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Initiation au traitement
De la DOULEUR
Catherine GRENIERIADE – Cadre de santé Formateur
18/09/2020GC 1
Différents traitements
Traitement médicamenteux
Traitement non médicamenteux
Confère premier cours
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Les traitements médicamenteux
Ils seront approfondis au travers de vos stages et des objectifs institutionnels
Ils seront approfondis lors du semestre 3 et 4
Ils seront approfondis lors du semestre 5 et 6
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Les traitements médicamenteux
Les antalgiques :
Du grec : anti : contre et algos : douleur
Se dit d'un médicament utilisé dans la lutte contre la douleur ou d’un médicament destiné a soulager la douleur.
Il existe plusieurs sortes d'antalgiques qui sont dispensés en fonction du type de douleurs rencontrées.
L’OMS a classé ceux-ci en trois paliers
Organisation Mondiale de la Santé
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Selon OMS
Niveau 1 / palier I antalgiques non opioïdes
Niveau 2 / palier II antalgiques opioïdes faibles
Niveau 3 /palier III antalgiques opioïdes forts
Ils sont classés en fonction de l’intensité de la douleur
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Le traitement de la Douleur
Le traitement le plus efficace de la douleur est celui de la cause.
On peut traiter façon symptomatique une douleur mais le succès réside dans l’identification puis la suppression de la cause.
Les traitement antalgiques inhibent la transmission du message douloureux :
Soit en périphérie
Soit au niveau du système nerveux central
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Classification de l’OMS
Elle classe les médicaments selon 3 niveaux en fonction de leur puissance d’action :
Niveau 1 ou palier I ou antalgiques non opioïdes :
Destinés au traitement des douleurs de faible ou de moyenne intensité :
Paracétamol
AINS
Aspirine…
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Classification de l’OMS
Niveau 2 ou palier II ou antalgiques opioïdes faibles :
Destinés au traitement des douleurs d’intensité modérée à forte :
Codéine (seule ou en association avec du paracétamol)
Tramadol (seul ou en association avec du paracétamol)
Médicament contenant de l’opium
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Classification de l’OMS
Niveau 3 ou palier III ou antalgiques opioïdes forts :
Destinés au traitement des douleurs de forte intensité :
Morphine
Morphiniques classés en agonistes purs, agonistes-antagonistes
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ATTENTION
Important :
Les médicaments de chaque niveau sont généralement équivalents par un mode d’action similaire. Ce n’est pas le cas pour le palier 1.
Ce qui permet d’associer les deux médicaments
Paracétamol et AINS
Mais il est contre-indiqué d’associer deux médicaments ayant un même mode d’action : (par exemple 2 AINS) sous peine d’augmenter les effets secondaires
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Différents paliers peuvent se combiner, afin d’avoir une action synergique :
Un palier 1 avec un palier 2
Un palier 1 avec un palier 3
Il ne faut jamais associer un palier 2 avec un palier 3.
