UE 4 – Appareil respiratoire Pr. Huchot

Podcast : n°12Promo : 2012 – 2013 Enseignant : Pr. Huchot

Ronéiste : GENEVIEVE Leslie

Etiologie et démarche diagnostique devant une toux, une expectoration et une

hémoptysie

I. L’expectoration

1. Définition et généralités 2. Les différents types d’expectorations 3. Les examens cytobactériologiques

a. Cytologieb. Bactériologie

4. Etiologies des expectorations a. Etiologies des expectorations aiguesb. Etiologies des expectorations chroniques

5. Traitement

II. L’hémoptysie

1. Définition et généralités 2. Etiologies des hémoptysies

a. Etiologies respiratoiresb. Etiologie extra-respiratoiresc. Idiopathiques

III. La toux

1. Définition 2. Complications 3. Interrogatoires

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4. Facteurs déclenchants 5. Etiologies aigues possibles 6. Toux chroniques

I. Expectoration   :

1. Définition et généralités

C’est une expulsion pathologique de produits de sécrétion bronchopulmonaire au détour d’un effort de toux.

Diagnostic différentiel : On ne le confondra pas avec le crachat qui lui est salivaire.

L’expectoration peut être :

Aigue : si elle dure quelque jours à quelques semaines Chronique : si elle dure plus de 6 à 8 semaine Saisonnière : chez les patient présentant un terrain allergique, un terrain atopique

(exemple : asthme)

2. Les différents types d’expectorations

Il existe plusieurs types décrits d’expectoration :

Muqueuse (1) : Blanchâtre, collante, visqueuse qu’on peut observer chez les patients porteurs d’une bronchique chronique post tabagique avec une toilette matinale

Purulente (2) : correspondant dans la plupart du temps à une étiologie infectieuse

Vomique  : type particulier d’expectoration purulente : correspond à un rejet brutal d’un flot de pus (effraction dans une bronche d’un abcès dont la coque se rompt)

Hémoptoique (3) : expectoration de sang

Séreux (4) : transparente fluide et aérée comme on peut le voir dans OAP

Moule bronchique (5) : moulage de l’arbre bronchique à l’envers. On observe ca généralement chez les patients porteurs aspergillose broncho pulmonaire allergique

Expectoration noirâtre (sang coagulé / embolie pulmonaire) : type particulier d’expectoration hémoptoique

Expectoration perlée de Laennec (fin de crise d’asthme) : expectoration avec de petites perles blanchâtres

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Quantité excessive  : Il est important de déterminer la quantité d’une expectoration pour définir la gravité du tableau. > 30 ml/j Bronchorrhée ( >100 ml/j)

Horaire

« toilette bronchique matinale » typique du patient portant une dilatation des bronches et BPCO (Bronchite chronique obstructive post tabagique)

On observe en haut à droite une coupe de scanner dans laquelle on observe des bronches avec une paroi épaisse et puis le vaisseau adjacent à la bronche est plus petit (calibre inférieur de 130% à celui de la bronche) : c’est une image typique de dilatation des bronches comme on peut en voir dans la mucoviscidose ou chez les patients porteurs de séquelles d’infections anciennes. Ces patients vont présenter des expectorations chroniques toute l’année majorée le matin puisqu’il y aura la toilette bronchique qui se fait à cet horaire.

Odeur

Putride (abcès) : en cas d’abcès pulmonaire, on aura donc un diagnostic en entrant dans la pièce par cette odeur fétide assez évocatrice.

3. Les examens cytobactériologiques

Les expectorations peuvent être analysées, c’est l’examen cytobactériologique

a. Cytologie

Critères de qualité de la bactériologie :

Examen cytobactériologique des crachats : ECBC (qui porte mal son nom car on étudie non pas des crachats mais des expectorations)

Difficile (contamination salivaire) : pour être sûr qu’on ait une expectoration est non pas de la salive on a un certain nombre de critères de qualité :

o 25 polynucléaires neutrophiles par champ o < 5 cellules épithéliales d’origine buccale par champ o > 10^7 bactéries / mL pour que ça soit significatif et pour

considérer qu’ils s’agissent d’autres choses que d’un contaminant.

