UMG Extra Hospitalière UMG Extra Hospitalière Cas ComplexesCas Complexes

I . Présentation de l’équipeI . Présentation de l’équipe

II. FonctionnementII. Fonctionnement

III. Rappel des critères III. Rappel des critères d’inclusion et d’inclusion et d’exclusiond’exclusion

IV. Objectifs et critères deIV. Objectifs et critères de

jugementjugement

V. Données statistiquesV. Données statistiques

Titre : Apport d’une Équipe Mobile de Gériatrie Extra-

Hospitalière dans l’évaluation communautaire et la régulation de l’hospitalisation des Patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe

Méthodologie : Étude épidémiologique d'évaluation d'une pratique

mise en place par l'Agence Régionale Sanitaire de Rhône-Alpes

Investigateur Coordonnateur : Pr. PASCAL COUTURIER (GRENOBLE).

Intervenant coordinateur scientifique : Pr. Bosson Jean Luc, Centre d’Investigation Clinique

Centre coordonnateur de l’étude :Centre d’Investigation Clinique – Inserm003CHU de Grenoble, 38043 Grenoble Cedex 09Tel : 04 76 76 92 60 Fax : 04 76 76 92 62

I. Présentation de l’équipeI. Présentation de l’équipe  :  :

Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin Dr Lapouge–Bard Valérie (médecin gériatre) gériatre)

Dr Bost Vincent (attaché de Dr Bost Vincent (attaché de recherche clinique) recherche clinique)

Mme Balandras Josiane (IDE)Mme Balandras Josiane (IDE) Mme Lamure Sandra (assistante Mme Lamure Sandra (assistante

sociale)sociale) Mme Nabonnand Danielle Mme Nabonnand Danielle

(secrétaire) (secrétaire)

II. Fonctionnement :II. Fonctionnement :

L’équipe fonctionne les mardis et les L’équipe fonctionne les mardis et les jeudis (9hoo- 17h30) .jeudis (9hoo- 17h30) .

Elle intervient sur demande du Elle intervient sur demande du Médecin traitant ou sur demande du Médecin traitant ou sur demande du médecin co en accord avec le MT par médecin co en accord avec le MT par simple appel téléphonique auprès du simple appel téléphonique auprès du secrétariat 04 77 70 27 33 au pôle secrétariat 04 77 70 27 33 au pôle gérontologique situé à Aurélia. Vous gérontologique situé à Aurélia. Vous pouvez laisser un message sur le pouvez laisser un message sur le répondeur téléphonique et nous vous répondeur téléphonique et nous vous contacterons dès que possible. contacterons dès que possible.

La secrétaire adresse une lettre La secrétaire adresse une lettre de confirmation par fax, email, de confirmation par fax, email, ou courrier simple ; avec la date ou courrier simple ; avec la date d’intervention de l’équipe d’intervention de l’équipe associée à une lettre de associée à une lettre de consentement qui devra être consentement qui devra être remise au patient et à l’aidant. remise au patient et à l’aidant.

Le médecin pourra informer les Le médecin pourra informer les différents intervenants, famille différents intervenants, famille et /ou aidant, qui pourront être et /ou aidant, qui pourront être conviés au rendez-vous.conviés au rendez-vous.

L’équipe intervient alternativement L’équipe intervient alternativement par téléphone ou par visite au par téléphone ou par visite au domicile ou en EHPAD.domicile ou en EHPAD.

Sont conviés à l’évaluation en Sont conviés à l’évaluation en fonction de leur disponibilité, le fonction de leur disponibilité, le médecin traitant, le médecin co, les médecin traitant, le médecin co, les professionnels intervenant, le ou les professionnels intervenant, le ou les aidants ; sinon l’équipe prendra aidants ; sinon l’équipe prendra ultérieurement contact par téléphone ultérieurement contact par téléphone avec ces divers interlocuteurs.avec ces divers interlocuteurs.

A l’issue de l’entretien, un A l’issue de l’entretien, un compte rendu de l’évaluation compte rendu de l’évaluation gériatrique ainsi qu’un plan gériatrique ainsi qu’un plan d’aide (PA) sont adressés au d’aide (PA) sont adressés au médecin traitant, à l’EHPAD médecin traitant, à l’EHPAD (médecin co et équipe soignante)(médecin co et équipe soignante)

Le plan d’aide ne contient que Le plan d’aide ne contient que des recommandations. Toute des recommandations. Toute prescription sera faite par le prescription sera faite par le médecin traitant et en aucun cas médecin traitant et en aucun cas par le médecin de l’équipe.par le médecin de l’équipe.

A un mois, l’équipe contacte par A un mois, l’équipe contacte par téléphone la personne âgée (si téléphone la personne âgée (si possible), le médecin traitant, possible), le médecin traitant, l’EHPAD et si besoin la famille.l’EHPAD et si besoin la famille.

