TerrainMme F., 75 ansMarie, 3 enfants, pas de voyage rcent.Antcdents :Hypertension artrielle traite, quilibre.Hyperchloestrolmie.Obsit svre BMI 37.Infections urinaires rptition.

Traitement habituelVasten 20 mg 1 cp /jourAldactazine 1 cp /jourFuradantine 50 mg 1 cp 3 fois/jour

Histoire de la maladieMme F. est hospitalise en Gastro-entrologie pour bilan daltration de ltat gnral avec ictre cutano-muqueuxLe bilan initial retrouve :Une cytolyse hpatique : ASAT 2600 - ALAT 2500 UI/LGammaGT 880 UI/L P. alcalines 341 UI/LBilirubine totale 525 mol/LTP 45%

Examens complmentairesTDM abdomino-pelvien sans puis avec injection :

Foie de contours rguliers.Rhaussement de faon htrogne au temps portal sans lsion suspecte.Absence de dilatation des voies biliaires.Lame dpanchement intrapritonal pri-hpatique.

EvolutionMajoration de lasthnie avec apparition J7 dune douleur thoracique et de vomissements bilieux.Cytolyse hpatique en baisse : ASAT 378 ALAT 487 UI/LBilirubine totale 527 conjugue 453 mol/LTP 31% - Thrombopnie 108000/mm3Insuffisance rnale : Cratinine > 335mol/L mais non dosable - Ure 24 mmol/L ECG Troponine sans particularit.

EvolutionMme F. est donc admise en ranimation pour hpatite aigu svre avec dfaillance rnale associe.Il nexiste pas, ce moment, de signe dencphalopathie.Elle sera mise sous Noradrnaline J9 pour hypotension persistente malgr un remplissage adquat (3L de srum physiologique, 20g dAlbumine)

Latteinte rnale est compatible avec un SHR type 1Critres majeurs :Prsence dune insuffisance hpato-cellulaire et HTPFiltration glomrulaire effondre : Cl cratinine < 40 mL/minAbsence de perte digestive (vomissement ou diarrhe)Absence dhypovolmie par diurse trop importanteAbsence damlioration par arrt des diurtiques et expension volmiqueProtinurie < 0,5 g/L, absence de nphropathie organiqueAbsence dobstruction post-rnale

Latteinte rnale est compatible avec un SHR type 1Critres mineurs :Diurse < 500cc/24hSodium urinaire < 10 mq/LSodium plasmatique < 130 mq/L

Concernant ltiologie de lhpatite aigu svreMdicamenteux :La toxicit de la Furadantine est fortement suspecte.La recherche dune autre tiologie est ngative.Des biopsies hpatiques sont ralises.

Virale :Les srologies sont ngatives pour les hpatites B, C, E, CMV et EBV.La srologie de mhpatite A est en faveur dune infection ancienne.

Concernant ltiologie de lhpatite aigu svreAuto-immun :Ltiologie est voque, elle prdomine dans la population fminine. Nanmoins il ny a pas datteinte systmique associe (dysthyrodie, diabte, polyarthralgies)Le bilan auto-immun est le suivant :HAI type 1 : Ac anti muscle lisse et anti-noyau ngatif.HAI type 2 : Ac anti-LKM ngatif.HAI type 3 : Ac anti-SLA et anti LP ngatif.

Concernant ltiologie de lhpatite aigu svreMtabolique :Cuprmie 914 g/L (N>600) et curpurie 80 g/24h (N

Imputabilit intrinsque de la Furadantine

Dlai aprs introductionDlai aprs arrtASATALATBilirubineCommentairesPre06 mois021442404338Ictre - TP 39%Arrt de la Furadantine1j180919433063j10881358307Insuffisance rnale - Hyponatrmie12j210132544Encphalopathie15jDcs

Traitement initiTraitement de lhpatite aigu:Arrt des traitements hpato-toxiquesN-Actyl-cystine - AbumineCorticothrapie (2 mg/kg) dans lhypothse dune atteinte auto-immune.

Traitement initiTraitement du syndrome hpato-rnal :Correction de lhypovolmie (srum physiologique et albumine).Introduction de Noradrnaline, puis switche par Glypressine (contexte de LATA).

Concernant la transplantation hpatiqueCritres de dcision :Critres Kings College Hospital :Paracetamol : pH100sec + cratinmie>300mol/L + encphalopathie stade III ou IV.Autres tiologies : TP>100sec ou 3/5 des critres suivants : Age < 10 ans ou > 40 ans, tiologie (non A non B, Halothane, drogue), dlai ictre-encphalopathie>7j, TP>50sec, cratinmie>300mol/L.Critres de Beaujon : Coma ou confusionFacteur V

Concernant la transplantation hpatiqueMme F navait pas de contre-indication absolue la transplantation hpatique (absence de sepsis non contrl, dacidose mtabolique non corrigeable, de dfaillance multiviscrale, ni dhypotension rfractaire).Nanmoins, un avis sollicit auprs du service de greffe hpatique (CHU Rennes) ne retient pas cette indication compte-tenu de lge trop avanc.

Etude histologique post-mortem

Un peu danapath.

Espace porteLarge territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement de la dtersion dune zone de ncrose hpatocytaireLobule hpatocytaire

Large territoire de fibrose jeune correspondant vraisemblablement de la dtersion dune zone de ncrose hpatocytaire. Cette zone contient des cellules inflammatoires (lymphocytes et polynuclaires neutrophiles).

Activit ncrotico-inflammatoire intra-lobulaire (lymphocytes et polynuclaires neutrophiles au contact des hpatocytes).cholestase

Mots ClefsHpatite aigue

Toxicit mdicamenteuse