Un SDF en SDRA ?
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Un SDF en SDRA ?
Histoire de la maladie
• homme de 38 ans hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë au décours d’une chirurgie digestive
• SDF recueilli par une famille d’accueil trois mois auparavant
• sérologies virales négatives & bilan sanguin : anémie microcytaire
• bilan : cancer bipolaire rectosigmoïdien opéré le 28 janvier 2005
• résection tumorale (pas d’envahissement régional), anastomose colo-anale et iléostomie de décharge & site implantable
• l’iléostomie est fermée le 3 mars 2005
• à partir du 7 mars 2005 : sepsis & épisodes hypotensifs, oligurie, puis dyspnée rapidement progressive
• mis sous respirateur puis transféré en réanimation.
Admission (23:30)
• patient apyrétique en sommeil anesthésique• PA : 90/75 mmHg et FC à 123 bpm ; l’oligurie persiste• auscultation pulmonaire « grinçante » sans râle crépitant
ni souffle tubaire francs ; pressions d’insufflation élevées ; aspirations trachéales peu abondantes et puriformes
• abdomen est météorisé avec une matité déclive• suture colo-anale basse est palpable, sans déhiscence
évidente.
PaO2/FiO2 : 91 en oxygène pur, PEEP 15 cm H2O
pH à 7,10, déficit en base à 13 mmol/L
lactatémie à 1,20 mmol/L
GB à 19700/mm3 (87% de neutrophiles), plaquettes à 114000/mm3, Hb à 10 g/dL
TP à 98%
créatininémie à 400 µmol/L et urée à 20 mmol/L
transminases à deux fois la normale et la bilirubinémie totale à 74 µmol/L (N < 20).
Que faites vous ?
Que faites vous ?
• Hémocultures (périphérie et site)• ECBB : direct –• Ponction abdominale après repérage écho : liquide citrin
25g/l ; direct – • Echocardiographie
J0
Quel diagnostic retenez-vous ?
Swan-Ganz
Sous adrénaline à 0,6 mg/h :
• PA à 120/70 mmHg, FC à 123 bpm
• index cardiaque à 5,4 L/min/m²
• PAP à 31/19 mmHg
• PAPO à 12 mmHg, POD à 10 mmHg
• RAS à 1020 (N 1970-2400)
• SvO2 à 88%.
J2 : candidémie (Hc sur site)
J16
Au total
• SDRA au cours du choc septique : dysfonction
systolique VG fréquente
• Dysfonction systolique du choc septique : pressions de
remplissage basses
• Participation « cardiogénique » possible si remplissage
vasculaire important
• Surestimation fréquente du DC par la thermodilution
(intérêt de la Swan : PAPO)