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UNIVERSITÉ MONTPELLIER IU.F.R. DE MÉDECINE

MÉMOIRE DE

STATIQUE PELVIENNE 2012

Sujet :

Complication des renforts prothétiques en chirurgie vaginale à propos d’une série de 215 cas

Présenté par :

KASHEF Amgad

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SOMMAIRE

1. INTRODUCTION ........................................................................ 3a. Épidémiologie : ....................................................................... 3b. Les facteurs prédisposant : ........................................................ 3c. La prise en charge chirurgicale : ............................................... 4d. Choix des matériaux: .............................................................. 4e. Complications liées au matériel prothétique : .......................... 5f. Facteurs de risque des complications prothétiques ................... 6

2. LE MATÉRIEL ET METHODES : ................................................ 8a. Recrutement : .......................................................................... 8b. But de l’étude : ........................................................................ 8c. Matériels : ................................................................................ 8d. Technique chirurgicale : ........................................................... 8e. Suivie : ................................................................................... 10

4. RÉSULTATS ................................................................................. 11a. Caractéristique démographique ; ............................................ 11b. Donnés préopératoire et gestes opératoire ; ............................ 11c. Complications péri-opératoire et post-opératoire immédiat ; .. 12d. Résultats anatomique ; ........................................................... 12e. Prévalence des complications liées à la prothèse : .................... 13

5. DISCUSSION .............................................................................. 16a. Prévalence des Complications dans la littérature ;................... 16b. Faible Prévalence des complications dans notre série ............. 17

5. CONCLUSION .......................................................................... 19

6. BIBLIOGRAPHIE ...................................................................... 20

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1. INTRODUCTION

Les troubles de la statique pelvienne sont une pathologie fréquente, n’engageant pas le pronostic vital mais ayant généralement une incidence majeure sur la qualité de vie et la vie sociale.

Cette descente des organes pelviens (vessie, utérus, rectum) dans le vagin, appelée prolapsus vaginal concerne beaucoup de femmes de l’âge de 50 ans.

a. Épidémiologie :

La prévalence du prolapsus des organes pelviens s’accroît avec l’âge et est d’environ 31 % pour tous les groupes d’âge. La probabilité de nécessiter une réparation chirurgicale à l’âge de 80 ans est d’environ 11 %. De plus, de 29 % à 40 % des patientes subissent une re-opération dans les trois ans suivant la chirurgie traditionnelle. (1)

Aux États-Unis, on estime le nombre de patientes opérées pour un trouble de la statique pelvienne à 300 000 par an. (2)

Dans l’étude américaine Women’s Health Initiative (WHI) sur les risques de cancer du sein et des maladies cardiovasculaires liés à la prescription du traitement hormonal substitutif chez la femme ménopausée, 16 616 femmes non-hystérectomisées et 10 727 femmes hystérectomisées ont été comparées sur l’existence de troubles de la statique pelvienne. Les résultats montrent prévalence de prolapsus génital (tous stades et toutes formes confondus) comparables. (41 vs 38%). (3)

b. Les facteurs prédisposant :

L’équipe de Delancey et al. (4,5) ont mis au point un modèle conceptuel afin de comprendre de quelle manière les différents éléments tels le mode de vie, la biologie et les divers traumatismes peuvent aboutir à un trouble de la statique pelvienne. Ils individualisent ainsi trois phases au cours de la vie d’une femme :

• phase 1 ou facteurs pré-disposants : cette phase est soumise à l’influence génétique, ethnique, nutritionnelle et environnementale.

• phase 2 ou facteurs acquis ou traumatismes : comprend les traumatismes subis par le périnée pendant la grossesse et pendant l’accouchement.

• phase 3 : comprend à la fois les habitudes de vie, les maladies chroniques et le vieillissement de l’organisme.

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c. La prise en charge chirurgicale :

La prise en charge chirurgicale de ces prolapsus peut être réalisée selon deux voies :

La première, par voie vaginale avec l’utilisation de plus en plus répandue de matériels prothétiques (synthétiques ou biologiques), et la seconde par voie haute (laparotomie, laparoscopie) selon la technique de promontofixation.

L’emploi de renforcement prothétique par voie vaginale permet de diminuer la prévalence de récidive anatomique du prolapsus après réparation chirurgicale. En effet si la prévalence de récidive sont d’environ 30 % après réparation par tissus autologues, ils se situent plutôt autour de 23 % pour les prothèses résorbables, 18 % pour les renforts biologiques et autour de 10% avec les renforts prothétiques non résorbables. (6,7)

Les interventions vaginales avec des prothèses novatrices s’inscrivent dans le cadre d’une évolution chirurgicale tentant de maintenir la durabilité de la réparation, de minimiser la morbidité et le caractère invasif de l’intervention, de permettre le recours à une anesthésie régionale.

