Université Bordeaux 2 – Victor Segalen1 Université Bordeaux 2 – Victor Segalen U.F.R. des...
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1 Université Bordeaux 2 – Victor Segalen U.F.R. des Sciences Médicales Année 2011 Thèse N° 3034 Thèse pour l’obtention du DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le 6 Juillet 2011 Par Julien PALLARO Né le 17 juillet 1979 à Libourne REPRISE UNIPOLAIRE COTYLOÏDIENNE SUR PROTHESE TOTALE DE HANCHE À PROPOS DE 51 PATIENTS Directeur de thèse : Monsieur le Professeur T. Fabre Rapporteur de thèse : Monsieur le Docteur L. Villet MEMBRES DU JURY Monsieur le Professeur Alain DURANDEAU Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX Monsieur le Docteur Michel ALLIZARD Monsieur le Professeur Thierry FABRE
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1
Université Bordeaux 2 – Victor Segalen
U.F.R. des Sciences Médicales
Année 2011 Thèse N° 3034
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le 6 Juillet 2011
Par
Julien PALLARO
Né le 17 juillet 1979 à Libourne
REPRISE UNIPOLAIRE COTYLOÏDIENNE SUR PROTHESE
TOTALE DE HANCHE À PROPOS DE 51 PATIENTS
Directeur de thèse :
Monsieur le Professeur T. Fabre
Rapporteur de thèse :
Monsieur le Docteur L. Villet
MEMBRES DU JURY
Monsieur le Professeur Alain DURANDEAU
Monsieur le Professeur Dominique CHAUVEAUX
Monsieur le Docteur Michel ALLIZARD
Monsieur le Professeur Thierry FABRE
11
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION.................................................................................................................... 13 PREMIERE PARTIE PROTHESE TOTALE DE HANCHE ET REPRISE ......................... 15 I- Historique ............................................................................................................................. 16
I-1- À l’origine ................................................................................................................. 16 I-2- Aujourd’hui ............................................................................................................... 19
II- Les Reprises de prothèses totale de hanche......................................................................... 19 II-1- Épidémiologie .......................................................................................................... 19 II-2- Étiologies : ............................................................................................................... 23 II-3- Facteurs de risque de reprise bipolaire..................................................................... 25
III- Thérapeutiques ................................................................................................................... 27 DEUXIEME PARTIE : REPRISE UNIPOLAIRE COTYLOÏDIENNE ................................ 28 I- L’implant fémoral : le non descellement .............................................................................. 29
I-1- Clinique ..................................................................................................................... 29 I-2- Radiologique ............................................................................................................. 29 I-3- Scintigraphie.............................................................................................................. 31 I-4- Per opératoire ............................................................................................................ 31 I-4- Survie de l’implant fémoral dans les reprises unipolaires cotyloïdiennes ................ 32
II- Indication des R-PTH unipolaires cotyloïdiennes............................................................... 33 II-1- Clinique.................................................................................................................... 33 II-2- Radiologique ............................................................................................................ 34
III- Facteurs de risque de reprise unipolaire cotyloïdienne...................................................... 38 III-1- Le patient ................................................................................................................ 38 III-2- L’implant cotyloïdien ............................................................................................. 39 III-3- Le couple de frottement .......................................................................................... 39
IV- Possibilités thérapeutiques................................................................................................. 40 V- Dans la littérature ................................................................................................................ 44 TROISIEME PARTIE : EVALUATION FONCTIONNELLE DE LA HANCHE ................ 46 I- Le score de Postel-Merle d’Aubigné .................................................................................... 47 II- Le score de Harris ............................................................................................................... 48 III- La classification de Charnley associée au score de Postel-Merle d’Aubigné.................... 49 IV- Autres scores...................................................................................................................... 49
IV-1- Le score d’Oxford .................................................................................................. 49 IV-2- Score SF-36 ............................................................................................................ 50 IV-3- Le Score de WOMAC ............................................................................................ 50
QUATRIEME PARTIE : MATERIELS ET METHODES ..................................................... 51 I- Matériel................................................................................................................................. 52
I-1- Type d’étude.............................................................................................................. 52 I-2- But de l’étude ............................................................................................................ 52 I-3- Critères de sélection .................................................................................................. 52 I-3-1- Critères d’inclusion................................................................................................ 52 I-3-2- Critères d’exclusion ............................................................................................... 53
II- Méthodes ............................................................................................................................. 53 II-1- Méthode de recueil de données................................................................................ 53 II-2- Type de données recueillies ..................................................................................... 53
12
CINQUIEME PARTIE : RESULTATS................................................................................... 55 I- Les patients de l’étude .......................................................................................................... 56
I-1- Âge ............................................................................................................................ 56 I-2- Sex-ratio .................................................................................................................... 56 I-3- Index de Masse Corporel (IMC) ............................................................................... 57 I-4- Description des patients ............................................................................................ 57
II- Les cotyles révisés............................................................................................................... 57 II-1- Description des hanches........................................................................................... 58 II-2- Côté opéré ................................................................................................................ 58
III- Bilan pré-opératoire ........................................................................................................... 59 III-1- Clinique .................................................................................................................. 59 III-2- Radiologique........................................................................................................... 61 III-3- Couple de frottement .............................................................................................. 61 III-4- L’étiologie des reprises........................................................................................... 62
IV- Technique opératoire ......................................................................................................... 62 V- Résultats au dernier recul .................................................................................................... 63
V-1- Les patients de l’étude ............................................................................................. 63 V-2- Clinique.................................................................................................................... 63 V-3- Les complications .................................................................................................... 64 V-4- L’implant fémoral .................................................................................................... 65 V-5- L’implant cotyloïdien .............................................................................................. 65 V-6- Survie globale .......................................................................................................... 65 V-7- Les radiographies post opératoires .......................................................................... 65
SIXIEME PARTIE : DISCUSSION ........................................................................................ 67 I- La population de l’étude ....................................................................................................... 68 II- Etiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennes ............................................................... 69 III- Les complications .............................................................................................................. 70 IV- Le suivi et l’évaluation fonctionnelle ................................................................................ 71 V- La survie à 4,9 ans de recul................................................................................................. 72
V-1- Taux de survie du cotyle.......................................................................................... 72 V-2- Taux de survie de l’implant fémoral........................................................................ 72 V-3- Taux de survie global............................................................................................... 73
VI- La radiologie ...................................................................................................................... 73 CONCLUSION ........................................................................................................................ 75 ANNEXE ................................................................................................................................. 77 BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 84 SERMENT D’HIPPOCRATE ................................................................................................. 90
13
INTRODUCTION
14
La chirurgie prothétique est révolution permanente depuis sa véritable naissance dans les
années 1950. La qualité de sa prise en charge est en constante évolution. Aujourd’hui encore,
malgré d’indéniables progrès médicaux, le recourt à la chirurgie de remplacement articulaire
reste l’ultime solution. Malheureusement, les implants posés, les matériaux utilisés ne sont
pas éternels. Leur durée de « vie » bien qu’inerte, n’excède pas vingt à trente ans dans les
meilleurs des cas. D’un autre côté, la qualité de vie sous nos latitudes nous protège de bon
nombre d’agressions et nous permet de vivre en meilleure santé et bien plus longtemps que
dans bien des pays. Ainsi, Nous usons nos prothèses. Cette usure, est source de douleurs, ou
complications en tout genre que nous aborderons dans ce travail. Le changement prothétique
est alors inéluctable.
La reprise chirurgicale d’une prothèse totale de hanche intéresse le plus souvent les deux
composants, fémoral et acétabulaire. Néanmoins dans un certain nombre de cas, il faut savoir
reconnaître une défaillance unipolaire plus fréquente sur le versant acétabulaire. L’usure et le
descellement cotyloïdien, étiologies les plus fréquentes de reprise chirurgicales cotyloïdienne
unipolaire, précède fréquemment l’usure du pivot fémoral surtout dans les prothèses totale de
hanche à couple métal-polyéthylène. Il est dans ces cas précis, très intéressant de savoir
reconnaître ces usures unipolaires, d’en affirmer le diagnostic, pour d’une part réaliser le
changement de la pièce défaillante et d’autre part stopper le processus biologique d’usure qui,
s’il se maintient, provoquera également le descellement du pivot fémoral à terme.
Ainsi notre travail s’intéresse aux reprises unipolaires cotyloïdiennes sur prothèse totale de
hanche. Nous rapportons une série rétrospective de 51 patients opérés sur le centre hospitalier
de Bordeaux d’une reprise cotyloïdienne unipolaire sur prothèse totale de hanche avec un
recul minimum de 2 ans.
Nous essaierons de préciser :
- comment diagnostiquer de façon fiable un descellement cotyloïdien unipolaire
- la stratégie de prise en charge chirurgicale de la série
- les résultats concernant, la série des implants cotyloïdiens révisés et éventuellement la
survenue d’un descellement du pivot fémoral
Enfin nous comparerons nos résultats avec ceux de la littérature.
15
PREMIERE PARTIE
PROTHESE TOTALE DE
HANCHE ET REPRISE
16
I- Historique
I-1- À l’origine
Au début du XXe siècle, les chirurgiens orthopédistes sont confrontés à deux types d’atteinte
de la hanche: l’arthrose et la fracture du col du fémur. Les conséquences de l’arthrose sont
connues. Avec l’usure, du cartilage disparaît, ce précieux revêtement qui permet le glissement
harmonieux de la tête du fémur à l’intérieur de la cavité cotyloïdienne. Pour remplacer le
cartilage perdu, de nombreux matériaux sont interposés entre la tête du fémur et le cotyle :
plâtre, buis, caoutchouc, plomb, zinc, cuivre, or, argent ou fragment de vessie de porc ….
Si Thomas Gluck en 1890 a confectionné la première prothèse totale de hanche faite d’une
tête fémorale et d’une cupule en ivoire articulées entre elles et fixées à l’os par un ciment de
sa composition, fait de colophane, de poudre de pierre ponce et de plâtre, il faut attendre pas
moins de 60 ans après de multiples tentatives pour vivre la révolution dans laquelle nous
sommes aujourd’hui. C'est le professeur John Charnley [1] qui est à l'origine de cette dernière
dans le domaine de la prothèse de la hanche.
Son concept s'appuie sur plusieurs principes complémentaires et totalement innovants
_nouveaux matériaux,
_fixation au ciment,
_nouvelle taille de tête prothétique,
_cotyle en polyéthylène.
La prothèse de Charnley sera donc cimentée avec une petite tête métallique de 22 mm roulant
dans un cotyle en polyéthylène.
Un nouveau problème se présenta chez les patients opérés : les petites têtes fémorales se
luxaient plus fréquemment. Charnley essaya de changer sa voie d'abord chirurgicale et
proposa une solution : la trochantérotomie. Cette voie d’abord a aussi été décrite par Harris
[2] Elle nécessitait une incision latérale, ainsi qu'une section du grand trochanter pour dégager
l’articulation tout en préservant l’intégralité du muscle le plus important dans l’équilibre
sagittal, le moyen fessier. Le grand trochanter devra être cerclé avec des fils métalliques en fin
d’intervention ce qui devait retendre les muscles fessiers, éléments stabilisateurs de la hanche.
17
Cette technique permettait de réduire grandement les risques de luxation avec une reprise de
l'appui du côté opéré cinq semaines après l'opération.
Charnley proposa donc au monde orthopédique une triple solution au problème posé
_la première était une baisse de friction et donc un faible taux d'usure par roulement
d'une tête métallique de petit diamètre dans un cotyle épais en plastique polyéthylène,
_la seconde solution est une fixation des composants par un ciment acrylique,
_la dernière est la voie d'abord : la section du grand trochanter pour retendre les
muscles fessiers et diminuer les risques de luxation dues au petit diamètre de la tête fémorale
prothétique
Ce trépied établissait un juste équilibre entre les trois risques : usure, descellement et luxation.
En France, Merle d’Aubigné participa à la diffusion de ce type de prothèse à l’Hôpital Cochin
où elles sont toujours posées aujourd’hui par la même voie d’abord : la trochantérotomie.
Ainsi, Charnley, Harris et bien d’autres vont faire évoluer les modèles prothétiques et les
techniques opératoires.[3-6]
Cependant certains éléments vont progressivement modifier l’utilisation systématique du
ciment. Les patients ont changé. Il devient de moins en moins admissible de souffrir d’une
maladie de la hanche et les opérés sont de plus en plus jeunes. Le travail demandé à
l’articulation artificielle est de plus en plus proche d’une articulation normale avec reprise
d’activité en force voire sportive.
