UE 6 – Sémiologie générale

NATIVEL

Date : 18/09/16 Plage horaire : 16h-18h

Promo : 2017/2018 Enseignant : NATIVEL

Ronéistes : VENAULT

Amélie GOMES Solène

Prise en charge de la douleur thoracique et de la dyspnée

I. Vocabulaire

II. Thorax : rappels anatomiques

1. Le contenant : la cage thoracique

2. Le contenu

III. Douleurs thoraciques

1. Douleurs pariétales

2. Douleurs intra-thoraciques

A. Douleurs d’origine vasculaire

B. Douleurs d’origines cardiaques

C. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires

D. Douleurs d’origine digestive

IV. Dyspnée

1. Caractéristiques de la dyspnée

2. Evaluation du retentissement

3. Orientation étiologique

A. Dyspnée inspiratoire (cornage)

B. Dyspnée expiratoire

C. Dyspnée aux 2 temps

La sémiologie est l’étude des signes. On distingue :

-Les signes cliniques, qui présentent trois grands types de signes :

-> fonctionnels (symptômes),

-> généraux,

-> et physiques (qui sont auscultables).

-les signes paracliniques (examen complémentaire : biologie, imagerie)

C'est toujours le même raisonnement : on part des symptômes (ce que décrit le patient), on en fait

quelques signes et on résume tout ça en syndrome.

Exemple : infection pulmonaire :

symptôme (signe fonctionnel): la toux

signe général : la fièvre

signe physique : le crépitement ?

signe paraclinique (via examen complémentaire) : radiographie → on voit un foyer pulmonaire.

Exemple : cancer pulmonaire : je vous dis « j'ai bcp maigri et j'ai des grosse boules qui sont apparues

et j'ai l'oeil qui se ferme et je fume trois paquets de cigarettes par jour. Les symptômes que je vous

décris en tant que patient, vous allez les lire en signe clinique au travers de l'auscultation que vous

allez faire. Cela vous mènera alors à un syndrome particulier (ici donc cancer pulmonaire particulier

→ juste dit à titre d'exemple.)

on part des symptômes que la patient présente, on a l'hypothèse diagnostique (cancer pulmonaire), des

suspicions de syndromes. A partir de là on fait l'examen complémentaire que l'on peut prescrire,

(scanner pulmonaire ici). Puis on propose des thérapeutiques (chimio, radio ici). Cela nous permettant

de poser un pronostic (mauvais ici)

Exemple : Le vieux monsieur qui tremble :

syndrome Parkinsonien.

Le signe fonctionnel : le patient se plaint de son tremblement.

Signes physiques : Vous l’examinez, vous voyez son bras qui fait des roues dentées et le patient

marche à petits pas.

Ce cours traite de la douleur thoracique (un des symptômes les plus fréquents que l’on pourra

rencontrer dans notre activité quotidienne) et de la dyspnée (idem). De nombreuses pathologies y sont

associées.

1. Vocabulaire

Dyspnée : sensation de respiration anormale, gène respiratoire subjective, au sens large (terme

générique).

Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, rapide et superficielle (> 20 cycles/min).

(fréquence respiratoire normale : 15-16)

Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (< 10 cycles/min)

Orthopnée : dyspnée n’intervenant qu’en position couchée. On parlera de dyspnée en position dorsale.

Insuffisant cardiaque qui ne supporte pas la position couchée et qui met des coussins pour se

maintenir assis.

Ischémie : manque d’oxygénation d’un tissu. REVERSIBLE A CE STADE. Exemple : ischémie

cérébrale (dans le cadre d'un AVC). La nécrose représente le stade ultime de l’ischémie, elle est

irréversible, contrairement à l’ischémie, puisqu’il y a mort cellulaire. Métabolisme anaérobie.

Exemple : Angine de poitrine : Les coronaires qui irriguent le cœur peuvent être obstrués par des

dépôts graisseux, causant un rétrécissement de la lumière de ceux-ci, le cœur à l’effort va donc

manquer d’oxygène. Dans cet exemple, la nécrose correspond à l’obstruction totale du vaisseau.

Infarctus : souffrance tissulaire suite à l’obstruction des vaisseaux. Stade ultime de l’ischémie,

nécrose tissulaire (occlusion totale). IRREVERSIBLE. Exemple : Infarctus du myocarde, AVC,

infarctus rénal, etc. Tous les organes peuvent subir un infarctus.

Embolie : obstruction vasculaire lorsqu’un embole (dépôt graisseux, caillot, dépôt tissulaire) va

migrer d’un endroit à un autre et se loger dans un vaisseau de petite taille.

Exemple : Embolie pulmonaire (le plus fréquent) : l’embolie va souvent se décrocher des membres

inférieurs et remonter par la circulation veineuse pour se loger dans les petites divisions de l’artère

pulmonaire.

Etiologie : cause, origine.

Exemple : l’étiologie de la tuberculose est bactérienne.

II. Thorax : rappels anatomiques

On parle de contenant et de contenu.

1. Le contenant : la cage thoracique

En forme de section de cône, la cage thoracique est limitée :

1. En haut : par les clavicules (et les premières côtes)

2. En arrière : par le rachis thoracique (ou rachis dorsal)

3. En avant : et le sternum

4. Latéralement : les 12 paires de côtes

5. En bas : par le diaphragme (et des viscères)

A RETENIR : Sous les côtes se trouvent les organes abdominaux → en cas de traumatisme

thoracique, on peut facilement avoir une lésion abdominale, cela étant d'autant plus marqué que

l'on respire. Les mouvements respiratoires ont en effet une répercussion sur la position des organes

abdominaux. Donc quand on expire les viscères abdominaux ont tendance à aller davantage dans le

thorax. Aussi un trauma du thorax en expiration peut très bien léser le foie, rate..

→ Une lésion thoracique peut être associée à une lésion abdominale.

Rappel : (inspiration : descente du diaphragme/expiration : montée diaphragme.

2. Le contenu 1. Les poumons et ses deux séreuses que sont les plèvres (membranes qui adhèrent au poumon,

on en a une viscérale, au contact du poumon, et une pariétale). Position plus latérale. Les

poumons ne sont pas les plus importants dans le thorax. (cf schéma)

2. Le médiastin : partie centrale du thorax zone qui contient le cœur, des gros vaisseaux (veines

caves supérieures et inférieures, artère pulmonaire depuis le ventricule droit, aorte depuis le

ventricule gauche), la trachée et l’œsophage (organe digestif qui se trouve dans le thorax

indépendamment des mouvements respiratoires) Donc une douleur thoracique peut être en

rapport avec une pathologie digestive.

3. Le diaphragme (limite inférieure)

4. La cavité abdominale Certains éléments abdominaux : foie, rate, estomac et côlon.

Sur ce schéma, vous voyez la place qu'occupent les poumons dans le thorax. On voit qu’une grande partie

est occupée par autre chose que les poumons.

Question d’examen :

Es ce qu’un traumatisme abdominal peut donner une lésion thoracique ? Vrai, parce que dans le thorax

il y a des organes abdominaux.

Dans la sémiologie thoracique :

-Plusieurs structures peuvent être à l'origine des douleurs et de manifestations pathologiques.

- Plusieurs causes de dyspnée sont possibles (même extra thoraciques) ;

- douleur et dyspnée peuvent d ailleurs être liées.

Donc c’est très difficile de devoir cibler un organe précis. Il faut absolument interroger le patient, bien

réfléchir et analyser de façon sémiologique très fine pour avoir un diagnostic.

Nous allons débuter par les douleurs thoraciques, plus grosses partie ; après quoi nous ciblerons les

dyspnées.

