UE 5 – Appareil locomoteur

Dr RENOU

Date : 20/09/2017 Plage horaire : 10h45-12h45

Promo : DFGSM3 Enseignant : Frédéric RENOU

Ronéistes :

Battist Léo

Voloso Thomas

Lombalgie et Douleurs radiculairesI. Pré requis anatomique

II. Sémiologie rachidienne

III. Interrogatoire

IV. Topographie des signes

V. Examen clinique 1. Inspection

2. Palpation

3. Mobilité

4. Examen neurologique

5. Territoires moteurs

VI. Syndrome de la queue de cheval 1. Troubles sensitifs

2. Troubles genitosphinctériens

3. Troubles moteurs

4. Réflexes

1

Vocabulaire:

-douleur rachis global (dos): rachialgie

-douleur rachis lombaire: lombalgie

-douleur rachis cervicale: cervicalgie

-douleur rachis dorsal: dorsalgie

-douleur racine nerveuse: douleurs radiculaires

I. Pré requis anatomique

Le rachis comporte 24 vertèbres dont 7 cervicales, 12 thoraciques et 5

lombaires. A celles-ci s’ajoutent 5 vertèbres sacrées et 3 à 5 vertèbres

coccygiennes.

Le rachis respecte 3 courbures physiologiques dans le plan sagittal :

- lordose cervicale: de C1 à C7 (si sur une radio le rachis cervical est

droit c'est que le patient a mal)

- cyphose thoracique : de T1 à T12 (ou D1 à D12),

- lordose lombaire : de L1 à L5.

On dénombre 31 racines nerveuses qui quittent la moelle épinière (par les trous

de conjugaison), soit 8 cervicales (les racines nerveuses cervicales partent au-

dessus de la vertèbre, sauf la 8ème qui part au-dessous de C7), 12 thoraciques, 5

lombaires (les racines nerveuses thoraciques et cervicales partent en dessous

des vertèbres), 5 sacrées et 1 coccygienne.

Chaque vertèbre est formée d’un corps vertébral en avant et d’un arc postérieur, qui s’implante sur le

corps par deux pédicules.

L’arc postérieur comprend les lames (qui délimitent le canal avec les pédicules) qui sont hérissées

d’apophyses.

Parmi ces dernières on retrouve bien sur les apophyses articulaires qui permettent l’articulation entre

chaque vertèbre, les apophyses transverses (que l’on ne sent pas normalement) et les apophyses épineuses

(ce que l’on sent quand on palpe le rachis).

2

Le canal médullaire, qui se trouve entre le corps vertébral et l’arc postérieur, contient la moelle épinière

de laquelle s’échappent les racines rachidiennes de chaque côté et à chaque niveau par les trous de

conjugaison (situés à la partie postérieure de chaque vertèbre).

Les vertèbres s’articulent entre elles par un trépied réalisé par le disque en avant et les 2 apophyses

articulaires en arrière. En effet, entre les corps vertébraux se trouvent des disques. Ces disques servent de

coussins, assurant un amortissement des contraintes appliquées sur l’articulation. Les apophyses

articulaires complètent cet espace intervertébral en harmonisant la répartition des contraintes.

Revenons maintenant à la composition des disques intervertébraux :

L’annulus fibrosus (partie périphérique du disque) présente une structure lamellaire fibreuse (en couche

d’oignon) complexe et élastique, très résistante, qui entoure le nucleus pulposus (noyau gélatineux), situé

lui plus au centre du disque.

L’annulus peut se fissurer (zone de faiblesse à sa partie externe) à l'occasion d'un traumatisme ou lors

d'une hyperpression prolongée du rachis. Le nucleus peut alors brutalement faire issue à travers l’une de

ces fissures, provoquer une saillie et venir comprimer les racines nerveuses. Cette saillie forme ce qu'on

appelle une hernie discale.

Cette hernie discale va provoquer des douleurs radiculaires et à l'extrême des troubles neurologiques plus

ou moins déficitaires (sensitifs, musculaires ou au niveau des réflexes)

Le grand classique c'est la hernie discale mais "il n'y a pas que la hernie discale dans la vie" et pour info

ce ne sont pas les plus grosses hernies discales qui donnent les plus gros symptômes (une petite hernie

discale peut être aussi problématique qu'une grosse) l'important est l'endroit qui est comprimé.

3

On a différentes sortent de hernies discales: les hernies antérieures ne provoquent pas de rachialgie, les

hernies latérales peuvent provoquer des rachialgies mais celles qui provoquent le plus de rachialgies sont

les hernies postéro-latérales et postérieures. Elles sont ainsi à l’origine des lombalgies et radiculalgies

par compression des racines nerveuses.

L'arthrose provoque une diminution du trou de conjugaison (via une production de prolifération

ostéophytique) et donc une douleur radiculaire.

L'ostéoporose provoque un tassement des vertèbres, ce qui va diminuer l'espace des trous de conjugaison

et donc provoquer des douleurs radiculaires sans forcement provoquer de rachialgie car le tassement

vertébral n'est pas forcément douloureux (on s'en aperçoit sur une radio alors que le patient va montrer

des symptômes de douleur radiculaire et non de douleur du rachis)

Les hernies discales sont souvent dues à des chocs répétés, des activités sportives brutales, à l’obésité et

dépend des personnes (facteurs génétiques), elles sont surtout latérales, parfois postérieures,

exceptionnellement antérieures.

Aparté sur l’imagerie : les radiographies sont plus facile à interpréter de profil que de face (les prérequis

anatomique ci-dessus servent notamment à ca), mais ne se font quasiment plus, remplacées par le scanner/IRM

(meilleur examen pour explorer le rachis).

