Une fin d’année… - preuvesetpratiques.com

« ce que nous savions, ce que nous faisions…ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire »

Revue de médecine générale fondée sur les preuves

N° 71 - 4ème trimestre 2015

Infections urinaires communautaires :quoi de neuf pour le généraliste en 2016 ? (p. 4)

Fin de vie et soins palliatifs : un programme de DPC de l’ARMPSouffrir ou mourir : faut-il choisir ? (p. 20)

Droits sociaux après un accident :comment aider nos patients efficacement ? (p. 14)

Infectiologie

Actualités de l’ARMP

Droit social

Adresse : 32, rue de Paradis - 75010 Paris Contact : Tél. : + 33 1 45 23 96 00 - Email : [email protected]

Informations et inscriptions www.preuvesetpratiques.com

Formations multithématiques spécifiquement conçues pour les MG et les IMG

Le cycle de référence pour la formation des MG et des IMG. Une mise au point et une actualisation rapide et complète pour votre pratique quotidienne.

Calendrier Preuves & Pratiques1er semestre 2016

j o u r n é e s

23.01.2016 : Lille

30.01.2016 : Nice

06.02.2016 : Lyon

27.02.2016 : Marseille

19.03.2016 : Bordeaux

09.04.2016 : Paris

23.04.2016 : Reims

28.05.2016 : Caen

27.02.2016 : Amiens

12.03.2016 : Pau

28.05.2016 : Orléans

04.06.2016 : Besançon

11.06.2016 : Brest

C O N G R è S

Pub-calendrier-2016.indd 1 22/12/2015 2:41 PM

Adresse : 32, rue de Paradis - 75010 Paris Contact : Tél. : + 33 1 45 23 96 00 - Email : [email protected]

Informations et inscriptions www.preuvesetpratiques.com

Formations multithématiques spécifiquement conçues pour les MG et les IMG

Le cycle de référence pour la formation des MG et des IMG. Une mise au point et une actualisation rapide et complète pour votre pratique quotidienne.

Calendrier Preuves & Pratiques1er semestre 2016

j o u r n é e s

23.01.2016 : Lille

30.01.2016 : Nice

06.02.2016 : Lyon

27.02.2016 : Marseille

19.03.2016 : Bordeaux

09.04.2016 : Paris

23.04.2016 : Reims

28.05.2016 : Caen

27.02.2016 : Amiens

12.03.2016 : Pau

28.05.2016 : Orléans

04.06.2016 : Besançon

11.06.2016 : Brest

C O N G R è S

Pub-calendrier-2016.indd 1 22/12/2015 2:41 PM

Editorial N° 71 - 4ème trimestre 2015

Patrick DUCREY - Directeur de la publication

ne fin d’année 2015 qui ressemble étrangement à celle de 2014 pour l’obligation de formation que représente le DPC. Cette année encore, faute d’avoir un financement suffisant, l’OGDPC a dû suspendre dès la fin septembre la prise en charge (et l’inscription) des médecins souhaitant

se former. Les ODPC, comme l’ARMP, doivent s’adapter au principe d’une année se terminant en septembre…

Vous pourrez découvrir dans ce 71ème numéro de votre revue Preuves & Pratiques au côté d’un sujet brûlant (!), les nouvelles recommandations de prise en charge des infections urinaires qui viennent d’être publiées, un article vous donnant des éléments de conduite à tenir pour aider les patients victimes d’un accident. Vous y trouverez également la présentation par Jean-Joseph FERRON, Président de l’ARMP, d’un programme original de DPC Fin de vie et soins palliatifs conçu pour être décliné de façon multidisciplinaire par un médecin spécialisé et un philosophe.

Vous avez été, cette année, 4 438, participants et animateurs, à assister aux 24 manifestations de formation Preuves & Pratiques dont 4 066 médecins généralistes et 372 internes en médecine générale. Nous vous en remercions car c’est notre plus belle récompense de vous voir chaque année attentifs, satisfaits et plus nombreux !

Bonne lecture de ce dernier numéro de l’année 2015 et très bonnes fêtes,

Patrick DUCREY ■

Une fin d’année…

U

Membres des comités :M. ARNOULD, Strasbourg E. AZOGUI, Marseille M. BACHELET, Nantes S. BENDAVID, Paris S. BENICHOU, Nice C. BERRARD, PoitiersA. BIDAULT-DIALLO, Le Mans M. BISMUTH, Toulouse A. BLANCHARD, Lyon C. BOULNOIS, Amiens O. BOURGEOIS, Toulouse Y. BOURHIS, Nantes E. BOURROUNET, MontpellierH. BOUTI, GrenobleJ-G. BUISSON, LimogesD. CASELLES, Nice

C. CAZARD, Toulouse C. CHARANI, LilleJ-N. CHARPY, Lyon E. CHARRE, Nice J. CLAVERO, Paris J-N.COEROLI, Marseille F. COSNIER, GrenobleG. DAHAN, Nantes P. DESOBRY, AmiensP. DESPREZ, Caen J-M. DEVIENNE, LilleT. DUBON, Bordeaux G. DUCOS, BordeauxG. DUROUX, Bordeaux G. ERRIEAU, Paris J-J. FERRON, Nantes A. FIORLETTA, Nancy B. FOURRIER, Rennes

L. FRYDMAN, Montpellier J-P. GARMY, Clermont J-B. GASC, MarseilleJ-P. GAUME, BesançonP. GELLIE, Bordeaux M-F. GERARD, Nancy J-M. GRALL, BrestX. GRALL, Brest G. GRANET, Lyon P. GUY, ClermontG. HAMONIC, RennesS. HARMANT, Pau G. HASSID, Paris M. HILFIGER, Nantes B. JEFFREDO, RennesJ-M. JOURDIN, Amiens P. LABURTE, NancyP. LAUWICK, Lille

F. LEMAIRE, Limoges J-M. LETZELTER, StrasbourgE. LICHTBLAU, Rouen B. LOUIS, Lyon J-C. LUCAS, ToulouseS. LUTIAU, Nantes G. LYON, Paris E. MAGNIERE, ClermontP. MARIE, Caen V. MASSON, Lille H. MAUBON, Montpellier D. MAUFROY, ParisC. MELIS, ClermontM. MELTZ, LyonA. MILLET, Besançon P. NAUDE, NancyJ-L. NOEL, Caen J-L. NOTINI, Caen

A. NOUAILLES, Reims J-L. PECQUEUX, Nancy H. PENAUD, Poitiers J-B. PERREIN, Bordeaux J-F. PERROCHEAU, Caen P. PETERS, MontpellierS. PREVOT, Lille A. PROCHASSON, Nancy P. PRUAL, Rennes J. RAMBAUD, Montpellier G. RECORBET, Marseille B. REGNAULT, Caen D. RICHTER, Nancy J-C. ROBERT, Caen P. ROGER, BordeauxJ. ROSSANT LUMBROSO, Nice B. ROUALET, Reims F. ROYER, Nancy

M. RUETSCH, StrasbourgS. SAUZE, Nice J-Y. SCHLIENGER, Reims F. SCHMITT, Poitiers D. SIMON, ReimsA. SOURISSEAU, Le Mans P. TERRET, Rennes G. THUILIER, Paris G. VAN QUI, Toulouse J-Y. VOGEL, Strasbourg P. VOGT, Strasbourg R. WANG, Nancy D. WEIL, StrasbourgG. ZERBE, Nantes

ÉditeurAgence CCC32, rue de Paradis75010 ParisTél. : 01 55 77 12 70

Directeur de la publicationPatrick DUCREY

Comité de lectureE. AzOGUi, MarseilleS. BENiChOU, BeaulieuM. BiSMUTh, Labarthe sur LezeY. BOURhiS, NantesD. CASELLES, NiceC. ChARANi, RoubaixJ-N. COEROLi, MarseilleP. DESPREz, Caen T. DUBON, BordeauxC. FRYDMAN, MontpellierG. GRANET, Ste-Foy-lès-LyonP. LAUwiCk, RoubaixB. LEFRANCq, LilleM. MELTz, LyonJ. RAMBAUD, BompasG. RECORBET, MarseilleB. REGNAULT, GranvilleD. RiChTER, JarnyJ. ROSSANT Lumbroso, NiceM. RUETSCh, DessenheimG. VAN qUi, ToulouseJ-Y. VOGEL, husseren wesserling

Coordination de la rédactionSophie [email protected]

Prix de la revue au numéro : 10 €

Abonnement(1 an - 4 numéros)France / Etranger : 35 €

Responsable commerciale Nathalie [email protected] 14 04 23 16

Trimestriel réservé au corps médical

Tirage : 9 000 exemplaires Diffusion numérique : 25 000

Conception : Agence CCCPAO : Carole Dufésimpression : Groupe Drouin, France

iSSN : 2428-3495

4

Infections urinaires communautaires : quoi de neuf pour le généraliste en 2016 ?

Les recommandations de prise en charge des infections urinaires communautaires viennent d'être réactualisées en décembre 2015, pour prendre en compte l’évolution de l’antibiorésistance, la remise à disposition de certains antibiotiques, et les données de la littérature publiées depuis les précédentes recommandations de 2008. Nombre des actualisations concernent directement la médecine générale.

Dr Clara Flateau - Saint-Mandé*

Preuves :Ce que nous savions

Définitions des infections urinaires (IU)

Les iU peuvent être classées en deux catégories : iU simples et iU à risque

de complication. Les critères définis-sant les iU à risque de complication sont récapitulés dans le tableau 1. Cette classification conditionne le choix de l’antibiothérapie probabi-liste ; en effet le risque de résistance à certains antibiotiques, comme les fluoroquinolones (Fq), est plus élevé chez les patients présentant des facteurs de risque de complication. A cela s’ajoute, dans les pyélo-néphrites (PNA) et les iU masculines une deuxième distinction, entre iU graves (en cas de sepsis grave, choc septique, ou indication de drainage chirurgical ou interventionnel) et non graves.

La colonisation urinaire, ou bacté-riurie asymptomatique, définie par la présence d’un microorganisme dans les urines sans manifestation cli-nique, ne sera pas abordée ici. Rap-pelons seulement que son dépistage et son traitement ne sont indiqués que dans deux situations : à partir du 4ème mois de la grossesse, et avant une procédure urologique invasive programmée.