III Douleurs thoraciques

A RETENIR : La clé c’est l’analyse sémiologique. Les douleurs thoraciques sont des motifs de

consultations extrêmement fréquents, que ce soit en médecine générale ou en médecine

spécialisée et elles présentent des étiologies nombreuses, très variées, de la chose la plus bénigne à

la chose la plus grave. Il est donc très important (comme pour n’importe quel type de douleur)

d’être en mesure de les caractériser. La caractérisation de la douleur est valable pour les

douleurs thoraciques mais aussi pour n’importe quelle autre douleur (thoracique ou non). Une

douleur traumatique du membre inférieur s’analyse de la même façon qu’une douleur

thoracique spontanée. Elles nécessitent une analyse sémiologique extrêmement fine. (+++)

Contenant et contenu peuvent être à l’origine de douleurs.

Les douleurs thoraciques sont séparées en deux types :

1. Les douleurs pariétales, qui concernent le contenant : le thorax, les côtes, le sternum, les

muscles, ou encore la peau. (douleurs costales musculaires, chondrosternales ; syndrome de

Tietze)

2. Les douleurs intra-thoraciques, qui concernent le contenu : les organes cardio-vasculaires,

digestifs (œsophage) et pleuro-pulmonaires.

A RETENIR : Il existe énormément de pathologies pouvant induire ces douleurs, très nombreuses

étiologies, mais il faut en retenir 5 en priorité, ce sont les diagnostics de gravité :

1. L’infarctus du myocarde

2. L’embolie pulmonaire

3. La péricardite / tamponnade (très grave)

4. Le pneumothorax

5. La dissection aortique

Il faut toujours éliminer ces 5 causes en cas de douleurs thoraciques. On doit se demander si le patient

n’a pas une de ces 5 maladies. S’il ne les a pas, cela laisse plus de temps pour réfléchir.

Causes ici qui peuvent donc être cardiaques, vasculaires et pulmonaires.

➔ Elles peuvent quasiment toutes conduire à la mort.

Devant une douleur thoracique, il faut donc essayer en priorité d’éliminer ces 5 hypothèses.

Caractérisation (analyse) :

A RETENIR : Avant de décrire ces pathologies, il faut être capable de caractériser les douleurs, que

ce soit pour des douleurs thoraciques ou pour n’importe quel autre type de douleur. Les principaux

critères sont :

1. Date de début (très important : conditionne les hypothèses diagnostiques qu'on fera : savoir

s’il s’agit d’une douleur chronique, exemple : syndrome de Tietze. Ou aiguë (faire préciser

l'heure si douleur aigue), exemple : infarctus.

2. Siège de la douleur : peut déjà orienter le diagnostic vers un organe précis et donc une possible

étiologie.

3. Type de douleur (constrictive, brûlure, pique, serrage…) très important de le faire préciser au

patient.

4. Mode d’installation : progressif ou brutal

5. Intensité de la douleur (exemple : une douleur d'infarctus du myocarde c'est extrêmement

intense, alors qu'une douleur de bronchite ça brûle un peu mais c'est pas grand chose)

6. Irradiations vers d’autres zones corporelles. Exemple : pour l’infarctus, mâchoire, épaules et

cervicales. Exemple :L'IDM ça irradie de manière très spécifique dans le membre supérieur

gauche : important de le faire préciser)

7. Facteurs aggravants et/ou calmants (efforts, mouvements, palpation)

8. Durée

9. Signes d’accompagnement (gène respiratoire, vomissements)

1. Douleurs pariétales Ce sont les douleurs de la cage thoracique. Ce sont les moins dangereuses, elles posent moins de

problèmes que les douleurs intra-thoraciques.

-Elles peuvent être aiguës (exemple : fracture des côtes) ou chroniques (souvent de type chondrosternale

c'est à dire à la jonction entre le sternum et les cotes, au niveau de cette articulation là il peut avoir des

douleurs chroniques.

- Leur siège est très variable : chondrosternale, basi-thoracique, latéro-thoracique, péri-scapulaire

- Ce sont des douleurs plutôt atypiques, n’évoquant pas un diagnostic d’urgence. Sensation de brûlure,

de piqûre…

- Elles seront rythmées par les mouvements respiratoires, souvent reproduites par la palpation, majorées

par les mouvements contrariés, les mouvements des membres supérieurs, ou encore calmées par le repos.

L’examen clinique est souvent bien pauvre.

Ces signes sont plutôt rassurants, mais ces douleurs restent un diagnostic d’élimination : on pourra

penser à une douleur pariétale une fois qu’on aura éliminé les 5 diagnostics de gravité thoracique.

2. Douleurs intra-thoraciques 1. Douleurs d’origine vasculaire

Angine de poitrine (ou Angor)

Définition : L’Angor est caractérisé par des douleurs thoraciques intermittentes consécutives à une

ischémie myocardique (il s’agit du stade précédant l’infarctus myocardique.)

Physiopathologie :

Le muscle myocardique est irrigué par les artères coronaires, mais celles-ci peuvent, dans certaines

circonstances (tabac, sédentarité, cholestérol) avoir du gras qui se dépose sur leurs parois, réduisant ainsi

la lumière de ces vaisseaux, qui commencent à s’obstruer : c’est l’athérosclérose.

Cela affecte le débit des coronaires. Au tout début ce n'est pas très grave et ça n'a pas de conséquences

hémodynamiques.

A l’état basal (au repos), le débit coronaire reste suffisant pour irriguer le myocarde, on n'a pas de

modification significative du débit coronaire.

ais lors de l’effort au sens large du terme (sport, digestion, émotion, rapport sexuel, froid, stress, etc), la

demande en O2 du myocarde augmente, mais la diminution de la lumière empêche une adaptation du

débit coronaire qui devient alors insuffisant. La douleur thoracique apparaît donc à l'effort. A ce moment-

là, les cellules myocardiques vont produire de l’énergie en anaérobie (métabolisme ne nécessitant pas

d’O2) en raison d'une inadaptation entre besoins et apports en oxygène. Elles vont alors libérer des

facteurs (médiateurs) responsables de la sensation de douleur.

Ischémie réversible. Lorsque l’effort cesse, le débit redevient suffisant, donc la douleur s’arrête.

Pour résumer, l’Angor est caractérisée par un déséquilibre entre le besoin et l’apport d’O2.

Les complications arrivent si la plaque d'athérome continue de grossir.

Sémiologie : Ressemble à l’infarctus, sensation de mort imminente avec un patient qui a la main sur la poitrine, différence sur la durée.

1. Douleur réstrosternale en barre (typique) Souvent, le patient met la main sur la poitrine et dit quelle

lui fait très très mal, comme un étau qui serre, quelqu’un qui appuie sur la poitrine (douleur

constrictive)

2. souvent de survenue rapide et progressive à l’effort

3. Intense et angoissante (sensation de mort imminente)

4. Constrictive, oppressive, liée à l'effort (pèse, serre, brûle)

5. Irradiation dans le membre supérieur gauche, (mais certains ce sera le droit), dans le cou, la mâchoire,

les épaules, le/les bras, le poignet (signe du bracelet : sensation de striction dans le poignet)

6. Cède au repos, est reproduit pour un effort similaire (= seuil ischémique)

7. Durée inférieure à 5 min (1-2 min en général)

8. Trinitro-sensible : douleur soulagée par la trinitrine, substance vasodilatatrice en spray sous la

langue, efficacité en moins d’une minute. Elle vasodilate la coronaire et le débit redevient suffisant, la

douleur cesse. Une douleur thoracique trinitro-sensible est très évocatrice d’une angine de poitrine.

L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux. Il y parfois des signes

d'insuffisances cardiaques associés (cf cours dyspnée)

D’autres signes qui font penser à l’athérosclérose → recherche des signes d'athéromateuses. (car pas que

les coronaires concernées, autres artères aussi) : souffles au niveau des vaisseaux du cou, douleurs dans

les membres inférieurs, des antécédents d’ischémie des membres inférieurs. Ce sont des signes qui

peuvent faire penser que les artères sont atteintes.

Infarctus de myocarde

Définition :Il s’agit de la nécrose ischémique du myocarde, de manière irréversible.

Physiopathologie : -Il est provoqué par une occlusion brutale d’une artère coronaire par un thrombus (ou caillot). Suivant la

topographie de la thrombose, l'infarctus sera plus ou moins étendu.