Mais la radiographie, selon le prof, devrait être à privilégier dans un premier temps, en cas de douleur d’origine

traumatique afin de diagnostiquer une éventuelle lésion osseuse (rapport cout/efficacité), ne pas avoir le réflexe :

lombalgie → IRM

4

II. Sémiologie rachidienne

Il existe 2 principaux types de symptômes qui amènent le malade à consulter :

• Symptômes rachidiens (rachialgies) :

- Douleurs (le plus important),

- Raideurs (la raideur est segmentaire ou globale et n’est pas toujours associée à une douleur),

- Déformations (scoliose, hypercyphose =gibbosité (bosse), hyperlordose). C'est rarement douloureux

mais c'est un symptôme de consultation.

• Symptômes radiculaires :

Les symptômes radiculaires traduisent la souffrance d’une racine nerveuse. Ils se caractérisent par des douleurs

de type névralgique (=radiculalgie), des troubles de la sensibilité, des troubles moteurs ou de réflexes

ostéotendineux de topographie systématisée.

Les symptômes radiculaires sont différenciés selon leurs origines. On distingue donc les névralgies cervico-

brachiales (au niveau du rachis cervical), les névralgies intercostales (douleur en demi arc de cercle "qui font super

mal") ainsi que les cruralgies et sciatalgies (au niveau des nerfs cruraux ou sciatique à partir des premières racines

lombaires).

Interrogatoire

L’interrogatoire se doit d’être bien mené.

-Tout d’abord, on doit se renseigner sur l’âge (tassement ostéoporotique plus fréquent chez les patients

âgés), la profession, les activités physiques et sportives

/!\ au surpoids (attention aux sports asymétriques souvent cause de lombalgies et contractures !).

-Puis on s’intéresse aux antécédents rachidiens (accidents de la route, traumatismes répétés, intervention

chirurgicale ou infiltration) et néoplasiques (métastases : venant surtout des cancers du poumon, sein,

rein, prostate).

-Sur les circonstances déclenchantes: spontanée au réveil; en levant un carton (les patients disent qu'ils se

sont bloqués); lors d’activités sportives (sur des muscles non échauffés). On a une grosse composante

musculaire dans les lombalgies avec des contractures musculaires très douloureuses).

5

-Il est important aussi de s'intéresser à l'ancienneté de la douleur: on traire différemment un patient qui

souffre depuis 2 ans qu'un patient qui souffre depuis 2 jours (on ne sera pas aussi efficace sur un patient

qui a mal depuis 2 ans et on ne sera pas le premier médecin qu'il voit donc il aura de grosses attentes).

-Sur le siège et les irradiations +++, point/zone/trajet, à faire préciser avec le doigt. Il ne montre pas

forcément le rachis, parfois il montre les muscles paravertébraux.

-La douleur est un phénomène subjectif, individuel et donc perçue différemment par chacun (varie avec

l'histoire clinique du patient, de plus il y a une forte composante psychogène). Il faut donner des exemples

pour faciliter la description de la douleur. On peut aussi observer le faciès du patient: certains arrivent

avec "le masque de la douleur" alors que d'autre n'ont aucun signe extérieur de douleur et notent leur

douleur à 9/10 (il ne faut pas critiquer, ils se pensent à 9 donc ils sont à 9).

-Des troubles subjectifs:

-->Faire préciser la douleur sans suggérer (de manière excessive) ni déformer le discours du patient,

consigner ses déclarations en utilisant son vocabulaire.

-->Interpréter dans un deuxième temps.

-->On doit rechercher la présence de paresthésies → sensation anormale mais pas réellement

douloureuse, habituellement non déclenchée par un stimulus extérieur (fourmillements,

engourdissement, picotements, sensation d’eau chaude, d’eau froide, sensation de peau cartonnée)

-->Dysesthésies → « dys » = sensations anormales douloureuses pénibles souvent déclenchée par un

stimulus ou le contact.

(Se sont des douleurs neurogènes qu'on doit évaluer avec le questionnaire DN4 (vu plus loin)).

-->EVA (vous connaissez)

6

On doit également se renseigner sur l’horaire d’apparition de la douleur afin de juger de son caractère

inflammatoire ou mécanique : il faut toujours préciser le caractère inflammatoire ou mécanique de la

douleur.

- La douleur mécanique est de survenue diurne et accentuée en début de nuit. Cette douleur est majorée lors des

mouvements, de la mise sous pression des articulations ou des changements de positions. Toutefois, elle

s’atténue au repos .

Les douleurs mécaniques ont le + souvent pour origine des pathologies vertébrales communes : l’hernie discale,

l’arthrose postérieure (sur les arcs articulaires postérieurs), les traumatismes (fracture…) et les tassements

ostéoporotiques.

- La douleur inflammatoire est caractérisée par une survenue nocturne et matinale. Elle se révèle être

insomniante et souvent cause de réveil nocturne. Le patient décrit un dérouillage matinal : réveil douloureux

avec une raideur associée mais la situation s'améliore au bout de 30min à 1h.

Les douleurs inflammatoires orientent vers des pathologies secondaires telles que les

infections vertébrales (spondylite), les tumeurs malignes (métastase osseuse) ou les rhumatismes

inflammatoires (maladie dysimmunitaires) qui peuvent aussi bien concerner le rachis que les articulations

périphériques (la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, etc.)

Néanmoins, un horaire mixte est possible: on voit des gens avec des hernies discales qui se réveillent en milieu

de nuit et/ou qui sont soulagés quand ils marchent. Donc il faut relativiser même si généralement on peut bien

faire la distinction entre les deux. Pour les douleurs nocturnes, personne n'est immobile la nuit (surtout au

niveau du rachis) donc c'est assez difficile à interpréter.