Durant cette période la technique proposée par Charnley est telle que les initiatives pour s’en
éloigner sont peu nombreuses.
Deux axes de recherches s’offrent à ces chirurgiens : l’exploration de nouveaux types de
fixation plus performants que le ciment et celui d’un nouveau couple de friction : le couple
céramique-céramique. Durant cette décennie ce couple prometteur est imaginé et adapté par
un seul chirurgien, véritable précurseur, le français Boutin de Pau.
Entre 1970 et 1980 différentes propositions de fixation de la tige fémorale sans ciment voient
le jour : par Judet (1971) et Lord (1974) en France; Engh aux États-Unis (1977); Zweimüller
en Autriche (1979)
A Paris, le Professeur Lord propose, en 1974, sa prothèse madréporique qui ressemble au
corail vivant : le madrépore. Sa surface est composée de billes de 1 mm. Malheureusement
cette tige présente plusieurs inconvénients : difficultés d’extraction majeures et mauvaise
adaptation à long terme os-prothèse. Nous en rencontrerons au cours de ce travail.
En 1979 Zweimüller présente à Vienne une prothèse fémorale dont la particularité est sa
forme pyramidale à section rectangulaire. Le principe de fixation est l’autoblocage cortical.
18
La tige en titane présente une rugosité de 3 à 5 microns ce qui améliore la fixation primaire
sur l’os. Après 25 ans de recul cette tige sans ciment donne d’excellents résultats à très long
terme et est toujours abondamment posée.
Les techniques de fixation sans ciment se développent. La tige fémorale a une surface traitée
qui permet son intégration à l’os. La solution choisie pour le cotyle est celle d’une coquille
métallique impactée dans l’os spongieux : le « metal back ». Comme pour le fémur, sa surface
extérieure est traitée par des minis reliefs qui permettent son intégration à l’os du bassin. Les
surfaces de la tige et du cotyle prothétique sont volontiers recouvertes d’un composant
primaire de l’os : l’hydroxyapatite. Ce fin revêtement accélère l’intégration des pièces
métalliques.
De nouveaux couples de friction apparaissent. Le couple céramique-céramique prend son
essor. La tête fémorale est fixée sur un cône morse, le cotyle est enchâssé dans une coque
« metal back ». Un autre couple réapparaît depuis quelques années : le métal-métal. En effet
grâce aux progrès d’usinage l’usure de ce couple est maintenant très faible.
Avec la bonne résolution des problèmes liés à l’implant, certains chirurgiens s’intéressent à
l’évolution de la voie d’abord. Les voies mini invasives par mini incision sont été décrites par
voie postérieure ou par voie antérieure. Elles ont un avantage esthétique et surtout fonctionnel
car elles épargnent les muscles de la hanche.
Une nouvelle dimension est donnée au respect de l’architecture de la hanche naturelle (notion
d'offset). Le choix de la prothèse se fait sur des calques (planification préopératoire) à la fois
en longueur mais aussi en largeur. Ces implants s'adaptent à l’anatomie du patient afin de
conserver les tensions musculaires inchangées.
Aujourd’hui la prothèse totale de hanche (PTH) est une intervention chirurgicale dont
l’efficacité et la régularité des résultats sont remarquables en assurant le soulagement des
douleurs, l’amélioration de la fonction, l'amélioration de la qualité de vie.
La longévité de la prothèse dépend de plusieurs facteurs dont les principaux sont le type
d’implant, la méthode de fixation, la technique de pose (et donc le chirurgien et son équipe).
L’excellence des résultats de la prothèse de hanche pousse à étendre les indications de cette
opération à des sujets aux exigences fonctionnelles lourdes et aux problèmes d’anatomie
compliqués.
19
I-2- Aujourd’hui
En ce début de 21ème siècle, à plus de 60 ans de la naissance de l’ère moderne
prothétique orthopédique, l’offre, le choix et les techniques qui se proposent aux chirurgiens
orthopédiques sont très variées. De la voie d’abord au mode de scellement, en passant par le
couple de frottement utilisé, l’arsenal thérapeutique est devenu vaste. Aussi chaque année
nous observons davantage de pose de prothèse totale de hanche et nous serons obligés d’en
assurer le suivi. Connaître les voies d’abord les plus utilisées Moore [7], Hardinge [8], Hueter
[9] ou trans-trochantérienne [2] pour les plus fréquentes, les différents modes de scellement
cimenté ou non cimenté et les couples de frottements existant ( métal-métal, métal-
polyéthylène, céramique-céramique…) est un travail que se doit d’assumer le chirurgien
d’aujourd’hui pour pouvoir le jour venu être en mesure de proposer une chirurgie adaptée à
chaque patient. Savoir se poser les bonnes questions, faire la planification ou stratégie
opératoire idéale sans en méconnaître les enjeux sont notre devoir. Des études récentes en
sont des exemples, comme celle de Zywiel [10] sur le couple de frottement métal-métal,
l’étude de Girard [11] sur la stratégie pré-opératoire adoptée pour la prise en charge d’une
protusion intrapelvienne d’un cotyle prothétique.
Poser les bonnes indications est difficile, nous allons voir dans le chapitre suivant les
différentes causes et motifs de reprise de prothèse totale de hanche ainsi que leur impact
épidémiologique.
II- Les Reprises de prothèses totale de hanche
II-1- Épidémiologie
Avant d’aborder le sujet qui nous intéresse à savoir les reprises de prothèses totales de
hanche, il est indispensable d’obtenir des données épidémiologiques concernant les
interventions suivantes :
_les poses de prothèses totales de hanches
20
_les chirurgies de reprise prothétique.
L’informatisation des données médicales, permet aujourd’hui de les classer et de les retrouver
plus rapidement. En effet une grande majorité des actes est à ce jour répertoriée. Néanmoins
persistent quelques vides qui seront à prendre en compte.
Dans les tableaux ci-dessous nous retrouvons le nombre de prothèses totale hanches posées en
France et en aquitaine pour l’année 2010. Ces données sont issues du site de l’Agence
Technique de l’information sur l’Hospitalisation (A.T.I.H.)[12]. Les Groupes Homogènes de
Malade (GHM) constitués notés 08C48x sont les patients qui ont été traités par prothèse de
hanche pour des affections autres que des traumatismes récents. Le « x » noté 1, 2, 3 ou 4
corresponds aux pathologies associées au patient traité. Ainsi, un patient sans antécédent,
uniquement traité pour une coxarthrose primaire entre dans le GHM 08C481. A l’inverse, si
ce patient à de très grosses co-morbidités, il entrera dans le GHM 08C484. Les données
relatives à la population sont issues du site internet [13] de l’Institut National de la statistique
et des études économiques (I.N.S.E.E.)
Tableau I: prothèse de hanche pour des affections autres que des traumatismes récents
GHM 08C48x France Aquitaine
GHM 08C481 55603 2923
GHM 08C482 33501 1951
GHM 08C483 3043 194
GHM 08C484 514 26
total 92661 5094
Tableau II: prothèses de hanche pour traumatismes récents
GHM France Aquitaine
GHM 08C471 12533 506
GHM 08C472 15809 931
GHM 08C473 5099 255
GHM 08C474 1164 71
total 34605 1763
21
Tableau III: prothèses de hanche et incidence en France et Aquitaine en 2010
France Aquitaine
Total 127266 6857
population 62 800 000 3 250 000
Incidence 2 °⁄ₒₒ 2,1 °⁄ₒₒ
La Haute Autorité de Santé (HAS) publiait en septembre 2007 [14] dans un rapport sur
l’évaluation des prothèses de hanche les chiffres du PMSI 2005, 138 713 arthroplasties de
hanche ont été réalisées en 2005, dont 120 494 arthroplasties de 1ère intention et 18 219
arthroplasties de reprise. Les arthroplasties de reprises représentent donc 13 % des
arthroplasties de hanche. Parmi les arthroplasties de première intention, 97 255 sont faites par
PTH et 22 632 par prothèses fémorales. Ces prothèses fémorales sont des prothèses cervico-
céphaliques utilisées principalement pour la prise en charge des fractures de l’extrémité
supérieure du fémur de type cervicale vraie.
On note donc une augmentation de 6772 prothèses de hanche de première intention soit une
augmentation en 5 ans de 5,62% pour le territoire français.
Le tableau suivant intéresse maintenant le nombre de chirurgie de reprise de prothèses
articulaires sans que l’on puisse en déterminer la localisation (hanche, genou, épaule, cheville
ou autre) ni la nature car la constitution actuelle de groupes homogènes de malades (GHM) ne
le permet pas. Pourtant, les actes effectués par chaque chirurgien sont codés de façon très
précises dans la [15] Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) disponible sur le
site Internet de l’assurance maladie
22
Tableau IV: Interventions pour reprise de prothèses articulaires en 2010
GHM France Aquitaine
GHM 08C221 9278 498
GHM 08C222 8243 421
GHM 08C223 4997 319
GHM 08C224 531 50
total 23049 1288
En 2010, l’incidence des reprises de prothèse articulaire en France et en Aquitaine est
respectivement de 36 et 40 pour 100 000 habitants.
Pour information, le seul Centre Hospitalo-universitaire de Bordeaux a réalisé 367
interventions en 2010 [16] concernant la prothèse totale de hanche (annexe 1).
Nous allons prendre un peu de recul et regarder les statistiques publiées aux États-Unis
par Kevin J.Bozic [17] en 2009. Il a travaillé à partir des données informatiques fournies par
« the Healthcare cost and Utilization Project Nationwide Inpatient Sample database ». En
s’appuyant sur l’ICD-9-CM (« l’International Classification of Dieases, ninth revision,
Clinical Modification) il a pu reconstituer les indications de reprises de prothèses de hanche
ainsi que les actes effectués.
Les 2 tableaux ci dessous nous montre la dichotomie dont fait preuve le système de
classification des pathologies associées aux prothèses totales de hanche et de l’informatisation
qui en découle.
Tableau V: ICD-9-CM diagnosis codes
996 .41 Mechanical loosening of prostheticjoint
996.42 Disolcation of prosthetic joint
996.43 Prosthetic joint implant failure/breakage
996.44 Periprosthetic fracture around prosthetic joint
996.45 Periprosthetic osteolysis
996.46 Articular bearing surface wear of a prosthetic joint implant
996.47 Other mechanical complication of prosthetic joint implant
23
Tableau VI: ICD-9-CM procedure codes
00.70 Revision of both acetabular and femoral components
00.71 Revision of acetabular component (includes femoral head)
00.72 Revision of femoral component (includes acetabular liner)
00.73 Isolated revision of head, liner
84.56 Insertion of cement spacer
84.57 Removal of cement spacer
Peut-être que pour obtenir des données épidémiologiques plus précises en France, nous serons
obligés de tendre vers un recueil plus précis et passer directement par la CIM-10
(Classification Internationale des Maladies, 10ème révision). Mais ce problème n’est pas une
spécificité française car Garellick [18] évoquait déjà ce problème en 2000 pour la Suède.
II-2- Étiologies :
Comme nous l’avons évoqué précédemment, chaque année en France ce sont plus de
120 000 prothèses totale de hanche qui sont posées. Nous savons tous que la durée de « vie »
d’une telle prothèse est d’environ 20 à 25 ans en l’absence de complications. Le « couple »
alors formé par le patient et sa prothèse est sans retour possible. Chez un patient âgé, on aura
certainement une survie de la prothèse supérieure à celle du patient en l’absence d’incident.
En revanche chez un individu plus jeune, il arrive fréquemment que cette dite prothèse arrive
en fin de vie avant son hôte. A partir de là, il indispensable de préparer au mieux ce
« couple » à la révision prothétique.
Si évoquer l’usure naturelle de la prothèse est logique, il reste indispensable de ne pas
occulter les incidents pouvant engendrer une chirurgie de reprise précoce.
On peut déterminer 3 classes de facteurs influençant la durée de vie d’une prothèse. Le
chirurgien et son expérience, les implants et leur fixation et enfin le patient. Dans ce chapitre
nous n’allons pas traiter de ces facteurs mais des pathologies ou accidents nous poussant à la
révision chirurgicale.
24
Nous pouvons évoquer :
_le descellement mécanique et l’ostéolyse peri-prothétique
_l’usure du couple de frottement
_l’infection
_l’instabilité et la luxation récidivante
_la fracture peri-prothétique
_un implant défectueux
_autre causes.
Quelle est la part de chacune de ces causes dans la chirurgie de reprise de prothèses totale de
hanche ? Kevin J. Bozic [17], et un symposium rédigé par Jafari [19] nous donne le
pourcentage de chaque incidents dans le tableau ci-dessous.