-Il peut s’agir d’une première manifestation d’insuffisance coronarienne, ou bien le patient présentait déjà

des douleurs angineuses de façon régulière, jusqu'à ce que les vaisseaux s’obstruent totalement,

provoquant un infarctus (c’est le syndrome de menace : aggravation d'une insuffisance coronaire

préexistante)

Le métabolisme en aval de cet obstacle est totalement anaérobie, ce qui va induire une ischémie puis une

nécrose. L’infarctus du myocarde peut être la première manifestation de la maladie coronarienne ou c’est

un patient qui a présenté plusieurs types d’angine de poitrine et qui un jour fait l’infarctus du myocarde

Exemple d'une complication liée à l'infarctus :

Trouble du rythme : ces complications arrivent souvent lors de la phase aigue, c'est pour ça que les

gens en décèdent. La nécrose fait qu'il y a des troubles de conduction qui provoquent des troubles du

rythme très graves. Les myocytes qui sont morts sont totalement incompétents, on a alors une partie du

cœur incompétente et on évolue vers l'insuffisance cardiaque ; si celle ci est très étendue il peut arriver

que le seul traitement possible soit la greffe cardiaque.

Question prof sur thérapeutiques possibles

→ réponses validées : Stent (petit ressort que l'on met au sein de la coronaire (donc de l'athérosclérose)

et qu'on écarte pour redonner dans le vaisseau une lumière suffisante), thrombolyse, voie

médicamenteuse.

Sémiologie : (proche de celle de l’Angor)

1. Douleur réstrosternale, précordiale (sous le sein gauche), en barre

2. De survenue brutale

3. Très intense (sensation de mort imminente)

4. Constrictive, en étau autour de la poitrine

5. Survenant au repos

6. Irradiation dans la mâchoire, le bras gauche, l’épigastre, le poignet

7. Durée supérieure à 20 min

8. Trinitro-résistante : douleur ne cède pas à la trinitrine

Signe d'accompagnement : douleurs aspécifiques comme nausées, vomissements, éructation…

Angine de poitrine 4-5 minutes alors que l’infarctus 15-20 minutes. Mais la typologie de la douleur est la

même.

Examen clinique :

Comme pour l’angine de poitrine, il est très peu spécifique, on peut parfois avoir :

1. des modifications de la tension artérielle, qui peuvent être très élevées (à cause de la douleur) ou bien

effondrées (à cause de la partie du myocarde nécrosée qui ne se contracte plus = signe de gravité

majeure = choc cardiogénique).

2. Un syndrome de Dressler (dans les jours qui suivent) : réaction inflammatoire qui fait un peu remonter

la température

3. Signes de complications immédiates : troubles du rythme (tachycardie ventriculaire pouvant causer la

mort), l’insuffisance cardiaque (si nécrose importante), le souffle...

Attention : Les examens cliniques ne sont pas du tout spécifique de l’infarctus du myocarde, c’est

l’interrogatoire, certains signes sémiologiques et surtout l’ECG qui vont orienter le diagnostic

RETENIR : Toute douleur thoracique, on fait un ECG (qui est un examen simple)

Dissection aortique

Rappel :L’aorte est la plus grosse artère de l’organisme. Les vaisseaux sont constitués de 3 couches, de

l’intérieur vers l’extérieur : l’intima (contact du sang), la média, l’adventice (plus périphérique).

Définition :

La dissection aortique (DAA) est le résultat, à partir d'une déchirure de l'intima, d'un clivage

longitudinal plus ou moins étendu de la média aortique.

En d'autres termes, c'est une déchirure longitudinale (plus ou moins étendue) de l’intima, à partir de

micro brèches ; disséquant l’espace entre l’intima et la média, par lequel le sang sous pression va passer.

(Décollement de l’intima et de la média.)

En effet, avec le temps, l'usure, l'athérosclérose ou l'hypertension, la paroi interne (intima) s’abîme peu à

peu, et le courant sanguin finit par éroder cette paroi et faire une petite infraction. Le sang s'engouffre

alors et dissèque peu à peu la paroi, la déchirant petit à petit. (Cette déchirure est souvent due à de

l’hypertension, qui exerce une pression pariétale élevée, et qui au cours du temps abîme puis déchire

l’intima. )

Donc on va avoir un chenal dans lequel le sang coule de façon efficace (dit le vrai chenal ou chenal

physiologique qui correspond à la lumière originelle de l’artère) ) puis un chenal qui se forme, qui

s'appelle le faux chenal (ou chenal de dissection) et qui lui dissèque complètement la paroi. Le faux

chenal peut finir par écraser le vrai chenal.

La dissection peut s’étendre à chaque bifurcation dépendant de l'aorte et se propager dans les

différentes branches de l’aorte (vaisseaux du cou, artères rénales, artères des membres supérieurs), toutes

les bifurcations peuvent disséquer en même temps.

(Mr nativel a fait un schéma simple de la crosse aortique et des bifurcations vasculaires qui lui succèdent

(coronaires, tronc brachiocéphalique, artère rénale..) pour montrer que si la dissection commence au

début de la crosse par exemple, elle peut très bien se propager (en suivant le « chemin vasculaire ») et

disséquer les autres artères ; et de ce fait toucher et s'étendre aux artères qui vont au cerveau (Tronc

Brachio-Céphalique) ou vers l'abdomen (artères rénales), ou encore celles allant vers la moelle épinière.

Donc on peut très bien avoir un déficit neurologique par dissection de l'aorte. Cela permet de

comprendre aussi, d'une façon plus générale, pourquoi la douleur peut migrer.

Remarque: cette dissection aortique peut être antérograde (comme ci dessus c'est à dire qu'elle va

vers les artères qui suivent la crosse), ou rétrograde, c'est à dire remonter vers le cœur et venir

disséquer la valve aortique, qui devient incontinente. (on parle alors d'insuffisance aortique.)

Remarque : Il y a rarement de déchirure totale de l’artère, seulement une déchirure au niveau de

l’intima en général.

A RETENIR : Une douleur thoracique intense suivie rapidement d’un signe neurologique

déficitaire (comme une hémiplégie ou une céphalée (douleur locale au niveau de la boite

crânienne), est une dissection aortique jusqu’à preuve du contraire. (Très évocateur d'une

dissection de l'aorte.)

Autre exemple :

Douleur thoracique très intense avec insuffisance rénale ou ischémie des membres inférieurs : C'est très

probablement une dissection aortique par extension de l'affection à d'autres artères.

Sémiologie :

1. Douleur thoracique haute de type déchirure, d’emblée d’intensité maximale, très rapide et

intense

2. Migrant secondairement dans le dos, entre les omoplates dans les lombes, l’abdomen (plutôt

vers le bas). Cette irradiation est due au fait que la déchirure progresse.

3. Pas de facteur calmant (donc trinitrine inutile, mettra le patient à 2 de tensions mais avec une

douleur persistante si vous mettez des doses importantes).

L’examen clinique :

Signe spécifiques mais inconstants.

1. Asymétrie de tension (plus basse du côté de la dissection : < 40 mm Hg) très évocatrice. On

aura généralement 3 à 4 points de différence de systolique entre les deux tensions.

2. asymétrie de pouls également très évocatrice. (on sent moins bien le pouls du côté disséqué que

du côté non disséqué.)

3. Souffle diastolique (= souffle que l'on entend lors de la diastole) d’insuffisance aortique :

Insuffisance aortique : insuffisance de la valve aortique (elle devient incontinente, suite à une

dissection aortique rétrograde par exemple (càd qui est allée vers le cœur, et non pas les artères

après la crosse). Lorsqu'on ausculte le patient, on entend un « pschh » au moment de la diastole.

4. Signes de complications : AVC, paraplégie, infarctus rénal, risque de rupture…

Note: comment savoir qu'on est en diastole ?

→ Lorsque vous écoutez le cœur, il faut toujours avoir une main sur le pouls. Le bruit que l'on entend

lorsque le pouls tape sur notre main correspond à la systole. Donc le bruit que l'on entend lorsqu'il

n'y a pas le pouls après, c'est la diastole.