Question/Réponse 2015/20165 : la goutte donne une douleur inflammatoire quasiment permanente (au repos

et à l’effort) avec une articulation chaude, douloureuse, gonflée, mais ne dure pas très longtemps (5-6 jours

max puis régresse spontanément), c’est pulsatile, le patient a mal la nuit et douleur lorsqu’il pose le pied par

terre.

Question/Réponse : pour la scoliose, on dit que c’est quand on vieillit que ça fait davantage mal est-

ce-que c’est lié à l’arthrose ? C’est parce qu’il y a de l’arthrose dessus; les enfants n’auront jamais

de douleurs de dos pour des scolioses, sauf s’ils ont un rachis en S à ce moment ce sont des scolioses

qui sont chirurgicales. Mais quasiment 9 scolioses sur 10 sont réductibles : lorsqu’on examine

l’enfant debout, il a une légère déviation mais lorsqu’on leur demande de se pencher en avant la

déviation se réduit (peut aussi se réduire avec la croissance, l’activité physique, le kiné, un corset).

Avec l’âge les apophyses articulaires s’arthrosent, et plus le rachis a du mal à se mettre en

mouvement, plus ça fait mal.

7

-L’impulsivité de la douleur à la toux, l’éternuement et à la défécation fait référence à une pathologie

discale. Mise sous pression du rachis provoquant une douleur.

-Il ne faut pas oublier de noter l’évolution de la douleur (intermittente, aggravation progressive suite à une

dégénération arthrosique par exemple).

-Début brutal ou progressif : un début brutal traduit très souvent une origine discale alors qu’un début

progressif traduira plutôt des contractures chroniques avec un mauvais positionnement chronique ou de

l’arthrose.

-Les facteurs modifiant la douleur ne sont pas non plus à négliger (position, médicaments et posologies):

Ce n'est pas pareil si deux patients décrivent la même douleur alors qu'un des deux a déjà pris des

antalgiques.

Allergies /!\ à l’utilisation fréquente des AINS (traitement antalgique) souvent sources d’allergies (peut

exacerber l’asthme), et de toxicité gastrique : il faut aussi demander les antécédents gastriques.

-Il faudra se reposer mais ce n'est pas un repos complet il faut continuer à marcher un peu pour ne pas se

déconditionner et que les muscles ne soient pas assez sollicités.

-On évalue le retentissement fonctionnel et professionnel des symptômes. Une douleur n'aura pas le

même retentissement professionnel chez un travailleur du BTP (qui ne pourra plus travailler) que chez un

administratif (qui pourra travailler).

-Important de savoir si ça peut être intégré dans un accident de travail/maladie professionnelle.

Définition (accident du travail-: accident sur sont lieu de travail (colique néphrétique sur son lieu de

travail est un accident de travail, se faire renverser en allant travailler est un accident de trajet qui font

partis des accidents de travail.

Le fait d'être reconnu comme accident du travail/maladie professionnelle ça change tout en terme de

remboursement, prise en charge des salaires, indemnité.

8

III. Topographie des signes

Important de faire décrire avec le doigt pour faire la différence entre les niveaux d'atteinte.

Sciatalgie:

Remarque : la sciatalgie est la radiculalgie la + fréquente

-La sciatalgie L5 (la + commune) part de la fesse, se prolonge sur la partie postéro-externe de la cuisse,

puis la partie externe du genou, la face antéro-externe de la jambe, la malléole externe (ou gouttière pré-

malléolaire), le dos du pied et enfin le gros orteil.

-La sciatalgie S1: fesse puis face postérieure de la cuisse, le creux poplité, la partie postérieure de la

jambe, le tendon d’Achille (ou rétro-malléolaire externe), le talon et enfin la plante (ou bord externe) du

pied jusqu’au 5e orteil.

Il y a un piège dans les sciatalgies tronqués qui s'arrêtent au niveau du genou où on ne peut pas vraiment

faire la différence entre les sciatalgies L5 et S1. Il existe également des sciatalgies tronqués de la jambe et

du pied mais c'est plus rare.

Cette différenciation L5-S1 est importante pour la suite de l’examen clinique, notamment dans

l’évaluation des réflexes et de la force motrice.

Topographie radiculaire du membre inférieur

9

D’autres irradiations radiculaires sont moins fréquentes que les précédentes mais possibles :

-La cruralgie: (L3 et L4 sont des nerfs cruraux)

- Racine L3 : en haut et sur le côté externe de la fesse, puis passe devant sur la cuisse et se dirige

vers la face interne du genou. Ça passe vraiment devant, c'est le trajet antérieur qui doit faire

penser à une cruralgie.

- Racine L4 : descend de la fesse et reste plutôt sur le côté externe de la cuisse avant de passer sur

le devant au-dessus du genou et de continuer vers le devant et l'intérieur de la jambe jusqu'au cou

de pied, pour parfois se terminer au bord interne du pied.

-Les méralgies paresthésiques des racines L1–L2:

Elles mettent en évidence la compression du nerf fémoro-cutané (purement sensitif) avec des paresthésies

douloureuses de la face externe de la cuisse. Les patients décrivent une zone en forme de raquette avec

des anesthésies, paresthésies, dysesthésies.

-Les névralgies intercostales:

Douleur en hémi-ceinture ou en ceinture avec le nerf coincé entre deux côtes (classique). Elles sont très

douloureuses et difficile à faire passer car ces nerfs sont toujours en contrainte avec la respiration. De

plus le rachis lombaire est facile à reposer, le rachis cervical on peut mettre une minerve mais pour le

rachis thoracique c'est plus compliqué.