Principes d’antibiothérapie

Pour l'antibiothérapie probabiliste des cystites simples, pathologie bénigne dont le risque d'évolution vers une PNA est faible, les anti-biotiques utilisables sont ceux dont le taux de résistance est < 20 % dans la population cible. Pour l'anti-biothérapie probabiliste des autres iU, le seuil est < 10 %1. D’autre part, lorsque plusieurs antibiotiques ont une efficacité comparable, il est souhaitable de privilégier ceux qui ont le moindre effet sur le micro-biote intestinal, afin de prévenir la sélection de bactéries résistantes. Les céphalosporines de 3ème géné-ration (C3G), les fluoroquinolones (Fq), l’amoxicilline-acide clavula-

Infectiologie

AbréviationsBU : bandelette urinaire

BLSE : béta-lactamase à spectre élargi

C3G : céphalosporine de 3ème génération

CMI : concentration minimale inhibitrice

EBLSE : entérobactérie productrice de BLSE

ECBU : examen cytobactériolo-gique des urines

FQ : fluoroquinolone

IRM : imagerie par résonnance magnétique

IU : infection urinaire

PNA : pyélonéphrite aiguë

TMP : triméthoprime

TMP-SMX : triméthoprime- sulfaméthoxazole

Toute anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

Sexe masculin (fréquence des anomalies anatomiques ou fonctionnelles sous-jacentes)

Grossesse

Sujet âgé

Immunodépression grave

Insuffisance rénale chronique sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min)

Tableau 1. Facteurs de risque de complication des infections urinaires.

44

5

44


nique et le TMP-SMX, antibiotiques à fort impact sur le microbiote, voient donc leurs indications res-treintes, en particulier dans les cys-tites. Enfin, l’usage des Fq requiert une vigilance particulière.

En effet, un traitement récent par Fq expose au risque d’infection par une souche moins sensible ; il faut donc éviter les prescriptions répé-tées de Fq chez un même patient, et ne pas les utiliser en traitement probabiliste chez un patient traité par Fq dans les 6 mois précédents.

Preuves :Ce que nous avons appris

Epidémiologie de la résistance aux antibiotiques

Ce sont les taux de résistance de E. coli aux différents antibiotiques (résumés dans le tableau 2) qui per-mettent de définir les traitements probabilistes.L’amoxicilline, l’amoxicilline - acide clavulanique, le triméthoprime (TMP) et le TMP-SMX ne peuvent être prescrits en traitement probabiliste en raison de taux de résistance trop élevés. Parmi les traitements réservés à la cystite, nous disposons maintenant des taux de résistance au pivmécillinam2-4 qui permettent sa prescription en traitement probabi-liste dans la cystite simple, mais pas dans la cystite à risque de compli-cation. Enfin, les taux de résistance à la fosfomycine-trométamol et à la nitrofurantoïne restent très faibles.

Ces données épidémiologiques récentes confirment aussi la varia-bilité des taux de résistance aux Fq selon le terrain.

D’autre part, la prévalence de E. coli producteur de béta-lactamase à spectre élargi (BLSE) augmente, et approche les 5 % en 2014. Les souches de E. coli producteur de BLSE restent majoritairement sen-sibles à la nitrofurantoïne et à la fosfomycine-trométamol (sensibilité > 90 %) et au pivmécillinam (70- 90 %).

Indications et interprétation de l’ECBU

hormis pour la cystite simple, dont le diagnostic est posé devant des signes fonctionnels urinaires et une bandelette urinaire positive (nitrites et/ou leucocytes), l’examen cyto-bactériologique des urines (ECBU) est indispensable au diagnostic d’iU. Les critères d’interprétation de l’ECBU ont été simplifiés. Un ECBU est considéré comme positif en cas de leucocyturie ≥ 104/ml, associée à une bactériurie significative, le

seuil de bactériurie dépendant de l’espèce bactérienne en cause et du sexe du patient (tableau 3).

La réalisation d’un ECBU de contrôle systématique n’est plus indiquée dans le suivi des iU d’évolution clinique favorable. En effet, la persistance d’un ECBU positif au décours du traitement chez un(e) patient(e) asymptomatique, correspondant à une colonisation, n’est pas associée à un risque plus élevé de rechute5. L’ECBU de contrôle est indiqué uniquement en cas de per-sistance des signes cliniques au-delà de 72 heures, ou de récidive précoce dans les deux semaines suivant la fin du traitement.

Etudes cliniques dans les IU

Depuis les dernières recomman-dations de 2008, il n’y a pas eu de nouvelles études dans le traitement des cystites. Les modifications des

Antibiotique Souches non sensibles Population spécifique

< 5%Fosfomycine-trométamol 3 %

Nitrofurantoïne 2 %

Proche de 5 %Céphalosporines de 3ème génération 4-5 %

Fluoroquinolones 3-5 % Cystite simple

10 à 20 %Fluoroquinolones 10-25 % IU à risque de complication

Pivmécillinam 12-15 %

> 20 %

Amoxicilline 45 %

Amoxicilline-acide clavulanique 25-35 %

TMP-SMX 23 %

Espèces bactériennes Seuil de significativité Sexe

Escherichia coliStaphylococcus saprophyticus 103 UFC/ml Homme ou femme

Entérobactéries autres que E. coliEntérocoque

Corynebacterium urealyticumPseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus génération

103 UFC/ml Homme

104 UFC/ml Femme

Tableau 2. Résistance de E. coli aux antibiotiques (hors E. coli producteur de BLSE).

Tableau 3. Interprétation de l’ECBU : seuils de bactériurie.

6

44 recommandations sont motivées principalement par les nouvelles données d’épidémiologie des résis-tances mentionnées ci-dessus, ou des modifications dans l’accessibi-lité de certains traitements (remise à disposition du TMP, remboursement du pivmécillinam). Dans les PNA simples, de nouvelles publications ont confirmé l’efficacité d’un traite-ment court de 7 jours par Fq5. Chez l’homme, aucune étude n’a évalué de nouvelles stratégies antibio-tiques, ou des durées plus courtes de traitement. Les nouvelles recom-mandations résultent de la réflexion à partir d’informations déjà connues, en particulier l’existence d’une grande diversité de formes cliniques (certaines infections étant pauci-symptomatiques), la contrainte imposée par la diffusion prostatique des antibiotiques, et la nécessité de prendre en compte leur impact éco-logique. Enfin, toutes iU confondues, quelques données ont été publiées sur l’efficacité des alternatives aux carbapénèmes dans le traitement des infections à entérobactéries pro-ductrices de BLSE (EBLSE).

Preuves :Ce que nous devrions faire

Cystite simple

La fosfomycine-trométamol en dose unique (3 g) reste le traitement de première intention, en raison de sa simplicité6. Le pivmécillinam (400 mg deux fois par jour, 5 jours) est proposé en 2ème intention7,8. il est bien toléré, a un faible impact sur le microbiote intestinal et est maintenant rem-boursé. Lorsqu’aucun de ces deux traitements n’est possible, les alterna-tives sont la nitrofurantoïne (100 mg trois fois par jour, 5 jours) ou une Fq

en monodose (ofloxacine 400 mg ou ciprofloxacine 500 mg) (Figure 1).

Les traitements de 3 jours par Fq ne sont pas recommandés dans la cystite simple, puisqu’ils entraînent une exposition plus importante aux antibiotiques pour une efficacité cli-nique comparable à une dose unique. quant à la nitrofurantoïne, les contre-indications doivent être strictement respectées. En pratique, les traite-ments d’une durée supérieure à 10 jours, les traitements itératifs et l’anti-bioprophylaxie au long cours sont for-mellement contre-indiqués, de même que l’utilisation de ce traitement en cas de clairance de la créatinine < 40 ml/min. En effet, des effets indé-sirables rares mais graves (hépatites, pneumonies d’hypersensibilité) ont été rapportés en cas de traitement prolongé, et pourraient être plus fré-quents chez les patients insuffisants rénaux9,10.

Cystite à risque de complication

Dans cette population, le risque de résistance aux antibiotiques est plus élevé que dans la cystite simple. Le traitement antibiotique doit donc si possible être différé jusqu’au résultat de l’antibiogramme, pour prescrire une antibiothérapie d’em-

blée adaptée, avec la pression de sélection la plus faible possible. En fonction des résultats de l’anti-biogramme, on proposera par ordre de préférence : amoxicilline, pivmé-cillinam ou nitrofurantoïne pendant 7 jours ou TMP pendant 5 jours11,12. Lorsqu’aucun de ces antibiotiques n’est utilisable, les alternatives sont répertoriées dans la figure 2. Les trai-tements monodose par Fq ne sont pas validés dans la cystite à risque de complication. Lorsqu’un traite-ment immédiat est nécessaire, la nitrofurantoïne est le traitement de première intention, en raison d’une efficacité bien démontrée, d’un taux de résistance bas et d’un faible impact sur le microbiote intestinal. S’il existe une contre-indication à la nitrofurantoïne, les alternatives sont le céfixime ou les Fq (ofloxa-cine ou ciprofloxacine). il est indis-pensable de revoir la patiente à 48 heures pour adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme, selon l’ordre préférentiel décrit ci-dessus. La courte durée du traite-ment probabiliste permet alors pour la nitrofurantoïne de ne pas exposer la patiente aux éventuels effets indé-sirables d’un traitement prolongé, et pour le céfixime et les Fq de limiter la pression de sélection sur le micro-biote intestinal.

Infectiologie Infections urinaires communautaires : quoi de neuf pour le généraliste en 2016 ?

AbréviationsBU : bandelette urinaire n BLSE : beta-lactamase à spectre élargi n C3G : céphalosporine de 3ème génération n CMI : concentration minimale inhibitrice n EBLSE : entérobactérie productrice de BLSE n ECBU : examen cytobactériologique des urines n FQ : fluoroquinolone nIRM : imagerie par résonnance magnétique n IU : infection urinaire n PNA : pyélonéphrite aiguë n TMP : triméthoprime n TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole

Figure 1. Traitement de la cystite simple.

7Infections urinaires communautaires : quoi de neuf pour le généraliste en 2016 ?

NOUVEAU

C140

150

- Octo

bre

2014

- 14

/10/

6255

3246

/PM

/006

UNE 1ÈRE DANS LA BPCO

1ère association fixe de 2 bronchodilatateurs de longue durée d’action (1)

Traitement bronchodilatateur continu pour soulager les symptômes chez les patients adultes atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Réservé aux patients atteints de BPCO modérée à très sévère dont les symptômes sont déjà contrôlés par l’association d’indacatérol et de glycopyrronium administrés séparément.

Le traitement ne doit être poursuivi que si le patient en ressent un bénéfice. (1)

t Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

1. Avis de la Commission de la Transparence d’Ultibro® Breezhaler® du 7 mai 2014.

AP_Ultibro_A4_11-2014.indd 1 24/11/2014 13:40

8 Infectiologie

Cystite à entérobactérie productrice de BLSE

Les traitements probabilistes de pre-mière et deuxième intention restent le plus souvent efficaces : fosfomy-cine-trométamol et pivmécillinam dans la cystite simple, nitrofuran-toïne dans la cystite à risque de complication. L’augmentation de la prévalence des EBLSE devrait donc poser, pour la cystite du moins, peu de problèmes thérapeutiques. Parmi les antibiotiques disponibles dans cette indication, le seuil de concen-tration minimale inhibitrice (CMi) pour l’amoxicilline-acide clavula-nique est plus élevé pour la cystite que pour les autres iU (PNA et iU masculines) ; l’amoxicilline-acide clavulanique représente donc parfois une alternative.