Donc là, le souffle d'insuffisance aortique correspondra au bruit que vous entendrez lorsque vous ne

percevrez pas le pouls.

Note auscultation du cœur :

→ Quand on écoute le cœur il y'a deux bruits : le B1 (systole) et le B2 (diastole) et donc quand on a

un bruit supplémentaire à ces deux bruits là, c'est anormal.

Soit ici, dans le cas du souffle diastolique ça fera : « boum (B1) boum (B2) pschh (Bruit anormal) »

2 Douleurs d’origines cardiaques

Péricardite

Rappel : Le péricarde est la membrane séreuse entourant le cœur, comme les plèvres pour les poumons,

avec deux feuillets : viscéral et pariétal. Le péricarde permet au cœur d'être protégé et de glisser

normalement lors de ses mouvements.

Entre les deux feuillets il y un petit espace dans lequel se trouve du liquide.

Définition : inflammation du péricarde, pouvant entraîner un épanchement de volume variable, dans cette

séreuse normalement vide.

Physiopathologie : Cette séreuse peut être le siège d’inflammations, on peut avoir des réactions

inflammatoires au cours :

-D'une infection péricardique virale, bactérienne...

-maladie inflammatoire généralisée

- affection cardiaque (post IDM..)

-consécutive à une irradiation médiastinale (exemple : cancer du poumon, radiothérapie)

-suite à un infarctus du myocarde (exemple : syndrome de Dressler)

Dans une situation pathologique (cf ci dessus), il y a une réaction inflammatoire qui se produit et qui

vient irriter ces deux parois et provoque une douleur plus ou moins intense.

La douleur en elle même n'es pas très grave, le problème c'est que cette réaction inflammatoire va

produire du liquide, qui va se mettre entre les deux feuillets et progressivement comprimer les cavités

cardiaques.

On peut certes, de façon physiologique, accepter un volume important de liquide qui vient « écraser » le

cœur. Si ce liquide se constitue de façon lente, l'organisme s'adapte.

Mais si par exemple, je reçois un coup de couteau et je me mets à saigner dans mon péricarde, le

saignement est abondant, se constitue de façon rapide.

Le péricarde étant une membrane inextensible, si le liquide inflammatoire s’accumule, ça sera au

détriment des cavités cardiaques.

Cela va donc venir écraser la cavité droite surtout, car les parois sont très fines cela dues aux basses

pressions (donc même un peu de liquide suffit à écraser l'oreillette droite et le ventricule droit),

contrairement aux parois très épaisses à gauche avec la haute pression.

Cette situation d'écrasement pose problème parce que le ventricule droit ne sera pas rempli, or le

ventricule droit se vidange dans l'artère pulmonaire, passe dans les poumons les veines pulmonaires et

revient au cœur gauche ; donc si le débit du ventricule droit diminue parce qu'il n'est plus rempli,

forcément le débit du ventricule gauche diminuera parce qu'il n'y aura pas assez de sang arrivant et si ce

débit du ventricule gauche diminue, la tension diminue, on se met en choc et on a des problèmes de

santé.

Note : si on a une pathologie cardiaque droite, forcément il y aura une répercutions sur le cœur gauche,

étant donné qu'on a un circuit fermé.

Note bis : Il faut bien comprendre que la péricardite, c'est vraiment un problème de temps, pas de volume

; le liquide en lui même n'est pas très grave. On peut l'illustrer de la manière suivante :

dans le cas d'une tuberculose , il y a souvent des péricardites avec un épanchement important dans le

péricarde qui se constitue sur plusieurs semaines, donc le cœur a le temps de s'adapter, donc le malade

n'est certes pas en forme, mais il ne meurt pas de ça.

Par contre dans le cas d'un coup de couteau ou d'un accident de la route, on va saigner dans le péricarde.

L'épanchement se constitue de façon très rapide, et d'un coup les cavités droites sont écrasées, elles ne

s'adaptent pas et le débit cardiaque diminue, c'est pour ça que c'est très grave.

Si l'épanchement se constitue de manière lente, même si le volume se trouve important, ce n'est pas grave,

il y a une adaptation ; tandis que si le cœur d'un coup est écrasé, il n'y pas d'adaptation, le débit diminue

d'un coup et les problèmes de tensions etc.. arrivent.

Celle-ci s’entend, comme un souffle. La caractéristique de ce souffle est qu’il est systolo-diastolique.

Que l’on soit en systole ou en diastole on l’entend. Les feuillets du péricarde frottent entre eux ce qui fait

un bruit audible.

Sémiologie :

1. Douleur thoracique antérieure de siège médio thoracique (ou plus diffuse), parfois constrictive réstrosternale ou à type de brûlure (en fait ça ne ressemble pas à grand chose mais il faut y penser

parce que ça peut être grave à cause de cet épanchement péricardique)

2. Irradiant parfois aux deux épaules parfois pas du tout ; ailleurs gêne sourde, intercostale ou

épigastrique

3. Non influencée par l’effort et la trinitrine, trinitro résistante (car ce n’est pas un problème vasculaire)

4. Augmentée à l’inspiration forcée, lors de la toux, lors du décubitus car le myocarde va toucher le

liquide inflammatoire. C’est une douleur rythmée par les mouvements respiratoires.

5. Calmée par l’antéflexion (puisque le liquide inflammatoire est repoussé contre le péricarde et touche

moins le myocarde) C'est important de le faire préciser aux patients : est ce que l'antéflexion diminue

la douleur ?

6. Durée prolongée : plusieurs heures à plusieurs jours, voir à plusieurs mois en fonction des

pathologies en cause

En cas d'épanchement abondant rapidement constitué on a ce qu'on appelle la tamponnade, qui est donc

la complication de l’accumulation de ce liquide inflammatoire.

C’est l’incapacité au ventricule droit de se remplir et donc la gène au remplissage ventriculaire, par

augmentation de la pression intra-péricardique. Cela crée une baisse de tension rapide puisque le

ventricule droit alimente le ventricule gauche alimentant l’aorte et donc la tension. Chute de tension,

dyspnée, orthopnée, signe d'insuffisance cardiaque droite, choc (on verra au cours suivants).

Un patient avec une douleur thoracique et tension très basse : il faut évoquer la péricardite et la

tamponnade.

Examen Clinique :

Une péricardite peut s’entendre :

- Si on a le frottement péricardique systolo-diastolique. Caractéristique de la péricardite, c'est

pathognomonique (c'est à dire vraiment spécifique), mais inconstant : le fait de ne pas entendre ce

souffle ne veut pas dire qu’il n’y a pas de péricardite.

Bruit superficiel systolo diastolique, de siège mésocardique, sans irradiation, persistant à l'apnée,

variable (dans son siège, son intensité selon la position du patient)

→ C'est un souffle qu’on entend à chaque moment du rythme cardiaque, en systole et en diastole. Au lieu

d'entendre les B1 B2 « boum boum », ce sera « tff tfff », c'est à dire plutôt comme un souffle : c'est le

souffle systolo diastolique, qu'on entend aux deux mouvements du coeur). Ce sont les deux parois qui se

frottent.

Par contre si l'épanchement est de plus en plus important on ne l'entendra plus parce que les deux

feuillets seront séparés par le liquide accumulé, donc on entend le frottement que si il n'y a pas trop de

liquide.

- Assourdissement des bruits du cœur en cas d'épanchement abondant et diminution du choc de

pointe. Quand l'épanchement est important ce sont les bruits du cœur qui sont assourdis parce que le

liquide empêche le son de bien passer .

(Le choc de pointe est le choc que l'on sent lorsque l'on met notre main sur le thorax, en dessous du

mamelon, près de la pointe du cœur.)

3 Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires

Embolie pulmonaire : à cheval entre pulmonaire et vasculaire +++

Définitions :

Oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un

embole (le plus souvent un caillot sanguin provenant d’une phlébite). Le caillot provient le plus

souvent des veines des membres inférieurs. Il est la conséquence du ralentissement circulatoire dans ces

territoires (alitement, immobilisation, anesthésie…).

