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TUMEURS DES OS PRIMITIVES ET SECONDAIRES

AUTEUR : Pr Laffosse Jean-Michel ITEM ECN :

Ancien programme (2014-2015) : Module 10 / Item 154 Tumeurs des os primitives et secondaires. Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire

Nouveau programme (2016 et aprs) : Unit dEnseignement 9 / Item 304 Tumeurs des os primitives et secondaires. Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire

OBJECTIFS DE LECN : Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire PLAN : 1. INTRODUCTION GENERALITES 2. CARACTERISTIQUES COMMUNES DES TUMEURS OSSEUSES

2.1. Epidmiologie

2.2. Diagnostic positif

2.3. Pronostic 3. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS DES TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

3.1. Terrain 3.2. Circonstances de dcouverte dune tumeur bnigne primitive 3.3. Dmarche diagnostique 3.4. Principes thrapeutiques

4. EXEMPLES DE TUMEURS PRIMITIVES DES OS 4.1. Tumeurs bnignes 4.2. Tumeurs malignes

5. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS DES TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES

5.1. Epidmiologie Importance du problme

5.2. physiopathologie

5.3. Circonstances de dcouverte

5.4. Signes radiographiques

5.5. Diagnostic et Bilan

5.6. Traitement

6. CONCLUSION

Annexes 1 4

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1. INTRODUCTION - GENERALITES

Le tissu osseux peut donner lieu au dveloppement de tumeurs bnignes ou malignes. Les tumeurs primitives sont gnralement dcouvertes chez des adultes jeunes, des adolescents, voire des enfants. Il peut aussi sagir de tumeurs secondaires appeles alors mtastases osseuses qui restent les plus frquentes des tumeurs aprs 50 ans. Il peut enfin tre le sige du dveloppement tumoral de lymphome malins (QS UE 9 item 316) ou en plus frquemment de mylome multiple (QS UE 9 Item 317).

Le plus souvent les circonstances de dcouverte sont la douleur, plus rarement il sagit dune tumfaction osseuse ou dune fracture pathologique soit spontane soit la suite dun traumatisme minime. Il peut aussi sagir dune dcouverte radiologique fortuite ou dans le cadre dun bilan dextension, sous la forme dune plage dostolyse, dune zone dosto-condensation, ou encore dune image mixte.

Une des principales questions laquelle il faudra rpondre est la bnignit ou la malignit de la tumeur. Les donnes cliniques et dimagerie permettent dorienter le diagnostic, mais en dehors de cas particuliers dont laspect radiologique est pathognomonique ou dont le contexte est trs vocateur (bilan dune noplasie primitive), le seul lment de certitude reste lexamen anatomopathologique dun fragment tumoral (on parle de biopsie) ou de la pice opratoire. Aussi, devant la dcouverte dune lsion radiologique osseuse dallure tumorale, une dmarche permettant un diagnostic histologique de certitude doit tre mise en place.

Cliniquement, la notion dune volution lente ou des douleurs absentes ou purement diurnes, de rythme mcanique, ou purement nocturnes sont plutt en faveur dune tumeur bnigne, sans certitude cependant. Des douleurs avec un rythme inflammatoire et une intensit croissante, ou sil apparat des signes de compression nerveuse (mdullaire, radiculaire ou tronculaire) ou daltration de ltat gnral orienteront plutt vers une tumeur maligne.

Les clichs radiographiques centrs sur la tumeur apporteront des donnes essentielles orientant plutt vers une pathologie bnigne ou maligne (Tableau Annexe 1). Parfois ces signes souvent trs vocateurs orientent demble vers un diagnostic prcis. Enfin, il faut ajouter ces critres la notion dvolution absente ou lente (bnignit) ou rapide (malignit) et celle de multiplicit des images tumorales, synonyme de malignit quelques exceptions prs (ostochondromes et enchondromes). Les autres techniques dimagerie ne seront indiques que dans certains cas :

- scintigraphie squelettique au biphosphonate de techntium la recherche dune multiplicit des hyperfixations en faveur dune maladie mtastatique

- tomodensitomtrie (TDM) prcisant les caractres de la lyse du spongieux et des corticales et objectivant un envahissement des parties molles

- IRM en faveur de la malignit quand elle objective un envahissement des parties molles.

