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CHAPITRE QUATRE uantification de certains risques majeurs pour la santé 51 Pour tenter de réduire les risques sanitaires, et notamment corriger le désé- quilibre qui fait peser sur les pauvres et les déshérités la plus lourde charge de morbidité, la première étape consiste à quantifier les risques pour la santé et à évaluer la distribution des facteurs de risque par niveau de pauvreté. L’analyse du présent rapport se concentre sur certains facteurs de risque majeurs classés comme suit : sous-alimentation maternelle et infantile ; autres facteurs de ris- que liés à l’alimentation et sédentarité ; facteurs en rapport avec la santé sexuelle et génésique ; substances engendrant la dépendance ; risques environnementaux et professionnels ; autres risques pour la santé (y compris les pratiques dange- reuses dans le cadre des soins de santé, ainsi que les sévices et la violence). Ces facteurs de risque sont responsables d’une part substantielle des principales causes de mortalité et d’incapacités. Après avoir consacré une partie de ce cha- pitre à classer les facteurs par rang d’importance dans le monde et les principa- les régions, on s’attache à estimer quelle part de la charge morbide dont chacun d’entre eux est responsable pourrait être évitée entre aujourd’hui et 2020. Les effets bénéfiques potentiels sont considérables, mais ils ne pourront devenir réa- lité que si les interventions mises en œuvre sont efficaces et rentables.

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 51

CHAPITRE QUATRE

�uantification de certains

risques majeurs pour la santé

51

Pour tenter de réduire les risques sanitaires, et notamment corriger le désé-

quilibre qui fait peser sur les pauvres et les déshérités la plus lourde charge de

morbidité, la première étape consiste à quantifier les risques pour la santé et à

évaluer la distribution des facteurs de risque par niveau de pauvreté. L’analyse

du présent rapport se concentre sur certains facteurs de risque majeurs classés

comme suit : sous-alimentation maternelle et infantile ; autres facteurs de ris-

que liés à l’alimentation et sédentarité ; facteurs en rapport avec la santé sexuelle

et génésique ; substances engendrant la dépendance ; risques environnementaux

et professionnels ; autres risques pour la santé (y compris les pratiques dange-

reuses dans le cadre des soins de santé, ainsi que les sévices et la violence). Ces

facteurs de risque sont responsables d’une part substantielle des principales

causes de mortalité et d’incapacités. Après avoir consacré une partie de ce cha-

pitre à classer les facteurs par rang d’importance dans le monde et les principa-

les régions, on s’attache à estimer quelle part de la charge morbide dont chacun

d’entre eux est responsable pourrait être évitée entre aujourd’hui et 2020. Les

effets bénéfiques potentiels sont considérables, mais ils ne pourront devenir réa-

lité que si les interventions mises en œuvre sont efficaces et rentables.

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QUANTIFICATION DE CERTAINS

RISQUES MAJEURS POUR LA SANTÉ

RISQUES POUR LA SANTÉ ETSITUATION SOCIO-ÉCONOMIQUE

� l arrive très souvent que les risques sanitaires pèsent plus lourdement sur les membresdéfavorisés de nos sociétés. Ce sont en général les pauvres, les moins instruits et les plus

désavantagés professionnellement qui subissent les effets de la grande majorité des mena-ces pour la santé. Ces risques se présentent en groupes et s’accumulent avec le temps. Dansleur effort pour les réduire, l’OMS et de nombreuses autres organisations internationales,ainsi que bien des gouvernements, s’attachent à lutter contre cette inégalité – en s’atta-chant directement à réduire la pauvreté, en se préoccupant avant tout des risques pour lasanté chez les pauvres ou en améliorant la santé de la population et par contrecoup lacroissance économique dans son ensemble (1). La stratégie mise au point pour remédier àcette situation consiste à évaluer d’abord les différences dans la prévalence des risques. Sicette information permet de mieux cibler les couches défavorisées de la société, il ne fautpas oublier que la pauvreté et la situation socio-économique sont des éléments clés del’état de santé. Le présent rapport vise à mieux élucider les mécanismes d’action de lapauvreté en évaluant la distribution des facteurs de risque d’après le niveau de pauvreté.

C’est malheureusement là où l’on en a le plus besoin – dans les pays les plus pauvres dumonde – que les données font particulièrement défaut. Le présent rapport s’attache néan-moins à stratifier les niveaux mondiaux de certains risques par degré de pauvreté absolueen fonction du revenu (<US $1, US $1-2, et >US $2 par jour) ainsi que par âge, par sexe etpar région. Ces analyses ont été effectuées au moyen de données individuelles et pas sim-plement en comparant des caractéristiques régionales. Cette représentation des facteurs derisque en fonction de la pauvreté porte sur les domaines suivants :

• malnutrition protéino-énergétique chez l’enfant ;• eau non potable et défaut d’assainissement ;• insuffisance de l’allaitement maternel ;• pratiques sexuelles à risque ;• abus d’alcool ;• tabagisme ;• surcharge pondérale ;• pollution de l’air dans les habitations ;• pollution de l’air en milieu urbain.

En outre, on a résumé les résultats de la recherche disponibles sur les liens entre lapauvreté et l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, la sédentarité, l’exposition auplomb et l’usage de drogues illicites.

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54 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

TAUX DE PAUVRETÉ DANS LES RÉGIONS OMSUn cinquième environ de la population mondiale vit avec moins de US $1 par jour et

près de la moitié avec moins de US $2 par jour. Sur les 14 sous-régions (obtenues en divi-sant les six Régions OMS en strates de mortalité (voir la liste des Etats Membres par Régionde l’OMS et strate de mortalité), trois (Eur-A, Amr-A et PacO-A) ont des taux négligeablesde pauvreté absolue et ont donc été exclues des analyses. Environ 9 % des habitants de lasous-région MedO-B vivent avec moins de $2 par jour (dont 2 % avec moins de $1 parjour), mais les estimations relatives à cette sous-région sont basées sur des données som-maires. On disposait de plus de données pour les 10 autres sous-régions de l’OMS où lespourcentages estimatifs correspondants vont de 18 % (3 %) pour Eur-B à 85 % (42 %) pourAse-D, en passant par 78 % (56 %) pour Afr-D.

RELATIONS ENTRE LES NIVEAUX DES FACTEURSDE RISQUE ET LA PAUVRETÉ

Dans toutes les sous-régions, l’insuffisance pondérale de l’enfant augmente fortementavec la pauvreté absolue (voir la Figure 4.1). L’étroitesse de cette association varie peu d’unerégion à l’autre, les personnes vivant avec moins de $1 par jour étant généralement expo-sées à un risque relatif deux à trois fois plus élevé que celles qui vivent avec plus de $2 parjour.

L’eau non potable et le défaut d’assainissement, ainsi que la pollution de l’air à l’inté-rieur des habitations, sont aussi fortement associés à la pauvreté absolue. Pour le premierde ces facteurs, les risques relatifs des moins de $1 par jour par rapport aux plus de $2 parjour vont de 1,7 (PacO-B) à 15,1 (MedO-D), avec des différences considérables selon lessous-régions. Pour le second, il y a des variations considérables entre les sous-régions OMSen ce qui concerne les niveaux moyens et les différences relatives d’après le degré de pau-vreté au sein de ces sous-régions. Dans les sous-régions de l’Afrique, on constate à la foisune prévalence extraordinairement élevée de l’exposition à la pollution de l’air dans leshabitations et peu de différences relatives entre les plus pauvres et les autres.

Les associations entre d’une part, la pauvreté et d’autre part, la consommation de tabacet d’alcool, le défaut d’allaitement maternel et les pratiques sexuelles à risque (rapports

aPour l’explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l’OMS et par strate de mortalité.

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Sous-région et revenu quotidien du ménage (en US $)

Prév

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(% d

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s)

Figure 4.1 Prévalence de l’insuffisance pondérale modérée chez l’enfant de moins de 5 ans en fonction du revenu quotidien moyen du ménage (<1, 1-2 et >2 US $ par jour), par sous-régiona

Afr-D Afr-E Amr-B Amr-D MedO-B MedO-D Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-B

<US$ 1

US$ 1-2

>US$ 2

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sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint) sont plus faibles et variententre les sous-régions OMS. Il y a une variation considérable de la consommation du tabacentre ces sous-régions, et une association relativement faible à l’intérieur des sous-régionsentre le tabagisme et la pauvreté individuelle. De même, la consommation d’alcool variedavantage entre les Régions OMS qu’elle ne le fait à l’intérieur des ces Régions en fonctiondu degré individuel de pauvreté absolue. Dans aucune des sous-régions analysées on n’anoté un accroissement de la consommation d’alcool chez les plus démunis. Toutefois, dansdeux sous-régions Afr-E (données concernant l’Afrique du Sud exclusivement) et Amr-B(Panama uniquement) les plus démunis consommaient approximativement deux fois moinsd’alcool que les autres. Il convient de noter que ces analyses se fondent sur les donnéesd’enquêtes auprès des ménages concernant les dépenses consacrées à l’alcool (et non laconsommation), lesquelles risquent de ne pas avoir entièrement pris en compte la con-sommation individuelle et la consommation d’alcools non industriels (distillés sur placepar exemple). Ces résultats montrent aussi qu’une alimentation trop riche en lipides,l’hypertension et la surcharge pondérale sont plus répandues dans les couches socio-économiques supérieures de ces pays. Toutefois, un renversement ultérieur de ces tendan-ces, semblable à celui que l’on observe aujourd’hui dans le monde industrialisé, paraîtprobable. Ces analyses transversales reflètent les différents stades de la progression dutabagisme, de l’obésité et des autres déterminants clés des maladies non transmissiblesque l’on observe dans les sous-régions les plus pauvres au cours du développement écono-mique. Ainsi, l’obésité et le tabagisme concernent initialement les groupes qui échappent àla pauvreté ; par la suite ces risques touchent moins ceux qui échappent à la pauvreté, maisles comportements qui leur sont associés sont adoptés par les groupes plus défavorisés. Onpeut faire les mêmes constatations entre sous-régions parvenues à différents stades de latransition. En l’absence d’initiatives majeures de santé publique, on verra probablement cesfacteurs de risque affecter de plus en plus les groupes défavorisés dans les régions les pluspauvres de la planète. Une action de santé publique s’impose donc dès maintenant pouréviter cette évolution.

EFFETS POTENTIELS DE L’ÉVOLUTION DES DISTRIBUTIONSDE LA PAUVRETÉ SUR LES NIVEAUX DES FACTEURS DE RISQUE

Outre l’association entre la prévalence des facteurs de risque et la pauvreté (et les ris-ques relatifs), on a estimé les fractions d’impact de la pauvreté sur la population pour lesfacteurs de risque considérés. Si la prévalence des facteurs de risque était la même chez lespersonnes vivant avec moins de $2 par jour que chez celles qui vivent avec plus de $2 parjour, la malnutrition protéino-énergétique, la pollution de l’air à l’intérieur des habitationset les problèmes liés à l’eau et à l’assainissement diminueraient respectivement de 37 %,50 % et 51 % (voir le Tableau 4.1). Ces fractions de l’impact total sur la population seraientrespectivement de 23 %, 21 % et 36 % si la prévalence était la même chez les pauvres quechez les personnes vivant avec exactement $2 par jour.

Le schéma est plus variable dans le cas des autres risques, mais la pénurie de données àleur sujet oblige à faire preuve de circonspection. Toutefois, les analyses permettant de con-clure que si les pauvres d’Afrique adoptaient les habitudes de consommation des riches, laprévalence dans cette Région de la consommation d’alcool et de la surcharge pondéraleaugmenterait d’environ 20 % à 60 %. Les fractions d’impact sur les populations du défautd’allaitement maternel, des pratiques sexuelles à risque et du tabagisme sont plus modé-rées et varient dans des sens opposés d’une sous-région à l’autre.

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56 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

CHARGE DE MORBIDITÉ ET DE TRAUMATISMESATTRIBUABLE À CERTAINS FACTEURS DE RISQUE

Les prochaines sections du présent chapitre décrivent certains facteurs de risque ma-jeurs regroupés dans les catégories suivantes : sous-alimentation de la mère et de l’enfant ;autres facteurs de risque liés à l’alimentation et à la sédentarité ; santé sexuelle et génésique ;substances addictives ; risques environnementaux ; risques professionnels ; autres risques(pratiques à risque en matière de soins, sévices et violence). Chacun est décrit brièvementavec l’indication de ces causes principales, de sa prévalence dans le monde et des problè-mes de santé qu’il provoque. Les principaux résultats concernant la mortalité attribuable,les années de vie perdues et les AVCI perdues, ainsi que les fractions attribuables, sontrésumés dans les tableaux 6 à 13 de l’annexe. Tous ces résultats doivent être envisagés dansle contexte des niveaux d’incertitude probables indiqués dans les notes explicatives de l’an-nexe statistique.

SOUS-ALIMENTATION DE LA MÈRE ET DE L’ENFANT

La population d’une grande partie du monde en développement, notamment les fem-mes et les enfants, continue à être sous-alimentée. Les pauvres en particulier souffrentd’une insuffisance fondamentale de l’apport protéino-énergétique dont les effets sur lasanté sont fréquemment aggravés par des carences en micronutriments, et plus spéciale-ment en iode, en fer, en vitamine A et en zinc. Le défaut d’allaitement maternel est un autrefacteur de risque important. L’exposition théorique minimum et les issues défavorablesmesurées pour ce groupe de facteurs de risque sont indiquées dans le Tableau 4.2. Chacunde ces facteurs est examiné ci-après séparément et certains résultats sont résumés graphi-quement dans la Figure 4.2.

INSUFFISANCE PONDÉRALE

L’insuffisance pondérale, définie en santé publique comme un état caractérisé par desmesures anthropométriques médiocres, est principalement la conséquence d’une alimen-tation inadéquate et de fréquentes infections d’où résultent des carences en calories, en

Tableau 4.1 Fractions d’impact sur la population par sous-région pour le scénario contrafactuel consistantà faire passer la population vivant avec moins de US $2 par jour dans la situation de la population vivantavec plus de US $2 par jour

Sous-région Malnutrition Eau non Pratiques sexuelles à risque Pollution Tabagisme Alcool Indice deprotéino- potable, défaut hommes femmes de l’air à masse

énergétique d’assainissement l’intérieur corporelleet d’hygiene des habitations

(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

Afr-D 44 84 -17 -34 10 5 -19 -58

Afr-E 42 65 19 -9 38 -15 -38 -39

Amr-B 24 68 3 -5 58 4 -13 -3

Amr-D 43 69 3 -0,4 77 -16 -6 -5

MedO-B 8 17 ... ... ... ... ... 0

MedO-D 32 85 ... ... 60 24 ... -17

Eur-B 10 24 ... ... 4 -4 -5 -3

Eur-C 24 68 ... -18 9 1 -5 0

Ase-B 40 26 ... ... ... ... ... 0

Ase-D 43 75 ... ... 65 ... ... -65

PacO-B 13 19 ... ... ... 0.4 -8 0,7

Total 37 51 5 -13 50 0.5 -9 -9

Note : Les fractions d’impact sur la population « totales » ne concernent que les sous-régions pour lesquelles les fractions d’impact ont été estimées.Pour l’explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l’OMS et par strate de mortalité.

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protéines, en vitamines et en minéraux. L’insuffisance pondérale demeure un problèmecourant dans les pays en développement : la pauvreté en est l’une des principales causesprofondes car elle favorise l’insécurité alimentaire des ménages, l’insuffisance des soins auxenfants, la sous-alimentation maternelle, l’insalubrité de l’environnement et la mauvaisequalité des soins de santé. Tous les âges y sont exposés, mais elle sévit surtout chez lesenfants de moins de cinq ans, notamment au cours du sevrage et dans la période post-sevrage de 6 à 24 mois. L’OMS estime qu’environ 27 % (168 millions) des enfants âgés demoins de cinq ans ont un poids corporel insuffisant (2). L’insuffisance pondérale est aussitrès répandue chez les femmes en âge de procréer, notamment en Afrique et en Asie méri-dionale où, selon les estimations, la prévalence de la sous-alimentation peut atteindre 27 à51 % (3).

Les enfants présentant une insuffisance pondérale risquent davantage de succomber àune maladie infectieuse comme la pneumonie ou la diarrhée (4). La sous-alimentation a deprofondes répercussions sur le système immunitaire et les maladies infectieuses sont plusfréquentes et plus graves chez un enfant trop maigre. Le risque de décès par malnutritionchez l’enfant ne se limite d’ailleurs pas aux formes les plus graves. Ce risque existe à tous lesstades de sorte que même un enfant souffrant d’une légère malnutrition y est exposé. Etantdonné que les formes légères et modérées de la malnutrition sont plus fréquentes que lesformes graves, on peut leur attribuer une grande partie de la mortalité due à ce facteur. Lesanalyses montrent que 50 à 70 % de la charge morbide due aux maladies diarrhéiques, à larougeole, au paludisme et aux infections des voies respiratoires inférieures chez l’enfant estimputable à la malnutrition. Une malnutrition chronique au cours des deux ou trois pre-mières années de l’existence peut aussi entraîner des troubles du développement durables(5). Chez les adolescents et les adultes, la malnutrition est aussi associée à des issues fâ-cheuses de la grossesse et à une réduction de la capacité de travail.

On estime qu’en 2000 l’insuffisance pondérale a provoqué 3,7 millions de décès, soit 1décès sur 15 dans le monde. Environ 1,8 million ont eu lieu en Afrique, 1,2 million en Ase-D et 0,5 million en MedO-D, soit 10 à 20 % des décès dans ces régions. La charge demorbidité se répartit à peu près également entre les deux sexes. Etant donné que les décèspar sous-alimentation surviennent presque exclusivement chez le jeune enfant, la perted’années de vie en bonne santé en est d’autant plus importante : environ 138 millions

Tableau 4.2 Quelques risques majeurs pour la santé : sous-alimentation maternelle et infantile

Facteurs de risque

Insuffisance pondérale

Carence en fer

Carence en vitamine A

Carence en zinc

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Mortalité et morbidité aiguë par diarrhée, paludisme,rougeole, pneumonie et certaines autres maladies dugroupe 1 (infectieuses) chez l’enfant.Affections périnatales dues à l’insuffisance pondérale de lamère.

Anémie ferriprive, causes de mortalité maternelle etpérinatale

Diarrhée, paludisme, mortalité maternelle, maladies dues àune carence en vitamine A

Diarrhée, pneumonie, paludisme

Exposition minimale théorique

Même pourcentage d’enfants de moins de 5 ans pour lesquelsle rapport poids/âge est <1 écart type que dans la populationinternationale de référence ; IMC >20 kg/m2 chez toutes lesfemmes en âge de procréer

Distribution des taux d’hémoglobine correspondant à uneréduction de moitié de la prévalence de l’anémie ferriprivequi aurait lieu si tous les cas de carence en fer étaientéliminés (g/dl)

Consommation par les enfants et les femmes en âge deprocréer de quantités de vitamine A suffisantes pour leursbesoins physiologiques

Toute la population consomme dans son alimentation desquantités de zinc suffisantes pour ses besoins physiologiques,compte tenu des pertes normales et pathologiques et de labiodisponibilité

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58 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

d’AVCI, soit 9,5 % du total mondial,sont imputés à l’insuffisance pondérale.Ces estimations de la charge imputa-ble à l’insuffisance pondérale, de mêmeque celles indiquées ci-dessous concer-nant les carences en micronutriments,confirment les précédentes estimationsselon lesquelles plus de la moitiédes décès d’enfants dans les pays endéveloppement sont dus à la sous-alimentation (6).

CARENCE EN IODE

La carence en iode est probable-ment la cause évitable de retard men-tal et de lésion cérébrale la plusrépandue. Le crétinisme endémique,forme de débilité mentale profonde laplus étroitement associée à la carenceen iode, est la manifestation la plusgrave d’un large éventail d’anomaliesdésignées collectivement sous le nomde troubles dus à une carence en iode.La carence en iode est aussi associée àun faible poids de naissance moyen età une mortalité infantile accrue, à destroubles de l’ouïe et de la locomotionet à des dysfonctionnements neurolo-giques. On traite les carences en iodeen administrant de l’huile iodée parvoie orale ou intramusculaire, en ajou-tant de l’iode à l’eau d’irrigation ou, pluscommunément, en iodant le sel. Plusde 2,2 milliards de personnes dans lemonde pourraient être exposées à unrisque de carence en iode et des esti-mations récentes portent à croire queplus d’un million ont un goitre plus oumoins sévère (7-9). A l’échelle dumonde, on estime que les troubles dusà une carence en iode entraînent laperte de 2,5 millions d’AVCI (0,2 % dutotal). Environ 25 % de cette charge sesitue en Afr-E, 17 % en Ase-D et 16 %en MedO-D.

CARENCE EN FER

Le fer est nécessaire dans tous lestissus du corps pour assurer les fonc-tions cellulaires de base et il joue unrôle essentiel dans les muscles, le

Figure 4.2 Charge morbide attribuable à la sous-alimentation de la mère et de l'enfant(% d'AVCI perdues dans chaque sous-région)

A. Insuffisance pondérale

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

B. Carence en fer

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

C. Carence en vitamine A

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sous-région. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'OMS et par strate de mortalité.

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cerveau et les globules rouges. L’anémie ferriprive est facile à mesurer et caractérise unecarence en fer suffisamment sévère pour affecter les fonctions tissulaires. Toutefois, la ca-rence en fer n’est pas la seule cause d’anémie ferriprive dans la plupart des populations etmême chez un individu, l’anémie ferriprive peut être causée par de multiples facteurs.

La carence martiale est l’une des carences nutritionnelles les plus répandues dans lemonde où elle atteint un total estimatif de deux milliards de personnes (10). Les jeunesenfants et les femmes enceintes ou récemment accouchées (au cours du post-partum) sontles sujets les plus fréquemment et les plus gravement atteints car les besoins en fer sontparticulièrement importants au début de la croissance et pendant la grossesse. Une carenceen fer peut néanmoins survenir à tout moment de l’existence lorsque l’alimentation secompose principalement de denrées de base et ne comporte presque pas de viande et/oulorsque les gens sont exposés à des infections qui provoquent des pertes de sang (surtoutl’ankylostomiase et la schistosomiase urinaire).

Environ un cinquième de la mortalité périnatale et un dixième de la mortalité mater-nelle sont attribuables à ce facteur de risque dans les pays en développement. On a enoutre de plus en plus de raisons de penser qu’une anémie ferriprive dans la petite enfanceréduit l’intelligence aux stades ultérieurs de l’enfance. Sous sa forme la plus grave, elleprovoque un léger retard mental. Il semblerait aussi que la carence martiale diminue laforme physique et la capacité aérobie sous l’effet de mécanismes qui affectent notammentle transport de l’oxygène et l’efficacité respiratoire à l’intérieur du muscle.

Au total, 0,8 million de décès sont attribuables dans le monde à la carence en fer, soit1,5 % du total (1,3 % pour les sujets masculins et 1,8 % pour les sujets féminins). Le chiffredes AVCI perdues est encore plus élevé : environ 35 millions d’années de vie en bonnesanté (2,4 % du total mondial), dont 12,5 millions (36 %) pour Ase-D, 4,3 millions (12,4 %)pour le PacO-B et 10,1 millions (29 %) pour l’Afrique.

CARENCE EN VITAMINE ALa vitamine A est un nutriment essentiel pour la santé oculaire et la vision, la croissance,

la fonction immunitaire et la survie (11). Plusieurs facteurs, souvent concomitants, peuvententraîner une carence en vitamine A : une alimentation insuffisante, la malabsorption etune excrétion accrue associée à des pathologies courantes. Sous sa forme sévère, la carenceen vitamine A peut être diagnostiquée en présence de symptômes oculaires classiques dela xérophtalmie (tels que les lésions de la cornée). Les carences légères sont beaucoup plusfréquentes et si leur diagnostic est plus problématique, il peut cependant être posé en fonc-tion du taux de rétinol sérique et des témoignages de cécité nocturne.

La carence en vitamine A entraîne des troubles de la vision dans de nombreuses partiesdu monde en développement et elle y constitue la principale cause de cécité acquise chezl’enfant. Les enfants de moins de 5 ans et les femmes en âge de procréer sont les plusexposés à cette carence nutritionnelle et à ses conséquences sanitaires. Environ 21 % detous les enfants du monde souffrent d’une carence en vitamine A (définie comme unefaible concentration sérique de rétinol), les plus fortes prévalences et le plus grand nombrede sujets atteints se trouvant dans certaines parties de l’Asie (30 % en Ase-D et 48 % enAse-B) et en Afrique (28 % en Afr-D et 35 % en Afr-E). Un schéma similaire s’observe pourles femmes atteintes de cécité nocturne pendant la grossesse : dans ce cas, la prévalencemondiale est d’environ 5 % et c’est en Asie et en Afrique, où les taux de mortalité mater-nelle sont également élevés, que l’on enregistre les plus fortes prévalences.