Occlusion d'une artère pulmonaire très souvent liée à un thrombus des membres inférieurs. Ce thrombus

se détache et vient se loger dans une artère pulmonaire.

L'embolie pulmonaire peut avoir de grave conséquences d'une part parce que le cœur droit travailler à bas

débit, à basse pression donc le ventricule droit est incapable de lutter contre une occlusion de l'artère

pulmonaire. Il sera rapidement incompétent. D'autre part les échanges gazeux se feront moins bien : on

aura rapidement une hypoxie (une baisse d'oxygène) et le CO2 sera également moins bien éliminé. On

aura alors un cas typique d'hypoxie-hypocapnie qui est très évocateur d'une embolie pulmonaire.

En effet les échanges gazeux se font moins bien mais on respire plus rapidement pour compenser

l'hypoxie donc on élimine d'avantage de CO2.

Elle peut conduire à une nécrose du parenchyme pulmonaire en aval de ce caillot si on ne fait rien.

L’alitement est un facteur de risque de phlébite et donc d’embolie pulmonaire. Donc les gens alités très

longtemps sont traités avec des anticoagulants. Très fréquent aussi dans les vols long-courriers où les

patients font un malaise dès la sortie de l’avion avec une douleur thoracique « syndrome de la

passerelle ». Une phlébite peut s’installer en quelques heures s’il n’y a pas de contention, de

mouvements. L’incidence augmente chaque année.

Physiopathologie :

-Obstruction d’une artère pulmonaire. Si l’embole est gros il se bloque dans le tronc de l’artère

pulmonaire, s’il est plus petit il se divise et va dans les bronches droites et gauches.

-Les pressions en amont, donc dans le cœur droit, vont augmenter alors que le cœur droit est habitué à

travailler à basses pressions. Donc rapidement on va avoir une déperdition hémodynamique, le cœur

droit n’arrive plus à maintenir des pressions aussi élevées pour alimenter le cœur gauche et il devient

incompétent : c’est le choc cardiogénique. L’état hémodynamique est plus important que l’état

respiratoire dans l’embolie pulmonaire.

L'embolie pulmonaire a donc des conséquences hémodynamiques.

- On constate une dégradation voire une disparition de la fonction d'échange gazeux concernant une

partie du poumon. Cela conduira à une hypoxie et à une hypocapnie.

Le caillot empêche l’échange gazeux de se faire correctement et donc on va avoir une baisse de

l’oxygène : hypoxémie.

Baisse de la capnie, hypocapnie : les gens vont essayer de respirer plus vite pour compenser

l’hypoxémie, le CO2 diminuera alors.

L’hypoxie correspond au manque d’oxygène. L’évaluation de la qualité d’oxygénation des tissus est

possible grâce au saturomètre (indique la saturation de l’hémoglobine en oxygène).

L’hypocapnie (baisse de la concentration de dioxyde de carbone dans le sang) est dû à

l’hyperventilation.

A RETENIR : Une douleur thoracique avec hypoxémie et hypocapnie => très évocateur d’une

embolie pulmonaire.

Sémiologie :

- Douleur thoracique latéralisée, prédominant à une base pulmonaire

- d'apparition brutale (mit dans un contexte évocateur, exemple : alitement), pas toujours

- La douleur est augmentée à l’inspiration profonde, ou lors de la toux

-Parfois dyspnée, avec tachypnée possible pour compenser l'hypoxie

-Parfois hémoptysie à cause de l'ischémie et de la nécrose pulmonaire (c’est le fait de cracher du sang

d’origine sous-glottique) (hématémèse qui est le vomissement de sang d’origine digestive)

L’hémoptysie signe généralement la nécrose pulmonaire, elle apparaît donc au stade tardif d’une

embolie pulmonaire.

La Triade : dyspnée - douleur thoracique- hémoptysie est extrêmement évocatrice d’une embolie

pulmonaire, mais inconstante. (En pratique cela se voit rarement).

Examen clinique :

-Polypnée ou tachypnée (respiration rapide superficielle) pour compenser le manque d’oxygène

-Tachycardie > 90 bpm (90% des cas) : sert à compenser le manque d’oxygène, optimiser l'apport

d'oxygène.

-Présence d’un foyer pulmonaire ou d'un syndrome pleural avec des bruits de crépitement au

niveau des zones nécrosées (50% des cas)

Le Syndrome pleural se détecte à l'auscultation pulmonaire. Il s'agit d'un bruit qui vient s'ajouter au

murmure vésiculaire. Ce bruit est nommé foyer crépitant (à l'auscultation cela ressemblent à un

craquement).

Le murmure vésiculaire correspond au bruit entendu lorsqu'on ausculte un poumon comme

« du vent qui passe ». Les poumons s'auscultent par l'arrière en demandant à la personne de respirer

fort par la bouche).

Un bruit de sifflement correspond à un sibilant.

On part toujours des bruits normaux et on écoute les bruits anormaux qui se surajoutent.

-Cyanose (20% des cas, rare)

-Signes de complication de l’insuffisance cardiaque droite (cœur pulmonaire aiguë ; cf cours

spécifique)

-Angioscanner, échographie cardiaque ou scintigraphie pulmonaire

-Test de la fibrine

L’embolie pulmonaire même si elle est petite n’est jamais à négliger car elle peut rapidement devenir

dramatique. Pneumothorax

Définition :

-Irruption d’air entre les 2 feuillets de la plèvre

-Dû à une brèche de la plèvre viscérale (perforation de dedans en dehors) ou pariétale (perforation de

dehors en dedans). Espace virtuel normalement.

-Peut être traumatique, iatrogène ou spontané, complication d’emphysème (quand on a trop fumé et

que le poumon est détruit, des bulles se forment et peuvent s’éclater et rompre la plèvre).

-Les deux plèvres se décollent et le poumon est écrasé au niveau des hiles pulmonaires. Gênant pour la

respiration et l’hémodynamique.

Sur cette radio du thorax (et non du poumon) de face le poumon droit est à gauche et le poumon gauche

est à droite. Au milieu tout en blanc se trouve le cœur.

Dans une radio l'air est plutôt noir, tout ce qui est blanc correspond soit à du sang soit à de l'os.

Le poumon droit (à gauche sur la radio) est complètement noir. Alors qu'au niveau du poumon droit on

distingue des petites travées blanches dans le noir : il s'agit de l'arbre bronchique avec les bronches.

Au niveau du poumon droit on a un pneumothorax complet, le poumon est complètement écrasé contre

le hile. Dans un pneumothorax complet l'ensemble de la plèvre est remplie d'air.

Ici il est complet mais non compressif puisqu'on peut tracer une ligne médiane passant par le milieu du

thorax qui n'est pas déviée : l'axe du thorax n'est pas dévié par rapport à l'axe du cœur. Le médiastin

reste bien centré au niveau du thorax.

La jonction entre le moignon pulmonaire et le pneumothorax s’appelle la ligne pleurale.

Un pneumothorax est compressif lorsque le poumon puis le cœur sont comprimés, la cage thoracique

serait alors déviée sur le côté du fait du grand volume d'air.

Dans le cas d'un pneumothorax incomplet on peut voir encore un morceau de poumon avec un peu de

plèvre entourant le moignon poumon. Plus un pneumothorax est complet et plus il s'écrase contre le

hile pulmonaire.

Attention il y a un piège dans lequel il ne faut pas tomber : on peut voir une petite ligne correspondant

au bord intérieur de la scapula. En situation normale on peut le confondre avec de la plèvre et conclure

à tord un pneumothorax en pensant que la plèvre est mal positionnée alors qu'en réalité il s'agit du bord

interne de la scapula que l'on voit par transparence et non de la ligne pleurale.

Pneumothorax : épanchement pleural gazeux

Le pneumothorax est un épanchement pleural mais en disant pneumothorax on précise d'emblée que

c'est de l'air qui remplie la plèvre.

