Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6468

C A S C L I N I Q U E

Une insuffisance respiratoire aiguë à « poumons clairs »Laurent Savale (photo), Jonathan Théodore

CAS CLINIQUE

Mme B, âgée de 36 ans a consultéaux urgences pour l’apparitiond’une dyspnée fébrile évoluantdepuis quelques heures, associée àdes douleurs basithoraciques. Cettepatiente présente comme princi-paux antécédents des calculsrénaux traités par lithotripsie et un

lupus cutané traité jusqu’en septembre 2003 par antipalu-déens de synthèse. L’histoire de la maladie a commencéhuit jours auparavant par une symptomatologie associantinitialement une rhinite et une odynophagie fébrile traitéeen ville par un anti-inflammatoire non stéroïdien. Auxurgences, la patiente était polypnéique à 36/minute, la satu-ration artérielle en oxygène en air ambiant était à 97 %, lapression artérielle à 110/70 mmHg, la fréquence cardiaqueà 96/min et la température à 38

° C. L’auscultation cardio-pulmonaire était normale. La NFS retrouvait une hyperleu-cocytose à 26 000/mm3, la CRP était à 39, l’ionogrammesanguin était normal. Il n’était pas constaté d’anomalie surla radiographie de thorax. Les gaz du sang réalisés en airambiant à l’arrivée aux urgences retrouvaient une PaO2 à98 mm Hg, une PaCO2 à 36 mm Hg et un pH à 7.39. Deuxdiagnostics étaient évoqués aux urgences chez cettepatiente : l’embolie pulmonaire et la pneumopathie aiguëcommunautaire (PAC). Après réalisation de 2 hémocultu-res, la patiente était gardée en observation à l’hôpital. À24 heures d’hospitalisation, l’évolution était marquée parune dégradation clinique avec une chute de la pression arté-rielle à 80/55 mmHg, une FC à 130/min, une saturation à90 % en air ambiant et la persistance d’une polypnée à 34/min. Sur la radiographie de thorax apparaissait une opacitéalvéolaire du lobe inférieur droit. Le scanner thoraciquemettait en évidence une condensation parenchymateuseplus étendue, multilobaire et bilatérale. Le bilan bactériolo-gique était élargi avec réalisation de 2 hémocultures, unexamen cytobactériologique des crachats (ECBC), une anti-génurie légionnelle et une antigénurie pneumocoque. Uneantibiothérapie probabiliste associant cefotaxime et ofloxa-cine était débutée en urgence puis la patiente était transfé-rée en réanimation. L’antibiothérapie était secondairementadaptée, devant la mise en évidence d’un pneumocoquesensible dans l’ECBC et d’une antigénurie pneumocoque,

par de l’amoxicilline seule. L’évolution était favorable avecun transfert en salle après 4 jours de réanimation, et unretour à domicile après 10 jours d’hospitalisation. Le bilanbiologique de sortie retrouvait 7 400 leucocytes/mm3 sur laNFS et une CRP à 9. Par ailleurs, la radiographie thoraciqueétait normalisée lors d’une consultation de suivi à J28.