Tableau VII: étiologies des R-PTH (pourcentage)
Cause Jafari Bozic
Instabilité et luxation 15 % 22,5 %
Descellement mécanique/ ostéolyse péri-prothétique 51 % 26,3 %
Infection 8 % 14,8 %
Implant défectueux - 9,9 %
Fracture péri prothétique 5 % 6,2 %
Usure du couple de frottement 14 % 5 %
Autre 5 % 15,3 %
Nous devons garder à l’esprit que l’usure peut-être à l’origine de luxation et/ou de
descellement mécanique.
Il apparaît que les principales causes de révision chirurgicales de prothèse totale de hanche
sont l’instabilité ou luxation, le descellement mécanique et l’infection.
25
Un travail très intéressant effectué par Ulrich [20] va probablement donner du relief aux
résultats obtenus dans notre étude. Il a étudié 237 prothèses totales de hanches révisées pour
diverses raisons. Son travail a pour but d’évaluer les indications de révisions des prothèses
totales de hanches. Il a classé ces hanches en 2 groupes. Un groupe dont la pose de la prothèse
est inférieur à 5 ans et un autre dont la pose est plus ancienne. Il a mis en évidence que les
causes d’échecs majeures avant 5 ans sont l’instabilité et l’infection
0
50
100
A B C D E F< 5ans
< 5ans
> 5ans
Figure 1: Causes de révisions selon Ulrich
II-3- Facteurs de risque de reprise bipolaire
Si il est facile de poser l’indication de reprise chirurgicale pour traiter une infection du
site opératoire, une instabilité chronique, une fracture sur prothèse ou autre il est en revanche
difficile de déterminer avec précision les facteurs de risque pouvant engendrer un
descellement aseptique.
Connaissons-nous aujourd’hui les facteurs de risques de descellement mécanique de prothèse
totale de hanche ?
De nombreuses études récentes tentent encore de déterminer des facteurs de risques d’échec
de prothèse totale de hanche par descellement. Nous pouvons citer celles de McCLung,
Röder, Kim, Kobayashi [21-25].
A Descel. Aseptique
B Instabilité
C Infection
D implant défectueux
E Fracture
F Douleur
26
McClung [21] en 2000, ne retrouvait pas dans la littérature d’article ou d’étude apportant la
preuve que l’obésité était un facteur de risque de descellement. Il a alors étudié la relation
existant entre l’indice de masse corporel et l’activité physique des patients porteur de prothèse
de hanche et de genou. Il a démontré clairement que l’augmentation de l’indice de masse
corporel est inversement proportionnelle à celle de l’activité physique. Ainsi, le poids en lui-
même n’est pas le facteur prédominant dans l’usure ou descellement de prothèse. En 2008 et
2010 Röder [22, 25] publie 2 études qui tendent à montrer que le poids est certainement un
facteur non négligeable dans la genèse d’un descellement aseptique. Dans une étude [25]
comprenant 7 535 patients il conclut que chaque kilogramme supplémentaire augmente le
risque de descellement du cotyle et que chaque point supplémentaire d’IMC augmente le
risque de descellement de l’implant fémoral. Il relève aussi que l’âge protège aussi du risque
de descellement du cotyle. Il met en évidence que la cimentation du cotyle chez les sujets
obèses et chez les sujets opérés pour dysplasie diminuerait le risque de descellement.
Il est admis, que plus le patient est jeune lors de la pose de la prothèse totale de hanche, plus
les risques de révision augmentent. Les données de la SOFCOT [26] sur le taux de survie des
prothèses à 10 ans sont dans le tableau suivant.
Tableau VIII: taux de survie à 10 ans des PTH en fonction de l'âge
Age de l’effectif Taux de survie à 10 ans Taux de survie à 15 ans
Inf à 50 ans 87,5 %
Inf à 30 ans 75 % 52 %
Il nous faut nous attarder sur l’étude de Kobayashi [24] car elle s’intéresse aux descellement
aseptique de prothèse totale de hanche de type Charnley. Ce type de prothèse a été très
largement utilisé par un des services d’orthopédie du centre hospitalo-universitaire de
Bordeaux. Chez 246 patients, 293 prothèses totales de hanche ont été posées entre 1972 et
1984. La voie d’abord utilisée a été la voie latérale par trochantérotomie, Un insert
cotyloïdien en polyéthylène, et une tige fémorale monobloc dont la tête fait 22,25 mm de
diamètre. A 16 ans de recul, la principale cause de descellement du cotyle est l’usure du
polyéthylène pouvant aller de 0,2 mm par an ou plus. Il met en évidence aussi que la forme
d’arthrose influencerait la durée de l’implant cotyloïdien. En effet, le taux de survie du cotyle
27
à 11 ans est significativement supérieure chez les patients opérés pour arthrose
hypertrophique. De plus, il a comparé 24 variables concernant les cotyles et leurs usures. Il
n’a trouvé aucun facteur de risque pouvant prédisposer à une usure rapide du polyéthylène.
III- Thérapeutiques
Chaque révision chirurgicale de prothèses totale de hanche se doit d’être planifiée au
mieux. L’enquête préopératoire est déterminante. En fonction du diagnostic posé, infection,
descellement fémoral et/ou cotyloïdien, instabilité chronique l’indication sera différente.
En effet, l’intervention peut se limiter à un changement de polyéthylène usé, sans toucher au
métal back, ou au contraire nécessiter l’ablation des 2 implants cotyloïdien et fémoral, ce qui
engendre une chirurgie bien plus invasive et délabrante.
Une étude effectuée par Lie [27] tend à montrer qu’il est préférable de changer l’ensemble du
montage cotyloïdien en cas d’usure isolée de la surface articulaire cotyloïdienne. Ces
conclusions sont identiques à celles émises par Bidar [28] qui ne conseille de ne changer que
la surface articulaire usée ( en polyéthylène) que si il n’y a aucun signe d’ostéolyse peri-
prothétique acétabulaire. Si tel n’est pas le cas, une reprise de tout le cotyle est à envisager.
28
DEUXIEME PARTIE :
REPRISE UNIPOLAIRE
COTYLOÏDIENNE
29
I- L’implant fémoral : le non descellement
I-1- Clinique
Il apparaît constamment, qu’un des motifs de consultation les plus courant dans le
suivi des prothèses totales de hanche, est la douleur. Cette douleur est le symptôme d’une
anomalie évoluant au niveau de la prothèse ou autour d’elle. Néanmoins toute douleur n’est
pas synonyme d’indication de reprise chirurgicale. Une augmentation de la rigidité engendré
par l’implant fémoral peut être à l’origine de stress-shielding et donc de douleur. Ce stress-
shielding est une modification de la structure architecturale de l’os par rigidification du couple
os-tige fémoral. Les contraintes mécaniques passent alors par le même point, et sont à
l’origine des douleurs. Ces douleurs sont souvent bien décrites par les patients au niveau de la
cuisse, souvent sur le versant latéral. Ce stress-shielding ne concerne quasi exclusivement que
les tiges fémorales non cimentées.
Donc, l’absence de douleur au niveau de la cuisse est un premier argument de non reprise de
l’implant fémoral. Néanmoins, il est nécessaire d’apporter des arguments radiologiques.
Nous devrons nous interroger sur le bénéfice d’opérer un patient fragile d’une reprise
bipolaire. En effet, cette chirurgie de reprise est plus hémorragique et demande davantage de
temps opératoire. L’étude de Poon [29] rapporte une diminution de 52% de saignement et de
35% de temps opératoire entre un chirurgie de reprise bipolaire et une chirurgie de reprise
unipolaire.
I-2- Radiologique
L’absence de douleur, ne signifie pas forcément l’absence de descellement. Des
critères radiologiques ont déjà été décrit par Engh [30] concernant les tiges non cimentées.
Gruen [31] avait auparavant décrit (figure 7) pour les tiges cimentées, 7 zones autour de
l’implant fémoral où doivent être rechercher l’apparition de liseré, pouvant signer le
descellement.
30
Figure 2: 7 Zones fémorales de Gruen
Les clichés radiographiques doivent être analysés et comparés afin de mettre en évidence
l’apparition et / ou des modifications de liserés dans le temps. Walker [32] recherchait quant à
lui un enfoncement de la tige en mesurant une augmentation de la distance sommet du grand
trochanter et épaule de la prothèse sur 2 radiographies (dont la post-opératoire). La migration
de la tige est définie par un accroissement de plus de 2 mm de cette distance.
Une étude récente effectuée par Kim [33] n’a pas trouvé de différence significative entre les
tiges fémorales cimentées ou non cimentées à presque 15 ans de recul chez 978 patients (1024
hanches). En revanche, Lübbeke [34] établit clairement un lien entre l’activité physique des
patients et l’apparition d’une ostéolyse péri prothétique de l’implant fémoral. Plus les patients
participent à des activités plus le risque d’ostéolyse autour de l’implant est élevé.
31
I-3- Scintigraphie
La scintigraphie osseuse au Technétium 99m peut, dans les cas les plus difficiles, nous
apporter des informations précieuses sur l’état de l’os péri-prothétique. Le doute radiologique
de descellement pourra être confirmé ou infirmé après réalisation de la scintigraphie. Le
marquage péri-prothétique révélera le descellement et inversement, l’absence de marquage
l’infirmera. La scintigraphie osseuse est un examen très sensible pour la détection d’un
descellement mais non spécifique (ne permet pas le distinction entre un descellement septique
ou aseptique). Des études de Tehranzadeh [35] et Segura [36] rapportent cependant une
sensibilité que de 75 ou 78 % pour la détection d’une infection péri-prothétique de hanche. De
plus, l’étude de Simonsen [37] La scintigraphie aux leucocytes marqués couplée à la
scintigraphie osseuse est un examen sensible permettant d’éliminer l’hypothèse d’une
infection péri-prothétique avec une valeur prédictive négative élevée (90 %). La valeur
prédictive positive (VPP) est également assez élevée (88 %).
Il nous faut néanmoins évoquer l’étude d’Ullmark [38], qui analyse l’évolution de l’ostéolyse
péri-prothétique. Après révision, la résorption osseuse ne ralentit pas et elle a pu être
objectivée par scintigraphie et tomographie à émission de positrons. Ainsi, les résultats de son
étude peuvent nous amener à réviser préventivement un implant fémoral qui présente une
ostéolyse péri-prothétique et ceux malgré l’absence de descellement.
I-4- Per opératoire
Evidemment, même si lors du bilan pré opératoire l’hypothèse d’un descellement de l’implant
fémoral a été écarté, il convient de le tester en per-opératoire afin de s’assurer de sa bonne
tenue.
Quelles sont les possibilités que nous avons pour en tester la stabilité ? Dans la littérature, il
est difficile de trouver des articles traitant du testing en per-opératoire de l’implant fémoral
lors des reprises chirurgicales. La société française de chirurgie orthopédique et
traumatologique a évoqué cette situation lors de la rédaction des cahiers d’enseignement de la
SOFCOT traitant de la « Reprise des prothèses de hanche » sous la direction de Puget [26]. La
réponse apportée reste limitée. A la première question posée est : Faut-il enlever un tige
fémorale qui paraît bien fixée ? » La réponse est : « On peut répondre par la négative si la
32
tige n’est pas en cause et n’effectuer qu’une reprise unipolaire de l’acetabulum ». En effet le
seul argument en per-opératoire de non ablation de l’implant fémoral et sa « non-gêne » lors
du travail de reprise du cotyle.
Il semble communément acquis que le diagnostic de non descellement de l’implant fémoral
est posé avant l’intervention selon les critères de Engh et qu’il n’existe pas de technique
admise universellement pour tester physiquement en per-opératoire la stabilité de la tige
fémorale cimentée ou non cimentée. Seul Poon [29] décrit un test consistant à appliquer une
pince étau sur la tige fémorale pour s’assurer de sa bonne fixation. Quels gestes effectue-t-il ?
S’agit-il de simples mouvements de rotation ou de tentatives d’extractions aidée par une
masse ?
I-4- Survie de l’implant fémoral dans les reprises unipolaires cotyloïdiennes
Connaît-on la survie des implants fémoraux épargnés lors d’une reprise unipolaire
cotyloïdienne ?
