UE 11 – Revêtement cutané Pr. Boralevi

Date : 01/02/2016 Plage horaire : 8h30-10h30Promo : 2015-2016 Enseignant : Pr. Boralevi Ronéiste : DA FONSECA Nicolas

STH Sébastien

Examens complémentaires en dermatologie

I. Photographie

II. Dermoscopie

III. Biopsie cutanée

IV. L'immunohistochimie

V. Biologie moléculaire

VI. Microscopie électronique

VII. Bons de prélèvements

VIII. Les prélèvements microbiologiques

1. Mycologiques

2. Bactériologiques

3. Virologiques

IX. Les tests allergologiques

Dans ce cours, nous parlerons des examens complémentaires. Nous verrons que ce n’est pas ce qu’il y a de plus primordial car la dermatologie reste une spécialité très tournée vers la clinique. Néanmoins, certains examens restent intéressants.

I. La photographie C'est l’un des examens paracliniques les plus basiques. La photographie va nous permettre de mieux voir des choses qui ne seraient pas distinguables à l’œil nu, grâce au zoom notamment. Elle va permettre de faire du suivi de patient également : par exemple elle permet de voir le nombre de nævus, de voir comment ceux-ci se développent (par une comparaison avant/après grâce à Photo Finder).

Il faut savoir que plus on a de nævus sur la peau, plus on a de risque de développer un mélanome.

Critères de surveillance de Nævus : ABCDEA : Asymétrie (possible de tracer un axe de symétrie ?)B : Bords,C : Couleur (plusieurs couleurs ?), D : Diamètre (> 6mm mélanome),E : Evolutivité (meilleur critère). Normalement à l’âge adulte, il n’y a pas d’apparition de nævus. Tout nævus apparaissant à l’âge adulte doit faire penser à un mélanome. La grossesse est la seule situation particulière (à l’âge adulte) car les hormones peuvent favoriser la pigmentation.

II. La dermoscopie

Le dermoscope est une sorte de grosse loupe avec un système de luminescence qui permet de mieux voir, de rendre plus visible les structures profondes de la peau. Il est posé en contact avec la peau (parfois avec interposition d’huile) et permet un grossissement de x10. On peut le qualifier de stéthoscope du dermatologue. Il permet de faire de la polarisation, de la variation de couleur, de gommer la couleur de certaines structures etc… Ainsi, toute une sémiologie a pu découler de l’utilisation du dermoscope (paternes etc…). Par profond on n’entend pas jusqu’à l’hypoderme. On voit surtout tout ce qui se passe dans l’épiderme voire le derme superficiel. Il est possible d'acheter un adaptateur pour téléphone, un adaptateur qui branché sur le téléphone agit comme un dermoscope.

Cet examen est très utilisé surtout pour les lésions pigmentées : il va permettre de donner des critères pour savoir s’il s’agit plutôt d’un nævus (quelque chose de bénin) ou plutôt d’un mélanome (quelque chose de malin). On peut parfois l’utiliser aussi pour analyser les cheveux, les ongles et puis également pour une dermatose infectieuse, la gale, qui est une dermatose parasitaire (parasite très superficiel dans la couche cornée).

Sur la photo ci-dessous, ce qui est inquiétant, c’est la zone claire, qui évoque une certaine malignité.

La gale donne très souvent de petits sillons arciformes comme on peut le voir sur la photo. Il s’agit du petit parasite qui se déplace dans la couche cornée, créant une sorte de tunnel. La plupart du temps, la présence de ces sillons permettra d’affirmer qu’il s’agit de la gale, mais dans certains cas, ceci paraitra moins car il y aura également d’autres lésions squameuses etc. Le dermoscope permettra dans ce cas de nous orienter vers tel ou tel diagnostic. L’un des signes spécifiques de la gale est le Del Delta (en forme d’avion). Il s’agit la plupart du temps d’une zone pigmentée que l’on peut retrouver sur le dos ou sur la région abdominale.