Cystite récidivante

Une cystite est considérée comme récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes sur une période de 12 mois. Les recommandations de 2015 concernent uniquement les cystites simples récidivantes, les autres situations requérant une prise en charge pluridisciplinaire (infectio-logue, urologue, gynécologue) mal standardisée.

Lors des premières récidives, il est recommandé d’effectuer un ECBU, afin de déterminer s’il s’agit de réin-fections, ou de rechutes dues à la même souche. Plusieurs épisodes successifs de cystite à Proteus mira-bilis (bactérie « lithogène ») doivent ainsi faire rechercher une lithiase rénale. Par la suite, l’auto-réalisa-tion d’une bandelette urinaire par la patiente suffit à confirmer le dia-gnostic, et l’ECBU est réservé aux échecs du traitement probabiliste.

Chez ces patientes jeunes, sans antécédents, il n’est pas nécessaire

d’effectuer d’échographie réno-vési-cale car la présence d’anomalies urologiques est très rare.

Chaque épisode est traité comme toute cystite simple. Afin de pré-venir la récidive, il faut rappeler les mesures hygiéno-diététiques: assurer des apports hydriques suf-fisants, éviter les mictions retenues et la constipation. Dans les cystites post-coïtales, la miction post-coï-tale et l’arrêt des spermicides sont conseillés. Dans les cystites récidi-vantes à E. coli, la canneberge peut être proposée à la dose de 36 mg de proanthocyanidine par jour, bien que les données d’efficacité soient discordantes13.

Lorsque les iU récidivantes per-sistent, avec une fréquence élevée (au moins 1 épisode par mois), une antibioprophylaxie peut être pro-posée. L’antibiotique de première intention est le TMP (remplacé par le TMP-SMX en cas d’indisponibi-lité)14, la fosfomycine-trométamol est proposée en deuxième intention15 (Figure 3).

* En cas d’indisponibilité du triméthoprime, le triméthoprime-sulfaméthoxazole 80/400 mg est une alternative

Abréviations

BU : bandelette urinaire n BLSE : beta-lactamase à spectre élargi n C3G : céphalosporine de 3ème génération n CMI : concentration minimale inhibitrice n EBLSE : entérobactérie productrice de BLSE n ECBU : examen cytobactériologique des urines

44 Figure 2. Traitement de la cystite à risque de complication.

Figure 3. Prise en charge des cystites simples récidivantes.

44


Pyélonéphrite aiguë simple (sans signe de gravité)

Le diagnostic est posé sur l’associa-tion de signes fonctionnels urinaires à une douleur lombaire et/ou une fièvre avec une ECBU positif. il n’est pas nécessaire de réaliser un bilan bio-logique ou une hémoculture, puisque leurs résultats ne modifieraient pas la prise en charge. L’échographie rénale n’est plus recommandée à titre sys-tématique lors d’un premier épisode de PNA simple sans signe de gravité, car dans cette population, le risque d’anomalie urologique est très faible. En revanche elle doit être réalisée en urgence (<24 heures) en cas de PNA hyperalgique, ou lorsque l’évo-lution est défavorable à 72 heures d’antibiothérapie si on suspecte une lithiase. L’uroscanner est préférable si un abcès est suspecté (sa sensibilité est alors supérieure à l’échographie), et pour la recherche d’uropathie devant des PNA récidivantes16.

Dans la plupart des cas, le trai-tement est ambulatoire. Les Fq (ofloxacine, ciprofloxacine, lévo-floxacine) sont le traitement de pre-mière intention ; elles permettent en effet un traitement par voie orale d’emblée, ont une excellente diffusion parenchymateuse, et sont la seule classe d’antibiotiques par voie orale autorisant un traitement « court » de 7 jours5. Les C3G injec-tables (céfotaxime, ceftriaxone) sont une alternative possible, tout aussi efficace mais plus contraignante en raison du recours à la voie intra- veineuse.

il faut souligner que la faible bio-disponibilité du céfixime (C3G orale), entraînant des concentra-tions sériques basses (3 mg/l après 200 mg de céfixime, contre 150 mg/l après 1 g de ceftriaxone intra-veineuse), ne permet pas de l’utili-ser à la phase initiale de traitement d’une PNA.

L’adaptation de l’antibiothérapie à 48 heures en fonction des résul-tats de l’antibiogramme est sys-tématique. Les antibiotiques uti-lisables en traitement de relais sont l’amoxicilline (à privilégier sur souche sensible), l’amoxicilline-acide clavulanique, le céfixime, une Fq ou le TMP-SMX. hormis l’amoxi-cilline, qui présente l’avantage d’un spectre étroit, il n’est pas possible de hiérarchiser les autres antibio-tiques. La durée de traitement est de 10 à 14 jours, sauf pour les Fq ou lorsqu’un traitement par C3G parentérale est poursuivi jusqu’à la fin du traitement, où cette durée est raccourcie à 7 jours (Figure 4). Le TMP n’est pas proposé dans la PNA en l’absence de données cliniques. quant à la fosfomycine-trométamol, au pivmécillinam, à la nitrofurantoïne, leur diffusion parenchymateuse insuffisante ne permet pas de les prescrire dans les iU autres que les cystites.

AbréviationsFQ : fluoroquinolone n IRM : imagerie par résonnance magnétique n IU : infection urinaire n PNA : pyélonéphrite aiguë n TMP : triméthoprime n TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole

44

Figure 4. Traitement de la pyélonéphrite sans signe de gravité.

10

44 Pyélonéphrite aiguë à risque de complication (sans signe de gravité)

Par définition, les PNA « à risque de complication » concernent unique-ment les femmes. En effet, les PNA chez l’homme relèvent de la catégo-rie des iU masculines, les choix anti-biotiques étant conditionnés par la contrainte de la diffusion prostatique des antibiotiques17.

Contrairement à la PNA simple, le risque d’anomalie urologique sous-jacente justifie la réalisation systé-matique d’une imagerie rénale en urgence (< 24 heures). L’uroscanner est l’examen de référence, l’écho-graphie rénale est une alternative en cas de contre-indication à l’uros-canner ou si la suspicion de com-plication est faible. Le risque d’évo-lution défavorable, probablement plus élevé que dans la PNA simple, justifie aussi la réalisation systéma-tique d’un bilan biologique initial (au minimum CRP, urée, créatinine) qui servira de référence pour le suivi. Un traitement ambulatoire est possible lorsque toutes les conditions sui-vantes sont réunies : diagnostic cer-tain, absence de PNA hyperalgique et de vomissements, contexte social favorable et absence de décom-pensation de comorbidité requérant l’hospitalisation. Le traitement de première intention est une Fq par voie orale ou une C3G parentérale, cette dernière doit être privilégiée en cas d’hospitalisation, en raison du taux de résistance variable aux Fq dans cette population. La réé-valuation de l’antibiothérapie à 48 heures et le choix du traitement de relais sont identiques à ceux de la PNA simple, en revanche la durée d’antibiothérapie est toujours de 10 à 14 jours. il n’existe en effet actuel-

lement pas de données publiées sur l’efficacité des traitements courts chez ces patientes (Figure 4).

Pyélonéphrite aiguë grave

L’existence de signes de gravité impose une prise en charge hospita-lière initiale. La réalisation d’un bilan biologique, d’hémocultures et d’une imagerie rénale en urgence (de préférence un uroscanner) est sys-tématique. L’antibiothérapie de pre-mière intention est une association de C3G parentérale et d'amikacine. L’adjonction de l’amikacine permet en effet une bactéricidie plus rapide, et une efficacité conservée en cas d’infection par une EBLSE dans 90 % des cas (contrairement à la gentamicine qui n’est efficace que sur 60 % des EBLSE). L’associa-tion carbapénème et amikacine est réservée aux patients à haut risque d’infection par une EBLSE.

Le traitement de relais des PNA graves est le même que celui des PNA sans signe de gravité, pour une durée de 10 à 14 jours.

Pyélonéphrite à EBLSE

Cette situation est encore peu fréquente, et est le plus souvent prise en charge en milieu hospita-lier. Cependant, la prévalence des EBLSE augmente, et il est possible que dans les prochaines années les médecins généralistes y soient plus régulièrement confrontés. Comme dans toutes les autres situations, les antibiotiques les mieux vali-dés dans le traitement des PNA et ayant le spectre le moins large sont privilégiés. Le traitement de pre-mière intention est donc une Fq si la souche y est sensible (40 % des cas), ou en cas de résistance le TMP-SMX (35-40 % des souches

sensibles). En cas de résistance à ces deux classes, le traitement de deuxième intention est une asso-ciation pénicilline/inhibiteur de béta-lactamase (amoxicilline–acide cla-vulanique, pipéracilline-tazobactam) ou une C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, céfépime), à condition que la mesure de la CMi confirme la sensibilité (la mention « sensible » seule sur l’antibio-gramme est insuffisante). Lorsque la souche est résistante à tous ces antibiotiques, sont proposés la témo-cilline, la céfoxitine ou une monothé-rapie d’aminoside. Enfin, les car-bapénèmes sont réservés aux très rares situations où il n’existe aucune alternative. Ces recommandations apparaissent contraignantes, car parmi les carbapénèmes, l’ertapé-nème offre une facilité d’utilisation certaine, en raison d’une admi-nistration en une injection par jour. il est cependant primordial d’en restreindre l’usage, afin de limiter l’émergence des entérobactéries productrices de carbapénémase.

Infections urinaires masculines

Comme dans les PNA, l’ECBU est systématique, en revanche les hémocultures ne sont indiquées qu’en cas de fièvre. Une échogra-phie des voies urinaires par voie sus-pubienne doit être effectuée en urgence en présence d’une douleur lombaire, lorsqu’une rétention aiguë d’urine est suspectée ou dans cer-taines situations particulières (lithiase connue, sepsis grave ou choc sep-tique). En revanche, l’échographie par voie endo-rectale est contre-indiquée à la phase aiguë en raison de son caractère très douloureux. Dans les autres situations, il n’est pas nécessaire d’effectuer une

Infectiologie Infections urinaires communautaires : quoi de neuf pour le généraliste en 2016 ?

AbréviationsBU : bandelette urinaire n BLSE : beta-lactamase à spectre élargi n C3G : céphalosporine de 3ème génération n CMI : concentration minimale inhibitrice n EBLSE : entérobactérie productrice de BLSE n ECBU : examen cytobactériologique des urines n FQ : fluoroquinolone n

IRM : imagerie par résonnance magnétique n IU : infection urinaire n PNA : pyélonéphrite aiguë n TMP : triméthoprime n TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole


Pour une information complète sur le produit, vous pouvez consulter la base de données publique des médicaments

(http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)

ou la section « Médicaments et DM » sur le site internet du laboratoire Lilly (Lilly.fr)

5 mg prise quotidienne

Et si votre patient atteint de dysfonction érectile (DE) souffrait aussi de symptômes d’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP)?2 pathologies, 1 solution thérapeutique : CIALIS 5 mg en prise quotidienne

Visa

n°

14/1

0/68

9373

21/P

M/0

04 -

Nove

mbr

e 20

14.