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Un traitement antalgique doit être administré :
Par une voie la moins invasive possible,
À intervalles réguliers,
Selon une échelle d’intensité de la douleur
De façon adaptée aux besoins individuels
Une réévaluation autant de fois que nécessaire
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La classification
Selon l’OMS18/09/2020GC 14
Palier I ou niveau 1
Antalgiques non opioïdes :
Le chef de file :
Le paracétamol
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Très bonne tolérance
Palier I ou niveau 1 : le paracétamol
Il existe sous différentes formes rendant son administration aisée :
Nom commercial
Forme orale : Dafalgan®, Doliprane®, Efferalgan®, Paralyoc®…
Injectable : Perfalgan®, Prodafalgan®
Rectale : Doliprane®
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Palier I ou niveau 1 : le paracétamol
Les effets pharmacodynamiques sont :
Effet antalgique
Effet antipyrétique
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 15 min (cp effervescent) à 30-60 min (cp)
Adulte : 1 g toutes les 8 heures
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Palier I ou niveau 1 : le paracétamol
Les contres indications :
Allergie
Insuffisante hépatique sévère
En cas de surdosage : Antidote
N-acétyl-cystéine (Mycomyst®)
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En cas de surdosage : toxicité hépatique
Palier I ou niveau 1 : Acide acétylsalicylique
Il existe sous différentes formes :
Nom commercial :
Per os : Aspégic®
Voie IV : Aspégic®
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Palier I ou niveau 1 : Acide acétylsalicylique
Les effets pharmacodynamiques sont :
Effet antalgique
Effet antipyrétique
Effet anti-inflammatoire
Effet antiagrégant
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 25 à 60 min (orale)
Chez adulte : 1 g toutes les 6 heures
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Palier I ou niveau 1 : Acide acétylsalicylique
Contre indications sont :
Allergie
Asthme
Insuffisante rénale
Maladie hémorragique : ulcère gastrique
grossesse
Association avec d’autres médicaments : AVK, sulfamides, insuline…
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Palier I ou niveau 1 : Acide acétylsalicylique
Effets indésirables sont :
Réaction allergique
Troubles digestifs : gastralgie
Syndrome hémorragique
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Palier I ou niveau 1 : AINS
Les effets pharmacodynamiques sont :
Effet antalgique Effet antipyrétique Effet anti-inflammatoire
Les formes pharmaceutiques disponibles sont :
Diclofénac : Voltarène® cp Ibuprofène : Advil®, Nureflex® solution buvable,
Spifen®cp Naproxène : Apranax® cp/sachet/suppo Kétoprofène : Profenid® IV
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Palier I ou niveau 1 : AINS
Les contre indications : cf aspirine
En cas de port de stérilet
Les effets indésirables :
Troubles digestifs : nausées, vomissements, douleurs abdominales…
Hépatotoxicité
Troubles rénaux : hyperkaliémie
Réactions allergiques
Réactions cutanées : locales ou générales : syndrome de Lyell
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Palier II ou niveau 2 : Codéine
Les effets pharmacodynamiques sont :
Effet antalgique
Effet antitussif
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 1 h après absorption orale
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Palier II ou niveau 2 : Codéine
Les formes pharmaceutiques disponibles sont :
Codéine seule : Dicodin® cp LP, Codenfan® sirop
Codéine + paracétamol : Codoliprane® cp, Efferalgan® codéiné cp…
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Palier II ou niveau 2 : Codéine
Contre indications :
Allergie
Asthme
Insuffisance respiratoire sévère
Age < 1 an
Les principaux effets indésirables sont : cf opiacés forts
DIGESTIF : constipation , nausées, vomissements
RESPIRATOIRE : bronchospasme, dépression respiratoire,
NEUROLOGIQUE : somnolence
CUTANE : allergie
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Palier II ou niveau 2 : Tramadol
Les effets pharmacodynamiques sont :
Effet antalgique
Effet antitussif
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 2 h après absorption orale
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Palier II ou niveau 2 : Tramadol
Les formes pharmaceutiques disponibles sont :
Voie per os : gélule, solution buvable, cp effervescent cpLP : Contramal®, Tramadol®, Zamudol®
Voie IV : Contramal®, Tramadol®, Zamudol®
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Palier II ou niveau 2 : Tramadol
Les contres indications sont :
Allergie
Insuffisance rénale ou hépatique sévère
Insuffisance respiratoire sévère
Age < 3ans
Epilepsie non contrôlée
Les principaux effets indésirables sont : cf opaciés forts
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Palier II ou niveau 2 : Néfopam