Une étude de Ponn [29] rapporte 57 reprises unipolaires cotyloïdiennes sur 215 révisions
arthroplastiques de hanche entre 1985 et 1996. Seuls 38 implants fémoraux sont inclus dans
l’étude. Le recul moyen est de 4 ans et l’âge moyen des tiges fémorales au moment de la
révision acétabulaire est de 10,7 ans. L’évaluation fonctionnelle post opératoire montre 32
(88,9%) excellents et bons résultats selon le score de Harris (>80/100). Seules 2 chirurgies de
reprises fémorale ont intéressées 2 implants cimentés. Il y a donc un taux de survie de 95% à
4 ans de recul.
Une étude préliminaire de Moskal [39] poursuivie en 2002 [40] à propos de 32 reprises
unipolaires acétabulaires fait état de 97% de survie de l’implant fémoral à 8,1 ans de recul.
Cette étude comporte 32 cotyles révisés. Un implant fémoral a nécessité une révision 8 ans
après la révision cotyloïdienne ou 17 ans après la pose de prothèse totale de hanche initiale.
Ces 2 études concluent à la non justification de reprise de l’implant fémoral si aucun
argument ne plaide en faveur d’un descellement. La durée de vie ou l’âge de l’implant
fémoral n’est pas un argument pertinent. Néanmoins, il faut évoquer les résultats d’une étude
menée par Grosjean [41], qui tendrait à prôner le changement systématique de l’implant
fémoral si ce dernier est une tige monobloc cimentée. En effet la tête présenterait une rugosité
d’usure de la surface articulaire anormalement élevée. Ces implants monoblocs ont un âge
33
moyen de 15 ans. Toutefois, cette attitude pourra être nuancée en fonction de l’état général du
patient.
II- Indication des R-PTH unipolaires cotyloïdiennes
Devant le nombre croissant de pose de prothèse totale de hanche depuis plusieurs
décennies, de nombreuses études ont permis d’étudier chacun des implants constituant cette
prothèse. Ces études sont à regarder avec un certain recul, ne pas rester aveuglé par des
résultats fantastiques et savoir critiquer avec impartialité toute conclusion. L’études publiée
par Bozic [17] montre que les reprises unipolaires cotyloïdiennes représentent aux Etat-Unis
12,7% des reprises de prothèses totale de hanche. Dans celle rapportée par Moskal [40] cette
chirurgie représente 27% de l’ensemble des révisions prothétiques de hanches.
II-1- Clinique
Poser l’indication de reprise unipolaire cotyloïdienne chez un patient est le fruit d’un
raisonnement abouti. Certains signes cliniques appuyés par une imagerie sont déjà connus.
Bien évidement, des épisodes de luxation récidivante de prothèse totale de hanche doit nous
faire poser la question d’un possible mal positionnement de l’implant cotyloïdien et ceci
d’autant plus que ces épisodes de luxation sont contemporains de la chirurgie de pose. En
revanche des épisodes d’instabilité récurrents due à une insuffisance des muscles fessiers sont
un challenge thérapeutique. L’utilisation d’allogreffe tendineuse décrite par Warmerdam [42]
pour pallier leur déficit semble être une option thérapeutique.
Le signe majeur de descellement mécanique de l’implant cotyloïdien peut tout simplement
être une douleur au niveau du pli de l’aine. Les micros mobilités engendrées par ce
descellement sont sources de douleurs mécaniques.
Enfin, l’âge de la prothèse peut être un argument en faveur d’une usure de celle-ci et de ses
composants. A noter que l’usure de la prothèse peut se traduire par un descellement par
modification des points de pressions.
34
II-2- Radiologique
Affirmer le descellement, l’usure ou la fracture de l’implant cotyloïdien peut être aisé
sur certains clichés radiographiques (figure 3).
Figure 3: descellement cotyle droit, fracture de l’insert gauche
En revanche, il est souvent nécessaire de faire une comparaison détaillée de 2 clichés
radiologiques distant dans le temps afin de mettre en évidence des modifications.
Delee et Charnley [43] ont dès 1976 proposé une cartographie radiologique cotyloïdienne
pour décrire les modifications observés. Dans la figure 4 ci-dessous, apparait les 3 zones selon
Delee et Charnley.
Figure 4: zones de Delee et Charnley
35
D’autres classifications ont été soumises et adoptées par une grande partie de la communauté
des chirurgiens orthopédistes. L’American Academy of Orthopaedic Surgeons (A.A.O.S.) a
aussi proposé une classification [44] [annexe 2] qui porte son nom et a été la première à
effectuer une analyse assez précise des défects osseux chez les patients présentant par
exemple une ostéolyse peri-acétabulaire. La Classification de Paprosky [45] [annexe 3] datant
de 1994 reste une des plus utilisées. Il faut noter aussi la classification proposée par Vivès
[46] en 1989 et émise par la Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
(SOFCOT) lors d’un symposium [47] sur la stratégie dans les reprises de prothèses totale de
hanche en 2006.
La radiographie d’aujourd’hui est d’une très grande précision. La numérisation des données a
permis une amélioration très significative dans la lecture des planches de radiologie. Miller
[48] décrit la hanche prothétique sous ses 2 formes, saine et malade. Il évoque bien
évidemment la radiographie moderne, mais aussi la tomodensitométrie, la scintigraphie,
l’imagerie par résonance magnétique…
Evoquons tout de même une technique qui semble simple dans la réalisation mais dont on
peut douter de son caractère reproductible. Morvan [49], décrit une technique en 2 temps. Un
premier temps comporte un cliché radiologique de la hanche de face en position neutre, et
ensuite un deuxième cliché radiologique en exerçant une traction sur le membre. Si le
descellement est réel, la mobilité pourra être perçue en comparant les deux clichées (figure 5).
Figure 5: descellement cotyloïdien avec mobilité prouvé par la traction axiale. Remarquer la mobilité du cotyle prothétique (flèches noires) par rapport à l’os iliaque (flèches blanches)
36
Néanmoins, l’apport de la tomodensitométrie permet une analyse plus fine des structures
osseuses para prothétiques sans souffrir des artéfacts que l’on retrouve avec l’imagerie par
résonnance magnétique (IRM). Olivecrona [50] a décrit une technique originale pour
déterminer scannographiquement le descellement du cotyle. Il effectue 2 acquisitions
scannographique au niveau du cotyle, une en rotation interne et l’autre en rotation externe.
Enfin en comparant les 2 clichés il peut mettre en évidence jusqu’à 1 mm de mouvement
cotyloïdien entre chaque mouvement. Les limites rencontrées par Olivecrona ont été chez un
patient, un tremblement important et chez un autre une limitation des amplitudes articulaires
due à un volumineux ostéome. Dans les figures 6 et 7 nous pouvons voir une reconstruction
numérique des résultats obtenus. L’utilisation des couleurs permet de mettre en relief
l’absence de descellement lorsque les 2 couleurs sont mélangées ou au contraire une mobilité
cotyloïdienne si il n’y pas de superposition.
Figure 6: cotyle non descellé
37
Figure 7: cotyle descellé
De plus on note la bascule du cerclage du cotyle en polyéthylène lors du passage d’une
position à une autre. De son côté, Mumme [51] effectue des tests comparatifs entre scanner à
triple balayage osseux et TEP-scan au 18F-FuoroDesoxyGlucose pour différencier un
descellement septique d’un descellement mécanique car les conséquences thérapeutiques sont
fondamentalement différentes. Le TEP-scan a une plus grande sensibilité et spécificité que le
scanner à triple balayage osseux. Il est très prometteur pour révéler l’inflammation engendrée
par l’usure du composant prothétique ou le descellement.
Enfin, Il est impossible de ne pas parler de l’examen de référence pour la recherche de
descellement prothétique quand le diagnostic n’est pas établi sur les clichés radiologiques, à
savoir la scintigraphie osseuse au technétium 99m. Cet examen d’une grande sensibilité et
spécificité permet d’affirmer le plus souvent le caractère uni ou bipolaire du descellement
prothétique. Au besoin, une scintigraphie aux leucocytes marqués peut étayer une suspicion
d’atteinte infectieuse. Une atteinte unipolaire écarte de façon quasi certaine une origine
infectieuse au descellement et permet une planification opératoire optimale.
Quel examen doit-on prescrire en première intention ? Temmerman [52] a publié une étude en
2004 en comparant les techniques de radiographie, arthrographie et de scintigraphie pour le
diagnostique de descellement aseptique des cotyles. Il s’agit d’une étude rétrospective chez 86
patients présentant des douleurs de hanches après prothèse totale de hanche à qui on
38
soupçonne un descellement. Les résultats ont fait état d’une meilleure sensibilité et spécificité
pour la radiographie, qui pourra être supplée par la scintigraphie osseuse en cas de doute
diagnostic.
Figure 8: fixation isolée cotyloïdienne au temps osseux d'une scintigraphie osseuse au Tc99m
III- Facteurs de risque de reprise unipolaire cotyloïdienne
Existe-il des facteurs de risque reconnu de descellement mécanique aseptique touchant
l’implant cotyloïdien ? Plusieurs études récentes commencent à trouver des facteurs de risque.
III-1- Le patient
Une étude publié par Röder en 2010 [22] a montré que le sexe féminin et l’âge avancé sont
des facteurs protecteurs contre le descellement de cotyle cimenté ou non cimenté. En
revanche, l’obésité semblerait être un facteur de risque de descellement de cotyle non
39
cimenté. Dans une autre étude de Röder,[25] il est montré que sur 3028 cotyles, le nombre de
descellement est comparable dans la population féminine et masculine. De même la
probabilité de desceller le cotyle diminue de 2,1% par année de vie supplémentaire.
III-2- L’implant cotyloïdien
Lazarinis,[53] a étudié 3 cotyles non cimentés recouvert d’hydroxyapatite et son étude conclut
que l’utilisation de ce genre de cotyle chez des patients âgés de moins de 50 ans, ou ayant des
antécédents de maladie de hanche de l’enfant associé un implant fémoral cimenté ont un
risque significativement plus élevé de descellement aseptique.
III-3- Le couple de frottement
Aussi, la tribologie ou l’étude des couples de frottement doit être prise en compte. Existe-il un
couple de frottement exposant davantage à l’ostéolyse péri prothétique ou à un descellement ?
Passuti [54] a donné quelques réponses à ces questions. Les couples de frottement alumine–
alumine assurent un coefficient de friction excellent et les particules larguées n’entraînent
aucun processus d’ostéolyse. Cependant, il existe un problème d’ancrage cotyloïdien face à
une alumine massive et le risque de fractures des implants céramique demeure, malgré une
amélioration des propriétés mécaniques de ces matériaux. Néanmoins les céramiques de
dernières générations semblent donner des résultats très prometteurs car testées dans la partie
fémorale de prothèse totale de genou [55]. Le couple métal–métal offre aussi un très bon
comportement tribologique au prix d’un largage des ions Cobalt et Chrome pouvant avoir des
conséquences sur le tissu osseux autour des implants et pouvant s’accumuler dans des organes
à distance de la prothèse. Le comportement de ces couples « dur–dur » est très dépendant du
positionnement des pièces prothétiques et des conséquences du contact répété col-insert. Le
polyéthylène (PE) très hautement réticulé démontre à cinq ans de recul une amélioration très
significative de l’usure par rapport à un PE conventionnel, mais il sera nécessaire de surveiller
le comportement de ce nouveau concept en situation clinique. L’étude de Joulié [56] apporte
des arguments forts quant aux qualités du polyéthylène de dernière génération ou hautement
réticulé. En effet ce dernier à une pénétration (ou usure) plus lente, les débris occasionnés sont
40
de plus petite taille facilitant leur endocytose macrophagique. Néanmoins, ce matériau ne peut
empêcher la survenue d’ostéolyse péri-cotyloïdienne et donc à terme le descellement.
IV- Possibilités thérapeutiques
Les possibilités thérapeutiques vont être soumises à divers facteurs.
Tout d’abord il est fondamental d’évaluer le capital osseux de l’arrière fond cotyloïdien. En
effet en fonction des chirurgies précédentes, nous ne disposerons pas d’un arrière fond épais,
d’un toit conséquent ou de parois antérieure ou postérieure indemnes. Bien souvent les
examens d’imagerie réalisés pour faire le diagnostic de ce descellement permettent d’en faire
l’estimation.
Dans le cas idéal où la « réserve » osseuse est correcte, il peut être envisagé de resceller un
cotyle (cimenté ou non) après avoir préparé son site d’accueil.
En revanche, dès que le stock osseux du patient devient critique, c’est à dire stade 2B de la
classification de Paprosky ou 3 selon AAOS, une reconstruction va s’avérer indispensable.
