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UE12 Appareil Respiratoire Mardi 10 avril 2018 de 8h30 à 10h30 Ronéotypeur/Ronéoficheur : Mélanie Aryan Ronéotypeur/Ronéoficheur : Emma Monestier

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Syndrome pleural – condensation

Le prof n’a pas souhaité relire la ronéo. Les points importants sont ceux du cour (sémiologie et signes

de gravité)

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SOMMAIRE :

I/ Pneumothorax 1) Rappels sur la physiopathologie de la plèvre et le pneumothorax 2) Radio caractéristique d’un pneumothorax complet 3) Sémiologie clinique du pneumothorax 4) Radiographie thoracique 5) Traitement du pneumothorax

II/ Épanchements pleuraux

1) Auscultation pulmonaire 2) Le syndrome de condensation pulmonaire 3) Rappel sur la plèvre 4) Syndrome pleural liquidien

a. Examens en cas de pleurésie

b. Analyse du liquide de ponction

c. Pleurésie à liquide non clair

d. Pleurésie à liquide clair

e. Biopsie pleurale

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pneumothorax

On a affaire à un

Objectifs de l’ED : Connaître et comprendre les principes de physiologie pleurale Connaître la sémiologie clinique et radiologique du pneumothorax Connaître les signes cliniques de gravité du pneumothorax Comprendre les principes du drainage pleural Connaître la sémiologie du syndrome de condensation Connaître les différents bruits et anomalies auscultatoires Connaître la sémiologie clinique et radiologique de la pleurésie Comprendre et connaître le raisonnement sémiologique devant une pleurésie Connaître les principes de réalisation d’une ponction ou d’une biopsie pleurale à l’aveugle ou

par thoracoscopie

I) Pneumothorax

Cas clinique 1 :

M. Trompette, 27 ans, consulte aux urgences à 14 heurespour une dyspnée et une douleur thoracique. Il est informaticien et n’a pas d’antécédant médical particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet et demi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans. Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg. Il pratique la course à pied et le lancer de javelot. La douleur est survenue le matin même, alors qu’il prenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique, lui « coupait le souffle » quand il inspirait à fond ou qu’il toussait. Maintenant il ne persiste une simple gêne à droite. Il n’est pas essoufflé.

- À l’auscultation, on trouve une discrète diminution du murmure vésiculaire à droite

- Sur la radio, on observe une hyperclarté du sommet et ligne pulmonaire visible, soit un très discret décollement du poumon au pôle apical droit.

1) Rappels sur la physiopathologie de la plèvre et le pneumothorax :

Le pneumothorax est une brèche dans le parenchyme pulmonaire entraine l’envahissement de l’espace pleural (entre les feuillets viscéral et pariétal, normalement virtuel) par de l’air. Cela entraine la rétractation du poumon.

Le poumon, à forte composante élastique, a une tendance naturelle à la rétractation. Elle est compensée par la dépression pleurale.

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La pression au sein des alvéole est la même que la pression atmosphérique (760 mmHg), et la pression au sein de la cavité pleurale lui est inférieure de 4mmHg (756 mmHg). Ce gradient est conservé aux différentes étapes du cycle respiratoire (759-754 à l’inspiration, 761-756 à l’expiration).

Ci-après une diapo non détaillée mais reprenant ce qui

a été dit plus haut : Loi de Boyle : la pression pleurale varie avec la respiration La loi de Boyle, qui décrit une relation inverse entre le volume occupé par un gaz et la pression, est applicable à la mécanique respiratoire : Quand les muscles respiratoires se contractent, le volume de la cavité thoracique (et pleurale) augmentent, et les pressions intra-pulmonaire et pleurale décroissent A l’expiration les pressions intra-thoraciques augmentent

Il y a une petite sécrétion/réabsorption de liquide (non visible en

physiologique), par la plèvre pariétale majoritairement. Le liquide est majoritairement sécrété aux apex, et réabsorbé/drainé aux bases et côté médiastin par les stomas du système lymphatique, qui sont plus nombreux aux bases et ouverts en inspiration. La réabsorption par la plèvre viscérale est minime, notamment car celle-ci ne possède pas de stomas. Le liquide représente 7 à 14 ml, et est pauvre en protide (10-15 g/l)

La dépression pleurale est générée par le flux de drainage lymphatique.