FRCL

S005

40. ©

Lilly

. To

us d

roits

de

repr

oduc

tion

rése

rvés

Lilly France SAS - 24 bd Vital Bouhot, CS 50004 - 92521 Neuilly-sur-Seine Cedex. Société par Actions Simplifi ée au capital de 358 511 701 € - 609 849 153 - RCS Nanterre

Seul médicament indiqué dans le traitement de la DE et les signes

et symptômes de l’HBP

Cialis® est indiqué dans le traitement de la dysfonction érectile chez l’homme adulte. Une stimulation sexuelle est requise pour que Cialis® soit effi cace dans le traitement de la dysfonction érectile. Cialis® n’est pas indiqué chez la femme.

Cialis® 5 mg est également indiqué dans le traitement des signes et symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate chez l’homme adulte.

Cialis® n’est pas indiqué chez la femme.

Annonce Presse Cialis 210x297-FRCLS00540- 01-2015.indd 1 23/03/15 17:08

12

44 imagerie en urgence, mais l’interro-gatoire et l’examen clinique doivent rechercher attentivement une ano-malie urologique organique ou fonc-tionnelle sous-jacente. En effet, l’iU est un mode de révélation fréquent d’un trouble vésico-prostatique, et en particulier après 50 ans d’un cancer de la prostate. Si une anoma-lie des voies urinaires est suspectée, ou dès le deuxième épisode d’iU, une échographie des voies urinaires avec quantification du résidu post-mictionnel, une consultation d’urolo-gie et selon les cas, une débimétrie urinaire doivent être programmés. Enfin, en cas d’évolution défavorable à 72 h de traitement, l’iRM est l’exa-men de référence pour rechercher un abcès prostatique. L’alternative est l’échographie endo-rectale. Les critères de prise en charge ambulatoire sont les mêmes que pour les PNA.

Les nouvelles recommandations

proposent, pour prescrire une antibiothérapie d’emblée adap-tée, de différer le traitement dans les formes pauci-symptomatiques, non fébriles, sans rétention aiguë d’urine et sans immunodépression grave, jusqu’au résultat de l’ECBU. Dans les autres cas, un traitement probabiliste est indispensable ; il est identique à celui des PNA à risque de complication : Fq par voie orale ou C3G parentérale, en privi-légiant la C3G en cas d’hospitalisa-tion (Figure 5). Après réception de l’antibiogramme, le choix est plus limité que dans les autres iU. En effet, les seuls anti-biotiques disponibles par voie orale à bonne diffusion prostatique sont les Fq (qui sont donc le traitement de référence) et le TMP-SMX (en alternative, car les études cliniques sont moins nombreuses). La diffu-sion du TMP seul est probablement correcte, mais aucune donnée d’efficacité clinique n’est dispo-

nible. Les C3G orales (céfixime), l’amoxicilline-acide clavulanique, la fosfomycine-trométamol, le pivmé-cillinam et la nitrofurantoïne ont une diffusion prostatique insuffisante pour permettre leur usage chez l’homme.Dans le cas particulier des iU à EBLSE, les propositions thérapeu-tiques sont les mêmes que dans les PNA, à l’exception de l’amoxicilline-acide clavulanique.La durée minimale de traitement est de 15 jours devant l’absence de données d’efficacité pour un trai-tement plus court18, et une durée d’au moins trois semaines doit être discutée en cas de trouble urinaire du bas-appareil sous-jacent, ou ne régressant pas sous traitement antibiotique, si d’autres facteurs de risque de complication sont asso-ciés (lithiase, immunodépression), ou en cas de traitement par un autre antibiotique qu’une Fq ou du TMP-SMX.

IU masculine

sepsis grave / choc septique

rétention d’urineou immunodépression

grave

fiévre ou mauvaisetolérance des SFU autres cas

hospitalisation hospitalisation

En relais (si EBLSE, cf tableau spécifique)Traitements à privilégier (même pour une souche multi-sensible)- fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)- ou TMP-SMXAutres possibilités- amoxicilline- C3G parentérale- aztréonam

Durée de traitement: 14 joursDiscuter 21 jours si uropathie, immunodépressiongrave, traitement autre que fluoroquinolone ou TMP-SMX

ambulatoire ambulatoire

antibiothérapieprobabiliste

idemPNA grave

antibiothérapieprobabiliste idemPNA avec FDR de

complication mais sanssigne de gravité

antibiothérapieprobabiliste

idem PNA avec FDR decomplication sans

signe de gravité

différer letraitement jusqu’àl’antibiogramme

Infectiologie

AbréviationsBU : bandelette urinaire n BLSE : beta-lactamase à spectre élargi n C3G : céphalosporine de 3ème génération n CMI : concentration minimale inhibitrice n EBLSE : entérobactérie productrice de BLSE n ECBU : examen cytobactériologique des urines n FQ : fluoroquinolone n

IRM : imagerie par résonnance magnétique n IU : infection urinaire n PNA : pyélonéphrite aiguë n TMP : triméthoprime n TMP-SMX : triméthoprime-sulfaméthoxazole

Figure 5. Prise en charge des infections urinaires masculines.

13

44

Références :

u 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, et al. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Feb 2;52(5):e103–20. u 2. Neuzillet Y, Naber KG, Schito G, Gualco L, Botto H. French results of the ARESC study: clinical aspects and epidemiology of antimicrobial resistance in female patients with cystitis. Implications for empiric therapy. Médecine et Maladies Infectieuses. 2012 Feb;42(2):66–75. u 3. Schito GC, Naber KG, Botto H, Palou J, Mazzei T, Gualco L, et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. International Journal of Antimicrobial Agents. 2009 Nov;34(5):407–13. u 4. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli from community-acquired urinary tract infections in Europe: the ECO·SENS study revisited. International Journal of Antimicrobial Agents. Elsevier B.V; 2012 Jan 1;39(1):45–51. u 5. Sandberg T, Skoog G, Hermansson AB, Kahlmeter G, Kuylenstierna N, Lannergård A, et al. Ciprofloxacin for 7 days versus 14 days in women with acute pyelonephritis: a randomised, open-label and double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. The Lancet. Elsevier Ltd; 2012 Aug 4;380(9840):484–90. u 6. Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2010 Aug 11;65(9):1862–77. u 7. Bjerrum L, Gahrn-Hansen B, Grinsted P. Pivmecillinam versus sulfamethizole for short-term treatment of uncomplicated acute cystitis in general practice: A randomized controlled trial. Scand J Prim Health Care. 2009 Jan;27(1):6–11. u 8. Ferry SA, Holm SE, Stenlund H, Lundholm R, Monsen TJ. Clinical and bacteriological outcome of different doses and duration of pivmecillinam compared with placebo therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women: The LUTIW project. Scand J Prim Health Care. 2007 Jan;25(1):49–57. u 9. Afssaps. Commission nationale de pharmacovigilance - compte rendu 24 mai 2011. 2013. pp. 1–25. u 10. Oplinger M, Andrews CO. Nitrofurantoin contraindication in patients with a creatinine clearance below 60 mL/min: looking for the evidence. Ann Pharmacother. SAGE Publications; 2013 Jan;47(1):106–11. u 11. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D, Bovill B, Duckworth GJ, Williams JD. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lower urinary tract infection in women. International Journal of Antimicrobial Agents. 1998 Apr;10(1):39–47. u 12. Bailey RR, Smith AH, Peddie BA, General P. Lomefloxacin compared with trimethoprim for the treatment of women with cystitis. International Journal of Antimicrobial Agents. 1993;3(2):129–32. u 13. Jepson RG, Williams G, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Jepson RG, editor. Cochrane Database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2012;10:CD001321. u 14. Brumfitt W, Smith GW, Hamilton-Miller JM, Gargan RA. A clinical comparison between Macrodantin and trimethoprim for prophylaxis in women with recurrent urinary infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 1985 Jul;16(1):111–20. u 15. Rudenko N, Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of fosfomycin trometamol. Double blind, randomized, parallel group, placebo controlled study. Arzneimittelforschung. 2005;55(7):420–7. u 16. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics. 2008 Jan;28(1):255–77–quiz327–8. u 17. Naber KG, Sörgel F. Antibiotic therapy--rationale and evidence for optimal drug concentrations in prostatic and seminal fluid and in prostatic tissue. Andrologia. 2003 Oct;35(5):331–5. u 18. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 Weeks in the Treatment of Febrile Urinary Tract Infection in Men: A Randomized Trial with a 1 Year Follow-up. Scand J Infect Dis. 2003 Jan 1;35(1):34–9.

DiscussionCes nouvelles recommandations privilégient, autant que possible, les traitements courts, par antibiotiques à spectre étroit, en tenant compte de l’évolution des résistances bactériennes. Le bénéfice attendu est double :

•auniveauindividuel,unemeilleureacceptabilitéettolérancedestraitements,etunmoindrerisqued’infec-tions ultérieures par des bactéries résistantes, en particulier aux fluoroquinolones ;

•auniveaucollectif,unecontributionaumaintiendel’efficacitédesantibiotiques.Compte-tenudelafré-quence des iU en médecine de ville, une application optimale de ces recommandations peut avoir un réel impact de santé publique.

*Dr Clara Flateau, Service des maladies infectieuses et tropicalesHôpital d’instruction des armées Bégin, 69 avenue de Paris,94160 Saint-Mandé

[email protected]


Amikacine (Amiklin®)

Amoxicilline (Clamoxyl®)

Amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®)

Aztreonam (Azactam®)

Céfixime (Oroken®)

Céfotaxime (Claforan®)

Ceftriaxone (Rocéphine®)

Ceftazidime (Fortum®)

Céfépime (Axépim®)

Ciprofloxacine (Ciflox®, Uniflox®)

Ertapénème (invanz®)

Fosfomycine-trométamol (Monuril®, Uridoz®)

Gentamicine (Gentalline®)

Imipénème (Tiénam®)

Nitrofurantoïne (Furadantine®)

Ofloxacine (Oflocet®, Monoflocet®)

Pipéracilline-tazobactam (Tazocilline®)

Pivmécillinam (Séléxid®)

Triméthoprime (wellcoprim®)

Triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim adulte®, Bactrim forte®)

Glossaire alphabétique antibiotiques (DCI et principaux noms commerciaux)

Droits sociaux après un accident :comment aider nos patients efficacement ?

On trouvera ici la boîte à outils, somme toute assez simple, pour savoir assumer la défense des droits sociaux de nos patients accidentés, dans les litiges les plus courants auxquels ils peuvent être confrontés, et ne pas les laisser démunis.

