Un nouveauPROTOCOLEpour lesALD(Affections Longue Durée)

LesBRÈVES

Le MAINTIENà DOMICILEdes personnes âgéesDÉPENDANTES

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Le journal de la Caisse de Coordination aux Assurances Sociales N° 4 - Mai 2006

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C’est avec un réelplaisir que je vousfais parvenirle 4e numéro de «Respire».

Vous l’avez sûrementremarqué, “Respire” faitpeau neuve en révisant sa maquette.Votre journal gagne enclarté, en lisibilité et en convivialité.

Nous augmentons aussi la fréquence de diffusionde votre journal.Pour vous informer toujours plus et toujoursmieux, désormais vousrecevrez 3 numéros par an.

Vous le constaterez bienvite, la rubrique courriersdes lecteurs n’existe plus.Cependant, c’est toujoursavec plaisir que nousrépondrons à vos lettres.

Bonne lecture.

ACTUALITES

Un nouveauprotocole pour lesALD

DOSSIER

Le maintien à domicile des personnes âgéesdépendantesEn 2006, la CCASaméliore encoreles aides proposées

BRÈVES

Annick HELLEUX, Directeur de la CCAS

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Edité par la Caisse de Coordinationaux Assurances Sociales

Responsable de la publication : Annick HelleuxResponsable de la rédaction : Alexandra Bière

Conception et réalisation : Pralon Graphic

Edito

Actualités3UN NOUVEAU PROTOCOLE

POUR LES ALD (Affections Longue Durée)

Les différentes étapes du protocole

■ Votre médecin traitant, demandeur légal de l’ALD, rédige le formu-laire de prise en charge à 100 % en concertation avec le ou les spé-cialistes ou médecins correspondants qui interviennent dans lesuivi de votre maladie.

■ La demande complétée et signée par votre médecin traitant estenvoyée par ce dernier au Contrôle médical de la CCAS.

■ Elle est soumise au médecin conseil de la CCAS, qui donne sonavis à l’issue d’échanges avec votre médecin traitant sous unequinzaine de jours.

■ En cas d’avis favorable du médecin conseil, le bénéfice de la priseen charge de l’ALD est accordée ou prolongée pour une duréemoyenne de 5 ans renouvelables. Le volet 1 du formulaire resteau Contrôle médical de la CCAS, les volets 2 et 3 sont renvoyéssignés à votre médecin traitant.

■ Vous êtes alors invité(e) à interroger celui-ci afin de connaître lasuite qui a été donnée à la demande.

■ Lors de la consultation suivante, votre médecin traitant vousremet un volet qui vous est destiné et que vous signez avec lui afinde prendre connaissance des soins et traitements, qui seront prisen charge à 100 % dans le cadre de votre affection uniquement.

■ Le remboursement s’effectue sur la base du tarif de la Sécuritésociale.

■ Ce document, que vous présenterez à chaque spécialiste, vous per-met d’avoir un accès direct aux médecins qui interviennent dansle suivi de votre maladie, sans avoir à passer au préalable par votremédecin traitant.

■ Ce document est strictement personnel. Nul ne peut vous obligerà le présenter en dehors de vos médecins ou du médecin conseilde la CCAS.

Vous êtes concerné(e)par une affection delongue durée (ALD) ?Prenez connaissancedu nouveau protocole.Le nouveau protocoled’affection longue durée (ALD)est un formulaire dedemande de priseen charge à 100 %qui remplace l’ancien “Pires”.Il est composé deplusieurs volets.Son but est de facili-ter la circulation del’information entreles médecins et de permettre unemeilleure coordina-tion des soins.Ce formulaire assuredeux fonctions :- Il précise quelssont les soins nécessaires au traitement de l’ALD,- Il définit les conditions de priseen charge.

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Actualités4L’ordonnance bizone

Toute personne bénéficiant du protocole ALDvoit ses prescriptions rédigées sur une ordon-nance bizone qui, comme son nom l’indique,est composée d’une partie haute et d’une partiebasse :

■ La partie supérieureconcerne uniquementla maladie qui est priseen charge à 100 %.