DISCUSSION

Devant ce tableau de dyspnée aiguë fébrile sans anomalieradiologique initiale, deux diagnostics ont été évoqués :l’embolie pulmonaire d’une part et la pneumopathie aiguëcommunautaire (PAC) d’autre part. L’errance diagnostiques’est soldée par un retard de prise en charge thérapeutiqueayant conduit la patiente en réanimation après 24 heuresd’hospitalisation. A posteriori, les questions posées sont :– Pouvait-on réellement envisager le diagnostic d’emboliepulmonaire chez cette patiente ?– Le doute diagnostique justifiait-il de retarder la mise enroute de l’antibiothérapie ?– Existe-t-il des scores cliniques pouvant aider le cliniciendans le diagnostic et la prise en charge de ces deux patho-logies qui représentent l’une comme l’autre des urgencesthérapeutiques ?Les symptômes et les signes cliniques de l’embolie pulmo-naire sont loin d’être sensibles ou spécifiques. Or, toute ladémarche diagnostique repose sur la probabilité clinique demaladie thromboembolique, élaborée de façon empirique ouà l’aide de scores. Si la probabilité clinique est faible, ladémarche diagnostique peut être simplifiée et moins inva-sive. La valeur de la prédiction clinique ou empirique del’embolie pulmonaire a été validée par l’étude « prospectiveinvestigation on pulmonary embolism diagnosis » (PIO-PED) en 1990 (1). Des études ultérieures, dont l’étude multi-centrique française ESSEP confirme la bonne performance del’estimation empirique du clinicien (2). La stratification en3 groupes des patients (faible probabilité, probabilité inter-médiaire et forte probabilité) est en effet corrélée à une pré-valence croissante d’embolie pulmonaire. Cependant,comme toute estimation empirique, elle est influencée parl’expérience du clinicien. Depuis la fin des années 1980, dif-férents scores cliniques, basés sur les différents éléments quientrent en compte dans le raisonnement implicite du clini-cien, ont été proposés, parmi lesquels le score de Wicki (ou

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score de Genève) (3) et le score de Wells (4) (Tableau 1).Ces deux scores ont été validés a posteriori sur des popula-tions distinctes de l’étude initiale et dans des centres hospi-taliers différents (5, 6). On notera cependant certainesréserves sur les paramètres utilisés dans chacun de ces sco-res. Wicki et coll. utilisent les gaz du sang limitant l’utilisationdu score aux patients chez lesquels l’examen est réalisé sousair ambiant. Pour Wells et coll., le clinicien doit se prononcersur la possibilité d’un diagnostic alternatif à l’embolie pulmo-naire, ce qui nuit à l’objectivité du test. Si la performance deces tests a été validée, leur supériorité par rapport à l’estima-tion empirique du clinicien n’a jamais été prouvée. Du fait deleur relative simplicité d’exécution, ces scores doivent avanttout être considérés comme des outils intéressants pour lejeune médecin, qui n’est pas pour autant dispensé de modu-ler sa prise en charge en fonction de sa propre intuition cli-nique. Chagnon et coll. tendent à démontrer que laperformance du score de Genève est améliorée quand elleest modulée par l’impression clinique subjective du clinicien(7). Dans le cas décrit ci-dessus, les deux scores sont enfaveur d’une probabilité faible d’embolie pulmonaire.

Quant au diagnostic clinique de pneumopathie infectieuse, ilrepose sur l’association de signes évocateurs d’affection respi-ratoire basse (toux, crachats, dyspnée) et de signes générauxd’infection. Là encore, aucun de ces signes ni l’histoire clini-que ne permet d’établir ou d’éliminer formellement le dia-gnostic de pneumopathie communautaire. Devantl’hétérogénéité des symptômes et la faible sensibilité et spéci-ficité des signes cliniques, la radiographie de thorax restel’examen de référence pour conforter le diagnostic. La radio-graphie de thorax permet en règle générale de visualiser uneou plusieurs infiltrations parenchymateuses, révèle certainescomplications comme l’épanchement pleural ou l’abcédation,et possède une valeur pronostique dans l’étendue des lésions.Cependant le cliché thoracique standard peut être normal, enparticulier à la phase initiale de l’infection ou chez les patientsdéshydratés (8). Cette observation est un bon exemple defaux négatif de la radiographie de thorax avec l’apparitiond’infiltrats pulmonaires après 24 heures d’hospitalisation.L’étude de Syrjälä a montré que la réalisation du scanner tho-racique permettait dans certains cas de mettre en évidence uninfiltrat pulmonaire passé inaperçu sur la radiographie de tho-

Tableau 1Scores de prédiction clinique de l’embolie pulmonaire d’après (3, 4)