Effet pharmacodynamique :
Effet antalgique
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 30 min après administration orale et 1 h après IM
Les formes pharmaceutiques disponibles sont :
Solution injectable : IVL et IM
Acupan®
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Palier II ou niveau 2 : Néfopam
Les contre indications sont :
Allergie
L’âge < 15 ans
Epilepsie non contrôlée
Glaucome
Adénome de prostate
Troubles cardiaques
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Palier II ou niveau 2 : Néfopam
Les effets secondaires sont :
Réaction allergique
Rétention aigue d’urine
Nausées, vomissements
Sécheresse buccale
Palpitations, tachycardie
Somnolence
Hallucinations, convulsions…
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Palier III ou niveau 3 : Morphine
L’effet pharmacodynamique :
Effet antalgique
Effet émétisant
Dépresseur respiratoire
Absorption : le maximum de concentration plasmatique est atteint en 10 min pour l’administration LI et 2 à 5 h pour la forme LP, en 7 min en IV, en 30 min pour la S/C
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Palier III ou niveau 3 : Morphine
Les formes pharmaceutiques disponibles sont :
Voie per os :
A libération immédiate : Actiskenan®, Sevredol®
A libération prolongée : Skénan®, Kapanol®, Moscontin®
Voie IV ou SC : Morphine®
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Palier III ou niveau 3 : Morphine
Les contres indications sont :
Allergie
Associations avec des antalgiques de palier 2 et agonistes-antagonistes
Situations à risques :
Insuffisant respiratoire décompensé
Insuffisance hépatique et rénale sévère
HTIC
Epilepsie non contrôlée
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Palier III ou niveau 3 : Morphine
Les effets secondaires sont :
Allergie
Intoxication fœtale
Dépendance
Somnolence – dépression respiratoire
Inhibition de la toux
Nausées vomissements
Constipation
Rétention urinaire
Troubles neuro psychiques : cauchemars, hallucinations, confusions
Myosis
Prurit
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Palier III ou niveau 3 : Morphine
Surdosage : NALOXONE
1 ampoule de Narcan® 1ml = 0,4 mg
1 ampoule de sérum physiologique
1 seringue de 10 ml
1 aiguille type trocart
Associer à une oxygénothérapie
Ventilation assistée
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Palier III ou niveau 3 : Oxycodone
Les effets pharmacodynamiques sont : cf Morphine
Absorption plasmatique : max en 10 mn pour les formes LI
Les formes pharmaceutiques sont :
Voie per os : A LI : Oxynorm® gélule
A LP : Oxycotin® cp
Les contres indications : cf Morphine
Age < 18 ans
Les effets secondaires : cf Morphine
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Les traitements médicamenteux
Les antidépresseurs et antiépileptiques dans le cadre de la douleur neuropathiques
Les corticoïdes dans le cadre de la douleur inflammatoire
Le biphophonates dans le cadre de douleur osseuse
Les anti-spasmodiques dans le cadre de lithiase, ou de douleur abdominale
Les myorelaxants dans le cadre de douleurs musculaires
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Les antidépresseurs
Utiles pour leurs actions analgésiques propre
Stablon®
Prozac®
Anafranil®
Laroxyl®
Administration : progressive
Effet analgésique retardée : attendre 4 semaines avant de conclure à un échec
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Les antidépresseurs
Indications :
Douleurs neuropathiques
Douleurs chroniques : type lombalgie
Fibromyalgie
Causes d’échec :
Patient non prévenu des raisons du traitement
Non correction des effets secondaires
Arrêt précoce
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Les antidépresseurs
Les effets secondaires :
Sécheresse buccale
Constipation
Prise de poids
Hypotension orthostatique
Les contre-indications :
Glaucome
Adénome de la prostate
Extrasystoles ventriculaires
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Les anticonvulsivants
Indiquer dans les douleurs neuropathiques, dans la névralgie du trijumeau
Augmentation progressive des doses afin d’obtenir une meilleur tolérance (dose par titration)
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Les anticonvulsivants
Prégabaline : Lyrica® : douleurs neuropathiques
Gabapentine : Neurotin® : traitement des douleurs du Zona
Carbamazepine : Tégretol® : traitement de la névralgie du trijumeau
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Capsaïcine
Antalgique local en patch
Indiqué dans le traitement des douleurs neuropthiques
Faibles risques d’effets indésirables
Les effets indésirables :
Brûlures
Douleurs
Érythème
Prurit
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EMLA®
C’est une crème composée de deux anesthésiques locaux (lidocaïne et prilocaïne) agissant par diffusion et induisant une anesthésie cutanée de quelques millimètres : 3 mm après 1 h de pose, 5 mm après 2 h.