Les facteurs qui déterminent le choix pour l’une ou l’autre technique sont souvent l’âge, la pratique d’une activité sexuelle et l’expérience de chirurgien.

d. Choix des matériaux:

Plusieurs matériaux ont été proposés: ils ont été revus avec leur intérêt et leur complications ;

• Les tissus biologiques: d’origine porcine, soit issus du derme (Pelvicol), soit issus des intestins (Sratasis)

• Synthétiques résorbables’ (Polyglactin 910) : polymère synthétique tricoté biodégradable par hydrolyse

• Synthétiques non résorbables en polypropylène multifilaments et en polypropylène monobrin, tricoté à larges mailles macroporeux

• Implants composites associant des matériaux résorbables et non-résorbables

Concernant la fabrication, la nature du fil élémentaire utilisé qui peut être utilisé seul, on parle alors de « monofilament », ou regroupé en plusieurs brilles parallèles ou retordus, formant ainsi un « multifilament ». Un monofilament est plus rigide et moins résistant à diamètre égal qu’un multifilament

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Concernant les pores, la prothèse idéale doit être flexible et doit faciliter le passage des macrophages et leucocytes. La taille des pores doit être au moins supérieure à 75 microns pour faciliter ce passage (macroporeux). Le diamètre moyen des leucocytes est de 9-15 microns et celui des macrophages est de 16-20 microns. Pour les prothèses en multifilament, la distance entre les interstices est très importante à considérer. Si ceux-ci sont inférieurs à 10 microns il y aura passage de bactéries « 1 micron) mais pas de leucocytes, ni de macrophages ce qui augmente le risque infectieux. (7)

Concernant le grammage, plus la masse de biomatériau (et sa surface en contact avec les tissus) est importante, plus le risque d’intolérance de l’hôte est élevé. Avec les prothèses à faible grammage, le risque de rétraction est moins important.

Pour conclure, le polypropylène macro poreux monofilament à faible grammage est le matériel le mieux intégré et le mieux toléré.

e. Complications liées au matériel prothétique :

Les complications liées à l’utilisation de matériel prothétique sont récemment identifier et classifier par l’IUGA. (8) Ces complications sont divisées à :

1-Complications locales :

-Complication vaginale sans séparation épithéliale ; Le terme proéminence, c’est-à-dire la prothèse se plisse sur le surface sans que

soit visible à travers

Le terme contraction c’est-à-dire rétraction et diminution de taille de prothèse.

-Complication vaginale avec exposition de prothèse ;Exposition ; c’est-à-dire une partie de prothèse est accessible soit avec un

petit (1cm ou moins) séparation épithéliales ou grande (plus qu 1cm) séparation épithéliales

Infection ; avec des signes locaux en faveur d’infection (douleur, rougeur, …..) accompagner par de pertes purulentes ou formation d’un abcès.

2-Complication des organes voisins :

-Complications vésicales :Petite brèche vésicale ; ce type de complication est généralement sans séquelle

si il est bien identifié et réparé en peri-opératoire avec un drainage vésicale pour quelques jours et sous antibio-prophylaxie.

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Perforation ou fistulisation de prothèse intra vésicale ou formation de calcul sur la prothèse.

-Complications rectales ou intestinalesPetite brèche rectale ; de nouveau ce type de complication est sans séquelle si

est bien identifié et réparé mais ablation de la prothèse est recommandé.

Perforation ou fistulisation de prothèse intra rectale ou intestinale avec ou sans la formation d’abcès lié à cette lésion intestinale

-Complication musculaire ou cutanée :• Soit douleurs, écoulement ou collection

• Infection de la peau ou du muscle

• Formation d’un abcès

Complication systémique :

• -Saignement abondants ou formation d’un hématome nécessitant d’une transfusion sanguine ou reprise chirurgicale.

• -Réanimation cardiovasculaire ou respiratoire et transfert la patiente au soin intensive.

• -Décès suite à plusieurs autres complications liées à la prothèse.

La nouvelle classification est nommé la CTS classification : (C) est la catégorie de la complication, (T) le temps de la complication et (S) est le site de la complication.

f. Facteurs de risque des complications prothétiques

Plusieurs facteurs pourraient accroître l’incidence de l’exposition de prothèse ; absence d’une dissection d’épaisseur totale, mauvaise mise en place de prothèse, statut oestrogénique, état nutritionnel de la patiente, IMC, âge, tabagisme, hémostase inadéquate et immunosuppression. (9, 27)

Withagen et al ont décrit le tabagisme comme facteur de risque pour l’exposition vaginale avec un odds ratio à 3.1. (17)

Concernant l’exposition vaginale, une étude rétrospective continue sur 24 mois a été réalisée par M. Cosson et son équipe (9) sur les facteurs de risque d’exposition vaginale chez 276 patientes traitées par la pose de Prolift.

