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UE2

Sémiologie

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Sommaire

N° Intitulé du cours 1 Introduction à la sémiologie 2 L’examen clinique du sujet sain 3 L’interrogatoire 4 Sémiologie quantitative 5 Sémiologie de la douleur 6 Sémiologie du patient âgé 7 Sémiologie radiologique

UE2 – Sémiologie – Cours n° 1

07/10/2015

Pr Brigitte Ranque Service de médecine interne - HEGP

[email protected]

RT : Hossame AL MORAD

RL : Caroline BOGEAT

Introduction à la sémiologie

Plan :

I. La maladie, les signes et les syndromes a. La maladie

1) Définition 2) Organique 3) Fonctionnelle 4) Evolution de la maladie

b. Les signes 1) Cliniques 2) Paracliniques

c. Les syndromes

II. Sémiologie a. Qu'est-ce que la sémiologie ? b. Intérêt de la sémiologie c. Intérêt de l'examen clinique

III. Langage sémiologique

Objectifs : - Connaitre certaines définitions: sémiologie, signe clinique, symptôme, maladie, le fonctionnel, l'organique - Montrer l'importance de la sémiologie dans le raisonnement médical - Montrer les modalités d'apprentissage de la sémiologie durant les études médicales

I. La maladie, les signes et les syndromes

A- La maladie 1) Définition La maladie est une notion complexe ne désignant pas seulement un dysfonctionnement de l'organisme en général. Il s'agit d'après Littré d'une « altération organique ou fonctionnelle de la santé considérée dans son évolution, et comme une entité définissable ». 2) Organique Une maladie est dite organique lorsqu'elle atteint un organe, ce dernier étant une entité anatomique assurant une fonction de l'organisme seul ou, bien plus souvent, en association avec d'autres organes. Ensemble, ils vont alors former des appareils (cardio-circulatoire, respiratoire, digestif...) ou encore des systèmes (nerveux, immunitaire...). Lorsque la maladie est organique, elle touche la structure de l'organe ce qui est alors vérifiable par un examen anatomopathologique par exemple. 3) Fonctionnelle En revanche, une maladie est dite fonctionnelle lorsque l'on ne voit rien d'anormal concernant l'organe (par microscopie, imagerie...) mais celui-ci ne fonctionne pourtant pas. Il se peut qu'une maladie fonctionnelle soit aussi organique, mais qu'on ne le sache pas encore : cela est en effet conditionné par les progrès technologiques car c'est par le biais des moyens techniques que nous pouvons conclure à un problème organique. En revanche, il existe des maladies fonctionnelles pour lesquelles on n'est même pas sûr qu'il existe une altération organique, ce sont les « maladies médicalement inexpliquées » , encore appelées « troubles somatoformes ». Dans ce cas où il y a une altération fonctionnelle mais a priori pas d'altération organique, le problème est d’ordre principalement psychologique. Exemple : Dans le premier cas, on peut citer l'exemple de l'épilepsie : le malade a bien une altération au niveau de son cerveau, pourtant en l'observant au microscope ou par IRM cérébral, on ne remarque rien "d'anormal" alors qu'on sait qu'il y a un problème à ce niveau. La spasmophilie (ou syndrome d'hyperventilation) est une maladie purement fonctionnelle, celle-ci étant en fait liée à un contexte psychologique particulier comme le stress et il n'y a alors aucune altération du système nerveux ici. Il est finalement important de ne pas être trop péremptoire dans le domaine médical, on peut en effet

découvrir qu'une maladie considérée comme fonctionnelle soit en réalité due à un problème organique. 4) Evolution de la maladie La maladie étant inscrite dans le temps, elle a un début, un milieu et une fin. Pour mieux caractériser sa durée, on dit qu'une maladie est aigue ou chronique. Aigue → la maladie a un début rapide, brutal et se termine en peu de temps. Chronique → la maladie persiste dans le temps. Exemple : la sinusite aigue, inflammation des sinus, commence brutalement et se termine en une ou deux semaines environ. Cependant, la sinusite chronique va, elle, durer des années.

B- Les signes Un signe est tout simplement la manifestation de la maladie. Il peut être clinique ou paraclinique. 1) Les signes cliniques Le mot « clinique » vient du grec « klinê » (le lit). Les signes cliniques sont donc les signes que l’on perçoit « au lit du malade », par l’interrogatoire et l’examen physique. Ils peuvent être : - Fonctionnels (non vérifiables, les symptômes sont ressentis et donnés par le malade lui-même) OU physiques (constatés par le médecin). - Généraux (les signes sont diffus) OU focaux (les signes sont localisés). Cela nous permet alors de réaliser une classification des signes cliniques, comme l'exemple ci-dessous:

Fonctionnel Physique

Général Fatigue Amaigrissement

Focal Céphalée Adénopathie

2) Les signes paracliniques "Para" pour "à coté" (en dehors de la clinique), ils se développent de plus en plus en médecine grâce aux progrès techniques et sont permis notamment grâce aux examens : - de laboratoires : → Biologie/biochimie →(Anatomo)pathologie (observation au microscope) →Physiologie (étude des fonctions) - D'imagerie →Radio, scanner, IRM, échographies...

C- Les syndromes Un syndrome se définit comme un regroupement reproductible de signes, c'est à dire que ces signes doivent souvent se retrouver ensemble. De plus, ces syndromes peuvent être communs à plusieurs maladies : ce n'est donc pas parce qu'on a un syndrome qu'on a une seule et unique maladie...

Exemples : Le syndrome d'insuffisance cardiaque entraîne à la fois un œdème des membres inférieurs, une

turgescence jugulaire (les veines deviennent très visibles) ou encore un reflux hépatojugulaire (après appui sur le foie d'un patient, le sang afflue jusqu'au niveau des jugulaires). L’insuffisance cardiaque elle-même peut résulter de différentes maladies du cœur (problème mécanique d’origine valvulaire, dysfonction du myocarde suite à un infarctus etc…) .

Le syndrome néphrotique est défini par un œdème des membres inférieurs, une hypoalbuminémie et une protéinurie élevée, mais il peut résulter de différentes maladies rénales (infectieuses, immunologiques etc…)

II. Sémiologie A- Qu'est-ce que la sémiologie ? La sémiologie (synonyme de « sémiotique» ou encore de « clinical skills» en anglais) est la science des signes et des syndromes cliniques. Ces derniers sont repérables par l'interrogatoire (ou "entretien") et l'examen physique.

→ L'interrogatoire permet de rendre compte des signes fonctionnels qui sont les symptômes évoqués par les patients → L'examen physique permet de rendre compte des signes physiques et cela passe par l'inspection, l'auscultation, la percussion et la palpation du patient par le médecin.

B- Intérêt de la sémiologie La sémiologie est le socle du raisonnement diagnostique. Elle correspond à la toute première étape de celui-ci, celle de la récolte des données cliniques (signes et syndromes). Elle est très importante car elle conditionne les hypothèses diagnostiques (seconde étape) qui seront émises par la suite. Généralement, la sémiologie suffit à faire le diagnostic mais il est quelquefois nécessaire de faire des examens paracliniques (troisième étape). Ces examens complémentaires doivent toutefois être réalisés de manière consciencieuse et parcimonieuse : il en existe beaucoup, il peut exister des erreurs de mesures (faux positifs/faux négatifs) et des erreurs d’interprétation.

récolte des données cliniques

↓ hypothèses diagnostiques

↓ examens complémentaires paracliniques

↓ diagnostic final

C- Intérêt de l'examen clinique

L'examen clinique a un intérêt majeur, à la fois pour le patient et le médecin, permettant d'établir la

relation entre les deux. Patient : - Mise en confiance dans sa relation avec le médecin - Diagnostic parfois immédiat grâce à l'examen clinique et moindre utilisation des examens complémentaires Médecin : - Meilleure connaissance de son patient car la manière de l'approcher dépend beaucoup de celui-ci (son caractère, sa culture, son éducation, etc.). - Evaluation de la gravité et du degré d'urgence de la plainte du patient - Prise en compte du contexte psychosocial - Meilleure utilisation et interprétation des examens complémentaires Le tout a un intérêt majeur pour la santé publique. Au contraire de la sémiologie qui n'a pas changé depuis de nombreuses décennies, les examens complémentaires (parfois nécessaires) ont apporté des progrès indéniables à la médecine. Toutefois leur disponibilité aggrave la tentation de négliger l'examen clinique, ce qui a de graves conséquences :

• aberrations diagnostiques (« incidentalomes ») : tous les patients ne se ressemblent pas, ce qui se traduit parfois par des faux positifs/négatifs.

• procédures invasives parfois dangereuses • angoisse du patient • coût financier majeur pour la société

III. Langage sémiologique Il est de premier abord assez abscons (exemples : poïkilodermie, stéatorhhée, rhinopharyngite). Beaucoup de termes utilisés en médecine sont retrouvés dans le langage courant avec des termes équivalents, qui sont bien-sûr à privilégier avec les patients : dyspnée/essoufflement, asthénie/fatigue, apyrexie/absence de fièvre, érythème/rougeur… On retrouve dans ces termes des préfixes et suffixes communs issus du grec ou du latin : Troubles de la fonction

Préfixe utilisé Exemples

Difficulté à : DYS- - Dysphagie (difficulté à manger) - Dysurie (difficulté à uriner)

Fréquence : Fréquent : POLLAKI- Rare : SPANIO-

- Pollakiurie (uriner fréquemment) - Spanioménorrhées (avoir des règles rares)

Arrêt de : A- Correspond au « a » privatif grec.

- Aphagie (arrêt de manger) - Anurie (arrêt d'uriner) - Aménorrhées (arrêt des règles)

Quantité : Beaucoup : POLY- Peu : OLIGO-

- Polyurie (beaucoup uriner) - Oligourie (peu uriner)

Ecoulements

Suffixe utilisé Exemples

Sanglants -RRAGIES - Rectorragies (saignements rectaux) - Métrorragies (saignements utérins en dehors des règles) - Ménorragies (règles très abondantes en quantité et/ou durée)

Non sanglants -RRHEES - Rhinorrhées, lymphorrhées (écoulement de lymphe - Pyorrhées (écoulement de pus) - Sialorrhées (écoulement de salive)

Inflammation -ITE - Rhinite, dermite, conjonctivite...

Mot du RT : Dans l'ancienne version de l'ECN (examen écrit), il nous était indiqué dans l'énoncé les signes cliniques du patient (exemple : le patient se présente avec un œdème des membres inférieurs). Avec l'iECN, on aura des images/vidéos et ce sera donc à NOUS de deviner les signes/symptômes à partir de ce qu'on voit afin de pouvoir répondre aux questions (→ intérêt de la sémiologie).

FICHE RECAPITULATIVE

Le but de ce cours est d’introduire la notion de sémiologie, les définitions de base de cette discipline, l’intérêt de l’examen clinique, le langage sémiologique, et l’organisation de l’enseignement à Paris Descartes (cours, EDs, stages). Les définitions à connaître : - Sémiologie = étude des signes et des syndromes, cliniques (= au lit du malade, du grecklinê, le lit)

et paracliniques (= examens complémentaire de biologie ou d’imagerie) pour la sémiologie clinique.

- Signe = manifestation de la maladie + la classification des signes physiques/fonctionnels + focaux/généraux + cliniques/paracliniques.

- La différence entre maladie et syndrome, maladie organique et maladie fonctionnelle. L’intérêt de l’examen clinique et de l’interrogatoire : - Etape très importante de la démarche diagnostique, car c’est ce qui permet d’obtenir toutes les

informations nécessaires pour poser le diagnostic. - A ne pas négliger, malgré les rapides progrès techniques des examens complémentaires. - Permet la mise en confiance du patient (relation médecin-patient). - Permet de mieux connaître le patient (mode de vie, niveau social). - Permet de déterminer le degré d’urgence. - Permet de mieux utiliser et interpréter les examens complémentaires. Le langage sémiologique : - Nombreux termes techniques peu compréhensibles pour le patient (en tenir compte) - Mais dans de nombreux cas, il existe un synonyme dans le langage courant, mais le terme technique

est, en général, plus précis. - Préfixes et suffixes issus du grec et du latin, et assez redondants, dans les termes techniques, ex : -

ite pour l’inflammation, « a » privatif grec. Organisation de l’enseignement : - Enseignement théorique = cours magistraux + EDs + référentiels disponibles à partir de fin

décembre/début janvier. - La sémiologie est enseignée dans l’UE 2, et dans les UE 4 à 16 (P2 + D1) pour les différents appareils

et systèmes. - Enseignement pratique par les stages en P2 et D1, une fois par semaine en P2 par groupes de 4 (le

mardi après-midi OU le jeudi matin), à partir de début décembre. Attention, aucun changement de créneau ne sera possible, il faut être disponible pour les deux plages horaires (sauf pour Médecine-Science où on s’arrangera).

- Modules des stages (6 au total) : 10 h de cardio-pulmonaire, et 4 h pour les autres : locomoteur, neuro, digestif, pédiatrie, et gynéco.

- Evaluation théorique (partiels des UE 2 et 17a en décembre) + pratique (station Ilumens, le 14 juin pour 60 % de la note + le stage : assiduité 20 % et comportement 20 %).

- Tutorat par le CCA (= Chef de Clinique Assistant) du module cardio-pulmonaire. Il faut le contacter soi-même en cas de besoin, il ne le fait pas lui-même (il est trop pris).

UE2 – Sémiologie – Cours n°2 Brigitte RANQUE

[email protected]

RT : Louise VIGNALOU RL : Philippine JAMET

L'examen physique

Plan:

I. Introduction

II. Réalisation pratique de l’examen clinique

III. Examen physique général

a. Etat général b. Diagnostics éclairs

IV. Examen appareil par appareil

a. Appareil cardiovasculaire b. Appareil respiratoire c. Appareil digestif d. Appareil génito-urinaire e. Examen neurologique f. Examen rhumatologique g. Examen hématologique h. Examen ORL i. Examen ophtalmologique j. Examen stromatologique k. Examen cutané

mailto:[email protected]

I. Introduction

L'examen clinique est un exercice difficile qui demande une grande expérience pour être réalisé correctement : il est perfectible tout au long de la carrière du médecin. La sémiologie, qui est nécessaire à la réalisation correcte de l ’examen cl inique, est donc une matière indispensable au médecin clinicien durant toute sa vie professionnelle (et non uniquement en deuxième année de médecine…). L’examen clinique comprend deux composantes : l'interrogatoire et l'examen physique. La relation médecin-patient s’établit au travers de l'interrogatoire, rencontre entre la demande de soin du patient et le savoir-faire du médecin. Au-delà de leur importance diagnostique, l 'interrogatoire et l'examen physique démontrent au patient l'attention portée à sa plainte.

En complément de l'examen clinique, le médecin peut recourir à différents examens complémentaires : examens biologiques, imagerie (radiographies, échographie, scanner , IRM etc…), épreuves fonctionnelles (épreuves fonctionnelles respiratoires, électroencéphalogramme etc…). Cependant ceux-ci ne sont généralement pas disponibles immédiatement et il existe de grandes disparités régionales pour l'accès aux technologies permettant les examens complémentaires. Enfin, il ne faut pas penser que les examens complémentaires ont une valeur diagnostique parfaite. On a trop souvent tendance à leur accorder une confiance absolue alors qu’il existe de nombreuses erreurs (faux négatifs (examen normal alors qu’il existe un problème) ou faux positifs (artefacts). Réaliser de nombreux examens complémentaires au détriment de l'examen clinique est souvent source d’errance diagnostique, avec un surcoût ma j e ur pour les patients et la société, à la fois en termes financier et moral, étant donné l’angoisse générée par un diagnostic erroné. Les examens complémentaires doivent donc être prescrits avec parcimonie et la pertinence de leur prescription doit t o u j o u r s pouvoir être justifiée par le médecin prescripteur. II. Réalisation pratique de l’examen clinique Avant de commencer l’examen du patient • lire le dossier médical disponible : se renseigner sur l'histoire du patient et savoir

comment orienter son examen • vérifier que le patient est disponible (lorsque le patient est hospitalisé) • frapper à la porte, se présenter • faire sortir les proches (pour le respect du secret médical et de la dignité du patient)

sauf en cas de besoin de traduction durant l’interrogatoire ; • en cas de chambre double, tirez le rideau séparant les patients • expliquer votre démarche et ce que vous vous apprêtez à faire.