Soit par l’utilisation de greffon osseux autologues (souvent insuffisant dans les defects
cotyloïdiens), soit par l’utilisation de tête fémorale de la banque d’os. Cette tête pourra soit
être fixée puis travaillée, soit morcelée et impactée sous un anneau de soutien. Certains
defects pourront être substitués par un métal poreux, ostéoinducteur et ostéoconducteur, le
tantalum comme l’a publié Lingaraj [57].
Figure 9: métal poreux "tantalum"
De façon plus classique, le reconstruction d’un cotyle à defect conséquent, c'est-à-dire un
defect empêchant la mise en place d’un nouveau cotyle après avivement et passage de fraise,
passe par la pose d’un anneau de soutien. Ce dernier fera le lit du futur cotyle, le tout reposant
41
sur une greffe osseuse, autologue si elle est de petit volume ou hétérologue si le comblement a
effectué est plus important. Plusieurs dispositifs, la croix de Kerboull, l’anneau de Ganz,
l’anneau de Bursh-Schneider, le Contour® sont utilisés [annexe 4] Plusieurs études récentes
mettent en évidence le bons résultats de chacun des implants utilisés. D’Antonio, Murphy,
Issack, Sporer [44, 58-61] ont proposé un arbre décisionnel thérapeutique en fonction du
capital osseux restant, évalué lors du bilan préopératoire.
Une alternative, décrite pour la première fois par Jasty [62] passe par la mise en place d’un
cotyle non cimenté dit « Jumbo »de grande taille dont le diamètre minimal extérieur est de 66
mm de pour les hommes et de 62 mm pour les femmes. Les tailles habituellement utilisées
vont jusqu’à 80 mm de diamètre. Pour illustrer cette technique qui reste marginale en France,
des radiographie issue d’une étude de Fan [63] nous permet d’en prendre la mesure.
Figure 10: radiographie pré et post opératoire de reprise unipolaire utilisant la "jumbo's cup"
42
Doit-on systématiquement replacer le centre de rotation de la hanche à sa place originelle
lorsque le defect osseux est très important. Un étude de Gustke [64] qui analyse ses résultats
ainsi que ceux de Kelley [65], Dearborn et Harris [66] et Whaley [67] tend à montrer qu’un
emplacement haut du centre de rotation n’est pas préjudiciable à un bon voire très bon
résultat.
Quelles propositions thérapeutiques peut-on choisir dans les grandes pertes osseuses ?
De façon plus courante en France, nous utilisons les reconstructions cotyloïdiennes avec
allogreffe ou autogreffe osseuse sous un anneau de soutien.
L’allogreffe osseuse est généralement une tête de fémur de la banque d’os, gérée par
l’Etablissement Français du Sang (EFS).
Actuellement en France, 28 banques de tissus permettent l’utilisation de greffons
cryopréservés, greffons obtenus le plus souvent lors de la pose d’une prothèse totale de
hanche. Les greffons utilisés peuvent être fractionnées en morceaux puis impactés dans
l’arrière fond cotyloïdien, fixé en bloc par vis, ou alors une technique fraîchement décrite par
Akiyama [68] prépare le greffons ex vivo, en le fragmentant en pièce de 3 mm environ, en le
mélangeant au sang du patient et enfin en le moulant de la forme voulue. Ainsi il suffit de
positionner l’allogreffe selon les nécessités.
Une autre étude Japonaise a établi un lien de causalité direct entre l’épaisseur de l’allogreffe
et le risque de non ostéointégration de celle-ci et à moyen terme l’échec de la chirurgie.
Okano [69] a démontré que plus le greffon est épais et plus les risques d’échec sont
importants. Il faut entendre par échec, la non ostéointégration du greffon.
Figure 11: méthode de mesure de l'épaisseur du greffon (A) selon Okano [69]
43
Tableau IX: épaisseur du greffon et taux d'échec okano [69]
Epaisseur greffon osseux Nbre hanches Nbre d’échecs Pourcentage d’échec
< 20 mm 18 0 0
20 à <30 7 2 29
30 à <40 4 3 75
≥ 40 mm 2 2 100
Total 31 7 23
Enfin il est légitime de présenter une situation clinique qui n’est pas si rare. Quelle attitude
pré opératoire doit-on adopter dans les protusions acétabulaires sur descellement chronique ou
post-traumatique ? Quel bilan doit-on réaliser lorsque le cotyle se retrouve dans le petit
bassin ?
Figure 12: protusion acétabulaire
L’équipe de Girard [11] a effectué une synthèse de l’ensemble des examens indispensables
avant toute intervention de reprise après migration de l’insert. L’examen d’imagerie
incontournable est l’angiotomodensitométrie précédée de l’angiographie car ils permettent de
faire le bilan topographique précis entre le cotyle et les éléments nobles du petit bassin
(artères iliaques, uretère).
44
Figure 13: angiographie
En effet, cette migration ne signifie pas systématiquement l’ablation de l’implant par voie
sous-péritonéale. Il apparaît aussi indispensable de réaliser des prélèvements multiples
articulaires en per-opératoire à la recherche d’une possible contamination post traumatique
(hématologique, urinaire…)
V- Dans la littérature
Il est aujourd’hui aisé de retrouver des études traitant de la chirurgie de reprise
unipolaire cotyloïdienne. Chaque année depuis près de 10 ans ce sont pas moins de 5 à 10
articles par ans traitant de cette chirurgie. Dans le tableau ci-dessous nous allons afficher les
résultats obtenus par bon nombre d’équipes chirurgicales en fonction des techniques utilisées,
du recul et des résultats.
Signalons aussi une étude récente de Girard [70], qui met en évidence des facteurs de risque
de révision chez le sujet jeune. Bien évidement l’âge est le premier des facteurs, mais aussi les
antécédents de chirurgie conservatrice, la luxation congénitale et le couple de frottement
« dur-mou ». Aussi le taux de complication est plus élevé que pour les chirurgies de première
intention avec 15% de luxation, 14% de fracture et 7,8% d’atteinte neurologique.
Le tableau suivant fait la synthèse de différentes études à propos de reprise cotyloïdienne.
45
équipe technique effectif Recul(ans) Score
fonctionnel
complications
Chen [71] divers 57 5,8 Harris 55 à 88 Aucune, migration < 2
mm
Busch [72] Greffe/ciment 37 23 Harris 88 post-op 52% de survie à 25 ans
He [73] divers 36 4,7 Harris 58 à 89 3 échecs et reprises
Massin [74] Double mob non
cimenté
23 4,5 PMA >15 chez 17
hanches
1 protusion, 2 luxations
Okano [69] Greffe et anneau de
soutien
34 6,3 PMA 11 à 14 1 infection
2 luxations
Parratte [75] Greffe morcellée et
non cimenté
34 6,6 Harris 53 à 87 7 complications
Krishnan [76] Greffe morcelée et
anneau de soutien
45 5 1 infection et 12 décès
dans suivi
Haddad [77] Greffe morcelée et
anneau de soutien
48 5,4 Harris 51 à 87 2 infections
Tableau X: résultats de séries de reprises unipolaires cotyloïdiennes
46
TROISIEME PARTIE :
EVALUATION
FONCTIONNELLE DE LA
HANCHE
47
La chirurgie prothétique est une chirurgie palliative dont le but est de redonner une
qualité de vie au patient en traitant une maladie articulaire. Cette maladie articulaire
bénéficiera d’une arthroplastie si les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus.
Aussi, cette chirurgie sera proposée au patient si cette maladie ne peut-être traitée, ou a défaut
stabilisé par une prise en charge médicale et paramédicale optimale.
L’évaluation des bénéfices d’une chirurgie d’arthroplastie de hanche a fait l’objet de
nombreuses études. Nous allons en évoquer les principales.
I- Le score de Postel-Merle d’Aubigné
Le score de Postel-Merle d’Aubigné [78] est probablement le premier à avoir été publié
par l’équipe de l’hôpital Cochin [annexe 5]. Sa publication remonte à 1954. Il est à ce jour le
score fonctionnel le plus utilisé en France.
Il est simple d’utilisation, prenant en compte trois paramètres notés de 0 à 6 dans sa forme
originale.
Les paramètres sont :
- La douleur
- La marche
- La mobilité (flexion et abduction)
Une modification que l’on doit à Matta en 1986 écarte la valeur « 0 » de la cotation de chaque
paramètre. De plus, l’évaluation de la mobilité articulaire a été simplifiée. C’est par ailleurs ce
score que nous utiliserons dans notre travail.
48
Tableau XI: score de Postel-Merle d'Aubigné modifié
Score Douleur Marche Pourcentage des
mobilités articulaires
6 Aucune Normal 95-100%
5 Légère ou intermittente Légère boiterie sans canne 80-94%
4 Douleur après marche Marche longue distance avec
canne ou béquille
60-79%
3 Douleur présente mais
marche possible
Limitée malgré une aide 40-59%
2 Importante à la marche Très limitée
1 Empêche la marche alité 0-39%
Néanmoins, même si le score originel a été modifié, une étude effectuée par Øvre [79] indique
que une évaluation par les 2 scores n’amène pas au final à une différence significative.
II- Le score de Harris
Le score de Harris [annexe 6-8] est le score utilisé internationalement dans la littérature.
Initialement [80], il a été conçu pour suivre l’évolution de patients traités par prothèse totale
de hanche suite à une luxation de hanche ou une fracture du cotyle.
Son utilisation requiert d’avantage d’information :
- douleur
- fonction
o démarche
o activités
- l’absence de déformation
- calculs des mobilités
49
III- La classification de Charnley associée au score de Postel-
Merle d’Aubigné
La classification de Charnley [81] émise en 1972 va attribuer à chaque patient une lettre
en fonctions des pathologies associées qui pourraient nuire au score de Postel-Merle
d’Aubigné.
Ainsi il attribue, la lettre « A » aux patients qui ne présentent pas d’autre pathologie. La lettre
« B » sera associée aux patients présentant une atteinte des deux hanches sans aucune
pathologie associée. Et enfin il associe la lettre « C » aux individus atteints de pathologies
générale (hémiplégie, démence, insuffisance cardiaque…) pouvant être un frein à une
réhabilitation normale.
IV- Autres scores
IV-1- Le score d’Oxford
Elaboré par Dawson [82], il a la particularité de se limiter simplement à 12 questions qui ont
chacune 5 niveaux de réponse.
Au cours des quatre dernières semaines :
- comment décrivez-vous la douleur de votre hanche ?
- Avez-vous des difficultés pour la toilette ?
- Avez-vous des difficultés pour entrer ou sortir d’une voiture ou pour utiliser les
transports en commun ?
- Etes-vous capables de vous chausser ou de mettre des chaussettes ?
- Faites-vous vos courses vous-mêmes ?
- Combien de temps pouvez-vous marcher avant que la douleur ne vous arrête ?
- Etes-vous capables de monter des escaliers ?
- Est-il douloureux de vous lever de table après un repas ?
- Boitez-vous à cause de votre hanche ?
50
- Avez-vous des douleurs de hanche sévères au shoot ? (coup de poignard ou spasme)
- Votre hanche est-elle douloureuse au travail ?
- Avez-vous des douleurs de hanche la nuit au lit ?
Le score total d’Oxford est donc sur 60 points, mais il est inversé. C'est-à-dire qu’un score de
12 signifie une absence totale de douleur. Ce score OHS-12 (Oxford Hip Score en 12
questions) a été validé pour la langue française par l’étude de Delaunay [83].
IV-2- Score SF-36
Conçu initialement par des statisticiens et des psychiatres, il a certes le mérite d’être complet,
mais reste très fastidieux à utiliser. Trop compliqué, il sera simplifié par Ware [84] en 12
questions.
Il est peu utilisé dans la littérature.
IV-3- Le Score de WOMAC
Conçu par Bellemy [85], rhumatologue dans le but initial d’évaluer le traitement médical de
maladies articulaires. Il n’a pas d’utilisation courante en orthopédie. Il utilise aussi une échelle
inversée.
51
QUATRIEME PARTIE :
MATERIELS ET
METHODES
52
I- Matériel
I-1- Type d’étude
Il s’agit d’une étude clinique de type rétrospectif réalisée au centre hospitalier universitaire de
Bordeaux et portant sur 51 patients et 56 reprises unipolaires cotyloïdiennes de prothèses
totale de hanche.
I-2- But de l’étude
Ce travail a pour objectif une évaluation clinique à moyen terme de patients opérés d’une
reprise unipolaire cotyloïdienne avec un recul minimum de 2 ans post-opératoire.
I-3- Critères de sélection
I-3-1- Critères d’inclusion
Notre étude porte sur l’ensemble des patients opérés pour une reprise unipolaire cotyloïdienne
dans les services d’orthopédie et traumatologie de l’hôpital Pellegrin à Bordeaux.
