ULCERES DE JAMBE:causes, physiopathologie

et diagnostic

Dr Audrey PETIT-MITSCHLERService de dermatologie, COLMAR

PLAN DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE

– Ulcères veineux (et hydrostatiques)– Ulcères artériels– Ulcères mixtes (artériel et veineux)– Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique)

COMPLICATIONS EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT

DEFINITIONS / GENERALITES

Ulcère de jambe (UDJ):

• perte de substance cutanée (épidermique et dermique)

• chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d’un mois

• située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

DEFINITIONS / GENERALITES

Important problème de santé publique:

- complications, hospitalisations- charge de travail des soignants- confort du malade- coût ++++

1 à 2 % de la population générale90 % des patients ont + de 60 ans 10 000 euros / plaie

CAUSES

Causes vasculaires +++++

– Insuffisance veineuse chronique: 60-70 %

ulcère veineux

– Artériopathie: 10 %  ulcère artériel

– Mixte: 20 % ulcère mixte

– Artériolaire:

ulcère par angiodermite nécrotique

CAUSES

A part :

– plaies neuropathiques pieds

plaies du pied diabétique

– ulcères de pression = Escarres

CAUSES

Autres causes (1)

– Traumatismes:

• Physiques

• Chimiques

• Thermiques (brûlures)

– Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)

CAUSES

Autres causes (2)– Infectieuses (érysipèle, echtyma,

ostéomyélite, pyodermite à pyocyanique, mycobactérioses, parasitoses…)

– Dermatologiques (pyoderma gangrenosum, maladies bulleuses, radiodermite…)

– Tumorales (carcinomes, lymphomes, mélanome, sarcomes, métastases)

CAUSES

Autres causes (3) rares– Hématologiques (hypercoagulabilité,

syndromes myélo et lympho-prolifératifs, anémies hémolytiques)

– Vasculites (lupus, péri-artérite noueuse)

– Divers (médicaments, goutte, calcinoses…)

– Pathomimie

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

Altération du réseau veineux et/ouDysfonctionnement pompe articulaire / musculaire

Stase veineuse / Hyperpression veineuse

Œdème / Dégâts dans la microcirculation

Ulcération

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

1) Altération du réseau veineux superficiel insuffisance veineuse superficielle :– varices essentielles– 2ndaire à insuffisance veineuse profonde

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

2) Altération réseau veineux profond insuffisance veineuse profonde :– maladie post-phlébitique

– insuffisance valvulaire profonde primitive

obstruction (par la thrombose)

reflux(destruction valvulaire)

PHYSIOPATHOLOGIEulcère veineux

Les varices ne sont donc qu’une cause d’ulcère veineux: « ulcère variqueux »

Ce terme ne s’applique pas à l’ulcère post-thrombotique.

Ne plus employer le terme d’«ulcère variqueux » avant de connaître

l’origine précise de la plaie.

PHYSIOPATHOLOGIEulcère artérielPlaque d’athérome

Réduction de la lumière artérielle

Réduction du flux sanguin

Thrombose

Ischémie

Nécrose

Ulcération

DIAGNOSTICulcère veineux

1) Caractéristiques de l’ulcère veineux:

– Malléolaire (interne ou externe)– Indolore– Superficiel– Suintant– Bords irréguliers / en pente douce

ulcère veineux circonférentiel

DIAGNOSTICulcère veineux

2) Terrain:– Femme > homme– Antécédents de phlébite / varices

3) Signes d’insuffisance veineuse:– Varices / varicosités– Œdème (vespéral) des membres inférieurs– Dermite ocre: tâches brunes (parfois

confluantes en nappes)– Dermite de stase (« eczéma variqueux »)

…/…

DIAGNOSTIC - ulcère veineux

– Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n’est pas un érysipèle !)

quand étendue → « guêtre scléreuse »

…/…

DIAGNOSTICulcère veineux

– Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s’ulcérer (douleurs +++)

DIAGNOSTICulcère veineux

– Papillomatose cutanée: aspect verruqueux

DIAGNOSTICulcère hydrostatique

Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable

Causes:– sédentarité : position assise jambes

pendantes prolongée, marche à « petits pas »– dysfonctionnement

• pompe articulaire (cheville): ankylose• pompe musculaire (mollet): pathologies

neuro-musculaires

DIAGNOSTICulcère artériel

1) Facteurs de risque d’artériopathie des membres inférieurs:

– tabagisme ++

– hypercholestérolémie

– hypertension artérielle (HTA)

– diabète

DIAGNOSTICulcère artériel

2) Caractéristiques de l’ulcère artériel :– siège: pied (bords latéraux ou dos)

jambe (face antérieure)

en regard tendon d’Achille– douloureux +++ (sauf si neuropathie)– creusant: mise à nu des tendons, de

l’aponévrose voire de l’os– peu exsudatif– bords abrupts, cyanosés

DIAGNOSTICulcère artériel

3) Signes cliniques d’artérite:

– Abolition des pouls périphériques

– Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue)

– Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes

– Extrémités froides

DIAGNOSTICulcère artériel

– Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation

– Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec)

– Dépilation du membre, altérations unguéales

DIAGNOSTICulcère mixte

Composante artérielle et veineuse

A le plus souvent les caractéristiques d’un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l’ulcère veineux

DIAGNOSTIC: ulcère par angiodermite nécrotique

Physiopathologie mal connue:atteinte des petits vaisseaux

Terrain typique: – femme > 60 ans– hypertendue et/ou diabétique

Souvent post-traumatique (moitié des cas)

Suspendu sur la face antéro-externe d’une jambe

ulcère par angiodermite nécrotique

Aspect clinique:– plaie nécrotique

superficielle extensive

– bordure livedoïde

– douloureuse +++

ulcère par angiodermite nécrotique

Traitement:

greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs

COMPLICATIONS• Surinfection

– locale: souvent à pyocyanique– loco-régionale: érysipèle (streptocoque),

ostéo-articulaire (pied diabétique)

– générale: septicémie, tétanos

• Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements

• Douleurs• Baisse de l’autonomie, voire grabatisation

• Cancérisation de l’ulcère

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

1) Bilan étiologique

– écho-doppler veineux des MI recherche une altération du réseau

veineux superficiel et/ou profond

– doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS)

dépiste sténoses / thromboses artérielles évalue leur compensation distale ou non

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Si à l’issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle:– artériographie des MI (en vue d’une

éventuelle revascularisation chirurgicale)

– recherche d’autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires)

– recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

2) Bilan nutritionnel– glycémie– protidémie, albuminémie– NFS, fer, ferritininémie– parfois calcul des ingestats (diététicienne)

3) Si suspicion d’infection ostéo-articulaire– Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS– Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

TRAITEMENT

Essentiel du ttt = traitement étiologique

TRAITER LA CAUSE DE l’ULCERE +++

Les soins locaux sont accessoires

Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l’ulcère n’est pas maîtrisée

TRAITEMENT

Traitement étiologique

1) Ulcère veineux:

– compression veineuse + + +– repos au lit 2 X/jour, proscrire position

assise jambes pendantes, marcher + +

Éduquer malade et son entourage +++

– cure chirurgicale de varices, sclérothérapie

TRAITEMENT

– kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d’une pathologie neuro-musculaire

– Éviter la chaleur

– les phébotoniques n’ont pas d’intérêt dans l’UDJ

TRAITEMENT

2) Ulcère artériel:– revascularisation + + + : chirurgicale

(pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie)

possible si atteinte proximale– sympathectomie– médicaments:

• vasodilatateurs (fonzylane)• anti-agrégants plaquettaires (kardégic,

plavix)

TRAITEMENT

– contrôle des facteurs de risque:

• ARRET DU TABAC

• contrôle du diabète

• traitement hypercholestérolémie, HTA

– éviter qu’une hydrostase aggrave l’ulcère (position assise jambes pendantes)

– garder les pieds au chaud

TRAITEMENT

3) Dans tous les cas:

– Marcher régulièrement

– Alimentation riche en protéines, fruits&légumes

– Lutter contre le surpoids

(limiter sucres et graisses)

– Eviter les traumatismes

– Vérifier VAT

TRAITEMENT

Les soins locauxtoute plaie chronique est colonisée de façon normale par une flore polymicrobienne

cette colonisation n’est pas nuisible à la cicatrisation (au contraire)

surinfection rare (prolifération excessive d’un germe en particulier)

pas de prélèvements bactériologiques (indications rares et précises)

TRAITEMENT

Soins de plaie chronique = soin propre (et non stérile)

Les antiseptiques sont inutiles et nuisibles (allergie, irritation, retard cicatrisation)

Les antibiotiques locaux sont inutiles, sauf rares indications (sulfadiazine argentique=flammazine, métronidazole)

TRAITEMENT

Le choix du pansement dépend:– de la couleur de la plaie– de l’importance des exsudats

(L’humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive)

La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation:– Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine)

– Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons)

– Epidermisation: ROSE (peau)

TRAITEMENT• Importance de la détersion mécanique:

– Si ulcère fibrino-nécrotique– Si indolore ou prémédication antalgique

efficace

• Déconseillée voire contre-indiquée si :– Artérite des MI– Angiodermite nécrotique (aggravation)

• BUT: raccourcir la phase de détersion :– Diminution risque infectieux– Accélération cicatrisation

Détersion contre-indiquée !

TRAITEMENT

Suivi: si l’UDJ stagne ou évolue mal:

S’interroger sur la bonne compréhension du traitement par le malade, et sur l’observance (compression veineuse)

Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation)

remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)

CONCLUSION

UDJ le + fréquent = UDJ veineux

essentiel du ttt = compression veineuse

+ repos au lit 2 X/jour et marche

pas de pansement miracle

PRISE EN CHARGE GLOBALE

ULCERES DE JAMBE

REPOS

Hygiène de vie