U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPLINE - TRA V AIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

THESE Année : 2003-2004 No .

pour l'obtention du

DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT)

INTERET DE L'ECHOGRAPHIE SYSTEMATIQUE DU COL UTERIN DANS LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE : DETECTION DES FACTEURS PREDICTIFS DE RISQUE

D'AVORTEMENT OU D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

Prlsentée et soutenue publiquement le 29 Mars 1004

Par

AGOSSOU IGNACE RODRIGUE Né le I" Février 1973 à Cotonou (Bénin)

COMPOSITION DU JURY:

Président

Directeur de Thèse

Assesseurs

Monsieur le Professeur DJEDJE ANDRE THEODORE

Monsieur le Professeur Agrégé N'GBESSO ROGER DANIEL

Monsieur le Professeur Agrégé BONI EHOUMAN SERGE

Madame le Professeur Agrégé Y API-YAPO CHIA PAULETTE

i'

REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE UNION - DISCIPUNE - TRA V AIL

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

THESE i Année : 2003-2004

pour r obtention du DOCTORAT EN MEDECINE

(DIPLOME D'ETAT)

INTERET DE L'ECHOGRAPIDE SYSTEMATIQUE DU COL UTERIN DANS LA SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE : DETECTION DES FACTEURS PREDICTIFS DE RISQUE

D'AVORTEMENT OU D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

Présentée et soutenue publiquement le 29 Mars 20.04

Par

AGOSSOU IGNACE1~<)DR1GUE Né le I cr Février 1973 à C~tonou (Bénin) !

COMPOSITION DU JURY :

Président

Directeur de Thèse

Assesseurs

Monsieur le Professeur DJEDJE ANDRE THEODORE

Monsieur le Professeur Agrégé N'GBESSO ROGER DANIEL

Monsieur le Professeur Agrégé BONI EHOUMAN SERGE

Madame le Professeur Agrégé YAPI-YAPO CHIA PAULETIE

- -----1

PROFESSEURS TITliL\IRES

AGUEHOUNOF. 2 ANDOH 3 ASSA 4 BA 5 BAMBA 6 BISSAGNENE 7 BOGUI 8 BOHOliSSOU 9 CAMARA 10 DAH li DANGl'Y-AKA KOl ASSI i2 OELAFOSS!.'.: l3 DlALLO 14 DIOMANDE 15 DJF.DJE 16 DJEDJE 17 DOSSO-BRETI:\ i8 ECHIMA!\'E 19 EHOUIV!Ai, 20 BONDE 21 HOUENOU-AG80 22 GAOEGBEKU 23 KADIO 24 I0\NGA 25 K.\NGA 26 KEITA 27 KONE :?S KONE 29 KOUAKOC 30 KOlJAM E 31 KOUASSl 32 KOUASSl 33 LAMBIN 34 LOKROU 35 MlGNONSlN 36 MOBIOT 37 N'DORI 38 N'DRI 39 N'GUESSAN

GNANAZAN BI NlAMKEY

2 0DEBOURI 3 0DI 4 SANGAR.E S SANGARE 6 SANOGO 7 SEss

SOMBO c; TAGLIANTE-SARAC!NO

CHAPMAN

Cosme Joseph Allou Zézé Vincent Méma Emmanuel Pascal Kouadio Marcellin Benoît Mathieu Cyrille Serge Wangah Elisabeth Rnga Charles Joseph .vrnadou Dernba vtohénou lsidorc Jean-Marie .-\ nd re-Théod ore Mady Alphonse Mireille Carmen Kouassi Antoine Armand Léon Guillaume Michel Yveline Marie-Thérèse Anani Samuel Auguste Dieudonné Jean-Marie Miessan Abdoul Kader Mamourou Nouhou N'Zué Marcel Konan Joseph Beugré Konan Bertin Yves Lohourignon Adrien David Mandou Léonard Abouo Raymond F-ranc,:u1s Koffi Dominique l lenri Alexandre Antoine Konan Gabriel Ezani Kodjo Emmanuel Koudou Paul Assarnoi Marc Amadou lbrahima Séga lbrahima Essiagne Daniel Mambo François Janine Adèle Félicienne Claire

Chirurg1<.: Pédiatrique Pédiatrie Stomatologie et Chirurgie \1a,i1ll)-Fac1ale Neurochirurgie Oto-Rhino-Laryngologie Maladies Infectieuses et Tropicales Physiologie et Exploration Fonctionnelle Gynécologie-Obstétrique 1 Iépato-Gas: ro-E mcrologic Physiologie et L xpiorat 1011 lonctiunncl!c Pneu m() pht 1s11.)logie Psvchiar riL' \.'éphrolug1e Anatomie Patll\)!0~!1.ltll' 1 niagL'r1L' :,,..1.::d1-:ak l rolos1t' [1 i:1C I L'i !Uiuglt'- \ ! 1 \\ f., g: l'

Ca11ci:1ul,ig1c 1 [ i s10-E mbr-, o-C \ : ( l-Gènc11qt,t' Anatomie Pathotogiquc Pédiat ric-Néo-Nai alogie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Maladies Infectieuses et Tropicales

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Dermatologie-Vérerolog1c · Chirurgie Génerale et Digestive Imagerie Médicale Gynécologie-Oh a et ri que Gynccologie-Obstèt ri que Rhuma1olog1e Pédiatrie Neurologie 0 R L et Chirurgie Cervico-F11ciale Chirurgie Onhopcdique et Traumaiul(/'jili.: Endocrinolog,e .'\ 11es1 hes1e-Rt'<1111 mat Il >n Chiruruie Pediau ruuc =- . Cardiologie Anesthesi e-Réani mat 1011 Chirurgie Générale et Digestive Anatomie-Urologie Médecine Interne Maladies l ntecrieuses et Tropicales Cardiologie Hématologie Clinique Urologie Hématologie Clinique Biochimie Médicale Immunologie Générale et Médicale

Santé Publique et Med Communautaire

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EA ·0\1JTE-KONAN 'OORE-COULIBALY üUTOlJ 'tJRQUIN-TRAORE ARANGO

Daignékpo Norbert Adjoua Marguerite Karidiata Toussaint Henri Guy Gaston

l lernat,)l,)g1e Clinique Pédiatrie · Gynécologie-Obs1etriquc tvkdecinc Interne Chirurgie Generale et digestive Chirurgie Orthopédique et Trau1nawh>µ1~

MAITRE.S OE. COi'iFlRENCES .-\GREGES

BBY BISSE DJOUA OOH DOM KA KA MANl MON-DICK MONKOU

,\NONGBA OUSSI SSE SS0l1M0l 1TIA AMBA

BANA BAN KO LE-SAN N l BOA BONI BONl'iY COULI.BALY O'HORPOCK DA SILVA-ANOMA DANHO-KAKOU DICK DIE-KACOU DJEilA DJESSQLI EDOll EHOUO EI-llJA EKRA ETI ETTE-AKRE FANY FA YE-KETTE ACH l GBAZI GNAGNE GNlONSAHE

Blague! Clement Agba Rith Pascal . .\doh .\houssi Hilaire Gblanh Kassy l·1,,n<;u1s-i>llil1ppe Joseph N'Goran Flore Akpo Antoine Dan ho Simplice Florent 111 Rodge1 s Eba François :\' Dri Henri Ak a Kuffi Alain lnsa Abdoulaye Roumanatou Yapo Félix l:llouman SL:rge :\u~uste kan Sylvain Gaoussou Ahoua François de Sales Sylvia Helena Luisa Bassin Jeannette Kobinan Rufin Henri Maxime Djokouéhi Sossé Prosper Vincent Florent Somian Francis Frédéric François Alain Edmond Evelyne Elie Adams Yaobla Hortense Gogoua Casimir Yadou Maurice Dazé Appolinaue

1 maueric \ tcdicalc l 11111;u,H1lo~1c- lr anstusion Sa11\!u1111.: Ot\l-Rh11~\'-I M\'11\.!t)J~)\.!ll' . - - Cardiolug1c \1èdecine lnicrnc S1,1ma1ulug11.: et (ï1irurg1,' \la,illu-Facd,· Hiosiatis11que èl l11!'urin,111qt11.· \·kd1cc1k Psvchiatrie Pédiatrie 1\ nest hesic-Reani ma 11011 Gynécolog,ie-Obst cl ri que \ ialadics l nfccucuscs et Trupic:tk" Chirurgie Plastique et Rt'para1ricc Parasitologie l lepa10-Ciastro-F.11terolug1e Chirurgie Onhopédiquc et Traurna1ologiL' Chirurgie Orthopédique et Traurnatol,)giç Chirurgie Pédiatrrque '-.eurnlog.1e C ;v 110colog,ic-Obs1 et riquc \1ètk1.'.inl' du Îrél\,111 Pneu moph I i s1ol\ l!l,IL' .xnatomic Patholug1qut: Chirurgie Pédiatrique 1 témarotogie Clinique Chirurgie Pédiatrique Pharmacologie Clinique Dermatologie- Vénérologie Biochimie Médicale Bac1ériologic-Virologie Ot o-Rhi no-Laryngologie Chirurgie Générale et Digestive Cardiologie Rhumatologie Oto-Rhino-Laryngologie Ophtalmologie Bactériologie-Virologie Imagerie Médicale Anatomie Néphrologie

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KAKOt: KAKOU KAKOU KANGAH Kassanyou KOFFI KOFFI KOFFI KOFFI KOKOUA KONE KONE KOUASSI KOUASSI LOHOUES-KOUACOlJ MANZAN MElTE N'DRI-YOMAN N'GBESSO N'GOM NANDJUI OUATl'ARA OUA'ITARA OUATTARA OUATTARA OUEGNL~ OUHON OULAI RICHARD

SEKA SONAN AFFOUNDAH D0UAY0UA TANAUH TOURE VARLET YAPI YAPI-YAPO YAPOBI YAVO YOBOUET-YAO

,\~éi Rigobert Guik ahué Maurice Konan Médard Diekouadio SALAMI Eric Martin Alain Sénou Kouarné '.\'Goran Bernard N 'Guessan Marcel Alexandre Orissa Safédé Jean-Claude Kanga Marie Jeanne d · Arc Konan \1ori ,\ va Thcrese Rog.er-üa111el Abdoukarirn Sevcnn 'vlansé Béatrice Dilai Noël Doignan Souhaliho Ossénou Georges Armand Alexis Jean Soumahoro Kadio Michel

Assi Rémi

Thérèse Adélaïde Armait Yves Raymond Stanislas André Guy Gervais Ak a -vchy Chia Paulette Yves Rene Jean-Claude Pauline

\'L!lad1L':i l11t'el.'.t1eu-.1.·\ 1.'l lrnp1~ak:,; Cardiologie Anatomie '.\curochirurµic Pcd iatrie- Néo-Natalogic Anatomie-Chirurgie Chirurgie Générale et Digesuve Santé Publique et Méd Conuuunauraue Pncumopht isiologic Santé Publique et Med Communautaire Anatomie-Chirurgie Psychiatrie Ophtalmologie Chirurgie Générale et Digestive Chirurgie Cardio-Vasculaire Hépato-Ga st ro-I, 11 t èrologic' Urologie t'y' l rnmunolou», ( i1.·111.·1·,1k· 1.·i \k,• . 1:,. i lcparo-Gast ro- l .nterok ,~11.' 1111agL·r11.• \ 1ed1L·:1k P11eu111oph1 isiolugie Reéducat ion Fonctionnelle ( Phvsiat rie) Imagerie Médicale Médecine Interné Physiologie et Exploration loncuonnvll.' Chirurgie Pédiatrique Urologie Parasuolouie Pédiatrie Chirurgie Plastique. Rcconst et de l'Esthetique Imagerie Médicale

Neurologie Chirurgie Thoracique Chirurgie Orthopédique et T, aurnatuLi 1\2.11.· ~l.'urnclmurg.iL· ('y Pueumopht i:;iulug1c Radiologie Anesthésie-Réanimation Pharmacologie Clinique Dermatologie- Vénérologie- •\ lll.'rg.olo):!.11.·

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M:\ITRLS-ASSISTA\TS

ACHY 2 ADEOTI 3 ADINGRA ACIIO-GROG,\

BADA 4 ADJOBI 5 ADONIS 6 AD0ll-BRY~ 7 AGOH

8 AHNOUX-ZABSON Rf: 9 AKAFFOLJ-AD.J,\ 0 AKA-KOFFI 1 AKE-TRABOULSI 2 AKOUA-KOFFI J ALLAH 4 AMORISSANI-FOl,()l1ET 5 ANKOTCHE 6 ASSI 7 Bakary 8 BENIE BI 9 BOKA 0 Brahima 1 l3 l'. RA llVI :\ 2 BOKOSSA-MA:\l BO 3 CASANELI.1 4 CISSE-CAMARA S COULIB.-\LY 6 COULlBALY 7 DABOIKO 8 DAGNA!\ 9 DASSE 0 DATIE

DI ETH 2 DOMOt;,\ J EUOL;LE-AUOA 4 EHOLIE S EKRA 6 FAL 7 GBERI 8 GOGOlJA 9 GOTTA 0 GUEDEGBE 1 KACOU-N'DOUBA 2 KEU 3 KENDJA 4 l<ODJO 5 l<OFFI 6 KOFFI 7 KONAN 8 KONAN 9 KONAN

Ossey 8e111n Mansour Franck Raymonde Marie l lappie Ello Jean Rcne Laurence Ya Kotli Dahu Serge .\111u111è Yoboukoi Agbaiouhabeba Fvelvne Viviane Emilie Colcu e ( ·\ma/ Evelyne Leonor e Gnankon Chantal Kouadio Emile Arnah Madeleine Arnos

Biophysique Biochimie Médicale

Nicole

Amonchyepo Ablan Hcn hc OUATTARr\ Vroh Joseph Boni Michel DIARRA Fataho Ernestine Sabine 1 )' 1 St n il :\ !l g C Je d Il - .\b: 1 e Massar a -vdama Makan Felix Jea11-C'IUli(k N Tho Sirnplic·t' Serv R\1111.1alci Ange 1'"11chel Arafy Gaudens Kouao Médard \ergc !\lloua Corinne Serge Paul Kouadio Daniel Arame Ildevert Patrice Dalle Raphaël Séry Fréjus Félix Séraphin Adèle Elie Kouassi Flavien Hyppolyte Richard Kouakou Emmanuel Kouassi Gustave Alexis Victorien Kouadio Emmanuel Kouamé Paul Gérard

vtedccinc ln ter ne Gvnccolourc-Obs: et r1qu..: I'cdiarric Poras1llllUl,!.ll'

Chirurgi« 011 hopcdique et Trau111;11,)\1 l~ll' Ophtalmologie ', Pcdrau rc-rvco- ~atalo~1è 0 t n- R 11111, )- l .arv 11gl) 1 u g IL:

Cardiolouie Pcdiau iquc Bactériologie- \'1rulo~1t· l lcpat o-Cast 1\1-I :11((:1 ,)!, )~ :,· l\·d1êi(l lc'

\kdL'C:lllC I ru crn« ~c.:urologie Stomatologie et Chirurgie Maxillo-lacinlc Sam e Publique et Médecine Sociale -vnat ormc Pathologique Chirurgie Gencrale et D1gèsti,l· Ot o-Rhi no-Laryngologie Gvnccologie-Obsrctrique Chirurgie Gcneraic et Digcs11,ç Biochimie Médicale Chirurgie Generale et Digestive Maladies lnfectieuses et Tropicale, Rhumatologie Santc Publique t'I \ kdt·c11w "\, ),ï,ik 1111111u11oi\)g1l' C1e11e1:tk L:I \kd1 ... ·ci:, Rccducauon hH1..:.:11un111..:ik· 1 i>h ~1.1: r il· 1

Clmurg1e l>cdratlîqllt' 1'11cu111oph1 i~1uil)g1L· Ca1 diologic Maladies Infectieuses et Tropicales Santé Publique et Méd Communautaire Chirurgie Orthopédique et Trau111at,1!0µ.1c Dermatologie-Vénérologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Anatomie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie

, Bactériologie- Virologie Chirurgie Générale et Digestive Chirurgie Thoracique Gynécologie-Obstétrique Anatomie Pathologique Hématologie Clinique .- 1 . \1 'd' 1 "f mager1e : e 1ca <? · ·,

Stomatologie et Chirurgie Maxilto-Fucralc l 'rologie

l

50 KONE 51 KOSSOKO 52 KOUAD10 53 KOUAKOU 54 KOUAME 55 KOUAME 56 KOUASSI 57 KOUTOUAN 58 MOH 59 N'GOAN-DOMOUA 60 N' GUESSAN 61 62

N'Zl NANDIOLO ANELONE

63 NIANGUE-BElJGRE 64 OREGA 65 OUEDRAOGO-YANGNI 66 PRINCE 67 QUENlJ.\1 68 SANGARE 69 SIE 70 TANO-AIE l TANON-ANOH 2 TETCHI 3 TOLO 4 5 6 7 8 9 0

KONE-

TRE-YAVO SORO VILASCO \\'OGNI.'-\ YAO YAPO YAPO-AEVOUELJE KOUASSI

1 YAPO-ETTE 2 YEB0UE-K0lJA:VI E 3 VENON

YEO

Brahima lssa Hyppolyte Koff Germain Firmin Dibi Bertin Yao Julien François Xavier Annick Elloh Nicolas Féli.x Anne-Marie Koff Kouassi Paul

Rose !\'Drin Martine Marc Euloge Dassus Yolande Agbodjan Adjete Guillaume David Cyprien Abdoulaye Essoh Jean-Bapt.sre Amenan Laure Blah Marie Jose Yavo Denis Ais sa ta Mireille Lacina Brigitte Emma Sangah Barthélérnv Toutoukpo Patrice