■ La partie inférieureconcerne toutes lesa u t re s m a l a d i e s ,prescription de médi-caments, examenscomplémentaires ,analyses médicalesne relevant pas del’ALD.

Davantage qu’une prise en charge à 100 % duticket modérateur, le protocole de soins pourles patients en affection de longue durée estun programme de traitement effectué par unou plusieurs spécialistes, avec un calendrier desurveillance régulière (consultations, examensde laboratoire, kinésithérapie…).Il représente le meilleur moyen d’être bieninformé et d’être bien soigné.Pour toute information complémentaire, votremédecin traitant et la CCAS sont à votre disposition.

Liste des maladies relevant de l’ALD

Trente-deux maladies sont répertoriéesdans l’affection longue durée.

■ accident vasculaire cérébral invalidant■ insuffisances médullaires et autres cytopénies

chroniques■ artériopathies chroniques avec manifestations

cliniques ischémiques■ bilharziose compliquée■ cardiopathies congénitales graves, insuffisance

cardiaque grave, troubles du rythme grave, cardiopathies valvulopathies graves

■ maladies chroniques actives du foie et cirrhoses

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La prise en charge à 100 % ne vous exonèrepas de la participation forfaitaire de 1 €,qui est déduite automatiquement de vosremboursements.

Les dépassements d’honoraires et le forfaithospitalier, c’est-à-dire la participation financière aux frais d’hébergement pour toutehospitalisation de plus d’une journée, ne sontpas pris en charge à 100 %.

En cas de refus de reconnaissance de l’ALD,le patient ou son représentant peut demanderune expertise médicale pour contester cetavis.

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Attention, il est très important de noter ici que certaines maladies comme l’asthme, le diabète, l’hypertension artérielle ou encore les polytraumatismesdoivent être justifiées par des critères degravité invalidants.

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■ déficit immunitaire primitif grave nécessitantun traitement prolongé, infection par le virusde l’immunodéficience humaine

■ diabète de type 1 et de type 2■ formes graves des affections neurologiques

et musculaires (dont myopathie), épilepsiegrave

■ hémoglobinopathie, hémolyses, chroniquesconstitutionnelles et acquises sévères

■ hémophilies et affections constitutionnellesde l’hémostase graves

■ hypertension artérielle sévère■ maladie coronaire■ insuffisance respiratoire chronique grave■ maladie d’Alzheimer et autres démences■ maladie de Parkinson■ maladies métaboliques héréditaires néces-

sitant un traitement prolongé spécialisé■ mucoviscidose■ néphropathie chronique grave et syndrome

néphrotique pur primitif

■ paraplégie■ périartérite noueuse, lupus érythémateux

aigu disséminé, sclérodermie généraliséeévolutive

■ polyarthrite rhumatoïde évolutive grave■ affections psychiatriques de longue durée■ rectocolite hémorragique et maladie de

Crohn évolutives■ sclérose en plaques invalidante■ scoliose structurale évolutive (dont l’angle

est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’àmaturation rachidienne

■ spondylarthrite ankylosante grave■ suite de transplantations d’organe■ tuberculose active, lèpre■ tumeur maligne, affection maligne du tissu

lymphatique ou hématopoïétique■ affection grave hors liste■ polytraumatismes

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Dossier6

30 % de la populationfrançaise sera âgée deplus de 65 ans en 2050.

On comptera 1,3 million de personnesdépendantes en Franceen 2040.

Pour faciliter et enrichir cette réflexion, un groupe de travail a étémandaté par la commission action sociale et prévention et, particu-lièrement, par les Présidents des commissions action sociale etsecours.

La vocation de ce groupe est de proposer des améliorations concernantles prestations visant le maintien à domicile des personnes âgéesdépendantes.

Ce groupe de travail est constitué :

■ d'administrateurs de la CCAS représentant les assurés,■ d'administrateurs de la CCAS représentant la Ratp,■ d'un administrateur de la CCAS représentant les retraités,■ de conseillers du pôle action sociale et prévention.