Score de Wicki (3) points Score de Wells (4) points

Âge 60-79 ans

Âge ≥ 80 ans

Antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire

FC > 100/min

Chirurgie récente

PaCO2< 36 mm Hg

PaCO2 36-39 mm Hg

PaO2 < 49 mm Hg

PaO2 49-59,9 mm Hg

PaO2 60-71,2 mm Hg

PaO2 71,3-82,4 mm Hg

Atélectasie

Élévation d’une coupole diaphragmatique

1

2

2

1

3

2

1

4

3

2

1

1

1

Antécédent de thrombose veineuse profonde ou d’embolie pulmonaire

FC > 100/min

Chirurgie récente ou immobilisation

Signes de thrombose veineuse profonde

Diagnostic alternatif moins probable que l’embolie pulmonaire

Hémoptysie

Cancer

1,5

1,5

1,5

3

3

1

1

Probabilité clinique Probabilité clinique

Faible 0-4 points

Moyenne 5-8 points

Forte ≥ 9 points

Faible 0-1 point

Moyenne 2-6 points

Forte ≥ 7 points

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6470rax : ainsi, parmi 30 patients présentant une suspicion clini-que de PAC, un foyer parenchymateux était mis en évidence26 fois au moyen du scanner thoracique, contre 18 fois par lasimple radiographie. De même, le scanner thoracique est plusperformant dans l’évaluation initiale de l’étendue des lésionscomme l’illustre également cette observation (9).

Devant une faible probabilité clinique d’embolie pulmonaireet un diagnostic clinique alternatif fort de PAC (malgré uneradiographie de thorax normale), la réalisation aux urgencesd’un angioscanner thoracique aurait probablement été inté-ressante et justifiée. L’angioscanner thoracique aurait aidé leclinicien à écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire, etaurait vraisemblablement confirmé le diagnostic de pneumo-pathie aiguë communautaire en mettant en évidence unfoyer parenchymateux non vu sur la radiographie initiale.

La pneumopathie aiguë communautaire est une des patholo-gies infectieuses les plus fréquentes. Aux États-Unis, ellereprésente 3 à 4 millions de cas par an, dont plus de 600 000sont hospitalisés. Avec 45 000 cas de décès par an, la PAC estla sixième cause de mortalité toutes étiologies confondues, etla première cause de mortalité par pathologie infectieuse (8).En France, on dispose de peu de données épidémiologiques.En 1993, dans une étude menée dans 27 centres d’urgencessur une période de 3 mois d’hiver, 1 061 diagnostics de PACont été portés, soit une fréquence de 1,2 %. Le taux de mor-talité globale était de 13 %. Seuls 5 % des malades ont été trai-tés à domicile. Parmi les patients hospitalisés, 15 % ont étéadmis en réanimation (10). Ces données épidémiologiquestémoignent de la gravité potentielle de cette pathologie,pour laquelle tout retard diagnostique et thérapeutique estassocié à une surmortalité. Dans l’étude rétrospective deMeehan et coll, portant sur 14 069 patients âgés de plus de65 ans, l’administration de l’antibiothérapie plus de 8 heuresaprès l’admission est clairement corrélée à une augmentationde la mortalité à 30 jours (11).

Face au diagnostic de pneumopathie aiguë communautaire,le praticien ou le médecin urgentiste se retrouve aujourd’huiconfronté à un certain nombre de facteurs qui compliquentla prise en charge : l’élargissement du spectre des germes res-ponsables de PAC, l’augmentation des résistances aux anti-biotiques, le vieillissement de la population et l’augmentationdes comorbidités associées, et enfin la nécessité de réduireles hospitalisations inutiles. À l’heure actuelle, les modalitésde prise en charge de la PAC restent un sujet controversé,comme en témoigne le grand nombre de conférencesd’experts dont les conclusions diffèrent. Une fois le diagnos-tic établi, le praticien aux urgences doit décider d’une priseen charge ambulatoire ou hospitalière. Classiquement, ladécision repose sur les éléments suivants : la présence designes de gravité initiale justifiant une hospitalisation immé-diate ; des situations particulières (complications, conditionssocio-économiques défavorables) ; et l’existence de comorbi-