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• L’hystérectomie simultanée correspond à un risque d’exposition vaginale avec un risque relatif de 5,17 par rapport à la conservation utérine et l’antécédent d’hystérectomie.

• La réalisation d’une colpotomie en T inversé représente, elle, avec un risque relatif de 5,17

• Enfin, la pose d’une prothèse antérieure est un facteur de risque alors que l’exposition n’est notée qu’une fois en regard d’une prothèse postérieure.

Des facteurs protecteurs également ont été définis : ce sont la conservation utérine et la réalisation d’une colpectomie minimale.

Une autre étude de Kaufman (22) montre que le jeune âge et l’activité sexuelle sont des facteurs favorisant l’exposition vaginale.

De nouveau les prothèses en multifilament, la distance entre ci sont inférieurs à 10 microns il y aura passage de bactéries « 1 micron) mais pas de leucocytes, ni de macrophages ce qui augmente le risque infectieux. (7)

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2. LE MATÉRIEL ET METHODES :

a. Recrutement :

Notre étude est un étude rétrospective monocentrique sur 215 patientes ont été opérées dans le Clinique Beau Soleil à Montpellier, France par deux chirurgiens gynécologues expérimentés en chirurgie de statique pelvienne entre Mai 2008 (date de la première utilisation dans notre centre) et Décembre 2011.

Les patientes ont été vues en préopératoire et à 6 mois, 1 an, 2 ans et 3ans postopératoire.

b. But de l’étude :

Le but de notre étude est d’évaluer le risque des complications liées à la pose de matériels prosthétique (exposition vaginale et la rétraction, infection etc….) avec le kit Elevate antérieur et apical et de le comparer avec les autres types de prothèses utilisées pour le traitement d’un prolapsus symptomatique du compartiment antérieur et apical.

Notre étude n’évalue pas les autres complications chirurgicales liées à la chirurgie de prolapsus.

c. Matériels :

Le kit Elevate antérieur et apical (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) est un nouveau kit pour le traitement du prolapsus de l’étage antérieur et moyen basé sur une prothèse de polypropylène tricoté macroporeux plus légère à faible grammage (24,6 g par m²) et moins dense. Celle-ci est fixée par 4 bras : 2 bras antérieurs accrochés dans le muscle obturateur interne et 2 bras postérieurs fixés dans le ligament sacro-sciatique.

Ce système de fixation mini invasif impliquant de petites extrémités évite les passages dans la cuisse et le foramen obturateur. Il permet également de poser la prothèse par une incision unique et sans trocart.

Cela dans un objectif de diminuer le risque de lésions nerveuses et vasculaires associées à la mise en place du trocart, d’accélérer le temps opératoire et de potentiellement réduire le risque de douleur pelvienne et de dyspareunie.

d. Technique chirurgicale :

L’intervention débute par l’injection d’une solution de xylocaine adrénalinée 2% diluée dans la paroi vaginale antérieure lorsque la patiente ne présentait pas de contre-indication.

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Une incision verticale de la paroi vaginale antérieure de 4 à 5 cm était réalisée débutant à 3 cm sous le méat urétral. L’espace vésico-vaginal était disséqué en conservant le fascia vaginal contre la paroi du vagin. La dissection était poussée latéralement jusqu’à l’arc tendineux du fascia pelvien puis jusqu’à l’épine sciatique en arrière. Le ligament sacro épineux était alors exposé sur 2 cm.

Une fois la dissection réalisée, les bras antérieurs de la prothèse étaient ancrés l’aide d’un applicateur fourni avec le kit dans le muscle obturateur interne grâce à leur dispositif d’ancrage. La prothèse était alors fixée au vagin au niveau du méat urinaire par 1 à 2 points de vicryl 2.0.

Les bras postérieurs étaient ensuite fixés dans le ligament sacro épineux à 2 cm de l’épine sciatique à l’aide d’un applicateur fourni avec le kit. La partie apicale du corps de la prothèse était fixée aux bras postérieurs à l’aide d’œillets (figures 1, 2,3).

Elle était alors fixée au niveau du col utérin ou du dôme vaginal par un point de fils non résorbables 2.0.

L’excédent de prothèse au bord apical était coupé afin que la prothèse s’étale parfaitement sous la paroi antérieure du vagin. Initialement, nous n’avons pas réalisé de colpectomie, mais récemment nous avons modifié notre technique et pratiqué une petite colpectomie de 5-10mm enfin d’améliorer le résultat anatomique. La paroi vaginale était alors fermée par un surjet de Monocryl 2.0.