Interrogatoire (rappels, cf cours précédent)

• Renseignement administratif (nom, prénom, date de naissance...) ; • Habitudes et mode de vie du patient ;

• Antécédents (chirurgicaux, médicaux, gynéco-obstétriques, psychiatriques (à aborder avec délicatesse), allergiques (attention aux vraies ou fausses allergies!) ; • Antécédents familiaux ; • Traitements en cours : demander si possible les ordonnances, ne pas oublier les contraceptifs ; • Histoire de la maladie. Commencer par des questions ouvertes, puis guider le patient sur les points qui méritent des précisions. Examen physique Il faut le réaliser sans précipitation et toujours dans le respect de dignité et de la fatigue du patient. Le malade doit être en sous-vêtements, et on ne découvre que les aires qui sont en cours d’observation pour respecter la pudeur du malade. On l'allonge pour pouvoir pratiquer l'examen physique convenablement. Si on est droitier on se place à droite du patient. On réalise toutes les étapes de manière systématique pour ne passer à côté de rien : examen général puis appareil par appareil. III. Examen physique général

a. État général L’état général du patient est l’appréciation de son état de santé global. Cette appréciation est partiellement subjective mais il existe des éléments objectifs qu’il faut collecter de façon systématique. Il est important de considérer aussi l'avis du patient sur son propre état de santé. Les éléments qui permettent de juger de l’état général sont : Signes subjectifs (issus de l’interrogatoire): • fatigue • anorexie Signes objectifs : • fièvre (à mesurer par thermomètre) • amaigrissement (à quantifier et à vérifier par la pesée) Retentissement : • physique global (limité dans son activité ? Impossibilité d'effectuer certaines tâches?) • psychologique et social (anxiété et dépression) problème dû à la maladie elle-même ou à l'idée que le patient se fait de sa maladie. Exemple : maladie chronique douloureuse dépression, isolement.

b. Diagnostics éclairs

Parfois le premier coup d’oeil permet d’établir un diagnostic, avec un peu d’expérience. Notamment lorsque les signes physiques concernent le visage et les mains (parties découvertes).

En voici quelques exemples illustrés.

Paralysie faciale Impossibilité de fermer l’œil, sourire asymétrique

Maladie de Basedow Fatigue, diarrhée et palpitations ( hyperthyroïdie + présence d'un goitre et d'une exophtalmie

Zona ophtalmique: Céphalée et œil collé (impossibilité de l'ouvrir)

Stigmates d’alcoolisme chronique: dermite séborréique, rhinophyma, parotidomégalie ,

Polyarthrite rhumatoïde : mains déformées en « coup de vent cubital » et en « cou de chameau », avec synovites des articulations métacarpophalangiennes et du poignet

Goutte : En phase aigue : articulation gonflée rouge et douloureuses (=arthrite), majoritairement au niveau de l’hallux (gros orteil), des genoux ou des mains Pendant et en dehors des poussées on peut aussi observer des tophus (dépôts crayeux emplis de cristaux d’urate de sodium) Corpulence Elle s’apprécie objectivement par la pesée, la mesure de la taille et le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC)= poids(kg)/taille2(cm) Définitions selon l’IMC <19 dénutrition 19-25 normalité 25-30 surpoids

30-35 obésité >35 obésité morbide Maigreur Il faut en connaitre l’ancienneté et quantifier la perte de poids par rapport au poids ‘de forme’ Il est important de vérifier qu'un amaigrissement n'est pas dû à un régime volontaire avant de le considérer comme signe diagnostique ou pronostique. Un amaigrissement peut avoir différentes causes :

malnutrition malabsorption/diarrhée anorexie mentale endocrinopathie : diabète (type 1)/hyperthyroïdie

D’une manière générale, toutes les maladies graves peuvent entrainer un amaigrissement :

maladie infectieuse sévère (sida, tuberculose) cancer solide avancé ou hémopathie maligne insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale sévères

Surpoids ou obésité

Il existe deux grandes formes d’obésité : androïde (plus fréquent chez les hommes) ou gynoïde (plus fréquent chez les femmes).

Androïde

correspond à l’accumulation de graisse intra abdominale : forme générale de « pomme »

type d’obésité associé à un risque accru de complications cardiovasculaires Génoïde

graisse localisée plus bas dans l'abdomen et sur les hanches-> forme générale de « poire »

type d’obésité présentant moins de risque cardiovasculaire Taille Nanisme :

génétique: achondroplasie, syndrome de Turner, ostéogénèse imparfaite hormonal ethnique (Pygmées)

Gigantisme :

hormonal: acromégalie génétique : syndrome de Klinefelter, de Marfan

Démarche/posture Il est important de demander au patient de se lever s'il le peut car la démarche et la posture sont une véritable mine de renseignements. Exemples :

Fauchage : hémiplégie avec syndrome pyramidal (accident vasculaire cérébral sylvien)

Démarche ébrieuse : syndrome cérébelleux (alcoolisme, AVC postérieur etc…) Steppage : polyneuropathie motrice Boiterie : problème mécanique ou douleur de hanche, genou, cheville, pied. Maladie de Parkinson : raideur, petit pas, inclinaison en avant, perte du ballant des

bras .

IV. Examen appareil par appareil

a. Appareil cardiovasculaire

Paramètres hémodynamiques :

• prise de la fréquence cardiaque, par palpation du pouls radial ou à l’auscultation cardiaque en cas d’arythmie

• prise de la pression artérielle (après 10 min de repos de manière manuelle ou automatique en position assise ou couchée.

- recherche de signes de choc (défaillance hémodynamique) : marbrures, froideur des extrémités, pouls périphérique faible

- recherche d’une hypotension orthostatique si le motif de consultation le nécessite (par exemple malaise en position débout) ; première mesure allongée puis mise en position debout rapide et nouvelles prise à 1, 2 et 5 minutes

Auscultation cardiaque :

C’est l’écoute des bruits cardiaques grâce au stéthoscope. Il existe quatre foyers d'écoute : • aortique : deuxième espace intercostal droit • pulmonaire : deuxième espace intercostal gauche • tricuspide : bord gauche du sternum • mitral : cinquième espace intercostal gauche On recherche

un souffle, symptomatique d'un dysfonctionnement valvulaire, on précise s’il est systolique ou diastolique et quel est le foyer où son intensité est maximum

un bruit supplémentaire ( B 3 , B 4 ) un frottement péricardique (signe d e p é r i c a r d i t e , épanchement liquidien

entre les deux feuillets péricardiques).

Pour s’entraîner aux bruits de l'auscultation voir le site : http://solutions.3mfrance.fr/wps/portal/3M/fr_FR/Littmann/stethoscope/ education/heart-lung-sounds/

Signes d’insuffisance cardiaque : • IC gauche

Dyspnée d’effort ou de repos (aggravée par la position allongée ou orthopnée) Crépitants des bases pulmonaires (signe d’œdème pulmonaire)

• IC droite

Turgescence jugulaire Reflux hépato-jugulaire

(examen à pratiquer en position demi-assise, Pression sous-costale droite pendant plus de 10 secondes) Oedème des membres inférieurs « blanc, mou, indolore et prenant le godet »

Examen vasculaire Examen artériel : • palpation des pouls périphériques (fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs, pédieux) • recherche de souffle vasculaire avec le stéthoscope, signe de sténose : carotides, sous

clavières, aorte abdominale, fémorales, Examen veineux - signes d’insuffisance veineuse :

• présence de varices • dermite ocre (coloration marron au niveau

des chevilles)

• phlébite d’un membre inférieur (thrombose veineuse) : membre rouge, gonflé, douloureux et chaud, cordon induré, signe de Homans (image de gauche à ne pas confondre un érysipèle (infection cutanée : contours nets, présence de fièvre, image de droite)

b. Appareil respiratoire Inspection : • toux: grasse ou sèche (+/- crachats)

• dyspnée : prise de la fréquence respiratoire, normalement comprise entre 16 et 20 respirations par minute, si <16 bradypnée, si >20 polypnée, préciser si la dyspnée est inspiratoire ou expiratoire

• signes d'hypoxie :

• hippocratisme digital si hypoxie chronique

• cyanose des lèvres ou des ongles

• signes de détresse respiratoire : dyspnée, polypnée, respiration thoraco-abdominale

(rencontrée chez les patients en BPCO par exemple), battement des ailes du nez chez l'enfant, tirage sus claviculaire et intercostal

Auscultation : Ecoute de la respiration au niveau du la face postérieure du thorax, de bas en haut et en comparant la droite et la gauche En situation normale on entend un murmure vésiculaire qui est un son très léger à l'inspiration En situation anormale on peut entendre :

• des crépitants (craquements en fin d’ inspiration) => œdème pulmonaire ou infection pulmonaire (pneumonie)

• des râles bronchiques (ronflements inspiratoires) => bronchite • des sibilants (sifflements expiratoires) => asthme ou bronchiolite • un frottement ou souffle pleural =>irritation de la plèvre • un souffle tubaire => condensation alvéolaire • lors d'une obstruction bronchique (atelectasie): absence de murmure ! Percussion : • on positionne les doigts d’une main entre les côtes en appuyant fermement et on les

percute avec la pulpe des doigts en crochets de notre main libre • dans le cas normal, les alvéoles sont remplies d’air et on entend un son tympanique

(=cela sonne creux) • dans le cas d'un remplissage a l v é o l a i r e (œdème par insuffisance cardiaque gauche

ou pus si pneumonie infectieuse) ou d’un épanchement pleural liquidien (pleurésie), on entend un son mat

Palpation : • on observe la symétrie de vibrations vocales en plaçant les mains à plat à la base des

poumons • on demande au patient de faire vibrer son arbre bronchique : « dites trrrente trrrrrois

» en lui faisant rouler les r

Si aucune vibration n’est sentie par les mains c’est qu’il existe une interface entre la paroi thoracique et le parenchyme pulmonaire : épanchement pleural liquidien (pleurésie) ou aérique (pneumothorax)

c. Appareil digestif

Inspection : Symptômes d'insuffisance hépato cellulaires : • angiome stellaire : petits points rouges en forme

d'étoiles, qui deviennent blancs quand on appuie

dessus et se recolorent de façon du centre vers la

périphérie • ictère cutanéo- muqueux : le blanc des yeux

et la peau prennent une teinte jaune (excédent de bilirubine)

• érythrose palmaire • leuconychie : ongles blancs Symptomes d’hypertension portale

• accumulation d'ascite :

abdomen a u g m e n t é d e v o l u m e , tendu et bruit mat à la percussion

• circulation veineuse collatérale Palpation abdominale : On palpe les différents quadrants en terminant par le plus douloureux. Les différents quadrants sont :

Exemple :

• si l'on sent la rate à l'inspiration dans l'hypochondre gauche c'est que l'on est en présence d'une splénomégalie.

Auscultation On peut écouter au stéthoscope les bruits hydroaériques du péristaltisme intestinal pour vérifier que le transit persiste

Toucher rectal :

Souvent nécessaire par exemple pour rechercher

des traces de sang

une tumeur rectale

d. Appareil génito-urinaire

Examen urologique : • rechercher un globe vésical : douleur dans l'hypogastre, impossibilité d'uriner,

hypogastre distendu, percussion mate • palpation des fosses lombaires • examen des organes génitaux externes : parfois non fait par le médecin par pudeur

mais peut permettre de détecter un cancer des testicules ou d’autres maladies • toucher rectal pour palper la prostate : détection du cancer de la prostate • bandelette urinaire : détection de la présence sang leucocytes, sang, nitrates et

protéines dans les urines permet de détecter une infection urinaire, un problème rénal, des calculs…

Examen gynécologique : • palpation des seins pour la détection de tumeur du sein • toucher vaginal: detection de cancer du col, de l’ovaire etc…

e. Examen neurologique

C'est un examen qui peut être très complexe mais qui sera guidé par la symptomatologie. Il s'effectue couché ET debout. Debout, on évalue si le patient a des troubles de l'équilibre et si il marche normalement.

Fonctions supérieures

- état de conscience/vigilance avec l'établissement du score Glasgow noté de 0 (coma) à 15 (le patient a toute sa vigilance)

- attention : capacité que le patient a à se concentrer (exercice de calcul mental, d’écriture...)

- orientation spatiotemporelle - troubles du langage - mémoire récente et ancienne - etc…

Fonction motrice - recherche de déficit dans la mobilité des 4 membres - recherche de problèmes sphinctériens ?

Sensibilité

- tactile ou épicritique : on effleure la peau en différents endroits et on demande au patient s'il sent et si oui si la sensation est la même des deux cotés, ou on utilise un monofilament

- thermo algique : on pique avec une petite aiguilles pour voir si le patient sent la douleur. Pour la chaleur, on peut utiliser le marteau à réflexes qui est froid et demander au patient s'il sent la différence de température.

- profonde : positionnement des orteils ou perception de la vibration à l'aide d'un diapason posé sur un relief osseux

Paires crâniennes Elles sont au nombre de 12 et ont chacune des fonctions motrice et/ou sensitive bien précises à connaitre

Reflexes ostéotendineux aux 4 membres

- Bicipital - Tricipital - Cubitopronateur - Styloradial - Rotulien - Achilléen

• Réflexe cutanéoplantaire : Signe de Babinski

si extension lente et majestueuse de l'hallux

pathognomonique d'un syndrome pyramidal

Amyotrophie perte de masse musculaire exemple : perte des muscles des émiences thénar et hypothénar dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA) (aspect de « mains de singes »)

f. Examen rhumatologique

Il est orienté par les plaintes douloureuses ou fonctionnelles du patient.

Inspection des articulations : • recherche d’un processus inflammatoire: épanchement articulaire liquidien,

articulation rouge, gonflée et douloureuse , synovite, déformation • inspection de la mobilité active ou passive des articulations

Inspection du rachis : • posture : détection de scoliose • mobilité : raideur

g. Examen hématologique

Inspection cutanéo-muqueuse • anémie : peau et muqueuse très pâles • anémie hémolytique : ictère cutanéo-muqueux • purpura thrombopénique

• ecchymoses : symptomatiques de problèmes de coagulation Palpation Aires ganglionnaires : recherche d’adénopathie • cervicale • sus clavière • axillaire • inguinale Rate • détection d'une splénomégalie par palpation de la rate à l'inspiration juste sous le

grill costal gauche

h. Examen ORL Inspection et palpation • des fosses nasales • des tympans (grâce à un autoscope) • des glandes salivaires (parotide et sous maxillaire) • de la thyroïde Image = parotidomégalie

i. Examen ophtalmologique Quelques exemples visibles à l’examen clinique sans instrument Uvéite • infection de l'uvée • aspect rouge de la conjonctive • niveau de pus dans la chambre antérieure

Ictère muqueux

Conjonctive jaune

Xanthélasma

dépôt graisseux sur les pourtours de l’œil (hypercholestérolémie familiale)

Maladie de Wilson : dépôt de cuivre sur le pourtour de l'iris

j. Examen stomatologique C'est la discipline qui s'intéresse à la langue, aux gencives, aux muqueuses jugale et palatine ainsi qu'à l'état dentaire. Exemples :

- La candidose linguale est une mycose fréquente, notamment chez les immunodéprimés ou après un traitement antibiotique

- Les aphtes gingivaux peuvent être un signe de la maladie de Crohn (maladie inflammatoire de l'intestin)

k. Examen cutané

Ictère cutanéo-muqueux Purpura vasculaire Urticaire Zona métamérique intercostal

Oedème de Quincke (réaction allergique de type 1, gonflement anormal de la langue, des

lèvres, des muqueuses jugales +/- laryngée)

Objectifs et recommandations pour les stages

Apprendre a re aliser un examen clinique complet Se faire une ide e de la normalite et voir le plus grand nombre de signes possible

Durant les stages

• Apprendre l’examen standard de routine • Observer vos aine s et demander si besoin a ce qu’on vous montre les bons gestes • Examiner vous-me mes le plus grand nombre de malades possibles • Examiner les malades entie rement, me me s’ils sont adresse s pour un proble me

cible

Toujours avoir le mate riel ne cessaire avec vous :

• Personnel : ste thoscope, marteau a re flexe, lampe de poche,

• Commun, a emprunter au service : abaisse langue, tensiome tre, balance

• Optionnel mais tre s utile: otoscope, diapason, monofilament

Connaitre par cœur le plan de l’examen clinique :

interrogatoire et examen physique

Pour s’entrainer avant, pendant et après le stage pratique: MEDIASEMIO

• www.e-semio.uvsq.fr

• www.e-semio.org

• Sites des collèges des enseignants de spécialité

Exemple http://www.cen-neurologie.fr/videotheque

http://www.e-semio.uvsq.fr/

http://www.e-semio.org/

UE2 – Sémiologie – Cours n°3 Luc MOUTHON

[email protected]

RT : Marine GLOANEC RL : Dauphine MONCLAR

L’interrogatoire

Plan:

I. Introduction

II. L’interrogatoire est entaché d’une double subjectivité

III. Comment mener l’interrogatoire?

a. L’interrogatoire doit être adapté

b. Démarches à suivre au cours d’un interrogatoire en médecine

i. Renseignements d’ordre administratif

ii. Antécédents personnels

1. Traumatiques et chirurgicaux 2. Gynécologiques 3. Médicaux 4. Allergiques 5. Vaccinations

iii. Antécédents familiaux

iv. Habitus et mode de vie

v. Traitements en cours

vi. Histoire de la maladie

IV. Rappel déontologique et legislative

a. Du serment d’Hippocrate (4è siècle avant JC)…

b. … A la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades

c. Les droits de la personne

V. Conclusion


I. Introduction

Lors de l’examen systématique d’un malade l’interrogatoire représente un élément d’orientation fondamental, base essentielle du diagnostic (à associer à l’examen physique et aux examens complémentaires of course), indispensable à la surveillance thérapeutique. C’est le seul moyen d’apprécier en pratique le retentissement médico- socio-psychologique de la maladie sur le patient, c'est-à-dire l’impact de la maladie sur la vie du patient (profession, religion…). L’interrogatoire sert aussi à expliquer la maladie et/ou la thérapeutique au patient ainsi qu’à vérifier que celui-ci suit bien nos conseils (médicaments prescrits…).