Le patch EMLA® est très utilisé chez l’enfant mais il peut être utilisé chez l’adulte
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EMLA®
Tube de 5 g ou patch de 1 g disponibles à la pharmacie hospitalière.
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EMLA
Prévenir la douleur liée aux effractions cutanées :
Prévenir la douleur induite par les soins
Diminuer ou abolir la douleur liée à l’effraction cutanée ;
diminuer le stress, prévenir l’apparition d’une peur, d’une phobie des soins ;
permettre aux soignants d’obtenir une meilleure participation de l’enfant et de sa famille ;
établir un climat de confiance entre le personnel soignant, l’enfant et sa famille.
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Indications
Effractions cutanée :
Ponctions ou injections (veineuses, artérielles, sous-cutanées, intramusculaires, lombaires), pose de cathéter périphérique ou central, biopsies, myélogrammes, fistules artério-veineuses, ponctions de chambre implantable, etc.
Certains actes de dermatologie superficielle : ablation de molluscum contagiosum, exérèse de condylomes, etc
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Contre indications
Méthémoglobinémie congénitale.
Porphyrie.
Pour les enfants de moins de 3 mois, association médicamenteuse avec les sulfamides (Bactrim®).
Allergie connue aux anesthésiques locaux.
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Précautions d’emploi
Ne pas mettre de crème anesthésiante à proximité des yeux, sur les muqueuses ou sur des lésions d’eczéma.
Prématuré entre 30 et 37 semaines : une noisette (0,5 g) sur un seul site une fois par jour, une heure maximum de pose
Chez le prématuré de moins de 30 SA, il n’y a actuellement aucune recommandation mais une utilisation régulière est constatée
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Mise en garde
Pour certains gestes la crème anesthésiante est recommandée mais insuffisante et doit être associée à d’autres moyens antalgiques (solution sucrée ou MEOPA selon l’âge de l’enfant…)
Pour tous les soins, un effet antalgique insuffisant peut conduire à :
l’arrêt du soin
un réajustement de la prescription d’analgésie et/ou sédation.
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Effets indésirables
L'application de crème anesthésiante est susceptible d'induire un érythème ou une pâleur locale. Ces réactions sont bénignes et réversibles en 10 minutes.
Des lésions purpuriques ont été décrites chez le nouveau-né prématuré et contre-indiquent une utilisation ultérieure les premières semaines de vie (très rare). Réactions observées également après application sur molluscum contagiosum, sur peau eczémateuse : bénignes.
Risque de méthémoglobinémie chez le prématuré si surdosage
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Déroulement du soin
Films :
https://www.youtube.com/watch?v=lFvR8XXDL0E
MASTER 01 DOULEUR
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Noter l’heure de la pose sur le pansement et dans le dossier de soin.
Respecter le temps de pose
Etre délicat lors du retrait du pansement
Essuyer la crème
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Surveillance
Veiller à ce que l’enfant n’ingère pas la crème et/ou ne s’en applique sur les yeux.
Si utilisation d'un patch, vérifier son maintien en place.