Dans des situations pathologiques, la

réabsorption par les vaisseaux lymphatiques du liquide peut être multipliée par 20 avant qu’il y ait épanchement.

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2) Radio caractéristique d’un pneumothorax complet :

- On a tout d’abord une hyperclarté à droite (toujours en comparaison avec les autres zones, ici avec l’hémithorax gauche)

- Et on devine la ligne du poumon, ratatiné contre le médiastin

- Le médiastin peut même être repoussé par le poumon (exemples caricaturaux plus loin)

Éléments significatifs : Suite du Cas 1 :

M. Trompette, 27 ans, consulte aux urgences à 14 heures pour une dyspnée et une douleur thoracique. Il est informaticien et n’a pas d’antécédant médical particulier en dehors d’un tabagisme à un paquet et demi de cigarettes/jour depuis l’âge de 15 ans. Il mesure 1,80 m et pèse 67 kg. Il pratique la course à pied et le lancer de javelot. La douleur est survenue le matin même, alors qu’il prenait son petit déjeuner. Elle était basi-thoracique, lui « coupait le souffle » quand il i nspirait à f ond ou qu’i l toussai t . Maintenant il ne persiste une simple gêne à droite. Il n’est pas essoufflé.

Cas de pneumothorax spontané idiopathique : typiquement chez des sujets jeunes, entre 20 et 30 ans, longilignes, tabagiques, et sans événements traumatique.

Diagnostic différentiel : embolie pulmonaire

3) Sémiologie clinique du pneumothorax : Douleur en « coup de poignard », de type pleural (augmentée à l’inspiration)

- Dyspnée variable, parfois absente - Toux sèche

A l ’examen (bilatéral et comparatif) on retrouve un syndrome d’épanchement gazeux : Immobilité ± distension d’un hémithorax Tympanisme à la percussion Abolition des vibrations vocales à la palpation Abolition du murmure vésiculaire à l ’auscultation

La présence d ’un emphysème sous-cutané doit être recherchée (bruit de crépitants quand on appuis sur la peau, rare spontanément mais caractéristique, et souvent causé par la pose d’un drain, car on créer

une brèche dans la plèvre pariétale, et l’air passe un peu autour)

Signes cliniques de gravité : - Insuffisance respiratoire aiguë : Tirage, impossibilité de parler, cyanose - Hémithorax distendu et/ou immobile - Signes de compression : Pouls paradoxal, insuffisance ventriculaire droite - Signes d’hémopneumothorax : Hypotension artérielle, tachycardie, pouls filant, pâleur et soif

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P

4) Radiographie thoracique : confirme le diagnostic

- De face, debout, en inspiration seule +++ - Hyperclarté avec disparition de la trame pulmonaire (les travées des bronches et des vaisseaux

visibles normalement) - Moignon pulmonaire polylobé collabé au hile - Ligne pleurale délimitant le parenchyme - Le pneumothorax peut être partiel (prédomine au sommet) ou complet et se prolonger à la base

du poumon

Formule de Light : calculer le pourcentage de pneumothorax Il faut mesurer 2 distances, la première de la ligne des épineuses à la paroie thoracique (D1), la seconde de la ligne des épineuse, à la ligne du poumon (limite entre l’hyperclarté et le parenchyme) (D2). Le pourcentage de pneumothorax (%PNO) est alors de :

%PNO = 1 - (D23 / D13) x 100

Les types de pneumothorax : « Complet »: décollé de haut en bas « Partiel »: base encore accolée au diaphragme, décollement < 1cm et < 20% « Important »: pneumothorax complet avec poumon décollé de plus de 3 cm de la paroi

Ici c’est un pneumothorax partiel, avec un décollement apical 3cm.