L’apprentissage de l’interrogatoire est très long et difficile : 1. Ecouter le patient raconter son histoire dans le cadre des stages pratiques (il est très

important de montrer au malade qu’on est à son écoute, afin d’instaurer une relation de confiance !)

2. Suivre la visite

3. Assister à la consultation (20min -> rapide mais intense)

4. Jeux de rôles

5. Pratiquer encore et toujours (au quotidien quoi)

Cependant, d’emblée, l’étudiant rencontre l’une des techniques d’examen les plus difficiles de la médecine, dont aucun signe dépisté par l’examen clinique et aucun examen complémentaire ne peuvent le dispenser.

L’étudiant ne devra jamais oublier que le patient N’EST PAS l’illustration pratique d’un chapitre théorique, mais un cas individuel et singulier aux yeux duquel sa maladie et les incidences de cette dernière représentent un problème personnel.

II. L’interrogatoire est entaché d’une double subjectivité

Celle du malade dont l’opinion personnelle ne doit pas toujours être considérée comme fausse, mais pouvant l’être.

Celle du médecin dont la subjectivité doit être réduite, mais il en subsiste toujours

quelque chose. Il doit apporter un maximum de temps et d’énergie. ATTENTION: Eviter les fautes de tact, de vocabulaire et les paroles imprudentes. Il faut prendre le temps d’expliquer pour ne pas blesser avec des questions indiscrètes.

III. Comment mener l’interrogatoire ?

2 méthodes à associer:

Interrogatoire dirigé vers les éléments organiques de la maladie

Conditions de réalisation : schématisation, clarification, distinction de l’essentiel et de l’accessoire.

Interrogatoire non dirigé

Ecouter, laisser parler le malade, le relancer, revenir sur des propos pour les approfondir.

Remarque:

La reprise d’un interrogatoire par des personnes différentes et/ou à différents intervalles aide souvent à obtenir la totalité des informations nécessaires pour poser le diagnostic.

De même, l’interrogatoire idéal mixe les deux méthodes : par exemple, au début, le médecin dirige la conversation, puis au moment d’aborder l’histoire de la maladie, il laisse le patient expliquer son ressenti (ce qui ne l’empêche pas de recadrer quand le patient commence à s’égarer !)

a. L’interrogatoire doit être adapté

Chaque personne est singulière, chaque interrogatoire l’est aussi. Le discours doit donc s’adapter au patient notamment à son niveau de compréhension : il ne faut pas hésiter à employer des mots simples, à varier les questions pour ne pas passer à côté d’une information (on privilégiera donc le caca aux fèces et les prouts aux exhalaisons et avec le sourire ! Quitte à s’excuser de son vocabulaire familier si le malade est un peu trop choqué…).

Questions usuelles : Pourquoi avez-vous été hospitalisé(e) ? Avez-vous des douleurs ? Tester la cohérence : Quel jour/En quelle année sommes nous ? Tâcher de repérer une désinhibition si incohérence des propos. Etc.

b. Démarches à suivre au cours d’un interrogatoire en médecine

i. Renseignements d’ordre administratif Comportent :

Le nom (de jeune fille si mariée), le prénom, le sexe, la date de naissance, les pays et ville

de naissance, l’adresse postale, le numéro de téléphone (/!\ changement régulier), éventuellement l’adresse courrielle.

Ils doivent figurer sur la première page de l’observation clinique.

Les noms et coordonnées du médecin traitant et des divers spécialistes ayant pris en charge le patient.

ii. Antécédents personnels

Un interrogatoire aussi complet et exhaustif soit-il laisse parfois des épisodes pathologiques importants dans l’ombre. Il est nécessaire de limiter les oublis (questions fermées, entretien

dirigé).

Il faut tenir compte des imprécisions chronologiques et des fluctuations ou contradictions de l’interrogatoire. Ces incohérences sont fréquentes, il faut les considérer et les revoir calmement avec le patient.

Le soignant récupère les comptes rendus détaillés des hospitalisations antérieures, les ordonnances (essentiel pour repérer les surdosages par exemple) et demande au patient son carnet de santé s’il en a un (et s’il l’utilise...).

Le but est de dégager l’essentiel de l’accessoire sans se laisser influencer par la subjectivité du patient, c'est-à-dire repérer ce qui est utile pour poser le diagnostic.

1. Antécédents traumatiques et chirurgicaux

Intervention chirurgicale banale: amygdales, végétations adénoïdes, appendicite. Y a-

t-il eu des complications à l’anesthésie ? Intervention chirurgicales viscérales: y a-t-il eu besoin d’une transfusion ? Y a- t-il eu

des complications postopératoires (phlébite, embolie pulmonaire, pathologie infectieuse…) ?

Fracture: au niveau du crâne? Y a-t-il eu une perte de connaissance ? Une reanimation ? Des complications de la reanimation ?

2. Antécédents gynécologiques

Y a-t-il aménorrhée ? Si oui : depuis combien de temps ?

Date des premières règles, régularité des cycles, durée, abondance des règles,

contraception orale ou autre (implants…).

ATTENTION: Les contraceptions peuvent entrainer des effets secondaires. La patiente n’est d’ailleurs pas toujours consciente que la contraception est un traitement, il faut donc lui demander de manière explicite si elle en prend !

Concernant la grossesse:

Combien de grossesses ? Quels intervalles entre chaque ?

Pendant la grossesse : HTA, albuminurie, cystite (infection urinaire basse : au niveau vésical), pyélonéphrite (infection urinaire haute : au niveau rénal)…

L’accouchement : a-t-il eu lieu à terme ? Par voie basse ou par césarienne ? Y a-t-il eu épisiotomie ? Réfection périnéale ? (ce genre de situation peut entraîner des prolapsus, vu la photo dans le cours de Delmas l’année dernière, on ne le souhaite pas à la patiente). Quel était le poids de naissance des enfants ? (Un poids élevé du nouveau né pouvant être associé à la survenue ultérieure d’un diabète)

Après la grossesse y a-t-il eu des complications (phlébite, embolie pulmonaire, varices du membre inférieur, abcès au sein…) ? La patiente a-t-elle retrouvé le poids qu’elle pesait avant la grossesse ?

ATTENTION: L’interrogatoire est à mener avec beaucoup de tact et de discrétion quand il s’agit

de savoir si :

- La patiente a-t-elle subit une IVG ?

- A-t-elle déjà fait des fausses couches spontanées ? A répétition ? A quel terme ? Dans quelles circonstances ?

3. Antécédents médicaux

Il ne faut pas se contenter de demander au patient s’il a fait des maladies

particulières. L’interroger en détail sur les maladies fréquentes qu’il aurait pu oublier de signaler : diabète, HTA, phlébite, ulcère duodénal…

Cas de la tuberculose: le patient a-t-il reçu le vaccin BCG ? Si oui, quand ? Notion de primo-infection tuberculeuse ? Le patient a-t-il présenté une tuberculose pulmonaire ? Quels traitements ont été effectués ? Le traitement a-t-il été pris ?

Cas des MST: le patient a-t-il déjà eu une MST ? Si oui, quelle nature, quel type ?

A-t-il reçu un traitement ? Pendant combien de temps ? S'agit-il d'un sujet à risque: A-t-il des rapports non protégés ? Avec des partenaires multiples ?

Cas des maladies génétiques et/ou métaboliques: maladies pédiatriques évoluant jusqu’à l’âge adulte. Nécessité de consulter le carnet de santé !

Cas des épisodes dépressifs: le patient a-t-il consommé des médicaments psychotropes ? A-t-il été hospitalisé ? A-t-il fait des tentatives d’autolyse (suicide) ?

Cas de la surcharge pondérale (un trop grand ou trop petit poids modifie la stratégie thérapeutique): quel a été son poids le plus élevé au cours de sa vie ? Son poids habituel ? Son poids le plus récent ? Cette surcharge est-elle apparue à la suite d’une grossesse ?

Médecine du travail (concerne surtout les professions exposées à des risques particuliers): utile pour contrôler et repérer des cas d’HTA, de sucres ou d’albumine dans les urines, apporte des résultats de NFS, d’ECG…

4. Allergiques

Il faut rechercher un terrain atopique possible : antécédents d’asthme, d’eczéma, de rhinite allergique (= rhume des foins)…

Le patient a-t-il déjà fait des accidents allergiques ? Si oui, de quelle nature ?

ATTENTION: Le patient peut confondre allergie et effet secondaire (par exemple, le cas de la morphine, médicament émétisant, la réaction n’est PAS allergique !), ne faites pas la même erreur !

S’il existe un antécédent d’accident allergique vrai il doit être inscrit sur la couverture de l’observation médicale et sur la pancarte du malade (un 2ème accident pouvant être fatal !).

5. Vaccinations

Vérifier que les vaccinations sont en règle.

Chez le sujet âgé : vaccination antitétanique, vaccination antigrippale (grippe saisonnière)

Chez l’immunodéprimé : vaccination antigrippale, vaccination antipneumococcique

iii. Antécédents familiaux

Directs : âge des parents, maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès (question posée avec délicatesse), fratrie (allogreffe de moelle), maladies des frères et sœurs, décès

Antécédents familiaux plus éloignés: grands parents, oncles et tantes, cousins germains et descendants (se limiter à l'essentiel). Arbre généalogique si nécessaire.

Notion de maladie métabolique (diabète, goutte), de terrain atopique (asthme, rhume des foins, eczéma, allergies), lithiase vésiculaire (anémie hémolytique) ou rénale.

Antécédents tuberculeux et contact éventuel du malade avec une personne tuberculeuse.

ATTENTION aux fautes de tact...

iv. Habitus et mode de vie

Quelle profession exerce ou a exercé le patient ? Recherche d'un contact avec l'amiante en pneumologie, d'une exposition à des produits radioactifs en hématologie.

Absorption de médicaments Ethylisme avoué ou non (tenter de quantifier l'intoxication)

Tabagisme que l’on quantifiera en paquets/année (nombre de paquets fumés par jour x nombre d’années d’intoxication tabagique). Si le patient dit ne pas fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment. Cigarette électronique…

L’alcool : il faut utiliser différentes manières de formuler les questions. Le mot « alcool » étant mal interprété : dans l’esprit des gens, l’alcool est l’alcool fort (Whisky, Calvados …). Beaucoup de gens pensent que le vin et la bière ne sont pas de « l’alcool » à proprement parler.

Facteurs de risque de l'infection par le VIH: rapports sexuels non protégés (question posée avec délicatesse), antécédent de transfusion de sang (date ?) ou de produits dérivés du sang (Facteur VIII chez les hémophiles).

Toxicomanie intraveineuse, inhalée : nature des produits consommés, date du début de l'intoxication, tentatives de sevrage, toxicomanie active? Si le patient est sevré, date et modalités, rechercher la prise d'un traitement substitutif.

Il faudra enfin rechercher la notion de tatouages, de piercing. Date de réalisation et résultat d’éventuelles sérologies VIH, virus B et C de l'hépatite.

Sérologie VIH : il y a deux formules pour poser la question, on privilégiera un interrogatoire systématique plutôt qu’un interrogatoire orienté en fin de consultation.

Situation familiale

Conditions de vie : logement, nombre de personnes vivent sous le même toit, nombre d'étages avec ou sans ascenseur.

Prise en charge sociale ? Mutuelle ? Préciser la situation sociale.

Si le malade n'est pas né en France, préciser le lieu de naissance, l’année d’arrivée en France.

Rechercher si le patient a vécu outre mer et si oui combien de temps; voyages ? Maladies déclarées ?

Le malade a-t-il un animal chez lui ?

A l'issue de tout cela, toujours demander au patient si rien n'a été oublié, si aucun antécédent médical, chirurgical ou allergique n'a été omis.

v. Traitements en cours

Il est indispensable de récupérer les ordonnances… mais cela ne suffit pas !

Il faut vérifier ce que prend effectivement le malade.

vi. Histoire de la maladie

Un point important à définir et à ne pas oublier est la raison pour laquelle le patient a été hospitalisé/a consulté.

Reprendre avec critique le passé lointain et les éléments de l'histoire récente pour laquelle le patient a été adressé à l'hôpital ou en consultation.

Y est-il venu dans un contexte d'urgence avec les pompiers ou le SAMU ou de lui même ou encore adressé par son médecin ?

Bien lire la lettre du médecin traitant et ne pas hésiter à le contacter téléphoniquement.

Seul le médecin traitant est susceptible de communiquer des faits pathologiques mal connus ou même inconnus du malade.

Recueillir les coordonnées des différents médecins intervenants de manière à les contacter si besoin et les informer des investigations qui seront pratiquées à l'hôpital.

Quel que soit le symptôme présenté par le malade, il ne faut pas hésiter à analyser les choses en les divisant en quatre grandes rubriques :

Où ? (localisation des symptômes)

Quand ? (dates précises et circonstances de survenue)

Comment ? Pourquoi ?

La rédaction de l’observation est un résumé concis ; il faut cependant faire des phrases pour être clair mais ne pas s’étaler inutilement.

IV. Rappel déontologique et législatif

a. Du serment d’Hippocrate (4è siècle avant JC)…

« Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l’exercice ou même hors de l’exercice de ma profession, je tairai ce qui n’a jamais besoin d’être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas ».

b. … A la loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades

« L’examen d’une personne malade dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades….. »

c. Les droits de la personne

Droit fondamental à la protection de la santé en développant la prévention, en garantissant l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et en assurant la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.

Droit au respect de la dignité de la personne malade.

Absence de discrimination dans l’accès à la prévention ou aux soins.

Droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant.

Droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées.

Les actes de prévention, d’investigation ou de soins ne doivent pas, en l’état des connaissances médicales, lui faire courir des risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.

Droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.

En tant qu’étudiant il est important de se présenter tel quel aux patients dans le cadre de nos stages.

V. Conclusion

Que retenir de l’interrogatoire ?

Il n’y a pas de sensation fausse

Tout ce qui est anormal n’est pas pathologique

On ne trouve que ce que l’on cherche Au moindre doute, ne pas hésiter à vérifier les informations

UE2 Sémiologie-Cours 4 Professeur Loïc Capron

[email protected]

RT : Pierre-Louis Blot RL : Dauphine Monclar

Plan:

Sémiologie quantitative

I. De la maladie au signe et vice versa

II. Valeurs diagnostiques (prédictives)

III. Rapports de vraissemblance diagnostique


Les maladies s’expriment par des signes. Leurs combinaisons mènent aux diagnostics des maladies. La relation réciproque entre signe et maladie peut se décrire à l’aide de quelques règles qui forment la base de la sémiologie quantitative, ou quantification arithmétique des capacités d’un signe à augmenter ou diminuer la probabilité d’un diagnostic.

Ce cours pourra dérouter car il ressemble plus à une leçon de mathématiques que de sémiologie clinique. Son étude n’en est pas moins importante : il introduit des notions indispensables pour comprendre les fondements de la démarche diagnostique et les progrès de la sémiologie, qui sont alimentés par les développements incessants de l’imagerie et de la biologie.

I. De la maladie au signe et vice versa

Un lien réciproque unit la maladie (M) et le signe (S) (fig.1). 1. La maladie provoque le signe (MS), mais naturellement pas toujours : pour

diverses raisons (précocité, bénignité, déviation par rapport à la forme typique), la maladie peut ne pas donner le signe. Cette première caractéristique est la constance du signe S dans la maladie M.

2. Réciproquement, le signe identifie la maladie (SM) ; mais, de même, pas toujours : un signe peut être provoqué par plusieurs maladies distinctes, sans pouvoir dire de laquelle il s’agit quand il est présent. Cette seconde caractéristique est l’exclusivité du signe S pour la maladie M.

La difficulté du diagnostic tient au fait que le lien entre signe et maladie est imparfait : ni tout à fait constant, ni tout à fait exclusif. Cela ouvre une place à l’erreur. Tout diagnostic est une probabilité avant de devenir éventuellement une certitude. Pour progresser dans la démarche diagnostique, il faut recueillir les signes un à un en préférant ceux qui sont les plus chargés d’information ; c’est-à-dire qui, selon qu’ils sont présents ou absents, augmentent ou diminuent le plus la probabilité du diagnostic.