La biologie est toujours normale en cas de tumeur bnigne ; en particulier, il ny a pas de syndrome inflammatoire la diffrence des tumeurs malignes o dans certains cas il peut exister un syndrome inflammatoire biologique ou dautres perturbations telles quune augmentation des LDH (tumeur dEwing), une hypercalcmie (mtastases osseuses multiples), un pic monoclonal llectrophorse des protides (mylome multiple des os).

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Dans un premier temps seront abordes les caractristiques communes concernant les tumeurs osseuses, bnignes et malignes, primitives et secondaires. Puis seront dveloppes de manire distincte les tumeurs primitives et les tumeurs secondaires.

2. CARACTERISTIQUES COMMUNES DES TUMEURS OSSEUSES

2.1. Epidmiologie

2.1.1. Age

La frquence relative des diffrents types histologiques de tumeurs osseuses varie principalement en fonction de lge. Le critre de lge permet ainsi dvoquer telle ou telle pathologie. Il existe trois grands groupes : 5 et 20 ans, entre 20 et 50 ans et plus de 50 ans. Cependant il existe des tumeurs apparaissant des priodes marginales.

ENFANT, ADOLESCENT, JEUNE ADULTE :

1. tumeurs bnignes > 90% 2. tumeurs malignes primitives < 10% (0,2 % de tous les cancers, 300 nouveaux cas

par an en France) : - < 5 ans :

o Lymphome o Mtastases dun neuroblastome o Sarcome dEwing

- > 5 ans : o Ostosarcome o Sarcome dEwing

3. plus rares : tumeurs malignes secondaires (mtastases dun neuroblastome) ADULTE > 40-50 ANS :

1. mtastases osseuses (1er diagnostic voquer), et aprs 60 ans, penser au mylome

2. tumeurs bnignes 3. tumeurs malignes primitives beaucoup plus rares (chondrosarcome).

2.1.2. Localisation sur los

La localisation de la tumeur revt galement une importance essentielle dans la dmarche diagnostique. Certaines tumeurs se localisent ainsi trs prfrentiellement sur telle ou telle partie de los. Les tumeurs mtaphysaires sont souvent des tumeurs qui sont nes pendant la priode de croissance, prs du cartilage de conjugaison et qui ont migr ensuite vers la diaphyse.

DIAPHYSAIRE : tumeur dEwing, ostome ostode

METAPHYSAIRE : ostosarcome, chondrome, exostose ostognique

EPIPHYSAIRE : tumeur cellules gantes (TCG), chondroblastome, sarcome cellules claires

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On peut aussi dfinir la localisation dans le plan coronal avec des tumeurs localisation :

ENDO-MEDULLAIRE (au centre de los)

CORTICALE (intra-corticale)

JUXTA-CORTICALE ( pose sur la corticale la surface de los)

2.1.3. Frquence de la tumeur

Certaines tumeurs sont trs frquentes, dautres le sont moins et il est logique, lorsquon hsite dans une mme tranche dge entre deux tumeurs de mme localisation, de penser dabord la tumeur la plus frquente.

Ces trois seuls lments que sont lge, la localisation et la frquence permettent eux seuls une bonne orientation diagnostique, au moins pour les tumeurs primitives des os. Ils ne permettent bien sr pas de faire le diagnostic de certitude qui repose sur un faisceau darguments cliniques et paracliniques mais surtout sur lexamen anatomopathologique. Dans tous les cas, rflexion diagnostique et prise en charge thrapeutique doivent tre menes au sein dun centre spcialis dans ce type de pathologie avec discussion du dossier en Runion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spcialise et selon des rgles de bonnes pratiques.

2.2. Diagnostic positif

Le bilan clinique et paraclinique doit rechercher de manire systmatique des signes vocateurs de malignit.

2.2.1. Oriente en fonction du terrain

enfant, adolescent, jeune adulte : ne pas mconnatre une tumeur maligne devant une tumeur dallure bnigne

Adulte, sujet g : il faut toujours rechercher des signes vocateurs de noplasie primitive devant une lsion considre comme une mtastase osseuse jusqu preuve du contraire

2.2.2. Oriente par les signes cliniques rvlateurs

tumeur maligne : signes gnraux : fbricule, AEG signes locaux : douleurs, inflammation, infiltration des plans

superficiels (la palpation tudie la mobilit de la tumfaction), fracture pathologique

tumeur bnigne : dcouverte fortuite ++ parfois symptomatique : douleurs, fracture pathologique

non spcifique : compression vasculo-nerveuse diagnostic diffrentiel : tableau infectieux (vocateur dostomylite chez

lenfant)

