TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thérapeutiques

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  • TUMEURS SECONDAIRES DU RACHIS Diagnostic, indications et techniques thrapeutiques
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  • Mtastases rachidiennes: -> volution des cancers systmiques -> lymphomes non hodgkiniens Incidence estime: -> 5% - 20% -> Cobb (1977) suivi de 12000 K sein suivi de 12000 K sein 2467 (19,7%) dveloppent mtastase radiologique 2,4% prsenteront des signes neurologiques
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  • ORIGINES DES METASTASES RACHIDIENNES
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  • ANATOMOPATHOLOGIE CervicaleDorsaleLombo-sacre 15%60%25% Os + piduraleOs purEpidurale pureIntradurale 83,5%10,3%5%1,2% 17% de localisations mtastatiques rachidiennes multiples
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  • OU L ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALES OU L ON RECADRE LE PROBLEME DES METASTASES VERTEBRALES vnement majeur et pjoratif dans l volution de la maladie Survie moyenne aprs traitement d une mtastase spinale: 6 15 mois 50% des patients dcdent avant le 3me mois suivant le diagnostic 50% des patients dcdent avant le 3me mois suivant le diagnostic Moins de 20% des patients survivent au del de 12 mois La survie moyenne en cas de mta spinale de K bronchique:60 jours K rein:4 mois K rein:4 mois K sein8,4 mois K sein8,4 mois K prostate13 mois K prostate13 mois Hmopathies88 mois Hmopathies88 mois
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  • CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Rvlatrice d un cancer inconnu: 50% des compressions mdullaires hospitalises en neurochirurgie 7,5% des patients rvlent une mtastase rachidienne avant le cancer primitif Dans l volution d un cancer systmique connu et suivi DOULEUR: 96% rachidienne, inflammatoire, exquise, impulsive radiculaire prcde en moyenne les signes neurologiques de 7 semaines
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  • CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC DEFICIT NEUROLOGIQUE Classification de White (1971) 1: marche possible 2: mouvements segmentaires, marche impossible 3: aucun mouvement possible Tableau de compression mdullaire ou de la queue de cheval
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  • CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC Au moment du diagnostic: 35% restent autonomes 50% dficit incomplet marche impossible 15% para ou ttraplgies compltes
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  • DIAGNOSTIC D UNE METASTASE RACHIDIENNE 1: le contexte carcinologique 2: les radios standard quand clinique franche: 84% de Rx standard positives -> signes d ostolyse (vertbre borgne ou fantme) -> fracture pathologique (30%) -> ostocondensation 3: L IRM rachi-mdullaire -> lsions d ostolyse: hypoT1 hyperT2 -> extension verticale et horizontale des lsions -> coule pidurale
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  • -> multiplicit des lsions spinales -> diffrencier fracture pathologique et fracture porotique 4: Le scanner vertbral -> plus vise dcisionnelle que diagnostique -> apprcier l tat osseux avant geste agressif mur postrieur avant VTP pdicules avant ostosynthse postrieure 5: L artriographie rachi-mdullaire -> toujours vise pr-thrapeutique reprage de l artre d Adamkiewicz embolisation avant chirurgie (rein)
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  • 6 La biopsie vertbrale diagnostic incertain mtastases diffuses avec primitif inconnu 7 La scintigraphie osseuse dpistage plus que diagnostic
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  • TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 1 Permettre aux patients de mourir sur leurs jambes assurer la dcompression durable de l axe mdullaire 2 Rsoudre les problmes de douleurs immobiliser les fractures et microfractures mtastatiques 3 Restaurer et assurer la stabilit du rachis stabiliser et consolider le rachis fragilis par la mta 4 Respecter la survie courte de ces patients solutions rapides pour sorties rapides