Cette analyse a permis d’estimer qu’une carence en vitamine A est à l’origine d’environ16 % de la charge mondiale de morbidité due au paludisme et de 18 % de celle due auxmaladies diarrhéiques. Les fractions attribuables pour ces deux issues s’élèvent à 16-20 %en Afrique. En Asie du Sud-Est, 11 % environ du paludisme est attribué à une carenceen vitamine A. Au niveau mondial, 10 % environ des AVCI maternelles perdues sont

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attribuées à une carence en vitamine A et là encore, les pourcentages les plus élevés sontenregistrés en Asie du Sud-Est et en Afrique. Les autres issues potentielles d’une carenceen vitamine A chez la femme enceinte sont la mort fœtale, le faible poids de naissance, lanaissance avant terme et le décès du nouveau-né.

Au total ce sont environ 0,8 million de décès (1,4 %) que l’on attribue, dans le monde, àune carence en vitamine A (1,1 % chez les sujets masculins et 1,7 % chez les sujets fémi-nins). Les chiffres des AVCI perdues du fait de cette affection sont encore plus élevés : 1,8 %du total de la charge morbide dans le monde. On estime que plus de 4-6 % de toute lacharge morbide en Afrique est due à une carence en vitamine A.

CARENCE EN ZINC

La carence en zinc est largement liée à un apport insuffisant de zinc dans l’alimentationou à une malabsorption de ce métal, mais des pertes excessives de zinc pendant des épiso-des de diarrhée peuvent aussi y contribuer. La distinction entre apport et absorption estimportante car même en cas d’apports acceptables, de forts taux d’inhibiteurs (fibres etphytates) dans l’alimentation peuvent entraîner une malabsorption du zinc. Dès lors, ilconvient d’ajuster vers le haut les apports alimentaires de zinc recommandés dans les po-pulations où les produits animaux, qui sont les meilleures sources de zinc, sont limités et oùles sources végétales de zinc contiennent aussi de fortes doses de phytates.

La carence zincique grave a été définie au début du XXe siècle comme une affection semanifestant par une faible stature, un hypogonadisme, une diminution de la fonction im-munitaire, des problèmes dermatologiques, une dysfonction cognitive et une anorexie (12).D’après les informations dont on dispose au sujet des disponibilités alimentaires, les caren-ces en zinc devraient toucher environ un tiers de la population mondiale, les proportionscorrespondant aux diverses sous-régions allant de 4 à 73 %. Si les cas graves sont rares, lescarences légères à modérées sont fréquentes dans le monde entier (13).

Dans l’ensemble du monde, la carence en zinc est responsable d’environ 16 % des in-fections des voies respiratoires inférieures, 18 % des cas de paludisme et 10 % des diar-rhées. Les fractions attribuables les plus élevées pour l’infection des voies respiratoiresinférieures concernent Afr-E, Amr-D, MedO-D et Ase-D (18-22 %), quatre sous-régionsdans lesquelles les fractions attribuables pour les maladies diarrhéiques sont égalementélevées (11-13 %). C’est en Afr-D, en Afr-E et en MedO-D que les fractions attribuablespour le paludisme sont les plus élevées (10-22 %).

Au total, 1,4 % (0,8 million) des décès sont attribuables à une carence en zinc (1,4 %chez les sujets masculins et 1,5 % chez les sujets féminins). Les proportions des AVCIperdues sont encore plus élevées, atteignant environ 2,9 % dans le monde. Sur cette chargemorbide représentant 28 millions d’AVCI, 34,2 % concernent Ase-D, 31,1 % Afr-E et 18 %Afr-D.

DÉFAUT D’ALLAITEMENT MATERNEL

L’allaitement au sein offre au nourrisson en pleine croissance une alimentation opti-male dont la composition change en fonction de l’évolution des besoins de l’enfant. Le laitmaternel contient tous les minéraux et nutriments requis pendant les six premiers mois dela vie, ainsi que des composants immunogènes, des éléments cellulaires et autres facteursde défense de l’hôte assurant diverses protections contre les bactéries, les virus et les para-sites. Les composants du lait maternel stimulent un développement approprié du propresystème immunitaire de l’enfant. Se fondant sur l’état actuel des connaissances, l’OMSdemande, dans le cadre de ses recommandations de santé publique, que les nourrissonssoient nourris exclusivement au sein pendant les six premiers mois de leur vie, et qu’ilscontinuent de recevoir du lait maternel pendant le reste de la première année et au cours dela deuxième (14). « Nourris exclusivement au sein » signifie que l’on ne doit leur adminis-

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 61

trer ni eau, ni aucun autre liquide (ou aliment). Dans presque tous les cas, l’allaitementmaternel est la méthode d’alimentation du nourrisson la plus simple, la plus saine et lamoins coûteuse ainsi que la mieux adaptée aux besoins nutritionnels de l’enfant.

Or, d’une manière générale, les taux d’allaitement maternel exclusif sont bas. La propor-tion de nourrissons de moins de 6 mois nourris exclusivement au sein va de 9 % en Eur-Cet Afr-D à 55 % dans le PacO-B (à l’exclusion d’Eur-A et PacO-A, sous-régions pour les-quelles on ne dispose pas de données suffisantes). A l’opposé, la proportion des nourris-sons de moins de six mois qui ne sont pas du tout nourris au sein oscille entre 35 % enEur-C et 2 % dans le PacO-D (là encore à l’exclusion des sous-régions A). Même en Afriqueoù l’allaitement maternel est pratiquement universel, l’allaitement exclusif est rare. Chezles nourrissons de 6 à 11 mois, la proportion de ceux qui ne sont pas nourris au sein estcomprise entre 5 % en Ase-D et 69 % en Eur-C. Dans l’ensemble des sous-régions del’Afrique et de l’Asie du Sud-Est, plus de 90 % des enfants âgés de 6 à 11 mois sont encoreallaités par la mère.

Le défaut d’allaitement maternel, et surtout d’allaitement exclusif pendant les premiersmois de l’existence, est un important facteur de risque de morbidité et de mortalité pour lenourrisson et l’enfant dans les pays en développement, du fait surtout de maladies diar-rhéiques et d’infections aiguës des voies respiratoires. Il ressort par exemple d’une étudeeffectuée au Brésil (15) que les enfants de moins de 12 mois qui ne reçoivent que du lait enpoudre ou du lait de vache sont exposés à un risque de décès par maladie diarrhéique et parinfection respiratoire aiguë respectivement 14 fois et 4 fois plus élevé environ que ceuxnourris exclusivement au sein. Chez ceux qui reçoivent du lait en poudre ou du lait devache en plus du lait maternel, le risque de décès par ces deux mêmes causes est respecti-vement 4,2 et 1,6 fois plus élevé que chez les enfants exclusivement nourris au sein. Il a étéaussi montré que l’allaitement maternel est important pour le développement neurologi-que, particulièrement chez les nourrissons prématurés de faible poids de naissance et chezles enfants nés petits pour leur âge gestationnel.

AUTRES FACTEURS DE RISQUE D’ORIGINEALIMENTAIRE ET SÉDENTARITÉ

Une charge de morbidité non négligeable est attribuée non plus à un problème de sous-alimentation, mais aux risques liés à la surconsommation de certains produits alimentairesou composants. La présente section présente des estimations de la charge morbide due àune hypertension artérielle, à une hypercholestérolémie, à une surcharge pondérale, à unapport insuffisant en fruits et légumes et à la sédentarité (voir Tableau 4.3). La Figure 4.3indique brièvement sous forme de graphique certains des résultats enregistrés.

HYPERTENSION ARTÉRIELLE

La tension artérielle mesure la force qu’exerce le sang circulant sur les parois des grosvaisseaux. L’onde de pression émise le long des artères par chaque pulsation cardiaques’observe facilement car elle se manifeste par le pouls. La tension la plus forte (systolique)est provoquée par la contraction cardiaque et la plus faible (diastolique) se mesure au mo-ment où le cœur se remplit. L’élévation de la tension artérielle ne s’accompagne presquejamais de symptômes mais une tension élevée provoque diverses altérations structuralesdes artères qui irriguent le cerveau, le cœur, les reins, et autres organes. Depuis quelquesdécennies, il apparaît de plus en plus que le risque d’accident vasculaire cérébral, de cardio-pathie ischémique, d’insuffisance rénale et d’autres maladies ne se limite pas à un sous-ensemble de population présentant des taux particulièrement élevés (« hypertension »)mais qu’il persiste chez ceux dont la tension artérielle se situe dans la moyenne, voire au-dessous de la moyenne (16-18) (voir la Figure 4.4).

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62 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

Les principales causes modifiables de l’hypertension artérielle sont une alimentationinappropriée, et en particulier un excès de sel, la sédentarité, l’obésité et une consomma-tion excessive d’alcool. Sous l’effet cumulé de ces facteurs, la tension artérielle augmentegénéralement avec l’âge, sauf dans les sociétés où la consommation de sel est relativementfaible, l’activité physique assez intense et l’obésité pratiquement absente. La plupart desadultes ont une tension artérielle supérieure à ce qui est souhaitable pour la santé. Cecivaut à la fois pour les pays économiquement développés et en développement, mais danscertaines régions d’Europe, les valeurs de la tension artérielle sont particulièrement éle-vées. Dans l’ensemble des Régions OMS, on estime que la différence entre la systoliquemoyenne par âge la plus élevée et la plus basse est d’environ 20 mmHg. Ces analysesmontrent qu’à l’échelle du monde, 62 % des affections vasculaires cérébrales et 49 % descardiopathies ischémiques sont attribuées à une tension artérielle élevée (systolique>115 mmHg), les variations entre sexes étant faibles.

On estime qu’au niveau mondial l’hypertension provoque 7,1 millions de décès, soitenviron 13 % du total. Etant donné que la plupart des décès et autres issues non mortellesliés à la tension artérielle surviennent à l’âge mûr et chez les personnes âgées, les années devie perdues représentent une proportion plus réduite, mais néanmoins substantielle, dutotal mondial (64,3 millions d’AVCI, soit 4,4 % du total). Les proportions de la charge mor-bide correspondant aux diverses sous-régions sont les suivantes : 20 % pour PacO-B, 19 %pour Ase-D et 16 % pour Eur-C.

HYPERCHOLESTÉROLÉMIE

Le cholestérol est une substance grasse qui se trouve dans le sang, les organes et lesfibres nerveuses. La majeure partie du cholestérol présent dans l’organisme est synthétiséepar le foie à partir de divers aliments mais plus particulièrement de graisses saturées commecelles que contiennent les produits animaux. Une alimentation riche en graisses saturées,l’hérédité, et diverses maladies métaboliques comme le diabète sucré influent sur le taux decholestérol d’un individu. En général, ce taux augmente régulièrement avec l’âge, plus for-tement chez la femme, et stagne ensuite à l’âge mûr. Les taux de cholestérol moyens va-rient modérément d’une région à l’autre mais jamais de plus de 2,0 mmol/l pour un grouped’âge donné.

Le cholestérol est l’un des facteurs clés de l’athérosclérose, accumulation de dépôts grais-seux sur les parois internes des artères. En raison principalement de cette caractéristique, ilaccroît les risques de cardiopathie ischémique, d’accident ischémique cérébral et d’autres

Tableau 4.3 Quelques risques majeurs pour la santé : autres facteurs de risque d’origine alimentaire et sédentarité

Facteurs de risque

Hypertension artérielle

Hypercholestérolémie

Surcharge pondérale

Apport insuffisant enfruits et légumes

Sédentarité

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique,troubles tensionnels et autres maladies cardiaques

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique,diabète, arthrose, cancer de l’endomètre, cancer du seinpost-ménopausique

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancercolorectal, cancer de l’estomac, cancer du poumon, cancer del’œsophage

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, cancerdu sein, cancer du colon, diabète

Exposition minimum théorique

115 mmHg ; écart type de 11 mmHg

3,8 ; écart type de 1 mmol/l (147 ; écart type de 39 mg/dl)

21 ; écart type de 1 kg/m2

600 g par jour pour les adultes ; écart type de 50 g

Au moins 2,5 heures d’exercice physique modéré ou uneheure d’exercice intense par semaine

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 63

maladies vasculaires. Comme dans lecas de l’hypertension, presque tous lesdegrés l’hypercholestérolémie observésdans les différentes populations fontcourir un risque permanent, mêmelorsqu’ils sont beaucoup plus bas quedans les populations d’Amérique duNord et d’Europe.

On estime que, dans le monde,l’hypercholestérolémie cause 18 % desmaladies cérébrovasculaires (il s’agitsurtout d’événements non mortels) et56 % des cardiopathies ischémiques, cequi correspond à environ 4,4 millionsde décès (7,9 % du total) et 40,4 mil-lions d’AVCI perdues (2,8 % du total).Cette charge morbide totale se répartitcomme suit entre les sous-régions :27 % en Ase-D, 18 % en Eur-C et 11 %dans le PacO-B. En Amr-A et en Eu-rope, 5 à 12 % des AVCI perdues sontattribués à l’hypercholestérolémie.Dans la plupart des régions, la propor-tion de décès dus à cette affection estlégèrement plus forte chez les femmesque chez les hommes.

SURCHARGE PONDÉRALE,OBÉSITÉ ET EXCÈSDE MASSE CORPORELLE

On évalue communément la sur-charge pondérale et l’obésité au moyende l’indice de masse corporelle (IMC)ou indice de Quételet, défini comme lerapport du poids au carré de la taille etqui est fortement corrélé à la teneur ducorps en graisses. Les critères de l’OMSdonnent, pour la surcharge pondérale,un IMC d’au moins 25 kg/m2 et pourl’obésité un IMC d’au moins 30 kg/m2.Ces indicateurs constituent des repè-res généraux pour l’évaluation, mais lesrisques de maladie augmentent pro-gressivement dans toutes les popula-tions à partir d’IMC de 20 à 22 kg/m2.

De 20 à 23 kg/m2 en Afrique et enAsie, les IMC moyens atteignent 25 à27 kg/m2 en Amérique et en Europe ;les IMC moyens augmentent chez lessujets d’âge moyen et les personnesâgées qui sont les plus exposés aux

Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sous-région. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'OMS et par strate de mortalité.

Figure 4.3 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque d'origine alimentaire età la sédentarité (% d'AVCI perdues dans chaque sous-région)

A. Hypertension

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

B. Hypercholestérolémie

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

C. Surcharge pondérale (indice de masse corporelle élevé)

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

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64 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

complications. Depuis 1980, la consommation accrue de sucres libres et de graisses satu-rées, s’ajoutant aux effets de la sédentarité, a triplé au moins les taux d’obésité dans certai-nes zones d’Amérique du Nord, du Royaume-Uni, d’Europe orientale, du Moyen-Orient,des îles du Pacifique, de l’Australasie et de la Chine. Dans les pays en développement, unenouvelle transition démographique provoque de rapides augmentations des IMC, notam-ment chez les jeunes. Ces augmentations se propagent à la vitesse d’une épidémie : plusd’un milliard d’adultes dans le monde présentent une surcharge pondérale et il y a aumoins 300 millions d’obèses cliniques (19).

La surcharge pondérale et l’obésité entraînent des transformations métaboliques qui serépercutent sur la tension artérielle, les taux de cholestérol et de triglycérides et la résistance

Risq

ue re

latif

4.00

2.00

0.50

1.00

0.25

Tension diastolique habituelle (mmHg)

Cardiopathie ischémique1

Mor

talit

é po

ur 1

000

par a

n

4 5 6 770 80 90 110100 20 25 30 35

4.0

2.0

1.0

0.5 0.5

Cardiopathie ischémique1

Inci

denc

e po

ur 1

000

par a

nIndice de masse corporelle (kg/m2)

Cardiopathie ischémique1

110 120 130 140 150 160 170

0.25

0.50

1.00

2.00

4.00

8.00

110 120 130 140 150 1600.25

0.50

1.00

2.00

4.00

8.00

Tension systolique (mmHg)

Risq

ue re

latif

Tension systolique (mmHg)

Accident hémorragique2 Accident ischémique2

Risq

ue re

latif

Indice de masse corporelle (kg/m2)

Diabète1In

cide

nce

pour

100

0 pa

r an 100

50

10

25

5

Folates plasmatiques chez la mère (nmo/l)

Anomalies du tube neural1

8.0

4.0

1.0

2.0

0.5Prév

alen

ce à

la n

aiss

ance

pou

r 100

0

Densité minérale osseuse (g/cm2)

Fracture de hanche1

8.0

4.0

1.0

2.0

0.5

16.0

32.0

Inci

denc

e po

ur 1

000

par a

n

Risq

ue re

latif

Cardiopathie ischémique3

Apport journalier en fruits et légumes (quintiles)

Figure 4.4 Neuf exemples d’associations continues entre risques et maladie

4.0

2.0

1.0

0.5

20 25 30 35 40 45

0 1 2 3 4 50 5 10 2015 0.5 0.6 0.7 0.8

Cholestérol sérique (mmol/l)

Cette figure montre que les associations dose/réponse sont continues pour un certain nombre de couples facteurs de risque/issues. L’absence de seuils pour ces associations semble indiquer qu’il n’existe aucune justification biologique pour définir des catégories binaires typiques, telles que « hypertension » ou « hypercholestérolémie ».

1 Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ 2002; 324:1570-6.1 Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Group. Blood pressure, cholesterol and stroke in eastern Asia. Lancet 1998; 352:1801-07.1 Joshipura KJ, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Rimm EB, Speizer FE, Colditz G, Ascherio A, Rosner B, Spiegelman D, Willett WC. The effect of fruit and vegetable intake on risk for coronary heart disease. Annals of Internal Medicine 2001; 134(12):1106-14.

1.0

2.0

3.0

Page 14: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

Quantification de certains risques majeurs pour la santé 65

à l’insuline. Les risques de cardiopathie coronarienne, d’accident ischémique cérébral et dediabète sucré de type 2 augmentent régulièrement avec l’IMC. Le diabète sucré de type 2,qui ne concernait que les adultes d’âge mûr pendant la plus grande partie du XXe siècle,atteint maintenant des enfants obèses, avant même la puberté. Une perte de poids mêmemodeste abaisse la tension artérielle et le taux de cholestérol sanguin ; en outre, elle réduitsensiblement le risque de diabète de type 2. Un IMC excessif accroît aussi les risques decancer du sein, du côlon, de la prostate, de l’endomètre, du rein et de la vésicule biliaire. Onne s’explique pas très bien les mécanismes à la base de cet accroissement des risques decancer, mais ils pourraient être liés à des changements hormonaux dus à l’obésité. En outre,la surcharge pondérale chronique et l’obésité contribuent de façon significative à l’arthrose,cause majeure d’incapacité chez l’adulte.

Nos analyses font apparaître que, dans l’ensemble du monde, quelque 58 % des diabè-tes sucrés, 21 % des cardiopathies ischémiques, et de 8 à 42 % de certains cancers sontimputables à un IMC supérieur à 21 kg/m2. La proportion de l’ensemble des décès est del’ordre de 13 % en Eur-B et Eur-C et de 9 à 10 % en Amr-A, Amr-B et Eur-A. Un IMC élevéprovoque aussi 8 % à 15 % des AVCI perdues en Europe et en Amr-A, mais moins de 3 %en Afrique, en Amr-D, en Asie du Sud-Est, en MedO-D et dans le PacO-A. Les proportionssont aussi légèrement plus élevées chez les femmes que chez les hommes.

APPORT INSUFFISANT EN FRUITS ET LÉGUMES

Les fruits et légumes sont d’importantes composantes d’une alimentation saine et ilapparaît de plus en plus qu’ils aident à prévenir de graves maladies telles que les maladiescardio-vasculaires (20) et certains cancers, principalement de l’appareil digestif (21), leurseffets protecteurs étant assurés par plusieurs mécanismes dans lesquels interviennent desantioxydants et autres nutriments tels que des flavonoïdes, des caroténoïdes, la vitamine C,l’acide folique et les fibres alimentaires. Ces substances, parmi d’autres, bloquent ou sup-priment l’action de cancérogènes et, grâce à leurs vertus antioxydantes, évitent l’oxydationde l’ADN.

L’apport en fruits et légumes varie considérablement d’un pays à l’autre, en fonctionsurtout de l’environnement économique, culturel et agricole. Notre analyse a permis d’éva-luer, pour chaque région, l’apport moyen de fruits et légumes (à l’exclusion des pommes deterre) dans l’alimentation, en grammes par personne et par jour. Les apports moyens al-laient du simple au double dans le monde, s’échelonnant entre 189 g/jour environ en Amr-B et 455 g/jour en Eur-A.

On estime qu’un apport insuffisant en fruits et légumes provoque dans le monde envi-ron 19 % des cancers digestifs, 31 % des cardiopathies ischémiques et 11 % des accidentsvasculaires cérébraux. Au total, 2,7 millions de décès (4,9 %) et 26,7 millions (1,8 %) d’AVCIperdues sont attribuables à un apport insuffisant en fruits et légumes. Environ 85 % de lacharge attribuable à l’apport insuffisant en fruits et légumes est due aux maladies cardio-vasculaires et 15 % au cancer. Environ 43 % de la charge morbide est supportée par lesfemmes et 15 % par Eur-C, 29 % par Ase-D et 18 % par PacO-B.

SÉDENTARITÉ

Les gens ont l’occasion d’être physiquement actifs à quatre grands moments de leur viequotidienne : au travail (notamment si leur emploi comporte une activité manuelle), pen-dant leurs déplacements (par exemple en se rendant au travail à pied ou à bicyclette), dansl’accomplissement de leurs tâches domestiques (ménage ou transport de combustible) etpendant leurs loisirs (en pratiquant un sport ou en se livrant à des activités récréatives). Auxfins du rapport, on a défini la sédentarité comme l’absence ou la quasi-absence d’exercicephysique à ces quatre moments.

Aucune définition ou mesure de l’activité physique n’a été agréée sur le plan internatio-nal. On utilise donc un certain nombre de sources de données directes et indirectes ainsi

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66 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

que tout un éventail d’instruments et méthodes d’enquêtes pour estimer les niveaux d’ac-tivité au cours de ces quatre moments de la vie quotidienne. La plupart des données dispo-nibles concernent les activités de loisir et celles qui se rapportent directement à l’activitéprofessionnelle, aux modes de déplacement et aux tâches domestiques sont plus rares. Enoutre, le présent rapport n’estime que la prévalence de la sédentarité chez les personnes de15 ans et plus. Cette prévalence chez l’adulte est estimée à 17 % au niveau mondial ets’échelonne entre 11 et 24 % selon les sous-régions. Pour ce qui est de la prévalence d’uneactivité physique insuffisante (moins de 2,5 heures d’activité modérée par semaine), lesestimations vont de 31 à 51 % dans les 14 sous-régions, avec une moyenne mondiale de41 %.

L’activité physique réduit le risque de maladie cardio-vasculaire, de certains cancers etde diabète de type 2 sous l’effet d’un certain nombre de mécanismes (22). D’une manièregénérale, l’activité physique améliore le métabolisme du glucose, réduit les graisses de l’or-ganisme et abaisse la pression artérielle, et l’on pense que c’est surtout ainsi qu’elle réduit lerisque de maladie cardio-vasculaire et de diabète. Elle peut aussi atténuer le risque de can-cer du côlon par son action sur les prostaglandines, par l’accélération du transit intestinal etpar l’augmentation des taux d’antioxydants et elle est associée à un abaissement du risquede cancer du sein, résultant peut-être de ses effets sur le métabolisme hormonal. L’activitéphysique peut améliorer l’état de l’appareil musculo-squelettique, réguler le poids du corpset réduire les symptômes dépressifs. Toutefois, ses répercussions éventuelles sur des affec-tions de l’appareil musculo-squelettique comme l’arthrose et la lombalgie basse, l’ostéopo-rose et les chutes, l’obésité, la dépression, l’anxiété et le stress, ainsi que sur les cancers de laprostate et autres ne sont pas quantifiées ici.

On estime que, dans l’ensemble, la sédentarité provoque environ 1,9 million de décès et19 millions d’AVCI perdues. Au niveau mondial, on estime qu’elle est à l’origine de 10 à16 % des cas de cancer du sein, du côlon et du rectum et de diabète sucré et de quelque22 % des cardiopathies ischémiques. Les fractions attribuables estimatives ne diffèrent passelon le sexe. C’est en Amr-B, en Eur-C et dans le PacO-B qu’elles sont les plus élevées. EnEur-C, la proportion des décès attribuables à la sédentarité est de 8 à 10 % et en Amr-A, enEur-A et en Eur-B, d’environ 5 à 8 %.

SANTÉ SEXUELLE ET GÉNÉSIQUE

Les facteurs de risque concernant la santé sexuelle et génésique peuvent nuire au bien-être à divers égards (voir Tableau 4.4). Le risque le plus important est, de loin, la contamina-tion par le virus du SIDA lors de pratiques sexuelles dangereuses. Les autres conséquencesnéfastes – autres infections sexuellement transmissibles, grossesses non désirées ou trau-matismes psychologiques à la suite de sévices sexuels – sont abordées ailleurs dans le rap-port (voir Figure 4.5).