A 3 mois et 6 mois, l’attaché de A 3 mois et 6 mois, l’attaché de recherche rappelle le patient, recherche rappelle le patient, l’EHPAD, le médecin traitant l’EHPAD, le médecin traitant (Contact MT rarement (Contact MT rarement nécessaire).nécessaire).

III.III. Rappels des critères Rappels des critères d’inclusion et d’exclusiond’inclusion et d’exclusion

A. Critères d’inclusion A. Critères d’inclusion

B. Critères d’exclusionB. Critères d’exclusion

A.A. Critères d’inclusionCritères d’inclusion Patient de 75 ans et plusPatient de 75 ans et plus affilié à un régime de sécurité sociale affilié à un régime de sécurité sociale informé par lettre et consentent informé par lettre et consentent disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant disponibilité pour le suivi à 6 mois avec un aidant

familial ou un accompagnant social dûment désigné.familial ou un accompagnant social dûment désigné. Gestion complexe d’un problème médicosocial: Gestion complexe d’un problème médicosocial:

- Aggravation rapide de l’état - Aggravation rapide de l’état généralgénéral

- Déclin moteur rapide avec chutes- Déclin moteur rapide avec chutes - Troubles psycho-comportementaux- Troubles psycho-comportementaux - Plaies chroniques - Plaies chroniques - Douleurs et soins palliatifs- Douleurs et soins palliatifs

Et/ou Entourage défaillantEt/ou Entourage défaillantEt/ou Aide insuffisante ou refusEt/ou Aide insuffisante ou refusEt/ou Maltraitance ou négligence Et/ou Maltraitance ou négligence Et/ou Hospitalisations itérativesEt/ou Hospitalisations itératives

Justifiant d’une intervention rapideJustifiant d’une intervention rapide

B.B. Critères d’exclusion :Critères d’exclusion :

personne résidant hors secteur personne résidant hors secteur d’interventiond’intervention

urgence vitaleurgence vitale absence de complexité de la absence de complexité de la

situationsituation

IVIV. . Objectifs et C.J.Objectifs et C.J.

OBJECTIF PRINCIPAL : Démontrer l’efficacité de l’intervention de l’EMG pour diminuer l’hospitalisation inappropriée (en particulier aux urgences) à 1 mois.

CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL : la survie sans hospitalisation inappropriée passant par les urgences à 1 mois

OBJECTIFS SECONDAIRES :

OBJECTIF SECONDAIRE 2 : Évaluation du taux de suivi des propositions de l'UMG ext (adhérence aux recommandations et faisabilité) et analyser les causes de non suivi de ces propositions à 1 mois.

– CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 2 : Suivi à 1 mois des recommandations établies par l’EMG (adaptation

thérapeutique, orientation vers la filière gériatrique).

OBJECTIF SECONDAIRE 3 : Évaluation de la survie sans hospitalisation inappropriée, la mortalité, l’évolution de l’état fonctionnel et cognitif, la consommation de soins jusqu’à 6 mois de l’intervention.

– CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 3 : Taux d'hospitalisation non programmées obtenu par suivi téléphonique à 3 et 6 mois.

OBJECTIF SECONDAIRE 4 : Évaluation de l’efficacité de l’intervention de l’EMG à domicile versus l’intervention de l'EMG via le téléphone sur le critère principal

– CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 4 : Analyse de sous-groupes sur le critère de jugement principal et les critères de jugement secondaires.

OBJECTIF SECONDAIRE 5 : Évaluer les besoins et les difficultés des médecins traitants dans la prise en charge de ces patients âgés fragiles en situation médicale et sociale complexe avant et après la mise en place des UMG.

– CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 5 : Questionnaire auprès des médecins généralistes du secteur sanitaire concerné.

OBJECTIF SECONDAIRE 6 : Évaluation du rapport coût efficacité des deux types d'interventions de l'UMG ext (régulation téléphonique et régulation téléphonique plus déplacement à domicile)

– CRITERE DE JUGEMENT SECONDAIRE 6 : Coût de l’hospitalisation.

VV. . Données statistiquesDonnées statistiques Base testBase test

(02/11/10 au (02/11/10 au 25/05/11)25/05/11)

Base réelle (26/05/11 Base réelle (26/05/11 au 13/10/11)au 13/10/11)

Nb d’intervention 5151 2424

Mode d’interventionMode d’intervention

- Visite- Visite

- Téléphone- Téléphone - 40- 40

- 7- 7

(4 NR)(4 NR)

- 12- 12

- 12- 12

ProvenanceProvenance

- EHPAD- EHPAD

- Domicile- Domicile

- Foyer-logement- Foyer-logement

- 20- 20

- 27- 27

- 4- 4

- 14- 14

- 10- 10

- 0- 0

Moyenne d’âgeMoyenne d’âge 8484 8686

Délai d’interventionDélai d’intervention 6 jours6 jours 5 jours5 jours

Provenances des demandes d’intervention

Base test Base réelle

20

27

4

Foyer Logement

Domicile

EHPAD

1410

0

Foyer Logement

Domicile

EHPAD

secteurs géographiques d’intervention

SECTEURS NOMBRESBase test

NOMBRESBase réelle

Grand Roanne 27 12

Roanne Ouest 1 0

la Cote Roannaise 2 1

Pays de Perreux 3 0

Pays d'Urfé 2 4

Pays de La Pacaudière 1 0

Pays de Charlieu 3 3

Pays de Belmont 2 0

Entre Loire et Rhône 9 3

Balbigny 0 1

Rhône 1 0

Val d'Aix et Isable 0 0

Noirétable 0 0

Saône et Loire 0 0

Différents motifs d’appels 

MOTIFS BASE TEST(51)