La sémiologie quantitative a pris son essor au milieu du XXe s. en formalisant et développant ces deux notions, constance et exclusivité.

1) Table de contingence

La contingence d’un événement est le fait qu’il puisse être ou ne pas être. La relation entre la maladie M et le signe S est une double contingence (M+/– et S+/–), qui est représentée dans la fig.2 sous la forme d’un schéma et d’une table à quatre cases, dite de contingence.

Sans beaucoup la compliquer, la table de contingence peut être complétée

en y ajoutant les totaux des lignes et des colonnes.

Maladie + Maladie -

Signe + Vrais positifs (a) Faux positifs (b) Signe présent (a+b)

Signe - Faux négatifs (c) Vrais négatifs (d) Signe non présent (c+d)

Total Malades (a+c) Sains (b+d) Total (a+b+c+d)

Table de contingence

complétée

Les nombres qu’on inscrit dans les cases de la table sont les effectifs et non pas les pourcentages de chaque catégorie. L’agencement des lignes et des colonnes, tout comme les 4 lettres choisies pour désigner la variable contenue dans chaque case (a, b, c et d) sont consacrées par l’usage. Mieux vaut toujours s’y conformer. Cette table va servir de base aux calculs sémiologiques, c’est-à-dire à chiffrer la performance des signes par leur sensibilité et leur spécificité, mais aussi par leurs valeurs diagnostiques (ou prédictives) et leurs rapports de vraisemblance diagnostique. Il s’agit d’une arithmétique simple nécessitant une attention soutenue, mais pas de connaissances mathématiques ou statistiques approfondies. Il n’y a pas non plus besoin d’un solide bagage médical pour suivre et pour comprendre : l’angine à streptocoque A -hémolytique (v. encadré) est l’unique maladie qui a fourni tous les exemples de ce chapitre.

2) Sensibilité et spécificité

Sensibilité et spécificité sont les 2 critères fondamentaux pour juger la performance d’un signe dans le diagnostic d’une maladie. Elles explorent respectivement la constance et l’exclusivité du signe (fig.1). Calculées à partir des 2 colonnes de la table de contingence, elles s’expriment en pourcentages. Leurs définitions sont les exacts miroirs l’une de l’autre.

Sensibilité = taux des positifs parmi les malades

La sensibilité (Sn), ou constance du signe, est le pourcentage des sujets qui ont le signe (a) parmi ceux qui ont la maladie (a + c), ce qu’on tire de la première colonne du tableau :

Sn (%) = 100 x a/(a+c)

Un signe sensible pèche peu par défaut (être absent chez des malades, faux négatifs, c), mais peut pécher par excès (être présent chez des non-malades, faux positifs, b), inconvénient que mesure la spécificité (v.infra). Quand Sn est proche de 100 %, le signe est nécessaire mais non suffisant au diagnostic : tous les malades l’ont, mais des non- malades aussi (fig.3 en haut). On dit que le signe est fidèle. À l’extrême, c’est un sine qua non (« sans quoi non » en latin) du diagnostic: sans

le signe pas de maladie.

Spécificité = taux des négatifs parmi les non-malades

La spécificité (Sp), ou exclusivité du signe, est le pourcentage des sujets qui n’ont pas le signe (d) parmi ceux qui n’ont pas la maladie (b + d), ce qu’on tire de la seconde colonne du tableau :

Sp (%) = 100 x d/(d+b)

Un signe spécifique pèche peu par excès (être présent chez des non-malades, faux positifs, b), mais peut pécher par défaut (être absent chez des malades, faux négatifs, c), inconvénient que mesure la sensibilité (v.supra). Quand Sp est proche de 100 %, le signe est suffisant mais non nécessaire au diagnostic : tous ceux qui n’ont pas la maladie n’ont pas non plus le signe ; mais tous les malades ne l’ont pas (fig.3 en bas). On dit que le signe est pathognomonique (ou symptomatique): le signe c’est la maladie.

SNOUT et SPIN

Conscients de la difficulté qu’il y a à comprendre et à mémoriser le sens de la sensibilité et de la spécificité, les sémiologistes canadiens de l’Université d’Hamilton (Ontario) ont conçu un moyen mnémotechnique fondé sur 2 mots anglais : snout (museau) et spin (toupie). SNOUT signifie : when sensitivity is high, a negative result rules out the diagnosis (« quand la sensibilité est élevée, l’absence du signe écarte le diagnostic »). Un signe sensible étant presque toujours présent chez les personnes atteintes par la maladie, son absence permet a contrario d’en écarter presque à coup sûr le diagnostic. Le signe est nécessaire. SPIN signifie : when specificity is high, a positive result rules in the diagnosis (« quand la spécificité est élevée, la présence du signe établit le diagnostic »). Un signe spécifique étant presque toujours absent chez les personnes indemnes de la maladie, sa présence permet a contrario d’en établir presque à coup sûr le diagnostic. Le signe est suffisant.

3) Un signe idéal: l’étalon-or

Si sa sensibilité et sa spécificité sont très proches de 100 %, le signe devient quasi infaillible : sa présence est à la fois nécessaire et suffisante au diagnostic. En clinique il n’y a guère de tels signes idéaux. C’est pourquoi la fig.2 emploie deux formes géométriques (un cercle et un triangle) qui ne peuvent pas se recouvrir exactement l’une l’autre. Il en existe cependant en biologie, en radiologie ou en anatomie pathologique. On les appelle signes de référence ou, de manière imagée, étalons-or (gold standards) du diagnostic : pépites rares et précieuses, ils servent en effet à étalonner les autres signes. Dans la majorité des cas, le diagnostic ne repose pas sur un seul signe, mais sur une combinaison de signes dont les performances se cumulent.

Angine à streptocoque A -hémolytique Divers microbes provoquent des angines (pharyngites) : plusieurs virus et quelques bactéries. Parmi ces dernières, la plus communément en cause est le streptocoque A (Streptococcus pyognes) -hémolytique (St.A) : on l’estime responsable de 15 à 30 % du total des angines chez les enfants, et de 5 à 10 % chez les adultes. Face à une angine, le médecin doit décider s’il est légitime de prescrire un antibiotique actif sur ce microbe (pénicilline ou apparenté). Un tel traitement est inutile (et donc périlleux pour l’individu, son environnement, et le régime d’assurance maladie) s’il s’agit d’un virus (cas le plus fréquent), dont l’infection guérira spontanément et presque toujours sans complications. Il est médicalement justifié de savoir reconnaître simplement l’angine à St.A. Trois de ses signes — fièvre, angine rouge, isolement de la bactérie dans la gorge—serviront d’exemples pour lesquels on a pris des nombres plausibles mais fictifs.

Mille enfants ont été examinés pour rechercher ces 3 signes. Il s’agissait d’une clientèle pédiatrique de dispensaires dans un pays en voie de développement où le streptocoque sévit encore avec vigueur (10 % des consultants atteints d’une angine due à ce microbe). Pour cette étude imaginaire, le classement final en malade et non- malade s’est fondé sur la constatation d’une élévation significative du titre sérique d’anticorps spécifiques du St.A dans les 3 semaines suivant le début clinique de l’angine (étalon-or). Par curiosité, non pas médicale mais mathématique, les

pédiatres ont aussi calculé la validité diagnostique d’un 4e signe : l’existence d’une scarlatine.

Exemples 1. Fièvre

Une fièvre était présente chez 40 % (400 / 1 000) des consultants, avec la table de contingence suivante :

Angine St.A+ Angine St.A-

Fièvre + 90 310 400

Fièvre - 10 590 600

Total 100 900 1000

La sensibilité de la fièvre pour le diagnostic de l’angine à St.A est élevée (90 %), alors que sa spécificité est bien moindre (590 / 900, 65,5 %) : presque tous les enfants ayant une angine à streptocoque ont une température élevée (seulement 10 faux négatifs, c) ; mais beaucoup d’enfants sans une telle angine ont une fièvre (310 faux positifs, b).

2. Angine rouge

Une angine rouge était présente chez 20 % (200 / 1 000) des consultants :


Angine rouge + 95 105 200

Angine rouge - 5 795 500

Total 100 900 1000

La sensibilité de l’angine rouge pour le diagnostic de l’angine à St.A est excellente (95 %), mais sa spécificité est moindre (795 / 900, 88,3 %) : l’angine à streptocoque est presque toujours rouge (une infime minorité de faux négatifs, c = 5) ; mais des enfants qui ne sont pas infectés par le streptocoque ont une angine rouge d’autre cause (faux positifs, b = 105). L’angine rouge est un meilleur signe que la fièvre ; cependant elle pèche encore par excès. 3. Examen bactériologique

La bactériologie (mise en culture d’un prélèvement pharyngé) isolait un St.A dans la gorge de 12 % (120 / 1 000) des consultants (Bactério +) :


Bactério + 100 20 120

Bactério - 0 880 880

Total 100 900 1000

La sensibilité de la bactériologie pour le diagnostic de l’angine à St.A est parfaite (100 %), mais sa spécificité (880 / 900, 98 %) ne l’est pas tout à fait : un prélèvement de gorge est nécessaire au diagnostic de l’angine streptococcique (pas de faux négatifs, sine qua non) ; mais elle n’est pas suffisante, car des enfants sans angine rouge ont un streptocoque dans la gorge (faux positifs, b = 20). Cela veut dire que, prise isolément, la bactériologie n’est pas le critère infaillible (l’étalon-or) que l’on aurait pu croire : il existe des porteurs sains de St.A. (porteurs sain qu’il faudra de toute façon traiter)

4. Scarlatine

Un pour cent (10 / 1 000) des consultants avaient une scarlatine : éruption cutanée écarlate formant de grandes nappes :


Scarlat + 1 9 10

Scarlat - 99 891 990

Total 100 900 1000

Contrairement aux 3 signes précédents, la sensibilité de l’exanthème comme signe d’une angine à St.A est très faible (1 %), mais sa spécificité est très élevée (891/900, 99 %). Cela veut dire que l’exanthème n’est nullement nécessaire au diagnostic d’angine à streptocoque, mais que quand il est présent il en est presque pathognomonique : 9 faux positif (b) sur 900 enfants non atteints d’angine streptococcique (présentant ce qu’on appelle une éruption scarlatiniforme). La scarlatine est en fait une complication devenue rare de l’infection à streptocoque.

Enseignements

L’exemple de l’angine rouge illustre les contrastes entre sensibilité et spécificité des signes pour faire le diagnostic d’une maladie. Un médecin qui ne se fierait qu’aux signes très sensibles traiterait inutilement avec un antibiotique beaucoup de fièvres et d’angines qui n’en ont pas besoin. Celui qui attendrait le signe pathognomonique, la scarlatine, abandonnerait à leur triste sort un très grand nombre d’infectés qui ont un besoin urgent d’antibiotique, sous peine de complications graves. Pour se décider, le mieux est un signe ou — plus souvent — une combinaison de signes qui garantit à la fois une spécificité et une sensibilité élevées : c’est ici le cas du prélèvement de gorge.

II. Valeurs diagnostiques (prédictives)

Sensibilité et spécificité forment le socle du raisonnement sémiologique, mais ce sont des notions plutôt abstraites pour le clinicien. Elles vont en effet dans le sens contraire de sa démarche diagnostique, car leur définition (fondée sur les colonnes de la table) présume le diagnostic connu : avoir la maladie, pour la sensibilité ; ne pas l’avoir pour la spécificité. Ce que sait le clinicien, c’est si un signe S est présent ou absent ; et, en fonction de cela, il souhaite savoir quelle est la probabilité de la maladie M.

Pour cela, la table de contingence peut être exploitée selon les lignes, au lieu des colonnes. Les renseignements obtenus sur les performances du signe sont différents, révélant la valeur diagnostique positive (première ligne) ou négative (seconde ligne) du signe. Le terme valeur diagnostique est ici préférable à celui de valeur prédictive, habituellement employé mais incorrect : prédictive est un anglicisme [predictive] inutile car remplaçable ; de plus, dérivé de prédiction, cet adjectif introduit une suspecte dimension divinatoire dans la démarche diagnostique.

1) Valeur diagnostique positive

La valeur diagnostique positive (VDP) représente la probabilité qu’un sujet ait la maladie s’il a le signe. Dans la première ligne de la table de contingence, elle équivaut au pourcentage de malades (a) parmi ceux qui ont le signe (a+b) :

VDP (%) = 100 x a/(a+b)

Une VDP à 100 % (a/a = 1) correspond à une spécificité à 100 % (d/d = 1) : b = 0

(pas de faux positifs, fig.3). Dans l’angine à St.A, la VDP est de 22,5 % (90/400) pour la fièvre, 47,5 % (95/200) pour l’angine rouge, 83,3 % (100/120) pour l’isolement du streptocoque au prélèvement de gorge, et 10 % (1/10) pour la scarlatine.

2) Valeur diagnostique négative

La valeur diagnostique négative (VDN) représente la probabilité qu’un sujet n’ait pas la maladie s’il n’a pas le signe. Dans la seconde ligne de la table de contingence, elle équivaut au pourcentage de non-malades (d) parmi ceux qui n’ont pas le signe (c+d) :

VDN (%) = 100 x d/(c+d)

Une VDN à 100 % (d/d = 1) correspond à une sensibilité à 100 % (a/a = 1) : c = 0

(pas de faux négatifs, fig.3). Dans l’exemple précédent de l’angine à St.A, la VDN était excellente pour la fièvre (98,3 %, 590/600), pour l’angine rouge (99,4 %, 795/800), et pour l’isolement du streptocoque au prélèvement de gorge (100 %, 880/880) ; mais un peu moins bonne pour la scarlatine (90 %, 891/990). La réciproque de la VDN (100 – VDN = 100 x c/[c+d]) peut être plus immédiatement parlante : c’est la probabilité d’avoir la maladie quand on n’a pas le signe.

Prescrire ou non un antibiotique

Seule la valeur diagnostique négative du prélèvement de gorge atteint ici 100 % : un prélèvement négatif dispense donc tout à fait de prescrire un antibiotique. A contrario, un prélèvement positif justifie de le prescrire, mais en sachant que la valeur diagnostique positive n’est alors que de 83,3 % : une fois sur six, l’enfant n’a pas d’angine streptococcique, bien qu’il ait un streptocoque dans le pharynx (porteur sain). Il est alors loin d’être inutile de le traiter. La leçon pratique est simple : le meilleur guide de la décision antibiotique est le prélèvement de gorge ; des tests de diagnostic rapide, au

80 2 970

20 6 930

chevet du malade, sont désormais disponibles, et il convient d’en promouvoir l’utilisation systématique dans tous les cas d’angine rouge. En agissant ainsi, on aurait ici donné un antibiotique à 120 enfants ; c’en aurait été 200 si on avait fondé la décision sur l’angine rouge.

3) Prévalence de la maladie et valeurs diagnostiques des signes

Description et cause du phénomène

La prévalence d’une maladie dans un groupe est la proportion des individus qui en ont atteints à un moment donné. Suivant la table de contingence, la définition de la prévalence dans le groupe étudié est : (a + c) / (a + b + c + d). La sensibilité et la spécificité restant égales (c’est-à-dire, le signe conservant le même pouvoir discriminant), la VDP d’un signe diminue quand la prévalence de la maladie diminue. La raison en est que la proportion des vrais positifs (le rapport des vrais aux faux positifs, a / b) diminue à mesure qu’il y a moins de sujets malades dans le groupe étudié. Puisque la VDP, a / (a + b), est fondée sur ce rapport, elle diminuera comme lui avec la prévalence. On peut dire le strict inverse de la VDN, d / (c + d) : elle augmente à mesure que la prévalence diminue parce que la proportion des vrais négatifs (le rapport des vrais aux faux négatifs, d / c) augmente à mesure qu’il y a moins de sujets malades dans le groupe étudié. En revanche, Sn, a / (a + c), et Sp, d / (b + d), se basent sur des rapports, respectivement a / c et d / b, qui ne sont pas influencées par la prévalence.

La prévalence représente la probabilité a priori, avant la recherche du signe étudié, qu’un individu ait une maladie. Le recueil du signe va affiner cette probabilité. On conçoit donc aisément que la valeur diagnostique du signe (probabilité a posteriori du diagnostic, après le recueil du signe) dépende de la prévalence (probabilité a priori du diagnostic).Une des plus grandes difficultés de la sémiologie quantitative est que la prévalence, probabilité a priori du diagnostic, n’est que très rarement connue avec précision chez un malade qui se présente à un médecin. Certes, quelques données épidémiologiques peuvent donner une idée, mais le flair et l’expérience du praticien comptent pour beaucoup : par exemple, il sait que la probabilité d’une angine à St.A est nettement plus élevée en Égypte qu’en France métropolitaine.