Ici on a un pneumothorax complet. On est obligés de le drainer.

Après le cliché en inspiration, on peut parfois faire un cliché en expiration, qui rend plus visible la compression du médiastin et le pneumothorax :

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Autre exemple : L’examen retrouve un tympanisme et une abolition du murmure vésiculaire à droite.

On retrouve les 2 principaux critères :

Hyperclarté à droite Ligne bordante du poumon visible près du hile Pas de déviation du médiastin visible ici

5) Traitement du pneumothorax : - Petit : résorption progressive en quelques semaines ; - Brèche dans le parenchyme déjà comblées : l’aspiration va retirer l’air en quelque sec/min ; - Brèche non comblée : L’aspiration sera maintenue plusieurs heures/jours, elle plaquera les bords

de la brèche contre la paroi, ce qui va permettre la cicatrisation. - Non résorbé à 1 semaine d’aspiration : Pleurodèse chirurgicale : création d’adhérence par

irritation physique ou chimique de la plèvre.

Pour le cas clinique 1, le pneumothorax (PNO) spontané idiopathique est de grande taille (car décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire). Le traitement sera l’évacuation de l’air par :

- exsufflation à l’aiguille, par voie antérieure, dont le taux de succès est de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO

- mise en place d’un drain, de petit calibre, par voie axillaire ou antérieure, avec

exsufflation passive de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en siphonage, soit sur valve unidirectionnelle, soit au bocal ; ou avec exsufflation active de l’air de la cavité pleurale par mise du drain en aspiration douce (- 10 à - 20 cm H2O)

Pose de drain : deux localisations possibles, antérieure ou axillaire. Piquer à la face supérieure de la côte inférieure, peux se faire en radioguidage. Sous anesthésie locale, on fait d’abord une incision de la peau au scalpel, puis on écarte les tissus avec un pince, puis on insère le drain rigidifié par le mandrin, on pousse et on performe la plèvre pariétale. On branche ensuite le drain à l’aspiration (Pleur- evac), qui doit buller. Risques : embrocher le foie, la rate, l’artère mammaire internes (proche du sternum) Il faut absolument fixer /coudre le

drain à la peau, car la pose est

fastidieuse et vous ne voulez pas avoir

à le refaire.

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II) Épanchements pleuraux :

Cas clinique n° 2 :

Mlle. Bactos, 21 ans, étudiante en médecine, consulte son médecin référent pour la survenue brutale, il y a 48 heures, d’une douleur basithoracique droite associée à une fièvre à 39°C, des frissons, une toux sèche. Aucun antécédent particulier n’est à noter, en dehors d’un tabagisme de l’ordre de 2 à 3 cigarettes par jour, et d’un antécédent d’asthme chez la mère. A l’examen clinique : la température est à 39°5, le pouls à 100, la pression artérielle à 120/80 mmHg, la fréquence respiratoire à 22/min, une SaO2 à 97%. L’auscultation retrouve un foyer de crépitants de la base droite. Il existe une matité non déclive en regard. Un souffle curieux est entendu. Le reste de l’examen clinique est normal.

Diagnostic : Syndrome de condensation pulmonaire…d’origine infectieuse (car fièvre), sans rétraction sur la radiographie pulmonaire. Ici : pneumopathie (pneumonie) infectieuse

1) Auscultation pulmonaire : Pour éliminer d’éventuels bruits surajoutés, pensez à demander au

patient de tousser avant d'ausculter ses poumons

Les bruits surajoutés Type Temps Caractère Lieu Exemple

Râle crépitant I + e Fin, sec ou velcro "sel sur une poële"

Alvéoles + Bronchioles

(non modifiés par la toux)

Pneumonie (en foyer), OAP (œdème

aigu du poumon), fibrose (très sec,

velcro diffus) Râle sous crépitant

(crépitants en

moins fort)