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C’est un signe que l’on peut qualifier de pathognomonique. C’est un signe que l’on ne peut pas voir à l’œil nu car il mesure 0,1 à 0,2mm. Bilan : la surveillance des nævus et le diagnostic de la gale sont des deux utilisations principales du dermoscope.

Par exemple, on peut observer ces petites lésions ; cet aspect hétérogène et cette coloration se rapproche de ceux des paternes, ce sont des lésions pré-tumorales. La zone centrale est plus claire est une zone de régression, zone où le système immunitaire créé des trous en détruisant les cellules tumorales.

Par contre, la dermoscopie peut être très utile chez un patient qui possède beaucoup de nævus, de grains de beauté. On va l’examiner au dermoscope et voir des structures que l’on pourra analyser en fonction de critères.

En dermoscopie, il y a toute une sémiologie qui existe et qui nécessite une formation particulière que font les dermatologues. La dermoscopie est quelque chose de très spécifique, de très particulier de la dermatologie. C’est un examen qui nous aide pour nous guider dans le choix d’une exérèse ou non.

La dermoscopie permet aussi de repérer ce fameux parasite qui vit sous la couche cornée au cours de la gale. Ce parasite, nommé sarcopte, n'est pas visible à l'œil nu. La gale est une dermatose très fréquente qui n’est pas réservée qu’au milieu défavorisé, on peut en voir partout. On en voit surtout en collectivité car elle est transmise par le contact soit direct soit contact dans un même lit, utilisant le même linge, etc... Cliniquement c’est très prurigineux et cela donne des lésions érythémateuses allongées. On voit des petits sillons qui correspondent en fait au trajet des sarcoptes passant sous la peau. En général le diagnostic est assez facile, mais on préfère avoir la preuve qu’il s’agisse bien d’une gale parce que quand on a la gale non seulement il faut se badigeonner d’un traitement anti parasitaire mais il faut aussi tout désinfecter chez soi (mettre de la poudre, laver à l’eau très chaude tout ce qui se lave…). Avant d’imposer tout cela au patient il vaut mieux donc en être sûr. Et grâce à ce dermoscope maintenant, en le posant sur la peau, on peut voir une image très caractéristique en petit avion correspondant au sarcopte. La dermoscopie permet d’avoir un diagnostic immédiat.

Aujourd'hui d'autres examens sont en cours de développement mais sont vraiment peu utilisés, on a la microscopie confocale (microscopie in vivo), l’échographie. Ces examens ont pour but de diminuer le nombre de biopsies cutanées restant le geste le plus invasif pour la peau.

III. La biopsie cutanée

C'est un geste invasif que l’on retrouve dans toutes les spécialités médicales, lorsque l’on veut préciser le diagnostic. On ne va pas faire une biopsie à tous les patients, il faut donc une sélection car parfois seul l'examen clinique permet de déterminer le diagnostic sans nécessité d'examens complémentaires. Il s'agit d'un prélèvement partiel d’une lésion. La biopsie est différente de l'exérèse : enlever tout l’ensemble.

L’avantage ici est que la peau est un organe facile d’accès. Une biopsie cutanée se fait sous anesthésie locale (xylocaïne). L'anesthésie se fait en plaçant sur la peau une crème ou un patch (anesthésique locale/de surface), on laisse en place pendant une heure. Cette première anesthésie limite la sensation de douleur à l'anesthésie cutanée/sous cutané à l'aiguille. D'autres techniques « d'anesthésie » existent : par ajout de produit d’inhalation etc...

Le prélèvement est réalisé avec bistouri circulaire (punch), de 2 à 6mm de diamètre, permettant de réaliser une sorte de carotte avec la peau. Avec le punch on prélève les 3 parties de la peau (épiderme, derme et hypoderme). La biopsie fera en général de 3 à 4mm d’épaisseur, pouvant aller jusqu’à 6 mm dans certains cas. On peut aussi utiliser un bistouri à lame pour une biopsie plus grande, en quartier d’orange, ou pour certaines localisations. Le bistouri est très utilisé dans le cas des dermatoses bulleuses.