PRATIQUES SEXUELLES À RISQUE

Le VIH/SIDA est la quatrième cause de mortalité dans le monde. A l’heure actuelle, 28millions (70 %) des 40 millions de personnes infectées par le VIH vivent en Afrique mais

Tableau 4.4 Quelques risques majeurs pour la santé : santé sexuelle et génésique

Facteurs de risque

Pratiques sexuelles à risque

Défaut de contraception

Exposition minimum théorique

Pas de pratiques sexuelles à risque

Utilisation de moyens de contraception modernes par toutesles femmes qui souhaitent espacer ou limiter leurs grossesses

Issues défavorables de l’exposition mesurées

VIH/SIDA et autres infections sexuellementtransmissibles, cancer du col

Mortalité et morbidité maternelles

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 67

l’épidémie gagne rapidement du terrain dans d’autres régions du monde. C’est en Europeorientale et en Asie centrale que le nombre de cas nouveaux progresse le plus vite (23).L’espérance de vie à la naissance en Afrique subsaharienne est actuellement estimée à 47ans ; sans le SIDA, elle serait proche de 62 ans (23). Le VIH/SIDA n’a pas pour seul effet unsurcroît de mortalité : il fait de nombreux orphelins et peut grever l’économie entière decertains pays.

Vu que la plupart des porteurs du VIH ignorent qu’ils sont contaminés, l’infection estd’autant plus difficile à prévenir et à combattre. Le risque de contracter une infection sexuel-lement transmissible est dû à diverses pratiques sexuelles dites « à haut risque » qui ac-croissent la probabilité d’exposition à des agents pathogènes et de contamination. Lapropagation d’une maladie sexuellement transmissible dépend aussi de la durée de sacontagiosité qui varie en fonction de l’existence d’un traitement et de son efficacité. Lerisque lié aux pratiques sexuelles dépend du nombre, de la fréquence de renouvellement etde la nature des partenaires ainsi que du type d’actes sexuels.

Il est difficile de mesurer le comportement sexuel et la prévalence estimative des com-portements à haut risque est calculée d’après les réponses recueillies lors d’enquêtes por-tant généralement sur des échantillons d’individus (et non de couples) et excluant souventles sujets à haut risque. La plupart des cas recensés en 2001 avaient été contaminés lors derapports hétérosexuels. La présente analyse donne une estimation de la charge morbidedue aux pratiques sexuelles à risque entre hommes et femmes car les épidémies dues à descontacts hétérosexuels sont celles qui ont les conséquences démographiques les plus gra-ves. Nous n’avons pas utilisé de mesure unique de ces pratiques, étant donné que c’estseulement le contexte dans lequel elles ont lieu qui les rend dangereuses, et nous avonspréféré décrire différents types de comportement sexuel.

La prévalence des comportements sexuels et des attitudes à cet égard varie largementselon les pays et les régions. D’après les estimations actuelles, plus de 99 % des cas d’infec-tion à VIH recensés en Afrique en 2001 résultent de pratiques sexuelles à risque. Dans lereste du monde, les estimations des pourcentages de décès par SIDA attribuables à cemême facteur en 2001 vont de l’ordre d’un quart en Eur-C à plus de 90 % dans le PacO-A.

A l’échelle planétaire, quelque 2,9 millions de décès (5,2 % du total) et 91,9 millionsd’AVCI perdues (6,3 % du total) sont imputables à des pratiques sexuelles à risque. L’infec-tion à VIH/SIDA dans la Région africaine représente l’essentiel de cette charge mondiale.Environ 59 % de la charge de morbidité imputable à ces pratiques touche Afr-E, alors queAfr-D et Ase-D en supportent chacune15 %. Les pays africains se distinguenten outre par le fait que la charge demorbidité attribuable à ces pratiques yest plus importante chez les femmesque chez les hommes.

DÉFAUT DECONTRACEPTION

Les grossesses non désirées résul-tent de la non-utilisation ou d’unemauvaise utilisation de moyens de con-traception. S’agissant de l’usage de con-traceptifs, on distingue les méthodesmodernes (la pilule contraceptive, lesméthodes mécaniques comme le sté-rilet, la stérilisation, etc.), les méthodestraditionnelles (comme celle de la

Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sous-région. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'OMS et par strate de mortalité.

Figure 4.5 Charge morbide attribuable aux facteurs de risque en rapport avec la santé sexuelleet génésique (% d'AVCI perdues dans chaque sous-région)

Pratiques sexuelles dangereuses

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

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68 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

continence périodique ) et l’absence de contraception, les premières étant associées à laplus faible probabilité de grossesse non désirée. Le taux global d’utilisation de moyenscontraceptifs, l’efficacité des différentes méthodes et la gamme de moyens utilisés dans unpays déterminent le risque de grossesse non désirée et ses conséquences.

Il ressort des enquêtes sanitaires que la proportion estimative de femmes âgées de 15 à29 ans qui utilisent actuellement une méthode moderne de contraception oscille entre 8 %et 62 % selon les sous-régions, la fourchette allant de 3 % à 18 % pour les méthodes tradi-tionnelles. Si toutes les femmes de cette tranche d’âge qui veulent espacer ou limiter leursgrossesses employaient des méthodes modernes (distribution contrafactuelle), la prévalencedu recours aux contraceptifs serait comprise entre 43 % et 85 %. Pour cette analyse, nousavons supposé une différence nulle entre la prévalence actuelle et la prévalencecontrafactuelle pour les sous-régions Amr-A, Eur-A et PacO-A. Pour la plupart des autresrégions, la différence avoisine 35 %. L’usage de méthodes modernes est légèrement plusfréquent chez les femmes de 30 à 44 ans. C’est aussi dans cette classe d’âge que la propor-tion de femmes souhaitant espacer ou limiter leurs grossesses est la plus importante, desorte que la différence entre la prévalence actuelle et la prévalence contrafactuelle est à peuprès la même que dans la tranche d’âge inférieure.

Lorsque la grossesse n’est pas désirée, la naissance ne l’est pas non plus ou survient aumauvais moment avec, comme pour toute mise au monde, d’éventuelles complicationsmaternelles et périnatales. De même, toute grossesse, quelle soit voulue ou non, peut aboutirà une mortinaissance ou à une fausse couche faisant courir un risque à la mère. La proba-bilité d’un avortement en cas de grossesse non désirée diffère suivant que la femme tombeenceinte trop tôt (elle désire un enfant mais pas avant deux ans par exemple) ou ne sou-haite pas être enceinte (elle ne veut pas ou plus d’enfants). Le risque de complications del’avortement est proportionnel au risque d’avortement non médicalisé, qui dépend forte-ment de la loi sur l’avortement en vigueur dans le pays.

Dans l’ensemble du monde, les grossesses non désirées sont à l’origine de 90 % environdes naissances non voulues – les autres naissances non voulues étant imputables à deséchecs de la contraception – de 17 % de la charge de morbidité maternelle et de 89 %d’avortements non médicalisés. Les fractions attribuables les plus élevées pour les affec-tions maternelles sont celles d’Amr-B, d’Amr-D, d’Eur-B et d’Ase-D (24 %) s’échelonnantentre 23 et 33 %. C’est également dans ces sous régions que les fractions attribuables pourles avortements non médicalisés sont les plus importantes (entre 85 % et 95 %).

A l’échelle mondiale, l’absence de contraception est responsable de quelque 149 000décès (0,3 %) et 8,8 millions d’AVCI perdues (0,6 %). C’est en Afrique, en Asie du Sud-Est,en Amr-D et en MedO-D que la charge morbide attribuable à l’absence de contraceptionest la plus élevée (de 0,6 % à 1,5 % des décès et de 1,4 à 2,6 % des AVCI perdues).

Tableau 4.5 Quelques risques majeurs pour la santé : usage de substances addictives

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Cancer du poumon, cancer des voies aérodigestives supérieures, tous les autrescancers, bronchopneumopathie obstructive chronique, autres maladies respiratoires,toutes les maladies vasculaires

Accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, autres cardiopathies, troublestensionnels, diabète sucré, cancer du foie, cancer de la bouche et de l’oropharynx,cancer du sein, cancer de l’œsophage, autres néoplasmes, cirrhose du foie, épilepsie,effets nocifs de l’ivresse, chute, accident de véhicule à moteur, noyade, homicide,automutilation, autres lésions intentionnelles, empoisonnement

VIH/SIDA, surdose, troubles liés à l’usage de drogues, suicide et traumatisme psychique

Exposition minimale théorique

Pas de consommation de tabac

Pas de consommation d’alcool

Pas d’usage de drogues illicites

Facteurs de risque

Tabagisme

Alcool

Usage de drogues illicites

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 69

SUBSTANCESADDICTIVES

L’homme consomme toutes sortesde substances addictives. Celles quifont l’objet d’une étude quantitativedans le présent rapport sont l’alcool, letabac et les drogues illicites (voir le Ta-bleau 4.5). Certains résultats sont ré-capitulés à la Figure 4.6.

TABAC À FUMER, CHIQUEROU PRISER

On cultive le tabac dans de nom-breuses régions du globe et sa venteest autorisée dans tous les pays. Lafeuille séchée de la plante Nicotianatabacum peut être fumée, mâchée ouaspirée par le nez. Il existe malheureu-sement peu de données comparablessur la consommation de tabac à fumeret elles sont souvent inexactes, surtoutles données par âge. De surcroît, laprévalence du tabagisme est un piètreindicateur des risques cumulatifs du ta-bac, qui dépendent de plusieurs fac-teurs dont l’âge auquel on commenceà fumer, la durée du tabagisme, le nom-bre de cigarettes consommées par jour,le degré d’inhalation et les caractéristi-ques de la cigarette comme sa teneuren goudrons et en nicotine ou le typede filtre. Pour remédier à ces inconvé-nients, on se sert du taux d’impact dutabagisme pour déterminer le risquecumulé. Ce taux est une estimation dela surmorbidité par cancer du poumonconsidérée comme un indicateur bio-logique des risques cumulés d’un ta-bagisme prolongé.

Dans la dernière partie du XXe siè-cle, le tabagisme a beaucoup progressédans les pays en développement, sur-tout chez les hommes (24, 25), alors quedans la plupart des pays industrialisés,il recule régulièrement mais lentement,là encore principalement chez les hom-mes. Le tabagisme demeure relative-ment répandu dans la majorité desanciens pays socialistes. Si la consom-mation de tabac a baissé dans certains

Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sous-région. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'OMS et par strate de mortalité.

Figure 4.6 Charge morbide attribuable au tabagisme, à la consommation d'alcool età l'usage de drogues illicites (% d'AVCI perdues dans chaque sous-région)

A. Tabac

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

B. Alcool

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

C. Drogues illicites

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

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70 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

pays à haut revenu, elle continue d’augmenter dans les pays à revenu faible ou moyen, enparticulier chez les jeunes et les femmes.

Le tabagisme aggrave sensiblement le risque de décès par cancer du poumon, cancerdes voies aérodigestives supérieures, plusieurs autres cancers, par cardiopathie, accidentvasculaire cérébral, maladie respiratoire chronique et toute une série d’autres pathologies.Dans les populations où le tabagisme est répandu depuis de nombreuses décennies, il estdonc responsable d’une part importante de la mortalité prématurée, comme le montrentles estimations des décès qui lui sont imputables dans les pays industrialisés (26). Les pre-mières estimations des conséquences du tabagisme sur la santé en Chine et en Inde fontégalement apparaître un risque nettement supérieur de décès et de maladie chez les fu-meurs (27-30). Mais le tabac ne nuit pas qu’au fumeur : le tabagisme passif présente luiaussi des risques manifestes pour la santé (voir l’Encadré 4.1) et le fait de fumer pendant lagrossesse nuit au développement du fœtus. Si la cigarette est responsable de la plupart deseffets néfastes du tabac sur la santé, le tabac à chiquer n’est pas sans danger et provoquenotamment des cancers de la cavité buccale, tout comme le cigare ou la pipe.

Dans les pays développés, où le tabagisme est courant depuis longtemps, on estimequ’il cause plus de 90 % des cancers du poumon chez l’homme et 70 % environ chez lafemme. Les fractions attribuables s’échelonnent entre 56 % et 80 % pour les maladiesrespiratoires chroniques et sont de 22 % pour les maladies cardio-vasculaires. On estimequ’à l’échelle du monde le tabagisme est responsable d’environ 8,8 % des décès (4,9 mil-lions) et de 4,1 % des AVCI perdues (59,1 millions). La comparaison entre ces estimationspour 2000 et celles de 1990 montre l’évolution rapide de l’épidémie de tabagisme : le nom-bre estimatif de décès imputables au tabac a augmenté d’au moins un million, la hausseétant la plus marquée dans les pays en développement. La charge morbide est invariable-ment plus élevée chez les groupes dont on sait qu’ils ont fumé le plus longtemps : ainsi, lamortalité attribuable est plus importante chez les hommes (13,3 %) que chez les femmes(3,8 %). La proportion attribuable au tabagisme est de 12 % environ dans le cas des mala-dies vasculaires, de 66 % pour le cancer de la trachée, des bronches et du poumon et de38 % pour les maladies respiratoires chroniques, cette répartition variant selon les sous-régions. PacO-B représente approximativement 16 % de la charge attribuable à l’échellemondiale, Ase-D 20 % et Eur-C 14 %.

Encadré 4.1 Fumée de tabac ambiante

On entend par fumée de tabac ambiante (FTA)l’ensemble de la fumée exhalée par les fumeurset de celle dégagée entre chaque bouffée par letabac qui se consume. On parle également dansce cas de tabagisme passif (involontaire). La FTApeut provoquer certaines pathologies chez lesnon-fumeurs ; elle contient les mêmes compo-sants toxiques que la fumée du courant princi-pal, mais en proportion légèrement différente.

L’exposition à la FTA dépend principalementde la prévalence du tabagisme, que le tabac uti-lisé provienne ou nom du commerce. En outrel’importance de l’exposition imputable à un fu-meur donné est également fonction de l’inten-sité du tabagisme (quantité de tabacconsommée par le fumeur), de la ventilation etdu lieu où se trouve le fumeur.

La plupart des études consacrées aux effets dela FTA sur la santé concernent l’exposition au do-

Par ailleurs, le tabagisme maternel pendant lagrossesse entraîne l’exposition passive du fœtus(on parle quelquefois dans ce cas d’expositiontertiaire) avec pour conséquence un risque ac-cru d’insuffisance pondérale à la naissance et demort subite du nourrisson. En cas de tabagismematernel, le risque de mort subite du nourris-son est multiplié par deux.

La protection contre le tabagisme passif estlargement invoquée lorsque l’on discute de lapolitique à mettre en œuvre pour limiter le ta-bagisme actif, car cette forme de tabagisme nuitnon seulement aux fumeurs, mais également àleur entourage et notamment aux jeunes en-fants, qui ne sont pas en mesure de s’y soustraire.Faute d’un effort important pour restreindre letabagisme actif et passif, la charge morbide qu’ildétermine continuera à augmenter.

micile ou sur le lieu de travail. On peut égalementêtre exposé à l’école, dans les transports publics,les bars, les cafés et les restaurants. L’exposition àla FTA peut entraîner diverses pathologies : affec-tions des voies respiratoires inférieures, mort su-bite du nouveau-né, asthme, cardiopathiesischémiques, otite moyenne, cancer du poumonet cancer des fosses nasales et des sinus. Aux Etats-Unis par exemple, plusieurs milliers de décès parcancer du poumon sont attribués chaque annéeau tabagisme passif. Il apparaît de plus en plus quele tabagisme passif peut être à l’origine de cardio-pathies et rien qu’aux Etats-Unis, on estime qu’ilprovoque chaque année plusieurs dizaines de mil-liers de décès prématurés. On est également fondéà penser que même une exposition de courte du-rée à la FTA peut accroître le risque de thrombosedes coronaires en augmentant l’agrégationplaquettaire.

Sources : (31-38).

Page 20: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

Quantification de certains risques majeurs pour la santé 71

ABUS D’ALCOOL

Bien que l’homme consomme de l’alcool depuis des millénaires, ce n’est que depuis peuque l’on étudie sérieusement ses effets néfastes, aussi graves que divers, sur la santé, ainsique ses quelques bienfaits (39-40). Les conséquences sanitaires et sociales de la consom-mation d’alcool sont imputables à l’ivresse (état d’ébriété), à la dépendance (besoin com-pulsif de consommer beaucoup d’alcool sur de longues périodes) et à d’autres effets d’originebiochimique. L’ivresse, grande responsable d’issues dramatiques comme les accidents de lacirculation et la violence domestique, peut aussi engendrer des problèmes sanitaires etsociaux chroniques. La dépendance alcoolique est une véritable maladie. Il est de plus enplus évident que le mode de consommation de l’alcool revêt autant d’importance pour lasanté que les quantités consommées : le fait de boire dans le but de s’enivrer, notamment,est particulièrement dangereux.

Depuis quelques dizaines d’années, la consommation mondiale d’alcool augmente etcette augmentation se situe en grande partie, voire totalement, dans les pays en dévelop-pement. Tant la quantité moyenne d’alcool consommée que le mode de consommationvarient énormément d’une sous-région à l’autre. C’est en Europe et en Amérique du Nordque la consommation moyenne est la plus forte et en Méditerranée orientale et en Ase-Dqu’elle est la plus faible. Les modes de consommation les plus dangereux s’observent dansles régions Eur-C, Amr-B, Amr-D et Afr-E et les moins dangereux en Europe occidentale(Eur-A) et dans les pays les plus développés économiquement de la Région du Pacifiqueoccidental (PacO-A).

Il existe des liens de causalité entre le volume moyen d’alcool consommé et plus de 60types de maladies et de traumatismes. Cette relation est le plus souvent nocive, encorequ’une consommation moyenne d’alcool faible à modérée excluant l’ivresse puisse avoirun effet bénéfique en ce qui concerne les cardiopathies coronariennes, les accidents vascu-laires cérébraux et le diabète. On estime par exemple qu’en Amr-A, Eur-A et PacO-A, il yaurait environ 17 % d’accidents ischémiques de plus si personne ne buvait d’alcool.

A l’échelle mondiale, l’alcool est à l’origine de 3,2 % des décès (1,8 million) et de 4,0 %des AVCI perdues (58,3 millions). PacO-B supporte 24 % de cette charge mondiale et Eur-C 16 %. La proportion est bien plus élevée chez les hommes que chez les femmes (5,6 %des décès et 6,5 % des AVCI perdues contre 0,6 % et 1,3 %). A l’intérieur des sous-régions,c’est dans les Amériques et en Europe que la part de morbidité due à l’alcool est la plusimportante, avec 8 à 18 % du total chez les hommes et 2 à 4 % chez les femmes. Outre lestroubles qui résultent directement de l’ivresse et de l’alcoolodépendance, on estime que,dans le monde, l’alcool est à l’origine de 20 à 30 % des cancers de l’œsophage, des cancersdu foie, des cirrhoses du foie, des homicides, des épilepsies et des accidents de véhicule àmoteur. Chez les hommes en Eur-C, entre 50 et 75 % des noyades, des cancers de l’œsophage,des épilepsies, des homicides, des accidents de véhicule à moteur et autres traumatismesnon intentionnels et des cirrhoses du foie sont imputables à l’alcool.

USAGE DE DROGUES ILLICITES

L’usage de drogues illicites est la consommation à des fins non médicales de diversessubstances interdites par les conventions internationales. La présente analyse porte sur lacharge attribuable à la consommation d’amphétamines, de cocaïne ou d’opioïdes commel’héroïne. D’autres drogues illicites comme l’ecstasy, les solvants et le cannabis n’ont pas étéprises en compte car les recherches sur leurs risques sur la santé sont insuffisantes pourpermettre de les quantifier à l’échelle mondiale.

Etant donné que l’usage de ces drogues est illicite et souvent clandestin, il est difficiled’en estimer la prévalence et de déterminer l’importance des issues sanitaires défavorables.Il semble malgré tout que les drogues illicites soient la cause d’une importante charge demaladie et que leur consommation augmente dans de nombreux pays, même ceux où lephénomène est encore récent (41, 42).

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72 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

La prévalence estimative de la consommation de drogues illicites diffère considérable-ment d’une Région OMS à l’autre. C’est ainsi que les estimations du Programmes desNations Unies pour le contrôle international des drogues concernant la prévalence de l’usaged’opioïdes au cours des 12 derniers mois chez les personnes de plus de 15 ans varient d’unfacteur 10 ou davantage et vont d’un minimum de 0,02 à 0,04 % dans le Pacifique occiden-tal à un maximum de 0,4 à 0,6 % dans la Méditerranée orientale. La consommation decocaïne varie dans une mesure similaire, mais celle d’amphétamines atteint, selon les esti-mations, 0,1 % à 0,3 % dans la plupart des régions.

Le risque de décès augmente avec la fréquence de l’utilisation et la quantité consommée(43, 44). Les toxicomanes dépendants qui s’injectent des drogues quotidiennement ou pres-que pendant plusieurs années sont ceux qui courent le plus grand danger. Les études réa-lisées chez les opiomanes par injection associent ce mode de consommation à uneaugmentation de la mortalité globale, y compris celle qui est due au VIH/SIDA, aux surdo-ses, aux suicides et aux traumatismes. Parmi les conséquences sanitaires et sociales néfastesqu’il a été impossible de quantifier figurent d’autres maladies transmises par le sang commel’hépatite B et l’hépatite C, et la délinquance liée à la toxicomanie.

Dans le monde, 0,4 % des décès (0,2 million) et 0,8 % des AVCI perdues (11,2 millions)sont imputables à l’usage de drogues illicites. La charge attribuable chez les hommes estpartout plusieurs fois supérieure à celle enregistrée chez les femmes. C’est dans les paysindustrialisés à faible mortalité des Amériques, de la Méditerranée orientale et de l’Europeque l’usage de drogues illicites est responsable des plus fortes proportions de la chargemorbide (2 à 4 % de la charge morbide totale chez les hommes).

RISQUES ENVIRONNEMENTAUX

L’environnement dans lequel nous vivons influe beaucoup sur notre santé. L’habitat, lelieu de travail, le cadre extérieur et les moyens de transport comportent toutes sortes derisques sanitaires, qui vont de la mauvaise qualité de l’air dans de nombreuses régions auxdangers du changement climatique (voir Tableau 4.6). Une série de facteurs de risque liés àl’environnement sont évalués et certains des résultats sont récapitulés dans la Figure 4.7.

EAU NON POTABLE, DÉFAUT D’ASSAINISSEMENT ET D’HYGIÈNE

Les issues sanitaires défavorables sont associées à l’ingestion d’eau non potable, à desproblèmes d’accès à l’eau (d’où une mauvaise hygiène), à l’absence d’assainissement, à descontacts avec une eau non potable et à une mauvaise gestion des ressources en eau et des

Tableau 4.6 Quelques risques majeurs pour la santé : facteurs environnementaux

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Diarrhée

Maladies cardio-vasculaires, mortalité par maladies respiratoires, cancerdu poumon, mortalité par infections respiratoires aiguës chez l’enfant

Infections respiratoires aiguës chez l’enfant, broncho-pneumopathieobstructive chronique, cancer du poumon

Maladie cardio-vasculaire et retard mental léger

Diarrhée, traumatismes provoqués par les inondations, paludisme,malnutrition

Facteurs de risque

Usage d’eau non potable, défautd’assainissement et d’hygiène

Pollution de l’air urbain

Fumée de combustibles solidesà l’intérieur des habitations

Exposition au plomb

Changement climatique

Exposition minimale théorique

Absence de transmission de maladiesdiarrhéiques par l’eau ou par défautd’assainissement et d’hygiène

7,5 µg/m3 pour MP2,5

Pas d’utilisation de combustibles solides

Plombémie : 0,016 µg/dl

Climat de 1961 à 1990

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 73

réseaux d’adduction ou d’irrigation,notamment dans l’agriculture. La diar-rhée d’origine infectieuse constitue àelle seule l’essentiel de la charge mor-bide associée à l’usage d’une eau nonpotable et au défaut d’assainissementet d’hygiène.

On a défini six grands scénarioscomprenant le cas où la population n’apas accès à une source d’eau convena-ble ni à un assainissement de base,celui où elle bénéficie d’un approvision-nement en eau et de services d’assai-nissement efficaces et la situation idéaledans laquelle le facteur de risque encause n’est associé à la transmissiond’aucune maladie. En outre, la schisto-somiase, le trachome, l’ascaridiase, latrichocéphalose et l’ankylostomiase ontété entièrement attribués à l’usage d’eaunon potable et au défaut d’assainisse-ment et d’hygiène.

La prévalence de l’exposition à étédéterminée d’après l’évaluation OMS/UNICEF de la situation mondiale del’approvisionnement en eau et del’assainissement en 2000 qui fait la syn-thèse de grandes enquêtes internatio-nales et de recensements nationauxcouvrant 89 % de la population mon-diale. En l’an 2000, le pourcentage de lapopulation mondiale approvisionnéeen eau par un dispositif convenable at-teignait 82 % (4,9 milliards) tandis que60 % (3,6 milliards) avaient accès à unassainissement de base. La vaste ma-jorité des cas de maladies diarrhéiquesdans le monde (88 %) étaient liés à uneeau non potable et au défaut d’assai-nissement et d’hygiène.

Environ 3,1 % des décès (1,7 mil-lion) et 3,7 % des AVCI perdues (54,2millions) dans le monde sont imputa-bles à une eau non potable et au défautd’assainissement et d’hygiène. L’Afriquesupporte un tiers environ de cettecharge et Ase-D un autre tiers. Dans cesrégions, comme en MedO-D et enAmr-D, 4 à 8 % de la charge totalesont dus à l’eau non potable et à des

Les valeurs indiquées constituent des moyennes sous-régionales : la carte ne reflète pas les variations à l'intérieur d'une même sous-région. Pour l'explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l'OMS et par strate de mortalité.