Une enquête destinée à identifier les besoins de nos pensionnés : " mieux connaître nos seniors ", a été réalisée par le pôle actionsociale et prévention en juin 2005, auprès des plus de 60 ans. Noustenons d'ailleurs à remercier vivement les participants.Les résultats ont permis au groupe de travail d'élaborer une nouvellepolitique comprenant :- une ouverture vers de nouvelles prestations grâce à des partenariats

permettant par exemple l'adaptation du domicile au handicap,l'installation à domicile d'une téléassistance, au moindre coût pourles ressortissants.

- une meilleure gestion de prestations déjà existantes.- un nouveau barème d'attribution des aides selon le niveau d'auto-

nomie et les ressources.- le paiement des aides par le CESU (chèque emploi service universel)

toutes les fois où cela est possible.

L'augmentation prévisible de lapopulation desseniors et, par conséquent, l'accroissement dunombre d'assurésâgés, ont conduit laCCAS et plus particulièrement sa commission actionsociale et préventionà améliorer sa politique actionsociale en faveur dumaintien à domiciledes personnes âgéesdépendantes.

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MAINTIEN A DOMICILEDES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES En 2006, la CCAS améliore encore les aides proposées.

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Les nouvelles orientations pour les plusde 60 ans en perte d'autonomie :L'année 2006 est marquée par la mise enplace de nouvelles prestations.

La volonté du Conseil d'administration de laCCAS, des commissions action sociale, préven-tion et secours est de concrétiser de nouveauxpartenariats et d'améliorer les prestationsoffertes. Ces partenariats permettent uneaugmentation du nombre de prestationsoffertes au meilleur prix.

Les partenariats :L'aménagement du logement en fonctiondu handicap :

Le mouvement Pact Arim, premier réseaunational associatif de l'amélioration et de

l’adaptation de l'habitat mobilise ses compétences et ses équipes pour répondreaux besoins exprimés notamment par les

personnes âgées ou handicapées.Il apporte une expertise et un savoir faire

afin de les aider à opérer les choix les plus judi-cieux en fonction du logement, de leur perted'autonomie, de leur situation personnelle,sociale et financière.Il assure le suivi du chantier et la bonne réali-sation des travaux jusqu'à la réception de cechantier. Il conseille et assiste les personnes dansla recherche d'aides financières susceptiblesd'être accordées aux ressortissants selon la réglementation en vigueur.

L'adaptation du véhicule des personnes à mobilité réduite :

La société Gruau (carrossier) et son partenaire,la société Pimas (équipementier), sont des spé-cialistes de l'adaptation de véhicules aux différents handicaps pour permettre la conduiteautomobile aux personnes dont l'autonomie estréduite. Ces partenaires assurent gratuitementle conseil personnalisé, les démonstrations, lesdéplacements du conseiller, le devis et uneréduction de 15 % du prix total TTC sur l’amé-nagement. Par ailleurs, les aménagements sontgarantis conformément à la réglementationnationale et européenne.

La sécurisation du maintien à domicile parun système de téléassistance :

L'association Equinoxe a pour but l'assistanceet le maintien à domicile des personnes âgées,seules, malades et/ou handicapées.

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- La majorité des assurés ayant répondu à l'enquêteont entre 70 et 90 ans.

- 80 % des personnes ayant répondu vivent à leurdomicile et 15 % en établissement d'hébergementpour personnes âgées dépendantes. Deux tiers despersonnes dépendantes âgées de plus de 80 ansrésident à domicile.

- Le profil type du pensionné qui a répondu à l'enquête :1 fois sur 2 il s'agit d'une femme, cette personne estâgée de 79 ans environ, elle vit seule à son domicile etconnaît 2 fois sur 3 une dépendance avérée et son revenu mensuel net est au plus égal à 1 611 €.