2.2.3. Bilan dimagerie

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- Radiographies standard

o Technique : clichs de radiographie face/profil centr sur la zone suspecte + clichs prenant la totalit du membre

o Rsultats : la normalit nlimine pas le diagnostic +++ et il faudra prciser successivement :

caractre bnin ou malin de la lsion (Cf Tableau Annexe 1) topographie : pi/mta/diaphysaire et endo-mdullaire/cortical/juxta-

cortical autres lsions associes : fracture pathologique, seconde localisation en dehors de rares cas trs typiques, la radiographie standard est

complte par un bilan dimagerie complmentaire (TDM, IRM, scintigraphie, angioTDM) qui est toujours ralis avant la biopsie ; cette dernire entrane une hmorragie intra-tumorale avec majoration de ldme -> difficult dvaluation tissulaire tumorale

- Imagerie par Rsonnance Magntique (IRM) o Technique : squences pondres T1 et T2, coupes axiales et sagittales, avec

injection de produit de contraste (gadolinium), IRM dynamique o Rsultats : examen sensible et spcifique

intrts pour le diagnostic positif : morphologie (zones actives, zones ncrotiques, dme pri-tumoral), localisation prcise (vaisseaux, nerfs), analyse des tissus mous

intrts pour le diagnostic diffrentiel : ostomylite +++ intrt pronostique : skip mtastase , volume tumoral, analyse de

lextension (canal mdullaire, rupture corticale avec envahissement des parties molles, positions des cartilages de croissance)

intrt thrapeutique : stratgie thrapeutique (rponse tumorale la chimiothrapie), surveillance volutive

- Tomodensitomtrie (TDM) o Technique : coupes coronales avec reconstructions sagittales et frontales,

injection de produit de contraste (iode) o Rsultats :

intrts diagnostiques : analyse plus fine de la matrice osseuse (recherche de calcifications, analyse des corticales), valuation du degr de minralisation tumorale (calcifications)

orientation dune ponction-biopsie ++ (mylome multiple, mtastases)

- Scintigraphie osseuse au Techntium 99m o Examen trs sensible : orientation topographique devant une radiographie

normale o Examen peu spcifique ++ : pas dinformation sur la nature lsionnelle

2.2.4. Biopsie osseuse

- La biopsie est le prlvement dun chantillon de tissu tumoral fin danalyses anatomo-

cyto-pathologique, il en existe 3 types: o Biopsie laiguille o Biopsie incisionnelle ou biopsie chirurgicale o Biopsie excisionnelle ou biopsie-exrse

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- La biopsie osseuse avec examen anatomopathologique est non systmatique mais est ralise au moindre doute car cest le seul examen qui permet un diagnostic de certitude et a plusieurs intrts :

o Intrt diagnostique : Diagnostic positif : confirmation diagnostique histologique +++ diagnostic diffrentiel : examen bactriologique (ostomylite :

recherche dun germe) o intrt pronostique : grade histopathologique, rponse au traitement no-

adjuvant (chimio et/ou radiothrapie) o intrt thrapeutique : traitement adjuvant

- Technique de rfrence : la biopsie chirurgicale doit tre ralise selon des rgles trs

strictes o Aprs discussion du dossier en Runion de Concertation Pluri-disciplinaire (RCP)

spcialise dans ce type de pathologie o Ralise dans un centre spcialis dans ce type de pathologie o Il sagit dune intervention chirurgicale qui doit tre faite dans un bloc opratoire

dans de strictes conditions dasepsie chirurgicale ; toute infection compliquant la suite de la prise en charge

o Lintervention peut tre faite sous garrot mais sans utilisation pralable dun bandage compressif.

o Le chirurgien doit tre celui qui ralisera ultrieurement lintervention de reconstruction. Il existe un risque de migration de cellules cancreuses par la plaie de la biopsie. Ainsi, il faut donc que cette biopsie se trouve sur le trajet de la voie dabord de la future intervention pour tre rsque lors de la reprise chirurgicale

o Lincision doit tre faite sur le trajet de la future voie dabord de la reconstruction-exrse et le trou de trpanation osseuse doit tre rond pour limiter le risque de fracture itrative.