I+e Bulles de savon, humide

Bronchioles (variable avec la

toux)

DDB (dilatation des bronches)

Râle sibilant i+E Sifflement, miaulement, aigu

diffus

bronches Asthme+++, BPCO

Râle bronchique (Ronchus/Ronchi)

I+E Grave, mobile Bronches (variable avec la

toux)

Bronchite aigüe ou chronique

(BPCO+++) Frottement

pleural (rare) I+E Superficiel

Frottement du cuir neuf

Plèvre (disparait en apnée)

Pleurésie

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Durant l'auscultation pulmonaire on peut trouver : Diminution ou une abolition du murmure vésiculaire d'un côté par rapport à l'autre traduit

un syndrome pleural Souffle tubaire : (transmission / déformation du bruit glottique en périphérie. Il traduit une

condensation du parenchyme pulmonaire. (comme si on soufflais dans un gros tube) Souffle pleurétique : voilé, lointain, plutôt expiratoire, modification de la transmission du

murmure vésiculaire par une pleurésie de faible abondance avec plus ou moins condensation associée (le prof précise que malgré la diversité des description littéraires de souffles (ex :

pleurétique ou amphorique) seul le souffle tubaire est vraiment entendu en pratique)

2) Le syndrome de condensation pulmonaire :

Le syndrome de condensation pulmonaire

Cause

Il est lié au remplacement de l’air contenu par les alvéoles: - par du liquide +/- dense (pus): pneumopathie infectieuses - par un espace virtuel, lié au collapsus des alvéoles: obstruction de la

bronche de drainage= atélectasie

Sémiologie

On retrouve à l’inspection: - Un hémithorax immobile lorsque l’atélectasie est pulmonaire - Une matité fixe, non mobile, non déclive à la percussion - Transmission conservée voire augmentée de Vibrations Vocales - +/- modification du bruit glottique, perçu alors en regard de la matité:

souffle tubaire (si pneumopathie infectieuse) - +/- foyer de crépitants (bronchioles, alvéoles pleines de liquide) - A la radio opacité systématisée (condensation parenchymateuse)

Suite du cas clinique :

Cinq jours plus tard, le patient consulte aux urgences pour la persistance de la fièvre à 39°C associée à de violentes douleurs thoraciques droites. L’examen clinique une pression artérielle à 100/60 mm Hg, une fréquence respiratoire à 35/min, une fréquence cardiaque à 130/min, une SaO2 à 91%. L’auscultation retrouve une abolition du murmure vésiculaire, une matité à la percussion et une diminution des vibrations vocales de l’hémi-champ pulmonaire droit. Une radiographie pulmonaire est réalisée en urgence.

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3) (second) Rappel sur la plèvre :

La plèvre est composée de deux feuillets : la plèvre viscérale à la surface du poumon et la plèvre pariétale. Ces feuillets sont composés d'une couche de cellules mésothéliales sur une membrane basale. Le tissu conjonctif sous mésothéliale est parcouru de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques.

La plèvre viscérale est vascularisée par les artères bronchiques et les veines pulmonaires. La

plèvre pariétale est, elle, vascularisée par les artères intercostales et drainée par les veines bronchiques puis par la veine cave supérieure. Au niveau de la plèvre pariétale, il existe des pores entre les cellules mésothéliales qui communiquent avec les lymphatiques, ce sont les stomas.

L’espace pleural contient 7 à 14 ml de liquide pauvre en protides 10-15 g/l (très peu de liquide, non

visible à la radio), contenant des cellules mononuclées et des cellules mésothéliales, sécrété par la plèvre pariétale.

Ce liquide est réabsorbé à 75% par les lymphatiques de la plèvre pariétale (stoma) et de façon plus

négligeable par la plèvre viscérale puis vers l’interstitium et les lymphatiques. Lorsque les capacités de réabsorption de ce liquide sont dépassées, on a accumulation de liquide dans l’espace pleural et donc une pleurésie.