Figure 4.7 Charge morbide attribuable à certains facteurs de risque environnementaux(% d'AVCI perdues dans chaque sous-région)

A. Eau non potable

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

B. Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

C. Pollution de l'air urbain

% d'AVCI perduesattribuable aufacteur de risque

<0.5%0.5–0.9%1–1.9%2–3.9%4–7.9%8–15.9%16%+

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74 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

problèmes d’assainissement et d’hygiène. Au total, 99,8 % des décès ont lieu dans les paysen développement et 90 % concernent des enfants.

POLLUTION DE L’AIR URBAIN

Les graves conséquences de l’exposition à un air urbain fortement pollué ont été misesen lumière vers le milieu du XXe siècle lors d’épisodes de pollution atmosphérique dans desvilles d’Europe et des Etats-Unis d’Amérique, comme le tristement célèbre « smog » deLondres qui, en 1952, a provoqué de nombreux décès et hospitalisations. Grâce aux lois etmesures adoptées par la suite, la pollution atmosphérique s’est atténuée dans de nom-breuses régions du monde. Cependant, des études épidémiologiques récentes s’appuyantsur des modèles et analyses sensibles montrent que la pollution de l’air par les produits decombustion volatils a de graves répercussions sur la santé, même aux faibles concentra-tions généralement enregistrées aujourd’hui dans les villes d’Europe occidentale et d’Amé-rique du Nord (45). Parallèlement, les populations des mégalopoles en pleine expansiond’Asie, d’Afrique et d’Amérique latine sont de plus en plus exposées à des nivaux de pollu-tion de l’air ambiant équivalents sinon supérieurs à ceux enregistrés dans les pays dévelop-pés durant la première moitié du XXe siècle (46).

La pollution de l’air des villes résulte de plus en plus souvent de l’usage de combustiblesfossiles pour les transports, la production d’énergie et d’autres activités humaines. Les pro-cessus de combustion produisent un mélange complexe de polluants comprenant aussibien des émissions primaires comme les particules de suie du gazole et le plomb ou desmatières issues de transformations atmosphériques comme l’ozone et les particules sulfa-tées qui se dégagent des combustibles soufrés.

La pollution atmosphérique due à la combustion est associée à tout un ensemble depathologies aiguës ou chroniques (47, 48) qui varient en fonction des constituants du pol-luant. Même isolément, la pollution par des matières particulaires (c’est-à-dire par desparticules assez petites pour être inhalées et pénétrer dans les poumons) est invariable-ment associée aux effets les plus graves, notamment la mortalité par cancer du poumon(44, 49, 50). D’autres constituants tels le plomb et l’ozone, sont également associés à deseffets graves et contribuent à la charge de morbidité imputable à la pollution de l’air urbain.D’après les analyses des matières particulaires, la pollution de l’air ambiant est responsable,dans le monde, de 5 % environ des cancers de la trachée, des bronches et du poumon etd’environ 2 % de la mortalité par maladies cardio-respiratoires et par infections respiratoi-res, ce qui correspond à quelque 0,8 million (1,4 %) de décès et 7,9 millions d’AVCI perdues(0,8 %). Ce sont les pays en développement qui supportent le plus gros de cette charge,avec 42 % d’AVCI perdues dans le PacO-B et 19 % en Ase-D. Les proportions sous-régio-nales de la charge totale les plus élevées se situent dans le PacO-B, en Eur-B et en Eur-C, oùla pollution de l’air ambiant cause 0,6 % à 1,4 % de la charge morbide. Ces estimationsn’envisagent que l’impact de la pollution de l’air ambiant sur la mortalité, et non sur lamorbidité, en raison des limites de la base de données épidémiologiques. Si l’effet multipli-cateur de cette pollution sur l’incidence et sur la mortalité est le même, la charge de morbi-dité est plus élevée.

FUMÉE DE COMBUSTIBLES SOLIDES À L’INTÉRIEURDES HABITATIONS

Les émissions de polluants dans l’atmosphère émanent principalement de sources ex-térieures, mais l’exposition humaine est fonction du niveau de pollution là où les genspassent le plus clair de leur temps (51-53). L’exposition à la pollution atmosphérique estdonc déterminée avant tout par les conditions qui règnent à l’intérieur des habitations. Al’échelle mondiale, des combustibles solides tels que la bouse séchée, le bois, les déchetsagricoles et le charbon utilisés pour la cuisson et le chauffage sont sans doute la plus grande

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 75

source de pollution de l’air à l’intérieur des habitations. Utilisés dans des fours de cuissonrudimentaires, ces combustibles libèrent une quantité non négligeable de polluants : parti-cules respirables, monoxyde de carbone, oxydes d’azote et de soufre, benzène.

Près de la moitié de la population mondiale continue à cuire les aliments avec des com-bustibles solides, dont plus de 75 % de la population de l’Inde, de la Chine et des paysvoisins et 50 % à 75 % de la population de certaines régions d’Amérique du Sud et d’Afri-que. Dans les habitations mal ventilées, caractéristiques des pays en développement, cer-tains occupants sont très exposés, notamment les femmes et les jeunes enfants qui passentune grande partie de leur temps à l’intérieur. On y a mesuré des taux d’exposition plusieursfois supérieurs aux normes de l’OMS et des réglementations nationales et donc bien au-dessus de ceux enregistrés à l’extérieur, même dans les villes où l’air est le plus pollué.

Les travaux font apparaître une relation assez constante et étroite entre l’usage de com-bustibles solides dans les habitations et certaines maladies. Selon ces analyses, cet usagecauserait environ 35,7 % des infections des voies respiratoires inférieures, 22,0 % desbronchopneumopathies obstructives chroniques et 1,5 % des cancers de la trachée, desbronches et du poumon. La pollution de l’air à l’intérieur des habitations pourrait être aussiassociée à la tuberculose, à la cataracte et à l’asthme.

Au total, 2,7 % des AVCI perdues dans le monde sont attribuables à la fumée à l’inté-rieur des habitations (2,5 % chez les hommes et 2,8 % chez les femmes) et cette chargetotale se répartit comme suit : 32 % environ en Afrique (Afr-D et Afr-E), 37 % en Ase-D et16 % dans le PacO-B. Chez les femmes, la fumée à l’intérieur des habitations est à l’originede 3 à 4 % environ des AVCI perdues en Afr-D, Afr-E, MedO-D, Ase-D et dans le PacO-B.Les principales interventions propres à réduire cet impact sont une meilleure aération deslocaux, et l’utilisation de fourneaux mieux ventilés et de combustibles non polluants.

Il existe de nombreux autres risques pour la santé à l’intérieur des habitations et lesconditions de logement déterminent en grande partie leur évolution et leur impact (voirl’Encadré 4.2).

EXPOSITION AU PLOMB

En raison de ses multiples emplois, le plomb est présent dans l’air, le sol et l’eau. Ilpénètre dans l’organisme par la voie orale ou nasale. La contamination de l’environnementpar ce métal s’est aggravée avec le développement industriel, et notamment avec l’usaged’essence plombée. Actuellement, une soixantaine de pays ont progressivement abandonnél’essence plombée et 85 % environ de l’essence vendue dans le monde est sans plomb.D’autres sources importantes de plomb, par exemple les ustensiles de cuisine en céramiqueainsi que les canalisations d’eau et les peintures d’intérieur contenant du plomb sont plusdifficiles à maîtriser.

A la suite des mesures prises à cet effet, le plomb devient de plus en plus rare dans lespays industrialisés, mais au moins 5 % des enfants ont une forte plombémie, ce taux étantencore plus élevé chez les enfants des ménages défavorisés (57). Dans beaucoup de pays endéveloppement où l’essence plombée est toujours en usage, le plomb constitue une me-nace pour plus de la moitié des enfants (58). L’augmentation rapide du trafic routier crée unrisque d’aggravation de la plombémie. On estime que 120 millions de personnes dans lemonde ont une plombémie comprise entre 5 et 10 µg/dl, et qu’un nombre équivalent a destaux encore supérieurs. Cette plombémie dépasse 5 µg/dl chez 40 % des enfants et 97 %d’entre eux vivent dans des pays en développement. L’exposition au plomb émis par l’in-dustrie lourde ou artisanale, par exemple les hauts fourneaux ou le recyclage des piles élec-triques, ne peut être que partiellement évaluée ici mais représente sans doute une chargeadditionnelle importante dans certaines régions.

Le plomb s’attaque à presque tous les organes. Les expositions les plus toxiques sont lesexpositions chroniques à de faibles doses qui peuvent entraîner une baisse du quotient

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76 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

intellectuel (QI) (59), une hausse de la tension artérielle et une série d’effets néfastes sur lecomportement et le développement. L’ampleur et la gravité des répercussions sanitairesn’ont été estimés qu’assez récemment. En outre, on sait aujourd’hui que le plomb est toxi-que, surtout pour les enfants, à des taux qu’on croyait autrefois sans danger (60). Les intoxi-cations sévères (saturnisme) se manifestent notamment par des symptômesgastro-intestinaux, une anémie, des lésions neurologiques et une insuffisance rénale (61).D’autres effets néfastes comme la réduction du QI, les troubles du comportement ou ledysfonctionnement rénal requièrent un examen spécial. Dans nos analyses, nous avonsestimé que le plomb entraîne quelque 234 000 décès (0,4 %) et 12,9 millions d’AVCI per-dues (0,9 %). Environ un cinquième de cette charge totale concerne Ase-D et un autrecinquième PacO-B.

CHANGEMENT CLIMATIQUE

L’homme a l’habitude de voir le temps changer au cours d’une même journée, d’unemême saison ou d’une même année. Le changement climatique à l’échelle planétaire sus-cite depuis peu l’inquiétude car on constate de plus en plus qu’outre les variations naturel-les du climat, il se produit maintenant une évolution des conditions climatiques moyennessur de longues périodes (généralement 30 ans ou plus) (62). Dans son dernier rapport(2001), le Groupe d’experts intergouvernemental des Nations Unies sur l’évolution du cli-mat (IPCC) estime que la température moyenne à la surface de la terre et de la mer aaugmenté de 0,6 ± 0,2°C depuis le milieu du XIXe siècle, la hausse étant particulièrement

Encadré 4.2 Logement et santé

La première fonction de tout bâtiment est deprotéger l’homme des risques et des désagré-ments de l’extérieur et de lui offrir un cadre sûret commode dans lequel il puisse vivre et s’adon-ner à certaines activités. En outre, surtout dansles régions tempérées ou froides et dans les paysindustrialisés, les gens passent la plus grandepartie du temps à l’intérieur, que ce soit chez eux,dans un bureau, à l’école ou dans un centre desoins. Du point de vue de l’exposition au milieuambiant et à ses dangers, le logement et l’envi-ronnement intérieur d’une manière générale ontdonc d’importantes conséquences pour la santéphysique et mentale.

Le cas le plus extrême des répercussions dulogement sur la santé concerne les groupes so-ciaux les plus démunis et plus particulièrementles millions de sans-abri que compte la planète.Un autre problème est celui des ménages à fai-ble revenu qui ne peuvent trouver à se loger àun prix abordable, et qui doivent parfois consa-crer au logement une partie des ressources qu’ilscomptaient destiner à l’alimentation, à l’éduca-tion ou à la santé. Par ailleurs, la structure mêmedes habitations et leur emplacement peut aussicomporter des risques pour la santé.

Les paramètres importants liés à l’environne-ment intérieur sont la chaleur, le bruit et la lumi-nosité ainsi que l’exposition à tout un éventailde polluants et de facteurs de risque chimiques,

ments sauvages ou dans des bidonvilles souventà la périphérie des grandes villes. Si l’habitationse trouve sur une plaine inondable ou sur unecolline escarpée, près de voies de circulation fré-quentées ou d’une zone industrielle, à proximitéde décharges ou de gîtes larvaires de vecteurset loin des services ou équipements nécessairesen matière d’assainissement, de transports,d’écoles ou de centres de santé, la santé publi-que s’en trouvera affectée directement, parexemple en cas de défaut d’assainissement, ouindirectement par des problèmes d’accès auxproduits alimentaires ou à l’éducation. En outre,il a été démontré que le voisinage a des réper-cussions sur la santé physique et mentale, l’as-siduité et les résultats scolaires ou la prévalencede la violence et de la criminalité.

Considérer le logement comme un « facteurde risque » reviendrait à masquer son rôle im-portant de cadre des activités familiales et com-munautaires quotidiennes. Parallèlement, il estimportant de reconnaître le rôle complexe et depremier plan que joue la conception du loge-ment et le voisinage dans la santé publique etde promouvoir une conception des logements,des technologies et un aménagement urbain quitiennent compte systématiquement des préoc-cupations sanitaires.

physiques et biologiques. Ces paramètres subis-sent également l’effet des activités liées à l’hommeet de sources extérieures (par exemple les pol-luants émis par les véhicules à moteur et l’activitéindustrielle ou la végétation locale et l’écologie desinsectes). L’exposition humaine, elle, est modifiéepar les caractéristiques du logement – matériauxde construction, nombre et surface des pièces etdes fenêtres, aération et énergie utilisée. L’excèsd’humidité et les moisissures peuvent favoriser dif-férentes formes de maladies respiratoires et d’al-lergies ; l’emploi de l’amiante ou de peinturecontenant du plomb accroît l’exposition à cessubstances toxiques. L’utilisation de matériaux in-flammables ou peu robustes comme le bois, lesmatières plastiques ou le carton – fréquente dansles bidonvilles – comporte un risque accru de trau-matismes ; la conception du bâtiment influencel’exposition à des vecteurs de maladies comme lesmoustiques ; l’aération insuffisante ou l’entasse-ment favorise l’exposition à différents polluants ouagents pathogènes ; le manque de lumière ou dechauffage a des conséquences sur la santé physi-que et mentale et sur la participation à des activi-tés comme l’éducation ; et ainsi de suite.

L’emplacement du logement et le voisinage ontaussi des effets du point de vue de la santé publi-que, surtout dans les pays en développement envoie d’urbanisation rapide où une proportioncroissante de la population vit dans des établisse-

Sources : (54-56).

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 77

sensible depuis 1976 (63). Les années 90 furent la décennie la plus chaude jamais connue.Le réchauffement concerne tous les continents, mais les plus grands changements de tem-pérature ont lieu sous les moyennes et hautes latitudes de l’hémisphère nord. Le régimedes précipitations a lui aussi changé : les régions arides et semi-arides deviennent appa-remment de plus en plus sèches tandis que d’autres, en particulier sous des latitudes moyen-nes à hautes, sont plus arrosées qu’avant. Il semble également que là où les précipitationssont devenues plus importantes, la fréquence des très fortes pluies ait augmenté de ma-nière disproportionnée. On connaît de mieux en mieux les causes de cette évolution. L’IPCCest parvenu à la conclusion que « le réchauffement observé depuis une cinquantaine d’an-nées est probablement dû en grande partie aux activités humaines », surtout aux gaz à effetde serre émis par les combustibles fossiles.

Des simulations climatiques ont permis d’estimer les effets des émissions passées, pré-sentes et futures de gaz à effet de serre sur le climat de demain. En se fondant sur plusieursscénarios possibles et sur des paramétrisations par modèle, l’IPCC estime que si rien n’estfait pour réduire les émissions de gaz à effet de serre, les températures pourraient augmen-ter de 1,4 à 5,8°C dans l’ensemble du monde entre 1990 et 2100. Ce serait le réchauffementle plus rapide enregistré depuis les débuts de l’agriculture, il y a quelque 10 000 ans. Bienque moins uniformes, les prévisions concernant les précipitations et le vent font escompterdes changements importants.

Un changement climatique présenterait des risques pour la santé humaine du fait d’uneexposition accrue à des températures extrêmes (mortalité cardio-vasculaire et respiratoire)et d’une plus grande fréquence régionale des catastrophes climatiques (décès et traumatis-mes dus aux inondations). D’autres risques peuvent résulter de changements dans la dy-namique de vecteurs de maladies (comme le paludisme et la dengue), dans la saisonnalitéet l’incidence de diverses infections d’origine alimentaire ou véhiculées par l’eau, dans lesrendements des cultures, dans la diversité des nuisibles et des agents pathogènes qui s’at-taquent aux plantes et aux animaux, dans la salinisation des terres côtières et des ressourcesen eau douce suite à une montée des océans, et dans la production de polluants atmosphé-riques (par réaction photochimique), de spores et de pollens, liée au bouleversement duclimat, d’où une raréfaction des ressources naturelles qui peut être source de conflits. Desinteractions complexes entre divers facteurs physiques, écologiques et sociaux devraiententraîner des répercussions de ce changement climatique sur la santé humaine. Celles-ciseront évidemment beaucoup plus fortes dans les pays dont les habitants n’ont que peuaccès aux ressources et aux technologies et dont les infrastructures et institutions (commecelles de la santé) sont les moins à même de s’adapter. C’est pourquoi il est indispensablede mieux comprendre le rôle des facteurs socio-économiques et technologiques dans ladétermination et l’atténuation de ces répercussions, mais en raison de la complexité duproblème, les estimations actuelles de l’impact potentiel du changement climatique sur lasanté sont basées sur des modèles très incertains.

On estime qu’en l’an 2000, le changement climatique était déjà responsable de 2,4 %environ des cas de diarrhée dans le monde, de 6 % des cas de paludisme dans certains paysà revenu intermédiaire et de 7 % des cas de dengue dans certains pays industrialisés. Autotal, la mortalité attribuable était de 154 000 décès (0,3 %) et la charge attribuable d’AVCIperdues de 5,5 millions (0,4 %). Ase-D supporte quelque 46 % de cette charge, Afr-D 23 %et Med-O 14 %.

AUTRES RISQUES ENVIRONNEMENTAUX POUR LA SANTÉ

La circulation automobile et les transports sont une autre composante des risquesenvironnementaux dans la société. La charge de morbidité liée à la circulation routièrecomprend non seulement des traumatismes, mais aussi les conséquences de la pollutionpar le plomb et les effets sur la qualité de l’air urbain. En outre, comme pour de nombreuses

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78 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

expositions évaluées ici, il se produit des interactions complexes avec d’autres expositions –par exemple les transports et la circulation suppriment des occasions d’exercice physique etont des effets économiques. Les considérations liées aux accidents de la circulation sontexaminées dans l’Encadré 4.3

FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS DÉTERMINÉS

Dans l’ensemble du monde, de nombreux adultes, et certains enfants, passent la plusgrande partie de leur journée au travail. Il y a presque autant de risques professionnels quede métiers. Ces risques sont dus notamment à des facteurs de risque chimiques, à desagents biologiques, à des facteurs physiques, à des conditions de travail défavorables d’unpoint de vue ergonomique, à des allergènes, à une foule de problèmes de sécurité et à demultiples facteurs psychosociaux. Ils peuvent avoir des issues sanitaires très diverses, enparticulier des traumatismes, des cancers, des pertes d’audition et des affections respiratoi-res, musculo-squelettiques, cardio-vasculaires, génésiques, neurotoxiques, dermatologiqueset psychologiques. Compte tenu du manque de données mondiales appropriées, le présentrapport ne porte que sur des facteurs de risque déterminés (voir le Tableau 4.7). La chargemorbide qui en découle représente, en AVCI, environ 1,5 % de la charge mondiale.

Parmi les autres facteurs de risque professionnels importants figurent les pesticides, lesmétaux lourds, les organismes infectieux et les agents responsables de l’asthme et de labronchopneumopathie obstructive chronique. Les analyses mondiales peuvent ne pas ré-véler l’ampleur des facteurs de risques professionnels, car seuls les travailleurs se livrant àdes activités exposées à ces risques sont concernés. Il importe de noter que non seulementces travailleurs prennent des risques importants, mais qu’en outre les risques profession-nels sont presque entièrement évitables. Ainsi, comme les agents de santé ne représententque 0,6 % de la population mondiale, les cas d’hépatite B parmi eux contribuent de façonnégligeable à la charge mondiale. Pourtant, ainsi que le montre l’Encadré 4.4, l’hépatite B

Encadré 4.3 Traumatismes dus aux accidents de la circulation

On estime qu’en 2000 les accidents de la cir-culation ont causé plus de 1,2 million de décèsdans le monde, soit 2,3 % de l’ensemble des dé-cès ; pour un grand nombre, il s’agissait de jeu-nes adultes ayant encore de nombreuses annéesà vivre, de sorte que par rapport à la charge mor-bide exprimée en années de vie corrigées de l’in-capacité (AVCI), la proportion est plus importante,soit environ 2,8 % du total. Plus de 90 % de cesdécès se produisent dans des pays de revenu fai-ble à moyen, où le taux de mortalité par acci-dents de la circulation (respectivement égal à 21et 24 pour 100 000 habitants) est environ deuxfois plus élevé que dans les pays à fort revenu(12 pour 100 000 habitants).

Les différences dans l’utilisation des voies decommunication entre pays industrialisés et paysen développement influent sur les politiquesd’intervention. Dans les pays industrialisés, lesdécès de conducteurs ou de passagers ont re-présenté en 1999 environ 50 à 60 % de la mor-talité nationale due aux accidents de lacirculation, la majorité se produisant sur des rou-

Thaïlande par exemple, une nouvelle loi faisantobligation aux motocyclistes de porter un cas-que a permis de réduire les accidents mortelsde 56 % ; au Danemark, une meilleure gestiondu trafic et l’aménagement de pistes cyclablesa fait chuter de 35 % les décès de cyclistes. EnEurope occidentale, on estime qu’une réductionde 5 km/h de la vitesse moyenne des véhiculespourrait réduire de 25 % le nombre d’accidentsmortels. Un modèle mis au point au Royaume-Uni et qui prend en compte le nombre d’auto-mobiles par habitant, a permis de calculer quesi, dans chaque région, les pays où la proportionde blessés de la route est la plus élevée parve-naient à ramener cette proportion à celle queconnaissent les autres pays, le taux de décèsbaisserait de 8 à 80 %. C’est dans les pays lesplus pauvres que les perspectives de progrèssont les meilleures. On estime qu’au niveaumondial, cette mesure permettrait d’éviter 44 %des accidents mortels, soit une économie de 20millions d’AVCI par an.

tes de campagne. Dans les villes, les victimesétaient plus nombreuses parmi les piétons, les chif-fres indiquant un risque plus élevé chez les enfantset les plus de 60 ans. Dans les pays en développe-ment, la proportion de décès par accidents de laroute est beaucoup plus importante parmi les usa-gers vulnérables (piétons, cyclistes, autres usagersnon motorisés, motocyclistes et cyclomotoristes)et les passagers d’autocars et de camions.

Les accidents de la circulation sont en grandepartie évitables. Il y a trois grandes façons de pro-céder pour améliorer la sécurité routière : en pre-nant des mesures techniques (portant par exemplesur la conception des chaussées et la gestion dutrafic), en agissant au niveau de la conception desvéhicules et de leur équipement (casques, ceintu-res de sécurité ou obligation de rouler tous feuxallumés pendant la journée, par ex.) ou en impo-sant des contraintes aux usagers (limitation de lavitesse, réglementation du taux d’alcoolémie desconducteurs).

Dans le cas de certaines interventions, il est pos-sible d’évaluer les possibilités de prévention. En

Sources : (64-70).

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 79

constitue pour eux un risque important car 40 % des cas découlent d’une piqûre avec uneaiguille contaminée. En normalisant l’utilisation des aiguilles et en augmentant la couver-ture vaccinale du personnel de santé, on préviendra des infections qui représentent unelourde charge chez le personnel.

Des études récentes montrent que le stress professionnel est associé, dans les pays in-dustrialisés, à des maladies cardio-vasculaires, mais ces risques existent aussi pour les tra-vailleurs de pays en développement et en voie d’industrialisation employés à des tâchessimilaires. Les responsables politiques et les décideurs voudront peut-être s’inspirer d’ob-servations du genre de celles qui figurent dans l’Encadré 4.5.

FACTEURS DE RISQUE DE TRAUMATISMED’ORIGINE PROFESSIONNELLE

Des facteurs de risque pouvant causer des traumatismes sont présents sur tous les lieuxde travail. Les travailleurs de l’industrie et les ouvriers agricoles sont les plus exposés, maison n’est pas non plus à l’abri de certains dangers dans les bureaux, les magasins et lesécoles (73-75). Les chutes, les traumatismes consécutifs aux accidents de véhicule à moteuret les contacts avec des machines en milieu professionnel provoquent chaque jour dans lemonde des milliers de décès liés au travail. Les incapacités, autres conséquences des trau-matismes professionnels, peuvent rendre inapte au travail, provisoirement ou de façon per-manente. Il est difficile d’obtenir des données fiables, même dans les pays industrialisés,car la couverture et l’exactitude des systèmes de notification peuvent varier. Cependant, lestaux officiels de mortalité due à des accidents du travail dans les pays qui s’industrialisentsont au moins deux à cinq fois supérieurs à ceux des pays industrialisés (76).