o Il faut raliser des prlvements multiples, intra-tumoraux et sur la corticale dattaque pour des examens anatomopathologique (fix et ventuellement frais) et bactriologique, tudes cytologique cytogntique avec envoi dun schma orient et dat

o Les complications sont celles de toute intervention chirurgicale (hmatome, sepsis) associer celles spcifiques au geste de biopsie : dissmination locale, biopsie blanche = biopsie ininterprtable (biopsie superficielle ou dans zone ncrotique), fracture pathologique

- Une alternative la biopsie chirurgicale est la biopsie laiguille fine ou au trocart guid par TDM ou par chographie. Dans le cadre des tumeurs osseuses, la biopsie chirurgicale est privilgie mais une biopsie laiguille peut tre propose en cas de lsion non accessible la biopsie conventionnelle, lytique et/ou envahissant les parties molles. La quantit de matriel prlev est moindre donc une rponse anatomopathologique moins fiable. Thoriquement il existe le mme risque de dissmination tissulaire, dhmatome

- La biopsie excisionnelle ou biopsie-exrse

o Elle expose des risques de graves erreurs sil sagit dune tumeur maligne excise de manire incomplte : rcidive locale voire dissmination systmique

o La biopsie-exrse sera ainsi propose si un diagnostic clinique et radiographique est certain avant mme lanatomopathologie

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- Lanatomopathologiste devra tre habitu lanalyser des tumeurs osseuses. Une

deuxime lecture par un anatomopathologiste peut tre exige dans certaines circonstances (diagnostic de sarcome par exemple). Il doit prciser :

o Pour biopsie : le type histologique de la tumeur (plus ou moins en saidant de

mthodes dimmunohistochimie et de biologie molculaire) sil sagit dune tumeur bnigne, maligne ou dune tumeur

potentiellement maligne et la classer selon la classification de lOMS et de la FNCLCC (Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer)

o Pour la pice tumorale Prciser de nouveau le type anatomopathologique dfinitif Prciser les marges dexrse Prciser la rponse ventuelle un traitement no-adjuvant

(chimiothrapie) pour apprcier son efficacit : bon rpondeur si plus de 95% des cellules malignes ont t dtruites. Au-dessous de ce chiffre il sagit dun mauvais rpondeur.

2.2.5. Biologie

Bilan inflammatoire (VS, CRP) et biologique (LDH) Les marqueurs tumoraux nont peu voire pas dintrt pour le diagnostic positif. Ils sont utiles dans le suivi de certains cancers (ex PSA et cancer de la prostate)

2.2.6. Bilan dextension Il ne se conoit quen cas de tumeur maligne. On distingue alors deux cas.

- Tumeur maligne primitive (aprs confirmation anatomopathologique)

o Bilan dextension locale : IRM TDM angioTDM. Ces examens dont ralises AVANT la biopsie

o Bilan dextension locorgionale : IRM de toute la pice osseuse : recherche de SKIP METASTASES = mtastases intramdullaires au-del de la tumeur (ostosarcome)

o Bilan dextension distance = Recherche dune mtastase scintigraphie osseuse corps entier en 3 phases : sensibilit ++ (95%) :

recherche de foyer dhyperfixation = raction ostoblastique toute agression osseuse

clich de thorax (rfrence) TDM thoraco-abdomino-pelvienne (SPC et APC) +/- TDM crbrale

- Suspicion de tumeur mtastatique sans tumeur primitive connue

o Bilan tiologique la recherche dun primitif clinique +++ TDM centre sur la zone tumorale TDM thoraco-abdomino-pelvienne Biopsie soit de la lsion primitive soit de la lsion osseuse secondaire

o Bilan des autres localisations secondaires Scintigraphie osseuse +/- TDM crbrale

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2.3. Pronostic

2.3.1. Tumeurs bnignes = pronostic FONCTIONNEL

BON pronostic

Par dfinition : - pas dvolution mtastatique ( part : il existe quelques exceptions) - le pronostic vital nest pas engag

MAUVAIS pronostic

Volume tumoral : risque fracturaire, compression vasculo-nerveuse Localisation : proximit des articulations, rachis Type histologique : risque de rcidive de certains types, agressivit.

2.3.2. Tumeurs malignes : pronostic VITAL Les tumeurs osseuses malignes restent de mauvais pronostic malgr les progrs

dans la prise en charge mdicochirurgicale

Chez lenfant, il sagit de sarcomes le plus souvent, avec un profil volutif trs agressif

Chez ladulte, il sagit de mtastases le plus souvent, qui signent la gnralisation de la maladie cancreuse.