Dans certains cas une hystérectomie voie basse était réalisée dans un premier temps, la dissection était alors réalisée de façon standard ou à rétro (opérateur dépendant).

En fonction de l’existence d’un prolapsus postérieur, d’une béance vaginale ou d’une symptomatologie digestive, il pouvait être réalisé un geste complémentaire postérieur (prothèse postérieure, périnéorraphie, plicature pré-rectale, sphinctérorraphie).

Une mèche iodoformée intra-vaginale était laissée en place 24 h et la sonde à demeure était retirée dans le même temps.

Une vérification échographique systématique des résidus vésicaux post mictionnels était réalisée à l’ablation de la sonde à demeure jusqu’à l’obtention de résidus satisfaisants.

Le retour à domicile était possible à partir du deuxième jour postopératoire avec un traitement par estrogènes locaux, laxatifs, anti-douleurs et des consignes de repos.

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e. Suivie :

Lors de la consultation pré opératoire, le prolapsus était évalué en utilisant le système de classification de l’International Continence Society Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). L’interrogatoire recherchait une symptomatologie liée au prolapsus, urinaire, digestive ainsi qu’une répercussion sur la sexualité.

Les patientes étaient toutes soumises à un examen uro-dynamique. Selon la symptomatologie digestive, il était réalisé une défécographie, une manométrie recto anale, un EMG du périnée ou une échographie endo-anale.

En cas de conservation de l’utérus on réalisait une échographie pelvienne avec mesure de l’épaisseur de l’endomètre et un frottis cervico vaginal.

Des questionnaires de symptômes (PFDI-20), de qualité de vie (PFIQ-7) et de sexualité (PISQ-12) étaient remis en consultation pré opératoire à 6, 12, 24 et 36 mois. (10)

Nous avons également donné aux patientes un questionnaire simple avec 3 questions principales sur la satisfaction de résultat (extrêmement, satisfaites, moyennement ou pas satisfaites), sur l’amélioration des symptômes (significative

Certaines ou pas d’améliorations) et sur la recommandation de l’intervention (oui ou non) à une connaissance qui est dans la même situation.

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4. RÉSULTATS

Toutes les patientes ont opérées pour cure de prolapsus par le système Elevate antérieur et apical entre Mai 2008 (date de la première utilisation dans notre centre) et Décembre 2011.

a. Caractéristique démographique ;

Les caractéristiques démographiques des patientes sont décrites dans le tableau 1 : le suivi moyen est de 12mois (1-36), la moyenne d’âge était de 68 ans et l’IMC moyen de 24.5, seulement 8% des patientes étaient diabétique et 3.5% avec un tabagisme active

Sur les 215 patientes, 15 patientes (7%) avec antécédent d’une cure de prolapsus, 12 patientes (5.5%) avec antécédent d’une cure d’incontinence urinaire et 13 (6%) avec antécédent d’hystérectomie.

b. Donnés préopératoire et gestes opératoires ;

Nous avons pu obtenir des données complètes sur 198 patientes, 100% des patientes présentaient une cystocèle de grade 2 ou plus et 169 (79%) patientes présentaient une hystéroptose associée de stade supérieur ou égale à 2. En préopératoire, le point Ba moyen se situait à + 3.63cm et le point C à + 1.51 cm selon la classification POP-Q. (Tableaux 2,3)

Toutes les patientes ont été opérées d’une cure de prolapsus par voie basse avec mise en place d’une prothèse type Elevate antérieur et apical.

Des gestes complémentaires ont été réalisés lors de l’intervention :

• hystérectomie chez 40 patientes (18.6%) dont :

- 29 patientes (72%) pour prolapsus utérin avec un point C en moyen à + 5.4

- 11 patientes (28%) pour des pathologies utérines bénignes associées.

• La pose d’une bandelette sous-urétrale chez 30 (14%) patientes,

• Un geste postérieur chez 128 (60%) patientes dont 43 (33.5%) avec pose de prothèses postérieures (Elevate postérieur ou Apogee) pour une rectocèle de 3ème dégré associée avec un point Bp à + 1.94 et 85 (66.5%) avec une correction autologue (périnéorraphie et plicature pré-rectale). (Tableau 4)

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Le temps opératoire moyen était de 57 min pour l’ensemble des interventions mais le temps opératoire moyen des interventions où la prothèse antérieure a été posée sans geste concomitant est de 39 min.

La durée d’hospitalisation est en moyenne de 3 nuits en post-opératoire.

c. Complications péri-opératoire et post-opératoire immédiat ;

Ces complications ont été dénombrées : (Tableau 5)

• 5 plaies de vessie (2.5%) n’ayant pas empêché la pose de la prothèse sauf dans un seul cas.