Il existe des épanchements pleuraux liquidiens :

-si le liquide est du sang on parlera d'hémothorax

-si c'est du pue cela s'appelle une pleurésie

Physiopathologie :

-Normalement le poumon adhère à la paroi thoracique par l’existence d’une pression négative entres

les 2 feuillets pleuraux

-L’irruption d’air entre les 2 feuillets pleuraux provoque une pression positive entraînant le

décollement du poumon de la paroi et sa rétractation vers le hile

-L’épanchement gazeux peut être très important et devenir suffocant

-Le pneumothorax peut être complet (où le poumon est complètement écrasé) ou incomplet

Question élève : Pourquoi les personnes grandes et minces sont plus sujettes au pneumothorax ?

Réponse : Syndrome morphanoïde (pas tous les grands !) : pathologie des tissus conjonctifs qui

prédisposent a ses pathologies (cause éthologique)

Il faut y penser quand on voit quelqu’un de grand et mince.

Question : Mais en faisant un trou au niveau thoracique, l’air ne va pas entrer davantage ?

Réponse : Non, car la pression à l’intérieur du poumon est supérieure à la pression extérieure. Mais il

est vrai qu’en retirant l’aiguille, il faut se dépêcher de reboucher le trou.

Sémiologie :

-Douleur thoracique unilatérale (côté décollé )

-Un pneumothorax apparaît souvent de façon brutale

-Effort a bloc fermé

-Bloquant l’inspiration forcée (douleur à l'inspiration donc on a une respiration superficielle)

-Irradiant à l’épaule classiquement (à ne pas confondre avec l’infarctus du myocarde qui irradie

également l'épaule)

-Dyspnée à type de polypnée : respiration plus superficielle plus rapide, à haute fréquence

-Plèvre irritative donnant une toux sèche

-Il entraîne des toux sèches quinteuses, exacerbant la douleur et provoquant une respiration rapide. On a

un cercle vicieux qui s'installe.

Examen clinique :

NB : Murmure vésiculaire : bruit normal quand on écoute un poumon avec stéthoscope (air passe). Quand

pneumothorax : poumon refoulé au niveau de son hile : donc murmure vésiculaire aboli.

-Palpation : diminution des vibrations vocales, voire abolition (du fait de la présence d’air dans les

cavités pleurales) (Ressenti en temps normal quand on pose les mains a plat sur le dos au niveau de la

scapula et qu’on dit au patient de dire « 33 » par exemple). Au niveau du côté touché (du côté du

pneumothorax) : il n’y aura plus de vibrations vocales.

-Percussion : tympanisme (« ça sonne encore plus creux que d’habitude » : son hyper tympanique car on

a plus d'air dans la plèvre) on a un côté qui sonne normalement et le côté du pneumothorax qui sonne très

tympanique. Différence avec pleurésie (épanchement liquidien) : lorsque l’on tape le son sera mat (non

sonore )

Effectivement, quand on percute un poumon on entend un bruit tympanique à cause de l'air Au niveau des

poumon cela sonne creux alors que les muscles sonnent pleins.

-Auscultation : diminution du murmure vésiculaire voire abolition du côté lésé La couche d'air qui

occupera la plèvre gênera le murmure vésiculaire.

Diminution des vibrations vocales + percussions tympaniques + diminution du murmure vésiculaire

= Trepied de Gallard qui est très évocateur d'un pneumothorax, spécifique du pneumothorax.

Hémothorax =

­diminution vibrations vocales

­diminution du murmure vésiculaire

­percussion aux sons mats : c'est là que ce fait la différence entre un épanchement pleural aérien ou

liquidien

L'auscultation sur un patient inconscient, qui ne présente pas tous les signes, non interrogeable est

possible mais met en jeu la finesse du praticien.

Ces signes peuvent être discrets voire absents en cas de pneumothorax incomplet peu abondant. En cas de

pneumothorax traumatique : palpation d’un emphysème sous-cutané. Il s'agit de la présence d’air sous la

peau. A l'auscultation on entend un bruit semblable à une cassure.

Emphysème sous cutané (important) : air sous la peau en cas de coup de couteau par exemple. L’air

peut s’accumuler sous la peau et on entend un craquement.

Fracture des sinus (autre exemple) : craquement de l’air sous la peau également

Question élève :Comment se répère-t-on au niveau des espaces intercostaux ?

En effet un pneumothorax peut tuer si le poumon est totalement écrasé et vient comprimé la cavité

cardiaque. En cas de suspicion de pneumothorax gravissime il faut enlever l'air grâce à une aiguille que

l'on met au niveau du deuxième espace intercostal. On part de la clavicule comme repère et on descend

jusqu'au deuxième espace intercostal. On place l'aiguille au niveau du bord supérieur de la troisième côte.

On longe ce bord supérieur et on pique en position medio-claviculaire pour que l'air s'évacue . Donc on

place l'aiguille au deuxième espace intercostal medio-claviculaire (en gros deux doigts au dessus du

mamelon.

En effet sous les côtes passe le paquet vasculo-nerveux. Le risque serait de perforer la petite artère qui

passe sous les côtes.

A RETENIR : En cas d’extrême urgence, on va faire d’abord une exsufflation : on insère une aiguille (un

cathéter) au niveau du deuxième espace intercostal antérieur, légèrement en dehors de la ligne médio

claviculaire, sur le bord supérieur de la côte inférieure (troisième côte) permettant ainsi d’éviter le

paquet vasculo-nerveux se situant au bord inférieur de la côte supérieure.

Mais le traitement définitif du pneumothorax sera le drainage : on insère le drain pleural sur la ligne

axillaire antérieur (ligne qui prolonge le grand pectoral), au niveau du quatrième espace intercostal :

toujours sur le bord supérieur de la cote inférieure, en rasant le bord supérieur. (A RETENIR)

L’exsufflation est un traitement d’attente avant le drainage, momentané.

4 Douleurs d’origine digestive

Reflux gastro œsophagien RGO (fréquent)

Définition :

Remontée acide dans l’œsophage de liquide d’origine gastrique par incompétence du sphincter

inférieur de l’œsophage.

Brûlure thoracique ascendante : pyrosis = dû à une remontée acide d'origine gastrique ( typique

du RGO ). Cardia incompétent. La douleur peut être très intense.

Œsophagite : conséquence des reflux : inflammation œsophage.

Sémiologie :

-Douleurs réstrosternale ascendante qui vont de l’épigastre à l’œsophage (= pyrosis). Il faut bien

connaître la définition de pyrosis !

-Souvent post prandiale (après le repas car l'estomac secrète de l'acide qui peut remonter si le sphincter

en bas de l’œsophage est incompétent)

-Majorée par l’ante-flexion (puisque le sphincter est incompétent) Cela marque une différence avec la

péricardite que l’ante-flexion soulage.

-À type de brûlure

-Pas d’irradiation donc différent des douleurs coronariennes

Ce n’est pas une pathologie très grave, mais parfois c’est tellement intense que ça peut mimer une

pathologie cardiaque, donc on conclura au reflux gastro-œsophagien qu’une fois qu’on aura éliminé de

façon certaine les autres diagnostics. C’est une pathologie très fréquente passé les 30 ans et chez le

nouveau-né.

Autres causes de douleur d’origine digestive (plus anecdotiques) :

-Rupture spontanée de l’œsophage : douleurs d’une violence extrême, avec souvent état de choc (cf

cours spécifique), emphysème sous cutané. (Très très rare) La mort survient rapidement.

-Spasme œsophagien (très fréquent) : la douleur simule une douleur angineuse, par son siège, ses

irradiations et sa trinitro sensibilité. Fait penser à un infarctus du myocarde.

Examen complémentaire pour faire la différence entre douleur cardiaque et de l'œsophage.

On fera un ECG devant toute douleur thoracique.

IV Dyspnée

Définition et perceptions sémiologiques:

La dyspnée est une perception anormale et désagréable de la respiration. Le patient a une sensation

subjective de manquer d’air.

Il existe de nombreuses façons de l’exprimer d’un patient à l’autre. Très difficilement décrit et très

différemment décrit d’un sujet à l’autre. Parfois même elle n'est pas du tout décrite. Il faut savoir comment

rechercher les éléments sémiologiques.