Florence Hélène Abouheu Brou Yves Kacou Sèhas11L·!1 Tenéna Niona [ uu1s-Phtl1ppe

C''11n.1r~ic Onhopcdiquc L'I f r:111ll1êllOlog1L·

Ch1rurg1e Plastique et Reconstructricc Chinngie Générale et Digestive Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Pédiatrique Chirurgie Générale et Digestive Ophtalmologie Biophysique Chirurgie Pédiatrique Imagerie Médicale Gynécologie-Obstétrique Imagerie Médicale

Chirurgie Pédiatrique Pédiatrie Pcdiau ie Médecine luterne Pcdiatric Gynècologie-Obstt·t rique Dermatolog1e-\'énerolog1c Chirurgie Orthopédique et Tr aumatolouu Gynécologie-Obstétrique Oro-Rhino-Laryngologic Anesthésie-Réanimation Hématologie Clinique Hi st o-Embryo-Cyto-Gé11è1 iq uc Anesthesie-Rèanirnation Anesthésie-Réanimation Médecine du Travail Hernatologie Clinique Chirurgie Générale et Digestive

Cardiologie Médecine Légale \ledetine du Travail Ch1rurgtl' Gcncra!« Cl [),~est" c: :'\ ncst hcsic-Rcaruma t 1t,11

MAITRE-ASSISTANT MONO-APPARTEi\ANT

rj

N'I<O Marcel Biochimie

.-\SSIST.-\NTS-CllEFS DE CLINIQLE

ABAULETII ACKOUNDOü-N'GUESSAN ADJORLOLO-SANOGO AD0UBI AKA ANGill'I-DIARRA

AKE-ASSI AKR ANOUMOU ANZOUAN-KAC0l1

ANZOUAN-KACQl: ASSI AYE BA BAKASSA BASSA BE BEH.ETE Bl.NLIN-D.·\011-:

BLEGOLF BONI nox 1 CISSE COUlTCH[RE GliEI COULIBALY C0l'L1BALY COULIBAL\' COULIB:\L\' COULlBALY COULlBALY COULIBALY C:OULlBA l,Y-0101-KO li KO COULIBALY-ZERllO COWPPLl-BONY DALX DEDE l>EKOU Dl.ABATE DIOMANDE DJE BI DJ E-ASSI DREESEN ECRA-ELIDJE EHOlJNOlJD Elllil ELOI FU!\' F:NüH FALL GB[ CüNDO

Yao Raphaël Kan Clément Adjoua Christiane Innocent Evelyne Marie-Françoise Ad joua Marie Hélène Sasser Odile Puritinc N 'Gucssan Michel Evelyne Reine Marguerite Anoumon Jean-Baptiste Constant Yikpe De111:, Ndoungou (ci i111c c:t1:1n~cr1 Traoré Lamine Scr~l· ·\k\!' Kouadio \1cdestc Jcancis Rok lél Renée l Icl.a -vvak an du e Cînan1111nl111 \\C1had1111:111 Oblé Clé111c111 '.; 'C.1ucssa11 Rit\ !11u11d Severi 11 l.assina Linc Svlvie Abou ,\Ji Baknrx (a titre et! a11:!c11 Fahan l k lo \)ocl Ramat a Ournou Judith Fèrirna Ahou Pascale Ahou Thomas J oseph N'Dri Simon Angoran 1 [yji1i Aboubakar Sidik: Abdoulaye Valérie Lou-Nahie Alice Julienne Joseph Hyacinthe Jean ('Jot,111c Eboi Banga Slanziahuélie Jacob luloge .\lssatou Kassic» Diornandé

Gynecologie-Ob ~t et nquc Néphrologie Ophtalmologie Cancérologie '<curologie

Pédiauie Sanie Publique et Mcd Conununautairc Chirurgie Orthopédique et Traumatolog«:

Stomatologie et Chirurgie :Vla,ill,)-Faciak Cardiologie l lepat11-(iastru-f 11tt·11ilti:!1<.: \11l'::,t hl·s1L·-Rea111111a1 l( 111 l·h:patu-( i<1 ~11, 1- l · 111 L'I\ ilt i~ll' ( ïun11:2,1(· Ca:dréhjlll' ( ill(\1(11()!..'.ll. Chiru: g1e l >nhuped1qt1L' L'l l I i1t1n1:tt1ll,1!21,· Opl11"11111. 111 ,g,,·

,\ 11e~t hL·s1 e- R ean I mat Il 11, ( Î l 1 ! li I g Il' ( j l' l \ L' l il k l' l 1 ) 11.1. l' :-; 1 /\ l . \cu1 uC1111·u1 \.!il'

Opht al 11·1ult1g1e Pcdiatric Pcdiauic Chiruruie Ortbopédique et Traum.n olou« Radiologie C'h1rur~1e l\.'d1<1111qut· Oplualmolou«: Card1ulog1~' L.irolog1e f>cdia111L· Canccrologie Ped1a111c "'-ieurolug11.: Pueuruopht isiologie l magene \ lcdicale LrL1ing1e Radiologie Stomatologie et Chirurgie vlavillo-Fa ... ï:ik Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Anesthésie-Réanimation Dermatologie-Vénérologie Anest hcsie-Rcani 111a l ion Maladies Infectieuses et Tropicales Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Santé Publique et Med Communautaire Oplu almologjc Gynécologie-Obstct ri que

GUIL HARDfNG HARDING HORO KABA KACOU KISSI KOFFJ I<OFFI I<ONAN KONAN KONAN KONAN KONAN-TülJRE KONE KONE KOUADIO KOUAME KOUAME KOUAME KOUASSI KOUASSI KOUASSI KOUKOUGNON KOUYATE KRAMOH LAGOU LASME-GL:ll,LAO M'BRA MAHASSADI MANOU MOUSSA N'DRI N' GlJESSAN N'GUESSA;\;-KOFFI NDOUTABE NIOBLE 0DEIIOlJ RI-KOV I>OL! OUALI 0UAT1'AR,\ ANOGO 'ENI ICA ISSOKO ORO ORO-KO,\'E ÜUAGA ANON fEGNAN

IEMBRE OURE-ECRA RAORE

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'i 1.:1 cl Pli\ ai Lk oue Diana \ louan lkat 11..:L· Gnmlguinrin Apollinaire Lanciné Aka Désiré Henriette Ya Kouadio Achille Kouakou Blé Rémy Konan Denis Kouassi Jean Yao Lucien Magloire Akissi Marie-Louise Seydou Tahirou N 'Dri Laurent Kanga Kouadio Joseph N'Goran Ava Colette Boko Alexandre Yao Mathurin Gbodo Michel Sali fou Kouadio Euloge Delphine Amélie Berthe Evelyne Kouassi Kouarné Alassan Koff Benjamin Bak ary Oka Dominique Konan Edouard Isabelle Léa Rosine Modjirom (a titrL' ctrangL~r l Ghislain Thierry Herve Boubacar Baly Sind ou Konan Asso (!RF ADZOPE) Jacques Auguste Souleymane Kount ele Gona Bak ary Mariarn Kouassi Anto11111 Koff Aristophane Ebba Jacques Arsène Issaka (à titre étranger) Ana Fatournata Lassina Diornandc Barhaix Mamert Fulgence

(. 1 \ 1: L' ,·, l Il I c'. '. l' · ( )l \-;il.: ( J' 1, 1 l, l ( ·d1 d1olt '!.!.Il' \tu11,aiui,>:,Lll' cl t '1111 u1 SIL' 'vlaxillo-! a..::<1k Gynecologic-Obsic: nque Chirurgie Plastique et Reconstructricc Chirurgie Orthopédique et Traurna1oiog1L· Hépatu-Gast ru-L ru erolouie Gynccologic-Obst cl ri que r\ nc-t hcsie-Reani ma t i1 in Gynécologie-Obstétrique Oxyologie (Médecine d' Urgence) Oxyologie (Médecine dUrgencc) Chirurgie Générale et Digestive Ophtalmologie Chirurgie Orthopédique et Traumatologie Radiologie .. Chirurgie Generalc et Digest1n' I',\ Dermiltolog1e-\'c11erul,>g1e . .\ nesi hcs: c-R ca 1111nd 11011 Imagerie Médicale Ophtalmologie Pneurnophiisiologie Oto-Rhino-I .aryngologic Anesihèsie-Réani mation Gynécologie-Obstétrique Cardiologie

1 '.\éphrologie Pédiatrie Cancérologie Hépato-Gastro-Entèr ologie Rééducation Fonctionnelle ( Physiat lïl' l Chirurgie Générale et Digestive :\ eu roc hi rurgi e Gvnécologic-Obstctrique Oro-Rhino-I .arvngolouje Santé Publique e: Med Co1111nu11aurS:1,· Ancst hcsie- Rea 111 ma t iu1, Clururgie Pediauique R hurnat o In g.1 c Rhumatologie Médecine lnterne Gynécologic-Obstérnquc Chirurgie Plastique A ncst hésie-Réani mati on Chirurgie Gcncrale et D1ge:;11vL' Pédiatrie Chirurgie Cardia-Vasculaire Maladies Infectieuses et Tropicales Gynécologie-Obstétrique Santé Publique et Méd Communautaire Gynécologie-Obstétrique Chirurgie Générale et Digestive Psvchiatrie l iépato-Gastro-Entérologie

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YAO YAPO YEO YEO-TE~ENA YODA YOFFOl' \'OTIO

Bli11 ~l·

Yapo Paul Suiènehin Yessonguilana Jean-Mane Moussa l.ilianc Avékpa

l :1 ,ilug1l' ·\ ncst hcsi c-Reani m.u 1,> r1 ''1

C'hJrurg1e Plastique e1 R:.·cunstruc:11i.·,· Psychiatrie C ): o-Rhi no-I.arv 11 ~,li c1.L!1 t' Ophtalrnologre Oto-lU11 no-I .arvngolcg.«

ASSlSTAi\'.TS-CHEFS DE BlOCLINIOUE

~KRE AKAYOKO ALAYSSAC ONI-CISSE OTTI ROALET AUBREY-POTE Y TI'E-DIENG '• KOU 'EITA OUAME OUASSI-M'BENGUE OlJASSI ONDE 'DHATZ-COMOE ANHO IGUE UATfARA

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·\PO NON-KIPRE NON-KTPRE

Dagra Paul Souleymane Eric Wenceslas Joseph Cho N'Din Cathérinc Koffi f\ tarnan Y ou Espérance Thérèse Cotran Elisabeth Augustine Mustapha dit Moussa Kouassi René Aya Alphonsine Yao Mathias Ake Absalorne Emeraude Eba Chantal Danho Clotaire Luc Djibril Charles Guillaume Sidi Samba Kouabla Liliane Emile Nalourgo Gboignon Michel Gnangoran Victor Chia Gisèle Eric Emile Gnogbo Yvan Jacques-Olivier Toual;

Immunologie Générale et Médicale Bactériologie- Virologie Pharmacologie Clinique Bactériologie- Virologie: Médecine Légale Anaromic-Neurochirurg:e Phannacologie Clinique: Anatomie Pathologique Pharmacologie Clinique Physiologie et Exploration FonC!ionnell?-, Anatomie Bactcriologie- \.'1rol0g1e Médecine du Tra, ail Biochimie Médicale: Hématologie Clinique Hématologie Clinique Biostat istique et Informatique vtcdicalc Anatomie Histo-Embryo-C),1o-Génetique Immunologie Générale et vîédicale Anatomie Pathologique Physiologie et Exploration Fonctionnelle Pharmacologie Clinique Histo-Embryo-Cyto-Gènétique Parasitologie-Mycologie Biophysique Anatomie-Neurochirurgie

ATTACHES D[ RECHERCHE

"UESSE:\11\ D-KOC:\ DIO lIE!\ 'OFF! ÜlJ:\1\1 E-KO UA BE:\' A ÜUIU:

Ava Nathalie Sansan Kouadio Dominique Adja Henriette Attiényo Honoré

ENSEIGNEMENT SECO:\DAIRE

BOY-BAILLY l<A A[L\l\

Hortense Marie-Thérèse Philomène Mossourna Georgette Koff Pierre

Anglais Anglais Anglais

Echographie Systématique du col utérin œns la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

A DIEU,

L 'Etre Suprême qui se soucie de l'homme sa créature. Mes

remerciements vont d'abord vers lui. Puisse -t-il nous accorder bénédictions

et prospérité dans notre carrière médicale.

A mes parents

A mon père A GOSSOU Firmin qui n'a négligé aucun effort pour

rassembler les moyens financiers pour la réalisation de cette soutenance de

thèse. Je lui dis grand merci. Puisse-t-il vivre encore longtemps.

A ma mère DOSSOU Léontine qui par ses prières a soutenu et

encourager mes efforts. Je lui dis grand merci . puisse -t- elle vivre encore.

A ma belle-mère KOUAME Yvonne, merci pour son soutien et sa

présence auprès de moi.

A mes frères et sœurs

Merci à tous et particulièrement à :

Mélanie

Virginie

Rachel

Inza et Chantal

Thèse de Médecine Année 2003 - 2004

Echographie Systématique du col utérin dans la suveuence de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

A mon "Tonton",

grand merci pour m'avoir ouvert les portes de sa clinique, pour ses

conseils et pour ses gestes généreux à mon endroit. J'ai nommé le Maître Dr

KONE Robert . Votre renommée s'est répandue sur tout le territoire

ivoirien. Des personnes en dehors de mes parents ont témoigné de votre

disponibilité et de votre compétence. Moi même, j'ai été témoin oculaire de

tout ce qui a été dit de bien sur vous. Sachez dans le secret de mon que vous

êtes aussi un modèle pour ma jeune carrière. La faculté de médecine sait

elle qu'elle a perdu un grand Maître qui aurait été profitable à ses

étudiants ? Dieu saura vous bénir. Encore une fois nos vives remerciements.

A ma fiancée N'GUESSAN Delphine,

qui sans relâche m 'a soutenu par sa présence et a espéré avec moi,

merci beaucoup.

A mes amis,

Merci pour tous vos soutiens. Particulièrement à :

YAORaphaël

HOUDJA Etienne

KOFFI Agathe et Mr N'DRY

"Tantie" Odette

aux membres du journal paroissial

Luciole de St Luc BANABAKINTU


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

MERCI PARTICULIER A :

Dr QUENUM Guillaume qui est

comme un père spirituel pour moi, doublé d'un

Maitre au côté duquel j'ai été aussi instruit . Vous

avez su être attentif à mes préoccupations. Vous

avez fait preuve de bonté envers moi. Je prierai le

Seigneur pour que vous passiez haut les mains tous

les grades de la carrière universitaire en médecine.

Dr ANET Ambroise

Dr YEO Louis-Philippe.

. _,, .


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

A Mes Maîtres et Juges

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DU JURY

Monsieur le Professeur André Théodore DJEDJE

./ Doyen honoraire de /a/acuité de médecine

./ Professeur titulaire d'imagerie médicale

./ Directeur du CES de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale

./ Chef du service de Radiodiagnostic et Imagerie Médicale du chu de Treichville

./ Chef du service de biophysique et médecine nucléaire de l 'UFR des sciences médicales

./ Expert auprès des tribunaux

./ Membres Fondateur, Secrétaire général et Président honoraire de la Société de Radiologie d'Afrique Noire Francophone

./ Membre Fondateur du GREF(Groupe des Radiologistes et Enseignants Francophones

./ Membre Fondateur et Premier Secrétaire Général de ! 'Association Ivoirienne de Médecine du Sport (A/MS)

./ Médaillé d'Or et Plaque d'honneur de ! 'A/MS

./ Membre et Instructeur Officiel de la Commission Médicale de la CAF et de la FIF A

./ Membres du Collège des Enseignants de Radiologie de France(cerj)

./ Membre de ! 'Académie Mondiale des Technologies Biomédicales

./ Membre d'Honneur de la Société Française de Radiologie

./ Docteur « HONORIS CAUSA» de l'Université de Palerme (Italie)

./ Titulaire de la Médaille Internationale du" MEMORIAL CIGNOLINI" d'Italie

./ Chevalier de ! 'Ordre de la Santé Publique de Côte d'Ivoire

./ Commandeur dans ! 'Ordre de ! 'Education Nationale

./ Chevalier des Palmes Académiques Françaises

Nous voulons exprimer la profonde gratitude qui nous anime pour tout ce que vous avez fait pour ! 'avancée de la médecine en Côte d'Ivoire. Thèse de Médecine Année 2003 - 2004

Echographie Systématique du col utérin dans la sarveülsnœ de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortem~nt et d'accouchement prématuré

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Le professeur N'GBESSO Roger Daniel Chef de service adjoint du service de radiodiagnostic et d'imagerie médicale du CHU de Yopougon

Nous avons trouvé en vous un Maître qui aime le travail bien fait, rigoureux et généreux dans les efforts. Malgré vos nombreuses charges vous avez su aménager votre emploi du temps pour m'aider à produire ce travail qui fait votre fierté et celui de tous. Ce temps passé auprès de vous m'a permis de voir que vous un êtes:

./ Un modèle parmi les formateurs,

./ Un scientifique aguerri,

./ Un maître dont la connaissance doit s'internationaliser,

./ Un médecin consciencieux dont la probité ne fait aucun doute.

C'est pourquoi, fort del 'expérience acquise auprès de vous, je vous remercie grandement, encore et encore.


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de tecteat: prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

A NOTRE MAITRE ET JUGE

Le Professeur YAPO Paulette Du Service de Radiodiagnostic et d'imagerie Médicale du CHU de Treich ville

Professeur agrégé en neuroradilogie Pour avoir bénéficié de votre savoir et pour ! 'honneur que vous nous faites de juger ce travail, merci.

Thèse de Médecine Année 2003 - 2c~ .