• 4 hématomes para vésical (2%) dont un cas ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires et une reprise chirurgicale à J20.

• 4 saignements péri-opératoires (2%) supérieur à 300cc.

• un seul cas des saignements vaginaux à J1post-opératoire avec une reprise chirurgicale.

• En totale, 2 reprise chirurgicales (1%) en post opératoire immédiate.

• 4 infections urinaires (2%) basse simple.

• 12 rétentions urinaires (5.5%) transitoire entre 1 et 7jours.

d. Résultats anatomique ;

Nous avons évalué les résultats anatomiques à 6, 12, 24 et 36mois, le tableau 3 résume ces résultats.

Sur les 215 patientes opérées, il y a 154 (71.7 %) patientes étaient revues à 6 mois. Sur ces patientes, les résultats anatomiques selon la classification POP-Q avec en moyenne de Ba à -1.71, C à -4.9, et Bp à -2.1.

À un an il y a 113 (52.3 %) patientes étaient revues. Sur les 113 patientes contrôlées les résultats anatomiques donnent une moyenne de Ba à -1.48, C à -4.54, et Bp à -2.02.

À deux ans, il y a 46 (21.4 %) patientes étaient revues, les résultats anatomiques, donnent une moyenne de Ba à -1.3, C à -4.37, et Bp à -1.58.

À 3 ans, sur les 4 patientes suivies les résultats anatomiques sont toujours bons avec un point Ba à -1.0 (un cas à -3, un cas à 0 et 2cas à -0.5), C à -4.38, et Bp à -1.12.

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e. Prévalence des complications liées à la prothèse :

L’exposition vaginale ;

Nous avons diagnostiqué 2 cas d’exposition vaginale asymptomatique d’environ 1 cm (2/154 soit 1.2%) diagnostique à 6 et 12 moins postopératoire sur le site de colpotomie. Selon le CTS classification d’IUGA correspond à 2Aa/T3/S1. Les deux cas ont eu une hystérectomie pendant la pose d’Elevate antérieur avec une colpotomie en T inversé.

Dans les 40 cas d’hystérectomie, il y avait 32 hystérectomies (32/40 soit 80%) avec une dissection à retro avec 0% d’exposition vaginale et de l’autre côté 8 hystérectomies (8/40 soit 20%) avec une colpotomie en T inversé dont deux cas d’exposition vaginale (2/8 soit 20%).

Les deux cas d’exposition vaginale sont asymptomatiques. L’un de ces cas a eu une activité sexuelle avec une PISQ-5 (une question sur les douleurs pendant le rapport sexuel) à 4/4 (score maximum) à 6 mois postopératoire.

Les deux cas sont en traitement par œstrogène local sans reprise chirurgicale.

Concernant toutes les autres patientes qui ont eu une pose d’Elevate antérieur seule ou avec une hystérectomie avec une dissection à retro, aucun cas d’exposition vaginale.

Concernant les 13 patientes avec l’antécédent d’hystérectomie, aucun cas ne présente une exposition vaginale.

Perforation vésicale :

Nous avons eu un cas d’une perforation vésicale lors de la pose du bras antérieur de prothèse non perçue en péri-opératoire. La patiente s’est présentée avec une urgenturie, des douleurs abdominales basses et des infections urinaires à répétition. Le diagnostique était confirmé seulement à 2 ans postopératoire par une cystoscopie et mise en évidence d’un calcul et d’un bras de prothèse intra vésical. Selon le CTS classification d’IUGA correspond à 4B/T4/S3.

Nous avons fait deux cystoscopies opératoires pour ablation de calcul et de bras intra-vésical.

La rétraction ;

Elle était définie par la perception à l’examen clinique d’un bras de prothèse tendu.

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Le nombre de rétractions à 6 mois était de sept patientes sur les 154 (4.5 %).

Chez trois patientes, l’examen était douloureux, ce qui se traduisait également par des dyspareunies profondes et la PISQ-5 est de 2/4. Deux de ces patientes ont nécessité une infiltration d’analgésique au bloc opératoire avec une bonne réponse, aucune reprise chirurgicale n’a été nécessaire.

Chez une autre patiente, la rétraction est associée avec une exposition vaginale asymptomatique, cette patiente a eu des rapports sexuels avec une PISQ-5 à 4/4. Chez les autres patientes, la rétraction est asymptomatique, avec des rapports sexuels indolores et une PISQ-5 à 4/4. A 1an, la rétraction a cédé spontanément chez deux patiente et retrouvée chez l’autre.