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Dossier8Cette démarche s'inscrit dans une volonté deprévention et d'accompagnement du vieillisse-ment à travers une écoute, un dialogue et unsuivi des personnes.L'originalité d'Equinoxe repose sur la constitu-tion et l'animation, notamment par un réseaude bénévoles, d'un comité de voisinage chargéde maintenir les relations sociales et d'interveniren cas de besoin.

Cette assistance est assurée 24h/24 et 7 jours/7. L'écoute conviviale proposée parEquinoxe est fondée sur une bonne connais-sance de l'abonné, son environnement socialet son mode de vie, de façon à assurer uneréponse personnalisée.

Conditions d'attribution et nouveau barèmedes prestations mis en place le 1er juillet 2006 :

■ Les prestations seront attribuées en complé-mentarité de l'APA, même en cas de refuspour les GIR 5 et GIR 6.

■ Ce nouveau barème apporte plus d'équitéquant à l'attribution des prestations puisqu'ilprend en compte la perte d'autonomie et lesressources.

■ Un plus grand nombre de pensionnés recevraces prestations.

La politique d'action sociale de la CCAS vacontinuer à évoluer dans les prochains moispour offrir encore plus de prestations à sesassurés sociaux. Notre action sociale réaffirmele principe de l'équité et exprime la solidaritédu régime spécial de la Ratp à l'égard des plusvulnérables. Nous vous invitons à lire les pro-chains numéros du journal “Respire”, dans les-quels nous ne manquerons pas de vous informersur l'avancement de notre politique d’action socia-le et de prévention. Pour tous renseignementscomplémentaires vous pouvez contacter unconseiller (cf. coordonnées au dos du journal).

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Mme D., 85 ans, vie seule, est reconnue en GIR1 etses revenus mensuels s’élèvent à 750 €. Elle recevra57 chèques emploi services soit 1140 € par trimestre(au lieu des 28 chèques précédemment prévus).

EXEMPLE

Mr P., 80 ans, vit en couple et est reconnu en GIR 6,les revenus mensuels du foyer sont de 1010 €. Il rece-vra 19 chèques emploi services soit 380 € par trimestre(au lieu des 10 chèques précédemment prévus).

EXEMPLE

CESU (Chèque Emploi Service Universel) :Un système simple permettant le paiement deservices à l’aide de chèques, favorisant votremaintien à domicile (ou en foyer logement) lors-qu’un problème de santé limite votre autonomie.APA : L'Allocation Personnaliséed'Autonomie a pour objectif d'améliorer laprise en charge des personnes de plus de 60ans confrontées à une perte d'autonomie.Elle s'adresse aux personnes résidant à domicileou en établissement. Elle n'est pas soumise àconditions de ressources mais son calcul prenden compte les revenus du bénéficiaire. L'APAest gérée par les départements (le ConseilGénéral). La demande se fait au centre communal d'action sociale de votre mairie."GIR” ou "Groupe Iso-Ressources" : Il s'agittout simplement de la mesure de votre degréd'autonomie. Il existe 6 "GIR" numérotés de1 (les personnes les moins autonomes) à 6(les personnes les plus autonomes). Seules lespersonnes relevant des GIR 1 à 4 peuventbénéficier de l'APA. Plus la perte d'autonomieest importante, plus l'aide de l'APA est élevée.

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Donation de matériel para-médical àune ONG (Organisation Non Gouvernementale).

Le Conseil d’Administration de la CCAS a décidéde faire don à une ONG du matériel récupérabledu laboratoire de prothèse dentaire des anciensServices Sanitaires Annexes (SSA).

Il s'agissait principalement de fours, demeuleuses, sableuses, d'un compresseur etd'une table métallique. L'ONG retenue est l'Association Malienne de Solidarité etCoopération Internationale pour leDéveloppement (AMSCID) située à Bamako,Mali.

Durant la période estivale, après le départ desagents de SSA, le matériel a été déménagé,nettoyé et entreposé dans l'Atelier Central deChampionnet.