Autres cellules (taux éosinophiles pour savoir si on est face à un asthme non contrôlé = taux d’éosinophile un peu élevé)

b. Bactériologie

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numération des germes est importante : fait s’il y a un taux > 10^7 bactéries / ml et retrouvées en culture.

Avec kinésithérapie  (S’il a du mal à le faire et que les expectorations sont peu abondantes)  : Nébulisations

de solutions hypertoniques chez le patient avant de réaliser cet examen 

4. Etiologie des expectorations

a. Etiologies des expectorations Aiguës

Contexte infectieux : (fièvre souvent)

sans anomalie radiologique pulmonaire

Muco-purulent : Bronchite (simple processus infectieux bronchique qui ne modifiera pas la radio)On voit de temps en temps des radios de thorax évoquant un syndrome bronchique, ça ne se voit qu’en cas de bronches pathologiques comme dans la mucoviscidose, une dilatation des bronches

avec anomalie radiologique pulmonaire :

Rouillé : pneumonie à pneumocoque (dans 3/4 des pneumonies, on ne connaît pas la bactérie) qui donne classiquement des expectorations rouillésSubite et très purulente : abcès (vomique) Muco-purulente initialement aigue puis subaiguë puis chronique quand la maladie évolue avec éventuellement des épisodes d’hémoptysie: tuberculose

Contexte allergique

Dyspnée paroxystique + sibilant: asthme (expectoration perlée de Laennec)

Cardiopathie gauche (tableau très fréquent

Dyspnée aiguë, expectoration plutôt séreuse ou mousseuse voir rosée (plus grave, car signe de présence de sang) voir sanglante, hémoptoique : Œdème aigu pulmonaire (OAP)

b. Etiologie des Expectorations Chroniques

Muqueuse matinale : (là chez le patient fumeur) on peut évoluer vers une bronchite chronique avec une toux et des expectorations plus de 3 mois par an pendant au moins 2 années de suite avec typiquement cette toilette matinale avec, le matin au réveil, le patient qui expectore en grande quantité

Muco-purulente ou purulente : dilatation de bronches (on retrouve chez ces patients une toilette matinale)

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5. Traitement

Traitement de la cause (antibiotique…) des expectorations est la pierre angulaire de cette prise en charge.

Si pneumonie a pneumocoque : antibiotiqueSi tuberculose, on traite la tuberculose… et ainsi de suite

Kinésithérapie de drainage bronchique.

Méfiance vis-à-vis des antitussifs notamment en cas d’étiologie infectieuse (car on favorise la stagnation des bactéries, de sécrétions purulentes → risque d’aggraver les choses…)

II. Cas particulier d’expectoration   : Hémoptysie

1. Définition et généralités

C’est une émission de sang d’origine sous glottique à l’occasion d’un effort de toux.

On peut avoir deux types d’atteinte vasculaire :

Lésion d’un vaisseau bronchique (haute pression, rouge vif) ou d’un vaisseau pulmonaire (basse pression, crachat de sang moins oxygéné, plus

bleu, peu abondant : typiquement dans l’embolie pulmonaire)

Quand on parle d’hémoptysie, il faut éliminer le diagnostic différentiel que sont :

Épistaxis : origine ORL, qui peut être trompeur si l’épistaxis ne se voit pas par l’avant mais qu’il est déclive et postérieur

Hématémèse : ce n’est plus une expectoration mais un vomissement de sang d’origine digestive

Gencive (gingivorragie), les atteintes du larynx, du pharynx

L’abondance est là aussi très importante

Faible abondance

< 50 cm3crachats striés de sang expectoration rosée (OAP)

Moyenne abondance

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50 à 200 cm3

Grande abondance (Qui peut éventuellement mettre en jeu le pronostic vital)

> 200mL en une fois > 500mL/24 h Pronostic vital (asphyxie et/ou choc hémorragique)

Foudroyante (décès rapide) situation assez rare mais le patient en quelques secondes peut « se noyer dans son hémoptysie » et décédé.