On pratiquera des biopsies exérèses si on suspecte fortement un caractère malin. Dans le cas d'un carcinome basocellulaire à croissance lente, ailleurs que sur le visage, on peut être amené à faire une exérèse. Par la suite, quelques points de sutures seront nécessaires, avec possibilité d’utiliser des fils résorbables ou non résorbables (+++).

Il existe aussi la technique de la chirurgie de Mauss, où on enlèvera une galette minimale de la lésion. La lésion est ensuite congelée dans l'azote liquide et le résultat est obtenu dans les 30minutes. On est au plus près de la tumeur.

Quel que soit la technique, il est nécessaire d’avoir les 3 parties de la peau (épiderme, derme et hypoderme) pour faire une analyse correcte.

Le choix de la lésion à biopsier :- Lésion doit être récente (pour éviter les modifications dues à la surinfection, au prurit, aux traitements).

- Eviter si possible les extrémités (cicatrise moins bien et plus douloureux) : si dermatose au niveau du pied et mollet et vous pensez que c’est la même, préférez la biopsie au niveau du mollet (moins douloureux, plus facile). On va prendre des zones esthétiquement supportables.- Selon le type de dermatose, on prélève soit dans la lésion, soit à cheval entre zone pathologique-zone saine (surtout dans les pathologies inflammatoires), soit en zone péri-lésionnelle (dans les cas de maladies auto-immunes où l’on fabrique des auto-anticorps contre certaines protéines du foie par exemple). Parfois, plusieurs biopsies -> Chacune dans un flacon différent, bien étiqueter le prélèvement avec la localisation du prélèvement. Attention à bien différencier les différentes biopsies dans différents flacons.

Il n’y a donc pas qu’une biopsie pour toutes les maladies de peau, il y a différents types de biopsies ! Le plus simple et le plus commun est de prélever directement au niveau de la lésion pour faire une analyse histopathologique.

Choix du fixateur :En fonction de l’étude que l’on veut faire : formol ++ (technique classique, microscopie optique)/ congélation ou état frais (sérum physiologique) pour les techniques particulières notamment l'immunohistochimie.

Etude histologique standard :- Coloration hématoxyline, Eosine, Safran (HES)

Autres colorations selon les structures ou substances que l’on veut voir :- Orcéine : fibre élastique (surtout tissu conjonctif)- Bleu alcian : mucine (surtout dans le derme)- Rouge congo : amylose- Coloration de Perls : hémosidérine- Coloration de Gram, de Ziehl. (Bactériologie)

Ces colorations ne sont pas à connaitre par cœur, elles ont cependant un intérêt si vous souhaitez devenir anapath ou dermatologue. Donc normalement, pas de questions !

Etude d’Immuno fluorescence : mettre en évidence des immunoglobulines et des compléments. Très utilisé dans les maladies auto immunes (donc biopsie péri-lésionnelle en général).Exemple : dans les maladies bulleuses auto immune : on va faire une biopsie que l’on va analyser en HES et une autre (congelé ou état frais) où l’on va faire des études d’immuno-fluorescence.

L'immunofluorescence se fait en général sur des prélèvements frais ou congelés.

Les parties IV à VII traiteront des techniques possibles d’utilisation sur les biopsies.

IV. Immunohistochimie Ici, l’idée est d’utiliser des réactifs, souvent des anticorps qui vont marquer précisément une protéine, que l’on peut retrouver sur la membrane des cellules, dans leur cytoplasme, dans leur noyau etc… L’immunohistochimie est très utilisée aujourd’hui en anatomopathologie, notamment pour déterminer le type cellulaire. Par exemple le CD30 va surtout être retrouvé chez les lymphocytes donc impliqué dans des lymphomes.

Avec l’immunohistochimie, on ne détecte non plus des Ac fixés sur la peau, mais on détecte des Ag exprimés par les cellules.Dès l’HES, on peut dire en fonction de la forme de la cellule s’il s’agit plutôt d’un lymphocyte (Ly), d’un éosinophile, d’un mastocytes, etc. Mais il est vrai que quand on voit un infiltrat comme celui ci-dessous où il y a plein de Ly, il est difficile de savoir s’il s’agit d’un Ly T ou un Ly B à la microscopie optique.