Motif hyper fréquent de consultation (très souvent, on a dyspnée et douleur thoracique associées). Au

total :

-Importance du langage dans la description de la dyspnée

-Conséquences physiologiques et comportementales

Le médecin doit :

-La rechercher (quelqu’un qui fume pendant trente ans s’habitue peu à peu à mal respirer et pour lui

tout va bien alors qu’il peut être dyspnéique)

-L’analyser

-L’interpréter

-La traiter

L’élément extrêmement capital pour la dyspnée c’est l’interrogatoire : moment essentiel de la prise en

charge sémiologique.

On recherche les antécédents :

-Age (il n’y a pas d’asthme qui débute à 80 ans) Une dyspnée sifflante à 60 ans ne correspondra pas du

tout au même diagnostic qu'une dyspnée à 3 ans. Dans le cas de la personne de 60 ans on pensera plutôt à

un OAP (Œdème Aigu Pulmonaire) alors que dans l'autre cas on pensera plus à une laryngite. L'âge

constitue un critère très important dans le diagnostic.

-Tabagisme et autres intoxications pulmonaires

-Profession (pathologies spécifiques aux personnes travaillant dans l’amiante)

-Antécédents cardio-respiratoires (le cœur et les poumons sont deux organes qui travaillent en série,

donc si le cœur fonctionne moins bien, les poumons finiront par mal marcher)

-Traitements en cours (certains traitements ont des atteintes pulmonaires, notamment des fibroses

pulmonaires. De même dans le traitement de l'hypertension il y a des molécules pouvant donner une toux

chronique et une dyspnée en effets secondaires)

1 Caractéristiques de la dyspnée

Mode d’installation :

- brutal (exemple : crise d’asthme, corps étranger inhalé)

- progressif (exemple : bronchite chronique)

Circonstances de survenue :

- Une dyspnée qui apparaît à l’effort ou au repos, ce n’est pas la même chose. Il faut essayer de la chiffrer en

comptant le nombre d’étages que le sujet peut monter, le nombre de mètres qu’il peut parcourir.

- Si le patient dit être essoufflé en position de décubitus (en position allongée), on aura alors une orthopnée

(on pense à l'OAP notamment), qu’on peut chiffrer avec le nombre d’oreillers utilisé soulageant la dyspnée et

pouvoir à nouveau respirer. Ça sera plutôt un problème cardiaque.

- L’horaire : diurne ou nocturne (les dyspnées nocturnes sont souvent d’origine inflammatoire, les dyspnées

diurnes sont souvent liées à une exposition toxique). Classiquement les dyspnées majeures sont nocturnes

- Les facteurs environnementaux, climatiques, toxiques (exemple : une dyspnée qui apparaît lors des

allergies liés aux pollinisations du printemps : on parle de dyspnée allergique) Il faut penser à le demander

aux patients.

Aspects cliniques

Le rythme respiratoire :

- La fréquence (tachypnée (> 20), bradypnée (< 10)) chez l’adulte, la norme est entre 12 et 20

- L’intensité, l’amplitude respiratoire (polypnée ou hyperpnée = superficielle ou profonde)

- Le temps respiratoire :

-Dyspnée expiratoire (atteinte bronchique, exemple : asthme)

-Dyspnée inspiratoire (ex : atteinte au niveau du larynx, OAP)

-Dyspnée à deux temps (expiratoire et inspiratoire)

- Le rythme :

-Régulier (la respiration peut être rapide mais régulière)

-Notion de pauses respiratoires

- Dyspnée de Küsmaul (diabétique, acidose métabolique) On aura une polypnée régulière.

- de Cheyne-Stockes il s'agit d'une dyspnée neurologique que l'on rencontre notamment au cours des

AVC : les personnes respirent très rapidement font une pause puis recommencent (traumatisme cérébro-

médullaire, anarchique, c’est la commande qui ne fonctionne pas (pas d’atteinte cardio- pulmonaire) : on est

acide ).

La dyspnée n’est pas forcément le signe d'une pathologie pulmonaire, c’est pour ça qu’il faut faire un examen

général complet. On peut être dyspnéique et n'avoir aucune maladie pulmonaire.

2 Evaluation du retentissement Retentissement respiratoire : signes de gravité respiratoires à rechercher systématiquement

- cyanose (signe d’hypoxie donne une coloration bleutée à la peau), sueurs (signe d’une hypercapnie)

- la fréquence respiratoire : bradypnée ou polypnée intense

- mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de difficulté respiratoire : ex : tirage sus- sternal ,

tirage intercostal ..

-Battements des ailes du nez

-Sternocléidomastoïdiens qui se contractent pour aider le diaphragme

-Intercostaux, on aura un creusement intercostal

- Respiration abdominale

-Scalènes

- balancement thoraco –abdominal

- encombrement trachéo bronchique

Ces signes ne changent pas avec l'âge du patient. Retentissement hémodynamique (cardiaque ou vasculaire) :

- Fréquence cardiaque : Tachycardie supérieure à 120 b/min : augmentation du rythme cardiaque pour

compenser le défaut d’oxygénation

- Tension artérielle : Hypertension est le reflet d’une hypercapnie

- Signes de choc si la respiration se fait trop mal.

Retentissement neurologique :

L’hypoxie donnera rapidement un trouble de conscience qui sera majoré par l’hypercapnie (le CO2

augmente). Avant le coma, il va y avoir différents stades qui vont se succéder, le CO2 va influencer le

cerveau et provoquer une encéphalopathie respiratoire hypercapnique dont les signes cliniques sont:

- Astérixis (= flapping tremor) = mouvements de flexion – extension involontaires mise en évidence surtout au

niveau du poignet et visibles dans l’encéphalopathie hypercapnique ou hépatique. L'astérixis est donc un

signe d'encéphalopathie et dans le cas de la dyspnée c'est une encéphalopathie respiratoire.

- Agitation et signes psychiatriques dus à l'hypoxie

- Somnolence

- Coma (et mort si rien n’est mis en place)

3 Orientation étiologique

A Dyspnée inspiratoire (cornage)

Laryngée (+++) :

-souvent une dysphonie associée

-Enfant : corps étranger inhalé ou causes infectieuses (laryngite aiguë, épiglottite)

-Adulte : œdème de Quincke (dû à une allergie grave), cancer du larynx

- Trachéale : (plus rares et souvent tumorales)

-Sténose tumorale endo ou extra-luminal

-Granulome post intubation (cicatrice sur la trachée qui obstruera la lumière de la trachée)

B Dyspnée expiratoire

- Le cas le plus typique est l’asthme :

-Terrain (problème de santé publique)

-Recrudescence nocturne

-Avec des bruits sibilants en expiration (l’air rentre à peu près sans problème, mais ça siffle en sortant,

spécifique de l’asthme)

Remarque : Bien retenir que sibilants = dyspnée expiratoire

L'asthme est donc expiratoire et non inspiratoire !

-Décompensation de BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive)

C Dyspnée aux 2 temps

- Causes cardio-pulmonaires : de loin les plus fréquentes

-Pneumonie infectieuse

-OAP (œdème aigu pulmonaire) dû à une insuffisance cardiaque (oedème pulmonaire cardiogénique)

-Embolie pulmonaire qui doit être évoquée devant toute dyspnée de cause non précisée.

-Pathologies pleurales

-Atélectasie complète = affaissement du parenchyme pulmonaire suite à une bronche collabée. Repérable

sur une radio grâce à une grande bande blanche (pas important à retenir)

-Traumatisme

Cela nécessite des examens complémentaires nécessaires pour différencier les causes puisque la

sémiologie des dyspnées aux 2 temps est assez imprécise.