BON pronostic

Exrse chirurgicale complte possible Chimio et ou radiosensibilit (chimiothrapie noadjuvante +++) Maladie localise Grade histologique de faible agressivit locale (grade 1 ou 2) Qualit de la prise en charge +++ Fonctionnel : possibilit de conservation dun membre, dune articulation

MAUVAIS pronostic

Tumeur inextirpable et ou gnralise Type histologique (sarcome dEwing, mtastases) Retard au diagnostic et au traitement.

3. TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES

Ce sont les tumeurs osseuses les plus frquentes de lenfant et de ladulte jeune. Leur diagnostic peut tre difficile (clinique et/ou imagerie peu contributives) et cest lanatomopathologie qui fait le diagnostic de certitude grce la biopsie. 3.1. Terrain

En gnral : enfant, adolescent +++ adulte jeune

Prciser lge, les ATCD

3.2. Circonstances de dcouverte dune tumeur bnigne primitive

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- Douleur : doit inquiter surtout si rcidivante ou tranante chez un adulte ou un enfant (pas de diagnostic de tendinite tranante cet ge)

- Souvent dcouverte fortuite loccasion dun traumatisme (minime), qui engendre une raction disproportionne (raction inflammatoire majeure voire fracture) interroger sur le mcanisme du trauma +++

- Ingalit de longueur : toute ingalit de longueur acquise et volutive doit faire rechercher une tumeur (avec infection et traumatisme)

- Compression : surtout pour les lsions vertbrales avec compression neurologique - Plus rarement complications locales avec syndrome de masse lorigine de complications :

o Cutanes : Fistulisation la peau o Vasculaire : compression artrielle avec signes dischmie ou veineuse (dme,

thrombose) o Nerveuses : compression

3.3. Dmarche diagnostique

3.3.1. Clinique Linterrogatoire et lexamen clinique sont le plus souvent pauvres En plus des signes prcdents, il faudra :

o Rechercher un panchement de larticulation adjacente o Des adnopathies satellites o Faire le bilan de ltat gnral : recherche de mtastases, autres localisation,

altration de ltat gnral

3.3.2. Imagerie : La radiographie standard analyse :

- Taille de la lsion : > ou < 6 cm - La trame osseuse :

o Ostolyse / ostocondensation o Aspect en verre dpoli o Calcifications : osseuses (piquet, mouch) ou cartilagineuse (en pop corn,

cercl, ou anneaux) - La corticale : respect ou rode ou rompue - Les contours de la lsion : nets ou flous - Le prioste : respect ou avec ractions priostes : spicule (feu dherbe ou poil de

brosse) ou lamellaires (bulbe doignon) ou peron de Codman - Les parties molles : envahies ou non envahies calcifications - Lvolution dans le temps : stable ou progression rapide

Les autres examens dimagerie seront le TDM pour analyser finement la trame osseuse (calcifications, tat des corticales) et lIRM (tissus mous, rapports vasculo-nerveux)

3.3.3. Au terme du bilan - Au terme du bilan :

o Soit il sagit dune tumeur bnigne avec quasi-certitude, dans ce cas traitement chirurgical ou surveillance

o Soit il ssoit dune tumeur maligne ou il existe un doute tumeur maligne jusqu preuve du contraire avec :

Adressage une quipe pluridisciplinaire

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Biopsie Bilan dextension

3.4. Principes thrapeutiques

3.4.1. Tumeurs bnignes

- Seul le pronostic fonctionnel est engag, aussi seules les tumeurs symptomatiques

et/ou entranant un risque fracturaire seront traites chirurgicalement. Dans les autres cas, une simple surveillance clinique et par imagerie (TDM et/ou IRM) peut tre propose.

- Pour les tumeurs primitives bnignes, le traitement consiste en une rsection simple de la tumeur ou son curetage associe ou non au comblement de la cavit osseuse. En cas de fragilisation osseuse, il peut parfois tre ncessaire dy associer une ostosynthse prventive afin de prvenir une possible fracture.

- Si lindication de biopsie est retenue, la lsion peut tre curete dans le mme temps que la biopsie, on parle alors de biopsie-exrse but curatif.

3.4.2. Tumeurs malignes - Les possibilits thrapeutiques sont celles ci-dessous. Le choix sera fonction du type

histologique, de la localisation, du degr de malignit, de lextension locale et gnrale.