BASE REELLE(24)

Troubles psycho-comportementaux 27 17

Perte d’autonomie 11 5

Difficultés de maintien à domicile 11 3

Prise en charge de la douleur 4 1

Altération de l’état général 8 2

Chute - troubles de la marche 6 3

Aide thérapeutique 3 0

Problème Social 3 1

Épuisement de l’aidant 4 2

Escarre - plaie 1 1

Syndrome démentiel 9 6

Analyse du plan d’aide : différentes recommandations données – Aide médicale (conseils thérapeutiques,

imagerie, biologie, ...)– Aides paramédicales (IDE, MKDE,

psycho., ergo., …)– Aides humaines (dame de compagnie)– Aides techniques– Protection juridique– Orientation (changement lieu de vie,

hospitalisation programmée, cs spé, …)

Recommandations et suivi à 1 moisRecommandations et suivi à 1 mois

•NS : Non SuiviNS : Non Suivi•PS : Partiellement SuiviPS : Partiellement Suivi•ES : Entièrement SuiviES : Entièrement Suivi

Base testBase test

(51-3)(51-3)Base réelleBase réelle

(24)(24)

BiologieBiologie 4343

NS : 23 / PS : 7/ ES :12NS : 23 / PS : 7/ ES :122323

ImagerieImagerie 33

NS : 1 / PS : 0 / ES :2NS : 1 / PS : 0 / ES :233

TraitementTraitement 3636

NS : 15 / PS : 7 / ES:13NS : 15 / PS : 7 / ES:13 2323

Aménagement du Aménagement du domiciledomicile

2222

NS : 15 / PS : 4 / ES :3NS : 15 / PS : 4 / ES :3 66

Aides techniquesAides techniques 3030

NS : 16 / PS : 11/ ES :2NS : 16 / PS : 11/ ES :21919

•NS : Non SuiviNS : Non Suivi•PS : Partiellement SuiviPS : Partiellement Suivi•ES : Entièrement SuiviES : Entièrement Suivi

Base test suiteBase test suite

(51-3)(51-3)Base réelle suiteBase réelle suite

(24)(24)

Aides humainesAides humaines 3232

NS : 14 / PS : 9 / ES :9NS : 14 / PS : 9 / ES :91717

Orientation Orientation consultation consultation spécialiséespécialisée

2121

NS : 10 / PS :4 / ES :7NS : 10 / PS :4 / ES :72121

Changement du lieu Changement du lieu de viede vie

1919

NS : 9 / PS : 5 / ES :5NS : 9 / PS : 5 / ES :588

Protection juridiqueProtection juridique 44

NS : 2 / PS : 2 / ES :0NS : 2 / PS : 2 / ES :044

Suivi nutritionnelSuivi nutritionnel 3030

NS : 15 / PS : 8 / ES :6NS : 15 / PS : 8 / ES :6 2222

Prise en charge de la Prise en charge de la douleurdouleur

88

NS : 2 / PS : 4 / ES :2NS : 2 / PS : 4 / ES :2 22

Demande APADemande APA 88

NS : 1 / PS : 5 / ES :2NS : 1 / PS : 5 / ES :2 11

Protection socialeProtection sociale 22

NS : 0 / PS : 0 / ES :2NS : 0 / PS : 0 / ES :200

Hospitalisation à 1 mois

Base testBase test

(51)(51)Base réelleBase réelle

(20)(20)

Pas Pas d’hospitalisationd’hospitalisation

3636 1818

Hospitalisation Hospitalisation programméeprogrammée

5*5* 11

Hospitalisation Hospitalisation non programméenon programmée

5*5* 11

DécèsDécès 44 00

Pas d’évaluation Pas d’évaluation (Hospitalisation (Hospitalisation entre appel et entre appel et visite ou critère visite ou critère d’exclusion)d’exclusion)

33 00

Hospitalisation à 3 mois et 6 moisHospitalisation à 3 mois et 6 mois

Base réelle Base réelle

3 mois 3 mois

(9)(9)

Base test Base test

3 mois3 mois

(51-3)(51-3)

Base test Base test

6 mois6 mois

(51-3)(51-3)

HospitalisationHospitalisation 3 3

(dont 2 (dont 2 programmées)programmées)

1616 2424

DécèsDécès 22 88 99

Total des inclusions au 13/10/11Total des inclusions au 13/10/11 : :

16

24

17

0 5 10 15 20 25 30

Roanne

Grenoble

Annecy

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