Pour ce type d’infiltrat inflammatoire, il est très important d’utiliser des techniques d’immunohistochimie qui vont permettre, à partir des Ag exprimés au niveau des cellules, de connaitre la nature de la cellule.Par exemple ici, on a utilisé un marqueur anti CD3 qui détecte le marqueur CD3 à la surface des Ly.

Quand on voit des cellules qui sont CD3 + alors toutes ces cellules sont des Ly T. Si on avait utilisé un Ac anti CD20, on aurait pu détecter des Ly B.

L’immunohistochimie identifie les cellules en fonction des Ag présents à leur surface.

Il faut savoir qu’une même cellule peut exprimer plusieurs Ag : elle peut être CD3 + (ce qui définit son caractère T) et puis avoir d’autres marqueurs comme le CD5, le CD7… (par exemple ici, on a voulu savoir si les Ly T exprimaient aussi des Ag CD30). La cellule a donc beaucoup de marqueurs, beaucoup de récepteurs à sa surface que l’on pourra mettre en évidence grâce à ces techniques, faites à partir de biopsies qui ont été fixées au formol.L’anapath ne va pas faire de l’immunohistochimie pour tous les prélèvements, par exemple pour une tumeur il ne va pas regarder les Ly. Par contre pour les pathologies inflammatoires cela peut être important.L’anapath fait alors une coupe en HES et ensuite demande au technicien de faire tels marqueurs pour rechercher le CD3, le CD30… et tout cela à partir d’une même biopsie à partir de laquelle on fait ensuite plusieurs coupes.

Ci-dessus, on a un infiltrat très dense en microscopie optique qui correspond à des Ly et on voit qu’il y a autant de CD 20 donc de Ly B que de CD3 c'est-à-dire des Ly T.

V. Biologie moléculaire La plupart de ces techniques s’utilisent surtout sur des biopsies congelées, pas vraiment sur du formol.La biologie moléculaire a une grande importance dans les suspicions de lymphomes.

Hybridation in situ : mise en évidence dans la peau d’un fragment d’ADN qui correspond à un gène ou d’un ARNm qui sert à la traduction en protéines d’un gène donné. C’est dans l’idée d’aller chercher une anomalie sur un fragment d’ADN ou d’ARN. Il y a un intérêt dans les maladies virales.

Cette technique peut être utile pour détecter éventuellement certaines mutations, parfois du matériel infectieux, en fonction de la sonde qu’on utilise. En pratique l’hybridation in situ n’est pas très utilisée. On l’utilise le plus souvent en infectieux pour détecter des séquences de gènes de HPV par exemple ou EBV ou d’autres virus, car un virus ne se voit pas au microscope optique. On pourra donc le détecter par l’intermédiaire de son matériel génique.

FISH (hybridation par fluorescence in situ) : la FISH a un grand intérêt dans les maladies de type lymphomes. Le but étant d’aller mettre en évidence des anomalies moléculaires très précises. Elle permet la mise en évidence d’une translocation entre deux fragments de chromosomes. La sonde ne s'accroche que si il y a eu translocation, ces sondes sont très spécifiques.

Avec FISH, on va utiliser également des sondes qui sont spécifiques de tel ou tel fragment de chromosomes. On l’utilise surtout pour mettre en évidence des translocations dans les pathologies tumorales. Cette technique peut être très utile au niveau diagnostic parce que certaines tumeurs, notamment au niveau de la peau, sont caractérisées par ces translocations. Ainsi, si l’anapath hésite, c’est la FISH qui va permettre par la mise en évidence de la translocation de faire le diagnostic.

PCR : amplification du génome permettant de déterminer, par exemple, si les lymphocytes sont à prolifération monoclonale ou polyclonale. Lorsque que l'on aura une infection, la prolifération sera polyclonale, alors que lorsque ce sera tumorale la prolifération sera monoclonale. La PCR permet donc de différencier une pathologie infectieuse d'une pathologie tumorale.