A NOTRE MAITRE ET JUGE

Le Professeur BONI Ehouman Serge Du Service de gynéco-ohstétrique du CHU de Cocody

./ Maître de conférence agrégé en gynécologie et obstétrique

./ Diplômé de médecine prénatale et fœtale de l'Université Claude Bernard de Lyon.

./ Diplômé de sénologie de l'Université Louis Pasteur de Strasbourg.

./ Membre de la société ivoirienne de gynécologie et obstétrique

./ Membre de la société africaine de gynécologie et obstétrique

./ Membre de la fédération des gynécologues et obstétricien en langue française

./ Membre de la Société Francophone de Contraception

Pour l'honneur que vous nous faites de siéger dans le jury nous vous remercions.


Echographie Systématique du col utérin dens la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

[ SOMMAIRE J

Pages

CHAPITRE I: GENERALITE 3

I EMBRYOLOGIE ET ANATOMIE DE L'UTERUS 3

II ANATOMO-PHYSIOLOGIE DU COL UTERIN 17 III EXPLORATION EN IMAGERIE DE L'APPAREIL GENITAL FEMININ 22

IV L'ACCOUCHEMENT 26

V LA SURVEILLANCE DE LA FEMME ENCEINTE 27

CHAPITRE II : NOTRE ETUDE 30

II

PATIENTS ET METHODE

RESULTATS

30

40

71 CHAPITRE III : DISCUSSION

RECOMMANDATIONS ET CONCLUSION 80

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 83

ANNEXES


C

l~Tl20UUCTIO~

Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré [[]

Si les progrès réalisés en néonatalogie ont permis de diminuer la

mortalité néonatale, la fréquence de la prématurité, définie comme un

accouchement avant 37 semaines et après 28 semaines de grossesse, reste

élevée:

- 5,9 % en France [l] ;

10, 7 % aux Etats-Unis [2] ;

- 41,5 % en Côte d'Ivoire (3].

Les scores de risque d'accouchement prématuré se sont avérés

décevants, car ils ont à la fois une faible sensibilité (généralement <50 % ) et

une valeur prédictive positive (VPP) médiocre (9 à 33 %), en particulier

parmi les primipares [4]. Ainsi par exemple bien qu'un antécédent

d'accouchement prématuré augmente le risque de prématurité lors de la

grossesse suivante, dans une série écossaise, seulement 15 % des gestantes

avec un tel antécédent ont accouché prématurément [5].

Par ailleurs la pratique systématique du toucher vaginal en

consultation prénatale n'a pas encore permis de diminuer l'incidence de la

prématurité, ni même de réduire les excès d'hospitalisations inutiles (6]. En

cas de menace d'accouchement prématuré, la pertinence du toucher vaginal

reste très décevante avec une sensibilité et une VPP faible [7].

A côté de la prématurité, l'avortement spontané tardif ou fausse

couche tardive a toujours été un problème en obstétrique. L'avortement

spontané se définit comme une expulsion fe~tale qui se prodiut avnt la 28ème

semaine et après la u= semaine révolue. Le plus souvent asymptomatique

son diagnostic échappe généralement à 1' obstétricien. Vue la subjectivité des

scores de risque d'accouchement prématuré et la difficulté à dépister une

béance cervico-isthmique, différentes méthodes objectives ont été élaborées

pour évaluer le risque de prématurité et d'avortement spontané tardif:

- dosage de la fibronectine dans le prélèvement vaginal [8] ;

- l'amniocentèse à la recherche d'infection latente [9] ;

tnése de Médecine Année 2003 - 2004


- dosage cervical et amniotique des cytokines [10].

Ces techniques sont complexes, onéreuses et ont une VPP toujours en

deçà de 50 %.Dans le souci d'améliorer la qualité de la surveillance

obstétricale, l'échographie du col utérin qui en réalité explore le bloc

cervico-isthmique apparaît comme une nouvelle approche dans le diagnostic

de béance cervico-isthmique et l'évaluation du risque d'accouchement

prématuré [ 11].

L'échographie est une technique déjà disponible qui permet le

dépistage objectif de modifications cervicales mineures avant l'apparition

d'une activité utérine cliniquement perceptible [12].

Notre travail aura pour objectif général de démontrer l'intérêt de

l'exploration du bloc cervico-isthmique dans le dépistage précoce de la

prématurité ou de l'avortement spontané.

Les objectifs spécifiques consisteront :

- à définir les facteurs probables de prédiction d'un accouchement

prématuré ou d'un avortement spontané;

à proposer une conduite à tenir et les moyens éventuels de leur

prévention.


Chapitre - I :

Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré L:__J

/. EMBRYOLOGIE ET ANATOMIE DE L'UTERUS

A. EMBRYOLOGIE [13)

1. Organogenèse (Schémas n°1)

La formation du tractus génital est assurée par les canaux de Müller

encore appelés canaux paramésonéphrotiques.

Le canal de Müller est l'un des deux systèmes de canaux urogénitaux

primitifs que possède l'embryon humain aux stades initiaux de son

développement.

Dérivé de l'épithélium cœlomique, l'ébauche du canal de Müller apparaît

chez l'embryon de 1 cm environ sous l'aspect d'une invagination de l'épithélium

cœlomique.

Enroulé en cornet, l'invagination se sépare de l'épithélium original. Le

canal de Müller est formé lorsque les lèvres de cette gouttière se soudent et

qu'apparaissent deux canaux dits canaux de Müller avec un segment crânial qui

donne les trompes et un segment caudal qui devient le canal utéro-vaginal de

LEUCKART d'où naît l'utérus et le vagin.

Les canaux de Müller sont primitivement de simples tubes épithéliaux

entourés d'éléments mésenchymateux.

Secondairement, l'épithélium polyédrique stratifié du canal utéro-vaginal

se transforme dans sa moitié supérieure en épithélium prismatique (utérus) et

dans sa moitié inférieure en épithélium polyédrique stratifié (vagin).

La première couche musculaire différenciée du mésenchyme péri

müllérien est désigné sous le terme d' archéomyomètre.

A la fusion des canaux de Müller, une nouvelle couche apparaît : le palêo

myomètre.


~ Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~

de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

7

2-

:,. ·/ ,..:.··y·.,(' ,·,, ·.' . ::·

\ \\ \\'·>\, \:,

Schémas 1 : organogenèse: formation de l'utérus et du vagin, emprunté à KAMINA [ 13]

1 : canal de MÜLLER gauche 2: canal de Wolff 3 : rectum primitif 4: allantoïde 5: mésenchyme 6: septum médian du canal de LEUCKART 7 : tubercule de MÜLLER 8 : sinus uro-génital 9: lame vaginale d'origine vestibulaire


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré L:::._J

Au voisinage du terme de la grossesse, apparaît une couche périphérique

de l'utérus: le néo-myomètre.

L'archéomyomètre régresse au 4ème mois de la vie intra-utérine.

La séreuse utérine naît de l'épithélium cœlomique.

A partir de la zs= semaine de gestation, la croissance utérine est

subitement accélérée et atteint chez le fœtus à terme une longueur de 3,5cm de

longueur.

Au 4ème mois, le développement de l'utérus est harmonieux et conserve un

rapport presque constant entre les trois portions de l'utérus mais la zone

isthmique est reconnaissable et le col utérin représente près des deux tiers de la

longueur de l'utérus.

2. Croissance utérine dans le post-terme

Deux semaines après la naissance de l'enfant, se produit une involution

utérine qui ramène la longueur de l'utérus à 2,3 - 2,4cm.

Chez la fillette, la croissance utérine est lente puis s'accélère à la puberté

pour atteindre son maximum vers la 1 s= année de la vie.

Pendant la formation et la croissance utérine des anomalies peuvent

apparaître.

3. Anomalies utérines

Anomalies par défaut ou aplasies utérines :

absence totale ou agénésie utérine ;

utérus unicorne vrai ou hémi-utérus ;

absence du col utérin ;


~ Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~


imperforation du col ( atrésie cervicale, sténoses

congénitales) ;

hypoplasie utérine ( altération de la structure du

myomètre ), béance cervico-isthmique congénitale.

Anomalies par excès :

utérus double ;

utérus bicorne ;

utérus cloisonné.

B. ANATOMIE MACROSCOPIQUE [13]

1. Morphologie (Schémas n°2)

a. Configuration externe

L'utérus a la forme d'un cône dont le sommet inférieur ou le col pointe

dans le dôme vaginal.

A distance presque égale entre la base et le sommet de l'utérus on note un

léger étranglement bien visible chez la nullipare : l'isthme qui sépare l'utérus en

deux parties :

le corps utérin de forme conique aplati d'avant en arrière ;

le col en dessous, cylindrique, peu renflé à sa partie moyenne.

b. Configuration interne

L'utérus est creusé d'une cavité aplatie dans son ensemble d'avant en

arrière avec un rétrécissement correspondant à l'isthme qui la divise en deux

parties : les cavités corporéale et cervicale.


Echographi~ Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Schéma 2, a : montrant le mode d'insertion du vagin sur le col ; emprunté à KAMINA [ 13 ]

1 : portion sus vaginale du col 2 : portion intra vaginale du col 3: vagin A: corps B : isthme C: col

Schéma 2 b : aspects de l'orifice cervical externe: nullipare, primipare, multipare; emprunté à KAMINA [ 13]

1 : ostium, uterinum 2 : cavité corporéale 3 : orifice cervicale interne 4 : cavité cervicale et arbre de vie 5 : orifice cervicale externe 6: vagin

Schéma 2 c : coupe frontale : configuration interne de l'utérus ; emprunté à KAMINA [ 13 ]


Fond utérin-------.. Trompe de Fallope

Cavité utérine

Canal cervical --

Cul de sac vaginal latéral __ __,

Orifice externe-----/

Va gin ---==========::=.__u_ :.....JL _

Muscle utérin

~-- Col utérin

Schéma 2 ,d : coupe frontale du pelvis montrant la disposition générale des organes génitaux pelviens ; emprunté à LEGRAIN [ 14]

Echographie Systématique du col utérin dans Îa surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

2. Statique utérine

a. Direction de l'utérus (Schéma n°3)

Chez une femme en station debout, bassin et périnée normaux, vessie et

rectum peu distendus, l'axe du col est perpendiculaire à la face dorsale du vagin

et le corps et le col forment un angle de 100° à 120° ouvert en avant, vers la

symphyse pubienne entre . La zone de flexion entre le col et le corps utérin

correspond au sommet de cet angle est appelé point central de l'utérus et situé au

niveau de l'isthme: c'est le point le plus fixe.

L'isthme représente alors un véritable pivot autour duquel le corps et le

col utérin peuvent s'orienter en tous les sens indépendamment l'un de l'autre.

C'est le siège de prédilection des déchirures du ligament large.

Habituellement le point central est presque au centre de l'excavation

pelvienne, un peu avant de la ligne joignant les épines sciatiques, et sur l'axe du

bassin, représenté par la ligne ombilico-coccygienne(schéma 3 , ligne AB).

Le point central permet de définir l'utérus dans l'espace par rapport à

l'axe du bassin (axe ombilico- coccygien).

a. l. Position

Lorsque le point central est situé :

en avant, c'est l' antéposition ;

en arrière, c'est la retroposition ;

latéralement, c'est la latéroposition.

a.2. Version

Lorsque l'utérus bascule en pivotant autour de son axe transversal passant

par le point central de l'utérus, il y a :

antéversion si le fond utérin se porte en avant et le col utérin en

arrière ;


Echographie Systématique du col utérin dani la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré l:.__J

·,~

Schéma 3 direction et rapports de l'utérus avec le squelette ; emprunté à KAMINA [ 13]

0: AB: OC: OD: MN:

point central de l'utérus axe ombilico-coccygien axe du corps axe du col axe du vagin


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

rétroversion si le fond utérin bascule en arrière et le col utérin en

avant.

a.3. Flexion

L'orientation de l'angle de flexion formé par les axes du corps et du col

utérins et dont le sommet est le point central ; il y a donc :

antéflexion si l'angle est ouvert en avant ;

rétroflexion si l'angle s'ouvre en arrière.

Ainsi donc l'utérus est à la fois antéversé et antéfléchi.

b. Systèmes de fixité de l'utérus

•!• Système de soutènement

En position normale, le corps utérin repose sur la vessie, dont la base est

soutenue par le vagin. En outre, le col utérin s'appuie sur la paroi dorsale du

vagin que soutient le nœud central du périnée.

Le vagin, doublé des septa pré et retro vaginaux, représente un hamac

presque horizontal qui soutient le système urogénital. Fixés sur les parois

pelviennes, ces haubans musculaires et fibro-conjonctifs arrivent à maintenir ce

hamac. Les muscles sollicités ici sont les élévateurs et les releveurs de l'anus .

•!• Système de suspension

L'appareil de suspension de l'utérus se 'compose :

en arrière : des ligaments génito-sacrés reliés à la face antérieure

du sacrum, en avant : des ligaments pubo-vésico-utérins de Farabeuf qui

séparent la fosse vésico-utérine médiane, des fosses para

vésicales latérales ;


Echographie Systématique du col utérin dans lâ surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

latéralement: l'aileron génital constitué du paramètre et du para

vagin et qui s'étend du tractus génital à la paroi pelvienne

latérale.

•!• Système d'orientation

Les ligaments ronds qui maintiennent l' antéversion sont des cordes

fibro-musculaires qui partent de la partie antéro-latérale de la corne

utérine au-dessus et en avant de la trompe à la région pré-pubienne

(grandes lèvres et Mont de Vénus).

Les mésomètres limitent la latéro-version utérine. Ils résultent de la

juxtaposition latérale des lames péritonéales antérieure et

postérieure allant de l'utérus à la paroi pelvienne latérale.

Les ligaments utéro-sacrés participent à l'antéflexion de l'utérus.

4. Rapports de l'utérus (schéma 4)

La division topographique de l'utérus distingue :

une portion sus-vaginale ;

une portion intra-vaginale.

a. Portion sus-vaginale

Le fond utérin a une adhérence intime avec le péritoine par lequel l'utérus

est en rapport avec les anses grêles et l' épiloon.

Par sa face antéro-inférieure le corps utérin est en contact avec la face

supérieure de la vessie. Par sa face supéro-postérieure le corps utérin est séparé du rectum par le

cul de sac de DOUGLAS qui présente:

en arrière un rapport immédiat avec le plexus hypogastrique ;

latéralement un rapport avec les ligaments larges, le mésomètre

et le paramètre.


Echographie Systématique du col utérin dan/ta surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

(

Trompe Annexes de F~llope

Ovaire ~ Péritoine----------.

Colcnne vertébrale

Urètre ------t- Va gin -------,.---

An us ::':>,~

.. Douglas

Schéma 4 : coupe sagittale médiane montrant l'utérus et ses rapports avec les organes pelviens; emprunté à LEGRAIN [ 14]

Thèse de Médecine Année 2003 - 2004 V

Echographie Systématique du col utérin dans tJ surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré L:.::..J

b. Portion intravaginale

Le col utérin fait saillie dans le dôme vaginal mais reste séparé de la paroi

vaginale par un cul de sac annulaire.

Par l'intermédiaire du vagin la portion intravaginale de l'utérus ou col

utérin est en rapport avec :

en avant, le bas fond vésical ; ,

latéralement, l'aileron vaginal ou para-vagin;

en arrière, le rectum par le biais du cul-de-sac de DOUGLAS.

c. Rapports avec le squelette

Le fond utérin se trouve derrière la face postérieure de la symphyse

pubienne dont il est séparé par la présence de la vessie.

L'exocol se trouve en avant du coccyx dont il est séparé du fait de la

présence du rectum.

C. STRUCTURE HISTOLOGIQUE DE L'UTERUS

1. En période non gravide [13)

La paroi utérine d'environ 1 cm d'épaisseur se compose de trois tuniques

qui sont de l'extérieur vers l'intérieur: la séreuse, la musculeuse encore appelée

myomètre et la muqueuse ou endomètre.

La séreuse a une constitution conjonctivo-élastique recouverte par

l'épithélium péritonéal. Le myomètre formation principale du corps utérin se compose de fibres

musculaires lisses, fusiformes, groupés en faisceaux.

On peut individualiser trois couches :



- une couche externe (le néomyomètre) dont les fibres ont une

disposition transversale voire circulaire ;

- une couche moyenne ( paléo-myomètre) très épaisse de couleur

rouge sombre faites de faisceaux musculaires enchevêtrés dont

l'ensemble a néanmoins une direction transversale;

- une couche interne ( archéomyomètre ) composée en majorité de

fibres musculaires circulaires qui forment une série d'anneaux

concentriques au niveau des orifices utérins.

Au niveau de l'isthme, les fibres circulaires sont prédominantes et

saillantes sous la muqueuse de l'orifice interne du col ; donnant le sphincter

interne du col. La muqueuse du corps utérin ou endomètre est un revêtement de cellule

épithéliales avec en-dessous un chorion cytogène.

En fonction du cycle menstruel, l'endomètre subit des modifications avec

une couche superficielle qui s'élimine lors des menstrues et une couche

profonde dite basale très mince peu sujette aux modifications.

2. En période gravide (13]

On note toujours la même disposition histologique : séreuse, myomètre et

endomètre de dehors en dedans.

Mais quelques particularités sont à relever.

a. La séreuse la séreuse péritonéale s'hypertrophie et adhère mieux encore à l'utérus à

partir de son fond jusqu'à la partie inférieure mais reste facilement décollable.

b. Le myomètre Les fibres musculaires préexistantes vont se multiplier pendant les quatre

. . premiers mois.


Echographie Systématique du col utérin dans 1J surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidiJfS'ïsl de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Si la multiplication se fait aux dépens de cellules musculaires

préexistantes: c'est une hyperplasie.