2. Etiologies des hémoptysies

Peuvent être respiratoires ou extra respiratoire

a. Etiologies respiratoires  :

Parmi les étiologies les plus fréquentes, on retrouve :

Cancer bronchique (1) : notamment en cas d’atteinte endo-bronchique avec un saignement directement au contact des bronches et donc une expectoration rapide

DDB : Dilatation Des Bronches (2): avec une érosion des vaisseaux en regard

Tuberculose pulmonaire (3) : via la plupart du temps cette DDB

Pneumonie à pneumocoque (4) : expectoration rouillé.

Hypertension Pulmonaire (sévérité) : on est plus dans l’atteinte du parenchyme pulmonaire mais dans l’atteinte des vaisseaux (artère pulmonaire). Les hémoptysies sont un signe de gravité.

Séquestration pulmonaire (5) : situation beaucoup plus rare qui correspond l’existence chez un patient d’une zone de poumon vascularisée par une branche aberrante de l’aorte directement et cette zone de poumon est en contact ou non avec les bronches et lorsqu’elle est en contact, vous pouvez favoriser les hémoptysies chez ce type de patient.

Autres causes Infectieuses :

Exacerbation de BCPO  (ATTENTION !!! Situation anormal !!!) : Il faudra s’acharner chez ce type de patient fumeur à éliminer le diagnostic sous-jacent de type cancer notamment

Pneumonie bactérienne nécrosantes avec une destruction du parenchyme pulmonaire

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Exemple : staphylocoques, la Klebsielle chez le patient alcolo-tabagiques, l’actinomycose

Aspergillome (1) : atteinte respiratoire non plus liée à des bactéries mais à des champignons   : aspergillus via l’aspergillome qui correspond à une greffe de ce champignon sous la forme d’une truffe au sein d’une cavité pulmonaire préexistante. Ce champignon peut être à l’origine d’une érosion des vaisseaux et d’hémoptysie. Le traitement c’est d’enlever si l’hémoptysie est importante. Ce champignon peut être pathogène de façon « immunitaire » c’est-à-dire qu’il y aura une espèce de réaction immunitaire anormale vis-à-vis de ce champignon dans l’aspergillose broncho pulmonaire allergique On peut avoir une atteinte aspergillaire invasive chez des patients immunodéprimés de façon général, c’est l’aspergillose invasive des patients greffés par exemple ou si l’immunodépression est local (exemple des patients porteurs d’une BPCO) avec un poumon qui se défend mal contre ce champignon et dans ce cas-là on parle d’aspergillose chronique nécrosante

Pneumoconiose : atteinte pulmonaire liée à une inhalation d’agent organique ou inorganique. C’est une pathologie professionnelle : hyper vascularisation systémique (2) et des hémoptysies possibles

Endométriose pulmonaire : plus rare, correspond à une greffe de tissu endométrial aberrant sur les bronches. Ca peut se voir sur un scanner notamment en période de menstruation avec des petits nodules qui apparaissent et en fibroscopie, de petits nodules violacés (3) qui saignent volontiers au moment des régles.

Hémorragie intra-alvéolaire : qui est définie par un lavage broncho-alvéolaire retrouvant un certain nombre de macrophage ayant phagocyté de l’hémoglobine, qu’on appelle des sidérophages, en quantité importante on parle d’hémorragie intra-alvéolaire. La première des causes est l’insuffisance cardiaque (IVG). On a des causes plus rares comme par exemple les vascularites (Wegener, PAN), la connectivite (Lupus), et des étiologies infectieuses comme la leptospirose, Good Pasture

b. Etiologies extra-respiratoires  :

Cardio-Vasculaire

Rétrécissement mitral Insuffisance ventriculaire gauche (crachat séreux saumoné, voire d’authentique

hémoptysie dans les cas les plus graves) Cardiopathies congénitales Anévrysmes artériels pulmonaires qui peuvent saigner abondamment (on voit