Détection par FISH de la translocation 14-18 dans un lymphome cutané folliculaire: on a une sonde spécifique d’une région donnée dans le chromosome 14 et une autre sonde dans le chromosome 18. On colore chaque sonde d’une couleur différente et normalement les 2 signaux (vert et rouge) sont séparés. Mais s’il y a une translocation, il y a alors un aspect jaune qui témoignera de la fusion.

VI. Microscopie électronique La microscopie électronique (ME) ne s’utilise quasiment plus. En terme de diagnostic c’est une technique très peu utilisée, qui de plus coûte très cher ! On peut considérer que c’est une technique qui reste du passé, même si les images obtenues sont d’une finesse incroyable ! C’est une technique un peu vieillotte qui maintenant a été complètement détrônée par toutes les techniques de biologies moléculaires, les techniques d’immuno-marquages. Cette technique est très couteuse, très laborieuse et très longue. Cependant il n'y a pas mieux pour observer les différents composants de la cellule.

Avant, on ne savait pas reconnaitre les cellules, on n’avait pas encore mis en évidence tous ces immuno- marquages et donc on ne pouvait pas, même devant une cellule de Langerhans la reconnaitre. On a donc développé des techniques de microscopie électronique avec un grossissement beaucoup plus important que dans une microscopie optique. Grâce à la microscopie électronique on peut alors voir véritablement la structure des cellules. La ME était très utilisée surtout dans les années 70-80 où elle était à son apogée. Elle a vraiment permis de comprendre la structure des cellules avec une vision extrêmement précise.

Sur cette image on a une cellule de Langerhans en forme de raquette et où on peut voir parfaitement son noyau.La ME a permis donc de bien voir l’ultra structure des différents constituants de la peau, mais en pratique courante c’est un examen qui n’est quasiment plus utilisé. Le seul moment où il peut être encore utilisé, c’est pour détecter les structures virales pour lesquelles on n’a pas de sondes PCR pour les détecter.

VII. Mise en culture Parfois, on peut utiliser la biopsie pour la mettre en culture. C’est utile si on soupçonne la présence de certains germes comme des bactéries, champignons. Pour cela, on fait un prélèvement au punch et on envoie un morceau dans le formol pour la microscopie optique et un autre morceau dans du sérum physiologique pour les cultures.

Exemple d’une pathologie qui n’est pas exceptionnelle, où les patients se présentent avec ces petites lésions rouges qui sont de petits nodules rouges. C’est très inflammatoire. Il s’agit d’une maladie qu’on appelle la maladie des aquariums. Cette pathologie n’est pas exceptionnelle car dans les aquariums il peut y avoir une infection par une bactérie particulière appelée mycobacterium marinum qui pénètre dans la peau à la moindre petite plaie. Le fait de se ronger les ongles peut constituer aussi une porte d’entrée pour le germe.

Quelques cas ont été décrit en piscine mais c’est surtout dans les aquariums qu’on retrouve cette bactérie, aussi bien dans les petits aquariums, les grands aquariums, avec le poisson rouge banal ou des poissons exotiques. Des études ont étaient faites notamment dans les jardineries où on vend des poissons et on voit que très souvent on retrouve cette bactérie. Il ne faut donc surtout pas nettoyer les aquariums à mains nues. On met ce germe en évidence avec une culture et ça se soigne très bien aux antibiotiques.

VIII. Bons de prélèvements

La demande accompagnant le prélèvement doit comprendre :- le nom et prénom- l’âge et le sexe du patient- la numérotation des biopsies sur le flacon s’il y en a plusieurs et la localisation de la biopsie : ce sera intéressant pour l’anapath de savoir où la biopsie a été faite car un épiderme très épais peut être physiologique si on est au niveau des paumes et des plantes, par contre si c’est un épiderme épais au niveau du ventre où normalement la peau est très fine ça n’est pas normal. De même, avoir une hyperkératose sur la paume de la main est physiologique alors qu'une hyperkératose de l'avant-bras est pathologique.- la description des lésions et leur durée d’évolution- une ou plusieurs propositions diagnostiques (très important).- en cas d’exérèse, faire un dessin pour bien « orienter » la lésion et/ou mettre un fil repère à midi par exemple.