Toutes les interventions ont été réalisées par deux équipes chirurgicales, celle du Professeur
Durandeau et celle du Professeur Chauveaux entre 2001 et 2008.
Le recul minimal est de 2 ans post opératoire.
53
I-3-2- Critères d’exclusion
Ont été exclu de l’étude suivante :
-les patients présentant un descellement bipolaire aseptique
-les patients présentant un descellement d’origine septique, que cette origine septique soit
connue ou non au moment de l’intervention chirurgicale.
-les patients dont l’implant fémoral a été déposé car gênant pour la chirurgie de reprise
acétabulaire.
II- Méthodes
II-1- Méthode de recueil de données
L’ensemble du dossier médical de chaque patient a été analysé, ce qui a permis de recueillir
les données concernant l’état civil, les caractéristiques morphologiques (taille et poids), les
antécédents, le bilan fonctionnel à chaque visite de contrôle. Quand cela a été possible, une
analyse des radiographies a été effectuée.
Les patients ont été revus en consultations à 1 ans et 3 ans, puis contacter téléphoniquement
pour faire une évaluation fonctionnelle de leur hanche.
II-2- Type de données recueillies
Identité et caractéristiques du patient :
- Nom et prénom
- Date de naissance
- Taille et poids
54
- Antécédent de hanche controlatérale
Caractéristique de la hanche atteinte :
- côté
- âge du cotyle
- fixation
- lieu et technique de pose initiale
Examens complémentaires :
- radiographie
- tomodensitométrie
- scintigraphie osseuse au technétium 99m
Score fonctionnel de hanche selon Postel-Merle d’Aubigné
- préopératoire
- à 1 an
- à 3 ans
- dernier recul
L’intervention chirurgicale :
- la technique
- les implants
- les complications
55
CINQUIEME PARTIE :
RESULTATS
56
I- Les patients de l’étude
51 patients ont été opérés d’un descellement aseptique cotyloïdien de prothèse totale de
hanche au centre hospitalo-universitaire de Bordeaux entre 2001 et 2008. Cinq patients ont été
opérés de cette chirurgie sur les 2 hanches.
I-1- Âge
L’âge moyen des patients de l’étude est de 67,1 ans au moment de la chirurgie (âges extrême
de 37 à 91 ans).
La courbe de répartition des effectifs par tranche d’âge.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90-99
effectif
Figure 14: répartition par tranche d'âge des patients de l'étude
I-2- Sex-ratio
Il y a 35 femmes (39 hanches) pour 16 hommes (17 hanches). Le sex ratio est donc de 1
homme pour 2,2 femmes
57
I-3- Index de Masse Corporel (IMC)
L’indice de masse corporel moyen était de 25,52 kg/m² (16-48 kg/m²). 15 patients sont
considérés comme obèses avec un IMC supérieur à 30.
I-4- Description des patients
Chez ces 51 patients, 16 sont porteurs de prothèse totale de hanche bilatérale. Parmi eux, 5
d’entres eux ont eu recours à une reprise unipolaire cotyloïdienne bilatérale.
Selon la classification de Charnley [81], nous observons
- Charnley A : 30
- Charnley B : 16
- Charnley C : 5
II- Les cotyles révisés
Chez les 51 patients de l’étude, ce sont 56 cotyles qui ont été opérés.
Parmi ces 56 cotyles, 44 ont fait l’objet d’une première reprise après leur pose dans le cadre
d’une prothèse totale de hanche. 8 de ces cotyles avait déjà été révisés une fois et 4 au moins
trois fois. Un patient a été opéré à 6 reprises pour sa prothèse totale de hanche entre 1989 et
2011.
Sur 44 premières révisions, 24 de ces cotyles avaient été posé dans un autre centre
orthopédique que le CHU Pellegrin.
58
Tableau XII: 1ère reprise pour descellement de cotyle.
CHU Hors CHU
Effectif 20 24
Âge du cotyle 13,4 13,6
Médiane 12 13,6
Ecart-type 6,24 7,94
II-1- Description des hanches
A propos des 56 hanches étudiées l’indication initiale de pose de prothèse totale de hanche a
été justifiée par :
- 36 coxarthroses primitives
- 6 ostéonécroses (dont 1 post traumatique)
- 8 dysplasies de hanche (cotyle)
- 6 luxations congénitale de hanche
Il est indispensable de préciser que 14 de ces hanches avaient bénéficié de chirurgie
conservatrice pour le traitement :
- 1 fracture cervicale vraie
- 7 butées pour dysplasie cotyloïdienne
- 6 pour luxation congénitale de hanche (Salter, Chiari)
II-2- Côté opéré
La répartition des côtés :
- 40 hanches droites
- 16 hanches gauches
59
III- Bilan pré-opératoire
III-1- Clinique
Dans le tableau ci-dessous, nous trouvons la description générale des patients de l’étude.
Nous retrouvons, l’âge moyen au moment de l’intervention, la taille, le poids, l’indice de
masse corporel, l’âge du cotyle ainsi que le score de Postel-Merle d’Aubigné.
Tableau XIII: clinique pré-opératoire
moyen Ecart-type maximale
Age patient à la reprise 67,1 13,6 37-91
Age cotyle 12,8 7,4 0-29
Taille 162 9 145-186
Poids 67,8 17,4 38-122
IMC 25,5 5,4 16,4-47,6
PMA 11,4 2,8 3-15
Peut-on retrouver des facteurs de risque de descellement cotyloïdien chez ces patients ?
L’indice de masse corporelle joue-t-il un rôle dans la durée de vie d’un cotyle.
Pour ce la nous allons faire deux groupes, un dont l’IMC est inférieur à 30 et un dont l’IMC
est supérieur à 30.
Tableau XIV: effectif selon IMC et âge du cotyle
IMC effectif Age cotyle
Inférieur à 30 41 13,6
Supérieur à 30 15 10,2
A la vue de ce tableau peut-on conclure à une influence de l’indice de masse corporel sur la
durée de vie du cotyle.
60
Si il apparaît clairement une tendance montrant que la durée de vie de l’implant cotyloïdien
diminue quand l’indice de masse corporel augmente, le test statistique manque de puissance
(p=0,16).
Existe-il une corrélation entre l’âge des patients au moment de la reprise et l’âge de leur
cotyle ?
Tableau XV: effectif selon âge du patient à la reprise et âge du cotyle
Age des patients effectifs Age cotyle
Inférieur à 60 ans 15 11,7
Supérieur à 60 ans 41 13,3
Cette distribution montre également une tendance qui n’est pas significative (p=0,47).
L’âge est un facteur à ne pas négliger. Cette tendance tend à supposer que le jeune âge
prédisposerait à un descellement plus précoce.
Malgré notre effectif limité, peut-on croiser le score fonctionnel préopératoire et l’âge du
cotyle. Nous allons constituer 2 groupes. Le premier dont le score de Postel-Merle d’Aubigné
pré-opératoire est inférieur ou égale à 12 en et le deuxième dont le score de Postel-Merle
d’Aubigné pré-opératoire est supérieur à 12. 12 représente la médiane des scores de PMA pré-
opératoire.
Tableau XVI: lien PMA pré opératoire et âge du cotyle
PMA pré opératoire effectif Age des cotyles
Inférieur ou égale à 12 32 13,13
Supérieur à 12 24 12,5
Nous ne retrouvons pas de différence significative entre les 2 groupes étudiés.
61
III-2- Radiologique
Quels examens ont permis de conclure au descellement unipolaire ?
Trois principaux examens ont été utilisés :
- La radiographie standard
- La tomodensitométrie
- La scintigraphie osseuse au Tc99m ou aux polynucléaire marqués
Tableau XVII: examens d'imagerie utilisés
Imagerie effectif pourcentage
radiographie 56 100
Tomodensitométrie 8 14,2
Scintigraphie osseuse 30 53,6
Il est apparu difficile de déterminer une classification de Paprosky pour chacun des patients
car tous les cotyles n’ont pas été repris pour descellement mécanique.
La classification ultime est réalisée en per opératoire.
III-3- Couple de frottement
Quels sont les types de couples de frottements rencontrés chez les patients de l’étude ?
Nous avons retrouvés une très large majorité de couple métal-PE.
Tableau XVIII: couple de frottement déposé
Couple de frottement effectif pourcentage
Métal-PE 47 84 %
Métal-métal 4 7 %
Céramique-céramique 3 5 %
Céramique-PE 2 4 %
62
III-4- L’étiologie des reprises
Quelles ont été les étiologies de reprises ?
Tableau XIX: étiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennes
étiologie effectif Descel/lyse instabilité usure traumatique
Notre étude 56 23 (41%) 10 (18%) 20 (36%) 3 (5%)
IV- Technique opératoire
Quelles techniques opératoires ont été utilisées pour chacun des patients lors de la repose.
Nous allons présenter, la voie d’abord, l’utilisation d’auto ou allogreffe osseuse, de ciment,
d’anneau de soutien, le couple de frottement
Tableau XX: technique opératoire de reprise unipolaire cotyloïdienne
Technique effectif
Voie d’ abord Antero-externe 10
Latérale 41
Postéro-externe 4
Autre 1
Comblement osseux Non 15
Substitut 3
Autogreffe 28
allogreffe 10
Anneau de soutien Oui 47
Non 9
ciment Oui 53
non 3
Mobilité Simple 30
double 26
Couple de frottement Métal-PE 52
Céramique-PE 3
Céramique-Céramique 1
63
Concernant les anneaux de soutiens utilisés, nous comptons :
- Croix de Kerboull : 44
- Anneaux de Ganz : 3
Un defect osseux a été traité chez 41 hanches par comblement au substitut (3), par autogreffe
(28) ou par allogreffe (10).
V- Résultats au dernier recul
V-1- Les patients de l’étude
Au dernier recul de 4,9 ans en moyenne (2-10ans), nous recensons 36 hanches chez 33
patients. Nous observons 6 décès avérés et 12 patients perdus de vue (14 hanches perdues de
vue) dont la moyenne d’âge est de 69,9 ans.
V-2- Clinique
Cette étude concerne des patients d’âge plutôt avancé. L’âge moyen des patients à ce jour est
de 71,6 ans, avec une médiane de 74 ans.
Le recul moyen est de 4,9 ans (2-11)
Sur les 56 hanches, nous observons 16 perdues de vues et 6 décès soit respectivement 28,5 et
11 pourcents.
Une évaluation fonctionnelle a été réalisée à chaque consultation de contrôle. Dans le tableau
ci-dessous nous retrouvons le score de Postel-Merle d’Aubigné en pré-opératoire, un an, trois
ans et au dernier recul.
Tableau XXI: le scrore PMA des patients
Pré opératoire 1 an 3 ans Dernier recul
PMA 11,4 14,7 15 13,8
64
V-3- Les complications
Ces interventions de reprises chirurgicales unipolaires sont toujours plus délicates dans leur
déroulement. En effet, une tige fémorale monobloc restée en place peut gêner l’accès et donc
au travail du cotyle, un arrière fond effacé, une insuffisance musculaire sont d’autant plus de
facteurs augmentant le nombre de complications post opératoire.
Le tableau ci-dessous fait état des complications rencontrées en post-opératoire immédiat et à
cours terme chez ces 51 patients.
Tableau XXII: les complications observées
Complication effectif
Luxation 4
Atteinte neurologie 3
Sepsis 1
Thrombose veineuse profonde 1
Fracture 2
Autre 1
Total 12
Parmi les 4 patients atteints de luxation, 3 sont porteurs de cotyle simple mobilité et un d’un
cotyle double mobilité, 3 ont eu recours à une nouvelle chirurgie et une s’est accommodée du
port d’une orthèse anti-luxation.
Les trois atteintes neurologiques intéressaient le nerf fibulaire commun, par atteinte du
sciatique. Ces atteintes sont complètes et non régressives. Deux patients seront opérés pour
transposition tendineuse au niveau de la jambe.
Enfin concernant les complications fracturaires, elles ont été contractées au décours du
premier mois de convalescence, une intéressant le fémur, sous l’implant fémoral (Vancouver
C2) et l’autre intéressait la rotule. La dernière complication est exceptionnelle. C’est une
hernie sur prise d’autogreffe iliaque antérieure. La patiente a été traitée chirurgicalement pour
cette complication.
Ainsi nous observons un taux de 17,9% de complications directement liées à la chirurgie.
65
V-4- L’implant fémoral
Quel est le taux de survie des implants fémoraux après reprise unipolaire cotyloïdienne ?