dités. Fine et coll. ont établi, puis validé rétrospectivementsur une cohorte de 38 039 patients, et prospectivement surune cohorte de 2 287 patients, un score prédictif de morta-lité de la pneumonie à 30 jours. Ce score prend en compteles caractéristiques du patient, l’existence de comorbidités,les données de l’examen physique, et les données biologi-ques et radiologiques. Le score permet d’attribuer à chaquepatient une des cinq classes ayant chacune leur risque proprede décès (12) (figure 1) (Tableaux 2 et 3). Élaboré initiale-ment pour prédire le risque de mortalité, le score de Finetend à être utilisé comme aide à la décision d’hospitalisation.L’IDSA (Infectious Diseases Society of America) préconisel’utilisation de ce score pour orienter le clinicien dans saprise en charge. Les patients de classe I et II, du fait du faiblerisque de mortalité, pourraient bénéficier d’une prise encharge en ambulatoire, alors que les patients de la classe III,IV et V justifient une prise en charge en milieu hospitalier(13). Dans le cas décrit, la seule présence d’une polypnéesupérieure à 30/min à l’arrivée justifie pour la plupart desconférences de consensus une prise en charge hospitalière,alors que le score de Fine à l’arrivée est de 46 (classe II).

CONCLUSION

L’embolie pulmonaire et la pneumopathie infectieuse sontdeux pathologies respiratoires qui peuvent être similaires

Figure 1. Calcul du score de Fine et signification (12). Identificationd’un sous-groupe de patients à faible risque de mortalité sur l’inter-rogatoire et l’examen clinique (classe I).

Patient avec une

pneumopathie communautaire

Age > 50 ans ?

ATCD parmi

Maladie néoplasique

Insuffisance cardiaque

Maladie cérébro vasculaire

Maladie rénale

Maladie hépatique

Anomalie à l’examen physique

Troubles de vigilance

FC > 125 /mn

FR > 30 /mn

PAS < 90 mm Hg

T°C < 35 ou > 40°C

NONNON

NONNON

OUIOUI

Classe II Classe II -- VV

OUIOUI

OUIOUI

Classe IClasse I

NONNON

Patient avec une

pneumopathie communautaire

Age > 50 ans ?

ATCD parmi

Maladie néoplasique

Insuffisance cardiaque

Maladie cérébro vasculaire

Maladie rénale

Maladie hépatique

Anomalie à l’examen physique

Troubles de vigilance

FC > 125 /mn

FR > 30 /mn

PAS < 90 mm Hg

T°C < 35 ou > 40°C

NONNON

NONNON

OUIOUI

Classe II Classe II -- VV

OUIOUI

OUIOUI

Classe IClasse I

NONNON

Le praticien en anesthésie-réanimation, 2004, 8, 6 471

dans leur présentation clinique et radiologique. Une dysp-

née aiguë associée à une radiographie de thorax normale

évoque très souvent le diagnostic d’embolie pulmonaire.

L’absence de foyer parenchymateux dans une PAC débu-

tante n’est pas rare, mais peut être déroutante dans la

démarche diagnostique du clinicien. Toute suspicion clini-

que d’embolie pulmonaire ou de pneumopathie commu-

nautaire doit être associée à une démarche diagnostique

rigoureuse, permettant la mise en route rapide d’un traite-

ment approprié. Dans les cas difficiles, les scores de prédic-

tion clinique et pronostique peuvent être d’une aide

précieuse pour le clinicien, mais ne sauraient remplacer en

aucun cas le jugement clinique. ■

RÉFÉRENCES1. The PIOPED investigators: value of the ventilation-perfusion scan in acute pul-

monary embolism. JAMA 1990;263:2753-9.2. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P, Leroyer C, Revel MP, Carette

MF, Laurent M, Charbonnier B, Laurent F, Mal H, Nonent M, Lancar R, Gre-nier P, Simmoneau G: Diagnostic strategy for patients with suspected pulmo-nary embolism: A prospective multicentre outcome study. Lancet2002;360:1914-20.