Si le prélèvement n'est pas identifié celui-ci doit être détruit.

Note : Le cytodiagnostic ne permet pas d’avoir l’architecture de la peau, on aura que des cellules. Il permet de faire un diagnostic très rapide et est très utilisé dans un cas d’herpès, ou chez la femme enceinte, par exemple s’il faut faire un examen rapide chez le nouveau-né. Le résultat peut être obtenu dans l’heure. C’est donc là tout son intérêt, même si cette technique reste assez peu utilisée par les anapaths.

IX. Les prélèvements microbiologiques

1. Mycologiques

Sur la peau, un ongle, ou même une muqueuse, on peut aller racler, gratter, à l’aide d’un petit coton ou autre, afin de prélever un échantillon dans le but de voir si des microorganismes sont présents. Le prélèvement est donc ici plutôt infectieux. On fait un prélèvement d’une lésion non traitée (depuis au moins 1 mois) :

- on peut prélever des squames par grattage de la lésion (à l’aide d’un bistouri par exemple) si elle est sèche.- on peut éventuellement prendre un petit écouvillon (un écouvillon se présente comme un coton tige) que l’on passe sur le liquide pour les lésions suintantes.- parfois on peut être amené à faire une biopsie mais le plus souvent les champignons étant assez superficiels en grattant cela suffit.- on peut aussi prélever des poils, cheveux, fragment d’ongles, tout est prélevable et dépend du type de situation.

En général, on peut demander à la fois un examen direct et une culture. Si on suspecte une infection fongique par exemple, on l’envoie au laboratoire. L’examen direct nous dira qu’effectivement il y a des choses qui ressemblent à des filaments mycéliens et qui évoque donc une mycose ; la culture elle va pouvoir nous dire précisément quel champignon a poussé. C’est aussi valable pour la bactériologie.Les infections fongiques sont fréquentes en dermatologie : on sera amené à prélever des cheveux dans les cas de teignes à prélever du pus ou des squames dans les mycoses variées etc...

A chaque fois que l'on fait un prélèvement il faut noter ce qu'on a prélevé et dans quel but on l'a prélevé.

Ici, on a une teigne, un champignon qui touche les cheveux. On voit une petite plaque vaguement rosée, un peu squameuse et avec peut-être des cheveux qui tombent un peu.On va gratter les petits squames, ces petites couches cornées épaisses et les mettre dans une boite qu’on envoie au laboratoire. Eventuellement on pourra prélever aussi quelques cheveux. Parallèlement, on demandera à voir l’animal : ici le petit chat a une plaque qui ressemble étrangement à la lésion. Beaucoup d’animaux différents peuvent transmettre des champignons par contact direct surtout.

2. Bactériologiques

Les prélèvements peuvent être faits :- Soit sur une lésion ouverte (comme l’oreille suintante sur la photo : il s’agit d’une infection à staphylocoque) : la lésion étant suintante on va pouvoir prendre un écouvillon qu’on passera dessus. Puis on

remettra l’écouvillon dans son étui et on l’enverra au labo. On peut également faire une aspiration à la seringue mais ce n’est pas très utile pour une lésion ouverte.- Soit sur une lésion fermée : gros kyste comme un gros furoncle. Si la lésion est plutôt superficielle, on l’ouvrira avec un vaccinostyle, un pus épais en sortira et à ce moment-là on va pouvoir prélever avec l’écouvillon. On peut aussi éventuellement si la lésion est plus profonde, piquer avec une aiguille et aspirer à la seringue. On envoie ensuite la seringue sans l’aiguille directement au laboratoire.