Aux fins du rapport, on a évalué le nombre de travailleurs exposés à des sources d’éner-gie dangereuses par grande catégorie professionnelle pour chaque région, chaque sexe etchaque groupe d’âge. Les taux de lésions mortelles correspondants ont été obtenus grâce àdes recherches documentaires approfondies. Il ressort de l’analyse qu’au total, quelque310 000 travailleurs meurent chaque année de lésions professionnelles involontaires (duesà des machines, des véhicules à moteur, des chutes, des empoisonnements, des contactsavec des objets, des incendies ou des noyades) et volontaires (homicides). La plupart de cesdécès auraient pu être évités (77). Les facteurs de risque professionnels sont responsablesde 0,9 %des AVCI perdues dans le monde (13,1 millions) et de 16 % des AVCI perduesimputables à des traumatismes chez les travailleurs âgés de 15 à 69 ans. Cette charge, qui

Tableau 4.7 Quelques risques majeurs pour la santé : risques professionnels

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Traumatisme

Leucémie, cancer du poumon

Maladie respiratoire chronique

Lombalgie basse

Perte de l’audition

Facteurs de risque

Facteurs de risque de traumatismesliés au travail

Agents cancérogènes liés au travail

Particules en suspension dans l’air

Sources ergonomiques de stress lié autravail

Bruit en rapport avec le travail

Exposition minimale théorique

Exposition correspondant au plus faible taux demortalité liée au travail jamais observé, à savoir 1 décèspar million et par an chez les 16–17 ans employés à desactivités de service aux Etats-Unis d’Amérique

Pas d’exposition professionnelle à des agents cancéro-gènes chimiques ou physiques

Pas d’exposition professionnelle à des particules ensuspension dans l’air

Travail physique du niveau de ceux auxquels sont soumisles cadres et les membres des professions libérales

Moins de 85 dB en moyenne sur une journée de travailde huit heures

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80 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

provoque une somme considérable de souffrances et de dépenses financières, pèse surtoutsur des régions en développement comme Ase-D et PacO-B où se trouve la moitié environde la main-d’œuvre mondiale.

CANCERS D’ORIGINE PROFESSIONNELLE

Plus de 150 agents chimiques ou biologiques classés comme cancérogènes se rencon-trent en milieu professionnel (78). Le risque de cancer dépend de la dose reçue, du pouvoircancérogène de la substance, d’autres expositions éventuelles (notamment le tabagisme) etde la sensibilité du sujet. Il est possible de prévenir entièrement les cancers d’origine pro-fessionnelle en supprimant l’exposition grâce à des mesures éprouvées d’hygiène du travailcomme l’utilisation de matériaux moins dangereux, l’encoffrement des machines et unemeilleure ventilation.

Encadré 4.4 Blessures par objets tranchants chez le personnel soignant

Les soignants courent un risque d’expositionprofessionnelle aux germes pathogènes présentsdans le sang et les liquides biologiques des ma-lades dont ils s’occupent. Il s’agit essentiellementd’un risque de contamination par des objetstranchants tels qu’aiguilles de seringues, scalpelsou débris de verre. Les trois agents pathogènesles plus fréquemment transmis par cette voiesont les virus de l’hépatite B (VHB), de l’hépatiteC (VHC) et du syndrome d’immunodéficienceacquise (VIH).

Sur les 35 millions de soignants que compte laplanète, environ trois millions sont exposés cha-

nation obtenus dans les pays qui ont fait un sé-rieux effort de prévention, consistant notam-ment à former le personnel soignant, à vaccinercontre l’hépatite B, à assurer une prophylaxiepost-exposition et à mieux gérer l’éliminationdes déchets. Outre la charge morbide qu’ellecrée parmi les soignants, cette situation risquede perturber le fonctionnement des services desoins en réduisant la capacité de travail du per-sonnel, notamment dans les pays en dévelop-pement où le rapport de la charge morbide auxeffectifs du personnel soignant est déjà impor-tant comparativement aux pays développés.

que année par voie percutanée à des agents pa-thogènes présents dans le sang, dont 2 millionsau VHB, 0,9 million au VHC et 170 000 au VIH. Ilpourrait en résulter 15 000 cas d’hépatite C, 70 000cas d’hépatite B et 500 cas d’infection par le VIH.Plus de 90 % de ces infections se produisent dansdes pays en développement. On estime qu’envi-ron 40 % des infections par le VHB et le VHC et2,5 % des infections par le VIH touchant le person-nel soignant sont attribuables à des blessures parobjets tranchants sur le lieu de travail.

Ces infections sont pour la plupart évitables,comme le montrent les faibles taux de contami-

aPour l’explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l’OMS et par strate de mortalité.

0

20

40

60

80

100

Sous-régions

Pour

cent

age

Fraction attribuable des infections à HCV, HBV et VIH chez les soignants de 20 à 65 ans due à des effractions cutanées par objets tranchants/piquants contaminésa

Afr-D Afr-E Amr-A Amr-B Amr-D Med-B Med-D Eur-A Eur-B Eur-C Ase-B Ase-D PacO-A PacO-B

Hépatite B

Hépatite C

VIH

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 81

Dans ces analyses, on a estimé les effets d’expositions professionnelles à de nombreuxcancérogènes connus sur la survenue de cancers de l’appareil respiratoire et de la vessie, deleucémies et de mésothéliomes.

Notre analyse révèle que dans le monde, environ 20 % à 30 % des hommes actifs (âgésde 15 à 64 ans) et 5 % à 20% des femmes actives ont pu être exposés au cours de leur vieprofessionnelle à des cancérogènes pulmonaires comme l’amiante, l’arsenic, le béryllium,le cadmium, le chrome, les gaz d’échappement des moteurs diesel, le nickel et la silice. Al’échelle mondiale, ces expositions professionnelles représentent 10,3 % environ des can-cers du poumon, de la trachée et des bronches, qui sont les cancers professionnels les plusfréquents. Environ 2,4 % des cas de leucémie dans le monde sont dus à une expositionprofessionnelle. En tout, le nombre de décès est de 146 000 (0,3 %) et la charge morbide de1,4 million d’AVCI perdues (0,1 %).

PARTICULES EN SUSPENSION DANS L’AIREN MILIEU PROFESSIONNEL

Des millions de travailleurs se livrant à diverses activités telles que l’extraction minière,le BTP et le sablage peuvent être exposés à des particules microscopiques de silice, decharbon ou d’amiante en suspension dans l’air qui, si elles sont inhalées, risquent de pro-voquer un cancer du poumon, de la trachée ou des bronches, mais aussi certaines maladiesrespiratoires non malignes telles que la silicose, l’asbestose et la pneumoconiose (79-81).

La probabilité d’une maladie dépend de l’importance de l’exposition et de la toxicité dela poussière, et les périodes de latence sont longues, de sorte que même dans les pays où lesexpositions sont reconnues et maîtrisées, les taux de morbidité ne diminuent que progres-sivement (79). On ignore le plus souvent les tendances de la morbidité dans les pays endéveloppement, mais le problème y est d’une grande ampleur (81).

Selon les études faites sur ce sujet, 5 à 18 % des cas d’asthme seraient attribuables à uneexposition professionnelle, et une étude de synthèse fixe à 15 % la valeur médiane dans lesétudes les plus fiables. Une étude de population estime que la fraction attribuable pour labronchopneumopathie obstructive est de 14 %, le total des décès de 243 000 (0,4 %) et lacharge attribuable de 3,0 millions d’AVCI perdues (0,2 %). En outre, plusieurs dizaines demillions de décès supplémentaires sont provoqués par la poussière de silice, d’amiante etde charbon. Au niveau mondial, cette charge peut sembler faible à l’échelle mondiale, maisle risque est grand pour les travailleurs des mines, du bâtiment et d’autres secteurs. C’estainsi que la plupart des travailleurs longtemps exposés à des concentrations de silice faibles

Encadré 4.5 Les coronaropathies et le stress professionnel

Dans les pays industrialisés, on est de plus enplus fondé à penser qu’il existe un lien entre lescoronaropathies et diverses formes de stress autravail (par ex. une forte pression psychologiqueet un faible pouvoir de décision) que subissentdes travailleurs non manuels comme les direc-teurs, les administrateurs, le personnel d’enca-drement et les patrons. Les travailleurs manuelssont également exposés à ce risque en raison decadences élevées et de l’accumulation de lacharge de travail, sans compter le fait qu’ils ontpeu de prise sur leur situation.

Il y a un lien entre le risque de cardiopathie etle fait d’avoir peu de prise sur ses conditions de

facteurs suivants : pouvoir de décision limité, tra-vail posté (notamment en équipe de nuit), ef-fort peu rémunérateur, fortes contraintes, milieude travail peu valorisant sur le plan psychosocial,isolement social, sédentarité ou violence au tra-vail. Il peut y avoir interaction entre ces différentsfacteurs. Dans le cas de la Finlande, des estima-tions récentes indiquent qu’une part importantedes maladies ischémiques est due à une asso-ciation de facteurs de risque tels que le travailposté, le bruit, l’exposition aux gaz d’échappe-ment et à la fumée de tabac ambiante.

travail. Ce risque est également plus élevé dans lecas du travail posté, que l’on tend à confier à unpersonnel moins instruit, chargé de tâches pluslourdes et plus stressantes et avec moins de pos-sibilités de s’exprimer que les employés bénéfi-ciant d’un horaire normal. Le mode d’action de cesfacteurs de risque, qui fait intervenir une pertur-bation des rythmes circadiens et une élévation dutaux sérique des triglycérides, tient également aufait que le travail posté accentue les autres facteursde risque de cardiopathies.

D’une façon générale, les coronaropathies duesau stress seront vraisemblablement plus fréquen-tes chez les travailleurs manuels en présence des

Sources : (71, 72).

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82 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

à modérées finissent par faire une silicose. Ces maladies peuvent être entièrement évitéesgrâce à des mesures du genre de celles préconisées dans la campagne OIT/OMS pourl’élimination de la silicose, notamment la suppression de l’exposition par l’utilisation dematériaux moins dangereux, les méthodes de travail par voie humide et une meilleureventilation.

SOURCES ERGONOMIQUES DE STRESS LIÉ AU TRAVAIL

La lombalgie basse est associée à de nombreuses sources ergonomiques de stress autravail, notamment les activités qui obligent à soulever et transporter de lourdes charges, àfaire des mouvements violents, à accomplir un travail physique pénible, à subir des vibra-tions qui se répercutent sur tout le corps, à se baisser fréquemment, à se livrer à des contor-sions et à adopter des positions incommodes (82, 83). Les facteurs à l’origine de cettepathologie : facteurs physiques, organisationnels et sociaux sur le lieu de travail, aspectsphysiques et sociaux de la vie en dehors du milieu professionnel et caractéristiques physi-ques et sociologiques de l’individu, sont complexes et interdépendants (83). Des taux éle-vés de lombalgie basse sont observés chez les agriculteurs, les infirmiers/ères, les conducteursd’engins lourds et les travailleurs du bâtiment (84, 85). Bien que n’engageant pas le pronos-tic vital, les lombalgies basses sont tout de même très douloureuses et pénibles, et ellesgênent les activités professionnelles, domestiques et récréatives.

La lombalgie basse est fréquente dans les pays industrialisés : c’est ainsi que la moitiédes travailleurs des Etats-Unis en souffrent chaque année (86). Les données émanant depays en voie d’industrialisation sont rares mais les taux rapportés en Chine sont semblablesà ceux des pays industrialisés (87). On peut prévenir de nombreux cas de lombalgie bassemais pour que les interventions soient couronnées de succès, il faut instaurer une collabo-ration entre de nombreux partenaires parmi lesquels figurent le personnel d’encadrement,les travailleurs et leurs syndicats, les ingénieurs, les ergonomistes, les médecins et les cher-cheurs.

Cette analyse a conduit à la conclusion que 37 % environ des cas de lombalgie bassesont dus à des facteurs de risque professionnels. Les variations entre régions sont faibles : laproportion oscille en effet entre 12 % et 38 % pour les femmes et entre 31 % et 45 % pourles hommes. Si elle n’entraîne pas de mortalité, la lombalgie basse provoque néanmoinsune morbidité considérable et on l’estime responsable au niveau mondial de 0,8 milliond’AVCI perdues (0,1 %). C’est une cause majeure d’absentéisme et donc d’importantespertes économiques (84).

LE BRUIT AU TRAVAIL

L’exposition à un bruit excessif est l’un des risques professionnels les plus courants. Soneffet le plus grave est la déficience auditive irréversible. La perte de l’audition provoquéepar le bruit commence généralement dans la bande de fréquence de la voix humaine, nui-sant ainsi aux échanges, ce qui, sur le lieu de travail, peut provoquer des accidents. Onestime que des niveaux d’expositions supérieurs à 85 dB sont dangereux pour les travailleurs.Ces niveaux sont atteints particulièrement dans les mines, les carrières, les industries ma-nufacturières et le bâtiment, surtout dans les pays en développement (88, 89).

Ces analyses s’appuient sur la définition OMS de la déficience auditive dont le seuil estfixé à 41 dB pour 500, 1000, 2000 et 4000 Hz, la norme généralement en vigueur sur les lieuxde travail étant de 25 dB.

En vertu de la définition de l’OMS, environ 16 % des pertes de l’audition dans le mondesont attribuables à une exposition au bruit en milieu professionnel. En tout, le bruit autravail est à l’origine de 4,2 millions d’AVCI perdues (0,3 %). La perte de l’audition due aubruit est permanente et irréversible. Elle est aussi entièrement évitable. Heureusement, il

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 83

est possible de réduire au minimum la majorité des expositions au bruit en milieu profes-sionnel en recourant à des moyens mécaniques de réduction du bruit à la source. Un pro-gramme complet de prévention de la perte de l’audition comprend en outre des évaluationsdu niveau sonore, des contrôles audiométriques, un usage approprié des casques antibruit,l’éducation des travailleurs, l’archivage et l’évaluation des programmes (90).

AUTRES RISQUES POUR LA SANTÉ

Il va de soi que des milliers d’autres risques pour la santé existent, qu’ils s’inscrivent ounon dans les catégories ci-dessus. Ils englobent de très importantes causes de charge mor-bide comme les facteurs de risques de tuberculose (voir Encadré 4.6) et de paludisme (ac-tuellement responsable de 1,4 % de la charge morbide mondiale, la vaste majorité des casconcernant des enfants de l’Afrique subsaharienne). La génétique joue un rôle considéra-ble dans la charge attribuable et les progrès de la technologie pourraient augmenter sensi-blement la charge évitable (voir l’Encadré 4.7).

Toutefois, d’une manière générale, il convient d’appliquer plus largement les approcheset la méthodologie exposées dans le présent rapport afin d’améliorer encore les possibilitésde préventions en s’attaquant aux causes de maladie. Deux autres groupes de facteurs derisque sont décrits plus bas (voir le Tableau 4.8).

Encadré 4.6 Facteurs de risque de tuberculose

On compte chaque année environ 9 millionsde nouveaux cas de tuberculose. Quelque 2 mil-lions de personnes meurent tous les ans de latuberculose parmi lesquelles des malades duSIDA et des porteurs du VIH. Il est à peu près cer-tain que le nombre total de cas est en augmen-tation dans le monde, poussé vers le haut enAfrique subsaharienne par la propagation duVIH/SIDA et en Europe de l’Est par la détériora-tion générale de la situation sanitaire, notam-ment en ce qui concerne la lutteantituberculeuse. Il existe un important réservoirde cas en Asie et la tuberculose y demeure l’unedes causes les plus importantes de morbidité etde décès prématurés.

La persistance de la tuberculose s’expliqueentre autres par l’incapacité à s’attaquer aux prin-cipaux facteurs de risque. Il y a trois types de ris-ques liés à la tuberculose: le risque de contagion,le risque de progression vers la maladie et le ris-que que comporte l’issue de l’épisode morbide.L’exposition à l’agent infectieux dépend de fac-teurs environnementaux tels que la surpopula-tion, l’hospitalisation, la détention, la ventilation,et la présence de malades contagieux (principa-lement à frottis d’expectoration positifs). Parmiles facteurs qui conditionnent la progression versla maladie après contamination, l’infection con-comitante par le VIH joue un rôle très important ;l’âge, le sexe, le diabète, le tabagisme, l’alcoo-lisme, la virulence du bacille et la malnutrition

la vaccination pourrait être efficace. Bien que larecherche en laboratoire ait obtenu des résul-tats prometteurs, il est peu probable que l’onpuisse disposer d’un nouveau vaccin ou d’unnouvel antituberculeux avant 2010. En atten-dant, le principal problème de la recherche opé-rationnelle est de savoir comment renforcer lesservices de soins actuels. La proportion de nou-veaux malades contagieux participant actuelle-ment à des programmes thérapeutiques du typeDOTS n’est que de 27 % et le principal objectifde la lutte antituberculeuse est d’assurer unelarge couverture au niveau national plutôt qued’intervenir sur des groupes à risque détermi-nés. A cet égard, il est important pour les mala-des de reconnaître les symptômes, de savoir oùse rendre pour obtenir un diagnostic correct etrecevoir le traitement adéquat et enfin, de biense rendre compte qu’il est capital de suivre letraitement jusqu’au bout. Un certain nombre dequestions délicates se posent à ce stade, qu’el-les soient ou non exprimées sous la forme defacteurs de risque : dans le cas d’une interven-tion à caractère social telle que le traitementDOTS, il faut bien réfléchir à la conception desétudes cas-témoins ou des essais aléatoires con-trôlés et se montrer encore plus prudent ence qui concerne la généralisation des résultatsobtenus.

jouent également un rôle. Quant à l’issue d’un épi-sode morbide, elle dépend du secteur auquel ap-partient l’établissement où le traitement estadministré (public ou privé), de l’interruptionéventuelle du traitement et de la résistance dubacille aux antituberculeux. Les issues défavora-bles qui font habituellement l’objet de statistiquessont l’échec du traitement et la mort du patient.Certains autres facteurs de risque sont souvent in-voqués mais sans être bien définis, comme l’ap-partenance ethnique et la pauvreté.L’appartenance ethnique constitue souvent unmarqueur de certains désavantages, par exemplela difficulté d’accès aux soins.

L’étude des facteurs de risque est nécessaire à laplanification de la lutte antituberculeuse, mais ellen’est pas suffisante. Il y a certains facteurs de ris-que importants qui ne peuvent sans doute pas êtremodifiés, tout du moins si l’on s’en tient à leur dé-finition actuelle : on ne saurait agir sur l’âge lui-même mais on pourrait rechercher pour quelleraison physiologique le risque de tuberculose évo-lutive est plus élevé chez l’adulte que chez l’en-fant. Par ailleurs, l’approche axée sur les facteursde risque (qui repose sur l’observation des varia-tions) ne peut pas être utilisée pour étudier l’effi-cacité potentielle d’interventions non encoremises en œuvre. On ne voit pas en général de fac-teur de risque dans l’absence de nouveaux vac-cins, encore que le sens commun, confirmé par lesmodèles mathématiques, fasse pressentir combien

Sources : (91, 92).

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84 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

PRATIQUES À RISQUE EN MATIÈRE DE SOINS DE SANTÉ

Si elles apportent des avantages considérables, les pratiques sanitaires peuvent aussiêtre une cause de maladie et de décès. Dans les pays en développement, les infectionsnosocomiales sont de plus en plus considérées comme un problème majeur de qualité dessoins de santé, mais il est difficile d’en estimer la charge morbide. Les mauvaises pratiquesen matière d’injection, comprenant le recours excessif à cette forme de traitement et lespratiques dangereuses, forment un sous-ensemble qui peut être traité séparément car cespratiques sont universelles, ont été étudiées dans de nombreux pays et sont associées à unnombre particulièrement élevé d’infections dues à des agents pathogènes véhiculés par lesang. Des études épidémiologiques ont rendu compte d’associations entre des injections etdes infections transmises par voie sanguine, notamment les hépatites B et C et l’infection àVIH (99-102). La relation de cause à effet est largement attestée par les faits.

Pour être sans danger, une injection ne doit pas risquer de nuire au patient qui la reçoit,à l’agent de santé qui l’administre ou à la communauté. Or, nombreuses sont les injectionsà risque qui sont pratiquées dans le monde. On n’a pas évalué le risque que constituentpour la communauté de mauvaises méthodes d’élimination des seringues, mais il est sans

Encadré 4.7 Génétique et charge attribuable ou évitable

On commet souvent l’erreur de penser que lesmaladies sont dues soit à des facteurs généti-ques, soit à des facteurs environnementaux, alorsque presque toutes tiennent des uns et desautres. S’il n’est pas possible d’évaluer la part dela charge attribuable aux maladies « d’originegénétique », il est en revanche envisageabled’évaluer celle qui l’est à certains allèles ou à cer-taines mutations géniques.

Il est plutôt rare que des maladies puissent êtreattribuées à une mutation touchant un seul gène,comme dans le cas de la phénylcétonurie, la com-posante génétique des causes habituelles demorbidité et de mortalité étant en fait de natureplus complexe. Il arrive que l’on puisse identifierles mutations monogéniques qui ont de forteschances de déboucher sur une pathologie, maiselles n’ont pas nécessairement beaucoup d’im-pact sur l’incidence des maladies dans la popu-lation. Par exemple, les mutations quicomportent un risque élevé de cancer du seinsont importantes pour les femmes qui en sontporteuses, mais elles ne sont présentes que chezune petite fraction de celles qui font ce type decancer.

On devrait assister, au cours des prochaines dé-cennies, à une amélioration de la prévention etdu traitement grâce à l’association judicieusedes nouvelles méthodes génétiques de préven-tion et des stratégies classiques. Il n’est toute-fois pas nécessaire d’attendre ces nouvellesinterventions pour se fixer des objectifs ambi-tieux. En associant la prévention primaire, axéesur les principaux facteurs de risque, à la pré-vention secondaire, on a déjà obtenu un reculsensible des grandes maladies chroniques enl’espace de quelques décennies, période durantlaquelle le pool génétique ne varie guère. C’estainsi que l’on a obtenu, dans des tranches d’âgedéterminées, une réduction de 25 à 75 % de lamortalité par cancer du sein au Etats-Unis et auRoyaume-Uni, par coronaropathies aux Etats-Unis et en Scandinavie, par accidents vasculai-res cérébraux au Japon et par cancer du poumonau Royaume-Uni. Il est clair qu’on aura encoreplus de chances de réitérer ces succès si l’on peutcompléter l’action par des interventions appro-priées fondées sur la génétique.

Les progrès récents de la génétique permettentd’augurer de substantielles améliorations de lasanté grâce à une meilleure connaissance des fon-dements biologiques des maladies, à l’identifica-tion des sujets à haut risque qui permet de ciblerla modification des facteurs de risque et à la pos-sibilité de proposer des traitements « sur mesure ».C’estpour des applications plus directes que les gains àespérer sont les plus importants. En s’appuyant surles données pharmacogénétiques, on devrait pou-voir prescrire les médicaments de manière qu’ilsaient le maximum d’effets bénéfiques tout en sus-citant le moins possible de réactions indésirables.Mais le plus important pourrait être la découvertede gènes de sensibilité à la maladie codant pourune protéine dont le dysfonctionnement est à l’ori-gine du processus pathologique. Il deviendraitalors possible d’envisager des interventions. On nepeut pas encore chiffrer la charge de morbiditéévitable dans le cas des maladies génétiques,s’agissant notamment des maladies chroniquescourantes qui sont sous la dépendance de plu-sieurs gènes, mais elle est probablement impor-tante, même dans l’hypothèse d’une suppressionlimitée de la charge attribuable.

Sources (93-98).

Tableau 4.8 Autres risques pour la santé

Issues défavorables de l’exposition mesurées

Infections aiguës par les virus de l’hépatite B, de l’hépatite C et del’immunodéficience humaine (VIH) ; cirrhose du foie, cancer du foie

Dépression, trouble panique, abus d’alcool/dépendance, état de stresspost-traumatique et suicide à l’âge adulte

Facteurs de risque

Injections à risque dans lecadre des soins de santé

Sévices sexuels à enfant

Exposition minimale théorique

Pas d’injection avec un matériel contaminé

Pas de sévices

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 85

doute assez faible. Le risque pour l’inoculateur (du fait de piqûres d’aiguilles) a été étudiéparmi d’autres risques professionnels (voir l’Encadré 4.4). Quant au risque couru par lereceveur, il est surtout dû à la réutilisation du matériel d’injection.

Dans de nombreux pays où le recours aux injections est excessif, une part substantielledes infections par des agents pathogènes véhiculés dans le sang leur est due : selon lesestimations, les injections à risque seraient responsables de 30 % des hépatites B, de 31 %des hépatites C, 28 % des cancers du foie, 24 % des cirrhoses et de 5 % des infections à VIH.Au total, quelque 500 000 décès (0,9 %) sont imputés à des injections à risque en milieumédical dans le monde, les fractions attribuables étant les plus élevées en Asie du Sud-Est,dans le PacO-B et en MedO-D. Il en résulte une perte d’environ 10,5 millions d’AVCI(0,7 %), 39 % de cette charge étant supportée par Ase-D et 27 % par PacO-B. Dans cesrégions, les injections à risque sont responsables d’environ 0,7 à 1,5 % de la charge morbidetotale. Ces estimations sont fondées sur un modèle mathématique qui a été validé par desétudes épidémiologiques effectuées dans la plupart des régions concernant l’infection àHBV et HCV. Dans le cas de l’infection à VIH, les estimations par région sont plus incertai-nes en raison d’un manque d’études épidémiologiques. Des études effectuées en Afriquesubsaharienne – la zone la plus touchée par l’infection à VIH – permettent cependant d’avoirun meilleur niveau de confiance concernant l’ampleur de la charge imputable et font res-sortir le rôle non négligeable que jouent probablement les injections à risque dans la trans-mission du VIH.