Si la multiplication se fait par transformation de fibroblastes ou

d 'histiocytes spéciales en fibres musculaires qui tout au long de la grossesse

vont s'hypertrophier: c'est la métaplasie.

Toute cette croissance musculaire contribue à aider le corps utérin à

supporter la masse fœtale en devenir mais surtout à rendre l'utérus capable

d'expulser le fœtus, au moment de l'accouchement.

c. L'endomètre

Depuis la nidation jusqu'au quatrième mois de grossesse, l'endomètre va

progressivement s'hypertrophier et devenir hypersecrétant, prenant l'appellation

de caduque.

D'autres transformations sont notables :

les glandes s'allongent, se disposent en peloton puis se dilatent ;

les vaisseaux sont considérablement congestionnés ;

- de grosses cellules déciduales naissent dans le stroma conjonctif

oedématié; ces cellules participent à la croissance de l'œuf.

D. VASCULARISATION UTERINE [13]

1. Les artères

La vascularisation utérine, est principalement assuré par l'artère utérine et

accessoirement par l'artère ovarienne et l'artère du ligament rond.

L'artère utérine naît de l'artère hypogastrique (iliaque interne), et donne

des ramifications dans tout le territoire utérin;

2. Les veines

Sont tributaires des artères.


Echographie Systématique du col utérin dans lâ' surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

3. Les lymphatiques

Les vaisseaux lymphatiques drainent principalement la région du col

utérin.

E. LES ANNEXES UTERINS [15]

1. Les trompes utérines

Constituant avec les ovaires, les annexes de l'utérus. Les trompes utérines

en forme de tubulure appelées aussi trompes de Fallope prolongent latéralement

les cornes utérines. Chaque trompe mesure environ 10 cm et présente à décrire quatre parties

qui sont de dedans en dehors: le segment interstitiel;

le segment isthmique;

l'ampoule tubaire ; le pavillon tubaire fait de franges avec un fond qm

communique avec la cavité péritonéale par orifice de 2,5 cm de

diamètre en moyenne.

2. Les ovaires

Les ovaires ou organe de la reproduction ont la forme d'une amande de

couleur blanc-rosé. Le volume des ovaires varie selon le cycle menstruel ;

maximum lors de l'ovulation avec un poids moyen de 6-8 g. L'ovaire est

mobile, sa consistance ferme, et à une surface irrégulière dite mamelonnée.

L'ovaire est en partie enchâssé dans le pavillon tubaire qui capte directement le

gamète femelle émis à la ponte ovulaire.


Echographie Systématique du col utérin dans Îa sarveltlsnœ de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

II. ANATOMO-PHYSIOLOGIE DU COL UTERIN

A. GENERALITES MORPHO-STRUCTURALES DU COL

UTERIN (13] Appelé organe de la parturition, le col est un conduit par lequel l'utérus

s'ouvre dans le vagin. Ses dimensions extérieures en période de vacuité utérine sont en moyenne

de: - 2,5 cm de longueur chez la nullipare pour un utérus de 6,5 cm ;

- 2 cm de longueur chez la multipare pour un utérus de 8 cm.

En période gravide la longueur du col utérin augmente sensiblement et

peut atteindre en moyenne 4 cm ± 1. La position du col se rapproche alors du

sacrum et sa coloration devient rose-violacée avec une consistance molle.

- le col a deux orifices : (l'un externe appelé exocol ;

- l'autre interne ou endocol) ;

- et une cavité en forme de fuseau aplati d'avant en arrière et

rempli de bouchon muqueux.

A la différence du corps utérin constitué majoritairement de fibres

musculaires lisses, le col utérin lui contient 92 % de tissu conjonctif fait de

fibres collagènes et élastiques.

B. LES MECANISMES REGULARISANT LA FERMETURE

DU COL DURANT LA GROSSESSE

1. La structure musculaire

Le quart externe de la portion sus vaginale du col, continuité du segment

inférieur ou isthme en période non gravide , est constituée en majorité de fibres


~ Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~


musculaires. Ces fibres musculaires de disposition circulaire contribuent à jouer

le rôle de sphincter à ce niveau du col.

Aussi, les travaux de SCHWALM et DUBRANSKY [13] ont montré ' qu'en période gravide, dans les quatre premiers mois, il y a une multiplication

des fibres musculaires qui renforcent le sphincter segmento-cervical ( cervico

isthmique ).

2. La structure collagène

La cavité du col utérin de forme fusiforme a ses parois antérieures et

postérieures occupés dans leurs tiers moyens par deux saillies longitudinales

dites colonnes principales dont la structure est faite de collagène.

Le collagène est une sclère-protéine qui par nature a tendance à indurer

donnant ainsi la capacité à ces colonnes principales accolées d'être comme des

piliers solides qui participent au mécanisme de soutènement de l'utérus.

3. L'innervation

La fibre musculaire utérine est soumise à une double influence nerveuse,

les systèmes sympathique et parasympathique qui agissent principalement par

libération de médiateurs chimiques ; la noradrénaline et l'acétylcholine.

Le système parasympathique essentiellement viscéro-moteur contribuerait

par son impact segmento-cervical, zone riche en récepteurs nerveux, à la

fermeture de l'orifice interne du col.

Le système sympathique comme la voie viscéro-sensible serait

responsable de la motricité utérine, laquelle motricité naît suite à une décharge

d'ocytocine par la post-hypophyse à l'approche du terme; pour une grossesse

d'évolution normale.



C. LA MATURATION DU COL UTERIN GRAVIDE [ 16]

Pour une grossesse d'évolution normale, le métabolisme actif des

systèmes enzymiques conduit à une maturation biochimique progressive du col.

Le ramollissement du col est lié à diverses activités métaboliques dont le

remaniement structural des protéoglycanes qui favorisent la synthèse de

collagène. La maturation du col lors du travail va connaître une accélération

avec élévation de la collégenase sérique. Cette collagénase va lyser le collagène

néoformé uniquement. Le maintien du collagène préexistant et l'afflux ultérieur

d'inhibiteurs sériques protégeraient le col d'une maturation ou d'une lyse très

complète et partant serait source de régénération dans le post-partum.

1. Les facteurs régulant la maturation du col

•!• Les hormones stéroïdes

Surtout les oestrogènes accroissent l'indice de distensibilité cervicale mais

ne peuvent produire la maturation du col.

•!• Les prostaglandines

Parmi elles, la PGE2 a été identifiée comme modificateur des ' caractéristiques mécaniques du col en dehors même des contractions utérines.

Utilisée comme topique, la PGE2, sous forme de gel améliorerait la

maturation cervicale.

•!• Les métabolites de l'acide arachidonique

Les leucotriènes agissent comme régulateur de la maturation cervicale en

synergie avec la PGE2•


Echographie Systématique du col utérin dans tâ surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

2. Relations entre contractions utérines et maturation du col

Les contractions utérines sont induites par la décharge d'ocytocines aux

alentours du terme de la grossesse; puis les contractions utérines à leur tour

provoquent la maturation cervicale. L'intensité et la fréquence des contractions utérines sont corrélées au

degré de dilation du col.

3. Les indices de la maturation

Ce sont, la consistance du col, la position du col et la dilatation. La

dilatation concerne le degré d'ouverture de l'orifice externe du col qui débute

avec un diamètre de 1 cm, pour atteindre un diamètre de 10 cm: on dit que le col

est à dilatation complète. Tout en se dilatant, le col se raccourci. Le col,

généralement en position antérieure ou axiale va devenir postérieure à

l'approche du terme de la grossesse, pour faciliter la descente du mobile fœtal

dans la filière pelvienne. La consistance d'un col mature est molle et aide la

dilatation mais aussi évite les déchirures du col.

D. DEFAILLANCE DU VERROU CERVICO-ISTHMIQUE [17]

1. Définition

C'est l'incapacité du col utérin à remplir sa fonction de verrou entre

l'utérus et le vagin.

2. Les facteurs en cause dans la défaillance du verrou cervico-isthmique

•!• traumatisme à la curette ;

•!• dilatation du col aux bougies ; •!• dilatation brusque du col en cas d'accouchement de siège et

rétention d'une tête dernière ;


Echographie Systématique du col utérin dans tJ suNeillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré L..::.!_J

•!• traumatisme cervical chirurgical en cas de conisation ou amputation

du col.

3. Diagnostic de la béance cervico-isthmique

Généralement en dehors de la grossesse, la béance cervico-isthmique est

silencieuse. A l'état de vacuité utérine, son diagnostic se fait par calibrage du col à la

bougie de Hégar N° 8 qui, si elle passe sans ressaut ni douleur, signe la béance.

Par hystérographie, de face comme de profil, donnant des images d'un

défilé cervico-isthmique de plus de 9 mm de diamètre.

Chez la gestante, le diagnostic est posé principalement sur la base

d'arguments anamnestiques : notion d'avortement tardif à répétition,

accouchement prématuré rapide, notion de traumatisme chirurgical du col,

examen clinique qui montre l'ouverture du col.

4. Traitement de la béance cervico-isthmique

Le traitement de la béance cervico-isthmique est le cerclage dont on

distingue: le cerclage à chaud : qui se fait pour pallier à l'imminence d'un

avortement devant un col utérin en voie d'effacement;

le cerclage à froid : qui se fait pour prévenir dès le premier

trimestre l'ouverture du col au cours de la grossesse.


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

[[]EXPLORATION EN IMAGERIE DE L'APPAREIL GENITAL

FEMININ/ L'imagerie médicale tient une place capitale dans l'exploration

morphologique du pelvis féminin. L'examen le plus utilisé est l'échographie qui a supplanté la radiographie

avec en particulier l'hystérosalpingographie. Après l'échographie d'autres types

de techniques d'exploration en imagerie sont utilisés en particulier dans les pays

développés où ces techniques sont disponibles et pour des indications précises : '

le scanner, l'imagerie par Résonance Magnétique (l'IRM).

A. ABDOMEN SANS PREPARATION

C'est une radiographie du pelvis sans préparation ; peut être obtenu avec le scout view ou topogramme ou le mode radio au scanner. Ce cliché n'a d' intérêt aujourd'hui que comme le premier temps des examens avec opacification : hystérosalpingographie, urographie intra-veineuse, lavement baryté.

B. HYSTEROSALPINGOGRAPHIE (HSG) (20)

C'est une radiographie des cavités de l'utérus, des trompes et

éventuellement péritonéale après injection de produit de contraste par le canal

cervical.

C. L'ECHOGRAPHIE (20]

1. Définition

C'est une technique d'imagerie basée sur les ultrasons dont la réflexion

est utilisée pour produire une image traitée sur écran cathodique.


Echographie Systématique du col utérin dans tâ surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré l..:=-J

2. Matériel

Le matériel échographique doit comporter au minimum deux sondes :

une sonde courbe de basse fréquence en général 3,5 MHz pour

l'exploration par voie sus pubienne,

- une sonde intracavitaire (vaginale) de haute fréquence (5 à 7,5

MHz) à section suffisamment large de 90 à 140° permettant une

étude panoramique ascendante.

3. Réalisation de l' examen

a. La voie sus-pubienne

Une réplétion vésicale est utile comme fenêtre acoustique et pour refouler

les anses digestives. Elle doit être modérée (boire 1 à 1,5 litre d'eau trois quarts

d'heure à 1 heure avant l'examen). L'examen débute par une coupe sagittale médiane qui repère l'axe et la

position utérine et permet les mesures de l'épaisseur et de la longueur. de

l'utérus. On réalise ensuite un balayage transversal ascendant du vagin vers le fond

utérin en essayant de repérer les ovaires latéralement. On complètera l'examen

par des coupes paramédianes pour visualiser à travers la vessie, l'ovaire opposé.

Des coupes complémentaires dans d'autres plans se feront à la demande et sont

possibles du fait de la maniabilité instantanée de la sonde. Enfin, on réalisera

une étude systématique des fosses iliaques et un rapide coup de sonde au niveau

du reste de l'abdomen : recherche d'un kyste haut situé, intégré du foie,

épanchement intrapéritonéal, anomalie rénales associées.

b. La voie endovaginale

L'utilisation de cette voie ne nécessite pas de réplétion vésicale. Elle

permet d'avoir des images plus précises proche de la sonde, mais s'avère peu


Echographie Systématique du col utérin dans tâ surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

utile pour de volumineuses masses et les études des grossesses avancées sauf la

région cervico-isthmique.

c. La voie périnéale

Elle présente un intérêt limité.

D. L'HYSTEROSONOGRAPHIE. [20]

Technique d'exploration assez récente de la cavité utéro-tubaire. Elle

consiste en l'introduction d'une petite sonde urinaire à ballonnet dans l'endocol

avec l'injection du produit de contraste qui est de l'eau pour distendre la cavité

utérine associée à une échographie pelvienne cavitaire à la recherche de

synéchies et autres anomalies muqueuses : (polype, cancer, etc.). Les passages

tubo-péritonéaux sont étudiés en s'aidant éventuellement de l'étude des flux au

Doppler couleur. Cette technique présente des risques infectieux comme

l'hystérographie.

E. LA SCANOGRAPHIE DU PELVIS [20]

La grossesse évolutive aux .deux premiers trimestres reste la seule contre-

indication en pratique. Elle est utile et précise pour la pelvimétrie qui se fait sans

contraste. En dehors de la grossesse :

- cet examen se fait vessie pleine de façon modérée ;

l'opacification digestive est importante pour éviter les pièges liés

aux anses digestives. Cette opacification consiste en l'absorption

de 750 ml de baryte diluée deux heures avant l'examen ou un ou

deux flacons de Micropaque Scanner® complétée par un ou deux

verres juste avant l'examen ; associée à l'opacification du

rectum ; et fait important un tampon vaginal doit être mis en

place.

l'examen se fait la patiente est en décubitus dorsal.


Echographie Systématique du col utérin dans 1} surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

La scannographie réalise des coupes transversales de 03 à 10 mm sans

injection de produit de contraste puis une deuxième série avec injection de

produit de contraste iodé: en bolus de 1,5 à 2 ml/kg à 30,6°C en intra veineuse

directe. Cet examen permet d'explorer les masses pelviennes et les organes de

voisinage.

F. L'IRM DU PELVIS (20]

L'IRM ' constitue l'examen d'excellence de l'exploration,

morphostructurale du pelvis, atraumatique, et non agressif.

Avec l'IRM, on peut analyser l'architecture intra-utérine (myomètre,

endomètre) et réaliser des plans de coupes orientés selon les axes utérins. Les

organes à explorer sont soumis à un champ magnétique.

Cet examen permet des coupes de 4 à 5 mm avec un espacement de 1 mm.

Une injection de produit de contraste peut se faire : le Gadolinium qui renforce

le magnétisme des structures. Ces coupes sont multiplanaires.

Les contre-indications classiques sont : pace-maker,

ferromagnétique chirurgical, fragments ferromagnétiques intraoculaires.

• Pour la préparation du patient : la vessie ne doit être que modérément

matériel

remplie ( elle peut être vide) ; le péristaltisme intestinale source

d'artéfacts peut être réduit par un jeûne de huit heures ; patient en

décubitus dorsal.

• On peut utiliser une antenne corps, une antenne de surface ou une

antenne intracavitaire.

• On peut réaliser des séries en séquences pondérées en Tl ou en T2.

Les séquences en T2 sont meilleures pour l'étude structurale de

l'utérus ( différenciation endomètre-myomètre) et des ovaires

( différenciation follicules-stroma).


Echographie Systémaüque du col utérin dans 1J surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Le plan sagittal est le plan de base pour l'étude et la pondération en T2 est 1

essentiel en cancérologie. Ici les termes employés pour qualifier les images

sont:

- zone en hypersignal (blanc) ;

- zone en hyposignal (gris foncé) ;

- zone en signal intennédiaire (gris moyen) ;

- en absence de signal (noir).

IV. L'ACCOUCHEMENT /19/

A. DEFINITION L'accouchement est l'ensemble des phénomènes fonctionnels et

mécaniques qui ont pour conséquence l'expulsion du fœtus et de ses annexes

hors des voies génitales maternelles.

Il existe trois phases lors de l'accouchement :

le travail ;

l'expulsion fœtale ;

la délivrance.

B. LE TRA V AIL Le travail débute avec les contractions utérines suivies des modifications

du col utérin qui aboutissent à sa maturation.

Au cours du travail, un certain nombre de paramètres sont à surveiller:

les contractions utérines ;

le col utérin ;

l'état de la poche des eaux et du liquide amniotique ;

le rythme cardiaque fœtal ;

la progression du mobile fœtal à travers la filière pelvienne ;


Echographie Systématique du col utérin dans 1J surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré L::..:....J

l'état physique et psychique de la parturiente.

C. EXPULSION FŒTALE ET DELIVRANCE L'expulsion fœtale qui correspond à la sortie de l'enfant hors de la filière

pelvienne intervient à l'issue du travail. La délivrance se définit comme l'expulsion des annexes fœtales hors des

voies génitales 30 à 45 minutes après l'expulsion du fœtus.

V. LA SURVEILLANCE DE LA FEMME ENCEINTE /18/

A. LA PREMIERE CONSULTATION Elle a lieu généralement entre la r= et l 2ème semaine, elle permet de

diagnostiquer la grossesse cliniquement, biologiquement et échographiquement.

L'échographie confirme la grossesse par la mise en évidence:

- d'un sac ovulaire à partir de la s= semaine;

- d'une structure embryonnaire et des battements cardiaques

vers la s= - 7ème semaine · ' - de mouvements actifs fœtaux globaux vers la s= - 9ème

semame.

L'échographie permet aussi de déterminer le terme de l'accouchement.