La prothèse aperçue à la palpation et indolore est une seule patiente à 6mois, contrairement chez trois autres patientes l’examen était douloureux sans rétraction de prothèse. Deux de ces patientes n’ont pas eu d’activité sexuelle et la troisième avec PISQ-5 à 4/4. A noter, l’examen était indolore chez les deux patientes qui étaient revue à 1an.

A 1an, nous avons eu six patientes sur 113 (5.3%) avec une rétraction dont chez une seule patiente l’examen était douloureux, cette patiente était asymptomatique car pas d’activité sexuelle. Une de ces patientes, la rétraction est accompagnée par l’exposition vaginale.

La prothèse était aperçue mais indolore chez dix patientes. L’examen était douloureux sans rétraction chez trois patientes, Deux de ces patientes n’ont pas eu d’activité sexuelle et la troisième avec PISQ-5 à 4/4.

A 2ans, la rétraction est retrouvée chez deux sur 47 patientes (4.3%), une nouvelle patiente qui est asymptomatique chez la quelle l’examen est indolore, et une autre patiente chez la quelle la rétraction est accompagnée par l’exposition vaginale. Pas de prothèse aperçue ni une palpation douloureuse.

La dyspareunie

La question des dyspareunies semble plus complexe. On retrouve en effet peu d’études évaluant, avec des échelles validées, les dyspareunies en elles-mêmes.

Dans notre étude, nous avons eu 3 patientes (3/154 1.9%) avec une dyspareunie de novo, on ne met pas en évidence de différence significative pour le score PIQS-5 en pré et post opératoire. On peut cependant souligner un score moyen satisfaisant à 3 après chirurgie.

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On observe d’ailleurs 12.3% de patientes qui se disent améliorées sur le plan des douleurs en post opératoire.

De la même façon, aucune différence significative ne sera mise en évidence entre le score de douleur pré et post opératoire de chaque intervention, il n’y a donc pas d’aggravation des douleurs, les interventions ne sont donc pas dyspareuniantes.

Le tableau 7 montre l’évolution des douleurs lors des rapports (PISQ-5 moyen) en fonction du type de chirurgie.

Perforation intestinale ;

Nous n’avons pas eu aucune patiente présentée une perforation intestinale par la prothèse dans notre série.

Infection ;

Nous n’avons pas eu aucune patiente avec une infection de prothèse dans notre série.

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5. DISCUSSION

a. Prévalence des Complications dans la littérature ;

Il est difficile de faire un taux moyen d’exposition vaginale car la définition varie d’une étude à l’autre. Tout dépend aussi si l’exposition est symptomatique ou non symptomatique, ou s’il y a nécessité de reprise sous anesthésie générale ; une autre variante est la surface d’exposition.

Le type de prothèse utilisée joue un rôle important (matériaux, grammaire, processus de fabrication et taille des pores).

Les questions de l’exposition de prothèse de polypropène en Monofilament ont été formulées dans le cadre des premières études, les résultats varient de 1-35% selon les auteurs. On peut retenir qu’en moyenne la prévalence d’exposition vaginale après mise en place d’une prothèse en polypropylène par voie vaginale est de 12%.( 11)

Il faut noter que la prévalence d’exposition vaginale après une promontofixation par laparotomie est en moyenne de 3% et par cœlioscopie de 2%. La prévalence est plus important si une fixation est faite pour le dôme vaginal : en moyenne 10%.( 12)

Maher et al. rapportent une prévalence d’exposition vaginale supérieure mais non significative après mise en place d’une prothèse par voie vaginale par rapport à la promontofixation cœlioscopique (respectivement 13% versus 2%). (13)

En 2008 Nguyen et Burchette (14) signalent un taux de 5% sur 37 patientes ; ce taux est comparable à celui noté par Sivaslioglu (15) également en 2008 sur 45 patientes à 6.9%

Plus récemment, en 2011 Altman et al (16) ont montré dans leur étude sur 186 prothèses type polypropylène monofilament tricoté, une prévalence d’exposition de 3.2%

Par contre, plusieurs études plus restreintes ont noté une prévalence d’exposition plus élevé : Withagen et al. en 2011 (17) ont montré un prévalence d’exposition de 16.9% sur 84 patientes. L’étude d’Iglesia et al note un prévalence d’exposition de 15.9%, (19) tandis que la prévalence est à 19% chez Nieminen et al. (18) sur 105 patientes.

Plusieurs études aussi ont évalué le risque d’érosion sur la prothèse kit Prolift.

Fatton et al. (20) en 2007 sur 110 patientes notent un prévalence de 4.7%. Une autre étude plus récente de Simon et al. (21) sur 100 patientes montre un prévalence plus faible à 1% au contraire de l’étude de Kaufman (22) sur 114

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patientes un prévalence élevé à 12.3% surtout pour les patientes sexuellement actives.