Les injections à risque ne sont qu’une des formes de risque existant en milieu médical. Ilen existe bien d’autres comme en témoigne l’Encadré 4.8.

SÉVICES ET VIOLENCE

Les sévices et les actes de violence jouent un rôle considérable dans la charge de morbi-dité mondiale. On distingue notamment la violence interpersonnelle, y compris la violenceentre partenaires intimes, et la violence collective qui s’exerce dans le cadre de guerres oude génocides. On trouvera plus de détails dans l’Encadré 4.9. Les sévices sexuels à enfantreprésentent une autre composante majeure de la charge des sévices et de la violence dansla société.

Encadré 4.8 Risques dans les systèmes de soins

Cet ensemble complexe de processus, de tech-nologies et de rapports humains que constitueun système de soins moderne a certes de grandsavantages, mais il comporte aussi un risqued’événements indésirables lui-même lié au ris-que de dommages mesurables tenant à la prati-que (erreurs humaines), aux produits (produitsdéfectueux ou de qualité insuffisante, effets se-condaires des médicaments et associations mé-dicamenteuses, dangerosité de certainsdispositifs et appareillages) ou encore aux sys-tèmes et actes médicaux (possibilité d’incidentà chaque stade du processus de dispensation dessoins). Ces risques sont présents dans les diffé-rentes structures médicalisées : hôpitaux, cabi-nets médicaux, maisons de retraite, pharmaciesou domicile des malades.

Selon certaines études, la probabilité pour unmalade de subir un dommage corporel dans un

On connaît mal la situation dans les pays endéveloppement et pays en transition, mais ellepourrait être pire que dans les nations dévelop-pées du fait de l’existence de médicaments con-trefaits ou de qualité insuffisante ou encore del’inadaptation et de l’insuffisance des équipe-ments et de l’infrastructure médico-sanitaire.

Au niveau des systèmes de soins, on considèreque le risque est provoqué et déterminé par desfacteurs internes situés en amont et qui tiennentnotamment à la stratégie de l’organisme encause, à sa culture, à sa manière d’assurer la qua-lité des soins et de prévenir les risques ou en-core à sa capacité à tirer les leçons de ses échecs.Il est donc probablement plus efficace de réduirele risque en modifiant l’organisation du systèmequ’en s’en prenant à telle ou telle pratique ou àtel ou tel produit.

hôpital de soins aigus atteint le chiffre inquiétantde 16,6 % en Australie, de 3,8 % aux Etats-Unis, etd’environ 10 % au Danemark, au Royaume-Uni etdans d’autres pays européens. Ces événements in-désirables prélèvent un lourd tribut en termes d’in-capacités et de décès tout en causantd’importantes pertes financières. Rien qu’auxEtats-Unis, plusieurs dizaines de milliers de décèssont imputables chaque année à des erreurs mé-dicales. S’il est vrai que certains de ces décès sur-viennent chez des sujets dont le pronostic vital estdéjà engagé par la pathologie initiale, la perted’années de vie reste malgré tout importante. Onestime qu’au Royaume-Uni, le coût des journéessupplémentaires d’hospitalisation dues à des évé-nements indésirables représente environ 3 mil-liards d’USD par an. A cela s’ajoute la perte deconfiance et l’insatisfaction du public et dessoignants.

Sources : (103-115).

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86 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

L’expression sévices sexuels à enfant (SSE) englobe toute une série d’actes sexuels per-pétrés par des adultes sur des enfants. Les sévices peuvent ne pas comporter de contact (etconsister en des comportements tels que des propositions inconvenantes non provoquéesou des outrages à la pudeur) ou consister en des contacts (tels que baisers à caractère

Encadré 4.9 Violence

En 2000, on a enregistré dans le monde700 000 décès consécutifs à des actes de violencese répartissant comme suit : environ 50 % de sui-cides, 30 % d’actes individuels et 20 % d’actescollectifs de violence.

Violence interpersonnelleOn définit la violence interpersonnelle comme

le recours intentionnel ou la menace d’un recoursà la force physique ou à l’intimidation à l’encon-tre d’une autre personne, ayant, ou pouvant se-lon toute probabilité avoir pour conséquence unelésion, la mort, une atteinte psychologique, unproblème de développement ou une carenceaffective. Cette définition comprend les actes deviolence perpétrés par des inconnus ou des fa-miliers, les mauvais traitements infligés aux en-fants, conjoints et personnes âgées ainsi que lesviolences sexuelles. Le nombre de décès impu-tables à cette forme de violence est probable-ment sous-estimé.

Dans l’ensemble du monde, ce sont les ado-lescents et les jeunes adultes qui en sont les pre-miers responsables comme les premièresvictimes : en 2000, la violence interpersonnellevenait au sixième rang des causes principales dedécès chez les 15-44 ans. Ce sont les Régions del’Afrique et des Amériques qui ont le nombred’homicides pour 100 000 habitants le plus élevéavec des chiffres respectifs de 22,2 et 19,2, con-tre 8,4 pour la Région européenne, 7,1 pour laMéditerranée orientale, 5,8 pour l’Asie du Sud-Est et 3,4 pour le Pacifique occidental.

Les victimes d’actes de violence interperson-nelle sont plus nombreuses à en réchapper qu’àen mourir. Chaque année, environ 40 millionsd’enfants sont victimes de mauvais traitements.Les viols et la violence domestique sont respec-tivement responsables de 5 et 16 % des annéesde vie en bonne santé perdues par les femmesen âge de procréer. Au cours de leur existence,entre 10 et 50 % des femmes sont amenées àsubir des violences de la part de leur compagnon.Outre la mort et les traumatismes, ces actes ontun profond retentissement sur la santé et l’étatpsychologique non seulement des victimes, maisaussi de leurs agresseurs et des témoins des scè-nes de violence.

Au niveau individuel, le fait d’avoir été mal-traité ou d’avoir manqué de soins au cours del’enfance, de consommer de la drogue, ou d’être

Violence collectiveLe concept de violence collective a une accep-

tion plus large que les termes de guerre ou deconflit. Il englobe des événements tels que lesgénocides et caractérise d’une façon généralel’utilisation de la violence par un groupe à l’en-contre d’un autre groupe dans un but déterminé.La violence collective représente l’une des plusgraves menaces pour la santé dans les pays lesplus pauvres du monde. On estime qu’en 2000,la violence collective a été directement respon-sable 310 000 décès – essentiellement en Afri-que et dans une moindre mesure, en Asie duSud-Est.

Bien qu’elle occupe une place importantedans l’histoire de l’humanité, la violence collec-tive n’a guère suscité d’études systématiques.Elle se caractérise de nos jours par une désorga-nisation plus ou moins importante des pouvoirspublics, la malgouvernance et la présence d’unemultitude de groupes armés comportant sou-vent des enfants soldats. La violence collectivea plus souvent pour origine des motifs écono-miques ou des conflits interethniques que desquestions d’idéologie. Elle aboutit souvent à desagressions aveugles contre des civils et à la des-truction du capital social. L’infrastructuremédico-sanitaire est souvent délibérément vi-sée, avec notamment pour conséquence desdégâts au réseau d’approvisionnement en eauou aux installations d’assainissement et ladésorganisation des moyens d’interventionsanitaire, comme les programmes de luttecontre les maladies par exemple.

Les effets indirects de la violence collectivesont imputables aux maladies infectieuses, à lamalnutrition, aux déplacements de population,aux séquelles psychologiques et à l’exacerbationdes affections chroniques. On a enregistré destaux de mortalité 80 fois plus élevés que la nor-male parmi les populations du Rwanda fuyantla violence collective.

Au nombre des facteurs de risque à la base dela violence collective figurent la disponibilitégénérale des armes de petit calibre, les inégali-tés dans le domaine éducatif, économique etpolitique ainsi que la violation des droits del’homme. Pour réaliser des progrès dans ce do-maine et déterminer à quel niveau agir en prio-rité, il est nécessaire d’associer action de santépublique et recherche en sciences sociales.

jeune et de sexe masculin constitue un facteur derisque. Au niveau familial, la mésentente conjugale,les conflits avec les parents et l’appartenance à unménage de faible niveau socio-économique, sontégalement d’importants facteurs de risque. Au ni-veau de la communauté, un faible capital social etune forte criminalité jouent également un rôle. Auniveau de la société en général, une évolution so-ciale rapide, la pauvreté et les inégalités économi-ques, l’état de non droit, la corruption, les inégalitésentre sexes, la facilité à se procurer des armes àfeu et la violence collective, constituent des fac-teurs de risque. L’association de ces facteurs est àla base de la relation étroite qui existe entre lesindicateurs de la violence interpersonnelle et lecontexte socio-économique.

Les études de corrélation montrent que la pro-portion des homicides est plus élevée dans les paysdont le PIB par habitant est faible ; les résultats deces études révèlent également que de fortes iné-galités s’accompagnent invariablement d’une pro-portion élevée d’homicides dans les couches lesplus défavorisées de la population. Il en ressortaussi que dans un contexte marqué par d’impor-tantes inégalités sur le plan économique, les actesde violences non mortels sont plus nombreux dansles milieux défavorisés.

Il est possible de prévenir la violenceinterpersonnelle ou d’en atténuer les ravages ens’attaquant à ces facteurs de risque, si possibledans leur ensemble et en agissant simultanémentà différents niveaux. Un certain nombre de mesu-res se révèlent efficaces : visites à domicile par desinfirmières, programmes de formation variésdestinés aux parents, aménagement de l’espaceurbain et amélioration des conditions socio-économiques dans les cités, apprentissage plus in-tensif à l’école des moyens de protection contreles violences sexuelles, interdiction de la vented’armes à feu aux alcooliques ou action visant àfaire rejeter la violence par le corps social. Presquetoutes les études d’évaluation portant sur ce genrede mesures sont ou ont été menées dans des paysindustrialisés ; les projections indiquent que fauted’action préventive, la charge morbide imputableà la violence interpersonnelle pourrait prati-quement doubler d’ici 2020 dans le monde endéveloppement.

Sources : (116, 117).

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 87

sexuel, étreintes et attouchements ou caresses) ou en des rapports sexuels (comprenanttoute pénétration ou tentative de pénétration orale, anale ou vaginale).

La prévalence des SSE, estimée à partir de témoignages a posteriori, est plus élevée quebeaucoup ne l’imaginent (en toute bonne foi ou parce que cette constatation les gêne). Auxfins de cette étude, on a utilisé des estimations en provenance de 39 pays situés dans 12 des14 sous-régions de l’OMS, mais la qualité des données varie beaucoup d’un pays à l’autre.Compte tenu des différences entre les études, la prévalence des SSE sans contact, aveccontact et avec rapport sexuel est respectivement de 6 %, 11 % et 4 % environ chez les filleset de 2 % environ pour toutes les catégories chez les garçons. C’est donc plus de 800 mil-lions de personnes dans le monde qui peuvent avoir subi des SSE et il y aurait plus de 500millions de victimes d’un type de sévices comportant un contact ou un rapport sexuel.

Les SSE ne sont pas seulement fréquents : ils sont aussi très dommageables pour lesvictimes. D’après les recherches menées dans des pays économiquement industrialisés, ilsaugmentent le risque, dans la suite de l’existence, de toute une série de troubles mentaux,notamment les dépressions, les troubles paniques, l’abus d’alcool et la dépendance alcoo-lique, les états de stress post-traumatique et les suicides. Les risques augmentent en fonc-tion de la gravité des sévices. Des incertitudes demeurent car nous connaissons mal l’impactdes différences culturelles sur la prévalence des SSE et sur leur relation avec les diverstroubles mentaux. Ce qui est sûr, c’est qu’ils sont à l’origine d’une lourde charge de morbi-dité. Selon nos analyses, 33 % des états de stress post-traumatique chez la femme et 21 %chez l’homme sont imputables à des SSE. La fraction attribuable pour les troubles pani-ques est de 11 % dans le monde et l’on estime que les SSE sont responsables d’environ 5 à8 % des lésions auto-infligées, des dépressions unipolaires et des troubles dus à la consom-mation d’alcool et de drogues. Au total, 0,1 % des décès dans le monde (79 000) sontimputables à des SSE, lesquels sont beaucoup plus souvent incapacitants que mortels etaffectent surtout des jeunes. Ils sont responsables de 8,2 millions d’AVCI perdues (0,6 %,soit 0,4 % chez les sujets de sexe masculin et 0,8 % chez les sujets de sexe féminin). C’estchez ces dernières que la proportion de la charge est la plus élevée (de 1 à 1,5 % du total)dans les sous-régions Amr-A, Ase-D, PacO-A et PacO-B.

TABLEAU MONDIAL DES RISQUES POUR LA SANTÉ

On peut définir trois grands groupes de pays sur la base de leurs caractéristiques géo-graphiques, de leur niveau de développement économique et démographique et de leurtableau de mortalité. Comme l’indique la Figure 4.8, le tableau de la morbidité diffère sen-siblement d’une de ces grandes régions à l’autre. Ces différences sont dues à ce que l’onappelle la transition épidémiologique, c’est-à-dire au fait que les décès et incapacités, sur-tout imputables au départ à des maladies transmissibles, maternelles ou périnatales, résul-tent de plus en plus, à mesure que l’espérance de vie augmente, d’affections chroniques etnon transmissibles. A l’heure actuelle, environ un dixième de la charge de morbidité est dueà des traumatismes dans l’ensemble des régions.

Les facteurs de risque majeurs retenus dans le présent rapport sont à l’origine d’uneforte proportion des principales causes de décès et d’incapacité dans ces régions ainsi quele montrent les tableaux 14, 15 et 16 de l’annexe. La Figure 4.9 les classe par ordre d’impor-tance et indique leur répartition régionale.

Le classement des risques dans les grandes régions, par niveau de développement etpar issue de la maladie ou du traumatisme, fait l’objet de la Figure 4.10.

Le plus frappant est sans doute l’extraordinaire concentration des risques dans les paysen développement à forte mortalité. Non seulement ces pays dans lesquels vit un peu plusde 40 % de la population de la planète ont des taux de morbidité et de traumatismes parti-culièrement élevés, mais en outre, ces taux sont dus en très grande partie à un nombrerelativement restreint de facteurs de risque. Un sixième environ de la charge morbide totale

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88 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

dans ces pays est attribuée à l’insuffisance pondérale alors qu’une proportion supplémen-taire substantielle est attribuable aux carences en micronutriments. La charge résultant deces risques est à elle seule presque équivalente à la charge totale des maladies et des trau-matismes des pays industrialisés. Un peu plus d’un dixième de la charge morbide totale despays en développement à forte mortalité est attribuable aux pratiques sexuelles à risque, lapart due à l’eau non potable étant d’environ 4 à 5 %. Dans toutes les sous-régions endéveloppement à forte mortalité, l’insuffisance pondérale, la qualité de l’eau, le défaut d’as-sainissement et d’hygiène insuffisants et la présence de fumée de combustibles solides àl’intérieur des habitations figurent parmi les six principaux risques considérés. En outre, lespratiques sexuelles à risque occupent la première place en Afr-E et la deuxième en Afr-D.La quasi-totalité de la charge élevée attribuable à ces risques est supportée par des pays endéveloppement.

Dans les pays industrialisés, qui comptent un peu plus d’un cinquième de la populationmondiale, c’est le tabac qui vient en tête des facteurs de risque, étant à l’origine de 12 %environ de la charge totale des maladies et des traumatismes. Pour les deux sexes, l’alcool etl’hypertension sont à l’origine de 9 à 10 % et l’hypercholestérolémie et l’excès pondéral de

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

Pays en développementà forte mortalité

Pays en développementà faible mortalité

Pays développés

en m

illio

ns d

'AVC

I per

dues

Figure 4.8 Valeur et profil de la morbidité, pays en développement et pays développés

GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles

GROUPE II. Maladies non transmissibles

GROUPE III. Traumatismes

Maladies infectieuses et parasitairesAffections maternelles et périnatalesInfections respiratoiresCarences nutritionnelles

Maladies cardio-vasculairesCancersMaladies respiratoires chroniquesTroubles neuropsychiatriquesAutres maladies non transmissibles

Traumatismes non intentionnelsTraumatismes intentionnels

Page 38: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

Quantification de certains risques majeurs pour la santé 89

6 à 7 % des AVCI perdues. L’alcool, l’hypertension, la surcharge pondérale,l’hypercholestérolémie et le tabagisme sont les cinq premiers risques dans toutes les sous-régions industrialisées, mais dans un ordre différent.

On observe une situation intermédiaire dans les pays en développement à faible morta-lité, où l’alcool, le tabagisme et l’hypertension sont chacun à l’origine de 4 à 6 % de lacharge morbide. C’est l’alcool qui vient en tête, étant à lui seul à l’origine d’environ 6,2 % dela charge. La présence de fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations et laqualité de l’eau et le défaut d’hygiène figurent également parmi les 10 premiers facteurs derisque dans ces pays. Cette double charge apparaît le plus clairement en ce qui concerne lepoids corporel – l’insuffisance et la surcharge pondérales étant chacune à l’origine d’envi-ron 3 % de la charge morbide. Dans l’ensemble toutefois, le profil des principaux risquesressemble déjà très étroitement à celui des pays industrialisés.

Ces résultats donnent une vue transversale de la transition épidémiologique concer-nant les facteurs de risque. On a jusqu’ici envisagé la transition épidémiologique qui ac-compagne le développement économique en termes de résultat, c’est-à-dire de l’évolutionde morbidité et de traumatismes. Or le rapport met en évidence quelques-uns des moteursde cette transition : les facteurs de risque qui déterminent le profil de la morbidité et destraumatismes.

0% 1% 2% 3% 4% 5% 6% 7% 8% 9% 10%

AVCI perdues attribuables (% du total mondial des AVCI perdues)

Figure 4.9 Distribution mondiale de la charge morbide attribuable à 20 facteurs de risque majeurs

Insuffisance pondérale

Pratiques sexuelles à risque

Hypertension

Tabagisme

Alcool

Hypercholestérolémie

Carence en fer

Surcharge pondérale

Carence en zinc

Apport insuffisant en fruits et légumes

Carence en vitamine A

Sédentarité

Facteurs de risque de traumatismes

Exposition au plomb

Drogues illicites

Injections à risque

Défaut de contraception

Sévices sexuels à enfant

Pays en développement à forte mortalitéPays en développement à faible mortalitéPays développésEau non potable et défaut

d’assainissement et d’hygiène

Fumée de combustibles solidesà l’intérieur des habitations

Page 39: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

90 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

L’importance de la charge attribuable aux principaux risques et maladies a des répercus-sions sur l’adéquation des initiatives de santé publique. Dans les trois grandes régions, lesissues arrivant en tête sont responsables d’une charge trois ou quatre fois supérieure à celledes issues occupant la dixième position. Or, le facteur de risque arrivant en tête correspond

Pays en développement à forte mortalité

Pays en développement à faible mortalité

Pays développés

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%AVCI perdues attribuables (% du total de 833 millions d'AVCI perdues)

0% 2% 4% 8%6%

AVCI perdues attribuables (% du total de 408 millions d'AVCI perdues)

0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%AVCI perdues attribuables (% du total de 214 millions d'AVCI perdues)

Figure 4.10 Charge morbide attribuable à 10 facteurs de risque majeurs en fonction du niveau de développement et de l'issue

Insuffisance pondérale

Pratiques sexuelles à risque

Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène

Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations

Carence en zinc

Carence en fer

Carence en vitamine A

Hypertension

Tabac

Hypercholestérolémie

Alcool

Hypertension

Tabagisme

Insuffisance pondérale

Surcharge pondérale

Hypercholestérolémie

Apport insuffisant en fruits et légumes

Fumée de combustibles solides à l'intérieur des habitations

Carence en fer

Eau non potable et défaut d'assainissement et d'hygiène

Tabagisme

Hypertension

Alcool

Hypercholestérolémie

Surcharge pondérale

Apport insuffisant en fruits et légumes

Sédentarité

Drogues illicites

Pratiques sexuelles à risque

Carence en fer

GROUPE I. Maladies transmissibles,affections maternelles et périnataleset carences nutritionnelles

GROUPE II. Maladies non transmissibles

GROUPE III. Traumatismes

Maladies infectieuses et parasitairesAffections maternelles et périnatalesCarences nutritionnelles

Maladies cardio-vasculairesCancersMaladies respiratoires chroniquesTroubles neuropsychiatriquesAutres maladies non transmissibles

Traumatismes non intentionnelsTraumatismes intentionnels

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 91

à une charge 16 fois plus importante que le dixième facteur de risque dans les pays indus-trialisés. Le rapport est moins élevé, mais il reste considérable pour les pays en développe-ment à forte mortalité où le risque arrivant en tête (l’insuffisance pondérale) est à l’origined’une charge environ huit fois plus importante que le dixième risque (l’hypercholestérolémie).Pour les pays en développement à faible mortalité, le rapport est encore moins grand puis-qu’il est de l’ordre de quatre. Des initiatives de santé publique très ciblées pourront doncêtre relativement plus efficaces dans les pays les plus riches et les plus pauvres, alors quedans les pays à revenu intermédiaire, il faudra peut-être intervenir contre les principauxfacteurs de risque sur des fronts plus larges.

Si l’on considère les facteurs de risque retenus en proportion de la charge attribuable, onrisque d’occulter l’importance en valeur absolue de la charge due à ces facteurs de risquedans les grandes régions en développement. Comme une part considérable de la popula-tion de la planète vit dans des pays en développement où les taux de morbidité et lesfacteurs de risque de base sont souvent élevés, le nombre absolu d’AVCI perdues attribuableà chaque facteur de risque est plus élevé que dans les pays développés. Même pour lesfacteurs de risque traditionnellement considérés comme « occidentaux », tels l’excès pon-déral ou l’hypercholestérolémie, les pays en développement supportent une charge plusimportante en valeur absolue que les pays développés. En ce qui concerne le tabagisme,c’est au cours des années 90 que le nombre des décès dus à ce facteur de risque dans lespays en développement a dépassé celui des pays développés. Il ressort du présent rapportque la charge due au tabagisme commence à être plus forte dans les pays en développe-ment.

La répartition des décès et des AVCI perdues attribuables par l’âge et le sexe est donnéeaux Tableaux 4.9 et 4.10, ainsi qu’au Tableau 8 de l’annexe. La charge liée à l’insuffisancepondérale et aux carences en micronutriments touche presque exclusivement l’enfant et ilen va de même pour la qualité de l’eau et le changement climatique. En termes d’AVCIperdues, la charge due aux autres risques liés à l’alimentation et aux risques professionnels(traumatismes exceptés) est supportée à parts presque égales par les adultes de plus et demoins de 60 ans. La charge due aux substances addictives, aux pratiques sexuelles à risque,au défaut de contraception, aux facteurs de risque de traumatisme et aux injections à risquetouche en grande partie ou presque exclusivement les adultes d’âge mûr. Les risques liés àl’alimentation et à l’environnement et les risques liés aux pratiques sexuelles sont répartisde manière à peu près égale entre les deux sexes. Mais environ les quatre cinquièmes de lacharge due aux substances addictives et quelque 60 à 90 % de celle due à différents risquesprofessionnels sont supportés par les hommes. A l’inverse, les femmes supportent une partplus importante de la charge due aux sévices sexuels à enfant et la totalité de la charge dueà l’absence de contraception. Les femmes sont également davantage touchées par les ca-rences nutritionnelles qui jouent un rôle dans l’état de santé maternelle (carence en fer eten vitamine A).

L’importance de la nutrition pour la santé dans le monde entier est une autre constata-tion majeure. Un cinquième environ de la charge mondiale de morbidité peut être attribuéaux effets conjugués de la malnutrition protéino-énergétique et de la carence enmicronutriments. En outre, une proportion presque équivalente est le fait de facteurs derisque qui sont largement d’origine alimentaire : hypertension artérielle,hypercholestérolémie, surpoids et apport insuffisant en fruits et légumes. Toutefois, cettestructure n’est pas uniforme à l’intérieur de chaque région et dans certains pays, la transi-tion a été beaucoup plus réussie qu’ailleurs. Les déterminants nombreux et divers du ré-gime alimentaire d’un pays ont manifestement une incidence décisive sur la réussite de latransition (voir l’Encadré 4.10).

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92 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

EN RÉSUMÉ, QU’EST-CE QUI EST POSSIBLE ?ESTIMATIONS DES EFFETS COMMUNS DES FACTEURSDE RISQUE CONSIDÉRÉS

En raison de la pluralité des causes de morbidité, on peut souvent opérer un choix entredifférentes stratégies préventives et tirer des avantages sensibles d’interventions simulta-nées. Ainsi, des réductions modestes de la tension artérielle, de l’obésité, de la cholestéro-lémie et du tabagisme permettraient de faire baisser de plus de 50 % l’incidence des maladiescardio-vasculaires si elles intervenaient simultanément et portaient sur toute la population.On trouvera dans cette section une évaluation du gain de l’espérance de vie en bonne santéattribuable à une diminution des 20 principaux facteurs de risque considérés dans lerapport.