Dr Ann-Marie Bendahan - Strasbourg*

14

Un devoir trop méconnu du Code de Déontologie est celui d’instruire nos patients de leurs droits sociaux et de les aider à les faire valoir.Tel est le cas lorsqu’il s’agit d’éva-luer avec l’organisme social dont ils dépendent -ou en cas de contes-tation de l’assuré social, par le TCi (Tribunal du Contentieux de l’inca-pacité)- une aptitude au travail, une invalidité ou les séquelles d’un acci-dent dont ils ont été victimes, qu’il s’agisse d’un accident du travail ou d’un accident de la vie privée. Nos patients ont en pareil cas un besoin crucial de conseils, mais notre formation initiale ne nous y prépare guère.Au fil de nos carrières, nous avons tous eu l’occasion de déplorer que les atteintes de tel de nos patients aient fait l’objet d’une sévère diver-gence d’appréciation avec la nôtre -ou avec celle de nos correspon-dants spécialistes- par un confrère médecin conseil, ou par un confrère statuant en posture d’expert, dans des procédures de contestation de décisions de la sécurité sociale : évaluation des séquelles d’un acci-dent de travail, évaluation d’une invalidité, évaluation d’une aptitude au travail.

Alors que nous avions pourtant dûment pesé et motivé nos avis, ces litiges suscitent chez nos patients comme chez nous, selon les cas, perplexité, mécontentement, décep-tion, contrariété ou révolte.

Il suffit de connaître quelques articles du Code de la sécu-rité sociale, de ne pas laisser le patient aller seul à la rencontre du médecin évaluateur et de faire remettre à celui-ci, contre récépissé, avec un courrier de notre main les pièces médicales probantes listées sur bordereau.

1. Que faire en cas de convocation chez le méde-cin conseil de l’organisme social ou chez un expert ?

Pratiques :Ce que nous faisions

Lorsqu’une victime d’accident dont nous sommes le médecin traitant est convoquée par un confrère de l’organisme social dont il dépend, ou bien chez un expert, beaucoup d’entre nous se contentent de lui indiquer les pièces médicales qu’il est utile d’apporter à la convocation.

Or la Conférence de Consensus sur l’Expertise Judiciaire Civile de novembre 2007 a fait le constat qu’"une victime est en situa-tion de faiblesse si elle est seule devant un expert".

Le patient n’ayant pas avec le méde-cin conseil, ou l’expert, la relation de confiance mutuelle qu’il a avec nous, il est souvent peu enclin à relater ses troubles, d’autant qu’il est de sur-croît souvent intimidé. Parfois au contraire, il nourrit par avance de l’animosité envers celui en qui il voit un ennemi suspicieux. Les préjugés de part et d’autre ne sont pas de nature à favoriser un échange sin-cère d’informations.


Les quelques règles de base qu’il nous faut connaître :Si les contraintes de soins sont encore majeures (par exemple trois séances de kiné par semaine), l’état ne peut être dit "consolidé", il ne l’est que lorsque les soins ne sont plus nécessaires sauf pour éviter une aggravation, donc le maintien

Droit social

44

15

44

Ne laissez pas le zona perturber leur vie

Une vaccination est désormais possible pour la prévention du

zona et des Douleurs Post-Zostériennes (DPZ)

Seul vaccin indiqué dans la prévention du Zona et des DPZ

Indications thérapeutiques : Zostavax® est indiqué pour la prévention du zona et des douleurs post-zostériennes. Zostavax® est indiqué pour la vaccination des sujets de 50 ans et plus. Administration selon les recommandations vaccinales o cielles.

Vaccin remboursable 30% sec soc dans le cadre des recommandations vaccinales o cielles. PPTTC : 127,24€. Pour les personnes âgées de 75 à 79 ans, le remboursement est assuré jusqu’au 28 février 2017.Avis du Haut Conseil de la santé publique relatif à la vaccination des adultes contre le zona avec le vaccin Zostavax du 25 octobre 2013 : Le Haut Conseil de la santé publique recommande la vaccination contre le zona chez les adultes âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à une dose. Durant la première année suivant l’inscription du vaccin au calendrier vaccinal, les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus pourront être vaccinées dans le cadre d’un rattrapage. Ce vaccin vivant, composé d’une souche virale atténuée du virus varicelle-zona, est contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées. La nécessité d’une dose de rappel n’est actuellement pas connue.Les mentions légales de Zostavax® sont disponibles sur la base de données publiques des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Sano

fi Pa

steu

r MSD

- S

NC a

u ca

pita

l de

60 0

00 0

00 e

uros

- R

CS L

yon

B 39

2 03

2 93

4 -

FR01

239

- 15

/07/

6095

6323

/PM

/005

- F

RAN0

0000

0697

- J

uille

t 201

5

Droits sociaux après un accident : Comment aider nos patients efficacement ?

16

des indemnités journalières est de droit.

S’il s’agit d’un accident du travail, notamment un accident de trajet, et que l’état est consolidé, chacune des séquelles doit se voir attri-buer un taux, et le médecin peut en proposer lui-même un chiffrage en s’inspirant du Barème Indicatif d’invalidité en matière d’acci-dents du travail1, dans le respect des articles.

NB. Le calcul du taux global repose sur une règle dite de Balthazard, qui ne s’applique pas toujours.

Un taux professionnel doit venir majorer le taux d’incapacité, pour compenser d’éventuelles réper-cussions sur la capacité de gain du patient, le mieux étant de s’appuyer sur l’avis de pré-reprise du médecin du travail que nous aurons sollicité nous-mêmes, alors que le Code de la sécurité sociale a prévu l’obliga-tion pour le service médical de s’en enquérir, mais que cette démarche est souvent omise.

Ces règles trouvent leur source dans le Code de la sécurité sociale, article L434-2 et article annexe I du R434-32.

Un piège à éviter : ne pas confondre pension d’invalidité et rente d’accident du travail.Si l’état séquellaire résulte d’un accident du travail, ce serait être complice d’un abus de faiblesse que d’accepter que soit attribuée à notre patient une pension d’inva-lidité, "revenu de remplacement" qui cessera d’être versé à l’âge de la retraite, en lieu et place de la rente d’accident du travail, "compensation d’une séquelle", qui lui revient et qui est quant à elle

viagère, c'est-à-dire versée la vie durant.

Remarque : la rente d’accident du travail ne peut être inférieure à la pension d’invalidité qui serait accordée pour le même état d’invalidité s’il relevait du régime maladie.

Pratiques :Ce que nous devrions faire

1) Le médecin devrait inciter le patient à se rendre à la convo-cation avec une personne de confiance de son choix : cette pré-sence sécurisante lui permettra de s’exprimer plus librement et il dispo-sera ainsi d’un témoin de la qualité et de la teneur des échanges inter-venus, ainsi que du déroulement de l’examen clinique.

2) Le médecin devrait confier à son patient un courrier succinct pour le médecin conseil de l’orga-nisme social ou pour l’expert, expo-sant ce qui est factuel (les troubles documentés par des pièces irré-futables) et son point de vue argu-menté sur le cas.

3) Le médecin devrait récuser l’expert et inciter son patient à faire de même, si l’expert proposé par l’organisme social ou le Tribu-nal du Contentieux de l’incapacité n’a pas une spécialité en adéqua-tion avec les atteintes à évaluer, en vertu du Code de Déontologie, du Droit disciplinaire des Experts2, de la Conférence de Consensus sur l’expertise judiciaire civile3 et de la Charte nationale experts judiciaires/avocats du 18.11.2005.

4) Le médecin devrait instruire son patient de la nécessaire

indépendance et impartialité de l’expert. Elle ne va pas de soi : s’il appartient au réseau des assu-rances4, il ne saurait évaluer pour l’organisme social, sans conflit d’intérêts flagrant, les séquelles d’un accidenté de la route, dont l’indemnisation devra avoir lieu par ailleurs sur le terrain du droit commun.

2. Comment calculer une rente d’accident du travail

Le revenu de référence pris en compte doit être la meilleure capacité de gain, incluant non seulement le salaire de base mais aussi tous les revenus annexes (primes de productivité ou autres) du moment qu’ils ont supporté des charges sociales. Et l’organisme social doit prendre en compte soit le dernier mois de salaire perçu, soit le revenu moyen de la dernière année, celui des deux modes de calcul qui est le plus favorable à l’assuré social.


En règle générale, nous nous désin-téressions de la question.

Preuves :Ce que nous devrions faire

Nous devrions inciter nos patients à interroger leur organisme social sur le mode de calcul retenu afin de le faire valider ou invalider par un comptable, car les erreurs sont fréquentes et généralement pas au détriment de la Caisse.

Droit social

44

44

17

3. Que faire en cas de négation de la réalité d’un accident de travail ou de trajet ?

Premier cas de figure : Si en cas d’accident du travail ou d’acci-dent de trajet, l’organisme social conteste sa réalité, l’assuré social renonce parfois à contester parce qu’en attendant la solution du litige, il ne se voit rien verser comme indemnités journalières, ni dans le régime professionnel, ni dans le régime maladie.


Pour ne pas léser l’assuré social, il arrivait que nous établissions alors des arrêts de travail dans le régime maladie, afin que notre patient ne soit pas sans le sou.


Le médecin devrait informer son patient de ce que dit la loi afin qu’il s’oppose à cet irrespect des textes auprès de la CPAM d’abord, du conciliateur de l’organisme social au besoin.

L’article R441-15 du Code de la sécurité sociale dispose notamment que "Les presta-tions des assurances sociales sont servies à titre provisionnel conformément aux disposi-tions de l'article L. 371-5 tant que la caisse n'a pas notifié la décision à la victime ou à l'em-ployeur et, le cas échéant, tant qu'il n'a pas été statué par la juridiction compétente".

Traduisons : en attendant qu’une décision (favorable ou défavorable) soit devenue définitive, les indemni-tés journalières doivent être servies au moins en maladie. Donc nous ne devons pas laisser nos patients renoncer à contester parce qu’ils sont financièrement aux abois.

NB : L’organisme social n’a que 30 jours pour rendre une décision : sa non réponse dans ce délai vaut acceptation. Un refus tardif, alors que l’organisme social n’a pas indiqué à l’assuré social qu’il lui faut un délai supplémentaire pour statuer, violerait le Code de la sécurité sociale.

Deuxième cas de figure : si l’organisme social conteste la réalité d’un accident du travail ou d’acci-dent de trajet, et que notre patient conteste le refus, il arrive que l’or-ganisme social confie à un expert médical le soin de trancher le litige.


Nous complétions le protocole d’ex-pertise, nous ne mesurions pas l’ab-surdité de la démarche, nous argu-mentions sur le terrain médical et nous laissions notre patient se rendre seul à l’expertise. Le plus souvent l’expert donnait raison à l’organisme social, au grand dam de notre patient.


Dès lors qu’il ne s’agit pas d’un point de technique médicale, mais de droit pur, nous devrions nous opposer à ce qu’il soit soumis à un expert médical et pour ce faire, nous devrions infor-mer notre patient des textes qui per-mettent de le faire :

L’article 107 du Code de Déon-tologie dispose que : "Lorsqu'il est investi d'une mission, le médecin expert doit se récuser s'il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médi-cale (…)". On a vu pourtant un expert auprès des tribunaux nier la qualité d’accident du travail à un infarctus à coronaires saines survenu sur les lieux du travail à l’occasion d’un stress majeur dans un contexte de surcharge de travail majeure !