Sur nos 36 hanches, nous avons observées :
- 1 infections de site opératoire ayant nécessité une chirurgie de lavage précoce (1mois)
sans dépose.
- Un patient a chuté et contracté une fracture sur prothèse de type C2 selon la
classification de Vancouver.
Le taux de survie des implants fémoraux à 4,9 ans est de 97,2%.
V-5- L’implant cotyloïdien
Le suivi à moyen terme de ces 51 patients et 56 hanches.
Depuis la chirurgie de reprise unipolaire cotyloïdienne, 3 patients ont nécessité une reprise et
repose chirurgicale .Parmi ces patients, un devra avoir recours à une nouvelle révision
cotyloïdienne.
Au dernier recul, nous recensons 36 hanches. Le taux de survie à presque 5 ans de reprise
unipolaire cotyloïdienne est donc de 91,7 %.
V-6- Survie globale
Le taux de survie globale après révision est de 88,9 % à 4,9 ans de recul.
V-7- Les radiographies post opératoires
Les techniques de reconstruction cotyloïdiennes sont multiples. Cependant certaines se prêtent
à la mesure sur de simples radiographies de face.
66
Ainsi, on peut imaginer mesurer l’inclinaison d’une croix de Kerboull à partir d’un cliché
radiographie de face en prenant pour référence la ligne qui unit les 2 ischions. Ensuite nous
traçons sur film la droite passant par le crochet ou patte obturatrice et le bord inférieur de la
patte iliaque.
Il est évident que la mesure n’est pas très précise mais elle permet de mettre en évidence
d’éventuelles anomalies majeures. Sur les 56 hanches, nous avons pu effectuer 21 mesures
d’angle sur des clichés de bassin de face debout en charge ou couché.
Chez 4 patients nous retrouvons un crochet obturateur migré. Un de ces crochet a migré dans
le petit bassin. Ces 4 patients ne présentent pas de symptomatologie en rapport avec cette
migration de crochet.
La moyenne d’inclinaison des croix de Kerboull est de 47,7 degrés par rapport à la ligne de
référence unissant les 2 ischions. L’écart type est de 6,1 degrés pour des valeurs maximales
comprises entre 39 et 57 degrés d’inclinaison.
La mesure d’inclinaison dans le plan frontal du cotyle est délicate. En effet les implants
utilisés, notamment ceux possédant un metal-back (radio opaque) se superposent à l’anneau
de soutien (croix de Kerboull ou anneau de Ganz) et rendent leurs mesure inexactes.
67
SIXIEME PARTIE :
DISCUSSION
68
Afin de comparer nos résultats, nous allons nous appuyer sur 5 études superposables à la
notre.
Ces études concernent des séries de patients opérés pour reprise unipolaire cotyloïdienne.
Nous illustrerons nos résultats par les études de Chen [71], Massin [74], Kunihiko [69] et
Chuan He [73]. Nous nous appuierons également sur l’étude épidémiologique américaine de
Bozic [17]
I- La population de l’étude
Notre étude comporte une série relativement hétérogène de patient dont l’âge moyen
est de 69,9 ans (de 37 à 91 ans) et l’indice de masse corporel est de 25,5 kg/m² (de 16 à 47
kg/m²). Cette hétérogénéité vient de reprises ne touchant pas la même population. La plus
jeune concerne les patients opérés avant 40 ans pour traitement de luxation congénitale de
hanche et ostéonécrose, alors que la population la plus âgée avait été prise en charge pour une
coxarthrose primitive.
La première remarque à évoquer concerne l’effectif de cette étude. 51 patients et 56 hanches
forment un effectif de taille comparable à ceux observés dans la littérature mais reste trop
petit pour donner de la puissance aux tests statistiques.
Tableau XXIII: population des études
étude Effectif* Age (min-max) recul
Chuan He [73] 37 59,3 (45-71) 4,7
Massin [74] 23 68 (43-90) 4,5
Okano [69] 34 67,9 (35-84) 6,3
Notre étude 56 69,9 (37-91) 4,9
* nombre de hanches
Notre étude comporte 51 patients (56 hanches opérées). Au dernier recul de 4,9 ans en
moyenne, nous observons 6 décès avérés et 12 patients perdus de vue (14 hanches perdues de
vue) dont la moyenne d’âge est de 69,9 ans.
- 6 décès à plus de 6 mois de la chirurgie.
- 1 patient est en milieu carcéral
69
- 1 vit en foyer pour sans domicile fixe
- 1 vit 6 mois sur douze dans son pays d’origine
- 3 patients de plus de 70 ans dont le médecin traitant a perdu tout contact avec depuis
au moins 3 ans.
- 6 dont on ne dispose d’aucune information actualisée.
Nos observons :
- 35,3% de patients perdus de vue toute catégorie confondue.
- 23,5% de perdus de vue (hors patients décédés).
L’âge moyen des patients de chaque étude est similaire.
Les reculs sont aussi superposables.
Le nombre de perdu de vue dans notre étude est élevé : 18
Ces études rétrospectives sont par définitions délicates. La recherche de données
administratives est difficile pour de nombreuses raisons, toutes tirées de notre étude :
Cinq patients ne sont pas venus aux consultations de suivi. Deux d’entre eux ne se plaignent
de rien et ont un score de Postel-Merle d’Aubigné de 15 et 16. Deux autres ne sont pas
satisfaits et refusent une autre chirurgie et s’accommodent d’un score de 11 chacun. Enfin la
cinquième et doyenne de l’étude, 97 ans, passe du lit au fauteuil sans douleur mais pour
d’autres raisons que sa hanche (Charnley C).
Sur l’ensemble des 3 études, nous relevons que 3 perdus de vus, dont 2 décès.
Parmi les 33 patients (36 hanches) au dernier recul, nous observons selon la classification de
Charnley :
- Charnley A : 14
- Charnley B : 15
- Charnley C : 4
Ainsi, les patients atteints de la hanche controlatérale ou par une autre pathologie générale
invalidante représentent 57,5% de l’effectif total.
II- Etiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennes
Nous allons comparer nos résultats à ceux de la littérature.
70
Tableau XXIV: étiologie des reprises unipolaires cotyloïdiennes
étiologie effectif Descel/lyse instabilité usure Echec d’implant autre
Bozic [17]
Massin [74]
6536
23
2114 (32%)
16 (70%)
2156 (33%)
6 (26%)
522 (8%)
-
705 (11%)
-
16%
1 (4%)
Chuan he [73] 36 17 (47%) - 19 (53%) - -
Chen [71] 57 50 (88%) 7 (12%) - - -
Notre étude 56 23 (41%) 10 (18%) 20 (36%) - 3 (5%)
Ces étiologies de reprises unipolaires cotyloïdiennes sont différentes de celles retrouvées dans
la littérature américaine où Bozic [17] rapporte 33% de révision pour instabilité et pour
descellement mécanique/ostéolyse péri-prothétique, 10,8% pour implant défectueux et 8%
concernant l’usure. Sans doute que cette différence peut s’expliquer par la différence des
couples de frottement utilisés entre ces équipes. En effet,
Dans la catégorie « autre » nous retrouvons :
- fracture péri prothétique
- protusion acétabulaire post-traumatique (les 3 de notre étude)
- une irritation du psoas (Massin)
III- Les complications
Nous avons observé 12 complications dans notre série.
Six d’entres elles sont des complications directement liée à l’acte chirurgical :
- 3 atteintes neurologiques complètes et non régressives du nerf fibulaire commun.
- 1 infection sur site opératoire précoce (1 mois) traitée avec succès par lavage et bi-
antibiothérapie pendant 3 mois.
- 1 hernie pariétale sur site de prise de greffe iliaque
Sept complications sont survenues dans les 3 mois qui ont suivi la chirurgie.
- 4 luxations (une était porteuse d’un cotyle double mobilité).
- 2 fractures. (fracture sur tige fémorale C2 et fracture de rotule)
- 1 thrombose veineuse profonde.
71
Nous observons 10 complications liées à la chirurgie (neurologique, infection, luxations,
thrombose veineuse profonde et hernie) soit un taux de 17,9 %. Ce taux est comparable à ceux
retrouvés dans la littérature par Massin [74] et Okano [69] qui sont respectivement de 13 et
14,7 %. Cela confirme bien que la chirurgie de reprise d’arthroplastie de hanche expose
davantage aux complications chirurgicales. Gardons à l’esprit qu’une voie d’abord antéro-
externe ou latérale ne protège pas contre une atteinte de structure vasculo-nerveuse
postérieure (Sciatique).
IV- Le suivi et l’évaluation fonctionnelle
Nous ne retrouvons pas de différence significative quant aux résultats post opératoire de
l’évaluation fonctionnelle.
Tableau XXV: comparatif des résultats
étude effectif Pdv* Age patient recul complication score
Massin** 23 68 (43-90) 4,5 (2-10) 3 11 à 15
Okano 34 2 67,9 (35-84) 6,3 (3-10) 5 11,1 à 14
He 37 1 59,3 (45-71) 4,7 (2-9) 1 ***
Notre étude 56 20 67,1 (37-91) 4,9 (2-11) 10 11 à 13,8
*perdus de vue ** une seule technique utilisée : cotyle non cimenté, double mobilité *** selon le score d’Harris 92% d’excellent et bon résultat. (>= 80/100)
Notre étude met en évidence de nombreux perdus de vue. Néanmoins nous pouvons tenter de
trouver quelques explications :
- Cette chirurgie atteint préférentiellement le sujet âgé.
- Passage en maison de retraite qui implique un changement d’adresse et de médecin
traitant
- Chez les patients les plus jeunes le changement fréquent de numéro le téléphone
portable.
72
V- La survie à 4,9 ans de recul
V-1- Taux de survie du cotyle
Au dernier recul, nous recensons 36 hanches. Le taux de survie à presque 5 ans de reprise
unipolaire cotyloïdienne est donc de 91,7%.
Quelles ont été les causes de ces révisions ?
Pour 3 patients, des épisodes de luxations itératives ont motivé la reprise chirurgicale. Ces
reprises ont été satisfaisantes car ont mis fin à ces épisodes d’instabilité.
Une reprise a concerné une patiente atteinte d’infection de site opératoire.
Enfin un patient a présenté un descellement à 4,5 ans de sa chirurgie de reprise cotyloïdienne.
La révision de ce cotyle montre un descellement précoce à moins d’un an dont le bilan
étiologique est en cours. Ce patient opéré en 1989 pour arthroplastie totale de hanche sur
ostéonécrose aseptique va connaître sa 6ème chirurgie ou 5ème révision de prothèse totale de
hanche.
Dans la littérature, dans des études s’intéressant aux reprises unipolaires selon des techniques
différentes. Massin [74] décrit 4 échecs de reconstruction cotyloïdiennes sans ciment et
double mobilité sur 23 patients. Raut [86] décrit un taux de révision à 5,5 ans de 6,4%. Les
motivations de ces révisions cotyloïdiennes sont un descellement aseptique et une instabilité
chronique. Raut ne décrit qu’une infection et qu’une douleur inguinale d’origine indéterminée
sur 374 patients (387 hanches).
Le taux de survie observée dans notre étude est comparable à ceux retrouvés dans la
littérature.
V-2- Taux de survie de l’implant fémoral
Dans la littérature, les études menées par Moskal [40] et Poon [29] nous apportent les
résultats suivants.
73
Tableau XXVI: survie de l'implant fémoral
étude implant recul reprises Taux de survie
Moskal 32 8,1 1 97 %
Poon 37 10,7 2 95 %
Notre étude 36 4,9 1 97 %
Les causes de révisions dans l’étude de Moskal est un descellement aseptique huit ans après la
révision isolée cotyloïdienne. Chez Poon, la révision fémorale intéresse aussi un descellement
aseptique 7 ans après la révision cotyloïdienne et une fracture sur prothèse.
Au total dans notre étude aucun descellement spontané d’implant fémoral n’a été observé au
dernier recul. Notre reprise a concerné un descellement sur fracture du fémur.
V-3- Taux de survie global
Le taux de survie globale est donc de 32 hanches sur 36 soit 91,7 % à 4,9 ans.
VI- La radiologie
Dans la littérature, il est difficile de retrouver des articles traitant de l’orientation des implants
après chirurgie de révision prothétique pour 2 principales raisons
- les clichés radiographiques de face permettent une analyse de l’inclinaison du cotyle et
de l’anneau de soutien. L’antéversion ne peut pas être déterminée par la radiologie
conventionnelle
- La tomodensitométrie pourrait calculer précisément c’est deux angles. Mais cet
examen reste long, irradiant et surtout ne permet pas l’étude ostéo-aticulaire en charge.