10

-A l’étage cervical : les névralgies cervicobrachiales (abrégées par NCB ).

Ces douleurs sont souvent tronquées et on va avoir des douleurs qui ne vont prendre que le pouce donc

directement le médecin va penser à quelque chose de tendinomusculaire (surtout si on est sur sa main

dominante), mais le patient va décrire des douleurs neurogènes, des décharges électriques. On peut aussi

demander au malade pense que c'est une atteinte d'un nerf, tendon, muscle (même si après on en fait ce

qu'on veut de la réponse mais au moins on a le sentiment des malades).

-Les atteintes de C6 et C7 sont les plus classiques de NCB:

-L’atteinte de la racine de C6, concerne le deltoïde, la partie externe du bras et du coude ainsi que

le pouce.

-La compression de la racine C7 entraine des douleurs qui partent du rachis, longent la partie

postérieure du bras et du coude et englobent les 2e et 3e doigts (avec surtout des décharges

électriques)

-Il ne faut pas se tromper avec un canal carpien (où on peut avoir des douleurs qui remontent

jusqu’à l'avant bras (rarement le bras)). Il faut bien examiner nos patients au niveau du rachis

quand on a des doutes sur une douleur projetée ou neurogène.

-A noter que les névralgies C6 et C7 induisent des troubles de la pince palmaire.

-Une névralgie issue de C8 décrit un trajet typique sur la face interne du bras puis sur les 2

derniers doigts.

-Les atteintes C3, C4, C5 et T1 sont plus rares. Et donc, le prof demande de retenir que les

atteintes C6, C7 et C8.

Il dit qu'au niveau du cou il y a une vertèbre que l'on sent bien, il s'agit de l'apophyse épineuse de C7

11

Question : y a-t-il des atteintes au niveau abdominal ?

Réponse : quasiment pas, on pourrait imaginer que ce serait des cruralgie sur des vertèbres lombaire

haute mais là on sera plutôt sur du thoracique bas que sur du abdominal haut

IV.Examen clinique

1. Inspection

Il faut lui demander de se mettre en sous-vêtements pour l’inspecter.

A l’inspection:

-On regarde comment le patient se déshabille, voir s'ils souffrent, leur demander s'ils ont des

répercussions personnelles ou professionnelles.

-recherche l’attitude antalgique avec un déplacement latéral du tronc/bassin (bassin décalé). Si c'est la

première fois qu'on voit le malade on ne peut pas savoir si c'est aigue ou chronique donc on mesure

l'angulation du bassin en prenant les crêtes iliaques antérieures (ça peut être habituel chez notre

patient car il n'a pas les membres inférieurs de la même taille, ce qui peut créer des lombalgies +/-

radiculalgies).

Pour le bras : attitude vicieuse où le patient essaie de porter son bras comme s’il avait le bras cassé; il

fait ça pour décharger ses vertèbres.

Pour le bassin : les contractures para-vertébrales donnent au patient une attitude un peu recroquevillée

avec une asymétrie du bassin, symptomatique à partir de 2cm, vérifier la présence d’une asymétrie des

membres inf.

Pour les épaules : on regarde si elles sont dans le même axe.

-Équilibre du bassin et des épaules

-Modification de la courbure physiologique du rachis

12

-Réductibilité ou non d'une scoliose: la différence entre un attitude scoliotique et une scoliose est qu'à

la flexion, les attitudes scoliotiques disparaissent (les vertèbres se réalignent) alors que les scolioses

non.

Question (2017): les attitudes scoliotiques peuvent être causées par la douleur ou à une déformation

du rachis par une attitude physiologique du rachis c'est souvent chez les enfants ou ados qu'on voit

ça, rare chez les adultes. Il faut donc faire de l'éducation au dos et éviter les sports asymétriques

(sport de raquette). On peut avoir une scoliose légère sans que ça soit vraiment problématique par

contre chez certaines personnes il faut opérer.

Ici (schéma de gauche) on a une scoliose avec une concavité droite lombaire et concavité gauche

dorsale.

2. Palpation

-Recherche des points douloureux (épineuses, espace inter-épineux ou intervertébraux, gouttières

para-vertébrales) (on commence par les zones non douloureuses)

-La contracture des muscles para-vertébraux qui est souvent une contracture réflexe lorsqu’on a mal.

Ces contractures on peut les voir dans les sciatiques ou les NCB.

-Tester la douleur radiculaire. Evidemment, il faut prévenir le malade qu’on va réveiller la douleur :

-Signe de la sonnette +++ = percussion des épineuses (avec pousse ou marteau réflexe): la palpation ou la

percussion vertébrale provoque une douleur (vive) irradiant dans un territoire nerveux orientant fortement

vers une radiculalgie. Le signe de la sonnette est positif si on reproduit la douleur du patient.

Pour se repérer au niveau du rachis on part des crêtes iliaques supérieurs et on va jusqu'au rachis. On

arrive sur un espace intervertébral, il s'agit de l'espace L4-L5: au dessus c'est l'épineuse de L4 et au

dessus c'est l'épineuse de L5.

13

-Signe de Lasègue +++ (sciatalgie) ou d’un signe de Léri (cruralgie)

Manœuvre de Lasègue, utilisée pour les sciatalgies (commencer sur la jambe saine, toujours faire de

chaque côté) :

La manœuvre de Lasègue doit être recherchée dès qu’on a un patient qui se présente avec une sciatalgie.

Le but est d’estimer l’angle douloureux de la jambe, en mettant en tension les vertèbres lombaires.

On allonge le patient en décubitus dorsal, on lui demande de se détendre (il doit relâcher son

quadriceps sinon l’amplitude sera diminuée). Puis on lève la jambe en demandant au patient le moment

où la sciatalgie est reproduite.