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  • TRAITEMENT: LES OBJECTIFS TENTATIVE DE HIERARCHISATION 5 Traiter le problme carcinologique impossible par la chirurgie seule 6 Penser aux cots humains et conomiques dvelopper les alternatives la chirurgie
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  • TRAITEMENT: LES MOYENS 1 LA CHIRURGIE -Dcompressive simple: laminectomie dorso-lombaire efficacit? efficacit? -Dcompressive et stabilisatrice: laminectomie+ostosynthse dorso-lombaire corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostosynthse corporectomie cervicale+ greffe (os-ciment)+ ostosynthse - Carcinologique: vertbrectomie totale en 2 temps vertbrectomie totale en 2 temps vertbrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille) vertbrectomie totale en 1 temps (Roy-Camille)
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  • TRAITEMENT: LES MOYENS 2 LA RADIOTHERAPIE longtemps considre comme incapable d assurer rapidement une fonte tumorale et coupable d entraner un dme mdullaire ractionnel Dveloppement de la radiothrapie flash fortes doses quotidiennes 5Gy/jour 3 jours; arrt 4 jours; 3Gy:jour 5 jours (30Gy) Sous corticothrapie fortes doses Sous couvert surveillance neurologique Ou radiothrapie classique en complment d un traitement chirurgical
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  • TRAITEMENT: LES MOYENS 3 LA CHIMIOTHERAPIE- L HORMONOTHERAPIE pour les tumeurs chimiosensibles ou hormonodpendantes presque toujours traitement de complment
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  • TRAITEMENT: LES MOYENS 4 LA VERTEBROPLASTIE ACRYLIQUE PERCUTANEE utilise par Lapras ds 1988 traitement de choix des lsions corporales vertbrales trs efficace sur la douleur (immobilisation des microfractures) effet cytotoxique d origine thermique renforce le pilier vertbral antrieur-> effet de stabilisation peu coteuse et hospitalisation courte
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  • TRAITEMENT: LES MOYENS 5 LA THERMOABLATION 6 LES ALCOOLISATIONS RADICULAIRES 7 CONTENTION ORTHOPEDIQUE
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS 1 Les mtastases spinales asymptomatiques, de dcouverte systmatique ou paucisymptomatiques - rarement des indications chirurgicales - sauf pour des raisons carcinologiques prouves cancer thyrodien cancer du sein (si mta unique) -> Chirurgie carcinologique le grand jeu - sauf lorsque l instabilit induite est manifeste - traitement oncologique
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS 2 Les mtastases corporales pures et douloureuses - vertbroplastie percutane si pas de collapsus corporal complet si encore un semblant de mur postrieur - en cervical: corporectomie-greffe-ostosynthse - et toujours un complment radiothrapique
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS 3 Les mtastases corporo-pidurales avec signes neurologiques incomplets. Elles sont toujours douloureuses C est LA compression mdullaire du Vendredi 18heures, rentre en mdecine le Lundi! ( Aucune tude n explique cette aggravation rituelle du Vendredi vers 16 heures!) ->La coule pidurale est postrieure et limite Laminectomie +/- ostosynthse courte Laminectomie +/- ostosynthse courteVertbroplastie ->La coule pidurale est antrieure ou tendue La chirurgie sera inefficace voire aggravante Radiothrapie hautes doses en urgence Vertbroplastie percutane
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS 4 Les mtastases corporo-pidurales avec tableau mdullaire complet et remontant plus de 12 heures -pas d indication une chirurgie de dcompression -si douleurs++ -> vertbroplastie percutane -si VTP impossible-> chirurgie d ostosynthse courte -toujours radiothrapie complmentaire
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS 5 Les mtastases corporo-pidurales avec tableau mdullaire complet et remontant moins de 12 heures -chirurgie de dcompression en urgence - +/- ostosynthse -radiothrapie complmentaire 6 Les mtastases de l arc postrieur -chirurgie de dcompression simple -radiothrapie complmentaire
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  • TRAITEMENT: LES INDICATIONS Toujours prendre en compte: -l tat gnral du patient -les tares induites par l tat oncologique (plaquettes) -le contrle du cancer primitif -l esprance de survie et sa qualit