Au laboratoire de bactériologie :- à l’examen direct , par coloration on verra s’il s’agit plutôt d’un cocci gram + ou d’un bacille gram + ou gram – et on pourra alors déjà faire une hypothèse sur le type de germe- mais la confirmation se fera grâce à la culture.- on demande dans certains cas au bactériologiste de faire un antibiogramme (prend 3-4 jours) pour tester la sensibilité du germe détecté aux antibiotiques. En général, dès qu’on a l’identification du germe on utilise l’antibiotique classiquement proposé dans l’infection. Mais parfois pour des germes un peu résistant qu’on trouve dans les milieux hospitaliers, chez les ID c’est souvent très utile d’avoir l’antibiogramme.- Il y a certains germes qui ne poussent pas très bien en culture, qui sont en très faible quantité. Dans ce genre de situation on peut être amené à utiliser des techniques de biologie moléculaire comme la PCR où on amplifie l’ADN du germe et on détermine ainsi s’il est présent. C’est le cas par exemple pour les mycobactéries avec notamment la mycobactérie des aquariums qui sont souvent en très faible quantité et qui en examen direct et en culture donnent des résultats négatifs. La PCR va alors les mettre en évidence. La tuberculose est aussi une mycobactérie et donc il est rare d’avoir un examen direct positif, mais cela reste possible. On les met en évidence avec une coloration particulière qui est la coloration de Ziehl. Mais c’est souvent en biologie moléculaire qu’on a la confirmation.

3. Virologiques

On rappelle qu’un prélèvement n’est pas systématique, on le fait uniquement quand on n’est pas sûr, quand on doit adapter le traitement etc.Les infections virales donnent volontiers des vésicules.

Au niveau de la peau, on retrouve certains virus, en particulier le virus herpétique qui est un virus assez courant touchant à peu près 70% de la population. Autre grande infection virale est la varicelle qui donne des infections chez le petit enfant et qui peut ensuite se réactiver donnant le zona.On a en général des lésions qui sont très suintantes. Les virus donnent surtout des vésicules, parfois des bulles, donc des lésions à contenu liquidien. On fait le prélèvement avec l’écouvillon. Rarement on aura besoin de faire une biopsie.Les 2 examens principaux sur ce type de prélèvement sont la culture (moins utilisé car prend 4-5 jours), mais surtout la PCR (++ car prend 4-5h).

X. Les tests allergologiques

Ces tests seront utiles lorsqu’on suspecte une dermatose allergique secondaire à un contact avec différentes substances de l’environnement (cosmétiques, médicaments, plantes, aliments, produits d’origine professionnelle….).

L'objectif est donc d'identifier ce à quoi le patient est allergique en reproduisant la dermatose (sur des surfaces d’à peine 1cm), afin que ce dernier puisse l'éviter.

Question/Réponse : Une dermatose allergique peut correspondre à de l'eczéma s’il s'agit de produits cosmétiques, une toxidermie s’il s'agit d'un médicament, de l'urticaire s’il s'agit d'un aliment.Ces tests consistent à appliquer ces substances sur la peau afin de reproduire, sur des petites zones, des lésions cutanées que l’on observe avec un allergène donné.

Eczéma de contact :Sur la première photo, on peut soupçonner que cet eczéma est probablement lié à la chaussure mais on ne sait pas s’il s'agit du cuir, du caoutchouc etc. Par contre, c’est plus difficile pour le patient de la deuxième image avec un eczéma sur le dos de la main, de caractère plus professionnel chez une shampouineuse par exemple.

=> Les tests épicutanés (ou patch-tests) : utilisé pour les allergies de CONTACT.

Lors du test, dans une des cupules on ne met rien : ce sera notre témoin négatif car si jamais le témoin négatif est positif, le patient est allergique à la cupule et non aux allergènes. On le fait sur le dos du patient. On pose une gamme d'allergène, en générale on utilise une gamme standard européenne des allergènes (comprend environ 25 composés qui sont le plus souvent allergènes). Il s'agit des allergènes les plus souvent mis en cause dans les allergies de contact. Et on attend donc 48h qui est le temps de délai pour l’hypersensibilité retardée. Puis on décollera les tests et on regardera si c’est positif ou non.

La lecture se fait donc sous 48h, voir 72h si le résultat est douteux. On lira si on a pu reproduire une petite lésion d’eczéma. Si c’est érythémateux vésiculeux, le test est positif et on a identifié l’allergène.

Il s'agit ici de l'immunité cellulaire qui doit prendre le temps de se mettre en activité.