Avec l'assistance d'une société d'import-export le matériel a été emballé dans 3 caisses(1218 kg) et envoyé par avion à Bamako.Après quelques problèmes de douanes, le lot aété réceptionné en grandes pompes par le sous-Préfet, le médecin-chef et le stomatologue, etaffecté à l'Hôpital début octobre 2005.

Médecin traitant : pourquoi il faut en déclarer un !

Avez-vous pensé à déclarer un médecintraitant ? Depuis le 1er janvier 2006, les ressortissants âgés de 16 ans et plus quin'ont pas déclaré de médecin traitantseront moins bien remboursés.

Si vous êtes agent actif : vous pouvez continuerà consulter tous les médecins de l'Espace Santé(généralistes et spécialistes) et les médecinsagréés dans les mêmes conditions qu'avant :accès et prise en charge inchangés. Toutefois,vous avez intérêt à déclarer un médecin traitant(qui peut d'ailleurs être un médecin de l'EspaceSanté ou un généraliste agréé).

En effet :■ si vous êtes loin de chez vous et que vous

consultez en dehors du réseau de soins Ratp,vous serez moins bien remboursé si vousn'avez pas déclaré de médecin traitant.

■ en cas d'arrêt de travail, les prolongations nesont indemnisées que si elles sont prescritespar le médecin prescripteur de l'arrêt initialou le médecin traitant que vous avez déclaré*.

Si vous êtes agent retraité, vous pouvez aussicontinuer à consulter tous les médecins del'Espace Santé (généralistes et spécialistes)dans les mêmes conditions qu'avant : accès etprise en charge inchangés.Toutefois, là encore, nous vous conseillons vive-ment de déclarer un médecin traitant : si vousêtes loin de chez vous et que vous consultez endehors du réseau de soins Ratp, vous serezmoins bien remboursé si vous n'avez pas décla-ré de médecin traitant.

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Brèves10Profitez d'une prochaine consultation ou d'unevisite au cabinet de votre médecin, sans consul-tation, pour remplir et signer la déclarationavec lui ; puis renvoyez-la à la CCAS dans lesmeilleurs délais.

Vous avez égaré le formulaire de déclaration ?Vous pouvez en demander un nouveau auprèsde la CCAS : par courriel (ccas-service@ratp.fr)ou téléphone (01 58 76 03 34).

*sauf exceptions listées dans le livret "Dispositions àprendre en cas d'arrêt de travail".

Le parcours de soins coordonnéen questionsQu'est-ce que le parcours de soins ?

Le parcours de soin débute chez votre médecintraitant, qui vous oriente éventuellement,selon la nature de votre besoin, vers un autrepraticien. Celui-ci devient alors médecin cor-respondant. Ce dernier doit informer votremédecin traitant de ses actions et prescriptions,afin d’assurer la coordination de l'ensemble despraticiens qui vous suivent.

Si je consulte un autre médecin sans passerpar mon médecin traitant que se passe-t-il ?

Il n’est pas interdit de consulter un autre médecinque votre médecin traitant. Dans ce cas, vous serezmoins bien remboursé.La loi prévoit l’augmentationdu montant de votre participation financière (leticket modérateur). De plus, les spécialistesconsultés directement peuvent pratiquer desdépassements d’honoraires, qui ne sont pasremboursés par la CCAS. Toutefois, le patientsouffrant d’affection de longue durée peutconsulter directement un spécialiste prévu parson protocole de soins. De même, certains méde-cins sont accessibles directement (cf. ci-après).

Le forfait de 1 € s'applique-t-il à toutes lesconsultations ?

Oui. Cette contribution forfaitaire, instauréepar la loi, est à la charge des patients. Elle s'ap-plique désormais à chaque consultation, actemédical ou examen biologique, y compris lesurgences. Seuls les mineurs, les femmesenceintes de plus de 6 mois et les bénéficiairesde la CMU-C (Couverture Maladie UniverselleComplémentaire) en sont exonérés.