Exemple

Deux études portant chacune sur 10 000 individus ont établi qu’un signe S identifie une maladie M avec Sn=80 % et Sp=70 %. Cependant, les 2 cohortes se distinguaient par la prévalence de la maladie M : 1 % dans la cohorte A formée d’employés de bureau examinés systématiquement sur leur site de travail ; 5 % dans la cohorte B formée d’individus de même âge, mais recrutés parmi les consultants spontanés de médecins. Les tables de contingence sont les suivantes :

COHORTE A, prévalence 1 % (100 / 10 000)

COHORTE B, prévalence 5 % (500 / 10 000)

M + M – Total M + M – Total

S + 3 050 S + 400 2850 3 250

S – 6 950 S – 100 6650 6 750

Total 100 9 900 10 000 Total 500 9 500 10 000

Sn et Sp sont bien les mêmes dans les 2 cas, mais les VDP diffèrent : 2,6 % (80/3 050) dans la cohorte A, 12,3 % (400/3 250) dans la cohorte B.

Dans la cohorte A, la probabilité du diagnostic a priori était de 1 % (prévalence); a posteriori, après constatation de la présence du signe, elle est passée à 2,6 %. Dans la cohorte B, la probabilité est passée de 5 % à 12,3 %. Dans les 2 cas, la présence du signe a multiplié la probabilité du diagnostic de manière similaire (par 2,62 dans la cohorte A, et par 2,46 dans la cohorte B) ; le signe a donc bien conservé son pouvoir diagnostique. À titre d’entraînement, vous saurez trouver que les VDN de S dans A et B sont 99,7 % et 98,5 %, et montrer que si la prévalence de la maladie s’élève à 20 %, la VDP monte à 40 %.

Un autre regard sur la table de contingence

La table donne un double accès, quantitatif et qualitatif, à la maladie. 3. La quantité de la maladie est sa fréquence (prévalence) dans la population

étudiée. Par exemple, la pneumonie est beaucoup plus fréquente chez les consultants (présumés en mauvaise santé) aux urgences d’un hôpital que chez les employés (présumés sains) d’une entreprise. La quantité est indiquée par la répartition des colonnes (a/b et c/d) qui dépend de la fréquence de la maladie.

4. la qualité de la maladie est sa richesse en signes, qui reflète généralement sa gravité. Par exemple, les pneumonies sont plus souvent graves (accompagnés d’hypoxie) dans un service de réanimation (où une sélection des cas les plus sérieux a été opérée) qu’aux urgences d’un hôpital général (avant cette sélection). La qualité est indiquée par la répartition des lignes (a/c et b/d) qui dépend de la fréquence du signe.

On exploite les colonnes pour les calculs de Sn et Sp qui dépendent donc de la qualité de la maladie (répartition des lignes), et les lignes pour les calculs des VDP et VDN qui dépendent donc de sa quantité (répartition des colonnes). Il est exact de dire que les VD dépendent de la fréquence de la maladie et que, à ce titre, elles peuvent beaucoup varier d’un contexte à l’autre. Il est cependant inexact de déclarer que Sn et Sp sont d’authentiques constantes reliant un signe au diagnostic d’une maladie. Elles dépendent en fait de la gravité de la maladie : une étude qui prend en compte beaucoup de cas graves trouve une sensibilité et une spécificité différentes de celles fournies par une autre étude comptant peu de cas graves. Par exemple, une hypoxie profonde, sera plus fréquente (Sn plus élevée) dans une série de pneumonies graves (en réanimation) que dans une série de cas moins graves (en médecine interne).

Les cohortes servant aux calculs de sémiologie quantitative diffèrent beaucoup plus souvent par la fréquence que par la gravité des cas de maladie qu’on y trouve. D’une étude à l’autre, les variations des VD sont beaucoup plus courantes que les variations de Sn et Sp.

III. Rapports de vraisemblance diagnostique

Les 4 équations sémiologiques dont nous disposons, Sn, Sp, VDP et VDN, ne satisfont pas les attentes de cliniciens exigeants. Sn et Sp sont des notions abstraites, construites à rebours de la démarche diagnostique : elles disent respectivement combien de malades ont le signe, et combien de non-malades ne l’ont pas. La grande vertu de Sn et Sp est d’être exportables, parce qu’elles sont rarement influencées par le contexte clinique où on les a établies pour un signe dans le diagnostic d’une maladie. Les VD, positive et négative, ont une signification concrète, conforme à la démarche diagnostique : elles indiquent la probabilité de la maladie chez un patient selon qu’il a ou n’a pas le signe. Cette commodité se solde par un défaut fort gênant : les VD sont difficilement transposables car fortement influencées par une donnée qui varie très souvent d’un contexte à l’autre, la fréquence de la maladie dans le groupe auquel appartient le patient (probabilité a priori du diagnostic) : l’Égypte ou la France pour l’exemple de l’angine à St.A.

Sn et Sp ont donc sur les VD l’avantage d’être moins fluctuantes, mais l’inconvénient d’avoir une signification abstraite. Il faut en détourner le sens véritable pour les rendre compréhensibles : interpréter Sn comme le reflet de la VDN (Snout), et Sp comme celui de la VDP (Spin). L’alternative entre stable mais abstrait ou concret mais variable est à ce stade la décourageante faiblesse de la sémiologie quantitative qui, faute de mieux, l’exclut souvent du discours clinique pour la cantonner au discours statistique. Ici entrent en scène heureusement les rapports de vraisemblance diagnostique.

Principe et formule de calcul

En application du théorème de Bayes, l’information fournie par la recherche d’un signe, qu’il soit présent ou absent, peut se résumer par le rapport de 2 probabilités (p) : 1. celle du résultat (R) chez les malades est prise comme numérateur ; 2. celle de R chez les non-malades est prise comme dénominateur. Cela définit le rapport de vraisemblance diagnostique (RVD, likelihood ratio) de R :

RVD de R = pdeRchezlesmalades

pdeRchezlesnon-malades

Il y a deux RVD, qui correspondent respectivement au signe présent (RVD+) et au signe absent (RVD–). Probabilités et cotes

Il existe deux manières d’exprimer par un rapport (ou fraction) la fréquence d’un résultat dichotomique R (présent, 1, ou absent, 0) dans un groupe. Le numérateur est toujours le nombre des observations où R est du type étudié (présent dans le cas choisi ici, N1). Dans la probabilité, exprimée en pourcentage, le dénominateur est le nombre total des observations (N1+N0). Dans la cote (odds en anglais), exprimée en valeur brute, le dénominateur est le nombre des observations où R est du type inverse (N0).

Probabilité (p) = N1/(N0+N1) Cote (c) = N1/N0

Par exemple, R constaté 20 fois chez 100 individus a une probabilité de 20/100 (20 %) et une cote de 20 / (100 – 20) = 20 / 80 = 1 / 4 (1 contre 4, ou 0,25).

On convertit facilement une probabilité (p, en pourcentage) en cote (c, en valeur brute), et inversement :

c = p/(100 – p) p = 100 x c/(c + 1)

Il faut maîtriser les notions de cote et de probabilité pour profiter des RVD.

Signification des rapports de vraisemblance diagnostique

Le RVD a la structure d’une cote, et non d’une probabilité : son numérateur et son dénominateur désignent chacun un bras de l’alternative (être ou ne pas être malade). Ce n’est donc pas sur des probabilités qu’on peut le faire agir, mais sur les cotes du diagnostic avant et après le recueil du signe :

Cote a posteriori = Cote a priori x RVD

La cote a priori est la prévalence (probabilité du diagnostic a priori, avant le

recueil du signe, v.supra) transformée en cote ; de même, la probabilité du diagnostic a posteriori (après le recueil du signe) est la cote a posteriori transformée en probabilité.

Calcul des RVD

Signe présent, RVD+

Le numérateur est la probabilité que le signe soit présent chez les malades, soit la proportion des vrais positifs (proportion des malades qui ont effectivement le signe) : a / (a + c), c’est-à-dire la sensibilité du signe.

Le dénominateur est la probabilité que le signe soit présent chez les non- malades, soit la proportion des faux positifs (non-malades qui ont le signe) : b / (b + d), qui est égal à 1 – d / (b + d), c’est-à-dire 100 – spécificité (exprimée en pourcentage).

RVD+ = Sn/(100–Sp)

Signe absent, RVD–

Le numérateur est la probabilité que le signe soit absent chez les malades, soit la proportion des faux négatifs (malades qui n’ont pas le signe) : c / (a + c), qui est égal à 1 – a / (a + c), c’est-à-dire 100 – sensibilité du signe (exprimée en pourcentage). Le dénominateur est la probabilité que le signe soit absent chez les non-malades, soit le rapport des vrais négatifs (non-malades qui n’ont pas le signe) : d / (b + d), c’est-à-dire la spécificité du signe.

RVD– = (100–Sn)/Sp

Exemple de l’angine rouge dans le diagnostic de l’angine streptococcique

L’angine rouge a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 88,3 %. La probabilité a priori (p1) du diagnostic est de 10 % (prévalence de l’angine St.A

dans la population étudiée). La cote a priori est : c1 = p1/(100 – p1) = 10/90 = 0,11.

Quand le signe est présent, RVD+ = Sn/(100 – Sp) = 95/(100 – 88,3) = 8,1.

La cote a posteriori (c2) égale donc C1 RVD+, soit 0,11 8,1 = 0,891. La probabilité a posteriori est :

p2 = 100 x (c2/[1+c2]) = 100 x 0,891/1,891 = 47 %. La présence d’une angine rouge augmente la probabilité de pharyngite

streptococcique de 10 % à 47 %. On calculera facilement que quand l’angine rouge est absente, RVD– est égal à 0,06,

et que la probabilité de pharyngite streptococcique diminue de 10 % à 0,7 %.

Valeurs des RVD

Toujours positive, elle peut varier entre 0 et l’infini. Si RVD>1, la probabilité du diagnostic augmente, sa cote croît d’autant plus que le RVD est élevé. Si RVD<1, la probabilité du diagnostic diminue, sa cote décroît d’autant plus que le RVD est bas (proche de zéro) Si RVD=1, le signe ne fournit aucune information diagnostique.

Il existe trois situations selon que la somme de la sensibilité et de la spécificité est supérieure, inférieure, ou égale à 100 % (tableau I).

Sn + Sp > 100 % : signe positif

Le RVD+ est supérieur à 1, parce que son numérateur (Sn) est plus grand que son dénominateur (100 – Sp). Inversement, le RVD– est inférieur à 1, car son numérateur (100 – Sn) est plus petit que son dénominateur (Sp). Le signe est dit positif (qualifiant) parce que sa présence augmente la cote (et la probabilité) du diagnostic, tandis que son absence a l’effet inverse. Tous les signes pris dans l’exemple de l’angine streptococcique, à l’exception de la scarlatine, étaient positifs. Les signes positifs sont les plus recherchés dans la démarche dite de diagnostic positif (identification de la maladie au travers de ce qu’elle produit).

Sn + Sp < 100 % : signe négatif

Le RVD+ est inférieur à 1, parce que son numérateur (Sn) est plus petit que son dénominateur (100 – Sp). Inversement, le RVD– est supérieur à 1, car son numérateur (100 – Sn) est plus grand que son dénominateur (Sp). Le signe est dit négatif (disqualifiant) parce que sa présence diminue la cote (et la probabilité) du diagnostic, tandis que son absence a l’effet inverse. Les signes négatifs ne sont pas inutiles : ils servent à écarter un diagnostic ; cette composante du diagnostic est nommée diagnostic différentiel (identification de la maladie en écartant ce qu’elle n’est pas).

Sensibilité + spécificité = 100 % : signe neutre

Les deux RVD sont égaux à 1 parce que leurs numérateurs et leurs dénominateurs

sont égaux : Sn = (100 – Sp) pour le RVD+ ; (100–Sn) = Sp pour le RVD–. Ni la présence, ni l’absence du signe ne modifient (multiplication par 1) la cote du diagnostic. Le signe est dit neutre (nul), il n’a pas d’intérêt pour le diagnostic. Dans l’exemple choisi, c’était le cas de la scarlatine (Sn=1 %, Sp=99 %).

Utilité des RVD

Trois caractéristiques des RVD en font toute la valeur sémiologique.

Stabilité

Comme Sn et Sp, dont ils dérivent, les RVD ne sont pas influencés par la prévalence de la maladie. En outre, ils résistent mieux que la sensibilité et la spécificité aux variations de sa gravité. Leurs formules intègrent chacune les 4 lettres de la table de contingence, ce qui rend les résultats moins influençables par les variations réciproques de leurs valeurs.

Étant les qualités les plus stables d’un signe, les RVD sont les plus sûrement transposables d’un contexte sémiologique à un autre. Il n’y a ici nulle magie : on s’est affranchi de l’influence qu’exerce la prévalence sur les VD car la prévalence a été extraite de la formule des RVD ; mais elle intervient toujours puisque c’est sur elle (probabilité a priori transformée en cote a priori) qu’on fait agir les RVD. La prévalence est simplement prise comme variable explicite dans le calcul de la probabilité diagnostique. Elle n’y est plus le perturbateur dissimulé qui discrédite les valeurs diagnostiques.

L’intérêt d’un signe résumé en deux valeurs

Les deux RVD d’un signe, présent et absent, donnent un accès immédiat à l’intérêt qu’il présente pour identifier une maladie (tableau II).

Combinaison des signes

Sauf exception (signe pathognomonique, Sp=100 %), le diagnostic médical se fonde sur plus d’un signe. La pratique d’un diagnostic économique exige pourtant du médecin qu’il choisisse au bon moment l’examen le plus utile, et limite la collection des signes à ceux qui contribuent réellement au diagnostic, c’est-à-dire à influencer utilement sa probabilité.

Les RVD de plusieurs signes peuvent se combiner entre eux et fournir ainsi une estimation de la probabilité du diagnostic après que plusieurs signes ont été recherchés. Cela se fait simplement par la multiplication des RVD de chaque signe, présent ou absent, comme l’illustre le tableau II, avec l’angine à St.A.

La démarche diagnostique ne consiste pas à recueillir goulument tous les signes qu’on peut imaginer jusqu’à tomber sur celui qui va mener à la solution. Ce doit être une collecte raisonnée des signes qui permettent d’augmenter ou de diminuer la probabilité d’un diagnostic, jusqu’à pouvoir le retenir ou, au contraire, l’écarter. On peut aussi déterminer la contribution d’un signe au diagnostic et, donc, savoir s’il vaut la peine de le rechercher.

La combinaison des RVD de plusieurs signes consécutivement recueillis est sans doute l’outil le plus puissant de la sémiologie quantitative. Elle est présentée ici dans son expression la plus simple, mais elle ne peut s’appliquer de manière aussi rudimentaire que si les signes sont strictement indépendants les uns des autres, c’est- à-dire si la présence de l’un n’a pas d’influence sur la présence ou l’absence des

autres. Tel est rarement le cas, et notre exemple ne fait pas exception : en particulier, le fait qu’existe une angine rouge augmente sensiblement la probabilité qu’un streptocoque soit isolé au prélèvement de gorge. Il existe des techniques permettant de prendre en compte l’interdépendance des signes (leur convergence) et d’apporter les corrections nécessaires à leurs RVD.

Adieu Sn, adieu Sp…

Sans avoir rien perdu de leurs avantages (comme leur stabilité face aux variations de prévalence), nous voilà débarrassés de Sn et Sp, notions indispensables mais abstraites parce que leur valeur n’a guère de signification pratique immédiate, ce qui a dégoûté de la sémiologie quantitative plus d’un débutant. Au prix de quelques efforts (comme la maîtrise de la notion de cote) les RVD sont au contraire des valeurs concrètes, directement utilisables en pratique clinique. On peut de même se dispenser des VD. À titre d’exercice, on vérifiera que les VD d’un signe sont identiques aux probabilités diagnostiques obtenues en appliquant les RVD de ce signe à la probabilité a priori du diagnostic (prévalence) : la VDP découle du RVD+, et la VDN du RVD–.

Conclusion

Même ramenée aux RVD, qui sont ses outils les plus performants, la sémiologie quantitative présente un gros défaut quand on veut l’appliquer au chevet d’un malade: on ne sait jamais quelle est exactement, chez lui en particulier, la probabilité a priori du diagnostic qu’on envisage. À part quelques rares cas, le praticien devra fonder son calcul sur une probabilité estimée (du type basse, moyenne basse, moyenne haute, haute), qu’il tire de sources dont la fiabilité est inégale : au mieux ce sont des grilles validées qui prennent en compte les caractéristique du patient (âge, sexe, mode de vie, antécédents, etc.), mais souvent ce sont le flair et l’expérience du médecin.

Aujourd’hui, il vaut sans doute mieux parler de sémiologie semi-quantitative que quantitative, et admettre que des cliniciens sceptiques refusent de la faire entrer dans leur pratique. L’épidémiologie clinique, qui analyse précisément l’expression des maladies dans leur environnement naturel, va progresser, et sans doute affiner l’exactitude de la sémiologie quantitative, à partir des RVD.