En juillet 2012 une équipe française à Paris a évalué la prothèse Prolift après 4.5ans par une étude rétrospective sur 75 patientes opérées entre 2005 et 2008 la prévalence d’exposition vaginale est de 5.3%. (23)

Pour évaluer la prévalence d’exposition vaginale pour l’Elevate, on trouve peu des donnés dans la littérature, mais récemment une étude française de P. Debodinance et al (26) sur 70 patientes utilisant les prothèses Elevate antérieure et postérieure note un taux d’exposition vaginale de 5%.

Concernant la rétraction, Simon et al (21) montre une prévalence de rétraction de 8% sur leur série de 100 patientes traité par Prolift. Ozog Y et al (24) en 2011 montre une prévalence de 4.3% sur le Prolift+M

P. Debodinance et al (26) montre une prévalence de 68.7% pour l’Elevate antérieure et apicale.

Concernant la perforation vésicale, Il n’y pas eu dans la littérature rapportée dans les essais randomisés après mise en place de prothèse par voie vaginale mais le faible recul de ces essais (<24mois) peut l’expliquer car elles surviennent souvent à plus de cinq ans. Des érosions tardives viscérales ont été rapportées avec la promontofixation avec une prévalence globale entre 0.5 et 1%. (25)

Concernant la dyspareunie, selon Fatton et al, Gauruder-Burmester, la prévalence de dyspareunie est en moyenne de 13%.

b. Faible Prévalence des complications dans notre série

La faible prévalence des complications est grâce à la nouvelle prothèse type polypropylène monofilament, macroporeux à faible grammage et à notre technique résumée dans les points suivants ;

• L’utilisation d’œstrogène locale en préopératoire.

• La recherche d’infection urinaire est recommandé en préopératoire et de la traiter.

• Une désinfection soignante à la Bétadine, une dose d’antibiotique de céphalosporine de 1ère génération.

• La pose de prothèse se fait par une incision verticale unique.

• La dissection est toujours au-delà de fascia.

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• Le positionnement de prothèse Elevate grâce à son kit se fait de manière bien étalée et sans tension sous la vessie.

• Le risque de saignement avec ce type de dissection est minime, et par conséquent peu d’hématome et peu d’infection et d’exposition de prothèse.

• Il est recommandé de limiter au maximum la colpectomie (5-10mm) lors de la mise en place d’une prothèse par voie vaginale

• La fermeture de l’incision vaginale se fait avec un surjet de Monocryl (fils résorbable sur 6 semaines) en prenant le fascia dans la suture ce qui protège la paroi vaginale d’être en contact direct avec la prothèse.

• L’hystérectomie n’est pas pratiquée de manière systématique sauf pour une indication d’anomalie vue lors de contrôle échographique ou cytologique avant l’intervention ou un prolapsus utérin important associé.

• En cas d’hystérectomie une dissection à rétro par la même incision transverse est préférable. Dans la série des cas que nous avons étudiée nous confirme que la colotomie en T inversé est un facteur de risque majeur d’exposition de prothèse.

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5. CONCLUSION

La mise en place d’implants pour la cure de cystocèle par voie vaginale conserve le caractère mini-invasif de la voie vaginale, et donne de meilleurs résultats anatomiques que les techniques classiques sans implants.

Selon le rapport d’HAS de 2007, ces implants présentent un intérêt en cas de récidive d’un premier traitement ou s’il existe un risque prévisible de récidive avec les techniques classiques.

Le système d’Elevate d’AMS a l’avantage d’abaisser le taux de lésions nerveuses et vasculaires associées à la mise en place de trocart, d’accélérer le temps opératoire et de potentiellement réduire les taux de douleur pelvienne et de dyspareunie

Le kit Elevate Antérieur et apical permet de faciliter et de standardiser la pose d’une prothèse de renfort vaginal pour la correction des prolapsus des étages antérieurs. De plus ce kit permet le traitement concomitant des prolapsus apicaux. Les taux de réussite anatomique ne sont pas supérieurs sur l’étage antérieur mais peut-être sur l’apex par rapport aux prothèses trans-obturatrices, mais les taux de réussite symptomatiques sont excellents et comparables aux donnés de la littérature.

La faible prévalence d’exposition vaginale (1.2% pour la totalité des patientes et à 0% pour les patientes sans l’hystérectomie avec une colpectomie en T inverse), la prévalence de rétraction en moyenne de 5% et celle de dyspareunie de 1.9% sont largement inférieurs comparés aux données de la littérature.