4) Syndrome pleural liquidien :

Syndrome pleural liquidien

Examen clinique

Douleur basithoracique majorée à l’inspiration profonde Toux sèche majorée par les changements de position Dyspnée Asymétrie thoracique (épanchement abondant) Matité déclive Abolition des vibrations vocales Abolition du murmure vésiculaire (parfois:)Souffle expiratoire pleurétique ou un frottement au deux temps Pectoriloquie aphone : Perception distincte de la voix chuchotée, à

l'auscultation de la région postérieure du thorax, dans les épanchements pleuraux abondants)

Radiographie du thorax

En position debout, face et profil Opacité dense homogène, sans bronchogramme aérique, non systématisé Limite supérieure : Ligne de Damoiseau concave en haut et en dedans Ligne bordante axillaire Opacité d’un hémithorax et déplacement controlatéral du médiastin si

l’épanchement est de grande abondance Comblement du cul de sac pleural si l'épanchement est minime Un cliché de face en décubitus latéral permet de détecter les

épanchements de faible abondance en les mobilisant

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a) Examens en cas de pleurésie :

Aspects de pleurésie à la radio :

Le premier cliché montre un petit épanchement car les culs de sac pleuraux sont comblés ou émoussés. Sur le deuxième on voit une ligne de Damoiseau (concave vers le haut). Sur le dernier cliché on voit un épanchement liquidien important car la ligne de Damoiseau n'est même plus visible.

Ci-contre, un exemple de pleurésie scissurale, c'est un épanchement liquidien au niveau d'une scissure qui n'a pas l'aspect habituel avec la ligne de Damoiseau. A ne pas confondre avec une tumeur par exemple.

La Ponction Pleurale :

La Ponction Pleurale est l’examen clé du diagnostic des épanchements pleuraux. La ponction est exploratrice dans un premier temps (60 ml de liquide pleural), elle s’effectue sous anesthésie locale, après repérage de la matité à la percussion, au niveau du bord supérieur de la côte inférieure. En général au deuxième espace intercostal sous la scapula.

(Le prof insiste sur le fait de bien

installer le patient pour que se soit

plus facile pour le patient ainsi que

pour la personne qui pratique la

procédure et aussi de bien regarder la radio pour ne pas se tromper de coté)

On ne fait pas de ponction si la cause est déjà connue ou pour les trop petits épanchements

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La complication majeure de la ponction pleurale est l'hydropneumothorax (un pneumothorax créé par embrochement du poumon lors de la ponction). On trouve un niveau hydro aérique sur toute la largeur du poumon ce qui signifie qu'il y a du liquide et de l'air dans la plèvre.

La ponction est faite en urgence si :

suspicion pleurésie purulente (fièvre+++) Pleurésie bilatérale : suspicion Insuffisance VG

Dyspnée majeure et hypoxie

L'échographie :

Très sensible pour les épanchements de faible abondance, permet de guider une ponction Un examen complet des 2 poumons prend environ 10 minutes 1

Présence d’images ponctiformes hyperéchogènes liées à un bronchogramme aérique. 2

1 : Epanchement pleural 2 : Lobe inférieur

b) Analyse du liquide de ponction : Aspect macroscopique :

Clair (citrin ou eau de roche) ou « non clair » : séro-hématique, trouble, purulent, chyleux

Citrin Séro-hématique Chyleux (Obstruction/plaie du canal thoracique)

Biochimique :

Le taux de protides permet de distinguer les exsudats (> 30 g/l) des transsudats (< 30 g/l) entre 25g/l et 35g/l il faut s'aider du rapport protides plèvre/sang et LDH plèvre/sang pour être sûr. (voir tableau)

LDH, pH, glucides, amylase, lipase, acide hyaluronique, Adénosine DéAminase Bactériologie :