Comme indiqué précédemment, le risque attribuable total dans la population est infé-rieur en principe à la somme de ses composantes car de nombreuses maladies sont dues àplus d’un facteur de risque. C’est ce qui ressort du graphique de la Figure 4.11 qui montre lerôle de trois facteurs de risque majeurs pris séparément et ensemble dans chacun des grou-

Tableau 4.9 Mortalité attribuable par facteur de risque, par niveau de développement et par sexe, 2000

Pays en développement Pays en développementà forte mortalité à faible mortalité Pays développés

Afr-D, Afr-E, Amr-D, MedO-D, Ase-D Amr-B, MedO-B, Ase-B, PacO-B Amr-A, Eur-A, Eur-B, Eur-C, PacO-AHommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes

Nombre total de décès (en milliers) 13 758 12 654 8 584 7 373 6 890 6 601

% du total % du total % du total % du total % du total % du total

Sous-alimentation de la mère et de l’enfant

Insuffisance pondérale 12,6 13,4 1,8 1,9 0,1 0,1

Carence en fer 2,2 3,0 0,8 1,0 0,1 0,2

Carence en vitamine A 2,3 3,3 0,2 0,4 <0,1 <0,1

Carence en zinc 2,8 3,0 0,2 0,2 <0,1 <0,1

Autres risques liés à l’alimentation et sédentarité

Hypertension 7,4 7,5 12,7 15,1 20,1 23,9

Hypercholestérolémie 5,0 5,7 5,1 5,6 14,5 17,6

Surcharge pondérale 1,1 2,0 4,2 5,6 9,6 11,5

Apport insuffisant en fruits et légumes 3,6 3,5 5,0 4,8 7,6 7,4

Sédentarité 2,3 2,3 2,8 3,2 6,0 6,7

Risques concernant la santé sexuelle et génésique

Pratiques sexuelles à risque 9,3 10,9 0,8 1,3 0,2 0,6

Défaut de contraception … 1,1 … 0,2 … 0,0

Substances addictives

Tabagisme 7,5 1,5 12,2 2,9 26,3 9,3

Abus d’alcool 2,6 0,6 8,5 1,6 8,0 -0,3

Usage de drogues illicites 0,5 0,1 0,6 0,1 0,6 0,3

Risques environnementaux

Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène 5,8 5,9 1,1 1,1 0,2 0,2

Pollution de l’air urbain 0,9 0,8 2,5 2,9 1,1 1,2

Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations 3,6 4,3 1,9 5,4 0,1 0,2

Exposition au plomb 0,4 0,3 0,5 0,3 0,7 0,4

Changement climatique 0,5 0,6 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1

Risques professionnels

Facteurs de risque de traumatisme 1,0 0,1 1,4 0,1 0,4 0,0

Exposition à des substances cancérogènes 0,1 <0,1 0,5 0,2 0,8 0,2

Particules en suspension dans l’air 0,3 <0,1 1,6 0,2 0,6 0,1

Sources ergonomiques de stress 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Bruit 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Autres risques pour la santé

Injections à risque 1,1 0,9 1,8 0,9 0,1 0,1

Sévices sexuels à enfant 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1 0,1

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 93

pes importants de pathologies (groupe I : maladies transmissibles et affections maternelles,périnatales et nutritionnelles ; groupe II : maladies non transmissibles ; et groupe III : trau-matismes) dans trois grands groupes de pays – pays développés du point de vue démogra-phique, pays en développement à faible mortalité et pays en développement à forte mortalité.L’aire délimitée par chaque cercle est proportionnelle à la charge morbide en valeurabsolue.

Cette figure montre clairement comment ces risques majeurs sont responsables d’unefraction importante de la charge morbide mondiale actuelle en fonction du niveau de déve-loppement et du type d’issue. Elle montre aussi comment la charge peut être causée parplus d’un facteur de risque. Cette présentation par grands groupes pathologiques occulteune part des risques attribuables en population à l’intérieur du groupe de maladies qui lecomposent. Ainsi, 50 % de l’ensemble des maladies transmissibles de l’enfant (y comprisles infections aiguës des voies respiratoires inférieures) peuvent être attribuées à l’insuffi-sance pondérale, 23 % à la qualité de l’eau et au défaut d’assainissement et d’hygiène, 13 %à la fumée due aux combustibles solides à l’intérieur des habitations, et 63 % aux effetsjoints de ces trois facteurs de risque majeurs. De même, 50 % des maladies cardio-

Tableau 4.10 AVCI perdues attribuables par facteur de risque, par niveau de développement et par sexe, 2000

Pays en développement Pays en développementà forte mortalité à faible mortalité Pays développés

Afr-D, Afr-E, Amr-D, MedO-D, Ase-D Amr-B, MedO-B, Ase-B, PacO-B Amr-A, Eur-A, Eur-B, Eur-C, PacO-A

Hommes Femmes Hommes Femmes Hommes Femmes

Nombre total d’AVCI perdues (en milliers) 420 711 412 052 223 181 185 316 117 670 96 543

% du total % du total % du total % du total % du total % du total

Sous-alimentation de la mère et de l’enfant

Insuffisance pondérale 14,9 15,0 3,0 3,3 0,4 0,4

Carence en fer 2,8 3,5 1,5 2,2 0,5 1,0

Carence en vitamine A 2,6 3,5 0,3 0,4 <0,1 <0,1

Carence en zinc 3,2 3,2 0,3 0,3 0,1 0,1

Autres risques liés à l’alimentation et sédentarité

Hypertension 2,6 2,4 4,9 5,1 11,2 10,6

Hypercholestérolémie 1,9 1,9 2,2 2,0 8,0 7,0

Surcharge pondérale 0,6 1,0 2,3 3,2 6,9 8,1

Apport insuffisant en fruits et légumes 1,3 1,2 2,0 1,8 4,3 3,4

Sédentarité 0,9 0,8 1,2 1,3 3,3 3,2

Risques concernant la santé sexuelle et génésique

Pratiques sexuelles à risque 9,4 11,0 1,2 1,6 0,5 1,1

Défaut de contraception … 1,8 … 0,6 … 0,1

Substances addictives

Tabagisme 3,4 0,6 6,2 1,3 17,1 6,2

Abus d’alcool 2,6 0,5 9,8 2,0 14,0 3,3

Usage de drogues illicites 0,8 0,2 1,2 0,3 2,3 1,2

Risques environnementaux

Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène 5,5 5,6 1,7 1,8 0,4 0,4

Pollution de l’air urbain 0,4 0,3 1,0 0,9 0,6 0,5

Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations 3,7 3,6 1,5 2,3 0,2 0,3

Exposition au plomb 0,8 0,7 1,4 1,4 0,8 0,5

Changement climatique 0,6 0,7 0,1 0,1 <0,1 <0,1

Risques professionnels

Facteurs de risque de traumatisme 1,5 0,1 2,1 0,3 1,0 0,1

Exposition à des substances cancérogènes 0,1 <0,1 0,2 0,1 0,4 0,1

Particules en suspension dans l’air 0,1 <0,1 0,8 0,1 0,4 0,1

Sources ergonomiques de stress <0,1 <0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

Bruit 0,3 0,1 0,5 0,3 0,4 0,3

Autres risques pour la santé

Injections à risque 0,9 0,8 1,1 0,5 0,1 0,1

Sévices sexuels à enfant 0,3 0,7 0,5 0,8 0,3 1,0

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94 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

vasculaires chez les personnes de plus de 30 ans peuvent être attribuées à l’hypertension,31 % à l’hypercholestérolémie et 14 % au tabagisme, alors que les effets joints de ces troisrisques sont estimés à 65 % environ des maladies cardio-vasculaires dans ce groupe.

Sur la base des hypothèses présentées au Chapitre 2, environ 47 % de la mortalité mon-diale peut être attribuée aux 20 principaux facteurs de risque et plus d’un tiers aux 10 prin-cipaux facteurs de risque. L’impact probable des 20 risques majeurs de la liste des facteursretenus a été estimé pour 2000 en gain potentiel d’espérance de vie en bonne santé, commeindiqué à la Figure 4.12.

En l’absence de ces risques, l’espérance de vie en bonne santé en 2000 aurait pu être, enmoyenne et à l’échelle mondiale, supérieure de près de dix ans. Les gains potentiels varienttoutefois considérablement d’une région à l’autre, beaucoup plus importants dans les paysactuellement confrontés aux risques les plus sérieux. C’est ainsi qu’on estime que les 20facteurs de risque majeurs sont à l’origine d’une perte de 16 années d’espérance de vie enbonne santé en Afr-E, mais d’une perte d’un peu plus de quatre ans seulement dans PacO-A. Cette différence est principalement imputable aux quelques facteurs de risque les plusimportants – par exemple 14 années environ d’espérance de vie en bonne santé perdues enAfr-E et 11 en Afr-D étaient attribuables aux cinq principaux facteurs de risque dans cesdeux sous-régions. On relève également un gain potentiel sensible dans les sous-régionseuropéennes à forte mortalité Eur-B et Eur-C en grande partie à cause de la charge impor-tante due au tabagisme, à l’alcool, à l’hypercholestérolémie et aux autres facteurs de risquemajeurs de maladies non transmissibles.

Une incertitude considérable est associée à ces estimations conjuguées. Non seulement,faut-il émettre des hypothèses techniques pour dégager ces estimations à partir de don-nées limitées, mais il y a un facteur temporel dont il faut également tenir compte, les chan-gements étant séquentiels plutôt que simultanés dans la vie réelle. Ainsi, l’amélioration de

Encadré 4.10 La transition vers une situation plus saine

La « transition nutritionnelle » implique deschangements portant sur une série de facteursde risque et de maladies. A mesure qu’un paysse développe et que ses habitants sont plus nom-breux à acquérir des produits alimentaires trans-formés qu’à cultiver leur jardin et à acheter desproduits crus, les sucres ajoutés aux aliments in-dustriels et les huiles bon marché tendent à re-présenter une fraction plus importante del’apport calorique total. De même que l’évolu-tion du régime alimentaire, l’évolution du modede production vivrière ainsi que les technologiesutilisées au travail et pendant les loisirs contri-buent à réduire l’activité physique.

Il en résulte une véritable épidémie de mala-dies non transmissibles liées à l’alimentation(obésité, diabète, hypertension et affectionscardio-vasculaires) qui coexiste avec ce qui sub-siste de malnutrition et dont on peut prévoir ledéveloppement rapide . On constate par exem-ple qu’en Inde et en Chine, le changement derégime alimentaire qui se traduit par un apportplus important en lipides et moindre en gluci-des, a pour conséquence une progression rapide

maintenir une faible consommation de corpsgras avec peu de cas d’obésité.

Il y a eu d’importantes initiatives de la part dela société civile et des pouvoirs publics pour con-server l’art culinaire et le régime alimentaire tra-ditionnels de la Corée : elles ont pris notammentla forme de campagnes dans les médias, notam-ment à la télévision, vantant la qualité supérieuredes denrées alimentaires locales et insistant surla nécessité de soutenir les producteurs natio-naux. L’administration chargée du développe-ment rural propose un programme de formationunique en son genre : depuis les années 1980,l’Institut scientifique de la vie rurale forme desmilliers de vulgarisateurs agricoles qui ont pourtâche de faire des démonstrations sur la manièred’accommoder des aliments traditionnels telsque le riz, le kimchi (choux chinois mariné et fer-menté) ou les graines de soja. Ces séances dedémonstration sont ouvertes au public dans laplupart des districts et le programme connaît unfranc succès.

des cas de surcharge pondérale, en Chine chez tousles adultes et en Inde, essentiellement chez les ci-tadins et les ruraux aisés.

Les pays qui sont déjà passés au stade de la sur-alimentation connaissent un accroissement inin-terrompu des cas d’obésité, parallèle à la diffusiondans la société d’habitudes telles qu’une forte con-sommation de sucres et de corps gras, accompa-gnée d’une faible activité physique. Pourtant, cettetransition n’est peut-être pas inéluctable et les res-ponsables politiques sont confrontés à la tâchedifficile de réorienter la transition vers une situa-tion plus saine.

La République de Corée est l’exemple d’un paysqui, depuis les années 1970, connaît une expan-sion économique rapide accompagnée d’uneouverture à la culture occidentale. La consomma-tion de denrées alimentaires d’origine animale abeaucoup augmenté en même temps que chutaitla consommation totale de céréales. Cependant, lesefforts déployés au niveau national pour conser-ver certains éléments du régime alimentaire tra-ditionnel – très riche en glucides et comportantbeaucoup de légumes – semblent avoir permis de

Sources : (118-121).

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 95

la santé peut engendrer la santé. Par exemple, des améliorations de l’état nutritionnel del’enfant dans les pays en développement pourraient bien entraîner une meilleure capacitéà éviter et réduire d’autres risques au cours de l’âge adulte au même titre que les risquesconsidérables et immédiats de maladies transmissibles. Il est donc probable que ces esti-mations concernant les effets joints des risques majeurs sur l’espérance de vie en bonnesanté se situent en fait en deçà de la réalité.

La distribution des risques en fonction de la pauvreté telle qu’elle est mesurée dans leprésent rapport, à l’intérieur des régions et entre elles, peut probablement expliquer engrande partie les inégalités actuelles en matière d’espérance de vie en bonne santé. Ungrand nombre de maladies ayant des causes multiples, la lutte contre les risques majeursdans l’ensemble de la population offre de bonnes perspectives de réduire les écarts, quellequ’en soit la cause initiale. La Commission Macroéconomie et Santé a récemment estiméqu’une augmentation de 10 % de l’espérance de vie pourrait se traduire par une augmen-tation de 0,3 % du PIB des pays les plus pauvres de la planète (1). En réduisant plusieursrisques majeurs, et de nombreuses combinaisons sont possibles, on pourrait allonger l’es-pérance de vie en bonne santé d’au moins 10 % dans ces pays, surtout s’il s’agit de réduc-tions simultanées à l’échelle de la population entière. En fait, un quart au moins de lacharge morbide totale est imputable aux trois principaux risques dans les pays en dévelop-pement à forte mortalité et dans les pays développés et la proportion est d’un sixième aumoins dans les pays en développement à faible mortalité. En outre, on établit une moyennedes gains potentiels pour l’ensemble d’une population alors même que beaucoup de décèssont dus à d’autres causes. Le gain moyen d’espérance de vie en bonne santé serait beau-coup plus important chez les personnes chez qui les pathologies auraient été évitées.

Pays en développement à forte mortalité

Pays en développement à faible mortalité

Pays développés

GROUPE I. Maladies transmissibles, affections maternelles et périnatales et carences nutritionnelles

GROUPE II. Maladies non transmissibles

L’aire délimitée par les cercles est proportionnelle au nombre d’AVCI perdues en 2000

GROUPE III. Traumatismes

par exemple 20 millions d’AVCI perdues

Figure 4.11 Charge de morbidité et de risque

Toutes les maladies du groupe I et maladies attribuables :

aux pratiques sexuelles à risque

à l’insuffisance pondérale

à la fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations

à l’eau non potable et au défaut d’assainissement et d’hygiène

Toutes les maladies du groupe II et maladies attribuables :

à l’hypertension

à l’hypercholestérolémie

au tabagisme

à l’alcool (autres que cardio-vasculaires)

Tous les traumatismes du groupe III et traumatismes attribuables :

aux drogues illicites

aux traumatismes d’origine professionnelle

aux sévices sexuels à enfant

à l’alcool (traumatismes)

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96 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

ESTIMATIONS DE LA CHARGE ÉVITABLE

Les mesures prises aujourd’hui concernant les risques pour la santé ne peuvent bienévidemment influer que sur l’avenir : s’il est possible d’éviter une future charge morbide,rien ne peut être fait pour modifier la charge attribuable. Le principal intérêt de l’estimationde la charge attribuable pour les décideurs réside dans le fait qu’elle peut les aider à déter-miner la charge évitable. Outre les délicats problèmes que pose l’évaluation de la chargeattribuable, l’estimation de la charge évitable se heurte à de sérieuses difficultés en raisonde l’incertitude qui subsiste concernant la prévision des facteurs de risque et de la charge etconcernant la réversibilité des risques. En dépit de ces réserves, l’information sur la chargeévitable est d’une telle importance pour les décideurs que ces estimations sont justifiées, àcondition de ne pas perdre de vue qu’elles sont entachées d’incertitude. Afin de les rendre,là encore, aussi utiles que possible pour les décideurs, on peut les calculer en particulierpour des réductions faibles à modérées des facteurs de risque, c’est-à-dire des réductionsqu’on pourrait espérer obtenir rapidement. Toutefois, une série complète d’estimations estessentielle car, par exemple, pour un facteur de risque donné, une transition des distribu-tions de 5 % peut être rentable dans une région et devoir atteindre 50 % pour être rentabledans une autre. De même, dans une région donnée, on peut avoir besoin du même volumede ressources pour obtenir une transition des distributions de 1 % pour un certain facteurde risque que pour obtenir une transition de 10 % pour un autre facteur. On a évalué desréductions de risques très diverses dans le chapitre suivant. Ainsi, l’on a examiné les effetsprobables d’une transition des distributions de 25 %, c’est-à-dire une transition de 25 %entre le niveau actuel et le minimum théorique en 2000 qui est maintenu par rapport auxprojections d’exposition en l’absence de tout changement, c’est-à-dire si l’on ne fait rien.

Dans ce chapitre, cette situation en l’absence de tout changement a tout d’abord étéestimée pour calculer ce que serait la charge attribuable au cours des années suivantes s’iln’y avait aucune modification des tendances actuelles concernant le niveau et la distribu-tion des facteurs de risque. Ainsi, en l’absence d’intervention, on prévoit qu’en 2020, lacharge morbide attribuable au tabagisme doublera presque par rapport au niveau actuel.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

35 40 45 50 55 60 65 70 75

Espérance de vie en bonne santé actuelle (années)

Gain

d’e

spér

ance

de

vie

en b

onne

sant

é (a

nnée

s)

a Pour l’explication des sous-régions, se référer à la liste des Etats Membres par Région de l’OMS et par strate de mortalité

Figure 4.12 Gain estimé d’espérance de vie en bonne santé en l’absence de 20 facteurs de risque majeurs par sous-régiona

Afr-E

Afr-D

MedO-D

Ase-D

Eur-C

Eur-B

Eur-A

Amr-BAmr-APacO-B

PacO-A

Amr-D Ase-B MedO-B

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 97

De même le nombre des années de vie en bonne santé perdues augmentera de 50 % du faitde la surcharge pondérale et de l’obésité en 2020 par rapport à 2000. En revanche, si lenombre annuel des AVCI perdues attribuables à l’insuffisance pondérale est de 130 mil-lions aujourd’hui, on estime qu’il sera encore de 90 millions en 2010 malgré tous les avan-tages du développement économique. La charge évitable est une estimation des effets deschangements mesurée par l’écart entre le niveau de risque et ces prévisions. Ainsi, la chargeévitable est définie ici comme la fraction de la charge morbide totale une année donnée quipourrait être évitée en diminuant spécifiquement l’exposition actuelle et future comparati-vement à l’évolution prévue des tendances actuelles. Les principales estimations sont faitesici pour une transition des distributions de 25 % – qui représente environ une réductiond’un quart des niveaux de risque actuels et futurs. Les estimations de la charge évitableinitiale sont résumées aux Tableaux 4.9 et 4.10 ainsi qu’à la Figure 4.13.

Ces estimations montrent, premièrement, que l’insuffisance pondérale demeurera unedes principales causes de charge évitable en 2010 et en 2020, bien que l’on s’attende à ceque la charge mondiale estimative attribuable aux maladies de l’enfant, à la diarrhée et auxautres causes majeures de mortalité de l’enfant représente une proportion bien plus faibledu total en 2010 et 2020. Par exemple, en l’absence de tout changement, on estime quel’insuffisance pondérale représentera 90 millions d’AVCI perdues en 2010 et plus de 60millions en 2020, avec des taux de morbidité continuant à diminuer mais des populationsconcernées plus importantes. La qualité de l’eau, le défaut d’assainissement et d’hygiène etla fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations jouent un rôle plus faible,mais encore considérable, dans la charge évitable à mesure que les niveaux d’expositiondiminuent du fait du développement économique, et les effets en termes de mortalité et demorbidité seront proportionnellement atténués par la baisse des facteurs de risque asso-ciés. La charge évitable n’en demeure pas moins substantielle. Ces risques étant élevéschez les pauvres, tant à l’intérieur des pays qu’entre les pays, les efforts pour les réduiremaintenant devraient ultérieurement conduire à une réduction significative de l’inégalité.

Les dix facteurs de risque majeurs du point de vue de la charge évitable en 2010 et 2020sont approximativement les mêmes que les dix causes majeures de la charge attribuable en2000, bien que leur classement change quelque peu, reflétant ainsi l’évolution démogra-phique et sociale. On remarque en particulier que la charge évitable obtenue par la réduc-tion des pratiques sexuelles à risque est extrêmement élevée, ce qui en fait la cause principalede charge évitable et fait ressortir les avantages de la prévention de la transmission du VIH

Tableau 4.11 Classement de la charge estimative attribuable et de la charge estimative évitable dues à 10 facteurs de risque majeurs

Charge Charge estimative évitable après transitionestimative attribuable des distributions de 25 % par rapport à 2001

en 2000 en 2010 en 2020Rang en millions en % en millions en % en millions en %

d’AVCI du total d’AVCI du total d’AVCI du totalperdues perdues perdues

1 Insuffisance pondérale 138 9,5 Pratiques sexuelles à risque 42 3,0 Pratiques sexuelles à risque 71 4,8

2 Pratiques sexuelles à risque 92 6,3 Hypertension 25 1,7 Hypertension 27 1,9

3 Hypertension 64 4,4 Insuffisance pondérale 23 1,6 Tabagisme 22 1,5

4 Tabagisme 59 4,1 Tabagisme 17 1,2 Hypercholestérolémie 17 1,2

5 Abus d’alcool 58 4,0 Hypercholestérolémie 15 1,1 Insuffisance pondérale 16 1,1

6 Eau non potable et défaut Abus d’alcool 15 1,1 Abus d’alcool 16 1,1d’assainissement et d’hygiène 54 3,7

7 Hypercholestérolémie 40 2,8 Surcharge pondérale 13 0,9 Surcharge pondérale 15 1,0

8 Fumée de combustibles solides Carence en fer 9 0,6 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6à l’intérieur des habitations 39 2,6

9 Carence en fer 35 2,4 Apport insuffisant en fruits et légumes 9 0,6 Carence en fer 7 0,5

10 Surcharge pondérale 33 2,3 Eau non potable et défaut Sédentarité 6 0,4d’assainissement et d’hygiène 8 0,6

Total d’AVCI perdues 1 455 1 417 1 459

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98 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

et de l’épidémie prévue de VIH/SIDA là où les effets actuels sont encore faibles mais où unaccroissement important est possible. Si les avantages d’une réduction de la sous-alimen-tation et des pratiques sexuelles à risque sont cumulatifs, une réduction de 25 % de cesdeux seuls facteurs de risque permettrait d’éviter 5 % de la charge morbide mondiale en2010. Ces avantages toucheraient avant tout l’Afrique subsaharienne où le gain d’espé-rance de vie en bonne santé serait encore plus prononcé.

La charge évitable que l’on pourrait obtenir par une diminution de la prévalence despratiques sexuelles à risque est énorme et se manifesterait rapidement. Ainsi, une réduc-tion d’un quart permettrait d’éviter un nombre substantiel de décès en 2010, surtout chezl’adulte jeune et d’âge moyen ; la charge morbide évitable exprimée en AVCI est encoreplus considérable. De même, la plupart des avantages d’une réduction de la consommationd’alcool sont rapidement obtenus car la plus grande partie de la charge imputable est dueaux traumatismes ou aux troubles neuropsychiatriques. Une baisse de la consommationactuelle d’alcool d’un quart pourrait réduire de quelque 15 millions le nombre des AVCIperdues en 2010. En abaissant la distribution de la tension et du taux de cholestérol d’unquart seulement vers le minimum théorique à partir du niveau actuel (en moyenne 5-10mmHg pour la tension systolique et 0,3-0,6 mmol/l pour le cholestérol total), on éviteraitune charge morbide considérable. De telles réductions à l’échelle de la population entièrepermettraient d’éviter la perte de plusieurs millions d’années de vie en bonne santé et laplus grande partie, voire la totalité, du gain potentiel serait réalisé avant 2005, les effetsétant approximativement cumulatifs. Des stratégies pour y parvenir sont présentées auchapitre suivant.

Facteurs de risque

1. Insuffisance pondérale2. Pratiques sexuelles à risque3. Hypertension4. Tabagisme5. Alcool

6. Eau non potable et défaut d’assainissement et d’hygiène7. Hypercholestérolémie8. Fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations9. Carence en fer

10. Surcharge pondérale

La figure indique le nombre des AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % de 10 facteurs de risque par rapport aux AVCI perdues attribuables en 2000.La réduction des facteurs de risque est une transition des distributions commençant en 2000 – pour plus de précisions, se référer au texte.La droite en pointillé correspond aux points pour lesquels la charge évitable est égale à 25 % de la charge attribuable, en % du total des AVCI perdues.