Très peu de cas dans les littératures parlent de taux de la perforation vésicale suite à la pose de prothèse vaginale de polypropylène, dans notre série, un seul cas de perforation vésicale qui est effectué en péri-opératoire.

Le traitement de dyspareunie de novo par des injections d’anesthésie locale et de la cortisone semble efficace et promoteur mais il sera nécessaire d’évaluer les résultats sur long terme.

Il sera important également de suivre les patientes à plus long terme en postopératoire afin de savoir si elles resteront stables ou si elles sont à risque de présenter une décompensation tardive pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.

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Tableau 1. Caractéristique démographique

N = 215Age 68 BMI 24.5 Antécédents chirurgicauxCure de prolapsus 15 (7.0 %)Hystérectomie 13 (6%)Cure d’incontinence urinaire 12 (5.5 %)Antécédents médicauxDiabète 16/197 (8%)tabac 6/171 (3.5%)

Tableau 2. Comparaison des grades des prolapsus en pré et post opératoire

Colonne1 pré op. (n= 198)

6 mois (n =154) 1 an (n =113) 2 ans (n=46) 3ans (n=4)

Etage antérieurStade 0 0 26 (16.9 %) 17 (15%) 5 (10.9 %) 0Stade 1 0 94 (61.0 %) 62 (54.9 %) 27 (58.7 %) 1 (25%)Stade 2 18 (9.9 %) 33 (21.4 %) 33 (29.2%) 13(28.3 %) 3 (75%)Stade 3 160 (80.1 %) 1 (0.7 %) 1 (0.9) 1 (2.1%) 0Stade 4 20 (10%) 0 0 0 0Etage moyenStade 0 0 52 (33.8%) 35 (31 %) 17 (36.9 %) 1 (25%)Stade 1 36 (18.2 %) 92 (59.7 %) 65 (57.5 %) 22 (47.8 %) 3 (75%)Stade 2 75 (37.9 %) 10 (6.5 %) 13 (11.5 %) 7(15.3 %) 0Stade 3 66 (33.3 %) 0 0 0 0Stade 4 21 (10.6 %) 0 0 0 0

Tableau 3. Comparaison des mesures POP-Q et pré opératoire et au cours du suivi.

Mesure POP-Q pré op (n=198) 6 mois (n=154) 1 an (n=113) 2 ans (n=46) 3ans (n=4)point Ba (cm) 3.63 ± 1.9 -1.71 ± 1.1 -1.48 ± 1.2 -1.3 ± 1.5 1.0 ± 1.5point C (cm) 1.51 ± 3.4 -4.9 ± 2.1 -4.54 ± 2.4 -4.37 ± 2.9 -4.38 ± 2.9point Ap (cm) -0.03 ± 2.6 -2.1 ± 1 -1.58 ± 1.1 -1.58 ± 1.5 -1.12 ± 1.5

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Tableau 4. Gestes complémentaires réalisés dans le même temps opératoire.

Intervention n (%)Hystérectomie 40 (18.6%)Hystérectomie (Dissection à retro) 32 (14.9%)Hystérectomie (colpotomie en T) 8 (3.7%)Bandelette sous urétrale 30 (14%)Geste sur l’étage postérieur 128 (59.5%)Prothèse postérieure 43 (20 %)Gestes autologues 85 (39.5 %)

Tableau 5. Données per et post opératoires.

N = 115Durée opératoire (min) 57 Durée opératoire pour Elevate seul (min) 39 Complications per opératoire 14 (6.4%)Plaie de vessie 5(2.3%)Saignements per opératoire >300cc 4(1.8%)Hématome 5 (2.3%)Complications post opératoires directe (6semaine) 14 (13.4 %)

Infection urinaire simple 4 (1.4%)Rétention urinaire transitoire 12 (5.5%)Reprise chirurgicale pour saignement 2(0.9%)Complications post opératoires tardivesInfection 0 (0%)Rétraction (5%)Dyspareunies 3 (1.7%)Exposition vaginale 2 (1.2%)

Tableau 6. Exposition vaginale et Rétraction.

6 mois (n=154) 1 an (n=113) 2 ans (n=46)Prothèse aperçue 1 10 0Rétraction 7 (4.5 %) 6 (5.1 %) 2 (4.3 %)TV douloureuse 3 3 0Exposition vaginale 2 (1.2%) 2 2

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Figure 2

Figure 3

Figure 1

Tableau7. Evolution des douleurs (PISQ-5 moyen) en fonction du type de chirurgie

PISQ n°5Pré op Post op

Plaque Antérieure 3.8 3

Plaque Ant + HT 2.1 2.6

Plaque Postérieure 1.25 2.33

Plaque Post + HT 2 3

Plaque Ant + Post 3.2 3.4Plaque Ant + Post + HT * 3