ça sur des scanners) Fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler : associe un

certain nombre de fistules artério-veineuses au niveau pulmonaire et éventuellement au niveau hépatique ou cérébral)

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Artères bronchiques ; gros vaisseaux Séquestration pulmonaire

Hypertension pulmonaire « sévère »

Embolie pulmonaire ? (crachats hémoptoïque, noirâtre, faible abondance / infarctus pulmonaire)

Traumatismes +/- iatrogènes Fracture de côtes ou contusion pulmonaire, on peut avoir un saignement de

type hémoptysie. Et puis des biopsies bronchiques, si on lèse un vaisseau, on peut avoir un saignement qui en général se tarie assez vite

Hémopathies, troubles de la coagulation en généralATTENTION   !!! méfiez-vous ! Il faudra toujours, malgré tout, chercher une cause sous-jacente avant de dire que c’est simplement l’hémopathie ou simplement les troubles de la coagulation qui sont responsables de l’hémoptysie !!!

c. Idiopathiques

Environ 15% des hémoptysies Surveillance +++/ fumeur

Attention, méfiance. Ne pas hésiter à revoir le patient surtout s’il est fumeur ; se méfier d’un petit cancer bronchique notamment pas encore évident.

III. La Toux

Un certain nombre d’étiologie vont se recouper avec l’expectoration

1. Définition  :

acte réflexe, déclenché par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque du contenu de celles-ci (air, sécrétions, corps étrangers...)

peut être commandé

Mécanisme de défense à ne pas inhiber la plupart du temps (méfiance vis-à-vis des antitussifs notamment dans les mécanismes infectieux)

2. Complications (rares)  :

Les complications des toux et plutôt des toux chroniques sont :

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Pneumothorax du fait de l’hyperpression intra-thoracique au moment de la toux. Hernie inguinale ou abdominale du faite de l’hyperpression intra-abdominale

qu’engendre la toux. Fractures de côtes notamment chez les patients porteurs d’une BPCO. On sait

maintenant qu’il s’agit d’une maladie systémique, avec une expression essentiellement respiratoire mais systémique et qui peut se traduire notamment au niveau de l’os par des complications de type ostéoporose. Et quand le patient tousse a répétition, on peut comprendre les fractures de côtes.

Incontinence urinaire du fait de l’hyperpression pelvienne.

3. Interrogatoire  :

L’interrogatoire permet de chercher l’étiologie de la toux

ATCD : si le patient a un cancer bronchique, on s’oriente vers telle ou telle étiologie. Mode de vie (tabac, profession = pneumoconiose) Mode de début (ex : brutal / inhalation) Aigue ou chronique (seuil = 6 à 8 semaines comme pour les expectorations) Productivité

Sèche (ex : Syndromes interstitiels, fibrose pulmonaire) Expectorations (Ex : BPCO ; DDB avec ces expectorations matinales)

Paroxystique / permanent

Paroxystique (asthme = toux paroxystique saisonnière ou après exposition à un allergène, RGO = Reflux gastro-œsophagien, plutôt le soir en position allongé)

Permanent (cancer bronchique avec une atteinte endo-bronchique ; DDB avec des expectorations purulentes toute la nuit)

Horaire

RGO (en position allongé) : nocturne Asthme : nocturne Matinale : avec toilette bronchique matinale de la DDB ou de la BPCO

Tonalité et le rythme de la toux :

La toux coqueluchoïde : lors d’une coqueluche, on a des quintes de toux séparées par une reprise inspiratoire bruyante (sifflante) que l’on appelle le chant du coq, assez spécifique de la coqueluche, et c’est une toux qui peut persister pendant plusieurs semaines.

La toux « spasmodique » avec des sifflements audibles chez le patient asthmatique

La toux rauque haute: en cas d’atteinte laryngée La toux bitonale : de la même façon qu’en cas de paralysie récurrentielle (du

nerf récurrent) et donc d’une corde vocale, on a une voix bitonale ; on peut aussi avoir une toux bitonale

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La toux syncopale dans la trachéomalacie ou la bronchomalacie : la trachée ou les bronches sont très souples, se collabent facilement lors de l’épisode de toux et peuvent aller jusqu’à engendrer une syncope asphyxiante.