Même ainsi les notions exposées dans ce chapitre sont essentielles à connaître. Elles donnent accès à quelques rouages logiques de la démarche diagnostique, et en établissent la règle la plus importante : choisir au bon moment le signe le plus rentable, c’est-à-dire celui dont les RVD sont les meilleurs pour confirmer ou écarter le diagnostic auquel on pense. Cette règle doit surtout s’appliquer aux examens paracliniques, souvent plus coûteux et parfois plus vulnérants que l’examen clinique.

Tableaux

Tableau I. Signification de la somme sensibilité + spécificité

La manière dont un signe influence le diagnostic d’une maladie se déduit de la somme de sa sensibilité et de sa spécificité (Sn+Sp), à partir des deux formules de ses deux rapports de vraisemblance diagnostique (RVD), signe présent (RVD+) ou absent (RVD–).

RVD+ = Sn/(100–Sp) RVD– = (100–Sn)/Sp

Par rapport à 100 %, Sn+Sp peut avoir trois positions

Sn+Sp >100 % <100 % =100 % 100-Sp <Sn >Sn =Sn RVD+ >1 <1 =1 100-Sn <Sp >Sp =Sp RVD- <1 >1 =1 Signe positif négatif neutre

Tableau II. Information fournie par les rapports de vraisemblance diagnostique d’un signe positif *

Signe présent, RVD+

Signe absent, RVD–

Influence sur la démarche

> 10 < 0,1 majeure (souvent décisive) 5 à 0,1 à < 0,2 modérée (souvent très 2 à < 5 0,2 à < 0,5 faible (mais parfois utile) 1 à < 2 0,5 à 1 très faible (généralement

* Pour un signe négatif (Sn+Sp<100 %), il suffit d’iverser RVD+ et RVD– dans l’en- tête des deux premières colonnes du tableau.

† Amplitude de la variation entre les cotes et probabilités a priori (avant le recueil

du signe) et a posteriori (après le recueil du signe) du diagnostic.

Tableau III. Combinaisons des rapports de vraisemblance diagnostique de plusieurs signes recueillis consécutivement

Calcul des RVD+ et RVD– de chacun des quatre signes de l’angine St.A, à partir

de leur sensibilité (Sn) et de leur spécificité (Sp) :

Sn Sp RVD+ RVD- Fièvre 90% 65,5% 2,6 0,15 Angine rouge

95% 88,3% 8,1 0,06

Bactériologie 100% 98% 50 0 Scarlatine 1% 99% 1 1

La probabilité a priori du diagnostic est de 10 % (prévalence de la maladie, 100 cas pour 1 000 enfants examinés), soit une cote a priori de 0,11 [10/(100–10)]. Trois exemples montrent ce qu’elles deviennent a posteriori.

1. Chez un enfant ayant les 4 signes le RVD cumulé égale le produit des RVD+ de

chacun des 4 signes : 2,6 x 8,1 x 50 x 1=1 053. La cote du diagnostic passe donc de 0,11 à 115,83 (1 053 x 0,11), soit une probabilité finale de 99,14 % (115,83/116,83). Autant dire que l’angine à St.A est certaine.

2. Chez un enfant ayant de la fièvre et une angine rouge le RVD cumulé n’est

plus que de 21 (2,6 x 8,1), ce qui mène à une cote de 2,32 (21 x 0,11), soit une probabilité de 70 % (2,32/3,32)d’avoir la maladie , mais si le prélèvement de gorge est négatif, cette chance tombe à zéro puisque le RVD devient nul (2,6x8,1x0).

3. Chez un enfant ayant un streptocoque dans la gorge, mais ni fièvre, ni angine

rouge, le RVD est faible : 50 x 0,15 x 0,06=0,045. La cote du diagnostic tombe à 0,005 (0,11 x 0,045), soit une probabilité d’avoir la maladie à 0,50 % (0,005/1,005). Il s’agit bien d’un porteur sain.

On comprend pourquoi le passage par les cotes est requis dans l’emploi des RVD :

en les appliquant directement aux probabilités, quand ils sont élevés, on obtiendrait souvent des probabilités supérieures à 100 %, ce qui est impossible. Par exemple, une probabilité a priori de 10 % passerait à 500 % si on lui appliquait par erreur directement un RVD égal à 50 (prélèvement de gorge positif). Les cotes mettent à l’abri de telles aberrations.

Figures

Figure 1. Relations réciproques entre signe S et maladie M

S est une expression de M, mais ordinairement S n’est pas constant dans M, et n’en est pas exclusif, imperfections de S que reflètent respectivement sa sensibilité et sa spécificité pour le diagnostic de M.

Constance de S [sensibilité]

Pas le signe S

Maladie

M Signe

S

Autre maladie

Exclusivité de S [spécificité]

Figure 2. Construction de la table de contingence d’un signe S pour une maladie M

Le rectangle en haut à gauche représente un ensemble de personnes (cohorte) chez qui on étudie la relation entre M et S. Le triangle strié verticalement y représente les personnes ayant le signe (S+), et le cercle strié horizontalement, les personnes ayant la maladie (M+). Ces deux figures se recouvrent partiellement, délimitant quatre zones, qui sont représentées en haut à droite

a. l’aire quadrillée correspond aux

vrais positifs pour le signe (personnes qui, ayant la maladie, ont le signe)

b. l’aire striée verticalement, aux faux positifs (personnes ayant le signe bien qu’elles n’aient pas la maladie)

c. l’aire striée horizontalement, aux

faux négatifs (personnes n’ayant pas le signe bien qu’elles aient la maladie)

d. l’aire vide, aux vrais négatifs

(personnes qui, n’ayant pas la maladie, n’ont pas le signe).

La même information se résume à l’aide d’une table de contingence (en bas) : deux ligne (S+,S-) et deux colonnes (M+,M-) qui délimitent quatre cases (a,b,c,d)

Figure 3. Sensibilité, spécificité et valeurs diagnostiques optimales d’un signe S pour le diagnostic d’une maladie M

Schémas (ci-dessous) et tables de contingence (à droite) correspondant

en haut, absence de faux négatifs (c), sensibilité (Sn) = a/(a+c) = a/a = 1 =100% et valeur diagnostique prédictive négative (VDN) = d/(c+d) = d/d =1 = 100 % ;

en bas, absence de faux positifs (b), spécificité (Sp) = d/(b+d) = d/d = 1 =100 %, et valeur diagnostique (prédictive) positive, (VDP) = a/(a+b) = a/a =1 = 100 %.

UE2 – Sémiologie

Cours n°5

Pr. PERROT Serge

[email protected]

RT : SYNOLD Hugo

RL : TISSOT Gabrielle

Sémiologie de la douleur

Plan :

I. Généralités sur la douleur A. Définition

B. Fréquence des douleurs

C. Mécanismes

II. Evaluation de la douleur chez l'adulte

A. Confirmer la douleur

B. Mesure initiale de la douleur

C. Suivi de la douleur

III. Evaluation de la douleur chez l'enfant A. Avant 6 ans : hétéro-évaluation

B. Après 6 ans : auto-évaluation

IV. Evaluation de la douleur chez la personne âgée

I. Généralités sur la douleur

A. Définition

René LERICHE : « L'étude de la douleur conduit à une médecine humaine en tous ses gestes, et il n'y a qu'

une douleur qu'il soit facile à supporter, c'est la douleur des autres ».

→ L'approche de la douleur est toujours une approche extérieure et étrangère : le médecin va tout faire pour

identifier la douleur ressentie par le patient, mais en aucun cas il ne pourra se la représenter telle que le patient

se la représente.

La douleur est le symptôme le plus fréquent en médecine. Et pourtant :

- elle a longtemps été sous diagnostiquée

- elle est sous évaluée

- elle est sous traitée

Exemple : jusqu'à la fin des années 70, on opérait des enfants âgés de 0 à 2 ans atteintes de malformations

cardiaques graves sans anesthésie, parce que les médecins pensaient que la douleur n'existait pas chez l'enfant.

La douleur est une « expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable, associé à une lésion tissulaire

réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. » (1986)

La douleur se définit donc par trois composantes :

- une composante sensorielle

- la présence ou l'absence de lésion

- une composante affective

Remarque : cette définition à des limites, puisque l'expérience de la douleur est ressentie uniquement par le

patient, le médecin y étant étranger. Le traitement de la douleur passe donc par la communication. Les

personnes avec des troubles de la communication ne sont donc pas intégrées à cette définition de la douleur.

B. Fréquence des douleurs

En médecine générale A l'hôpital

40 à 60% des motifs de consultation (rachis, arthrose

membres, céphalées, douleurs viscérales...)

Les douleurs liées à la maladie sont plus ou moins

acceptables, celles qui sont induites par les soins sont

inacceptables.

20 à 40 % des patients (ponctions veineuses, soins

d'escarre, transports de patient, toilette, kinésithérapie,

myélogramme, gaz du sang, fibroscopies, drains,

médicaments...)

Remarque : Les douleurs liées à l'hôpital se déclinent en trois catégories :

- la douleur provoquée : se dit d'une douleur intentionnellement provoquée par le médecin (ou un soignant)

dans le but d'apporter des informations utiles à la compréhension de la douleur ou de la maladie.

- la douleur iatrogène : se dit d'une douleur causée par le médecin (ou son traitement) de façon non

intentionnelle, de fréquence aléatoire, dont la prévention n'est pas facile à réaliser.

- la douleur induite : se dit d'une douleur, de courte durée, causée par le médecin, le soignant ou une

thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d'être prévenues par des moyens

adaptés.

C. Mécanismes

La douleur ne s'évalue pas uniquement par son intensité.

Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleur dysfonctionnelle

→ Stimulus douloureux

(augmentation de la quantité

d'information transmise aux

nocicepteurs)

Ex : brulure

→ Lésion nerveuse

(distorsion du message transmis par

voie nerveuse)

Ex : herpes zoster, membre fantôme

→ Modulation anormale de la

douleur

(sensibilisation centrale)

Ex : fibromyalgie, colopathie,

cystalgie

Remarque :

- on distingue également la douleur psychogène, qui est réellement ressentie malgré l'absence de lésion.

- La douleur nociceptive est une douleur aiguë, la douleur dysfonctionnelle est une douleur chronique et la

douleur neuropathique est une douleur intermédiaire.

La transmission douloureuse est décrite par les voies de la douleur : le stimulus est périphérique (au niveau de

la peau, des muscles...) et est transmis à la moelle épinière par la racine postérieure sensitive. Le signal nociceptif

remonte alors le long de la moelle épinière vers le thalamus pour finalement aller stimuler le cortex, ce qui

déclenche alors la douleur.

Remarque : Une douleur nociceptive a une origine périphérique, tandis qu'une douleur neuropathique a une

origine centrale (moelle épinière, thalamus, cerveau) ou périphérique (nerfs, racines nerveuses) .

Il existe ainsi différents types de douleur pour des mécanismes différents.

Douleurs spontanées Douleurs provoquées

- continues

- paroxystiques

- allodynie : douleur provoquée par des stimulations

normalement non nociceptives

- hyperalgésie : exacerbation de la douleur provoquée

par des stimulations normalement nociceptives. La

douleur est alors beaucoup plus intense qu'elle ne devrait

l'être.

Douleurs mécaniques: liées au mouvement, s'aggravent dans la journée

Douleurs inflammatoires: la nuit, avec un dérouillage le matin, s'améliore dans la journée

Remarque :

- pour les douleurs neuropathiques, on emploie le questionnaire DN4 (Douleur Neuropathique 4), qui

examine la sensation de douleur (brûlure, froid douloureux, décharge éléctrique...), et d'autres sensations

(picotements, démangeaisons, fourmillements, engourdissements...). Dans le cas ou ces sensations apparaissent

1 à 2 mois après l'exposition à la cause de ces sensations, on peut fortement supposer une atteinte

neuropathique. La douleur neuropathique est habituellement la moins sensible aux traitements antalgiques →

la qualité de la douleur nous oriente vers le mécanisme de la douleur.

- La moelle épinière reçoit et intègre les stimulations nociceptives provenant du viscère lésé, mais aussi les

stimulations provenant des membres ou de la tête, ce qui induit une mauvaise interprétation du cerveau

quant à la localisation réelle de la douleur → on parle de douleurs pièges projetées et référées par

convergence viscéro-somatique.

- le cerveau peut créer de la douleur ou la diminuer par hypnose, tout comme il est possible de se

conditionner à la douleur → la douleur somatique active plus que la douleur imaginée sous hypnose mais

concerne les mêmes aires cérébrales.

II. Evaluation de la douleur chez l'adulte

A. Confirmer la douleur

- On doit croire en la douleur exprimée, ne pas être dans la simple suspicion

- Puis on doit se poser des questions sur sa (ses) cause(s) (lésion organique ou psychologique).

→ ne pas faire l'inverse

OMS (2004) → définition du 5ème critère cardinal

- Poids

- Température

- Tension artérielle

- Fréquence cardiaque

- Douleur → évaluation systématique de la douleur pour au moins 90 % des entrées à l'hôpital pour être accrédité

par la HAS (Haute Autorité de Santé).

Douleur aiguë Douleur chronique

→ alarme : signal sensoriel qui renseigne sur la lésion

tissulaire induisant la douleur

→ procédurale

Il y a une relation causale entre la lésion tissulaire et

la douleur, facilitant ainsi le soin (antalgiques,

traitement étiologique).

Exemple de douleur aiguë

atteinte post traumatique

échelle numérique de douleur à 9/10

→ témoigne d'une lésion sous-jacente

Traitement : antalgiques puissants, lésion sous-jacente

Maladie qui se comprend au sein d'un modèle bio-

psycho-social : prendre en compte la lésion tissulaire et

toutes les conséquences psycho-sociales.

Approche multidimensionnelle (approche

fonctionnelle, abord social et abord physique)

Exemple de douleur chronique

atteinte qui dure, retentissement psycho-social

échelle numérique de douleur à 9/10

→ ne témoigne pas d'une lésion sous-jacente évolutive

Traitement : approche multidisciplinaire (sociale, ré-

éducation, psychologique, antalgique), antalgiques et

co-antalgiques (adjuvants).

La douleur est une expérience subjective : l'expérience de la douleur résultant de la nociception et de la lésion

tissulaire ainsi que la sensation qui en découle, peuvent être modulées par les pensées, les émotions, la souffrance,

le comportement douloureux et l'environnement. Toutes ces variables peuvent réguler positivement ou

négativement la sensation de douleur.

Remarque : en 1664, Descartes donne une première théorie → la douleur se déplace depuis le lieu de la lésion

pour remonter le long de la moelle épinière et atteindre le cerveau.

B. Mesure initiale de la douleur

1. Schéma des zones douloureuses

→ pour situer la topographie de la douleur, détecter les douleurs multiples ou diffuses, ou reconnaître les

topographies neurologiques.

2. Trois échelles mesurant l'intensité de la douleur

→ échelle visuelle analogique ou EVA : on demande au patient d'évaluer sa douleur par rapport à la douleur la

plus forte qu'il ait déjà éprouvé. A l'intervalle allant de l'absence de douleur à la douleur maximale imaginable

correspondent des valeurs numériques allant de 0cm à 10cm.

Chez l'enfant, on utilise des EVA verticales pour lesquelles on demande à l'enfant de placer son doigt aussi haut

que la douleur est grande.

→ échelle numérique ou EN

→ échelle verbale simple ou EVS

En pratique, la facilité de compréhension de l'évaluation par le patient est variable selon le test :

- tous les patients répondent à une EVS

- 2 % ne peuvent répondre à une EN

- 11 % ne peuvent répondre à une EVA (de 7 à 27%)

→ on favorisera l'EN.

Remarque :

- Evaluer la douleur, c'est la rendre visible. Evaluer la douleur, c'est déjà la traiter.

- L'intensité de la douleur n'est pas le seul paramètre à prendre en compte pour l'évaluer. En effet, une

douleur d'intensité donnée va être plus ou moins tolérable selon son impact dans le quotidien. A ce titre, il est

également intéressant de tenir compte de la durée de la douleur. C'est pourquoi l'évaluation de la douleur

varie selon que la douleur soit aiguë ou chronique.

3. Qualificatifs de la douleur : QDSA (Questionnaire de Douleur de Saint-Antoine)

Il renseigne sur les composantes de la douleur et sur la façon dont elles s'intègrent dans la vie du patient.

→ dimension sensorielle

→ dimension affective

La prédominance de l'une ou l'autre de ces dimensions permet d'orienter et d'adapter la démarche

thérapeutique plus efficacement.

4. Anxiété et dépression HAD (Hospital Anxiety and Depression)

- score supérieur à 7 → éléments dépressifs ou anxieux

- score supérieur à 11 → dépression ou anxiété caractérisée

C. Suivi de la douleur

Objectifs du suivi : vérifier l'observance, l'automédication et évaluer le soulagement

→ à minima, utiliser des échelles d'intensité ou de soulagement de la douleur et comparer avec la consultation

précédente (EVA, EN ou EVS de soulagement).