La première consultation évalue les risques éventuels en recueillant les

informations sur la parité, l'âge, le poids, la taille, les antécédents gynéco

obstricaux personnels et familiaux (HT A, diabète), le niveau socio-économique,

l'alcool, le tabac. A l'occasion de la première consultation prénatale sont prescrits un

certain nombre d'examens complémentaires dont six sont jugés obligatoires.

Examens obligatoires :


Echographie Systématique du col utérin dans li surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédidi~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

numération formulé sanguine (NFS);

groupe sanguin rhésus ;

glycémie;

électrophorèse de l'hémoglobine ;

sérologie (toxoplasmose, rubéole, syphilis);

recherche dans les urines de l'albumine et du sucre.

Examens facultatifs :

- urémie;

- créatininémie ;

- transaminasémie ;

- taux de prothrombine (TP), taux de céphaline activé

(TCA);

sérologie retrovirale (VIH) ; 1

ECBU ( examen cyto-bactériologique des urines).

B. LES AUTRES CONSULTA TI ONS PRENATALES

A chaque consultation prénatale l'on fera :

•!• Un interrogatoire pour rechercher un écart clinique:

Métrorragies ;

douleurs utérines ;

leucorrhées ;

troubles mictionnels ;

troubles digestifs, fièvre.

•!• Un examen général:

Prise de tension artérielle, du pouls, de température, du poids ;

Aspect des conjonctives ;

- Recherche d' œdème des membres inférieurs, de varices.


Echographie Systématique du col utérin dans lâ surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

•!• Un examen gynéco-obstétrical:

palpation des seins ;

mesure de la hauteur utérine (H. U) ;

mesure du périmètre ombilical (P.O) ;

palpation et auscultation des battements du cœur fœtal ;

pause de spéculum et examen cervico-vaginal;

toucher vaginal.

L'examen au spéculum et le touché vaginal renseignent sur :

l'état et l'aspect du col utérin,

l'état de la cavité vaginale,

la présentation fœtale.

•!• Un examen biologique: recherche sucre et d'albumine dans les urines, à

l'aide de bandelettes réactives;

refaire une sérologie toxoplasmique si la

précédente est revenue négative.

Les consultations prénatales du 3ème, 5ème, s= et 9ème mois sont très

importantes, respectivement pour : confirmer l'évolution de la grossesse,

dépister précocement les anomalies fœtales,

établir le pronostic de l'accouchement (voie

basse ou césarienne).

C. ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE, OBJECTIFS:

Cette surveillance échographique a pour buts : au premier trimestre : l'écho-diagnostic ;

au deuxième trimestre: l'écho-morphologique;

au troisième trimestre : déterminer le pronostic

obstétrical.


Chapitre - II : C.

~

I. PATIENTS ET METHODES

Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs GQi prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

L'étude prospective a été réalisée sur 17 mois; de décembre 2001 à

Juin 2003.

A. POPULATION D'ETUDE

La population était composée de femmes âgées de 17 à 42 ans, avec

une moyenne d'âge de 30 ans, dont les grossesses ont été suivies

cliniquement, échographiquement et biologiquement à la demande.

Comme critères d'inclusion :

./ gestante dont la grossesse a été diagnostiquée cliniquement et

échographiquement ;

./ consultations prénatales réalisées en exercice privé dans le même

cabinet et par le même gynécologue-obstétricien ;

./ avoir au moins deux échographies obstétricales dont la première

avant la 20éme semaine avec des examens échographiques réalisés

par le même opérateur, dans les mêmes conditions techniques ;

./ n'avoir aucun antécédent connu d'avortement spontané ou

d'accouchement prématuré.

Critères d'exclusion :

./ échographie faite en dehors du cabinet ;

./ gestantes vues pour la première fois au delà de la 20éme semaine ;

./ présence d'anomalies connues, en particulier les facteurs de risques

d'avortement spontané ;

./ découverte au cours de la surveillance d'anomalies :

foetomembranaires ;

fibromes utérins ou autres masses pelviennes de

siège cervico-isthmique ou de localisation


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs 'JÏI prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré l:_:_J

corporéale et de volume important capables d'avoir

une influence sur la grossesse ;

./ gestante dont l'issue de la grossesse n'avait pas été gérée par les

médecins du cabinet ;

./ gestante perdue de vue.

B. CADRE DE L'ETUDE

Notre étude avait pour cadre d'étude le cabinet gynéco-obstétrique du

Dr KONE Robert (gynécologue-obstétricien avec une expérience pratique de

plus de 30 ans). Ce cabinet étaient composé de quatre pièces principales :

./ une salle de consultation gynéco-obstétricale de 12m2 avec

table gynécologique ;

./ une salle d'échographie également de 12m2 ;

./ une salle d'attente des patientes de 24m2 climatisée avec un

bureau service d'accueil ;

./ une salle d'archives où étaient stockés les dossiers des

patientes.

Entre autre ce cabinet comportait deux salles d'eau situées entre les

salles d'échographie et de consultation gynéco-obstétricale; enfin une salle de

cuisine et stérilisation disposée entre l'accueil et la salle d'archives.

C. EXPLORATION DES GEST ANTES

Le rythme des consultations adopté était de :

./ une consultation obstétricale par mois ;

./ un examen échographique par trimestre.

Cependant, des explorations complémentaires se faisaient à la demande

en cas d'écart clinique.


Echographie Systématique du col utérin dens la suNei//ance de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

1. Examen obstétrical

Il comportait :

Un interrogatoire sur l'identité, les antécédents de la gestante et

la recherche de signes de risque d'avortement : saignements, douleurs

pelviennes ou contractions utérines.

L examen physique : contrôle des constantes (poids, taille, T.A,

température), palpation des seins, recherche de varices et oedèmes

des membres inférieurs, mesure de la hauteur utérine, du · périmètre

ombilical L'examen au spéculum et le toucher vaginal combiné au palper

abdominal pour vérifier l'état de la cavité vaginale et du col utérin.

L'examen obstétrical était suivi de l'exploration échographique

2. Etude échographique

a) L'appareillage

L'appareil utilisé pour l'exploration était un échographe de marque

General-Electric (le RT-X-200), muni d'une sonde électronique convexe avec

une fréquence de 3,5 MHz.

b) La préparation de la gestante

Au premier trimestre de la grossesse, une réplétion vésicale moyenne

était recherchée au moment de l'exploration échographique. Pour cela la

patiente devait boire une quantité d'eau fraîche d'environ 750-1000 ml.

L'examen échographique était réalisé dès que la patiente avait un début de

sensation de miction, obtenue entre 30 et 45 minutes. Une trop grande

réplétion vésicale était évitée pour ne pas gêner : d'une part l'examen par la pression et le passage de la

sonde qui provoqueraient une envie impérieuse d'uriner;

d'autre part l'appréciation du col utérin par une vessie trop

pleine qui redresserait et allongerait artificiellement le col

et avec la fermeture de l'orifice interne du col.



c) Conduite de l'examen : ./ dans la salle d'échographie, la patiente est installée en décubitus

dorsal sur la table d'échographie avec l'abdomen dévêtu jusqu'à

la symphyse pubienne,

./ La voie d'abord était transabdominale ou sus pubienne, mais

avant un interrogatoire succinct permettait de préciser à nouveau

la date des dernières règles, les antécédents obstétricaux et les

incidents survenus en cours de grossesse,

./ Le déroulement de l'examen échographique a été orienté sur la

base d'un schéma standardisé et adopté dans le cabinet, et qui

évaluait:

• l'embryon ou le fœtus et ses annexes;

• l'utérus en particulier le col et les annexes utérins ;

• l'appareil urinaire de manière systématique et parfois les

autres organes abdominaux de la gestante, à la demande

d) Exploration échographique de l'embryon ou du fœtus et ses annexes

Au premier trimestre (jusqu'à 13 semaines) : - qualité de la réaction trophoblastique ;

liquide amniotique ;

morphologie de la vésicule ombilicale ( en grains de

café);

- tonicité et présence de décollement du sac ovulaire ; 1

- mensuration de l'embryon et de sa clarté nucale entre

11-13 semaines.



Au deuxième trimestre (22-24 semaines):

activité fœtale ;

morphométrie générale du fœtus ( diamètre hi-pariétal,

périmètre crânien, diamètre abdominal transverse, du

périmètre abdominal, longueur du fémur, poids fœtal) ;

- anatomie morphologique détaillée du fœtus à la

recherche de malformations ( cérébrale, faciale, cardio

pulmonaire, abdominale et des membres) et détermina

tion non obligatoire du sexe fœtal ;

Au troisième trimestre (30-34 semaines):

- présentation fœtale ;

siège placentaire ;

- morphométrie et poids fœtal ;

- qualité et quantité du liquide amniotique.

A ce stade de la grossesse était établi le pronostic de l'accouchement.

e) Exploration de l'utérus et du col utérin

A chaque étape du bilan prénatal étaient appréciés :

• le myomètre · utérin surtout sa partie corporéale et

isthmique à la recherche de myomes ;

• l'espace péri-cervical à la recherche d'obstacle prœvia

(parties molles utéro-annexielles ou autres) ;

• le col utérin;

• l'exploration des annexes utérins : concernait les

ovaires et l'élimination des masses ovariennes.

Appareil urinaire et les autres organes (foie et voies biliaires,

rate) pour éliminer un foyer d'infection et inflammatoire surtout

calculeux qui pouvaient constituer des « épines irritatives » causes

d'avortements spontanés ou d'accouchements prématurés.


Echographie Systématique du col utérin dans. la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

D. EXPLORATION DU COL UTÉRIN

1. La mensuration du col (figures 1) :

Coupe de repérage : sur une coupe longitudinale la totalité de la ligne

cavitaire cervico-isthmique devait être visible, elle partait du sac ovulaire et

prolongée en bas par la ligne cavitaire vaginale visible en arrière de la vessie

en réplétion moyenne.

La mensuration de la longueur du col :

Il s'agissait de la mensuration du bloc cervico-isthmique. Sur la coupe

sagittale de repérage du col les curseurs de mensuration étaient placés depuis

l'extrémité supérieure de la ligne cavitaire cervicale qui partait de l'orifice

interne, c'est à dire du bord inférieur du sac ovulaire en excluant l'épaisseur

des membranes ovulaires échogènes, à l'extrémité inférieure de la berge de

l'orifice externe du col utérin .ainsi la longueur du col correspondait à la

distance a-b.

La mensuration de l'angle de flexion cervico-isthmigue (figures 2):

évaluait l'angle ou le degré de flexion de l'axe du col sur l'axe corporéo-

isthmique.

2. dynamique et tonicité du col (état d'ouverture de l'orifice

interne): le col utérin était observé pendant 3 à 5 minutes à la recherche d'une

ouverture de l'orifice interne du col : d'abord spontanée soit permanente soit active (alternant une ouverture

suivie d'une fermeture); puis après stimulation par pression douce par la main libre sur le fond

du corps utérin à la recherche d'une ouverture provoquée de l'orifice

interne du col.



Figure 1 a : utérus antéfléchi et antéversé sur une grossesse de 7 semaines

a : orifice interne du col

b : orifice externe du col

ab : longueur du col so : sac ovulaire intra-utérin V: vessie

LCV : ligne cavitaire vaginale

Figure 1 b : utérus retrofléchi retraversé sur une grossesse de 9 semaines

a : orifice interne

b : orifice externe

ab : longueur du col so : sac ovulaire intra utérin V: vessie

LCV : ligne cavitaire vaginale

Figure 1 : repères de mensuration de la longueur du col utérin


Figure 2 a : utérus retrofléchi retraversé sur une grossesse de 9 semaines

Â : angle de flexion cervico isthmique de 145°

so : sac ovulaire intra-utérin

V: vessie

Figure 2 h : utérus antéfléchi antéversé sur une grossesse de 22 semaines

Â : angle de flexion cervico isthmique de 150°

TF : tête foetale V: vessie a : orifice interne

b : orifice externe

Figures 2 : évaluation de l'angle de flexion cervico isthmique

Echographie Systématique du col utérin dans la sarveiüence de la grossesse : détection de facteurs Gg1 prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

En cas d'ouverture de l'orifice interne on appréciait son aspect

morphologique selon les descriptions proposées par IAMS (7):

l'aspect de l'ouverture, bâillement, protrusion des membranes,

avortement en cours ;

la longueur de l'ouverture et la longueur du col restant.

A la fin de l'examen échographique les images étaient archivées sur

papier à impression thermique, sur une imprimante SONY 890 utilisant des

films papiers SONY UPP II. A l'issue de la première consultation prénatale si la grossesse était

confirmée, il était procédé à la vérification dans les urines de la présence ou l'

absence d'albumine et de sucre par le test aux bandelettes et un bilan sanguin

était demandé qui comportait : la numération formule sanguine, le groupe

sanguin-rhésus, l'électrophorèse de l'hémoglobine, la glycémie et les

sérologies toxoplasmique, rubéolique et syphilitique.


Echographie Systématique du col utérin dens la surveillance de la grossesse : détection de facteurs '39' prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

E. EXPLOITATION DES DONNEES

Les données ont été recueillies sur une fiche d'enquête de trois

pages( voir fiches en annexes) :

la première mentionnait :

./ l'identité de la gestante ;

./ le motif de consultation;

./ les antécédents ;

la deuxième était relative :

./ aux conditions de l'accouchement;

./ à l'état de l'enfant à la naissance;

la dernière page était réservée aux résultats de l'échographie.

Les données ont été traitées à 1' informatique sur un appareil PC avec le

logiciel Epi-info 1998. Le calcul de corrélation des facteurs de risque a utilisé

le test de précision de FISHER avec un p significatif < 0.00 1 et un p

significatif> 1 pour le calcul du risque relatif (RR) des facteurs de risque et

des Odds ratio ou mesure de la force d'association des facteurs de risque.


II. RESULTATS

Echographie Systématique du col utérin dans-la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

A. CARACTERISTIQUES EPIDEMIO-CLINIQUES

1. Ages:

L'étude a retenu 86 gestantes âgées de 17 à 42 ans dont la répartition

selon l'âge est rapportée dans le tableau I.

Tableau I:

Tranche d'âge Effectif %

15 - 19 3 3,5

20 - 24 10 11,6

25 - 29 19 22, 1

30 - 34 21 24,4

35 - 39 18 20,9

40 - 45 15 17,4

Total 86 100

Moyenne d'âge= 32 ± 7

Répartition des gestantes en fonction de l'âge

Le tableau montre une prédominance des gestantes de 25 à 39 ans avec

un léger pic pour la tranche d'âge de 30 - 34 ans.

2. Antécédents Les antécédents retrouvés chez nos gestantes ont concerné la gestité

(tableau II), la parité (tableau III), et les interruptions volontaires de grossesse

(l.Y.G).



Tableau II: Répartition des gestantes en fonction de la gestité

Gestité Effectif %

1 20 23,3

2 26 30,2

3 16 18,6

4 6 7,0

5 12 14,0

6 5 5,8

7 1 1,2

Total 86 100

La gestité moyenne retrouvée était de 2,795 ± 1,598.

Tableau III: Répartition des gestantes en fonction de la parité

Parité Effectif %

Nullipare 22 25,6

Primipare 30 34,9

Multipare 34 39,5

Total 86 100

La majorité des gestantes avaient déjà accouché au moins une fois

(74,4%).

Antécédent d' I V G

Parmi les 86 gestantes, 10 avaient un antécédent d'Interruption

Volontaire de Grossesse.


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs '42' prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

3 Devenir de la grossesse

Sur les 86 gestantes explorées, 14 d'entre elles soit 16% n'ont pas pu

mener à terme leur grossesse et les 72 autres, soit 84% ont eu une grossesse

parvenue à terme (tableau IV).

Tableau IV: Devenir des grossesses

Devenir de la grossesse Effectif %

Avortement spontané 5 5,8

Accouchement prématuré 9 10,5

Accouchement à terme 72 83,7

Total 86 100

Les 05 gestantes qui ont eu un avortement spontané avaient toutes un

antécédent d'IVG et tous les avortements spontanés ont eu lieu au 2ème

trimestre de la grossesse, entre la ! 3ème et la 22èmc semaines.

La majorité des gestantes (73 cas soit 90%) ont eu un accouchement

par voie basse et 8 accouchements ont été obtenus par césarienne.

La répartition des gestantes avec grossesses non à terme en fonction de

l'âge est notée dans le tableau V.

Tableau V : distribution selon l'âge des gestantes avec grossesse non à terme

Tranche d'âge Effectif %

25-30 3 21

31-35 7 50

36-40 4 29

Total 14 100



La majorité des gestantes (71%) dont la grossesse n'avait pas pu être

menée à terme avaient 35 ans et moins. Les antécédents de parité retrouvés

chez ces patientes, sont rapportés dans le tableau VI.

Tableau VI: Répartition en fonction de la parité des gestantes avec grossesses non à terme

Parité Effectif %

Nullipare 2 14,3

Primipare 7 50,0

Multipare 5 35,7

Total 14 100

La moitié des gestantes qui ont eu une grossesse non menée à terme

étaient des primipares.

B ECHOGRAPHIQUES

1. Aspects morphométriques du col utérin

a) Evaluation de la longueur du col

a.1. Dans la population étudiée

L'évolution de la longueur du col utérin des gestantes a montré une

longueur décroissante avec l'évolution de la grossesse (tableau VII et figures3)

Tableau VII : Longueur moyenne du col en fonction du

trimestre

Trimestre Longueur moyenne du col (cm) l cr 4 ± 1,2

2ème 3,6 ± 1,6 3ème 3 ± 1,3



Figure 3 a : longueur du col sur grossesse de 7-8 semaines au l " trimestre

ab: 4,5 cm

Le pourcentage de réduction de la longueur du col du I " au 2è trimestre est de 5 % , soit une réduction de 0,5 cm.