En application de l’article L411-1 du Code de la sécu-rité sociale, la Cour de Cassa-tion pose en principe que : "doit être considéré comme accident du travail l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée (…), à moins qu’il ne soit établi que la cause de l’accident est tota-lement étrangère au travail". Le doute subsistant sur l’origine de l’affection bénéficie à la vic-time. Au surplus une causalité partielle ou occasionnelle est suf-fisante pour que la présomption ait plein effet.

4. Que faire en cas de licenciement pour inaptitude définitive du patient à tout poste ?


Plus rien ne relevait de nos com-pétences, notre patient s’inscrivait comme demandeur d’emploi ou vivait chichement de sa rente AT plus ou moins maigre, si son état était incompatible avec la reprise d’un travail quelconque. 44

Droits sociaux après un accident : comment aider nos patients efficacement ?

18 Cardiologie18

44

Discussion

Les questions de droit social nous concernent au premier chef : > C’est au cœur de la dimension humaine de notre métier que d’ai-der nos patients à défendre leurs droits, non pas pour améliorer leur sort matériel, mais parce qu’il en va de leur dignité. il ne faudrait pas qu’après avoir perdu la santé dans un accident, ils soient victimisés une deuxième fois par une spoliation.

Nos conseils peuvent aider les victimes d’accident à se reconstruire.

> La juridiarisation croissante pourrait conduire des patients à reprocher à leurs médecins un défaut de conseil.

> Notre vigilance sur le terrain des droits sociaux de nos patients sera source d’économies de deniers publics : n soutenus par des conseils, les accidentés ont moins de coûteuses dépressions réactionnelles ; n si les séquelles d’un accident de trajet avec tiers responsable sont dûment reconnues, chiffrées à leur vraie valeur et imputées à celui-ci, cela permet à l’organisme social d’en récupérer le coût auprès de son assureur5.

Droit social

Références :

u 1. On peut le télécharger sur www.légifrance.gouv.fr, depuis le Code de la Sécurité Sociale u 2. Facile à trouver sur n’importe quel moteur de recherche. u 3. Recommandations de novembre 2007 d’un groupe de sages issus de la Haute Magistrature. u 4. L’article 105 du code de Déontologie dispose notamment que (…) "Un médecin ne doit pas accepter une mission d'expertise dans laquelle sont en jeu les intérêts (…) d'un groupement qui fait habituellement appel à ses services". u 5. L’organisme social présente sa créance à l’assureur dans le cadre du "recours contre tiers", trop souvent négligé, car il est fastidieux pour nos confrères des caisses de totaliser le coût d’un accident (frais engagés et frais futurs, médicaux et paramédicaux, les rentes d’accident du travail ou les pensions d’invalidité, etc).

*Docteur Ann-Marie Bendahan20 rue d'Oslo 67000 Strasbourg - [email protected]

Nous ne faisions donc rien, en dehors de continuer à lui prodiguer nos soins.


Il nous faut connaitre quelques textes afin d’instruire notre patient de ses droits :

L’article L439 du Code de la sécurité sociale dispose que :Si, à la suite d'un accident du travail, la victime devient inapte à exercer sa profession ou ne peut le faire qu'après une nou-velle adaptation, elle a le droit, qu'elle ait ou non bénéficié de la réadaptation fonctionnelle prévue au présent code, d'être admise gratuitement dans un établisse-ment public ou privé de réédu-cation professionnelle ou d'être placée chez un employeur pour y apprendre l'exercice d'une profession de son choix, sous réserve de présenter les condi-tions d'aptitude requises. Elle subit à cet effet un examen psychotech-nique préalable.L'indemnité journalière pour la période mentionnée à l'article L. 433-1 ou la rente est intégra-lement maintenue au mutilé en rééducation. Si elle est inférieure au salaire perçu avant l'accident ou, s'il est plus élevé, au salaire minimum de croissance, celle-ci reçoit, à défaut de rémunération pendant la durée de la rééduca-tion, un supplément à la charge de la caisse, destiné à porter cette indemnité ou rente au montant dudit salaire.La rente de la victime rééduquée ne peut être réduite du fait de l'exercice de la nouvelle profession.


Nous devrions inciter les patients qui risquent de perdre leur emploi du fait des séquelles d’un accident à rechercher activement vers quel autre métier ils pourraient s’orienter et les instruire qu’ils pourront pen-dant la durée de la formation toucher un plein salaire.

Nous devrions leur conseiller d’être vigilants sur un autre point : leur prime de licenciement doit être doublée s’ils sont licenciés en raison des consé-quences d’un accident de travail.

Droits sociaux après un accident : comment aider nos patients efficacement ?

19Droits sociaux après un accident : Comment aider nos patients efficacement ?

ANTALGIQUE ANTALGIQUE ANTALGIQUE ANTALGIQUE ANTALGIQUE ANTALGIQUE ET MANIABLEET MANIABLEET MANIABLEET MANIABLEET MANIABLEET MANIABLE

BrûluresÉlancementsCoups de poignardFourmillements

1 - Binder A et al. Topical 5 % lidocaïne (lignocaïne) medicated plaster treatment for post-herpetic neurralgia : results of a double blind, placebo-controlled, multinational effi cacy and safety trial. Clin Drug Investig. 2009 ; 29 (6) : 393-408.

2 - Hans G et al. Effi cacy and tolerability of a 5 % lidocaïne medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia : results of a long-term study. Curr Med Res Opin. 2009 May ; 25 (5) : 1295-305.

Pour une information complète, se reporter à la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr) ou sur notre site internet www.grunenthal.fr rubrique « Nos produits ». Le Résumé des Caractéristiques du Produit est disponible sur demande auprès de notre laboratoire. Information médicale et scientifi que : [email protected].

Lidocaïne 5%

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUEDES DOULEURS NEUROPATHIQUES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES DES DOULEURS NEUROPATHIQUES POST-ZOSTÉRIENNESPOST-ZOSTÉRIENNESPOST-ZOSTÉRIENNESPOST-ZOSTÉRIENNESPOST-ZOSTÉRIENNESPOST-ZOSTÉRIENNESUn antalgique topique effi cace(1,2) pour soulager vos patients

AVAL

ON

E •

VER1

50 /

2014

– N

° VI

SA 1

4/10

/655

3884

0/PM

/004

AP A4 homme sans ML 0914.indd 1 18/02/15 16:19

20 Actualités de l’ARMP

La revue Preuves & Pratiques nous offre cet espace pour présenter notre démarche originale de formation dans le cadre du DPC présentiel. En effet, l’ARMP (Association des Rencontres Médicales Pluridisciplinaires), association de formation, loi 1901, née des comités d’organisation des manifestations Preuves & Pratiques revendique cette filiation en se plaçant sous la bannière du concept « Ce que nous savions, ce que nous faisions… Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire » mais souhaite être innovante en y apportant la réflexion nécessaire que la pratique de terrain justifie dans sa diversité et sa complexité. L’ARMP accueille, en tant que membres associés, tous les médecins qui désirent soutenir sa démarche. Vous pouvez nous découvrir sur www.armp-asso.fr

Fin de vie et soins palliatifs :un programme de DPC de l’ARMPSouffrir ou mourir : faut-il choisir ?

Dr Jean-Joseph Ferron, Président de l’ARMP*

Quand la formation des médecins croise l’actualité

Souffrir ou mourir : faut-il choisir ? Tel était le titre de la formation pro-posée aux médecins généralistes dans le cadre du DPC, formation qui s’est tenue du 22 au 24 octobre à Prague, alors que dans le même temps se déroulait en France le pro-cès du Dr BONNEMAiSON, l’urgen-tiste de Bayonne, qui comparaissait devant les Assises d’Angers sous l’inculpation d’euthanasie et que, dans la semaine qui suivait cette formation, devait être débattu au Parlement le nouveau projet de loi sur la fin de vie porté par les dépu-tés Jean LEONETTi et Alain CLAEYS, sans oublier l’affaire Vincent LAM-BERT et ses multiples rebondisse-ments très médiatisés et toujours en attente de dénouement. Autant dire que les hasards du calendrier ont éclairé et renforcé l’intérêt des médecins généralistes qui avaient fait le déplacement.

Pourquoi cette formation sur ce thème ? Pourquoi à Prague ? Cet article se propose de répondre à ces questions en faisant une synthèse de cette formation à la lumière de l’actualité politico-médiatique et en privilégiant ici la réflexion éthique qui en fait l’originalité.

1. La réflexion éthique

L’objectif premier de cette formation DPC était de former les médecins généralistes à l’accompagnement des malades en fin de vie à domicile avec des soins palliatifs adaptés à chaque patient. L’intitulé, certes un peu brutal, de cette formation pose la question de l’alternative terrible du choix entre souffrir ou mourir, ou autrement dit entre l’acharne-ment thérapeutique, terme utilisé classiquement par le grand public pour dire ce que l’on nomme désor-mais « obstination déraisonnable » et l’euthanasie. Mais une 3ème voie existe : celle de l’accompagnement

de ces malades et la mise en place de soins palliatifs. Or, on ne peut pas sur un tel sujet faire l’économie de la réflexion éthique. C’est d’ailleurs cette réflexion qui contribue à mieux comprendre les fondements de cette loi fondamentale qu’est la loi LEONETTi du 22 avril 2005, malheu-reusement encore trop mal connue des médecins. Pour conduire cette réflexion, à partir des questions des médecins, le philosophe Jacques RiCOT, qui a animé cette partie, est sûrement le philosophe qui a le plus réfléchi et écrit sur la fin de vie1,2,3. il a apporté une contribution essen-tielle sur les concepts fondamentaux d’autonomie (liberté des personnes), de dignité, d’obstination déraison-nable et d’euthanasie.

u La liberté des personnes ou le principe d’autonomie

Jacques RiCOT a redit toute l’impor-tance de ce principe devenu sacro-saint avec la loi du 4 mars 2002.

21

44

Fin de vie et soins palliatifs : un programme de DPC de l’ARMPSouffrir ou mourir : faut-il choisir ?

il a retracé la longue histoire du paternalisme médical, basé sur le principe de bienfaisance et cette dis-symétrie entre celui qui sait et celui qui ne sait pas. Chacun sait main-tenant que nous devons obtenir le consentement du patient pour toutes les décisions concernant sa santé, et pour ce faire il doit bénéficier d’une information complète, « claire, loyale et appropriée » lui permet-tant de prendre les décisions. Mais il peut également refuser de consen-tir, même si ce refus peut nuire à sa santé. Bref, c’est le malade, informé et conseillé par son médecin, qui décide et non le médecin. L’expres-sion de cette volonté du patient peut dans certains cas être « différée », par exemple quand il ne peut plus s’exprimer, c’est l’autonomie substi-tuée qui peut se réaliser de 2 façons : avec la personne de confiance choi-sie par le patient, définie dans la loi du 4 mars et avec les directives anti-cipées, disposition apparue dans la loi LEONETTi. On sait que peu de personnes ont écrit leurs directives et que, dans l’affaire Vincent LAMBERT, si elles avaient existées, les décisions des médecins pour l’arrêt des soins auraient été grandement facilitées. Mais pense-t-on à écrire ses direc-tives quand on est jeune et en bonne santé ?