III. Evaluation de la douleur chez l'enfant Chez l'enfant, les réactions physiques (hypertension artérielle, variations de fréquence cardiaque...) et les pleurs

pris isolement apportent peu d'information sur l'expérience qui est faite de la douleur. Mais des échelles

spécifiques permettent d'évaluer la douleur à partir de l'ensemble de ces paramètres.

Avant 6 ans, les médecins ont recours à de l'hétéro-évaluation :

- Objective Pain Scale (OPS)

- Grille Douleur Enfant Gustave Roussy (DEGR)

- San Salvadour (handicap)

Après 6 ans, les médecins ont recours à de l'auto-évaluation :

- EVA

- 6 visages

- jetons

A. Avant 6 ans : hétéro-évaluation

→ Neonatal Facial Coding System

Il permet de déterminer l'intensité des douleurs aiguës du nouveau-né et du nourrisson jusqu'à 18 mois.

Certains caractères physiques du nouveau-né et du nourrisson permettent de mettre en évidence la douleur

par codage :

- sourcils froncés

- paupières serrées

- sillon naso-labial accentué

- bouche ouverte

→ 0 si douleur absente

→ 1 si présence de chaque item

→ Objective Pain Scale (OPS)

Cette échelle permet de déterminer l' intensité des douleurs aiguës chez l'enfant.

L'attention est portée sur divers paramètres :

- pleurs

- mouvements

- comportement

- expression verbale ou corporelle

- variation de la pression artérielle

B. Après 6 ans : auto-évaluation

→ Echelle des 6 visages

Cette échelle est employée lorsque l'enfant commence à savoir communiquer. Il doit alors choisir le visage dont

l'expression reflète le mieux la douleur qu'il ressent.

IV. Evaluation de la douleur chez le sujet âgé → Echelle Algoplus

Des échelles spécifiques ont également été développée chez le sujet âgé, pour pallier aux difficultés de

communication. L' échelle Algoplus est une échelle d'évaluation comportementale utilisée chez la personne

âgée présentant des troubles de la communication verbale. Elle porte sur 5 critères :

- le visage

- le regard

- les plaintes

- le corps

- les comportements

Cette évaluation est effectuée à des heures différentes tout au long de la journée afin d'établir un suivi de la

douleur, et sur plusieurs jours.

→ Echelle Doloplus

Retentissement somatique Retentissement psychomoteur Retentissement psychosocial

- Plaintes somatiques

- Positions antalgiques au repos

- Protection des zones douloureuses

- Mimique

- Sommeil

- Toilette et/ou habillage

- Mouvements

- Communication

- Vie sociale

- Troubles du comportement

Conclusion

La douleur est un phénomène bio-psycho-social : il peut y avoir une lésion (phénomène biologique) qui

s'intègre toujours dans un contexte psychologique et social: c'est une expérience qu'il faut chercher à objectiver.

Pour cela, la sémiologie est essentielle

→ évaluer l'intensité

→ s'adapter au terrain (adulte, enfant, personne âgée)

→ différencier douleur aiguë et douleur chronique

La douleur est une expérience

→ il est donc nécessaire d'évaluer son retentissement

→ évaluer la douleur, c'est déjà la traiter

René LERICHE : « La douleur ne protège pas l'homme. Elle le diminue . »

UE2 – Sémiologie – Cours n°6 Olivier Hanon

[email protected]

RT : BARBEREAU-HAMMOND Bayb RL : BUI Caroline

Examen Clinique du sujet âgé

Plan:

I. Introduction

II. Prise en charge de la personne âgée

III. Spécificité de l‘EGS

a. Examen Clinique i. Examen cardio vasculaire ii. Examen pulmonaire iii. Examen neurologique iv. Examen Clinique

b. Comorbidités c. Syndrome de Fragilité

d. Syndromes gériatriques

i. Troubles des fonctions cognitives ii. Troubles de la marche et de l’équilibre iii. État nutritionnel iv. Syndrome dépressif v. Troubles sensoriels (vue, ouie) vi. Troubles sphinctériens

e. Évaluer l’autonomie f. Évaluer les risques iatrogènes, l’observance thérapeutique

g. Évaluer la fonction rénale

h. Devenir social du patient


I. Introduction

Espérance de Vie en France de 1950 à 2050. L'espérance de vie à la naissance est de 85 ans pour les femmes et de 78 pour les hommes. En 2050, elle sera de 90 ans pour les femmes et 82 ans pour les Hommes. On dit qu'on gagne un mois de vie tous les 3 mois, soit 8 heures de vie en une journée.

Espérance de vie de la personne âgée La population des plus de 80 ans augmente, entre 2000 et 2050 ce chiffre sera multiplié par 6. On observe un vieillissement global de la population.

Vieillissement (théorie du 1+2+3)

1) (1) Vieillissement physiologique = le vieillissement n'est pas une maladie, on n'arrive jamais au stade d'insuffisance si on ne fait que vieillir.

2) (2) Maladie chronique 3) (3) Maladie aiguë: fièvre, grippe...

On arrive donc au stade d'insuffisance dans les cas (2) et (3). Le rôle du médecin est de ramener la personne au seuil de vieillissement physiologique (1). Après un épisode aigu, on ne revient pas toujours au stade où l'on se trouvait avant.

II. Prise en charge de la personne âgée

Evaluation globale • médicale • psychologique

• sociale → C’est l’évaluation gériatrique standardisée (EGS)

III. Spécificité de l‘EGS

Evaluation Gériatrique Standardisée • Examen clinique • Comorbidités • Syndrome de Fragilité • Syndromes gériatriques

• Évaluer l’autonomie • Évaluer risques iatrogènes, observance thérapeutique • Évaluer la fonction rénale • Devenir social du patient

a. Examen clinique

L’examen clinique est plus long que pour le sujet jeune. Il demande donc du temps et

de la patience. La communication peut être plus ou moins difficile à cause de troubles de la mémoire ou de troubles sensoriels. Il faut envisager une enquête sur l’histoire du patient en questionnant l’entourage.

Anamnèse :

L'anamnèse (en grec « souvenir ») est le récit des antécédents.

En médecine, l'anamnèse, synonyme d'histoire de la maladie, retrace les antécédents médicaux et l'historique de la plainte actuelle du patient, avec les résultats des différentes explorations déjà faites et les traitements entrepris.

• Recenser les antécédents

– Du patient (médicaux, chirurgicaux) – Familiaux (âge décès des parents, démence, cardio-vasc.)

• Reconstituer la liste des soignants – médecins, paramédicaux

• Reconstituer le traitement – ordonnances +++ – Habitudes d’automédication

• Motif de la consultation – Signes fonctionnels, durée

i. Examen cardio vasculaire

Mesure de la Pression artérielle :

– HTA = PAS/PAD ≥ 140/90 mmHg En position assise, au repos, il faut faire 2 (ou 3) mesures puis la moyenne des mesures. On recherche une hypotension orthostatique (lorsqu’on passe en position debout) si on observe une baisse de la PAS de 20 mmHg et/ou une baisse de la PAD de 10 mmHg (min) à 1 et 3 minutes d’orthostatisme il s’agit d’un signe pathologique.

http://fr.wikipedia.org/wiki/Grec_ancien

http://fr.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9decine

http://fr.wikipedia.org/wiki/Anamn%C3%A8se_(m%C3%A9decine)

Auscultation cardiaque : On écoute le bruit du cœur et on détermine la fréquence cardiaque (régulière ou non, dans le dernier cas on parle de fibrillation auriculaire) On peut entendre un souffle cardiaque (30-50% des cas, il s’agit d’une turbulence du débit sanguin qui peut être signe de sténose ou de fuite valvulaire), qui peut être systolique ou diastolique. Il existe 4 foyers à ausculter (aortique, pulmonaire, tricuspidien, mitral).

Examen artériel :

On procède à la palpation des pouls (carotides, huméraux, radiaux, cubitaux, fémoraux, poplités, tibiaux, pédieux) et à une auscultation qui permet de mettre en évidence un p o s s i b l e souffle vasculaire.

ii. Examen pulmonaire

Fréquence respiratoire : – Dyspnée (gêne respiratoire) • polypnée si FR > 20 cycles/min, inspiratoire ou expiratoire à déterminer – Auscultation : • Murmure vésiculaire (bruit de l’air passant dans les alvéoles, on ausculte le dos)

normal ou diminué • Râles pulmonaires (bruits) Crépitants (sec, « bulles qui éclatent », non modifié par la toux, peut être signe

d’insuffisance cardiaque) Sibilants (sifflement, peut être signe d’asthme) – Particularités chez le sujet âgé • Auscultation souvent difficile • Parfois râles pulmonaires des bases en l’absence de pathologie cardiaque • Sibilants = peuvent se voir aussi en cas d'insuffisance cardiaque

iii. Examen neurologique

• ROT (Réflexes Ostéo-Tendineux, coup de marteau) – Rotuliens, achilléens, bicipital, tricipital, radial, cubital • Réflexe cutanéo-plantaire : Babinski

• Rechercher des troubles moteurs (Barré et Mingazini)

Au niveau des membres supérieurs

• manœuvre de Barré : sujet debout, bras tendus en avant à l'horizontale :

• chute progressive des doigts, du poignet puis du bras • mouvements fins et déliés des doigts

Au niveau des membres inférieurs

• manœuvre de Barré : sujet en décubitus ventral, • jambes fléchies à angle droit sur les cuisses : du côté atteint,

la jambe tombe lentement • manœuvre de Mingazini : sujet en décubitus dorsal, • cuisses fléchies à angle droit sur le bassin : du côté atteint, la

jambe tombe lentement

• Rechercher des troubles sensitifs superficielle : on touche et on demande s’il sente la sensation du toucher profonde : on met l’orteil en position en haut/en bas et on demande au patient s’il sait

la déterminer • Rechercher un syndrome extrapyramidal (Syndrome Parkinsonien, 3 signes

cliniques : la rigidité ou hypertonie extrapyramidale, le tremblement, l'akinésie)

iv. Examen clinique

– Examen des seins • 50% cancers du sein surviennent après 60 ans – Urogénital • Incontinence urinaire • Pollakiurie (uriner trop souvent) • Dysurie (difficulté pour uriner) • Examen de la prostate (toucher rectal) – Bouche • Dents, prothèse, mycoses oropharyngées – Examen neurosensoriel (audition, vision) • Presbyaccousie= perte de l’audition, signe précoce = gêne dans le bruit,

conversation en groupe) • Examen du champ visuel • Éblouissement à la lumière = cataracte – Examen abdominal • Palpation, orifices herniaires – Examen de la peau • Ulcères, escarres – débutant = érythème aux zones d’appui, ne s’effaçant pas à la pression • Mycose – Plis ou espaces interdigitaux, • cancers (spino ou basocellulaire, mélanome) • Pli cutané = déshydratation – à rechercher sur front, sternum. On pince la peau et on voit si le pli persiste. – Aires ganglionnaires • Cervicaux, axillaires, inguinaux

– Examen des pieds • Troubles trophiques (mycoses), statiques (hallux valgus…)

Particularités cliniques :

Chez le sujet âgé, les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent : – Atypiques – Voire absents

• La douleur thoracique est absente dans 30 à 50% des cas d’infarctus du myocarde. Chez le sujet âgé, e lle est souvent remplacée par troubles digestifs tels que d o u l e u r s a b d o m i n a l e s , d i a r r h é e , v o m i s s e m e n t s . Ce qui risque d’entrainer un retard au diagnostic.

• Pas de dyspnée d’effort en cas d’insuffisance cardiaque (les personnes âgées faisant moins d’effort elles sont moins exposées à ce symptôme)

• La fièvre est inconstante en cas d’infections • La confusion est souvent la seule manifestation d’une rétention urinaire, d’un

fécalome, ou d’une insuffisance cardiaque • Une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les péritonites

b. Comorbidités

Après 80 ans on a en moyenne 8 maladies (Femme> Homme) et 7 médicaments par ordonnance, la comorbidité augmente donc avec l’âge.

c. Syndrome de fragilité

Fragilité : Diminution des capacités de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress Syndrome qui apparait avant la dépendance.

5 Critères de Fried (bien apprendre) : -Perte de poids ≥ 4.5 kg par an -Fatigue subjective : épuisé ou fatigué en permanence ou fréquemment ? -Pas d’activité physique : aucune activité physique ou moins de 1 à 2 marches par

semaine -Vitesse de marche < 1 m/sec -Faiblesse musculaire: Incapacité à se lever 5 fois d’une chaise sans s’aider des bras

Si le patient a 1 ou 2 de ces signes il est pré-fragile, s’il en a 3 ou plus il est fragile. La fragilité est un facteur de risque de mortalité qui touche 10 à 15% des plus de 65 ans.

d. Les 6 Syndromes gériatriques (bien apprendre +++)

• Troubles des fonctions cognitives • Troubles de la marche et de l’équilibre (chutes) • Troubles nutritionnels -> (dénutrition), • Syndrome dépressif • Troubles sensoriels (vue, ouïe) -> cataracte … • Troubles sphinctériens -> incontinence urinaire …

i. Troubles des fonctions cognitives

On évalue les fonctions cognitives à l’aide de tests :

• MMSE (Mini Mental State Examination)

• Test de mémoire

– Test des 5 mots

– Test MIS (Memory Impairment Screen) -> 4 mots Encodage :

« Votre tâche va consister à mémoriser les mots que je vais vous montrer »

- Présenter la feuille au patient

POIREAU PLATANE

MERLAN DAHLIA

Tâche interférente :

« Maintenant je vous demande de compter, de 1 à 20 » (laisser compter)

« Vous comptez maintenant de 20 à 1 » (laisser compter).

Rappel immédiat :

« Pouvez vous me dire quels étaient les 4 mots, dans n’importe quel ordre ». (rappel libre).

- En cas d’oubli(s), rappeler la catégorie du ou des mots oubliés .

ex : « Il y avait aussi un arbre, quel était cet arbre » ? (rappel indicé).

- En cas d’échec au rappel indicé, ne pas donner la bonne réponse.

Rappel libre

Rappel indicé (si pas de réponse au rappel libre)

POIREAU PLATANE MERLAN DAHLIA Sous-total X2 X1 SCORE

Compter 2 points par items restitués en rappel libre et un seul point pour les items restitués sur indiçage. Le score correspond à la somme rappel libre + rappel indicé. Troubles cognitifs si score ≤ 6 / 8 Rappel différé : A effectuer environ 10 mn après la phase de rappel immédiat « pouvez vous me dire une dernière fois quels étaient les 4 mots, dans n’importe quel ordre »

Encodage Rappel libre

Rappel indicé (si pas de réponse au rappel libre)

POIREAU PLATANE MERLAN DAHLIA Sous-total X2 X1 SCORE

Compter 2 points par items restitués en rappel libre et un seul point pour les items restitués sur indiçage. Le score correspond à la somme rappel libre + rappel indicé. Troubles cognitifs si score ≤ 6 /8

• Horloge :

Le patient doit placer les chiffres puis les aiguilles sur 16h45. Interprétation : test normal ou anormal

ii. Troubles de la marche et de l’équilibre

Évaluer le risque de chute :

• Appui monopodal (nl> 5 sec) • Get up and go test (nl< 20 sec)

• Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir

• Walking talking test – Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle

• Nombre de chutes antérieures (≥ 2) • Test de Tinetti (risque si < 20/28 pts) par les kinésithérapeutes.

iii. État nutritionnel (par cœur)

Poids : dénutrition = perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois Indice de masse corporelle : Poids/Taille2 , malnutrition si 21 kg/m 2

Albuminémie : dénutrition si < 35g/L Échelle MNA (Mini Nutritional Assessment): Dénutrition si < 17/30

iv. Syndrome dépressif

• La dépression est fréquente chez les personnes âgées – 13,5% population âgée générale > 65 ans – 25% population âgée hospitalisée – 40% population âgée en institution – Le vieillard sait qu’il va mourir bientôt, ce qui est source

d’angoisse/dépression • Cette peur est exacerbée lors d’un épisode aigu • Echelle de repérage : GDS : Geriatric Depression Scale (ne pas apprendre)

Syndrome de “glissement “:

• Parfois le sujet âgé peut brusquement démissionner, et on peut observer : • Une régression avec ralentissement psychique, anorexie, asthénie, confusion,

troubles de la marche => Dépendance totale

v. Troubles sensoriels (vue, ouïe)

• Examen de la vision, de l’audition

vi. Troubles sphinctériens

• Rechercher une incontinence urinaire

e. Évaluer l’autonomie

2 grilles à connaître par cœur • Activités basique de la vie quotidienne (ADL = Activities of Daily Living) :

– Repas – Aller aux toilettes – Continence – Hygiène corporelle – habillagE – Locomotion

• Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL = Instrumental Activities of

Daily Living) – Téléphone – Utiliser les moyens de locomotion – Prise des médicaments – Gestion administrative et financière – Courses – Cuisine – Ménage – Lessive

f. Évaluer les risques iatrogènes, l’observance thérapeutique

• Définition : Pathologie provoquée par le médecin, médicamenteuse ou non – Plus fréquente chez le sujet âgé • 20% des hospitalisations après 80 ans • Prescriptions incompatibles ou dangereuses : chez 40 % des patients âgés • Accidents iatrogènes évitables atteint plus de 30 % chez les sujets > 65 ans • Liste de « Beers » ou liste de « Laroche » : molécules considérées comme

inappropriées chez les sujets très âgés

g. Evaluer la fonction rénale

Au cours du vieillissement : réduction du nombre de néphrons entrainant une diminution de la filtration glomérulaire et un risque d’accumulation des médicaments dont l’élimination se fait par le rein. On évalue la fonction rénale pour adapter la posologie des médicaments à élimination rénale.