Mais tout dépend de la souplesse de chacun; si l’on fait ça un élève il peut dire d’arrêter à 30°, un autre

élève très souple dira d’arrêter à 90°.

Donc si le patient ressent sa sciatalgie à 30° on note "Lasègue positif à 30° à droite (par exemple). Par

contre s'il est limité par sa souplesse mais ne ressent pas une reproduction de sa sciatalgie le Lasègue n'est

pas positif.

Pour les cruralgies (L3-L4), on utilise la manœuvre de Léri = Lasègue inversé. On met les gens sur le

ventre avec la jambe à 90 degrés et on lève la jambe.

Très important à savoir car ça fait parti de la clinique classique. On ne prend pas 1h à mesurer l'angle,

on le fait à l'œil, le patient à mal, il ne faut pas oublier cela.

14

3. Mobilité

Etude des mobilités des différents segments du rachis : flexion, extension, rotation, inflexions latérales.

On a d’autant plus de mal à mobiliser son rachis que la contracture des muscles paravertébraux est

importante. Très souvent on a des limitations de mobilité parce qu'on a des douleurs et parce qu'on

retrouve des limitations secondaires plus souvent en inflexion latéral et en flexion/extension

On apprécie :

• Le déroulement harmonieux du rachis,

• La persistance ou la disparition d’une scoliose,

Différence entre scoliose vraie et attitude scoliotique → à la flexion du rachis :

- Une scoliose vraie ne bouge pas, elle reste fixée,

- Une attitude scoliotique est réduite, disparaît.

• La limitation de la flexion mesurée par :

- La distance doigt/sol qui traduit la souplesse du rachis (On peut avoir une douleur sans

avoir de raideur, mais souvent les 2 vont de paires.)

- Le test de Schöber +++ : étude de la souplesse du rachis → normal si +4/+5.

Test de Schöber : on prend le repère L4-L5 au niveau des crêtes iliaques supérieures puis on descend

d’une vertèbre pour arriver à S1 et on trace un trait au même niveau que S1. Ensuite on trace un autre

10 cm plus

haut. En fin de flexion, les deux traits sont d’autant plus écartés que le rachis lombaire est souple. Un

écartement physiologique de 14 à 15 cm est considéré comme normal.

Si vous avez un Schöber à 1,2 ou 3cm, ça traduit une raideur.

Si quelqu’un va au-delà de 5cm, alors il est très souple.

15

4. Examen neurologique +++

L’examen du rachis doit toujours s’associer à un examen neurologique comparatif soigneux des

membres inférieurs ou supérieurs selon la localisation.

Le prof explique qu’il faut examiner le patient selon la plainte ou la symptomatologie : on ne va pas

taper les réflexes des membres inférieurs chez quelqu’un qui présente une NCB (ça serait comme faire

un toucher rectal chez quelqu’un qui a une angine ^^).

On va rechercher les critères de gravité qui amènent à un examen d’imagerie en urgence :

- Hyperalgie qui ne répond pas aux morphiniques,

- Déficit moteur,

- Syndrome de la queue de cheval (qu’on verra après).

C’est vraiment l’examen neurologique qui va justifier un examen d’imagerie, et non pas un Lasègue ou

Schöber.

Examen neurologique : ROT + Sensibilité + Sphincter + Testing musculaire

❖ ROT à connaitre :

- NCB C5 : étude du réflexe bicipital. On tape au niveau du tendon du biceps.

- NCB C6 : réflexe stylo radial. On tape au niveau radial du poignet. (on tape en dessous de

la styloïde ce qui entraîne une flexion latéral de la main)

- NCB C7 : réflexe tricipital. Se trouve au niveau du tendon du triceps.

- NCB C8 : réflexe cubito-pronateur. Se trouve au niveau de la partie ulnaire du

poignet. Pour le bas du corps :

- Cruralgie L4-L5 : réflexe rotulien. (à l’oral le prof a corrigé l’erreur de la diapo)

- Sciatalgie S1 : réflexe achilléen, on tape le tendon d'achille pour obtenir une flexion

du pied. L'achilléen est le premier réflexe à disparaître en cas de neuropathie des membres

inférieurs

Les ROT se font assis, que ce soit pour les ROT supérieur ou inférieur.

On doit regarder si les réflexes sont symétriques ( si c'est symétrique ça n'a pas de valeur ) , diminués, ou

abolis. (Abolition des réflexes : signe de gravité.)

16

Si vous avez une NCB, il faudra taper tous les réflexes du mb supérieur! On a + de ROT au mb

supérieur qu’au mb inférieur; le membre inférieur n’a que 2 ROT. Chez les jeunes, le réflexe rotulien

est quasiment

toujours présent mais chez les personnes âgées présentant une neuropathie ce réflexe peut être aboli

en bilatéral. Voilà pourquoi il faut vérifier et comparer les 2 côtés.

❖ Sensibilité (hypoesthésie, anesthésie, hyperesthésie)

Tout comme la force musculaire et les ROT, la sensibilité se teste en comparant les 2 côtés. On cherche

si un dermatome particulier est moins sensible (hypoesthésie) ou insensible (anesthésie). On recherche

aussi l’hyperesthésie, c’est-à-dire une sensation exagéré de la douleur. Par exemple, si vous passer un

coton et qu’il ressent une décharge, c’est une hyperesthésie.

Dans les radiculalgies, il y a 2 types de sensibilité : superficielle et profonde.

Dans les radiculalgies, c’est presque tout le temps la sensibilité superficielle qui est touché en premier,

mais ce n’est pas 100% des radiculalgies qui donnent des troubles de la sensibilité superficielle.

