Une sortie d’hôpital bien organisée, c’est mieux pour tous !TRANSFORMATION DES PRATIQUES ET DES OUTILS

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5 DÉFIS. Pour bien organiser cette sortie de l’hôpital, cinq défis doivent être appréhendés.

ÉVALUER le patient en prévision de sa sortieORGANISER sa prise en charge ultérieureCOORDONNER les acteurs de santé de ville et assurer le relais de l’hôpital ACCOMPAGNER les équipes qui géreront le plan personnalisé des soins

OUTILLER une communication plus efficace entre tous les acteurs

Ces enjeux sont au cœur des projets eSanté mis en œuvre par nos équipes, dont l’objectif est d’améliorer les parcours patients sur les territoires grâce aux services numériques innovants.

Une sortie d’hôpital bien organisée, c’est mieux pour tous !

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Le patient et son entourage, car la transition entre l’univers hospitalier, très sécurisé et encadré, vers son domicile n’est pas facile à gérer.

L’Hôpital doit disposer d’un « flux aval » suffisamment efficace et sécurisé pour pouvoir optimiser sa durée moyenne de séjour (DMS) pour tous ses patients.

Les mutuelles ont, elles aussi, intérêt à ce que le parcours du patient soit optimisé.

Les ARS ont une responsabilité globale sur l’organisation des parcours ainsi que leur optimisation médicale et économique.

La Sécurité sociale, puisque le coût de la prise en charge du patient est moins élevé en ville qu’à l’hôpital pourvu que l’on n’ait pas d’incident à gérer.

Les réseaux de santé jouent un rôle de plus en plus important dans la coordination des soins à l’échelle d’un territoire. Sans coordination avec l’hôpital et ses équipes, la prise en charge risque d’être mal anticipée.

Les élus locaux dans leur mission d’organisation de la « cohésion sociale » et du décloisonnement des dispositifs sociaux.

Le médecin traitant va devoir gérer une situation médicale mal stabilisée ou nécessitant une coordination complexe avec de nombreux acteurs sanitaires sociaux et médico-sociaux.

Pourquoi se pencher sur la sortie d’hôpital ? On pourrait penser que cet événement représente pour le patient la fin des ennuis et un soulagement, avec son retour à domicile dans un environnement rassurant qui est le sien, et que le plus difficile est derrière lui. En réalité il n’en est rien, dans un contexte de pression économique qui pousse les établissements à raccourcir les durées de séjour, le patient se trouve encore au moment de sa sortie dans une situation de fragilité qui nécessite un accompagnement au-delà de la phase d’hospitalisation, au bénéfice de tous :

Le patient peut-il sortir rapidement et sans risque de l’hôpital ? Plus que toujours, les contraintes budgétaires conduisent aujourd’hui les équipes soignantes à réduire de plus en plus la durée des séjours tout en en maîtrisant les risques.

L’évaluation du patient avant sa sortie est essentielle pour :

• prendre la mesure exacte de la situation du patient, de son état de santé et de son contexte social et sociétal ;

• permettre une prise de décision bien étayée ;

• définir un Plan Personnalisé de Soins (PPS) pertinent afin d’organiser une prise en charge post-hospitalière adéquate et capable de pallier les problèmes identifiés ;

• garder dans le dossier du patient une trace formelle de la situation médico-sociale évaluée avant la sortie, afin de servir de base de référence ultérieure ;

• communiquer simplement et de façon structurée vers les équipes de santé qui prendront le relais.

L’enjeu à la sortie de l’hôpital est de prévenir et de limiter les situations de crise, les ré-hospitalisations évitables liées à des difficultés sociales ou psychosociales ou des soins non assurés.

Concrètement, il s’agit d’articuler les besoins en matière de santé et d’autonomie avec les solutions humaines et matérielles envisageables à la sortie de l’hôpital.

La priorité donnée à la démarche d’évaluation doit permettre de traiter la situation du patient dans sa globalité, dans les différentes dimensions de ses besoins et de ses attentes.

Défi #1Évaluer le patient en prévision de sa sortie de l’hôpital

EN PRATIQUE - TERRITOIRE DE SOINS NUMÉRIQUE

Plusieurs outils d’évaluation (Algoplus, échelle numérique de la douleur, grille AGGIR, etc.) sont à disposition au sein du dossier de coordination patient.

La formalisation de l’évaluation est ainsi facilitée et l’accès aux résultats pour les membres du cercle de soins est optimisé grâce à la consolidation d’une liste des scores dans un onglet de synthèse patient.