Il existe 2 tests:

• COCKCROFT : Chez la femme :

Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) Créatininémie (mol/l)

Chez l’homme : Cl (ml/min) = (140 – âge) x poids (kg) x 1.23

Créatininémie (mol/l) • MDRD : Formule à ne pas apprendre

h. Devenir social du patient

Isolement social : • Mode de vie du patient

– de son environnement (entourage, mode de délivrance des médicaments, aménagement du domicile)

• Mettre en œuvre les aides nécessaires – infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes – aides ménagères, auxiliaires de vie

Conclusion La réalisation d’une EGS chez des sujets âgés permet de réduire l’entrée en institution ou le décès.

La prise en charge gériatrique est une démarche globale qui repose sur l’intervention coordonnée de toute une équipe : Médecins, Infirmiers, aides- soignants, kinésithérapeutes, assistantes sociales, ergothérapeutes pour l’aménagement du domicile, diététiciens, pour un vieillissement réussi.

Abréviations PAS: Pression Artérielle Systolique PAD: Pression Artérielle Diastolique

UE2 – Sémiologie – Cours n°7 Jean-Michel Corréas

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RT : Lucile Cabanel RL : Lorraine Jay

Sémiologie radiologique : Place des différents examens radiologiques dans la prise en charge

diagnostique

Plan :

I. Les différentes techniques d’imagerie

a. Les examens radiologiques : les rayons X

b. Les examens radiologiques : autres modes d’imagerie

II. La demande d’examen radiologique

III. Le compte-rendu radiologique

IV. La technologie

a. L’échographie-Doppler

b. La tomodensitométrie (TDM ou scanographie)

c. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)


I. Les différentes techniques d’imagerie

a. Les examens radiologiques : les rayons X

Ils correspondent à une large partie des examens réalisés.

La radiologie conventionnelle (rayons X)

- sans opacification : la radiographie du thorax, de l’abdomen, la radiographie osseuse

- avec opacification (per os ou IV) : le transit oeso-gastro-duodénal, le lavement opaque,

l’urographie intraveineuse

La radiologie vasculaire et interventionnelle (en développement ++) :

l’artériographie diagnostique / thérapeutique, la phlébographie

La tomodensitométrie (TDM ou scanner)

On administre le plus souvent un produit de contraste par voie IV ; on peut faire des

reconstitutions dans plusieurs plans. Elle pose le problème de l’irradiation, il est donc

nécessaire de poser les avantages et les inconvénients et d’éviter les examens inutiles ou

d’indication limitée.

La mammographie

Examen aux RX du parenchyme mammaire.

b. Les examens radiologiques : autres modes d’imagerie

L’IRM : sans ou avec injection de produit de contraste

- cérébrale et médullaire, osseuse

- abdominale (foie, rein, etc.)

- angio-IRM

- IRM cardiaque

L’échotomographie (ou échographie) et le Doppler : sans ou avec injection de

produit de contraste

- sauf parenchyme cérébral (exception des fontanelles chez l’enfant)

- le poumon et l’os peuvent être observés

II. La demande d’examen radiologique

La question clinique doit être précise et clairement posée pour que l’examen choisi soit

le plus approprié possible (contexte clinique, anciens examens, résultats).

- Faire attention à toujours bien respecter les contre-indications des examens pour ne

pas nuire au patient (contexte et antécédents, présence d’un pacemaker, traitements

médicamenteux, insuffisance rénale, diabète, myélome, antécédents de manifestations

allergoïdes à l’iode).

- Obéir au principe de précaution et au devoir d’information et de consentement

(diminue le risque de sur-irradiation, ainsi que d’autre risque).

- Expliquer au patient ce qu’on s’apprête à lui faire, cela rassure et facilite la mise en

œuvre de l’examen.

La demande d’examen radiologique est signée par le médecin prescripteur qui engage

sa responsabilité ; elle doit être claire et explicitée pour éviter toute confusion. Elle

pose le problème clinique, résumée par le médecin, et évalue la balance bénéfice/risque

du point de vue du patient :

- Existe-t-il un examen plus approprié qui pourrait répondre à la question

clinique ? (- agressif ou mieux toléré, + efficace, - toxique, - coûteux)

- Quels sont les contre-indications de cette technique d’examen ?

III. Le compte-rendu radiologique

- Engage la responsabilité du médecin radiologue

- Précise la question clinique, telle que le radiologue l’a comprise

- Indique la technique d’imagerie qui a été utilisée : en cas d’injection d’un produit de

contraste il faut indiquer le nom du produit utilisé, la dose administrée et la tolérance ;

ainsi que la dose de rayons X administrée.

- Il fournit une étude sémiologique, organe par organe, en faisant une analyse des

signes pour aboutir à une conclusion.

Attention: les mêmes signes peuvent aboutir à des conclusions différentes. Il faut

absolument prendre en compte le contexte clinique.

→ On fait donc une interprétation à partir du contexte clinique et de l’étude

sémiologique pour répondre à la question clinique et/ou préciser la conduite à tenir.

Une bonne conclusion répond par oui, non ou peut-être à condition d’orienter le

diagnostic ; on peut ne pas pouvoir répondre à la question (patient agité, cliché flou et

non interprétable) ; faut-il alors refaire l’examen, ou un autre, il faut expliquer pourquoi

on ne peut pas répondre à la question clinique.

IV. La technologie

a. L’échographie-Doppler

L’échographie est très prescrite et non invasive ; elle donne une imagerie en temps réel

(15 images par seconde environ).

Cette technique d’imagerie utilise les propriétés de réflexion des ultrasons (US) à travers

les tissus. Elle donne des images en coupe qui dépendent de l’orientation de la sonde.

Le Doppler fournit une information sur le flux sanguin (vitesse des globules rouges),

sous la forme d’un spectre ou d’une image en couleur.

Avantages :

- imagerie anatomique et fonctionnelle : on regarde comment se font les flux, l’élasticité

des organes peut être mis en évidence

- largement disponible

- non irradiant

- mobile

- coût limité (30-45€)

Inconvénients :

- ne s’applique pas à l’os, ni le poumon (sauf plèvre) et l’encéphale (atténuation +++ de la

boîte crânienne)

- limité par l’anatomie (gaz, obésité)

- opérateur dépendant, c’est-à-dire que l’on ne peut pas revoir les images sans la

présence de l’appareil (en évolution)

Sémiologie en mode B (= bidimensionnel) :

- Les structures à contenu liquidien (milieu homogène), comme les kystes, ne renvoient

pas d’échos. On parle de zone noire, vide d’échos « anéchogènes »

Ex : Diagnostic du kyste : faible atténuation à sa traversée traduit par un « renforcement

postérieur » de l’échogénicité des tissus situés en arrière du kyste.

-A l’interface de deux milieux de propriétés acoustiques très différentes (interface tissu

mou – os), tous les échos sont réfléchis => on parle d’ « ombre acoustique ».

Ex : Un calcul va se comporter comme un écran entraînant un écho net à sa surface

suivi d’une ombre portée dépourvue de tout écho (ombre acoustique) puisque le

faisceau ultrasonore est arrêté par le calcul.

-Parenchymes (foie, rate, reins) => échostructure homogène, variable selon les tissus ou

la présence de graisse, avec répartition régulière de petits échos.

-Une tumeur solide : hyperéchogène comme les hémangiomes (plus blanche) / plus

faiblement échogène (hypoéchogène , + noire).

Isoéchogène : non visible

Principe du Doppler :

L’effet Doppler correspond à la production d’un décalage fréquentiel des ondes US par

les éléments en déplacement dans le corps humain (GR dans les vaisseaux, éjaculation

urétérale, etc.).

Le traitement du signal permet de déterminer les conditions de circulation des fluides :

Doppler pulsé ou Doppler couleur.

Rq1 : l’éjaculation urétérale se fait sur Doppler en couleur, mais c’est à partir de

l’analyse spectrale que l’on va faire le diagnostic.

Rq2 : en systole les GR vont très vite ; en diastole on retrouve des GR à toutes les

vitesses.

Sémiologie Doppler :

-système vasculaire normal => diminution des vitesses avec la division des différentes

branches

-Rétrécissement inférieur à 50% du diamètre => pas d’anomalie de flux

-Rétrécissement supérieur à 50% du diamètre => on parle de sténose (anomalie).

-au niveau du rétrécissement : accélération significative du flux

-en aval : turbulences (les vitesses sont différentes)

-si sténose > 75% : diminution des vitesses maximales en distalité, aspect démodulé du

flux.

Code couleur du Doppler :

Rouge : s’approche de la sonde Bleu : s’éloigne de la sonde

Non absolue, mais codage de base. Un changement de couleur traduit l’accélération des vitesses des flux.

b. La tomodensitométrie (TDM ou scanographie)

La TDM est devenue une technique majeure car elle apporte des informations

extrêmement riches. Elle repose sur l’atténuation d’un faisceau de rayons X à travers les

tissus.

-acquisition incrémentale (ancienne) : imagerie en coupes transversales

-acquisition hélicoïdale (multi barrette) : acquisition volumique permettant la

reconstruction dans tous les plans de l’espace.

Avantages :

-imagerie anatomique et +/- fonctionnelle (pas l’objectif premier)

-assez disponible (carte sanitaire)

-non limité par l’anatomie (gaz, obésité)

Légèrement limité par l’obésité car l’image est moins bonne mais on a quand même une

information.

-opérateur indépendant (relecture +++ sur CD)

-coût assez important (environ 150€)

Inconvénients :

-non mobile, artefacts métalliques difficiles à contourner

-irradiant (mais de – en -), le radiologue doit essayer de limiter au maximum

l’irradiation du patient.

-nécessitant l’injection d’un produit de contraste iodé pour l’étude des vaisseaux et des

parenchymes.

Pourquoi fait-on plusieurs acquisitions ? Pour observer les différentes phases de

diffusion du produit de contraste (temps artériel, temps veineux ou temps porte, temps

tardif, etc.).

Les inconvénients doivent toujours être balancés par rapport aux bénéfices (bien définir

les acquisitions indispensables pour répondre à la question clinique).

On utilise une échelle de densité en unité Hounsfield (UH) :

Air : -1000

Graisse : -100

Eau : 0

Tissus : 30 - 50

Sang frais : entre 80 - 100.

Os : +1000

Analyse des densités pour caractériser les tissus.

Les produits de contraste iodés (IV) :

-toujours vérifier qu’il n’existe pas une méthode d’imagerie de substitution

-contre-indications :

Manifestations allergoïdes majeures (absolue) : choc anaphylactique, œdème de

Quincke, bronchospasme, éruption généralisée

Myélome sécrétant chaînes légères (absolue)

Insuffisance rénale avancée (débit de filtration estimé par le dosage de la

créatininémie et la formule de MDRD < 30 ml/min) ; si le débit de filtration

glomérulaire est < 30 ml/min l’injection est contre indiquée sauf en cas de

bénéfice majeur (infarctus du myocarde et coronarographie…)

Manifestations allergoïdes mineures (relative)

Grossesse (relative)

Traitement médicamenteux (notamment les biguanides)

Pour les produits de contraste per os/anal/cavités naturelles : selon le contexte.

L’irradiation :

Il faut limiter le problème de la sur-irradiation.

-Vérifier qu’il n’existe pas de méthode d’imagerie de substitution

-Première cause d’irradiation médicale de la population.

-Problème essentiel chez l’enfant et le sujet jeune

-1 spirale abdomino-pelvienne = environ 12 à 15 clichés d’ASP (abdomen sans

préparation)

-1 spirale thoracique = environ 50-100 clichés thoraciques

Or, 1 examen TDM = 2 à 4 acquisitions hélicoïdales → recommandations européennes

pour la limitation de l’exposition aux rayons X médicaux.

→ Délivrance de la dose sur le compte-rendu.

L’apparition de dégâts suite à l’irradiation est multifactorielle (dégâts possibles :

hémopathie, cancer cutanée, etc.).

Un examen tomodensitométrique complet et réalisé de façon adéquate permet

d’améliorer la prise en charge des patients : par exemple, chez un patient porteur d’une

tumeur rénale, le traitement peut se limiter à l’ablation de la tumeur (tumorectomie) et

éviter la néphrectomie (perte du rein). L’étude précise des rapports anatomiques

(vaisseaux, voies urinaires…) par ces techniques d’imagerie permet ce type

d’intervention (enlever juste la tumeur au lieu d’enlever l’organe entièrement ex : rein).

Rq : un scanner complet contient 3 ou 4 phases.

c. Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’IRM repose sur les propriétés magnétiques du proton, donc de l’eau :

-alignement dans un champ magnétique puissant Bo

-champ magnétique tournant (émission RF)

-retour à l’équilibre : relaxation (réception RF) RF : radio-fréquence

→ Enregistrement de ce que les protons renvoient vers les antennes de surface qui

contiennent les éléments détecteurs.

C’est une technique pleinement fonctionnelle, et bien toléré (peu de réaction allergique).

Avantages :

-imagerie anatomique et fonctionnelle

-non limité par l’anatomie (gaz)

-non irradiant

-bonne tolérance des produits de contraste pour l’étude des vaisseaux et parenchymes

(à la dose à laquelle ils sont administrés pas de toxicité rénale)

-opérateur indépendant (relecture +)

→ La résolution spatiale est de 2-3 mm d’épaisseur par rapport à 0,5 mm pour le

scanner.

Inconvénients :

-non mobile, durée d’examen plus importante (20-40 min par rapport à quelques

secondes pour le scanner)

-claustrophobie (anesthésie générale possible), obésité, patient agité

-artefacts métalliques et de mouvements

-CI: pacemaker, corps étrangers ferromagnétiques localisées dans les tissus lâches

comme les poumons

-peu disponible (carte sanitaire)

-coût important (450€ environ)

→ Immobilité absolue lors de l’acquisition car grosse gêne des artéfacts de mouvement,

tandis que pour le scanner artefact de mouvement limité par la rapidité de l’acquisition

et la technologie utilisée

→ Les corps étrangers ferromagnétiques ne sont pas des CI en tant que telle, il faut

prendre en compte leur localisation, notamment à côté de structure fragile comme les

petits vaisseaux ou dans le globe oculaire

Rq : prix IRM = x3 prix TDM = x3 prix échographie

Avantages par rapport à la TDM : -Meilleure caractérisation tissulaire -absence de CI liée au produit de contraste (chélate de Gadolinium bien toléré à la dose à laquelle il est administré) Contre-indications : pacemaker, corps étrangers ferromagnétiques mobilisables (œil, clips vasculaires, valves métalliques non compatibles, implant cochléaire, pompe…)

Contraste en pondération T1 :

Eau Noir-gris Graisse Blanche (hypersignal) Tissus Gris Air Noir (hyposignal) Os compact Noir (hyposignal)

→ Technique possible pour supprimer le signal de la graisse. → Pour reconnaître les images en pondération T1, repérer l’hyposignal.

Contraste en pondération T2 :

Eau Blanche (hypersignal) Graisse Gris clair Tissus Gris Air Noir (hyposignal) Os compact Noir (hyposignal)

→ L’eau est l’élément pour faire la distinction entre les deux pondérations.

Principes d’interprétation TDM/IRM :

La lecture

-repérer l’identité du patient et la date de l’examen -identifier les différents temps de l’acquisition -suivre les structures anatomiques sur les coupes successives (de haut en bas par exemple) -connaitre l’anatomie normale et variante -représentation inversée++ : (gauche du malade = droite du lecteur)

Les signes

-anomalie de volume : effet de masse exercé sur les structures environnantes. Processus occupant l’espace : effet de masse, refoule les structures

anatomiques normales

Hématome, tumeur, décès… Processus infiltrant : envahit les structures de voisinage, infiltre la graisse

Processus rétractile : perte de volume

Exemple : le cœur se retrouve à droite car le poumon droit est rétractile. -anomalie de structure (densité TDM / signal IRM) -anomalie de prise de contraste

Chaque technique d’imagerie a ses avantages et ses inconvénients, chacun à sa place dans l’arbre diagnostic.

Différence allergie/allergoïde : il s’agit d’une différence de mécanisme de la réaction immunitaire

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