Sensibilité superficielle :

-Sensibilité au tact au doigt ou à l'aide d'un coton qu'on promène sur la peau. A l’interrogatoire il faut

demander s’il sente bien le sol en marchants pieds nus.

-Sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des tubes remplis d'eau

chaude et de glace fondue. Si l’on n’a pas de chaud ou froid disponible on peut de manière détournée

demander au patient si lorsqu’il prend une douche il sent le chaud ou le froid; ou bien lui demander

s’il sent bien le froid du carrelage.

La sensibilité thermique et la sensibilité à la douleur sont des modes de sensibilité superficielle qui

peuvent être touchées dans ces cas-là; la plupart du temps c’est la sensibilité au tact qui est touchée.

Sensibilité profonde (proprioceptive / arthrokinétique) :

-La proprioception, c’est-à-dire le repérage du corps dans l’espace. La station debout, pieds joints, yeux

fermés. Un signe de Romberg proprioceptif peut apparaître en cas de déficit (l'axe du corps oscille en

tous sens, il tombe d'un côté).

17

-Le sens de position d'un segment de membre, le malade ayant les yeux fermés : on recherche des

erreurs au sens de position du gros orteil ou du pouce, lors de l'épreuve de préhension aveugle du

pouce. Pour tester la proprioception, on demande au patient de fermer les yeux et de situer son pouce

(en haut/en bas), pareil pour les orteils. On voit ça dans les atteintes centrales ou les atteintes du

cordon médullaire.

-Sens vibratoire (pallesthésie) : on utilise un diapason que l’on pose sur les surfaces osseuses sous-

cutanées : crête antérieur du tibia, cheville, styloïde, etc… (on demande si les malades sentent, ça peut

être très très douloureux, donc attention, on ne peut pas laisser trop longtemps le diapason chez certains

malade atteint de maladie neurogène.)

Si vous avez une anesthésie complète de la jambe, on peut imaginer qu’il y aura des troubles de la

sensibilité vibratoire. Si l’on a une anesthésie du gros pouce (L5) cela perturbera le centre de position,

mais ce n’est pas pour autant qu’on aura une atteinte centrale. Il y aura donc des troubles de la

proprioception parce qu’il y a une anesthésie complète du pouce et non pas parce que il y a une

atteinte centrale. Il faut être judicieux dans son analyse.

Question : Je ne comprends pas c’est quoi le sens vibratoire avec le diapason ?

Réponse 2015 : Le diapason sert à tester la sensibilité vibratoire. Chez des personnes qui ont une

compression médullaire, il peut y avoir uniquement une atteinte de la sensibilité vibratoire. Et par

exemple, les patients vont dire qu’ils sentent moins ou plus du tout le diapason sur la crête iliaque par

rapport à l’autre côté. Mais ça ce sont les neurologues qui le testent; en cabinet de ville les médecins

n’ont pas de diapason. La plupart du temps, ce sont des troubles de la sensibilité superficielle qui

peuvent aller jusqu’à l’anesthésie complète.

18

Voici les territoires radiculaires sensitifs et cutanés : ce sont les dermatomes.

Il faut avoir en tête comme repère :

- T4-T5 : mamelons,

- T10 : ombilic,

- L1 et L2 : face latérale de la cuisse,

- L3 : face antérieure de la cuisse,

- S1 : face postérieure de la cuisse,

- S2 et S3 : région péri-anale (d’où l’anesthésie en selle dans le sd de la queue de cheval).

Cela correspond grossièrement aux racines nerveuses : par exemple C6 englobe le pouce. Les

territoires sensitifs ressemblent très souvent aux territoires de radiculalgie mais ne sont tout de même

pas superposables.

❖ Tonus des sphincters anal et uro-génitaux

On doit aussi étudier le tonus des sphincters anal et uro-génitaux. On reverra ça dans le syndrome de la

queue de cheval +++.

19

❖ Cotation force musculaire – Score MRC (Medical Research Council) : se côte entre 0

et 5 et toujours en comparant les 2 côtés. On teste le biceps et d’autres territoires musculaires.

5 : force normale,

4 + et – : mouvement actif possible contre résistance mais on sent quand même qu’il y a un

déficit, 3 + et – : mouvement actif possible contre pesanteur mais pas contre résistance,

2 + et – : mouvement franc possible dans le plan du lit mais pas contre

pesanteur, 1+ : contraction visible avec petit déplacement,

1 : contraction visible mais sans

déplacement, 0 : aucune contraction

volontaire.

La cotation musculaire avec les + et les – est plutôt subjective. La différence la plus fine = souvent

entre 3 et 4 : on a du mal à faire la différence entre 3 et 4. Les scores 3 et 4 sont très examinateur-

dépendant.

Attention, la notation reste subjective, on peut mettre 5 à une mami de 85 ans qui arrive à vaincre la

résistante contre pesanteur, ce n'est pas le cas pour un jeune de 20 ans qui fait de la muscu.

Question/Réponse 2014 : Attention quelqu’un qui a une sciatalgie aura beaucoup de mal à

réaliser ce testing musculaire et pourtant il n’est pas déficitaire mais juste hyperalgique.

5. Territoires moteurs

Les territoires moteurs, c’est pour comprendre quelle racine est impliquée dans la radiculalgie

déficit moteur = critère de gravité justifiant une imagerie.

Une atteinte nerveuse entraine un déficit musculaire, empêchant ou rendant difficile certains

mouvements en fonction de la racine touchée :

−C5 : abduction de l’épaule,

− C6 : biceps,

− C7 : extension avant-bras (triceps brachial), poignet, et doigts,

− C8 : flexion des doigts, opposition du pouce, interosseux-muscles intrinsèques,

− L4 : quadriceps,

− L5 : Important à connaître car les plus fréquente : déficit du releveur du pied, des péroniers,

extenseur du gros orteil, commun des orteils.