Les pricks test : pour les allergies alimentaires ou respiratoires.On peut aussi faire un deuxième type de test qui s’appelle les prick-tests. On les réalise à la face antérieure de l’avant-bras. On identifie des zones numérotées et on va aller déposer des gouttes de chaque produit que l’on veut tester à la surface de la peau, on fait par la suite une micro-piqure pour permettre à la goutte de pénétrer dans l’épiderme. On parle de lecture quasi-immédiate (qui se fait au bout de 15min). Ils ne sont pas réalisés que pour des maladies de peau (par exemple pour l’asthme etc). Ils sont effectués par des dermatologues ou allergologues.Ils sont utilisés pour les réactions d’hypersensibilité immédiate qui donnent l’urticaire.

L’urticaire se retrouve le plus fréquemment chez les personnes allergiques aux poissons, aux coquillages, aux fraises. Si une personne allergique aux fraises en mange une, 20 min après elle sera recouverte d’urticaires : on n’a pas besoin d’attendre 48h pour avoir une réaction.C’est une réaction qui est médiée par les IgE, fixés sur les mastocytes qui vont se dégranuler au contact de l'agent allergisant.Si un patient raconte qu’il a des lésions d’urticaires régulièrement, on va lui faire des prick-tests : on pose sur la face antérieure du bras tout un tas d’allergènes contenus dans les petites gouttes de liquide et ensuite on pourra lire le test au bout de 15 min (ça suffit pour produire une petite réaction qui ressemble à de l’urticaire).

Parfois, certaines personnes font des urticaires qui ne sont pas liées à un allergène : ce sont des urticaires physiques. Ces personnes font en fait des urticaires à la pression qui sont très invalidantes. Ils peuvent mettre une ceinture et se retrouver avec plein de plaques d’urticaires. C’est surtout invalidant car la zone où on est le plus en pression est la plante des pieds et donc ces personnes quand ils se mettent debout vont avoir rapidement des lésions d’urticaires sous les pieds.Le test consiste à leur faire porter un poids sur l’épaule. On va ensuite pouvoir mettre en évidence sur leur bras une plaque d’urticaire.

On peut parfois faire des tests physiques (plus anecdotique). Certaines personnes peuvent par exemple faire des urticaires au chaud, des urticaires au froid.L'urticaire au froid n'est pas un phénomène rare.

On peut réaliser également des expositions photo-biologique : on peut faire des tests (DEM = dose érythémateuse minimale) où on les illumine avec des ultraviolets et on voit à partir de quelle dose d’ultraviolets elles font des urticaires. Cette DEM est plus élevée chez les personnes à la peau foncée.

Certaines personnes font des urticaires solaires (on utilise dans ce cas des photo-tests) : elles vont à la plage et quelques minutes après, elles sont recouvertes de plaques d’urticaires.Il y a des phénomènes de photo-allergie (utilisation de photo patch-test), personne qui prennent des médicaments et lorsqu'ils vont au soleil font une réaction.Le dermographisme est l'urticaire physique le plus fréquent, dû à la fragilité des mastocytes.

Conclusion :Avant de prescrire un examen complémentaire :- Il faut toujours se demander pourquoi on le demande, qu’est-ce qu’on va en faire ?- Pourquoi on a choisi cet examen et pas un autre ?- Qu’est-ce que l’on attend ? Est-ce que cela va changer la prise en charge ?- Et puis quelle est la question posée ?Le fait de réfléchir à quel examen on va demander, nous permet d’avancer dans la démarche diagnostic. Par exemple si on fait des patch-tests donc des tests à lecture retardée à une personne qui a de l’urticaire cela ne sert à rien, ce n’est pas le bon examen. On aurait dû faire des prick-tests qui sont à lecture rapide. Si on met une biopsie dans le formol et qu’on demande ensuite une immunofluorescence, l’anapath ne va pas pouvoir le faire sur un prélèvement mis dans le formol puisqu’il faut qu’il soit à l’état frais.Il faut se poser la question de la pertinence de l’examen, c’est comme ça qu’on aura des examens qui apporteront quelque chose dans la démarche diagnostic, dans la démarche thérapeutique.