Examen direct et culture, recherche de BK (Ziehl et culture sur milieu de Lowenstein) Anatomopathologie :

Formule cytologique (polynucléaires altérés ou non, lymphocytes, éosinophiles) et présence de cellules anormales

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c) Pleurésie à liquide non clair :

Liquide purulent : c'est une pleurésie purulente et une urgence thérapeutique 90% polynucléaires neutrophiles altérés pH< 7,10 odeur fétide (car anaérobie)

Liquide hémorragique : 60% ont pour origine un cancer Hémothorax : sang « pur » : Hématocrite >14% (contexte +++ trauma, iatrogène) Séro-hématique « vrai » : Hématocrite < 14% (ne coagule pas)

Liquide chyleux : blanc laiteux Liquide « chocolat » : abcès amibien hépatique rompu dans la plèvre

d) Pleurésie à liquide clair :

Transsudat Exsudat

Nb de cellules < 500 /mm3 > 1000/mm3

Protides < 30 g/l > 30 g/l

Protides plèvre/sang < 0,5 > 0,5

LDH plèvre/sang < 0,6 > 0,6

Transsudat Exsudat

Mécanisme

Elévation de la pression hydrostatique dans les vaisseaux sous pleuraux

Diminution de la pression

oncotique Aucune investigation complémentaire à la ponction n’est nécessaire.

Phydrostatique Poncotique ß

P pleurale Perméabilité capillaire

Obstruction lymphatique

Atteinte directe de la plèvre par un processus inflammatoire

Causes

Insuffisance cardiaque Cirrhose Syndrome néphrotique Syndrome cave supérieur Péricardite chronique constrictive Myxoedème (hypothyroïdie) :

rarissime

Infectieuses (bactérie pyogène, BK…)

Néoplasiques (mésothéliome, méta pleurale)

Sous-diaphragmatiques : Pancréatites, abcès sous phrénique

Connectivites (maladies de système)

Embolie pulmonaire avec infarctus pulmonaire +++

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s.

e) Biopsie pleurale :

La biopsie pleurale est ensuite effectuée pour les liquides clairs ou sero hématiques, quand on ne connait pas la cause avec certitude. Par exemple on n'en fait pas si à la ponction on trouve un liquide purulent (origine infectieuse)

Elle est faite soit :

A l'aveugle, sous anesthésie locale, très désagréable (ne se fait presque plus)

Sous contrôle de la vue, avec

vidéothoracoscopie qui permet la visualisation de la plèvre et des biopsies dirigées et donc plus rentable Cette deuxième technique est néanmoins plus lourde. Elle nécessite la mise en place d’un drain. Elle sera effectuée en cas d’échec de la biopsie à l’aiguille ou parfois d’emblée (suspicion mésothéliome). Aiguille à biopsie pleurale de Castelain

Les pleurésies à liquide clair néoplasiques :

• Métastatique : sein, prostate, ovaire

– L’épanchement est souvent abondant et récidivant, séro-hématique. La cytologie peut mettre en évidence des cellules anormales.

– La biopsie pleurale est nécessaire au diagnostic mais souvent nécessite des biopsies dirigées sous vidéothoracoscopie. La vidéothoracoscopie permet d’effectuer une symphyse pleurale par instillation de talc afin de prévenir la récidive de l’épanchement.

– Cancer bronchique • Mésothéliome : cancer primitif de la plèvre

Métastases de la plèvre pariétale : profuse (gauche) ou éparse (droite) (Biopsies larges sous contrôle visuel : histologie + pleurodèse = talcage)

La pleurodèse : On utilise du talc de Luzac, stérile sans amiante, et sous anesthésie locale on pulvérise se talc sur la plèvre. Le talc crée une réaction inflammatoire qui va permettre aux deux feuillets de la plèvre de se coller, (évitant ainsi épanchement et pneumothorax) On peut faire cela aussi avec de la Bétadine (plus courant) Plus la plèvre pariétale est malade, moins il y a de risque de douleur