THÈMES À PRENDRE EN CONSIDÉRATION • Précarité• Isolement• Difficulté à prendre soin de soi• Troubles de l’humeur et comportementaux• Troubles nutritionnels• Mobilité• Problèmes liés aux médicaments• Organisation du suivi • Douleurs physiques, souffrances morales• Aidant en difficulté • Incapacité dans les activités de base de la

vie quotidienne

L’accent mis sur la prévention et la bonne organisation des soins doit permettre de répondre précisément et efficacement aux difficultés rencontrées lors du séjour hospitalier pour préserver l’autonomie et la santé du patient à sa sortie de l’hôpital.

C’est à ce nouveau défi que doit faire face notre système de santé pour se transformer simultanément sur plusieurs dimensions :

• L’offre de soins : définir de nouvelles formes de suivi pour une prise en charge globale des patients et développer l’interdisciplinarité.

• L’organisation : définir de nouvelles organisations favorisant la coordination des acteurs, avec l’émergence de nouveaux rôles tels que celui de coordinateurs des soins, dont il faut supporter les missions, qu’il faut former et intégrer dans un dispositif territorial.

Les pratiques professionnelles : avec l’augmentation des connaissances, la multiplicité des dispositifs diagnostiques et thérapeutiques, un modèle de société qui évolue d’un modèle pyramidal hiérarchique vers un modèle en réseau où intervient la pluridisciplinarité, les métiers qui ne s’exercent plus de la même manière et les pratiques professionnelles de santé qui doivent s’adapter en conséquence pour intégrer ces changements et l’usage des outils numériques.

Une bonne préparation est porteuse d’enjeux forts, tant aux plans médical qu’économique et sociétal.

Défi #2Organiser la prise en charge du patient à sa sortie de l’hôpital

EN PRATIQUE - TERRITOIRE DE SOINS NUMÉRIQUE PRADO

Afin d’assurer une sortie d’hôpital dans des bonnes conditions, les besoins du patient sont anticipés et formalisés par un Plan Personnalisé de Soins (PPS), constitué et suivi au sein du dossier de coordination Patient.

Chaque problème identifié lors de l’évaluation peut être traduit en objectif(s) et décliné en action(s) pris(es) en charge par un professionnel identifié.

Afin de faciliter l’identification des acteurs susceptibles d’intervenir dans le cadre du PPS, un outil de recherche d’une offre de soin est disponible. Il permet notamment de localiser un professionnel intervenant à proximité du domicile du patient.

« La sortie est une période de fragilité pour le malade, qui quitte l’état de patient hospitalisé, pris en charge et entouré par l’équipe médicale et paramédicale.

La sortie doit donc être envisagée comme un acte de soins à part entière permettant la continuité de la prise en charge et la mise en place de systèmes d’alerte et de protection ». ANAES

La continuité des soins peut être définie par la mise en place d’un processus de soins efficaces, coordonné et adapté aux besoins du patient.

C’est un droit du patient : la charte du patient hospitalisé contient une disposition qui implique que l’établissement doit s’assurer que la continuité des soins peut être assurée à l’issue de l’hospitalisation.

Les services mis en œuvre par nos équipes, notamment en Bourgogne Franche-Comté dans le cadre du programme TSN eTICSS, doivent améliorer le parcours de prise en charge des patients.

Les impacts visés concernent, d’une part, l’efficacité de la prise en charge afin d’éviter les séjours en établissement de santé, les réadmissions et les admissions en urgence par exemple ; et d’autre part, l’efficience de la prise en charge sur les différents parcours, par exemple pour :

• réduire les effets sanitaires et sociaux du vieillissement, de la précarité et des dépendances sociales par des interventions adaptées ;

• optimiser les prises en charge, en détectant précocement ou en anticipant les situations de rupture et de risques observées dans les ALD ou chez les personnes âgées en perte d’autonomie ;

• simplifier et fiabiliser les parcours des patients entre les différentes structures de soins ou en organisant leur retour à domicile.

La coordination doit permettre d’associer les établissements de santé, les professionnels médico-sociaux et de santé ainsi que les organismes financeurs et sociaux, dans le cadre d’une approche globale

Défi #3Coordonner les acteurs de santé de ville qui assureront le relais

EN PRATIQUE - TERRITOIRE DE SOINS NUMÉRIQUE

Avant sa sortie d’hôpital, un patient présentant des signes de complexité peut être signalé comme tel au sein de son dossier de coordination.

Le signalement est transmis automatiquement à la Plateforme Territoriale d’Appui (PTA) qui peut intervenir plus tôt dans le parcours patient, et ainsi mieux préparer sa sortie d’hôpital.

Par ailleurs, l’ensemble des acteurs intervenant dans la prise en charge du patient, qu’ils soient équipe de soin, structure, ou famille/proche, peuvent être identifiés dans le « Cercle de soins ».

Le projet Territoire de Soins Numérique de Bourgogne ne cible pas des pathologies en particulier, mais s’adresse à l’ensemble de la population du territoire pour :

• améliorer la santé de la population,

• consolider et développer l’offre de soins par la coordination des acteurs,

• améliorer la qualité perçue des services de santé.