20

Test : marche sur les talons impossible. On leur demande de marcher sur les talons, s’ils

peuvent ; car en cas de sciatique ils ont super mal lorsqu’ils marchent. S’ils réussissent à

marcher sur les talons, souvent pas de déficit sur la racine L5.

Si le patient a seulement un déficit de l’extenseur du gros orteil, il pourra toutefois marcher

sur les talons. A l’inverse un déficit du releveur du pied, ou des péroniers, ou encore du

commun des orteils rend la marche sur les talons impossible. Attention piège, on n'a pas de

réflexe en L5 (cf tableau ci dessous)

− S1 : jambier postérieur, grand fessier, fléchisseur du gros orteil et commun des orteils,

triceps sural Test : marche sur la pointe des pieds impossible.

Question 2015 : donc si le patient a une sciatalgie L5, le patient sera capable de marcher sur les

talons mais pas sur les pointes des pieds ?

R é p o n se 201 5 : pas forcément, il pourra marcher. Simplement ça teste le déficit

musculaire. On peut avoir une sciatalgie avec un réflexe rotulien présent. Ou un déficit moteur

sans avoir de déficit sensitif. Ce n’est pas parce qu’on a une sciatalgie L5 ou S1 qu’on aura

forcément un déficit musculaire. Mais si, par exemple, on a une sciatalgie tronquée et en plus un

déficit du releveur du pied : là par contre ça oriente sur du L5. Donc ce n’est pas parce la

sciatalgie est tronquée et que la douleur ne va pas jusqu’au bout des orteils, qu’il ne faudra pas

examiner les orteils.

Si les patients arrivent à marcher sur les talons ou sur la pointe des pieds c’est que la radiculalgie

est simple ou non compliquée.

Tableau récapitulatif

21

Attention : ce n’est pas parce qu’on a un trajet de radiculalgie qu’on a un déficit moteur, sensitif ou des

ROT. Mais les déficits moteurs sont importants, car ce sont des paramètres qui justifient des examens

d’imagerie.

V. Syndrome de la queue de cheval

A toujours rechercher en cas de lombo-sciatalgie, qu’elle soit aiguë, chronique ou traumatique ! 2

urgences importantes à connaitre :

- Lombo-sciatalgie hyperalgique. L’hyperalgie est très subjective, c’est une urgence

diagnostique et thérapeutique. Normalement avec une dose suffisante de morphine, l’hyperalgie ne doit

pas exister : il n’y a d’hyperalgie que pour des patients insuffisamment traités par les antalgiques. Le

patient débarque avec une douleur cotée à 10, et 10 c’est une hyperalgie.

- Syndrome de la queue de cheval. Ce syndrome est une urgence neurochirurgicale.

Le syndrome de la queue de cheval est une urgence car il peut laisser des séquelles (imagerie en

urgence, souvent IRM). La lombo-sciatalgie aussi peut laisser des séquelles. Si un patient arrive avec

une lombo- sciatalgie + un déficit de flexion/extension du pouce, le soigner avec des médicaments ou

de la chirurgie : il pourra garder par la suite un trouble de la sensibilité pendant des mois, des années;

ou alors garder des déficits musculaires aussi, par exemple sur la flexion du pouce/sur l’extension du

pied et il trainera du pied parce que le nerf aura été trop longtemps comprimé; c’est rare mais c’est

possible. (plus c'est comprimé longtemps, plus le risque de séquelle est grand)

Le cône médullaire s’arrête à L2. Les racines de la queue de

cheval commencent au-dessous de ce cône terminal.

Syndrome de la queue de cheval : soit traumatique soit dus à une hernie discale ou encore un cancer ;

d’autres causes existent.

22

➢ En dessous de L2

On a une souffrance des racines de la queue de cheval en dessous du niveau du cône terminal, entre les

corps vertébraux de L2 et du sacrum. Touche les racines nerveuses en dessous de L2.

➢ Pluriradiculaire

C’est un syndrome pluri-radiculaire : ce n’est pas une seule racine qui est concernée mais plusieurs

racines. Ce n’est donc pas mono-radiculaire comme trajet mais pluri-radiculaire (bilatéral souvent).

On a des manifestations neurologiques périphériques, des caractéristiques neurogènes de la douleur,

c’est-à- dire des paresthésies, des douleurs électriques, des engourdissements, mais surtout l’importance

des troubles sphinctériens (qui sont très invalidants).

C’est pourquoi un patient qui se plaint de radiculalgie (sciatalgie, cruralgie) on lui demande s’il a des

problèmes troubles sphinctériens ! C’est important car plus les symptômes durent longtemps et plus la

récupération des fonctions sphinctériennes (ou autres) sera longue, altérée ou définitive.

Le pronostic fonctionnel dépend de la durée, de l’intensité et des racines lombo-sacrées.

1. Troubles sensitifs

- Douleurs fréquentes à type de radiculalgie (cruralgie ou sciatalgie) ou de douleurs pluriradiculaires

d’un ou des deux membres inférieurs. Par exemple on a une sciatalgie L5 à gauche et une sciatalgie

S1 à droite; ou encore une cruralgie à gauche et une sciatalgie à droite. On peut imaginer un peut

tout ce qu’on veut. On peut voir une sciatalgie bilatérale ou à bascule (un côté puis l’autre ; pas

toujours les 2 côtés en même temps). On peut avoir sur le même membre une sciatalgie et une

cruralgie.