Dyspnée survenant sur un poumon sain et un cœur sain :

- Un acidose métabolique : entraîne une alcalose respiratoire compensatrice (hyperventilation) À

évoquer lorsqu’aucune cause évidente n’est retrouvée (diabète, intoxication…)

- Causes neurologiques

-Coma

-Paralysie respiratoire

-AVC

- Intoxication au monoxyde de carbone

-Tamponnade cardiaque

- Dyspnée névrotique (reste un diagnostic d’élimination prononcé lorsqu'on a éliminé toutes les autres

possibilités) : crise d’angoisse.

ANNALES

A propos de la dissection aortique cochez les réponses exactes

A) La dissection aortique est le résultat à partir de la déchirure de l'intima d'un clivage longitudinal plus ou

moins étendue de la media aortique (vrai)

B) La dissection aortique est à l'origine d'une douleur thoracique trinito-sensible (faux)

C) La dissection aortique peut donner à l'examen clinique une asymétrie des pouls (vrai)

D) L'association d'une douleur thoracique et signes neurologiques déficitaires est évocatrice d'une dissection de

l'aorte (vrai)

E) La dissection aortique s'accompagne d'une douleur thoracique rythmée par les mouvements respiratoires

(faux c'est pariétal)

Cochez les réponses exactes à propos de l'embolie pulmonaire :

A) L'embolie pulmonaire est secondaire à l'oblitération brusque, totale ou partielle d'une des artères coronaires

(faux)

B) Le caillot provient le plus souvent des artères des membres inférieurs (faux les veines)

C) L'embolie pulmonaire fait partie du diagnostic de gravité à évoquer devant une douleur thoracique (vrai)

D) L'association dyspnée, douleur thoracique et hémoptysie est évocatrice d'une EP (embolie pulmonaire) (vrai)

E) L'embolie pulmonaire est responsable d'une dyspnée inspiratoire (faux en 2 temps)

RAJOUTS QUESTION QCM :

Pyrosis est une douleur thoracique retro sternale ascendante sensible à la trinitrine Faux (pas sensible à

trinitrine)

Dyspnée est une augmentation de la frequence cardiaque F (pas cardiaque)

Le balancement thoraco abdominale, l' ebattement des ailes du nez, la mise en jeu des SCM sont des signes

de gravité d'une dyspnée V

Un traumatisme thoracique peut être à l'origine d'une lésion d'un organe abdominal V L'asthme est

un exemple typique d'une dyspnée inspiratoire F (expiratoire)

Devant une douleur thoracique quels sont les diagnostics de gravité à evoquer en priorité :

-Le syndrome de Ties (douleur chondro sternale) NON

-l'IDM OUI

-Embolie pulmonaire OUI

-Dissection de l'aorte OU

-Reflux oesophagien NON

ANNALES 2015/2016

Vous régulez un tableau de dyspnée chez un patient. Quels sont les signes qui doivent vous alerter

sur la gravité ?

A.Il n’arrive plus à parler B.Il

est en sueurs

C. Il crie

D. Il se plaint de céphalées E.Il

est cyanosé

9.

Un patient vous appel pour une douleur thoracique. Quels éléments de l’entretien

téléphonique vont vous orienter vers une douleur coronarienne?

A.Le type de douleur B.Le

siège de la douleur

C.Les éventuelles irradiations

D.La présence d’une respiration sifflante E.La

présence de facteurs de

risques cardio-vasculaires

10.

En sémiologie, un syndrome: A.-

est l’étude des signes

B.-associe plusieurs signes.

C.-correspond à la fin d’une maladie. D.-est

pathognomonique d’une maladie.

E.-peut correspondre à plusieurs maladies

13.

Devant une douleur thoracique, quels sont les diagnostics de gravité à évoquer en priorité? A.Le

syndrome de Tietze

B.L’infarctus du myocarde C.La

péricardite

D.La dissection aortique

E.Le reflux gastro œsophagien

QROC

Donnez la définition d’un signe « pathognomonique »

2014/2015

Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s)est/ sont

vraie(s):

A.Une tachypnée est une dyspnée s’exprimant en décubitus B.La

dyspnée est une sensation subjective de manquer d’air

C.Une dyspnée peut s’exprimer alors que l’appareil pulmonaire est intègre D.La

dyspnée ne peut être d’origine cardiaque E.Une dyspnée peut être inspiratoire, expiratoire, mais également aux 2 temps respiratoires Parmi les propositions suivantes, sont vraies : A.Une tachypnée est une dyspnée s’exprimant en décubitus B.La dyspnée est une sensation subjective de manquer d’air

C.Une dyspnée peut s’exprimer alors que l’appareil pulmonaire est intègre D.La

dyspnée ne peut être d’origine cardiaque E.Une dyspnée peut être inspiratoire, expiratoire, mais également aux 2 temps respiratoires

8. A propos du pneumothorax :

A.Il correspond à la présence d’un épanchement liquidien entre les 2 feuillets de la plèvre B.Un

coup de couteau au niveau abdominal peut occasionner un pneumothorax

C.Il s’accompagne volontiers d’une toux qui exacerbe la douleur thoracique

D.La douleur typique est rétrosternale plutôt constrictive, irradiant vers les mâchoires.

E.L’examen clinique peut retrouver une a

ugmentation du murmure vésiculaire du coté lésé, un tympanisme franc à la percussion et une augmentation

des vibrations vocale à la palpation

9.

Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est/sont vraie(s):

A.Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante sensible à la trinitrine B.La

dyspnée est une augmentation de la fréquence cardiaque

C.Le balancement thoraco-abdominal, les battements des ailes du nez et la mise en jeu des sternocléido

mastoïdiens sont des signes de gravité d’une dyspnée

D.Un traumatisme thoracique peut être à l’origine d’une lésion d’un organe abdominal. E.L’asthme

est l’exemple typique d’une dyspnée inspiratoire

.

10.Devant une douleur thoracique, quels sont les diagnostics de gravité à évoquer en priorité? A.Le

syndrome de Tietze

B.L’infarctus du myocarde

C.Lapéricardite

D.La dissection aortique

E.Le reflux gastro œsophagien

11.

A propos de la péricardite :

A.La péricardite aigue peut être à l’origine d’une douleur thoracique constrictive trinitro sensible

B.La péricardite aigue peut être à l’origine d’une douleur thoracique constrictive qui n’est pas modifiée par la

prise de trinitrine

C.Le frottement péricardique, signe pathognomonique mais inconstant de la péricardite, est un bruit

superficiel systolo diastolique

D.L’antéflexion du tronc augmente la douleur de la péricardite aigue E.En cas d’épanchement péricardique important, le choc de pointe est diminué 56.

Définissez ce qu’est la sémiologie médicale: Motsclefs:

1.

-

......................................................................................................... 2.

-

......................................................................................................... 3.

- ........................................................................

.................................

2013/2014

18

-

Quelles sont les réponses exactes:

A.Une tachypnée est une dyspnée s’exprimant en décubitus. B.La

dyspnée est une sensation subjective de manquer d’air.

C.Une dyspnée peut s’exprimer alors que l’appareil pulmonaire est intègre. D.La

dyspnée peut être d’origine cardiaque.

E.Une dyspnée peut être inspiratoire, expiratoire, mais également aux 2 temps respiratoires.

19-Les éléments suivants sont des signes de gravité d’une dyspnée: A.Somnolence.

B.Agitation.

C.Trouble digestif à type de diarrhée.

D.Tachycardie supérieure à 80 battements par minutes. E.Mises

en jeu des muscles respiratoires accessoires.

20 Devant une douleur thoracique, quels sont les diagnostics de gravité à évoquer en priorité? A.Le

pneumothorax.

B.L’infarctus du myocarde. C.L’embolie

pulmonaire.

D.La dissection aortique. E.Le

pneumopéritoine

21-Quelles sont les réponses exactes:

A.Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante sensible à la trinitrine B.La

dyspnée est une augmentation de la fréquence cardiaque

C.Le balancement thoraco abdominal, les battements des ailes du nez et la mise en jeu des sternocléido

mastoïdiens sont des signes de gravité d’une dyspnée

D.Un traumatisme thoracique peut être à l’origine d’une lésion d’un organe abdominal

E.L’association douleurs thoraciques et déficit neurologique évoque une dissection aortique