La dignité

Autre concept développé et éclairé par le philosophe : la dignité. Elle est entendue sous des significa-tions différentes qui entretiennent la confusion et sont source de posi-tions antagonistes face à la question de l’euthanasie et de sa légalisation. On y fait référence aussi bien dans la loi du 4 mars 2002 que dans la loi LEONETTi du 22 avril 2005 où il est écrit que le médecin doit sau-vegarder la dignité du mourant et

sauvegarder sa qualité de vie en dispensant des soins appropriés à son état. Mais la dignité n’est-elle qu’une appréciation subjective d’un état, d’une manière d’être, d’un comportement susceptible d’une hiérarchisation, d’un jugement de valeur, d’une comparaison entre les personnes ? quand l’avocat du Dr BONNEMAiSON demande à ce que sa dignité soit restaurée, cela signi-fie-t-il qu’il l’a perdue ? Peut-on perdre sa dignité ? C’est toute la dif-ficulté des débats qui se cristallisent autour de ce concept de dignité et ses différentes significations. En effet, Jacques RiCOT retient 3 signi-fications : la « dignité-décence », la « dignité ontologique » et la « dignité-liberté »3.

« Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispen-sant les soins visés à l'article L. 1110-10 ».

Loi du 22 avril 2005- Art. 1, 4, 6 et 9

Si chacun comprend facilement ce qu’est la dignité-décence, enten-due comme bravoure, maîtrise stoïque de soi, ou image de soi qui est socialement définie avec les normes de cette société, on a peut-être plus de mal à appréhen-der la dignité ontologique car le concept d’ontologie fait référence à un concept philosophique, c’est ce qui fait l’essence de l’homme. Entendue dans ce sens, la dignité ne peut pas se perdre, elle est inhé-rente à l’espèce humaine. C’est une valeur indestructible, inalié-nable, indéfectible qu’on ne peut pas perdre. Elle fait référence au philosophe allemand du siècle des Lumières, Emmanuel kANT. Pour lui, en effet, la dignité humaine n’a

pas de prix et s’oppose aux choses qui, elles, ont un prix et, à ce titre, peuvent être comparées, quanti-fiées et donc échangées. La dignité humaine, selon kANT, n’est pas une valeur marchande, elle ne peut pas s’échanger se commercialiser. Bref, il n’y a pas de degrés dans la dignité d’un homme au profit de celle d’un autre, contrairement à la dignité-décence, où la conception de la dignité est à la fois discriminante et hiérarchisante, faisant dire au philo-sophe Éric FiAT, dans son traité sur la dignité4 que celle-ci pourrait être mesurée avec un « dignitomètre » ! C’est ce sens de dignité-ontolo-gique qui a été retenu et qu’il faut comprendre dans la Déclaration Universelle des Droits de l’homme de 1948, qui énonce dans son article 1er : « Tous les êtres humains naissent libres et égaux en dignité et en droits ». Même la liberté indi-viduelle (dignité-liberté) s’efface devant la dignité ontologique, car nul ne peut s’exiler de l’humanité et renoncer à sa qualité d’homme. On voit donc à travers ces différentes significations pointées par Jacques RiCOT que cette question de la dignité humaine n’est ni inutile, ni superflue. Bien au contraire, elle doit jouer le rôle d’idée directrice de l’éthique médicale mais elle demeure incapable à elle-seule de résoudre la plupart des dilemmes éthiques.

« La dignité de l'homme tient à son humanité même. Les dom-mages physiques infligés par la maladie ne sauraient attenter à cette qualité inaliénable. »

Avis n° 26 du CCNE (Comité Consultatif National d’Ethique) 1991

22 Actualités de l’ARMP

44 Ce n’est pas un mot magique qu’il suffit d’invoquer pour trouver une solution précise face aux enjeux complexes de la fin de vie.

L’obstination déraisonnable

Trop souvent encore les médecins persistent dans une posture « des traitements à tout prix » alors qu’ils sont inutiles ou ne sont appliqués que dans le seul but de prolonger la vie, sans en améliorer la qualité, souvent même au prix d’une souf-france qui n’apporte rien de posi-tif. Cette posture est condamnable et maintenant le refus de l’obstina-tion déraisonnable est gravé dans le marbre de la loi LEONETTi dès son article 1er. Elle est définie par le fait d’administrer des traitements alors que ceux-ci apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie. En clair, cela veut dire que le médecin peut « débrancher » un malade sans risque d’être poursuivi sous l’inculpation d’euthanasie dite jusqu’alors « euthanasie passive ». il a alors l’obligation d’accompa-gner et mettre en place des soins palliatifs. On voit donc que l’« obsti-nation déraisonnable » désigne une action qui n’a en réalité plus rien de thérapeutique. Mais il faut bien reconnaître que ce n’est pas tou-jours facile, car parfois il s’agit de passer un cap difficile. C’est toute la difficulté du pronostic qui rend fragile la frontière entre l’achar-nement répréhensible et l’obstina-tion louable. C’est parfois a poste-riori que l’on sait ce qu’on aurait dû faire. il existe indéniablement des obstinations qui sont nécessaires et donc raisonnables. Rien n’est simple. Mais, faut-il le rappeler, en aucun cas le refus de l’obstination déraisonnable ne signifie l’abandon du malade.

« Ces actes ne doivent pas être poursuivis par une obstination déraisonnable. Lorsqu'ils appa-raissent inutiles, disproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa vie en dispensant les soins visés à l'article L. 1110-10. »

Article 1er de la Loi Leonetti

L’euthanasie

Problème récurrent, revenant fré-quemment à la une des médias, on l’a vu encore avec l’affaire BONNE-MAiSON, c’est un sujet complexe avec les partisans et les adversaires d’une légalisation ou d’une dépé-nalisation de l’euthanasie qui s’af-frontent régulièrement. L’étymologie d’une part, eu-thanatos, la « bonne mort », et d’autre part les nombreux qualificatifs accolés à ce terme (euthanasie passive, active, directe, indirecte, volontaire et involontaire) ne font guère avancer les débats et sont source de confusion, confusion parfois entretenue pour servir les intérêts que l’on veut défendre. C’est le grand mérite de la loi LEONETTi d’avoir clarifié les différentes situa-tions et de permettre au médecin de rester dans sa mission du prendre soin. En effet, on l’a vu, ne pas entre-prendre ou arrêter un « traitement inutile, disproportionné ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie » n’est pas considéré par la loi comme une euthanasie (dite passive). Autre point important, c’est la règle du double effet, intro-duite dans cette loi du 22 avril 2005 dans l’article 2 : si pour soulager un malade, on est amené à utiliser des

doses d’antalgiques ou autres trai-tements pour soulager cette souf-france à des doses telles qu’elles risquent de faire mourir le malade, cela n’est pas considéré comme de l’euthanasie indirecte comme certains le disaient. Cette règle du double effet avait été mise en avant et retenue par la commission par-lementaire où avaient été enten-dues les différentes personnalités. Elle dit ceci : un mauvais effet peut être la conséquence d’un bon effet et ne pas être voulu même si il est attendu ou probable. Donc, exit cette 2ème source de confusion. En réa-lité, seul le fait d’injecter une subs-tance dans l’intention de provo-quer la mort est considérée comme un acte euthanasique (euthanasie « active »). C’est ainsi qu’on a pu dire de cette loi qu’elle permettait le « laisser mourir » (refus de l’obstina-tion déraisonnable et règle du double effet) mais qu’elle interdisait le « faire mourir » (l’euthanasie). En cela, elle est en parfait accord avec le code de déontologie médicale (article 37 et 38) et la définition des soins pallia-tifs de la SFAP* (1996) où on rap-pelle que « ceux qui les dispensent cherchent à éviter les investigations et les traitements déraisonnables. Ils se refusent à provoquer intentionnel-lement la mort ».

* Société Française d'accompagnement

et de soins palliatifs

Les soins palliatifs

ils représentent la 3ème voie. Entre acharnement thérapeutique et euthanasie, il y a en effet la fonc-tion noble du médecin qui lui permet de prendre en compte le « mourir » et tout le cortège de souffrance qui l’accompagne. La médecine rede-vient praxis soignante, accompa-gnée et non constituée de science et de technique. Elle recrée un espace


23Fin de vie et soins palliatifs : un programme de DPC de l’ARMP

Souffrir ou mourir : faut-il choisir ?

44

44

24

où l’existence retrouve un sens, fût-il celui du mourir consciemment vécu, humainement assumé. La médecine continue ici à remédier -restituer de la médiation pour qu’existe la per-sonne- alors qu’elle ne peut plus rien pour la survie de l’organisme et la santé du patient. Lorsqu’elle ne peut plus remédier, elle peut encore « pallier », soutenue par la technique pour aider la personne dans son ultime cheminement. Tel est proba-blement le sommet de l’art médi-cal, en même temps que la limite de toute médicalisation possible5. L’objectif affiché des soins palliatifs reste d’abord et avant tout de soula-ger les douleurs physiques ainsi que les autres symptômes. (Définition de la SFAP, 1996) et c’était bien sûr également l’objectif que s’était fixé l’ARMP en proposant cette formation à Prague.

2. La réflexion clinique : douleur et symptômes de la phase terminale

Jacques ChRETiEN, médecin de soins palliatifs, membre de la SFAP et l’un des premiers en France à s’être engagé dans le mouve-ment des soins palliatifs a été l’ex-pert médical de cette formation. Sa solide expérience, son ancrage dans la médecine générale, son humanisme ont été très appréciés et facteurs de réussite de cette for-mation. il n’est pas question ici de reprendre tous les aspects médicaux de la prise en charge de la douleur et des autres symptômes. ils ont été abordés à partir des questions que les participants se posaient sur les prises en charge de leurs patients en phase palliative. Le concept de douleur globale avec toute sa com-plexité, les différents types de dou-leur, les mécanismes, l’évaluation, le maniement des traitements antal-giques en particulier la morphine

ont été les aspects parmi d’autres qui ont été approfondis et traités de façon pratique dans l’optique de leur mise en application sur le terrain, en particulier au domicile des patients. De même pour les autres symp-tômes auxquels on est fréquem-ment confronté, en particulier lors de la phase terminale, les symptômes respiratoires et les symptômes neu-ropsychiques posant des problèmes spécifiques. En effet, quand ils ne peuvent pas être contrôlés, et ceci rejoint le problème des douleurs non calmées par des traitements bien conduits, se pose la question de la mise en place d’une séda-tion. Or celle-ci pose des problèmes éthiques complexes et c’est un des points principaux actuellement dis-cutés au Parlement (à l’heure où ces lignes sont écrites). Les dérapages sémantiques et la ligne ténue et subtile entre soulagement et eutha-nasie sont une nouvelle occasion d’affrontement entre les partisans et adversaires d’une légalisation (ou dépénalisation) de l’euthanasie. il faut en effet ne pas confondre sédation terminale et sédation en phase terminale dont l’objet est le soulagement de symptômes réfrac-taires, que rien ne calme alors que le pronostic vital est engagé à court terme. Dans un cas, l’acte de séda-tion peut être euthanasique, dans l’autre il vise un soulagement même si l’on sait qu’il conduit au décès, c’est ce qu’on a appelé « une mort apaisée » et rejoint en cela la règle du double effet déjà énoncée dans la loi du 22 avril 2005. On voit bien que l’intention qui précède nos actes est fondamentale, c’est elle en effet qui en qualifie la moralité. Cette question a été au cœur des débats du procès BONNEMAiSON (quelle intention quand on administre un curare ?). Autre point tout aussi important quand on décide d’une sédation celle de ses modalités.