Figure 3b : longueur du col chez la même gestante au 2è trimestre sur une grossesse de 15 semaines

ab: 4 cm

Pourcentage de réduction de la longueur du col du 2è au 3è trimestre est de O %

Figure 3c : longueur du col chez la même gestante au 3è trimestre sur une grossesse de 32 semaines

ab: 4 cm V: vessie

Figure 3 : évolution de la longueur du col en fonction de l'évolution de la grossesse ( gestante parvenue à terme)


Echographie Systématique du col utérin dsns la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

Cette décroissance de la longueur du col en fonction du trimestre

(figure 3) a montré une variation moyenne de 0,66 cm par trimestre, qui

correspondait à une décroissance de O à 28,5 % soit une moyenne de 14,57 %

entre deux trimestres.

a.2. la population des grossesses non à terme et longueur du col ' - L'évolution de la longueur du col notée dans la population

avec avortement spontané sont rapportées au tableau VIII.

La longueur moyenne du col pour laquelle il a eu avortement spontané

était de 1,140 ± 0,134 cm (figure 4a).

Tableau VIII: Evolution de la longueur du col chez les gestantes avec avortement spontané

1~ Trimestres % de réduction de la l er 2ème longueur du col

Gestantes (n ) 1 4,6 1,3 71,73

2 4,3 1,0 76,74

3 1,2 - -

4 1,2 - -

5 1,0 - -

Le tableau démontre qu'un avortement spontané était survenu pour une

réduction de la longueur du col de 3,3 cm entre le premier et le deuxième

trimestre soit une différence de plus de 70 % de régression moyenne.

Longueur du col et accouchement prématuré (figure 4b ):

Les explorations échographiques ont été réalisées entre la 30ème et la

32ème semaine et ont donné les résultats rapportés dans le tableau IX.



Figure 4 a : col utérin raccourci a 1 cm, sur une grossesse avec accouchement prématuré à 35 semaines

ab: 1 cm

TF : tête fœtale engagée

Figure 4 b: longueur du col raccourci à 1 cm sur grossesse de 13 semaines avec avortement spontané

a : orifice interne ouvert avec protrusion des membranes

b : orifice externe

ab: I cm

Figure 4: col utérin d'une grossesse non à terme



Tableau IX: Evolution du col au cours des trimestres chez les gestantes avec accouchement prématuré

~

Trimestres % de réduction de la longueur

du col 1 cr 2cmc 3cmc l cr_ 2è 2è- 3è 1er_ 3e

)

1 - 4,6 4, 1 1,8 11,06 50,77 61,93

2 4,6 4,3 2,0 6,63 50,77 57,51

3 4,0 - 1,8 - - 48,66

4 - 4,5 2, 1 - 52,98 -

5 4,9 4,5 1,8 15,48 59,60 -

6 5, 1 4,4 2,0 - 52,98 68,57

7 4,8 - 2,3 - - 55,3

8 3,8 4,3 2,1 - 48,56 37,6

9 5,2 4,7 2,0 8,84 59,60 68,57

Moyennes - - 1,98±0,2 10,6 53,6 56,84

La longueur moyenne du col qui a précédé la survenue d'un accouche

ment prématuré était de 1,98 ± 0,2.

Le tableau démontre qu'en moyenne une réduction de la longueur du

col de 53,6 % entre le 2ème et le 3éme trimestre avait précédé la survenue d'un

accouchement prématuré.

a-3 . population des grossesses à terme et longueur du col Cette population avec grossesse à terme était représentée par 72 gestantes

dont l'âge moyen était de 31 ans +/-6. Seules 02 gestantes avaient des

antécédents d' IVG et la majorité ( 48 gestantes ;56 % ) étaient des nullipares

ou primipares.

Les longueurs moyennes du col observées dans ce groupe sont notées dans

le tableau X.


Echographie Systématique du col utérin dens la sarveillence de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

Tableau X: Longueur moyenne du col selon l'âge de la grossesse dans la population des grossesses menées à terme

Trimestre Longueur moyenne du col (cm) l er 4 ± 1,2

2ème 3,8 ± 0,7 3ème 3,2 ± 0,4

Dans ce groupe de 72 gestantes, 03 ont présenté un bâillement permanent non

actif de l'orifice interne du col et qui a régressé sous traitement: Utrogestan et

Spasfon (02gestantes) et antitrichomonas (Métronidazole) pour le cas

d'infection cervico-vaginale (01 gestante ).

b. Evaluation de l'angle de flexion cervico-isthmique

b-1. Dans la population générale

L'évolution de l'angle de flexion cervico-isthmique dans la population

générale des gestantes explorées est rapportée dans le tableau XI.


Echographie Systématique du col utérin dans, la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

Tableau XI:

Degré d'angle Effectif/ Trimestre

1er 2ème 3eme

100 - 110 - 13 -

111 - 120 - 27 -

121 - 130 06 20 -

131 - 140 06 15 03

141 - 150 22 06 16

151 - 160 15 05 18

161 - 170 20 - 23

171 - 180 07 - 20

> 180 - - 04

Total 86 86 81

Moyennes 158° ± 8 120° ± 10 163° ± 9

Angle de flexion dans la population générale

•!• L'évaluation de l'angle de flexion cervico-isthmique (figures 5) a

démontré que l'ouverture de l'angle avait une tendance à une

fermeture en moyenne de 38° soit de 24 % entre le l " et le 2ème

trimestre. Au contraire, entre le 2ème et le 3ème trimestre on notait

plutôt une tendance à la réouverture de l'angle (43° en moyenne) au

fur et à mesure que l'on approchait du terme soit une variation dans

le sens de l'ouverture en moyenne de 27 %.

•!• Les différences moyennes de l'angle de flexion cervico-isthmique

étaient entre les : • l" et 2ème trimestres, de 38° vers la fermeture soit 24% de

réduction de l'angle;


Echographie Systématique du col utérin dans la survelllanœ de la grossesse : détection de facteurs fso' prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Figure 5 a: angle du col au premier trimestre.

A: 130°

V: vessie So : sac ovulaire intra-utérin ( • ) · en I utérin

Réduction de l'ouverture de l'angle de flexion cervico isthmique de 12,6% du 1er au 2è trimestre

Figure 5 b : angle de flexion cervico-isthmique au 2è trimestre

A: 110°

TF : tête fœtale V: vessie 4) : col utérin

Figure 5 : évolution normale de l'angle de flexion cervico isthmique chez une gestante a\'e~ grossesse à terme

tttése de Médecine Année 2003 - 2004

Echographie Systématique du col utérin dans.Ja surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

2ème 3ème · ' d l' 1 • et tnmestres avec une reouverture e ang e en

moyenne de 43° soit 27 % d'ouverture.

Ainsi entre le 1 cr et le r= trimestre la conséquence était une résultante

différentielle d'ouverture de 5° seulement de l'angle cervico-isthmique soit 3

% de différence d'ouverture entre le I'" et le 3ème trimestre.

b-2. Dans la population des grossesses non à terme (figures 6)

-L'évolution de l'angle de flexion cervico-isthmique chez les

gestantes avec avortement spontané est rapportée dans le

tableau XII.

Tableau XII : Angle de flexion cervico-isthmique et avortement spontané

~

Trimestres ) 1er 1

2eme % de variation

1 160 180 +12%

2 165 180 +15,6%

3 - 180 -

4 - 180 -

5 - 180 -

Dans cette population avec un avortement spontané, au lieu d'une

fermeture de -24 % de l'angle de flexion, on a constaté plutôt une variation

dans le sens d'une ouverture de l'angle de +13,8 % en passant du l " au 2ème

trimestre.


Echographie Systémaüque du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs '52' prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

-- Figure 6 a : angle de flexion au l" trimestre chez une gestante avec avortement spontané. Â : angle de 175° so : sac ovulaire intra-utérin

V: vessie

Au lieu d'une réduction de l'ouverture de l'angle de flexion cervico isthmique, on a eu plutôt ici une déflexion angulaire de 5° entre les deux trimestres; ce qui a exposé la gestante à la survenue d'un avortement spontané.

Figure 6 b : angle de flexion chez la même gestante, ici défléchi au 2è trimestre

Â: 180°

Figure 6: Evolution de l'angle de flexion cervico isthmique au cours d'une grossesse non parvenue à terme

Tbése de Médecine Année 2003 - 2004

Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré [ill

Tableau XIII :

L'évolution de l'angle de flexion cervico-isthmique chez les

gestantes avec accouchement prématuré est rapportée dans le

tableau XIII.

Angle de flexion cervico-isthmique et accouchement prématuré (figures 7)

~

Trimestres % de réduction de la longueur du col

l er 2ème 3ème 1er_ 2è 2è _ 3è l er _ 3è n

1 150 - 165 - - +09

2 - 160 170 - +6,3 -

3 160 165 180 +3 +9,4 +12

4 160 - 165 - - +9,4

5 150 140 175 -6 6 +23 +16,6 '

6 160 150 180 -6 25 +18,75 + 12,5 '

7 - 160 178 - + 11,25 -

8 150 155 172 +3,3 + 11,33 +12,8

9 155 160 165 +3,2 +3,2 +6,4

Moyennes 155± 5 156 ± 4 172± 5 3,19 11,89 11

Le tableau permet de constater, qu'au lieu d'une fermeture on note

plutôt une ouverture avec une variation moyenne de +3,19 % de l'angle de

flexion cervico-isthmique du 1 cr au 2ème trimestre, dans la population de

gestantes qui ont eu un accouchement prématuré et surtout entre les z= et 3ème trimestres une variation moyenne de cet angle de près de 12 % , soit 4

fois plus que la variation moyenne de 3 % constatée dans la population

générale (tableau XI) et chez les gestantes qui avaient pu mener à terme leur

grossesse (tableau XIV).

b-3) angle de flexion cervico-isthmique dans la population avec grossesse à terme

Chez ces gestantes qui ont eu des grossesses menées à terme les variations des

angles de flexion cervico-isthmique sont rapportées dans le tableau XIV.


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance' de la grossesse : détection de facteurs ~ prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Figure 7 a : angle de flexion chez une gestante au 2è trimestre

TF : Tête fœtale

Â: angle 135°

Figure 7 b : angle de flexion chez une gestante au 3è trimestre sur une grossesse de 35 semaines

Â : angle 180° TF : tête fœtale (-._) : col utérin raccourci à 1 cm

Figure 7 : Evolution de l'angle de flexion chez une gestante avec accouchement prématuré


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs f"ssl prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Tableau XIV: Angle moyen de flexion du col en fonction du trimestre dans la population des grossesses à terme'

Trimestres Angle 1 cr 158° ± 8 2cmc 120° ± 10 3cmc 163° ± 9

Dans cette population de gestante avec un accouchement à terme, on a

constaté que du l " au 2ème trimestre l'angle de flexion cervico-isthmique avait

une variation moyenne de -24 % et du z= au 3ème trimestre une variation moyenne de +27 % ; enfin entre le l " et le 3ème trimestre une variation

moyenne de + 3 % comme dans la population générale.

2. Aspects dynamiques de l'orifice interne du col

a. Etat spontané de l'orifice interne du col

-Le col utérin observé sans stimulation (pas de pression douce sur le

fond utérin) a démontré aucune anomalie chez la majorité des gestantes : 78

cas soit 90,69 % (aspects normaux du col représentés dans les figures 8) .

- Un bâillement spontané permanent non actif de l'orifice interne a été

constaté chez 04 gestantes ( figure 9 à 1 1 ). Parmi elles, un retour à la normale

(disparition du bâillement) a été observé chez 03 gestantes. Sur ces 03

gestantes qui ont pu mener à terme leur grossesse, 02 sans anomalie

biologique ont vu la régression de leur bâillement cervico-isthmique sous

traitement progestatif (Utrogestan 100 mg x 2/j) associé à un anti

spasmodique le Triméthylphloroglucinol (Spasfon, 01 suppositoire x 3/j) et

repos. Chez la troisième, l'exploration biologique avait mis en évidence une

infection à trichomonas vaginalis traitée par du Métronidazole ( 500 mg x 3/j

pendant 05 jours) un repos d'une semaine; ce qui a entraîné la disparition du

bâillement cervico-isthmique. La quatrième gestante a montré un bâillement


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance oe ,a gr~.- uc:u,:,..u<.J11 uc: ,a •• u:u,.., prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prémi,_turé

Figure 8 a : col utérin normal sur une grossesse de 9 semaines

so : sac ovulaire intra-utérin

V: vessie

a : orifice interne

b : orifice externe ab: longueur du col de 5,9 cm

Â: 140°

Figure 8 b : col utérin normal de longueur 3 ,2 cm, avec une déflexion angulaire de 180°

LA : liquide amniotique

C : col utérin

V: vessie LC : ligne cavitaire cervicale

LV : ligne cavitaire vaginale

Figures 8 : col utérin normale


,t Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs ~ prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

de l'orifice interne du col sur 2,5 cm (figure 09). Malgré

l'administration d'un traitement oestro-progestatif elle n' a pu mener à terme

sa grossesse. Un avortement est survenu 24 heures plus tard avec l'expulsion

d'un fœtus à 13 semaines. Trois mois plus tard, cette gestante a présenté une

nouvelle grossesse qu'elle a pu menée à terme grâce à la mise en place d'un

cerclage préventif à 11 semaines de grossesse. Une césarienne après l'ablation

des fils de cerclage à la 3 gème semaine, avec extraction d'un enfant en bonne

santé: score d' APGAR 8 / 9 et un poids de naissance de 3,9 kg.

- un bâillement spontanément actif ( ouverture suivie de

fermeture de l'orifice interne du col à l'observation directe) a

été observé ehez une gestante (figure 10). Avant la prise de

son traitement (progestatif + antispasmodique + repos), un avortement spontané est survenu dans l'heure qui ont suivi la

constatation du bâillement cervico-isthmique.

b. Etat du col après stimulation Nous avons observé qu'un seul cas d'ouverture provoquée de l'orifice

interne du col à la manœuvre de pression du fond utérin sur une grossesse de

21 semaines. Le bâillement de l'orifice interne cervico-isthmique a été

observé pendant environ 02 minutes. Chez cette gestante un avortement

spontané est survenu 24 heures plus tard (figure 11 ).

Année 2003 - 2004 Thèse de Médecine

Echographie Systemaoque au col utérin dans la surveillance Cie la grossesse : detectJon de tscteors prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

(e-.): bâillement de l'orifice interne du col sur 2,5 cm avec ouverture large et protrusion (procidence) des membranes. L'orifice externe est fermé ab : longueur du col raccourci à 1 cm V: vessie E: une partie de l'embryon

Figure 9 : ouverture spontanée du col utérin à 13 semaines


Echographie Systématique du col utérin dans la suNeillance de la grossesse : détection de facteurs prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

Figure 10 a : petite ouverture en déformation de l'orifice interne du col ( •) : état de l'orifice interne du col à 12 heures 58 minutes.

( _.) : image de coupe transversale du sac ovulaire 1 : coupe transversale du sac ovulaire

2 : coupe longitudinale montrant la longueur du col et l' état de l'orifice interne du col presque fermé

Figure 10 b: ouverture large de l'orifice interne du col à 13 heures 03 minutes chez la même gestante .

E: présence d'un écho-embryonnaire à la partie inférieure

ab : longueur du col raccourci à 1, 1 cm sur une longueur totale de 5,5 cm

Figures 10: ouverture spontanément actif du col utérin sur une grossesse de 13 semaines


Echographie Systémaüque du col utérin dans /iJ surveillance oe ,a gr~. uc:Lc:._..,..,,, ""' ,.., •.••....•. ~ 1 oO 1 prédicüfs de risque d'avortement et d'accouchement prematuré L.:...:....-1

( ~ ) : bâillement provoqué de l'orifice interne du col sur une grossesse de 21 semaines

cb : longueur du col raccourci à 3,2 cm

ab : longueur totale du col de 7 cm : la gestante a avorté 24 heures plus tard

Figure 11 : bâillement provoqué de l'orifice interne du col utérin


Echographie Systématique du col utérin daa,s la surveillance de la grossesse : détection de facteurs \ 6-1 - \ prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement ~turé ~

C. ETUDES DE CORRELATIONS

Les calculs et les résultats des corrélations entre les différents groupes

et les facteurs de risque étudiés d'avortement spontané et d'accouchement

prématuré sont rapportés dans les tableaux XV à XXIV .

. 1. Longueur du col

Tableau XV: Longueur du col et avortement spontané

Avortement spontané, 1 ----- Oui Non 1 Total

Lonzueur du col (cm 1

:S 1,274 5 - 5

> 1,274 - 81 81

Total 1 5 81 86

La corrélation entre la longueur du col et le risque de survenue

d'avortement spontané était statistiquement significative avec µn p à 0,000029

< 10·3 (test de Fisher).

Tableau XVI : Longueur du col et accouchement prématuré

Oui 1 Non 1 Total -- 1 Lonzueur du col (cm)

< 2 18 9 - 9 - '

> 2,18 - 72 72

Total 1 9 72 81

La corrélation entre la longueur du col et le risque d'accouchement

prématuré était statistiquement significative avec un p à 0,000013<10·3 (test

de Fisher).

Thèse de Médecine Année 2003 • 2004

Echographie Systémaüque du col utérin dens la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs ~ prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

2. Angle de flexion cervico-isthmique

Tableau XVII : Corrélation angle de flexion cervico isthmique et avortement spontané.

~ e Oui Non Total

165° - 180° 5 21 26

< 165° - 60 60

Total 5 81 86

La corrélation entre l'angle de flexion et le risque d'avortement

spontané était statistiquement significative avec un p à 0,000076<10"3 (Test de

Fisher).

Tableau XVIII : Corrélation angle de flexion cervico isthmique et accouchement prématuré.

~

Oui Non Total .