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Pensez à déclarer le médecin traitant devos enfants de 16 ans et plus

Les enfants qui atteignent l'âge de 16 anssont concernés par le dispositif du médecintraitant.Votre enfant vient d'avoir 16 ans ? La CCAS vous adresse aussitôt un formulairede déclaration de médecin traitant.Sur ce formulaire figurent vos coordonnées

(en tant qu'assuré) et celles de votre enfant(en tant que "ayant-droit").Pensez à faire remplir ce formulaire parvotre enfant et le médecin choisi à l'occasionde la prochaine consultation qui concernevotre enfant. Et renvoyez-le à la CCAS.

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J'ai besoin de changer de lunettes.Dois-je consulter mon médecin traitant ?

Non. Certains spécialistes peuvent être consultésdirectement, sans passer par le médecin traitant. Ils'agit des ophtalmologues, des gynécologues et despsychiatres (pour les patients de moins de 25 ans).

Comment vais-je être remboursé(e) par mamutuelle ?

Votre mutuelle ne remboursera ni le forfait de 1 € retenu sur chaque consultation, acte médicalou examen biologique, ni les dépassements

d’honoraires d’un spécialiste que vous aurezconsulté hors parcours de soins coordonné.

Je dois conduire mon enfant de moins de 16 ans chez le pédiatre, dois-je passer parmon médecin traitant ?

Non, car les enfants demoins de 16 ans ne sont pasconcernés par le parcours desoins coordonné.

Le 1er mars 2006, un nouveau centre de soinsa été inauguré à La Défense.

L’inauguration du centre médical pluridisciplinaire de La Défense a eu lieu en présenced'Anne-Marie IDRAC, Présidente Directrice Générale de la Ratp et de Josette THEOPHILE,Directeur général adjoint innovation sociale.

Plus d'une centaine de personnes ont participé à cette inauguration et à la visite du site :des contributeurs techniques aux président et administrateurs de la CCAS, en passant parle personnel médical et paramédical.

L’allocution du Docteur MONGRÉDIEN, Médecin en Chef, Directeur médical, fût suivi parcelle de Madame IDRAC qui a mis l’accent sur la qualité des lieux et des équipements, décla-rant que "l'Espace Santé est une réelle richesse de notre entreprise qui peut ainsi dispenserà ses agents le service fiable, facile et attentionné qu'ils demandent, ce qui est naturelle-ment important, dans le domaine de la santé".

Ce centre propose des consultations de médecine générale, de cardiologie, de dermatologie,de gynécologie, d'ophtalmologie et des soins dentaires ainsi que la pose de prothèses.

T : 01 58 78 01 90 - F : 01 58 76 87 89Accès par la salle d'échanges de la gare

"Grande Arche-La Défense"

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CCAS Service communication

LAC CG52Bureau 503

30, rue Championnet75889 Paris Cedex 18

Laurent FLAMANTConseiller action sociale et prévention

Gilbert LASNEConseiller action sociale et prévention

Sylvie FOUQUETConseiller action sociale et prévention

Nous sommesheureux de vousannoncer la création d’unaccueil « physique »situé au bureaun°314 du site deChampionnet.

L’accueil téléphonique esttoujours assurépar les troisconseillers.

Informations pratiques

( 01 58 76 15 79

( 01 58 76 83 43

( 01 58 76 15 80

CCAS de la Ratppôle action socialeet prévention30 rue ChampionnetLac CG2475889 Paris Cedex 18Fax. : 01 58 76 15 82

ACCUEIL : Bureau n° 314action.sociale.ccas@ratp.fr

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Trois journées de dons de sang sont organisées par l’Espace Santé en liaison avec les EtablissementsFrançais du Sang (EFS) sur plusieurs sites RATP.

LES DATES À RETENIR :

- Le jeudi 1er juin 2006 :Championnet - 30 rue Championnet - Salles Clignancourt et Jules Joffrin.- Le mardi 6 juin 2006 :Maison de la Ratp - Salle F.- Le jeudi 15 juin 2006 :Val de Fontenay - Immeuble PERIASTRE - Salle polyvalente.

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Présentation du pôle action sociale et prévention (ASP)

Information santé

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