00 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10

1

2

3

4

5

AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues)

AVCI

per

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évi

tabl

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n 20

10

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2000

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AVC

I per

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2

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7 510

98 6

en 2020en 2010

Figure 4.13 AVCI perdues attribuables en 2000 et AVCI perdues évitables en 2010 et 2020 après réduction de 25 % par rapport à 2000 du niveau de dix facteurs de risque majeurs

AVCI perdues attribuables en 2000 (% du total des ACVI perdues)

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Quantification de certains risques majeurs pour la santé 99

Un autre aspect fondamental de ces estimations est l’importance d’une réduction im-médiate du tabagisme. Les avantages d’une telle diminution se manifesteront certes plustard que ceux découlant de la réduction de certains autres risques, mais présenteront uncaractère durable et auront une portée considérable : la prévention et la réduction du taba-gisme devraient permettre de sauver en 2010 et 2020 des dizaines de millions d’années devie en bonne santé. En revanche, la charge évitable potentielle concernant certains autresrisques suit étroitement la charge attribuable. Pour les facteurs de risque majeurs de mala-dies cardio-vasculaires (apport insuffisant en fruits et légumes, sédentarité, surcharge pon-dérale, hypertension et hypercholestérolémie) et pour l’alcool, la charge morbide évitableen 2010 du fait d’une réduction de 25 % par rapport aux chiffres de 2000 est de l’ordre d’untiers de la charge attribuable en 2000. L’« évitabilité » est plus faible dans le cas de l’insuffi-sance pondérale, des carences en micronutriments, de l’eau non potable, du défaut d’assai-nissement et d’hygiène et de la fumée de combustibles solides à l’intérieur des habitations– ce qui reflète l’évolution de la morbidité à la suite des changements démographiques etsociaux – et pour le tabagisme, ce qui reflète le fait que les avantages de l’arrêt du tabagismesont différés dans le temps. Inversement, l’évitabilité est bien supérieure dans le cas despratiques sexuelles à risque, ce qui reflète les avantages d’une réduction de la transmissiondes maladies transmissibles et de la poursuite prévue de l’épidémie de VIH/SIDA.

Toutefois, ces analyses n’indiquent que les gains potentiels – il faut ensuite des interven-tions économiques et efficaces permettant de concrétiser ce potentiel.

NÉCESSITÉ D’ANALYSES COÛT/EFFICACITÉ

Si l’on ne s’attache pas à réduire les risques qui pèsent lourdement sur la santé, il estimpossible d’obtenir des effets bénéfiques importants. Ces analyses ont fait ressortir quel-ques causes majeures de maladie ou de traumatisme. Les facteurs de risque retenus neconstituent qu’une partie de la multitude des facteurs possibles, parmi lesquels bien en-tendu d’autres facteurs externes (par exemple le défaut d’éducation) et internes (par exem-ple la consommation de lipides ou l’ostéoporose) sont responsables d’une charge morbideet substantielle qui n’a pas été estimée par le rapport. Mais il est peu probable que beau-coup d’autres facteurs représentent une fraction attribuable en population supérieure à 5 %de la totalité de la charge morbide et traumatique dans une région donnée.

Si de grands défis sanitaires subsistent, bien des moyens s’offrent pour les relever : soinsindividuels, soins collectifs et actions intersectorielles. Tout ne peut pas être fait dans cha-que contexte et il convient donc de fixer un ordre de priorité. Au prochain chapitre, sontexaminés le coût et l’impact sur la santé des populations d’un certain nombre d’interven-tions, en vue d’élaborer des stratégies de réduction des risques.

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100 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

RÉFÉRENCES

1. Commission Macroéconomie et Santé. Macroéconomie et santé : Investir dans la santé pour le développe-ment économique. Rapport de la Commission Macroéconomie et Santé. Genève : Organisation mondiale dela Santé ; 2001.

2. WHO global database on child growth and malnutrition. Genève : Organisation mondiale de la Santé :2002. Version anglaise disponible sur le site internet à l’adresse suivante : http://www.who.int/nutgrowthdb/.

3. Fourth report on the world nutrition situation: nutrition throughout the life cycle. Genève : United NationsAdministrative Committee on Coordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN); 2000.

4. Rice AL, Sacco L, Hyder A, Black RE. La malnutrition : cause sous-jacente des décès de l’enfant parmaladies infectieuses dans les pays en développement. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé,Recueil d’articles, 2001; 4 : 97-110.

5. Grantham-McGregor SM, Ani CC. Undernutrition and mental development. In: Fernstrom JD, UauyR, Arroyo P. Nutrition and brain. Bâle (Suisse) : Karger; 2001. Nestle Nutrition Workshop Series: Clinicaland Performance Program Vol. 5. p. 1-18.

6. Pelletier DL. The relationship between child anthropometry and mortality in developing countries:implications for policy, programs and future research. Journal of Nutrition 1994; 124(Suppl.):2047S-2081S.

7. Bleichrodt N. Developmental disorders associated with severe IDD. In: Hetzel BS, Dunn JT, StansburyJB. The prevention and control of iodine deficiency disorders. Amsterdam (Pays-Bas) : Elsevier; 1987.

8. Global prevalence of iodine deficiency disorders. Genève : Organisation mondiale de la Santé : 1993. Sys-tème d’information sur la carence en micronutriments, Working Paper No.1.

9. Hetzel BS. Iodine deficiency disorders (IDD) and their eradication. Lancet 1983; 2: 1126-1127.10. Stoltzfus RJ, Dreyfuss ML. Guidelines for the use of iron supplements to prevent and treat iron deficiency

anemia. Washington D. C. : ILSI Press; 1998.11. Sommer A, West KP, Jr. Vitamin A deficiency: health, survival and vision. New York : Oxford University

Press; 1996.12. Prasad AS. Discovery of human zinc deficiency and studies in an experimental human model. American

Journal of Clinical Nutrition 1991; 53:403-412.13. Sandstead HH. Zinc deficiency: a public health problem? American Journal of Diseases of Children 1991;

145:853-9.14. La nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2001.

Résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA54.2.15. Victora CG, Vaughan JP, Lombardi C, Fuchs SMC, Gigante LP, Smith PG et al. Evidence for protection

by breast-feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet 1987; 2:319-322.16. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13 000 strokes in

45 000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346:1647-1653.17. Eastern Stroke and Coronary Heart Disease Collaborative Group. Blood pressure, cholesterol and stroke

in eastern Asia. Lancet 1998; 352:1801-1807.18. Law MR, Wald NJ. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ 2002; 324:1570-1576.19. Obésité : prévention et prise en charge de l’épidémie mondiale. Genève : Organisation mondiale de la Santé ;

2000. OMS, Série de Rapports techniques, N° 894 (version française en préparation).20. Ness AR, Powles JW. Fruit and vegetables, and cardiovascular disease: a review. International Journal of

Epidemiology 1997; 26:1-13.21. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research. Food, nutrition and the

prevention of cancer: a global perspective. Washington, D. C. : American Institute for Cancer Research;1997.

22. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta (GA): US Department of health andHuman Services, Centers for Disease Control and Prevention; 1996.

23. Rapport sur l’épidémie mondiale de VIH/SIDA, 2002. Genève : Programme commun des Nations Uniessur le VIH/SIDA (ONUSIDA).

24. Corrao MA, Guindon GE, Sharma N, Shokoohi DF. Tobacco control: country profiles. Atlanta, Géorgie(Etats-Unis d’Amérique) : American Cancer Society; 2000.

25. Organisation mondiale de la Santé. Tobacco or health: a global status report. Genève : Organisation mon-diale de la Santé ; 1997.

26. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath CW. Mortality from tobacco in developed countries:indirect estimates from national vital statistics. Lancet 1992; 339:1268-1278.

27. Liu BQ, Peto R, Chen ZM, Boreham J, Wu YP, Li JY et al. Emerging tobacco hazards in China. 1.Retrospective proportional mortality study of one million deaths. BMJ 1998; 317:1411-1422.

Page 50: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

Quantification de certains risques majeurs pour la santé 101

28. Niu SR, Yang GH, Chen ZM, Wang JL, Wang GH, He XZ et al. Emerging tobacco hazards in China. 2.Early mortality results from a prospective study. BMJ 1998; 317:1423-1424.

29. Dikshit RP, Kanhere S. Tobacco habits and risk of lung, oropharyngeal and oral cavity cancer: a popula-tion-based case-control study in Bhopal, India. International Journal of Epidemiology 2000; 29:609-614.

30. Gupta PC, Mehta HC. Cohort study of all-cause mortality among tobacco users in Mumbai, India[Etude de cohorte sur la mortalité générale des consommateurs de tabac à Mumbai (Inde)]. Bulletin ofthe World Health Organization 2000; 78:877-883 (résumé en français).

31. Health effects of exposure to environmental tobacco smoke: Sacramento: California Environmental Protec-tion Agency (Cal/EPA), Office of Environmental Health Hazard Assessment; 1997. Smoking and TobaccoControl Monograph 10.

32. Environmental Protection Agency (EPA), Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer andother disorders. Washington, D. C. : US Environmental Protection Agency, Office of Health andEnvironmental Assessment; 1992.

33. Glantz SA, Parmley WW. Passive smoking and heart disease. Epidemiology, physiology, and biochemistry.Circulation 1991; 83:1-12.

34. Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobaccosmoke. BMJ 1997; 315:980-8.

35. Jha P. Maîtriser l’épidémie : l’état et les aspects économiques de la lutte contre le tabagisme. Washington, D. C. :Banque mondiale, 1999.

36. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: anevaluation of the evidence. BMJ 1997; 315:973-980.

37. Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking in children. A set of nine review articles appearingin Thorax 1997: 52 and 1998: 53.

38. Thun M, Henley J, Apicella L. Epidemiologic studies of fatal and nonfatal cardiovascular disease andETS exposure from spousal smoking. Environmental Health Perspectives 1999; 107:841-846.

39. English DR, Holman CDJ, Milne E, Winter MJ, Hulse GK, Codde G et al. The quantification of drug-caused morbidity and mortality in Australia 1995. Canberra : Commonwealth Department of HumanServices and Health; 1995.

40. Rehm J, Gutjahr E, Gmel G. Alcohol and all-cause mortality: a pooled analysis. Contemporary DrugProblems 2001c; 28:337-361.

41. Bureau des Nations Unies pour le contrôle des drogues et la prévention du crime. Rapport mondial surles drogues 2000. Programme des Nations Unies pour le Contrôle international des Drogues, 2000.

42. Global illicit drug trends 2000. Vienne : Programme des Nations Unies pour le Contrôle internationaldes Drogues ; 2000.

43. Frischer M, Green ST, Goldberg D. Substance abuse related mortality: a worldwide review. Vienne : Pro-gramme des Nations Unies pour le Contrôle international des Drogues ; 1994.

44. Hulse G, English D, Milne E, Holman C. The quantification of mortality resulting from the regular useof illicit opiates. Addiction 1999; 94: 221-230.

45. Pope CA III, Dockery DW. Epidemiology of particle effects. In: Holgate ST, Koren HS, Samet JM, MaynardRL. Air pollution and health. San Diego, Californie (Etats-Unis d’Amérique) : Academic Press; 1999.

46. Krzyzanowski M, Schwela D. Patterns of air pollution in developing countries. In: Holgate ST, KorenHS, Samet JM, Maynard RL. Air pollution and health. San Diego, Californie (Etats-Unis d’Amérique) :Academic Press; 1999.

47. Committee of the Environmental and Occupational Health Assembly of the American Thoracic So-ciety (ATS). Health effects of outdoor air pollution, Part 1. American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine 1996; 153:3-50.

48. Committee of the Environmental and Occupational Health Assembly of the American Thoracic So-ciety (ATS). Health effects of outdoor air pollution, Part 2. American Journal of Respiratory and CriticalCare Medicine 1996; 153:477-498.

49. Airborne particles and health: HEI epidemiologic evidence. Boston, Massachusetts (Etats-Unis d’Améri-que) : Health Effects Institute; 2001. HEI Perspectives June 2001.

50. Samet JM, Cohen AJ. Air pollution and lung cancer. In: Holgate ST, Koren HS, Samet JM, Maynard RL.Air pollution and health. San Diego, Californie (Etats-Unis d’Amérique) : Academic Press; 1999.

51. Bruce N, Perez-Padilla R, Albalak R. La pollution de l’air des habitations dans les pays en développe-ment : un problème majeur pour l’environnement et la santé publique. Bulletin de l’Organisation mon-diale de la Santé, Recueil d’articles, 2001, 4 : 38-52.

52. Smith KR, Samet JM, Romieu I, Bruce N. Indoor air pollution in developing countries and ALRI inchildren. Thorax 2000; 55:518-532.

53. Smith KR. Inaugural article: national burden of disease in India from indoor air pollution. Proceedings ofthe National Academy of Sciences of the United States of America 2000; 97:13286-13293.

Page 51: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

102 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

54. Spengler JD, Chen Q. Indoor air quality factors in designing a healthy building. Annual Review of Energyand the Environment 2000: 25:567-600.

55. Bornehag C-G, Blomquist G, Gyntelberg F, Järvholm B, Malmberg P, Nielsen A et al. Dampness inbuildings and health. Nordic interdisciplinary review of the scientific evidence on associations betweenexposure to «dampness» and health effects, NORDDAMP. Indoor Air 2001; 11:72-86.

56. Wargocki P, Bischof W, Brundrett G, Fanger O, Gyntelberg F, Hanssen SO, et al. Ventilation and health.Indoor Air; 2002 (sous presse).

57. Centers for Disease Control and Prevention. Blood lead levels in young children — United States andselected states, 1996 – 1999. Morbidity and Mortality Weekly Report 2000; 49:1133-7.

58. Kaiser R, Henderson AK, Daley WR, Naughton M, Khan MH, Rahman M, et al. Blood lead levels ofprimary school children in Dhaka, Bangladesh. Environmental Health Perspectives 2001; 109(6):563-566.

59. Schwartz J. Low-level lead exposure and children’s IQ: a meta-analysis and search for a threshold.Environmental Research 1994; 65:42-55.

60. Lanphear BP, Dietrich P, Auinger P, Cox C. Subclinical lead toxicity in US children and adolescents.Public Health Reports 2000; 115:6.

61. Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR). Toxicological profile for lead (update). At-lanta, Géorgie (Etats-Unis d’Amérique) : US Department of Health and Human Services; 1999.

62. Parry M, Rosenzweig C, Iglesis A, Fischer G, Livermore M. Climate change and world food security: anew assessment. Global environmental change – Human and Policy Dimensions 1999; 9:S51-S67.

63. Intergovernmental Panel on Climate Change. Climate change 2001. Vol. 1: The scientific basis. Vol. II:Impacts, adaptation and vulnerability. Vol. III: Mitigation. Vol. IV: Synthesis report. Cambridge (Royaume-Uni) : Cambridge University Press; 2001.

64. Rapport sur la santé dans le monde 2002 – Réduire les risques et promouvoir une vie saine. Genève, Organi-sation mondiale de la Santé, 2002. Annexe Statistique.

65. International Road Traffic and Accident Database (IRTAD). Paris Organisation de Coopération et de Dé-veloppement économiques; 2001. Version anglaise disponible sur le site internet à l’adresse suivante :http://www.bast.de/htdocs/fachthemen/irtad/english/englisch.html (accessible depuis novembre 2001).

66. Khon Kaen Accident Prevention Committee. Methodology and results of implementation of KhonKaen Accident Prevention Committee responding to Anti-knock Helmet Act for Motorcyclists. TraumaCenter Bulletin 1996; 1(2):1-3.

67. Safety of pedestrians and cyclists in urban areas. Bruxelles : European Transport Safety Council; 1999.68. Dora C, Phillips M. Transport, environment and health. Copenhague : Organisation mondiale de la Santé,

Bureau régional OMS de l’Europe ; 2000. Publications régionales de l’OMS, Série européenne, N° 89.69. Jacobs GD. The potential for road accident reduction in developing countries. Transport Reviews 1982;

2(2):213-224.70. Review of road safety in Asia and the Pacific. New York : Commission économique et sociale pour l’Asie et

le Pacifique (CESAP); 1998.71. Bosma H, Peter R, Siegrist J, Marmot M. Two alternative job stress models and the risk of coronary heart

disease. American Journal of Public Health 1988; 88(1):68-74.72. Nurminen M, Karjalainen A. Epidemiologic estimate of the proportion of fatalities related to occupational

factors in Finland. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 2001; 27(3):161-213.73. National Institute for Occupational Safety and Health. Worker health chartbook. Cincinnati, Ohio (Etats-

Unis d’Amérique) : National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH); 2000.74. Driscoll TR, Mitchell RJ, Mandryk JA, Healey S, Hendrie AL, Hull BP. Work-related fatalities in Australia,

1989 to 1992: an overview. Journal of Occupational Health and Safety – Australia New Zealand 2001;17:45-66.

75. Union européenne, (Eurostat). Accidents at work in the European Union in 1993. Version anglaise dispo-nible sur le site internet à l’adresse suivante : http://europa.eu.int/comm/employment_social/h&s/fi-gures/ accidents93_en.htm.

76. Loewenson R. Assessment of the health impact of occupational risk in Africa: current situation andmethodological issues. Epidemiology 1999; 10:632-639.

77. National Occupational Health & Safety Commission (NOHSC). The causes of occupational accidents.Version anglaise disponible sur le site internet à l’adresse suivante : http://www.nohsc.gov.au.

78. Centre international de Recherche sur le Cancer. Monographies du CIRC sur l’Evaluation des Risques deCancérogénicité pour l’Homme. Disponible sur le site internet à l’adresse suivante : http://193.51.164.11/defaultfr.htm.

79. National Institute for Occupational Safety and Health. Work-related lung disease surveillance report 1999.Cincinnati, Ohio (Etats-Unis d’Amérique) : Division of Respiratory Disease Studies, National Institutefor Occupational Safety and Health (NIOSH); 1999.

Page 52: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

Quantification de certains risques majeurs pour la santé 103

80. Loewenson R. Mondialisation et santé au travail : l’exemple de l’Afrique australe. Bulletin de l’Organisa-tion mondiale de la Santé, Recueil d’articles, 2002, 6: 30-35.

81. Chen W, Zhuang Z, Attfield MD, Chen BT, Gao P, Harrison JC, et al. Exposure to silica and silicosisamong tin miners in China: exposure-response analyses and risk assessment. Occupational andEnvironmental Medicine 2001; 58:31-37.

82. Bernard BP. Musculoskeletal disorders and workplace factors. Cincinnati, Ohio (Etats-Unis d’Amérique):National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH); 1997. DHHS (NIOSH) PublicationNo. 97-141.

83. Institute of Medicine. Musculoskeletal disorders and the workplace: low back and upper extremities. Washing-ton, D. C. : National Academy Press; 2001.

84. Leigh JP, Sheetz RM. Prevalence of back pain among full-time United States workers. British Journal ofIndustrial Medicine 1989; 46:651-657.

85. Columbia University of Health Sciences (CUHS). Counselling to prevent low back pain. Guide to clinicalpreventive services. Deuxième édition. Version anglaise disponible sur le site internet à l’adresse suivante :http://cpmcnet.columbia.edu/texts/gcps/gcps0070.html.

86. Nachemson AL. Advances in low-back pain. Clinical Orthopedics and Related Research 1985; 200:266-278.

87. Jin K, Sorock G, Courtney T, Lian Y, Yao Z, Matz S, et al. Risk factors for work-related low back pain inthe People’s Republic of China. International Journal of Occupational and Environmental Health 2000;6:26-33.

88. Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail. Monitoring the state of occupational safety andhealth in the European Union – pilot study. Luxembourg : Version anglaise disponible sur le site internetà l’adresse suivante : http://agency.osha.eu.int/publications/ reports/stateofosh/.

89. Goelzer B, Hansen CH, Sehrndt GA. Occupational exposure to noise: evaluation, prevention and control.Berlin: Dortmund [pour le compte de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et du Federal Institutefor Occupational Safety and Health (FIOSH)] ; 2001.

90. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Work-related hearing loss. Version an-glaise disponible sur le site internet à l’adresse suivante : http://www.cdc.gov/niosh/hpworkrel.html.

91. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. Genève : Organisation mondiale de la Santé ;2002. Document non publié WHO/CDS/TB/2002.295.

92. Rieder HL. Epidemiologic basis of tuberculosis control. Paris : Union internationale contre la Tuberculose etles Maladies respiratoires (UICTMR); 1999.

93. Holtzman NA. Marteau TM. Will genetics revolutionize medicine? New England Journal of Medicine2000; 343:141-144.

94. Peto R, Boreham J, Clarke M, Davies C, Beral V. UK and USA breast cancer deaths down 25% in year2000 at ages 20-69 years. Lancet 2000; 355:1822.

95. Hunink MG, Goldman L, Tosteson AN. Mittleman MA, Goldman PA, Williams LW, et al. The recentdecline in mortality from coronary heart disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factorsand treatment. JAMA 1997; 277:535-542.

96. Vartiainen E, Puska P, Jousilahti P, Korhonen HJ,Tuomilehto J,Nissinen A. Twenty-year trends in coronaryrisk factors in north Karelia and in other areas of Finland. International Journal of Epidemiology 1994;23:495-504.

97. Shimamoto T, Komachi Y, Inada H, Doi M, Iso H, Sato S, et al. Trends for coronary heart disease andstroke and their risk factors in Japan. Circulation 1989; 9(3):503-515.

98. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer inthe UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000; 321:323-329.

99. Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Simonsen L, Kane M. Transmission des virus de l’hépatite B, de l’hépatite Cet de l’immunodéficience humaine par les injections à risque dans les pays en développement : esti-mations régionales modélisées. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, Recueil d’articles, 2000,2 : 44-49.

100. Miller M, Pisani E. The cost of unsafe injections [Coût des injections pratiquées dans de mauvaisesconditions d’hygiène]. Bulletin of the World Health Organization 1999; 77:808-811 (résumé en français).

101. Reeler AV. Anthropological perspectives on injections: a review [Les injections : perspectives anthro-pologiques]. Bulletin of the World Health Organization 2000; 78:135-143 (résumé en français).

102. Simonsen L, Kane A, Lloyd J, Zaffran M, Kane M. Injections à risque dans les pays en développementet transmission d’agents pathogènes par le sang : mise au point. Bulletin de l’Organisation mondiale dela Santé, Recueil d’articles, 2000, 2 : 32-43.

103. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in AustralianHealth Care Study. Medical Journal of Australia 1995;163(9):458-471.

Page 53: uantification de certains risques majeurs pour la santéQuantification de certains risques majeurs pour la santé 55 sexuels non protégés avec un partenaire autre que le conjoint)

104 Rapport sur la santé dans le monde, 2002

104. Wilson RM, Harrison BT, Gibberd RW, Hamilton JD. An analysis of the causes of adverse events fromthe Quality in Australian Health Care Study, Medical Journal of Australia 1999; 170(9):411-415.

105. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of adverseevents in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. New England Journalof Medicine 1991; 324:377-384.

106. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of adverseevents and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. NewEngland Journal of Medicine 1991; 324:370-376.

107. Schioler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, et al. Danish Adverse EventStudy. [Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]. UgeskrLaeger 2001; 163: 5370-8 (en danois, résumé en anglais).

108. Vinvent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals: preliminary retrospectiverecord review. BMJ 2001; 322:517-519.

109. La qualité des soins de santé et des activités hospitaliers. Rapport du Groupe de travail « Qualité dessoins dans les hôpitaux » de la Sous-commission Coordination. Septembre 2000. Louvain (Belgique) :Comité permanent des hôpitaux de l’Union européenne.

110. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. Washington,D. C. : National Academy Press for the Institute of Medicine; 2000.

111. Department of Health. An organisation with a memory. Report of an expert group on learning fromadverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer. Londres : The Stationery Office; 2000.

112. Progress in essential drugs and medicines policy 1998 – 1999. Genève : Organisation mondiale de la Santé ;2000. Document non publié WHO/EDM/2000.2.

113. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. Systems analysis of adversedrug events. JAMA 1995; 274:35-43.

114. Kovner C, Gergen PJ. Nurse staffing levels and adverse events following surgery. Image – the Journal ofNursing Scholarship 1998; 30:315-321.

115. Morris AH. Protocol management of adult respiratory distress. New Horizons 1993; 1:593-602.116. Meddings DR. Civilians and war. A review and historical overview of the involvement of non-combatant

populations in conflict situations. Medicine, Conflict, and Survival 2001; 17:6-16.117. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi A, Lozano-Ascencio R. Rapport sur la violence et la santé dans le

monde. Genève : Organisation mondiale de la Santé ; 2002.118. Popkin BM, Horton S, Kim S, Mahal A, Shuigao J. Trends in diet, nutritional status and diet-related

noncommunicable diseases in China and India: The economic costs of the nutrition transition. Nutri-tion Reviews 2001; 59: 379-390.

119. Popkin BM. An overview on the nutrition transition and its health implications: the Bellagio meeting.Public Health Nutrition 2002; 5:93-103.

120. Kim S, Moon S, Popkin BM. The nutrition transition in South Korea. American Journal of Clinical Nutri-tion 2000; 71:44-53.

121. Lee M-J, Popkin BM, Kim S. The unique aspects of the nutrition transition in South Korea: the retentionof healthful elements in their traditional diet. Public Health Nutrition 2000; 5:197-203.