Il vise à mieux organiser les soins auprès des personnes atteintes de maladies chroniques ou de longue durée, potentiellement poly-pathologiques, pour lesquels le système actuel, orienté curatif, a montré ses limites. Il s’agit donc de réaliser cette transition vers des modèles de parcours intégrant la prise en charge complète (sanitaire et sociale) des personnes en situation de risque.

L’approche mise en œuvre s’appuie sur des démarches innovantes et proactives en matière de prévention, d’optimisation de l’organisation des soins, du processus de prise en charge des patients, de l’utilisation des ressources et de la sécurisation du circuit du patient, en ambulatoire et en lien avec l’hôpital.

Elle implique également une coordination forte et un appui à la transversalité entre les différents acteurs

impliqués dans le parcours de santé du patient (acteurs ambulatoires, établissements sanitaires, médico-sociaux, du secteur social et de la coordination, intervenant dans le parcours du patient).

La Plateforme Territoriale d’Appui joue un rôle essentiel en la matière :

• en soutien à l’ensemble des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux ayant besoin de compétences complémentaires ;

• déclenchée par le médecin traitant, ou un médecin en lien avec ce dernier, voire par un autre professionnel ou à défaut par la plateforme elle-même ;

• le patient est informé de ce recours et peut exercer son droit d’opposition.

La plateforme est un service polyvalent, bien ancré dans son territoire de santé, qui offre une réponse globale, quel que soit l’âge, la pathologie ou le handicap du patient.

Les professionnels de santé articulent leurs interventions et partagent des informations nécessaires à la continuité et à la coordination des soins.

Défi #4Accompagner les équipes qui géreront le “plan personnalisé des soins” du patient

EN PRATIQUE - PLATEFORME TERRITORIALE D’APPUI

L’accès à la bonne information par le bon professionnel est un des enjeux de la prise en charge globale du patient. En fonction de leur habilitation, les professionnels ont accès à différentes informations sur leur patient, leur évitant une ressaisie des données et leur permettant d’articuler leurs interventions. A titre d’exemple, sont disponibles depuis le dossier de coordination :

• La liste des parcours suivis par le patient

• Une chronologie des entrées et sorties dans les services hospitaliers

• Un agenda patient consolidant ses différents types de rendez-vous

A l’ère de l’internet industriel et de la mobilité, les évolutions technologiques permettent de développer de nouveaux outils numériques très utiles pour fluidifier la communication entre les professionnels :

• pour éviter les ressaisies d’information, les données issues de l’hôpital sont partagées,

• les résultats de laboratoire sont disponibles et lisibles par tout le cercle de soins validé par le patient,

• un carnet de suivi est disponible pour la planification des rendez-vous et leur suivi,

• des dispositifs d’auto-surveillance sont proposés aux patients,

• les programmes d’éducation thérapeutique (ETP) sont adjoints à la prise en charge coordonnée pour développer la prévention.

Des systèmes d’information modernes, innovants, collaboratifs, évolutifs, sont ainsi mis à la disposition de l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins et de santé.

Ils jouent un rôle essentiel, au bénéfice de la qualité et de la sécurité des soins dispensés, et constituent un soutien indispensable au développement d’une médecine « de parcours ».

La technologie doit vraiment faciliter les échanges et faire gagner du temps aux soignants. Il est essentiel qu’elle s’inscrive de façon ergonomique dans les pratiques et non l’inverse !

Le problème n’est pas de pouvoir fabriquer ces outils, l’enjeu est de vouloir et de savoir « faire simple et vraiment pratique ». Les outils au service des professionnels doivent alors être développés avec eux. L’innovation doit être au service du développement des usages. Elle est autant sociale que technologique.

Il faut que les outils restent simples et pratiques, sinon ils ne sont pas utilisés.

Défi #5Outiller la communication entre les acteurs, pour plus de simplicité et d’efficacité

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EN PRATIQUE - TERRITOIRE DE SOINS NUMÉRIQUE. ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

Afin de fluidifier la communication entre les professionnels, des notes de suivi peuvent être créées au sein du dossier patient, et associées à une typologie (contexte familial, droits sociaux, logement etc.) ainsi qu’à un niveau d’importance.

Une notification est envoyée aux membres du cercle de soins en fonction du niveau de confidentialité choisi. La communication avec le service d’éducation thérapeutique du patient (ETP) est également favorisée grâce à une intégration du dossier Patient avec l’outil de gestion des programmes ETP. Le médecin traitant dispose ainsi d’un accès direct au catalogue des programmes ETP du territoire, il peut effectuer une demande d’inscription pour son patient et suivre son déroulement en consultant une synthèse mise à jour automatiquement.

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