La toux émétisante : dans la coqueluche, à la fin des quintes de toux, on peut quasiment voir des vomissements.

4. Facteurs déclenchants .

Facteurs liés au malade

Alimentation (si la toux survient au moment du repas on évoquera une fausse-route)

Penché en avant (atteinte pleurale, ou RGO) Décubitus (reflux gastro-œsophagien ; IVG chez des patient qui sont obligés

de mettre 2 ou 3 oreillers la nuit pour dormir) Effort (on évoquera un peu d’œdème pulmonaire à l’effort chez les

insuffisants cardiaques IVG, asthme...)

Facteurs et circonstances liés à l'environnement

Humidité, froid (asthme) Saison des pollens de graminées, facteurs atopiques, locaux humides...

(Asthme) Circonstances professionnelles (maladie du poumon de fermier avec une

exposition à des allergènes qui, chez la plupart des gens, ne sont pas pathogènes, mais qui peuvent engendrer une réaction immunitaire anormale à expression pulmonaire prédominante ; asthme chez un boulanger exposé à la farine avec un terrain atopique vis-à-vis de ces farines...)

Facteurs améliorants ou aggravants médicamenteux (donc toujours poser la question du traitement au patient)

Asthme est amélioré par les bronchodilatateurs : β-2-mimétiques Arrêt d'un médicament : IEC = connu pour favoriser les épisodes de toux

chronique sèche

5. Etiologies aigues possibles des toux

Contexte infectieux :

ORL : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite Se méfier de l’otite, on n’y pense pas forcément, mais elle peut être à l’origine d’une toux

Broncho-pulmonaire (que ce soit avec ou sans atteinte radiologique) : bronchite aiguë (pas d’atteinte radiologique), pleurésie et pneumopathie (atteinte radiologique)

La coqueluche : toux sèche quinteuse, émétisante

Contexte cardiaque

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Décubitus, expectorations mousseuse, séreuse voir saumonée. On évoquera l’OAP

Contexte allergique (chez les patients asthmatiques) Facteurs déclenchant, toux sèche, souvent nocturne

Contexte toxique SDRA (Syndrome de détresse respiratoire aigu) ou œdème aigu pulmonaire

lésionnel (inhalation de gaz toxiques, médicamenteux, infection...)

Toux pleurale Toux sèche majorée par les changements de position Matité, baisse des VV et du MV (cortège de signes à la palpation, auscultation,

percussion) Douleur thoracique

6. Les toux chroniques

a. Les toux chroniques productives

Bronchite chronique (tabac, > 3 mois/an pendant au moins 2 année de suite) DDB (bronchorrhée purulente chronique ; toilette matinale) Tuberculose via (DDB) Asthme avec un caractère plutôt nocturne, plutôt à l’effort chez un patient atopique Cancer bronchiolo-alvéolaire (qui a changé de nom maintenant) qui peut donner

des expectorations chroniques très abondantes.

b. Les toux chroniques sèches  

Ce sont les mêmes causes qui se « chronicisent »

ORL Otite, laryngite, rhinite ou sinusite chronique (TDM des sinus chez les patients

chez qui on n’a pas de causes évidentes)

Pulmonaire Asthme (EFR = Epreuve Fonctionnelle Respiratoire, et puis si elles sont

normale faire un HRB Test Hyper Réactivité Bronchique) Cancer bronchique (RP) Pathologies interstitielles (TDM) On parlera plus tard des fibroses

pulmonaires Pleurésie chronique (chez l’insuffisant cardiaque par exemple ou en cas de

cancer)

RGO (ph métrie, fibroscopie) : cause digestive, le patient tousse en position allongée, la nuit la plupart du temps)

Iatrogène (IEC) : recherche de médicaments

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Psychogène: si on ne retrouve aucune étiologie évidente. C’est évidemment un diagnostic d’élimination +++ après s’être assuré de l’absence de pathologies organiques graves sous-jacentes.

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