- Douleurs sacrées périnéales et génitales sont souvent associées, favorisées par les efforts comme

la toux ou la défécation qui sont caractéristiques des douleurs radiculaires.

- Paresthésies fréquentes dans les membres inférieurs, de topographie radiculaire.

- Hypoesthésie, paresthésie ou anesthésie périnéale , des organes génitaux externes et de l’anus :

cela s’appelle une anesthésie en selle ou paresthésie en selle. S2 et S3 innervent la région péri-

anale et leur atteinte provoque une anesthésie en selle (voir plus haut le schéma sur les

dermatomes). Donc S2-S3, ça innerve les fesses.

23

2. Troubles génito-sphinctériens

Sont souvent précoces; c’est-à-dire qu’ils peuvent précéder les douleurs radiculaires ou les déficits

musculaires des membres inférieurs (c’est toujours les mb inférieurs car il s’agit du sd de la queue de

cheval).

Retard à la miction ou nécessité de pousser pour uriner. Ils peuvent passer pour des problèmes

prostatiques ou une infection urinaire chez les hommes ou les femmes.

Mictions impérieuses fréquentes, pouvant aboutir à l’incontinence avec insensibilité : on ne contrôle

plus son sphincter vésical et on ne ressent pas ses urines. Dans ce cas, il faudra écarter l’infection

urinaire ! Toutefois quelqu’un qui vient car il a envie d’uriner toutes les 15min, on ne va pas penser

directement à la queue de cheval, car ça peut être simplement une infection urinaire on à un syndrome

irritatif. Le syndrome obstructif on le retrouve chez les malades de la prostate, celle ci faisant obstacle

sur les voies urinaires, ces malades ont aussi un syndrome irritatif car ils vont se lever 10 fois par nuit

pour uriner.

Important et qui met souvent la puce à l’oreille, c’est une insensibilité du passage urinaire.

Est –ce que vous sentez l’urine passer ?

Sur le plan anal, la constipation est plus fréquente que l’incontinence

fécale. Sur le plan génital, il existe une impuissance ou une anesthésie

vaginale.

Il ne faut pas hésité à demander lors de l'interrogatoire car si on laisse tel qu'elle, on court le risque de

rendre ces problèmes irréversible.

Attention : si ces symptômes sont apparus bien avant les troubles moteurs et sensitifs des membres,

cela veut dire qu’ils ne sont pas associés au syndrome de la queue de cheval (exemple : une personne

âgée peut tout à fait présenter des troubles sphinctériens). Cette phrase de la ronéo 2014 est, si je ne

m’abuse, un peu en contradiction avec ce qui est dit un peu plus haut, avec l’utilisation du terme «

précoce ».

C’est un syndrome, une association d’élément mais on ira rarement le syndrome idéal, il faut chercher

des éléments qui bout à bout nous amène à un syndrome de queue de cheval.

24

3. Troubles moteurs

Topographie monoradiculaire ou pluriradiculaire ++ uni ou bilatérale, le plus souvent asymétriques.

Les déficits moteurs on les a vus, on peut tous les mélanger; ça peut donner tout et n’importe quoi sur

le mb inférieur. Par exemple, on peut avoir un déficit de flexion de la jambe et de l’autre un défaut

d’extension du pied. Toutes les racines peuvent être touchées.

Le déficit moteur comme vu tout à l’heure peut se résumer à une impossibilité de marcher sur les

pointes (atteinte de la racine S1) ou sur les talons (L5) ou à une impossibilité d’étendre la jambe sur la

cuisse (L3, L4) ou de fléchir la cuisse sur le bassin (L1, L2).

A l’extrême on peut avoir une paraplégie flasque avec une amyotrophie

Pour avoir une amyotrophie il faut quand même que ça dure depuis un petit moment.

Appréciation du tonus du sphincter anal par toucher rectal associé à un étirement de la marge anale.

4. R éfl e x es

L’abolition ou diminution d’un ou plusieurs réflexes est habituellement constatée.

Ø Les réflexes ostéotendineux aux membres inférieurs : le rotulien et l’achilléen.

Ø Les réflexes génitaux et périnéaux intéressant à faire :

- Anaux : appréciation du tonus du sphincter anal par toucher rectal associé à un étirement de la

marge anale. La racine S4 contrôle le sphincter anal et si elle est atteinte il y aura une béance du

sphincter anal. La racine S3 contrôle les muscles releveurs de l’anus. Lorsqu’on fait le toucher

rectal, l’anus se relève.

- Bulbo-caverneux : S2-S3 contrôle le bulbo-caverneux. On a un doigt dans l’anus et on appuie

sur la verge, normalement on a une contraction du gland et par diffusion une contraction du

sphincter anal. La même chose chez la femme, vous mettez un doigt dans l’anus et vous pincez

le clitoris. C’est de la sémiologie fine, mais dans la réalité vous imaginez bien qu’on le fait

rarement. Mais si un jour aux urgences vous dites « le bulbo-caverneux est aboli, je pense que

c’est un syndrome de la queue de cheval » on vous dira bravo et vous éviterez un IRM comme

ça.

25

- Marge anale : elle est contrôlée par S3-S4. Il s’agit du réflexe anal nociceptif. Ici aussi on met

le doigt dans l’anus et on stimule la marge anale dans les 4 cadrans, provoquant la contraction

de la partie correspondante du sphincter anal. Un défaut de contraction signe un défaut du

réflexe anal nociceptif.

Attention, pas à faire directement chez quelqu’un qui vient pour une lombalgie ou une sciatalgie : on ne

fait pas un TR (toucher rectal) dès qu’on a une sciatalgie.

Annales:

2016-2017 Session 1

2016-2017 Session 2

26

2015-2016 Session 2

27