165° - 180° 7 25 32

< 165° 2 47 49

Total 9 72 81

La corrélation entre l'angle de flexion et le risque d'accouchement

prématuré était statistiquement significative avec un p à 0,000078< 10-3 (Test

de Fisher).


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : oeteaion de rsaeors prédictifs de risque d'avortement et d'accouchement prématuré

3. Antécédent d'IVG

Tableau XIX : Corrélation antécédent d'IVG et avortement spontané.

~é Oui Non Total G Oui 5 5 10

Non - 76 76

Total 5 81 86

La corrélation entre l'antécédent d'IVG et le risque d'avortement

spontané était statistiquement significative avec un p à 0,000033<10"3 (Test de

Fisher).

Tableau XX : Corrélation antécédent d'IVG et accouchement prématuré.

~ré Oui Non Total G

Oui 3 2 5

Non 6 70 76

Total 9 72 81

La corrélation entre l'antécédent d'IVG et le risque d'accouchement

prématuré était statistiquement significative avec un p à 0,0000139< 10·3 (Test

de Fisher).


Echographie Systémaaque du col utérin dans Îà surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

S. Antécédent de parité

Tableau XXIII : Corrélation antécédent de parité et avortement spontané.

1------ Avortement spontané Oui Non Total

. t, ~ Parie 1 19 20 0

4 62 66 > 1

s 81 86 Total La corrélation entre l'antécédent de parité et le risque d'avortement

spontané était statistiquement non significative avec un p à l> 10·3 (Test de

Fisher).

Tableau XXIV : Corrélation antécédent de parité et accouchement prématuré.

~ré , Oui Non Total

0 1 18 19

~ 1 8 54 62

Total 9 72 81

La corrélation entre l'antécédent de parité et le risque d'accouchement

prématuré était statistiquement non significative avec un p à 1>10·3 (Test de

Fisher).


Echographie Systémaüque du col utérin dans 11 surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

G. MESURES DE LA FORCE D'ASSOCIATION DES FACTEURS DE

RISQUES

Les forces d'association ou Odds Ratio (OR) et leurs intervalles de

confiance (IC) évaluées, des différents facteurs de risques sont rapportés dans

les tableaux XXV à XXXII.

1. Longueur du col associée à l'angle de flexion cervico-isthmique

a. Toutes les gestantes qui ont avorté avaient au maximum une

longueur du col de 1,274 cm et un angle de flexion compris entre

165° et 180°. Le calcul de leur Odds Ratio est rapporté dans le

tableau XXV.

Tableau XXV: Longueur du col et angle de flexion dans la survenue d'avortement spontané.

Longueur col<l,274 cm Avortement spontané Total + Angle=(165°-180°) Oui Non

Oui 5 1 6

Non 1 79 80

Total 6 80 86

Avoir une longueur du col inférieure à 1,274 cm et un angle de flexion

cervico-isthmique entre 165° et 180° était une association à haut risque

d'avortement spontané avec un OR= 395 >>> 1 ; RR = 66,67 ; IC = 95 %.

b. Toutes les gestantes qui ont accouché prématurément avaient au

maximum une longueur du col de 2, 18 cm et un angle de flexion

compris entre 165° et 180°. Le calcul de leur Odds Ratio est

rapporté dans le tableau XXVI


Echographie Systématique du col utérin dans 11 surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prémàturé ~

Tableau XXVI: Longueur du col et angle de flexion dans la survenue d'accouchement prématuré.

Longueur col<2,18 cm Accouchement prématuré Total + Angle=(165°-180°) Oui Non Oui 7 4 11

Non 1 69 70

Total 8 73 81

A voir une longueur du col inférieure à 2, 18 cm et un angle de flexion

cervico-isthmique entre 165° et 180° était une association à haut nsque

d'accouchement prématuré avec un OR= 120,75 >>> 1 ; RR = 44,55;

IC = 95 %.

2. Longueur du col et antécédent d'IVG

a. Toutes les gestantes qui ont avorté spontanément avaient au

maximwn une longueur du col de 1,274 cm et un antécédent

d'IVG. Le calcul de leur Odds Ratio est rapporté dans le tableau ' XXVII.

Tableau XXVII : Longueur du col et antécédent d'IVG dans la survenue d'avortement spontané.

Longueur col<l,274 cm Avortement spontané Total +IVG Oui Non Oui 5 1 6

Non 1 79 80

Total 6 80 86

Avoir une longueur du col inférieure à 1,274 cm et un antécédent d'IVG

était une association à haut risque d'avortement spontané avec :

OR=395>>> 1 ;RR = 66,67 ; IC = 95 %.


Echographie Systématique du col utérin dans kJ surveillance de la grossesse : détection de facteurs prémcti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

b. Toutes les gestantes qui ont accouché prématurément avaient au

maximum une longueur du col de 2, 18cm et, parmi elles, 03 avaient

un antécédent d'IVG. Le calcul de leur Odds Ratio est rapporté

dans le tableau XXVIII.

Tableau XXVIII : Longueur du col et antécédent d'IVG dans la survenue d'accouchement prématuré.

Longueur col<2,18 cm Accouchement prématuré Total +IVG Oui Non

Oui 1 3 1 4

Non 6 71 77

Total 9 72 81

Avoir une longueur du col inférieure à 2,18 cm et un antécédent d'IVG est

une association qui accroissait le risque d'accouchement prématuré avec un OR

= 35 5 >> 1 · RR = 9 63 · IC = 95 % ' ' ' ' i'( •

3. Angle de flexion cervico-isthmigue et antécédent d'IVG.

a. Tableau XXIX : Ang~ de antécédent

flexion d'IVG

cervico-isthmique et dans la survenue

d'avortement spontané.

Angle entre 165°-180° Avortement spontané Total +IVG Oui Non Oui 5 2 7

Non 1 78 79

Total 6 80 86

Avoir un angle de flexion cervico-istlunique entre 165° et 180° et un

antécédent d'IVG augmentaient également le risque d'avortement spontané avec

un OR= 180,5 >>> 1 ; RR = 56,43; IC = 95 %.


Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

b. Tableau XXX : Angle de antécédent

flexion d'IVG

cervico-isthmique et dans la survenue

d'accouchement prématuré.

Angle entre 165°-180° Accouchement prématuré Total +IVG Oui Non Oui 3 2 5

Non 1 75 76

Total 4 77 81

Avoir un angle de flexion cervico-isthmique entre 165° et 180° et un

antécédent d'IVG est une association assez élevée d'accouchement prématuré

avec un OR= 112,5 >>> 1 ; RR = 45,6; IC = 95 %.

4. Angle de flexion cervico-isthmigue, longueur du col et antécédent

d'IVG Tableau XXXI : Angle de flexion cervico-isthmique, longueur

du col et antécédent d'IVG dans la survenue d'avortement spontané.

Longueur du col< 1,274cm Avortement spontané Total + Angle entre 165°-180°

+IVG Oui Non

Oui 5 1 6

Non 1 79 80

Total 6 80 86

L'association des 03 facteurs de risque était à haut risque d'avortement

spontané avec un OR= 395 >>> 1 ; RR = 66,67 ; IC = 95 %.


Echographie Systématique du col utérin dans 1a surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

b. Tableau XXXII: Angle de flexion cervico-isthmique, longueur du col et antécédent d'IVG dans la survenue d'accouchement prématuré.

Longueur du col < 1,274cm Avortement spontané Total + Angle entre 165°-180° Oui Non +IVG

Oui 3 1 4

6 71 77 Non

9 72 81 Total

L'association des 03 facteurs de risque avait accru le nsque

d'accouchement prématuré avec un OR= 35,5 >>> 1 ; RR = 9,63; IC = 95 %.


Chapitre - III : C

UISCUSSIO~

Echographie Systématique du col utérin dans 1a surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Si les progrès réalisés en néonatalogie ont permis de diminuer la mortalité

néonatale, la fréquence de la prématurité définie comme un accouchement avant

37 semaines de grossesse reste élevée, 5,9 % en France [21], et est responsable

de 80 % de la mortalité néonatale [22]. On sait aujourd'hui que le risque, de

prématurité ou de béance cervico-isthmique est corrélé à l'effacement et à la

maturation précoce du col utérin. Malheureusement les scores basés sur les

données épidémio-cliniques ( antécédents, gestité, parité, IV G, 'âge, le score de

Bishop) ont des valeurs prédictives positives (VPP) faibles entre 9 et 33 % pour

des prévalences comprises entre 2 et 15 % [ 4].

Devant la subjectivité [23] de ces scores, d'autres méthodes plus objec-

tives ont été élaborées tels que le dosage de la fibronectine dans le prélèvement

vaginal, l'amniocentèse à la recherche d'une infection latente, le dosage cervical

des cytokines [8,9, 1 O]. Ces méthodes sont complexes, onéreuses et ont montré

aussi une VPP< 50 %. Une autre technique objective, l'échographie, a permis

des performances remarquables, lors de l'exploration du bloc cervico-isthmique,

parmi des gestantes avec ou sans symptôme d'accouchement prématuré ou de

béance cervico-isthmique.

A l'échographie le canal cervical normal se traduit par une ligne

hyperéchogène ou parfois anéchogène qui s'étend entre l'orifice interne et

l'orifice externe (figure' 8 ). Normalement l'orifice interne est fermé, sans

protrusions des membranes. Concernant la longueur du col utérin notre étude a

noté une longueur moyenne de 4 cm au l " trimestre, de 3,6 cm au 2ème

trimestre et de 3 cm au r= trimestre, donnant une allure décroissante de la

longueur du col du l " au 3ème trimestre; avec une décroissance moyenne de

0,66 cm soit 14,57 % entre deux trimestres. KUSHNIR a étudié 48 gestantes au

l" trimestre et a trouvé une longueur moyenne du col de 4,3 cm [24]. Andersen

a étudié 77 gestantes au r= trimestre et 62 au 3ème trimestre et a trouvé des

longueurs moyennes du col de 4, 16 cm au 2ème trimestre et 3,2 cm au r= trimestre. Ces valeurs se rapprochent de celles de notre étude.


Echographie Systématique du col utérin dans li surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti$nl de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

Malgré ce constat, des différences notables existent entre auteurs et

peuvent s'expliquer par l'absence de standardisation de la technique ( en

particulier en ce qui concerne la pression de la sonde ou peut-être le

positionnement des caliers, ou encore la prise en compte soit de la moyenne de

plusieurs mesures successives, soit de la mesure la plus courte), la composition

de la population (en particulier la prévalence de l'accouchement prématuré, les

exclusions choisies et peut être la composition raciale) et le nombre de sujets

peu élevé dans la plupart des études.

Dans une étude prospective multicentrique comportant plus de 2500

gestantes, avec une prévalence de prématurité à environ 4 % et avec un contrôle

de qualité de la technique, IAMS a observé une longueur cervicale moyenne de

3,52 cm+/- 8,3 à 24 semaines et 3,37 +/- 8,5 à 28 semaines [25].

Il ne semble pas avoir de consensus sur l'évolution de la longueur

cervicale au cours de la grossesse.

L'exploration du bloc cervico-isthmique à l'échographie a montré sa su

périorité face à l'examen clinique. Des études ont révélé que l'appréciation

clinique du degré de dilatation du col utérin se heurte à trois problèmes :

- pour évaluer réellement l'orifice interne du col il faut que le

doigt du clinicien pénètre le canal cervical ; le risque

infectieux d'une telle manœuvre n'est pas négligeable [26],

alors que l'échographie permet d'évaluer l'orifice interne en

restant à distance de celui-ci ;

si l'orifice externe est fermé l'orifice interne ne peut être

évalué ; or le plus souvent la dilatation de l'orifice interne

précède celle de l'orifice externe ; 61,5 % des dilatations de

l'orifice interne détectés par l'échographie, ne sont pas

cliniquement perceptibles [27] ;


Echographie Systématique du col utérin dans 1J surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

- la pression exercée par le clinicien quand il pénètre dans le

canal cervical est subjective parce que en réalité c'est la

"dilatabilité" du col qui est apprécié ; ainsi un col dilatable à

03 cm au toucher vaginal est retrouvé fermé à l'échographie

(28].

L'échographie est donc une méthode objective non invasive pour

l'évaluation du status cervical ; biométrie du col utérin, angle de flexion

cervico-isthmique, anatomie cervico-isthmique (aspect de l'orifice interne, de

la poche des membranes), examen fonctionnel (modifications dynamiques de

l'orifice interne en réponse aux contractions utérines ou à la pression fundique.

Elle a l'avantage de dépister les dilatations de l'orifice interne du col alors

même que l'orifice externe n'est pas encore modifié, de même qu'elle peut

déceler précocement un raccourcissement du col et permettre une prise en

charge plus précoce des béances cervico-isthmiques.

L'évaluation du risque d'un accouchement prématuré ou d'un

avortement spontané reste difficile en particulier parmi les gestantes sans

antécédent. C'est dans ce cadre que s'inscrit notre travail. Nous avons étudié 86

gestantes sans antécédent d'accouchement prématuré ni d'avortement spontané

et exploré par voie transabdominale à l'échographie le bloc cervico-isthmique

du l " au 3ème trimestre. Chez 05 gestantes un avortement spontané était survenu

pour une longueur moyenne du col de l,140+/-0,134 cm (lep= 0,000029; IC

= 95 %). Chez 14 gestantes un accouchement prématuré était survenu pour une

longueur moyenne du col de 1,98 cm+/- 0,2 (le p = 0,000013 ; IC = 95 %).

Nous avons pu établir une corrélation entre la longueur du col et la survenue

soit d'avortement spontané soit d'accouchement prématuré. C'était ce que

IAMS [25] avait démontré dans une étude prospective multicentrique, en

utilisant l'échographie endovaginale pour mesurer la longueur du col à 24 et 28

semaines de 2531 gestantes porteuse d'une grossesse unique. Parmi elles, 126


A Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~


ont accouché prématurément. Dans cette étude le risque d'accouchement

prématuré était inversement proportionnelle à la longueur du col.

En dehors de la valeur absolue de la longueur du col, les données

obtenues dans notre étude permettent d'apporter d'autres précisions sur les

facteurs probables de risque d'un avortement spontané ou d'un accouchement

prématuré. Ainsi avons-nous noté que :

- pour une gestante donnée la réduction de la longueur du col

de 70 % en moyenne entre le l " et le 2ème trimestre était

fortement corrélé à la survenue d'un avortement spontané;

- la réduction de cette longueur du col de 53 % en moyenne

entre le 2ème et le 3ème trimestre était fortement corrélé à la

survenue d'un accouchement prématuré. JAMS [25] avait

déjà noté dans son étude, sans trop de précision, que

l'importance de cette décroissance de la longueur du col

avait une influence sur le risque d'accouchement prématuré

(le RR = 2,8 pour un raccourcissement de 0,6 cm, IC = 95

%);

- du l " au 2ème trimestre, la variation moyenne de + 13 ,8 %

dans le sens de l'ouverture de l'angle de flexion cervico

isthmique exposait grandement au risque de survenue d'un

avortement spontané (le p = 0,000078 ; IC = 95 % );

- du 2ème au 3ème trimestre, la variation moyenne de + 12 %

dans le sens de l'ouverture de l'angle de flexion cervico

isthmique exposait grandement au risque de survenue d'un

accouchement prématuré (le p = 0,000078 ; IC = 95 % );

le raccourcissement du col utérin, l'ouverture de l'angle de

flexion cervico-isthmique, les antécédents d'interruption


Echographie Systématique du col utérin da,; la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédictilfrisl de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

volontaire de grossesse sont des facteurs qui ont hautement

accru le risque d'un avortement spontané, et modérément le

risque d'un accouchement prématuré; la mesure de leur

force d'association par le calcul de l'Odds ratio a multiplié

par 395 la survenue d'un avortement spontané et par 35,5 la

survenue d'un accouchement prématuré ;

- des gestantes ont montré des signes échographiques de

béance cervico-isthmique; c'est-à-dire ouverture de l'orifice

interne du col ; un bilan infectieux fait a mis en évidence

une infection vaginale chez l'une qui, bien traitée, a

accouché à terme ; chez une autre, avec un bilan infectieux

négatif, l'indication de cerclage a été posée et elle a pu

atteindre le terme de la grossesse.

Certains auteurs comme GIBBS [29] proposaient un bilan infectieux

devant toute ouverture de l'orifice interne du col à l'échographie afin d'éviter les

cerclages abusifs. En ce qui concerne les avortements spontanés suite à une béance cervico-

isthmique IAMS et ses collaborateurs [30 ;31] ont introduit l'idée d'une

compétence variable du col utérin donnant finalement une définition

échographique de la béance cervico-isthmique avec des critères statiques que

sont le raccourcissement prématuré du col spontanément et la protrusion des

membranes, et des critères dynamiques que sont l'ouverture et la fermeture du

col ou le raccourcissement du col suite à la pression fundique.

Sur les signes échographiques GUZMAN [32] a montré que la vitesse du

raccourcissement cervical entre la ! 5ème et la 19ème semaine était plus rapide

parmi les gestantes atteintes de béance cervico-isthmique.

Ces études ont démontré que le diagnostic échographique de béance

cervico-isthmique était plus précoce que le dépistage clinique.


,. Echographie Systémaüque du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~


Parmi les gestantes symptomatiques les données de la littérature sont

suffisantes pour justifier une exploration échographique du bloc cervico

isthmique lors d'un bilan initial d'évaluation du risque d'un accouchement

prématuré (avant toute décision d'hospitalisation éventuelle). IAMS [33] a

comparé l'échographie endovaginale du col utérin au toucher vaginal pour

évaluer le risque d'un accouchement prématuré après tocolyse sur 48

grossesses uniques et 12 gémellaires (30 primipares et 30 multipares). Son

étude a démontré que l'échographie endovaginale du col était significativement

supérieure au toucher vaginal ( dilatation et effacement) comme test prédicteur

d'accouchement prématuré avant 36 semaines. Pour IAMS une longueur du col

de 03 cm est une valeur idéale pour optimiser la sensibilité et la spécificité.