Elles sont extrêmement précises et il faut se référer aux recommandations de la SFAP. Un point crucial dans la sédation que l’on retrouve égale-ment pour toutes les décisions d’ar-rêt de soin : la collégialité. Jamais un médecin ne peut prendre une déci-sion de ce type sans concertation avec l’équipe soignante. C’est ce qui n’a pas été fait et qui a été repro-ché au Dr BONNEMAiSON. L’article 9 de la loi LEONETTi avait introduit la notion de procédure collégiale pour les décisions de limitation ou d’arrêt de traitement en fin de vie lorsque ceux-ci sont jugés inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre objet que la prolongation artificielle de la vie. Cette procédure collégiale dont les modalités ont été fixées par décret et ont conduit à une modifica-tion de l’article 38 du code de déon-tologie. En référence avec l’actualité, cette procédure a été parfaitement respectée par l’équipe médicale du Dr kARiGER à Reims dans l’affaire Vincent LAMBERT. Malheureuse-ment, nous le savons tous, il y a eu d’autres problèmes… Dans très peu de temps, un nouveau texte de proposition de loi sera rendu par une commission mixte paritaire précisant ce droit à la sédation (droit à l’endor-missement).

Mourir à domicile ?

Revenons à l’objectif de la forma-tion : former les médecins pour leur permettre d’effectuer une prise en charge palliative à domicile pour les patients qui le souhaitent. On sait en effet que 70 % des patients décè-dent à l’hôpital alors que le sou-hait pour ce même pourcentage est de mourir à domicile. Est-ce tou-jours possible et souhaitable, y a-t-il des limites ? Avec quels moyens ? questions fondamentales qui sont le garant d’une bonne prise en charge à domicile. Ces différentes questions

Actualités de l’ARMP

44


44

25Fin de vie et soins palliatifs : un programme de DPC de l’ARMP

Souffrir ou mourir : faut-il choisir ?

É P A R G N E - R E T R A I T E - P R É V O Y A N C E

Créd

it ph

oto

: Get

ty Im

ages

- AG

IPI -

Reg

istre

des

Ass

ocia

tions

du

Trib

unal

d'in

stan

ce d

e Sc

hilti

ghei

m -

Sire

t 307

146

308

000

68 -

NAF

913E

AGIPI, association d’assurés pour la Retraite, l’Épargne, la Prévoyance et la Santé - Partenaire d’AXAÀ fin novembre 2015 : 605 600 adhésions, 16,3 Mds € d’épargne gérée - AGIPI - 52 rue de la Victoire - 75009 Paris - Tél : 01 40 08 93 00 - www.agipi.com

AGIPI, association partenaire d’AXA depuis près de

40 ans, élabore pour vous des solutions sur mesure

pour la retraite, l’épargne, la protection de la

famille et de l’activité professionnelle.

Construire l’avenir, c’est capital www.agipi.com

Préparez votre avenir en toute sérénité

AP Prev1 A4 07_2011 30/06/11 16:52 Page1

26

Discussion

Ce retour de formation est foca-lisé sur la réflexion éthique que ce type de sujet pose et c’est la volonté de l’ARMP de pro-poser des formations où l’on suscite une réflexion débordant le pur aspect biomédical. Cette réflexion fait écho avec l’actua-lité. Les affaires judiciaires (BONNEMAiSON, LAMBERT) et la nouvelle proposition de loi sur la fin de vie sont largement commentées par les différents médias, mais la réflexion y est-elle suffisante et approfon-die dans le zapping incessant d’informations qui viennent de tous horizons? Probablement pas et il est important qu’il y ait des espaces où cette réflexion puisse être développée et approfondie. Cela permet par-fois de changer d’avis…

*Dr Jean-Joseph Ferron - [email protected]

> Information pratique : le même séminaire DPC avec les mêmes animateurs se déroulera à Marseille les 4 et 5 mars prochain (armp-asso.fr)

Pour conclure sur ces questions difficiles de la fin de vie d’un point de vue médical, il convient en effet de faire la différence (avec un ordre croissant de difficulté sur la plan éthique) entre le soulagement de la douleur et des symptômes pénibles (c’est la mission des soins palliatifs), la limitation, l’abstention ou l’arrêt des thérapeutiques actives (la Loi LEONETTI encadre ces pratiques en insistant sur la nécessité d’un accompagnement) et l’arrêt délibéré de la vie qui n’est pas un acte de soin. Il y a indéniablement une discontinuité entre la dernière catégorie et toutes celles qui la précèdent. L’homicide, même par compassion, se trouve disqualifié en tant qu’acte de soin. Le geste euthanasique n’est pas un geste de soin, fût-il ultime, puisqu’il le fait cesser. Enfin, pour terminer et rester dans l’esprit de Preuves & Pratiques et sa devise « Ce que savions, ce que nous faisions. Ce que nous avons appris, ce que nous devrions faire », nous pourrions ajouter « Ce sur quoi nous devrions réfléchir pour une décision qui respecte la volonté et les intérêts du patient ».

ont été analysées avec les réponses à y apporter dans les différents axes : l’équipe soignante, la place de la famille, les aspects sociaux, tech-niques, financiers, l’hAD… Si on en juge par les évaluations qui ont été faites, la formation a tenu ses pro-messes et les participants se sen-tent mieux armés pour suivre leurs patients « jusqu’au bout » à domicile.

Prague ?

Pourquoi cette formation à Prague ? Par le biais du congrès iFDA (équi-valent des Congrès Preuves & Pratiques sur le territoire fran-çais), l’ARMP a tissé des relations avec l’association francophones des médecins tchèques, présidée par Richard Stejskal. Ce Congrès s’est déroulé au château de Prague le 24 octobre et les organisateurs avaient souhaité faire participer les médecins français et mettre

dans leur programme une session sur les soins palliatifs (cadre juri-dique et organisation) avec une comparaison entre la situation en France et en République tchèque. Ceci a été l’occasion de voir que la loi LEONETTi est un modèle à l’échelle internationale, en particu-lier en Tchéquie, puisque ce pays s’est doté d’une loi en 2011, repre-nant les éléments fondamentaux de notre loi du 22 avril 2005. C’est dans ce contexte d’amitié franco-tchèque que l’ARMP avait décidé d’organiser une formation DPC à Prague sur ce même thème des soins palliatifs à la grande satis-faction des participants à la fois heureux d’avoir participé à une for-mation qu’ils ont jugée de haute qualité et de découvrir ou redé-couvrir cette magnifique ville. Notre souhait est de pouvoir poursuivre cette expérience et renforcer nos liens amicaux avec les médecins

Références :

u 1. Jacques Ricot- Philosophie et fin de vie, Editions ENSP, 2003. u 2. Jacques Ricot – Ethique du soin ultime, Presses de l’EHESP, 2010. u 3. Jacques Ricot - Dignité et euthanasie, Pleins Feux, 2003. u 4. Éric Fiat - Petit traité de dignité, Larousse, 2010. u 5. Dominique Folscheid in Philosophie, éthique et droit en médecine, PUF, 1997.

44

Actualités de l’ARMP Fin de vie et soins palliatifs : un programme de DPC de l’ARMPSouffrir ou mourir : faut-il choisir ?

44

27

Toutes les ORDONNANCES Medivia sont issues d’une imprimerie solidaire située dans les Pays de la Loire.

RAPIDITÉ, QUALITÉ ET SOLIDARITÉ AU MEILLEUR PRIX !

CARTE DE VISITEORDONNANCE IMPRIMÉ SPÉCIALISÉSACOCHE ENVELOPPEAGENDA FOURNITURE BUREAUPRODUIT OEDIP

Soyez solidaire CHOISISSEZ MEDIVIA !

www.medivia.fr

MAIS VOUS N’ÊTESPAS OBLIGÉ.

VOUS POUVEZ ÊTRE DIABÉTIQUE ETENVOYER UN PALET ÀPLUS DE 100 KM/H.

www.accu-chek.fr

Roche Diabetes Care.Avant d’être diabétique, vous êtes vous.

Le lecteur de glycémie tout-en-unet sans bandelette.

Parce que chacun de vos patients est unique, Roche Diabetes Care a mis au point Accu-Chek Mobile, le lecteur de glycémie conçu pour leur faciliter la vie, qu’elle que soit celle qu’ils ont choisie

Le lecteur de glycémie tout-en-unet sans bandelette.

05/2015 - Le kit Accu-Chek Mobile est un dispositif d’Auto-Surveillance Glycémique (ASG) destiné aux personnes atteintes de diabète. Le kit comprend : 1 lecteur de glycémie et une cassette de 50 tests : ce sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro fi gurant à l’annexe II liste B - CE0088 (LRQA), 1 autopiqueur et 12 lancettes pour autopiqueur, non réutilisables, stériles : ce sont des dispositifs médicaux de classe IIa - CE0088 (LRQA) - Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) – Distributeur : Roche Diabetes Care France. Lire attentivement la notice. L’ASG ne doit pas être une mesure automatiquement généralisée à l’ensemble des diabétiques ; ni une mesure passive, n’entraînant pas de conséquence thérapeutique immédiate. Le patient adulte ou enfant ne pourra bénéfi cier d’un renouvellement du kit que tous les quatre ans. La prise en charge est assurée pour les indications et modalités suivantes : chez le patient diabétique de type 1 : au moins 4 ASG/jour ; chez la femme ayant un diabète gestationnel : au moins 4 ASG/jour ; chez le patient diabétique de type 2 insulinotraité ; si l’insulinothérapie comprend plus d’une injection d’insuline par jour : au moins 4 ASG/jour ; si l’insulinothérapie comprend une seule injection d’insuline par jour : 2 à 4 ASG/jour ; les patients chez qui l’insuline est envisagée à court ou moyen terme et avant sa mise en route : 2 à 4 ASG/jour. PS-121-15

- R

CS 8

00 4

18 4

93 -

Cré

dit p

hoto

s : G

etty

Imag

es.

212361_Exe_Roche_AP_210x297_AccuChe_Pro.indd 3 01/06/15 14:32

Une fin d’année… - preuvesetpratiques.com

Documents

Transcript of Une fin d’année… - preuvesetpratiques.com