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Poursuivre vos recherches
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18/09/2020GC 60
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Traitements non médicamenteux
Introduction :
Les traitements antalgiques restent la clé de voûte des traitements de la douleur
Pourtant de nombreux malades ne sont pas satisfaits
De multiples méthodes non médicamenteuses de traitement de la douleur se sont développées. Elles font appel à des techniques issues de spécialités différentes :
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Traitements non médicamenteux
La médecine de rééducation
Les stimulations périphériques antalgiques
La mésothérapie
La radiothérapie antalgique
Les techniques chirurgicales
Les approches cognitives et comportementales
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La médecine de rééducation
La kinésithérapie :
« A un rôle non négligeable dans le traitement des douleurs et les massages sont souvent décrits comme l’une des plus anciennes des thérapies… »
A partir d’une PM : bilan qui comprend un diagnostic kinésithérapique et des objectifs de soins, qui permettent le choix d’actes et de techniques qui seront les plus appropriés
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La médecine de rééducation
La vibrothérapie :
Utilise les propriétés des vibrations mécaniques
Ultrasons
Infrasons
La cryothérapie et la thermothérapie :
La cryothérapie est l’application à but antalgique du froid : compresses froides, vessie de glace, spray
La thermothérapie : utilise la chaleur : enveloppements chauds, cataplasmes, bains chauds…
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La médecine de rééducation
Les massages :
Les effets bénéfiques des massages sont en partie d’origine mécanique
Le massage n’a pas qu’un rôle antalgique, il permet également au patient de redécouvrir et de se réapproprier son corps
Cinq manœuvres classiques :
L’effleurage, le glissé profond, le pétrissage, les vibrations et les percussions
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La médecine de rééducation
L’immobilisation et la contention :
Utilisation d’un lombostat mais attention aggrave la situation (atrophie et rétraction des muscles)
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La médecine de rééducation
Les tractions vertébrales :
But d’agrandir l’espace vertébral mais attention : surveillance médicale étroite, sa mise en route doit être progressive ainsi que la phase de « détraction »
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La médecine de rééducation
Les manipulations vertébrales :
Est un acte médical relevant de règles précises
Nécessite une formation spécifique
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Les stimulations périphériques antalgiques
La stimulation transcutanée
La Neurostimulation Electrique Transcutanée (TENS) :
est une technique antalgique non médicamenteuse qui utilise les propriétés d’un courant électrique transmis au travers d’électrodes placées sur la peau.
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Les stimulations périphériques antalgiques
L’acupuncture :
Issue de la médecine traditionnelle chinoise
Cette pratique s’appuie sur le postulat que l’énergie vitale de l’organisme circule à travers des méridiens reliés aux organes et à certaines fonctions vitales.
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La mésothérapie
Technique inventée en 1952 : qui consiste à injecter au niveau d’un site de la lésion, par voie transdermique ou sous cutanée superficielle, des médicaments allopathiques à très faible concentration.
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La radiothérapie antalgique
Est réservée pour la majorité des cas à des douleurs d’origine cancéreuse
Utilisée à but antalgique palliatif associé à la chirurgie
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Les techniques chirurgicales
Occupent une place de deuxième intentions
Deux catégories de techniques :
Les techniques d’interruption des voies douloureuses (suppression de la voie de transmission)
Les techniques conservatrices :
Neurostimulation : implantation du neurostimulateur
Morphinothérapie locale par administration spinale…
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Approche cognitive et comportementale
La relaxation
Le biofeedback
La gestion du stress…
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HYPNOSE
Etat modifié de conscience transitoire et artificiel provoqué par la suggestion d’une autre personne
Formation spécifique
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Alimentalgie
Cette approche alimentaire est destinée à lutter non pas directement contre la douleur mais contre les processus de sensibilisation à la douleur
….
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E learning
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Bibliographie
Ouvrages :
AVET, Frédérique. AVET, Stéphane. LACOMBE, Frédérique. LUNGHI, Nicole. MAILLE , Margarita. THEURIN, Martine. PERROT, Serge. Douleurs, compétences et rôle infirmiers. Paris : Editions MED-Line, 2006. 204 p.
CHAUFFOUR-ADER, Claire. et DAYDE, Marie-Claude. Comprendre et soulager la douleur. Rueil-Malmaison, Editions LAMARRE. 2012. 232 p.
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Bibliographie
Ouvrages :
DANZIGER, Nicolas. Vivre sans la douleur ? Paris : Édition Odile Jacob, septembre 2010. 245 p.
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Bibliographie
Webographie :
www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Contrat_engagement_douleur.pdf
www.institut-upsa-douleur.org/
www.pediadol.org/
www.cnrd.fr/
www.sfetd-douleur.org/
https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/09/livre_blanc-2017-10-24.pdf
https://www.sfetd-douleur.org/wp-content/uploads/2019/08/livret-la_douleur-final-2018.pdf
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