Les résultats obtenus sur les radiographies de face, retrouvent une inclinaison de la croix de
Kerboull moyenne de 47,7° un écart-type de 6,1°. La moyenne obtenue est excellente car
selon la technique opératoire décrite par Kerboull [87], l’inclinaison doit être de 45°.
74
L’avenir de l’analyse de l’orientation des cotyles est à la radiologie tridimensionnelle. Ainsi,
dans ces indications de chirurgie de reprises unipolaires cotyloïdienne la radiographie
tridimensionnelle en pré et post opératoire pourra analyser non seulement l’inclinaison et
l’antéversion du cotyle mais aussi la position de centre de rotation de la prothèse.
Quelle possibilité radiologique possède-t-on pour effectuer ces mesures ?
La Tomodensitométrie permettrait de réaliser avec précision cette mesure d’angle.
L’inclinaison et l’antéversion du cotyle serait alors obtenue mais au prix d’un examen long et
assez irradiant. Aujourd’hui les services de radiologie de pointe (9 en France en octobre 2010)
possèdent un appareil d’imagerie de haute technologie appelée EOS. Il permet l’étude d’un
patient en position debout en obtenant des clichés simultanés de face et de profil du sommet
de la tête jusqu’à la plante des pieds. On note une réduction considérable des doses de rayons
X (de 8 à 10 fois moins que pour la radiologie bidimensionnelle et de 800 à 1000 fois moins
par rapport à la tomodensitométrie tridimensionnelle). Ainsi la reconstruction 3D de tous les
niveaux ostéo-articulaires est possible, comme avec un scanner classique. De surcroît,
l’examen est effectué en position fonctionnelle debout ou assise ce qui est certainement son
principal atout. Malheureusement, cette analyse sous EOS n’a pas été possible devant
l’importante logistique nécessaire à sa réalisation.
75
CONCLUSION
76
La chirurgie de reprise des prothèses totale de hanche fait partie de l’activité de chaque
orthopédiste. Le nombre croissant de pose de prothèse et leur durée de vie limitée bien qu’en
constante progression engendrent une augmentation de ces chirurgies.
Devant l’indication de reprise unipolaire cotyloïdienne (ou quelque soit l’indication), nous
nous devons de nous poser les bonnes questions. Doit-on réopérer ce patient ? Pourquoi doit-
on lui proposer une nouvelle intervention ? Cette nouvelle intervention est-elle synonyme
d’échec ou alors la conséquence d’évènements indésirables imprévisibles ? Que pouvons nous
proposer pour espérer le meilleur résultat ?
Non seulement l’arsenal thérapeutique à notre disposition permet la prise en charge de
l’ensemble des effets indésirables inhérent à la pose de prothèses totale de hanche mais aussi
les techniques d’évaluation radiologiques nouvelles permettront d’effectuer des analyses plus
fines.
Ces chirurgies de reprises unipolaires cotyloïdiennes sont des challenges techniques. En effet
le temps opératoire et le saignement sont importants et imposent une parfaite préparation du
patient à ce type de chirurgie. Le don de tête fémorale et sa gestion par l’établissement
français du sang nous impose une utilisation rationnelle de ces « cadeaux » d’anonyme.
A ce jour, le diagnostic de descellement unipolaire cotyloïdien est posé sur des arguments
clinico-radiologiques. La radiographie incontournable, doit s’appuyer sur la scintigraphie
osseuse au technétium 99m en cas de doute sur un descellement uni ou bipolaire.
Notre étude à propos de 51 patients, de 67,1 ans d’âge moyen à la chirurgie avec un recul de
4,9 ans montre des résultats comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Nous observons
un taux de survie global de 88,9% (91,7% pour le cotyle, 97% pour le pivot fémoral) à
presque 5 ans de la chirurgie de révision unipolaire cotyloïdienne. Le taux de complication de
17,9% confirme s’il en était besoin toute la difficulté de cette chirurgie. Le suivi des patients
est difficile mais indispensable, car l’évaluation des résultats d’aujourd’hui n’aura un sens
que si une nouvelle évaluation est réalisée dans les années à venir
Enfin, nous devons nous souvenir que la prothèse totale de hanche moderne est jeune. Nous
avons l’obligation de la faire évoluer avec nos connaissances. Ne négligeons pas une idée
originale mais tentons de la comprendre. A ce jour, personne ne peut prédire l’avenir.
Poserons-nous encore des prothèses dans le futur ? Une seule chose est certaine, cela ne fait
que commencer.
77
ANNEXE
78
Code CCAM
Libellé CCAM effectif
NEKA01 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction par greffes compactées sans ostéosynthèse
3
NEKA02 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction osseuse de l'acétabulum ou du fémur
15
NEKA03 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, sans reconstruction osseuse
7
NEKA04 Changement de l'insert acétabulaire d'une prothèse totale de hanche 4 NEKA05 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec
ostéosynthèse de l'acétabulum ou du fémur 22
NEKA06 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction et ostéosynthèse de l'acétabulum et/ou du fémur
20
NEKA07 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction osseuse par greffes compactées sans ostéosynthèse
1
NEKA08 Changement des pièces acétabulaire et fémorale d'une prothèse totale de hanche, avec reconstruction ou ostéosynthèse de l'acétabulum ou du fémur
9
NEKA09 Changement de la pièce acétabulaire ou fémorale d'une prothèse totale de hanche, sans reconstruction osseuse
11
NEKA10 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire et reconstruction fémorale par greffe
3
NEKA11 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervicocéphalique et cupule mobile
29*
NEKA12 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec reconstruction acétabulaire ou fémorale par greffe
4
NEKA13 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après arthrodèse coxofémorale
-
NEKA14 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec renfort métallique acétabulaire
9
NEKA15 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après ostéosynthèse, ostéotomie ou prothèse cervicocéphalique du fémur
1
NEKA16 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec ostéotomie de la diaphyse du fémur
-
NEKA17 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec abaissement de la tête du fémur dans le paléoacétabulum [paléocotyle]
-
NEKA18 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervicocéphalique 3 NEKA19 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale après arthrodèse
coxofémorale, avecrenfort métallique acétabulaire -
NEKA20 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale 226 NEKA21 Remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse totale, avec abaissement de la
tête du fémur dans le paléoacétabulum [paléocotyle] et ostéotomie de réaxation ou d'alignement du fémur
-
NEKA22 Changement d'une prothèse fémorale cervicocéphalique pour une prothèse totale de hanche
-
TOTAL 367
Annexe 1: interventions pour ou sur PTH en 2010 au CHU Pellegrin
* : Le nombre donné par la pharmacie de remplacement de l'articulation coxofémorale par prothèse fémorale cervico-céphalique et cupule mobile est bien inférieur à celui donnée par le Laboratoire ATF (principal fournisseur au CHU). En Effet le Laboratoire ATF a recensé 152 poses de prothèse fémorale cervico-céphalique et cupule mobile au CHU en 2010.
79
Type de defect Description
Type 1 (périphérique segmentaire)
Supérieure
Antérieure
Postérieure
Lyse rebord acétabulaire
Type 1 (segmentaire centrale) Lyse paroi médiale
Type 2 (cavitaire périphérique)
Supérieure
Antérieure
Postérieure
Rebord acétabulaire intact
Type 2 (cavitaire centrale) Paroi médiale intacte
Type 3 (atteinte mixte) Lyse rebord et fond acétabulaire
Type 4 (discontinuité pelvis) Fracture transverse acétabulaire
Type 5 (arthrodèse) Arthrodèse de hanche
Annexe 2: classification AAOS
Defect rebord Mur / toit colonne Arrière fond
Type 1 intact Intact, lyse sur vis Intacte >50%spongieux
Type 2A Ovalisation, rebord sup intact
Migration sup < 2cm
Ovalisation pôle
supérieure
Intacte, peut
servir d’appui
< 50% spongieux
os scléreux
Type 2B Ovalisation, rebord sup atteint
Migration sup-lat < 2cm
Ovalisation pôle
supérieure
Intacte, peut
servir d’appui
< 50% spongieux
os scléreux
Type 2C ovalisation Ovalisation et lyse
paroi médiale
Intacte, peut
servir d’appui
< 50% spongieux
os scléreux
Type 3A Defect supérieure et migration >
2cm, +/- lyse type teardrop
Sévèrement atteint Ne peut servir
d’appui
Membrane
scléreuse
Type 3B Defect sur tout la moitié
supérieure, migration > 2cm sup ou
médial
Sévèrement atteint Ne peut servir
d’appui
Membrane
scléreuse
Annexe 3: classification de Paprosky
80
Annexe 4: anneau de soutien cotyloïdien
81
Score Douleur Capacité de marche Mobilité
0 Permanente et intense aucune Ankylose et attitude
vicieuse
1 Sévère, même nocturne Avec 2 béquilles Faible et douloureuse
2 Sévère à la marche,
restreint les activités
Avec 2 cannes Moins de 40° de flexion
3 Douleur supportable avec
activité limitée
Instabilité, une canne en
permanence, boiterie
Flexion entre 40 et 60°
4 Modérée, disparaît au
repos
Une canne lors de longue
marche
Flexion entre 60 et 80°,
peut toucher son pied
5 Légère et inconstante,
activité normale
Sans canne, mais légère
boiterie
Flexion entre 80 et 90° et
abduction de 15°
6 aucune normale Flexion > 90° et abduction
supériure à 30°
Annexe 5: score de Postel-Merle d'Aubigné original
82
Douleur Aide à la
marche
□ Aucune ou l’ignore □ aucune
□ Légère, occasionnelle, ne gène pas les activités □ Canne pour les longues
marches
□ légère douleur, aucun effet sur les activités de
moyenne, la douleur modérée avec une activité
inhabituelle, peut prendre de l'aspirine
□ Canne assez souvent
□ Douleur modérée, mais limitation des activités
quotidiennes sociales et professionnelles.
L’aspirine ne peut pas suffire
□ Une béquille
□ Douleurs intenses, limitation des activités
importante
□ 2 cannes
□ totalement invalide, paralysé, la douleur dans son
lit, cloué au lit
□ 2 béquilles ou incapable de
marcher
Distance de
marche
boiterie
□ Illimitée □ Aucune
□ 30 minutes (6 blocks) □ Légère
□ 10-15 minutes (2/3 blocks) □ Modérée
□ Intérieure □ Sévère ou incapable de
marcher
□ Lit et fauteuil
chaussage escaliers
□ Facile □ Normal sans rampe
□ Difficile □ Normal avec rampe
□ incapable □ D’une autre façon
□ incapable
Transport en
commun
S’assoire
□ Capable de prendre le bus □ Confortable 1 heure sur
chaise ordinaire
□ Incapable de prendre le bus □ Sur chaise haute 30 mn
□ Incapable de s’assoire
confortablement sur
n’importe quelle siège
Annexe 6: score de Harris (1/3)
83
Votre patient a
□ Oui Moins de 30° de flexion fixe □ Oui moins de 10 degrés de rotation interne fixée en extension
□ Non □ non
□ Oui Moins de 10° d’adduction fixe □ Oui inégalité de longueur des membres de moins de 3,2 cm
□ non □ Non
□ Oui aux 4 questions
Annexe 7: Score de Harris (2/3)
Degrés total de flexion Degrés total d’abduction
□ 0>8 □ Aucun
□ 8>16 □ 0>5
□ 16>24 □ 5>10
□ 24>32 □ 10>15
□ 32>40 □ 15>20
□ 40>45 Degrés total de rotation externe
□ 45>55 □ Aucun
□ 55>65 □ 0>5
□ 65>70 □ 5>10
□ 70>75 □ 10>15
□ 75>80 Degré total d’adduction
□ 80>90 □ Aucun
□ 90>100 □ 0>5
□ 100>110 □ 5>10
□ 10>15
Annexe 8: score de Harris (3/3)
84
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SERMENT
D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie
d’Hippocrate, je promets et jure d’être fidèle aux lois de l’Honneur et de la probité dans
l’exercice de la médecine
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et je n’exigerai jamais un salaire au dessus de mon
travail
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe ; ma langue
taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à
favoriser le crime
Respectueux et reconnaissant envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que
j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses !
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes condisciples si j’y manque !
![Bilan Social 2009universite Victor Segalen Bordeaux 2[1]](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/55cfe3775503467d968b4715/bilan-social-2009universite-victor-segalen-bordeaux-21.jpg)