3. Wicki J, Perneger TV, Junod A, Bounameaux H, Perrier A: Assessing clinicalprobability of pulmonary embolism in the emergency ward: A simple score.Arch intern Med 2001;161:92-7.

4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al.: Derivation of a simple clinical modelto categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing themodels utility with the simplired d-dimer. Thromb haemost 2000;83:416-20.

5. Chagnon I, Bounameaux H, Aujesky D, et al. Comparison of two clinical pre-diction rules and implicit assessment for suspected pulmonary embolism. AmJ Med 2002;113:269-75.

6. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. excluding pulmonary embolism atthe bedside without diagnostic imaging: Management of patients with suspec-ted pulmonary embolism presenting of emergency department by using a sim-ple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med 2001; 135:98-107.

7. Chagnon I, Bounameaux H, Aujesky D, et al. Comparison of two clinical pre-diction rules and implicit assessmentamong patientswith suspected pulmonaryembolism. Am J Med 2002; 113:269-75.

8. Bartlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumonia. New Engl J Med1995; 333:1618-34.

9. Syrjala H, Broas M, Suramo I, Ojala A, Ladhe S. High-resolution computedtomography for the diagnosis of community-acquired pneumonia. Clin Inf Dis1998; 27:358-63.

10. Elkharrat D, Chastang Cl, Baron D, Simon N and the French Study Group forCAP managed in the ED. - Management of patients with community-acquiredpneumonia in French emergency departments. A prospective 3-month, multi-center study of 1424 patients. - Abstract of the 35e Interscience Conference onAntimicrobial Agents and Chemotherapy, Sans Francisco, 17-20 September1995.

11. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM et al. Quality of care, process, and outco-mes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4.

12. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-riskpatients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.

13. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File PM: Community-acquired pneu-monia in adults: guidelines for management. Guidelines from the Infec-tious Diseases Society of America. Clin Inf Dis 1998;26:811-38.

Tableau 2Calcul du score de Fine et signification. Stratification.

Caractéristiques Points

Âge

Homme

Femme

Âge (ans)

Âge (ans) -10

Vie en institution + 10

Comorbidités

Maladie néoplasique

Maladie hépatique

Insuffisance cardiaque

Maladie cérébrovasculaire

Insuffisance rénale

+ 30

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

Examen physique

Troubles de vigilance

Fréquence respiratoire ≤ 30/min

Pression artérielle systolique < 90 mm Hg

Température < 35 ° C ou ≤ 40 ° C

Pouls ≤ 125/min

+ 20

+ 20

+ 20

+ 15

+ 10

Examens paracliniques

pH < 7.35

Urée plasmatique ≤ 30 mg/dl (11 mmoles/l)

Natrémie < 130 mmoles/l

Glycémie ≥ 250 mg/dl (14 mmoles/l)

Hématocrite < 30 %

PaO2 < 60 mm Hg

Épanchement pleural

+ 30

+ 20

+ 20

+ 10

+ 10

+ 10

+ 10

Tableau 3Calcul du score de Fine et signification. Utilisation du score comme aide à l’hospitalisation.

Score de Fine Mortalité Hospitalisation Secteur

I 0,1 % Non préconisée –

II (< 70) 0,6 % Non préconisée –

III (71à 90) 0,9 % Hospitalisation « courte »

Salleou UHCD

IV (91 à 130) 9,3 % Indispensable Salle/réanimation

V (> 130) 27 % Indispensable Réanimation

UHCD : unité d’hospitalisation de courte durée.

Tirés à part : Jonathan THÉODORE

242 bis rue des Pyrénées,75020 Paris.