Quand des gestantes présentent des menaces d'accouchement prématuré, il y a :

- celles dont le travail prématuré se résout spontanément

sans traitement définissant ainsi le faux travail prématuré

sans conséquence néonatale ;

- celles dont le travail prématuré progresse et aboutit à

l'accouchement prématuré définissant le vrai travail

prématuré.

Des arguments dans la littérature abondent dans ce sens comme celui

relatif à des gestantes avec des contractions utérines régulières et un col dilaté de

1 à 2 cm et partiellement effacé dont 20 % ont accouché à terme avec un traite-

ment placebo [34]. Il est donc capital de pouvoir distinguer le vrai du faux travail prématuré.

1

Or les seules données cliniques sont insuffisantes pour différencier ces deux

groupes. Par contre l'échographie du col utérin semble permettre une approche

discriminante :

- d'une part sa valeur prédictive positive est bien supérieure à celle

du toucher vaginal. Un dépistage plus précoce du travail prématuré


Echographie Systématique du col utérin dans Îa surveillance de la grossesse : détection de fadeurs prédicti/p:jil de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

pourrait permettre une amélioration des chances de succès d'une

tocolyse;

- d'autre part, l'excellente valeur prédictive négative de l'échogra

phie devrait permettre de réduire la iatrogénèse induite par la lutte

contre la prématurité : indications excessives de tocolyse

potentiellement dangereuses (bêta-mimétiques, voire anti

inflammatoires) et les hospitalisations abusives et prolongées, sans

pour autant réduire l'incidence de la prématurité.

Pour certains auteurs la voie transabdominale aurait montré ses limites et

de ce fait ne devrait plus être utilisée sur la base des argwnents suivants :

- utilisation d'une sonde de basse fréquence qui limite la résolution ;

la vessie doit être pleine ce qui pourrait allonger le col.

Ces auteurs donc proposent la voie vaginale qui permettrait d'obtenir une

faisabilité supérieure à 97 %. L'échographie endovaginale est donc réalisée

selon une technique standardisée c'est-à-dire la vessie doit être vide. L'examen a

lieu en position gynécologique, la sonde haute fréquence intra-vaginale est

protégée par un préservatif non lubrifié, enduit de gel stérile ; la sonde est

amenée sur l'axe du vagin et rencontre la lèvre antérieure du col utérin au niveau

du cul-de-sac antérieur perpendiculairement à l'axe du canal cervical ; on repère,

en coupe sagittale, l'orifice interne, le canal cervical et l'orifice externe. On

relâche ensuite la pression de la sonde jusqu'à ce que l'image s'estompe. Une

pression douce est ensuite ré-appliquée pour recréer une image nette du col.

Cette méthode donne une variabilité inter-opérateur non négligeable de

l'ordre de 10% [23]. De plus les critiques à l'endroit de la voie transabdominale

nous apparaissent valables que pour les échographes anciens peu performants ;

alors qu' aujourd'hui les appareils sont de haute résolution utilisant les sondes à

fréquences variables. De telles sondes permettent de résoudre le problème


Echographie Systémaüque du col utérin dans Îa surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti/p,jgl de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

relatif à la réplétion vésicale. Dans notre étude les gestantes ont été explorées la

vessie en semi réplétion. En dehors de ces remarques la voie transabdominale

présente des avantages certains. Les sondes de basse fréquence par cette voie

permettent : - une vue panoramique du col ainsi toute la longueur du col est plus

facilement objectivée ; à tous les stades de la grossesse, l'examen obstétrical est possible;

le fœtus et ses membranes, l'utérus et ses annexes et l'appareil

urinaire sont systématiquement étudiés lors du bilan prénatal. Dans

le cadre de ce bilan donc la voie vaginale apparaît inopérante et

inutilisable ; car après le 1er trimestre ·les structures foeto

membranaires s'éloignent de la sonde à haute fréquence du fait de

l'évolution de la grossesse.

On note aussi par la voie transabdominale:

l'absence de pression directe de la sonde sur le col utérin évite on

d'influencer artificiellement les mensurations ;

- qu'elle est plus confortable pour la gestante;

- que le contexte socio-culturel africain peut constituer un obstacle à

l'échographie par voie vaginale qui peut apparaître gênante.

Aussi, au contraire des autres auteurs, la voie transabdominale nous est

apparu plus aisée pour l'évaluation des facteurs de risques de la prématurité et

de la béance cervico-isthmique. Elle autorise dans le même temps le bilan

obstétrical complet. Enfin il n'existe aucune étude, à notre connaissance, ayant

utilisé les deux sondes chez les mêmes gestantes. L'évaluation du col utérin au cours du bilan prénatal nécessite des repères

bien précis. Mais ces repères semblent différés selon des auteurs dans la mesure

où il n'apparaît pas de consensus sur ce sujet. Au cours de notre étude nous

avons pris en compte la mesure du bloc cervico-isthmique. Car ce qui est


Echographie Systématique du col utérin dans'la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

relatif à la réplétion vésicale. Dans notre étude les gestantes ont été explorées la

vessie en semi réplétion. En dehors de ces remarques la voie transabdominale

présente des avantages certains. Les sondes de basse fréquence par cette voie

permettent :

- une vue panoramique du col ainsi toute la longueur du col est plus

facilement objectivée ;

- à tous les stades de la grossesse, l'examen obstétrical est possible;

le fœtus et ses membranes, l'utérus et ses annexes et l'appareil

urinaire sont systématiquement étudiés lors du bilan prénatal. Dans

le cadre de ce bilan donc la voie vaginale apparaît inopérante et

inutilisable ; · car après le l " trimestre les structures foeto

membranaires s'éloignent de la sonde à haute fréquence du fait de ·

l'évolution de la grossesse.

On note aussi par la voie transabdominale:

l'absence de pression directe de la sonde sur le col utérin évite on

d'influencer artificiellement les mensurations ;

qu'elle est plus confortable pour la gestante;

- que le contexte socio-culturel africain peut constituer un obstacle à

l'échographie par voie vaginale qui peut apparaître gênante.

Aussi, au contraire des autres auteurs, la voie transabdominale nous est

apparu plus aisée pour l'évaluation des facteurs de risques de la prématurité et

de la béance cervico-isthmique. Elle autorise dans le même temps le bilan

obstétrical complet. Enfin il n'existe aucune étude, à notre connaissance, ayant

utilisé les deux sondes chez les mêmes gestantes.

L'évaluation du col utérin au cours du bilan prénatal nécessite des repères

bien précis. Mais ces repères semblent différés selon des auteurs dans la mesure

où il n'apparaît pas de consensus sur ce sujet. Au cours de notre étude nous

avons pris en compte la mesure du bloc cervico-isthmique. Car ce qui est


/,

Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de facteurs prédicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

habituellement considéré comme l'orifice interne du col par certains auteurs

n'est en fait que la région isthmique interposée entre le col utérin à proprement

parlé et le sac ovulaire situé à l'intérieur du corps utérin.


&

CO~CLUSIO~

RECOMMANDATIONS

Echographie Systématique du col utérin dan; la surveillance de la grossesse : détection de facteurs pnkticti$gol de risque d'avoltement et d'accouchement prématuré ~

Aux autorités de la santé publique:

./ organiser des campagnes de sensibilisation pour les professionnels

(Echographiste, Obstétricien) sur l'intérêt de l'exploration du bloc

cervico-isthmique à l'échographie dans la lutte contre la 'prématuré et

l'avortement spontané;

./ initier des enquêtes prospectives dans la population générale pour

approfondir la connaissance sur l'intérêt de l'échographie du bloc

cervico-isthmique;

./ faire des campagnes de sensibilisations pour que l'échographie du 1

bloc cervico-isthmique devienne la routine en consultation prénatale .

Aux obstétriciens et aux sages femmes :

./ souligner sur les bulletins d'échographie l'intérêt pour les résultats relatifs

à l'aspect et au comportement du col ; et cela dès la première consultation

prénatale;

./ en cas d'alerte au niveau du col utérin :

• faire en premier lieu un bilan infectieux à la recherche d'infection

cervico-vaginale, en particulier à trichomonas vaginalis qui si elle

est retrouvée sera traitée ;

• faire un traitement approprié seulement après un bilan infectieux

négatif; ./ enfin, en cas de persistance des signes d'alerte on jugera de l'opportunité

d'une indication de cerclage .


,t Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détection de fadeurs proo'ictiif:sil

de risque d'avortement e(d'accouchement prématuré ~

Aux échographistes :

./ s'appliquer à explorer le bloc cervico-isthmique et donner toutes les

informations sur le comportement du col utérin :longueur, angle,

aspect de l'orifice interne du col ;

./ l' évaluation échographique au cours du bilan prénatal doit

systématiquement intégrer l'étude du col utérin ;

./ prévoir dans les comptes rendus des items relatif à la longueur du col

et à ses variations.


" CONCLUSION

,'l Echographie Systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse : détecüon de facteurs prédictilf>gzl


Depuis plus de 20 ans l'incidence de la prématurité n'a pas diminué en

France, et a augmenté aux Etats-Unis, et ce, malgré une large diffusion des

tocolytiques dans les pays industrialisés. Ce constat d'échec doit nous amener à

accepter le principe d'une approche différente de la prématurité et de la béance

cervico-isthmique. Cela doit commencer par une remise en cause des critères

classique d'identification des patients à risque, et surtout par la recherche de

nouveaux marqueurs de risque. L'échographie endovaginale ou

transabdominale semble être un de ces marqueurs du fait des résultats obtenus

parmi les gestantes suspectes ou non d'accouchement prématuré ou pour le

dépistage précoce de béance cervico-isthmique.

Les travaux à venir devront s'efforcer à démontrer si les thérapeutiques

entreprises en fonction des résultats de ces tests pourront ou non permettre une

réduction de la prévalence de la prématurité ou de ses conséquences, et une

meilleure prise en charge des béances cervico-isthmiques.

Enfin, la réalisation de l'échographie du col utérin pour toute la

population générale des gestantes doit devenir un prochain challenge de santé

publique.


12~r=~12~~c~, ~l~Ll0612AVtilOU~,

Echographie Systématique du col utérin dan; la sarveüënce de la grossesse : détection de facteurs predicti~ de risque d'avortement et d'accouchement prématuré ~

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NOM

PRENOMS

AGE

PROFESS!Ot-J

DOMICILE

GESTITE

PARITE

Motif <le consuhation : Amccédcnts

MEDICAUX

Patiente n°:

CI lfRURGICAUXI - Césarienne O · - Une fois D 1

I' GYNECO-OllSTETR!QUES

•.....

-!-!TA

- Diabète

- Ulcère gastroduodénal

- Asthme

- Drépanocytose

- Hyperthermie

- Autres .

D D D D D

-Deux foisO

·Plu, 0 - Autres inlcrvcntions sur bassin

....................................... D

- IVG O (Nombre: )

- Menace d'avortcrncut

- fausse couche tardive

- Béance du col

D D D D - Accouchement prématuré

Autres pathologies gvnéco-obstétriqucs : 1 gros bébé

2 déchirure du col

- Age gcstationncl de la grossesse en cours : .

- Ternie probable de ln ~rosscssc : ; .

• Indications de l'échographie pclvicnnc :

- Confirmatio-, de grossesse O 1 - Surveillance de grossesse C - Mcnnce d'a,·ortement 0

-M /1.P

- Métorragics

- Autres .

D D D

Accouchcmcnr - voie basse D - Cés:iricnnc 0 - Dystocies 0

- Pré111:11uré

- l:11.ropliiquc

Précision : .

D D

- Au1r1:r, anomnl ics : dysmaturc

I\.C! ;. '

Mulfon1wtiw1 , - AC :i 1 ':iccc1uclic1n..:11t - J>oids

- lailk

-AJ'(;AJ{ f i, la nais~anc..: l

•.....

,,

lll ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE Date:

Nom -i

GROSSESSE : Unique Nbre de Sacs :

A~ ans DDR: Gémellaire Embryons(S) :

Multiple Vivant

Diamètre du Sac Ovulaire : mmx mm Longueur Cranic-Caudale : mm

P' . p . . d d ' resentat10n................................. .. osrnon u os a . BDCF : OUI/NON . Réguliers Irréguliers Rythme.. b/min BID : mm . Périmètre Crânien de mm DAT : mm . Périmètre Abdominale mm Fémur: Longueur mm Liquide Amniotique : .Nonnal

I ntra-êxtra-Urérine Actif Non perçu

Tonique Atonique

Diamètre transversal mm .Anormal

Placenta n°1 : Siège.............................. Epaisseur Cm . Homogène .Indenté .Mature . Décollé .Non .Oui Hématome retroplacentaire Cm . Pôle inf./au Col utérin : loin à cm .Bas à cm Bassins

02 s·· E . n : . 1ege........................... pa1sseur cm Pôle Inf./Col Utérin .loin Cm .Bas .à cm .Type

Plaque placentaire bas insérée : non oui : type . Réaction Trophoblastique : Franche .Régulière .Irrégulière .Fragmentée Décollement du Sac: .Non Oui .Lamellaire .Fragmentaire .Partiel Total

.Circulaire .Hémi-circulaire (fundique, lat.Gche, lat. Drt. Inf. Sup.)

Vésicule Ombilicale :

Cordon Ombilical :

Malformations décelables :

.Nonnale

.Libre

.Grêle .Ballonnisée .Absente

.Bretelle . Circulaire

Non .. Oui . ... ... ... ... ... ... ... ... ... . .. .. . . .. . . . . .. ... ... ... . . . ... ... ... .. . . .. . .. ... . .. ... . . . . . . ... ... .. . . . . .. . . . .. ... ... ... ... ... .. . ... ... ... ... ... ... ... .. . ... ... ... .. . . . . .. . . .. . . . ... ... . .. ... . .. ... .. . . .. .. . . . . . .. . Muscle Utérin : .Normal Myomes .

- Longueur du col utérin : .

- Orifice interne du col : ouvert 1 1 Fenné 1 1

- Mesure de l'angle de flexion : .

- Annexes et appareils urinaire maternels : .

CONCLUSION

En présence des Maîtres de cette école et de mes chers co11disciples, je promets et je jure, au nom de l'être suprême, d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je donnerai des soins gratuits à I ïndigent et je n'exigerai jamais de salaire au dessus de mon tra vai 1.

Admis à I ïntérieur des maisons mes yeux ne verront pas cc qui s ·: rasse. mu langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas a corrompre les mœurs ni à favoriser les . crimes .

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants. l'instruction que j'ai reçue de leur part.

Que les hommes m "accordent leur . estime si je suis resté fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j ·y manque ,

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Lu et Approuvé Vu

Le Président du Jwy

Monsieur le Professeur ANDRE THEODORE DJEDJE

Le Doyen de l' UFR Des Sciences Médicales

Monsieur le Professeur DIOMANDE MOHENOU ISIDORE JEAN MARIE

Vu et Permis d'imprimer

Le Président de l'Université de Cocody Monsieur le Professeur

TEAGOKOU

L'UFR des Sciences Médicales déclare que les opinions émises, dans les

dissertations qui lui sont présentées, doivent être considérées comme propre à

leur auteur; qu'elle n'entend leur donner ni approbation ni improbation.

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RESUME

Introduction : L'avortement spontané et la prématurité continuent de poser de véritables problèmes de santé publique. Leur incidence reste encore élevée malgré les moyens utilisés de surveillance, diagnostique et thérapeutique. La continence du col est souvent incriminé dans leur survenue.

But: évaluer par l'examen échographique systématique du col utérin, au cours de la surveillance prénatale, la possibilité de détection et de prédiction de facteurs de risque d'avortement spontané ou d'accouchement prématuré.

Patients et Méthodes : L'étude prospective a porté sur 86 gestantes sans antécédent d'avortement ou d'accouchement prématuré, suivies de décembre 2001 à juin 2003 avec une échographie systématique du col utérin dans la surveillance prénatale.

Résultats: sur les 86 gestantes évaluées nous avons noté : 05 cas d'avortement Il spontané (5,8 %), 09 cas d'accouchement prématuré ( 10,5 %). fi

En ce qui concerne les facteurs de risque déterminés, la longueur du col avait 1~ un seuil pathologique de 1,274 cm pour l'avortement et de 2 cm pour 1 l'accouchement prématuré. L'évolution de la longueur entre deux trimestres avec une réduction de plus de 50% semblait constituée le facteur prépondérant. Le Il

risque relatif (RR) était de 66,67. . Un autre facteur de risque était l'angle de flexion cervico-isthmique situé

entre 165° et 180° avec un RR de 66,67. Un antécédent d'IVG était également un facteur de risque en particulier

quand il était associé aux deux précédents factèurs avec un Odds ratio de 395. L'existence d'un bâillement de l'orifice interne du col, spontané ou après

stimulation, était des signes précoces d'avortement. Son origine infectieuse doit être recherchée et traitée. Un traitement hormonal pourrait être secondairement conseillée en l'absence d'infection; ce qui peut permettre la poursuite de la grossesse jusqu'à son terme (03 cas).

' Conclusion: L'échographie peut constituer un bon moyen de détection et de prédiction des facteurs de risque d'avortement ou d'accouchement prématuré. L 'examen échographique systématique du col utérin dans la surveillance de la grossesse peut permettre de réduire l'incidence de l'avortement et de la prématurité en évitant des gestes, des traitements et des hospitalisations abusifs, souvent coûteux et peu utiles.

Mots Clés : Echographie, Col utérin, bilan prénatal, avortement spontané, accouchement prématuré.

U.F.R. DES SCIENCES MEDICALES

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