- Chimiothrapie no-adjuvante

Curetage comblement dune tumeur bnigne du tibia proximal. 1: reprage des coins la mche dune

fentre osseuse. 2: ralisation de la fentre au ciseau frapper. 3: curetage de la lsion avec une curette et

une fraise. 4: comblement avec du ciment chirurgical. 4: on peut armer le montage avec une plaque et des

vis avant le durcissement du ciment. 6: on peut combler la perte de substance avec des greffons osseux ou

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o Systmatiquement pour les ostosarcomes et les tumeurs dEwing, avec un bnfice prouv pour la survie.

o Les protocoles de chimiothrapie dpendent de la nature anatomopathologique et parfois biomolculaire de la tumeur

o Exemple : Tumeur dEwing : protocole Euro-Ewing VIDE (vincristine-ifosfamide-Doxorubicine-Etoposide)

o Dure variable en fonction du protocole et de la rponse lIRM

- La chirurgie dexrse carcinologique = cest la rsection chirurgicale de la totalit de la lsion tumorale. Elle doit passer distance des limites de la tumeur en retirant en bloc la tumeur, cest--dire sans provoquer deffraction tumorale :

o pour les tumeurs extirpables o amliore le pronostic vital o le pronostic fonctionnel dpend du type de chirurgie. Selon lextension

tumorale : amputation (rare) rsection articulaire + reconstruction prothtique conservation piphysaire + reconstruction par greffe osseuse autologue

vascularise o selon la qualit de la rsection, on parlera de :

rsection intra-tumorale lorsque la rsection passe lintrieur de la tumeur

rsection marginale qui passe au contact de la capsule tumorale et sont le plus souvent insuffisante pour traiter un sarcome osseux

rsection large qui passe distance de la tumeur, en tissu sain rsection radicale qui emporte tout le compartiment anatomique o

tait situe la tumeur (ex : amputation de cuisse pour une tumeur de la jambe). Cette rsection radicale napporte pas de bnfice carcinologique par rapport une rsection large.

- Chimiothrapie adjuvante : Systmatique pour les ostosarcomes et les tumeurs dEwing

- Radiothrapie : pour les tumeurs dEwing et autres tumeurs radiosensibles, surtout en cas de rsections intra-tumorale ou marginale.

- Lorsque le traitement carcinologique nest plus possible (tumeurs inextirpable,

mtastase), il demeure 3 possibilits o Exrse non monobloc ou incomplte complte par un traitement adjuvant

(ex : isotopes radio-actifs pour les mtastases thyrodiennes, chimiothrapie pour un ostosarcome chimio sensible, radiothrapie externe) ; elle permet rarement le contrle de la maladie

o Labstention thrapeutique si ltat gnral est trs altr et si le patient ne souffre pas (indice de Karnofsky) (Annexe 4)

o Le traitement palliatif symptomatique (QS mtastases).

- La conduite tenir thrapeutique peut se rsumer par le diagramme suivant

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4. EXEMPLES DE TUMEURS PRIMITIVES DES OS

Par ordre dcroissant de frquence 4.1. Tumeurs bnignes

Il existe une grande varit de type histologique de tumeurs bnignes. Seules quelques unes dentre elles ont un aspect suffisamment typique pour pouvoir affirmer leur diagnostic sans preuve anatomopathologique. Il est donc intressant de connatre leur smiologie clinique et radiologique, dautant plus quelles reprsentent les cas les plus frquemment rencontrs en pratique clinique. Les autres types histologiques ne seront que cits, tant du domaine du (ultra) spcialiste.

4.1.1. Fibrome non ossifiant (ou cortical defect )

- Lsion tumorale bnigne la plus frquente de lenfant : 35% des enfants entre 2 et 12 ans en sont porteurs

- Toujours asymptomatique (dcouverte fortuite) - Topographie mtaphysaire (extrmit infrieure du fmur++) - Radiographie (quasi-pathognomonique) : lacune +/- polyclinique mtaphysaire limite

nette - Evolution spontane vers la disparition ladolescence - Pas dindication de biopsie. - Aucun traitement ni surveillance

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4.1.2. Ostochondrome (Exostose ostognique)

- 1/3 des tumeurs de lenfant - tumeur cartilagineuse : il sagit dun cartilage de croissance mal orient, responsable

dune excroissance osto-cartilagineuse, elle existe depuis la petite enfance mais peut se rvler tout ge car augmente de volume pendant la croissance et stagne lge adulte

- dcouverte souvent tardive : tumfaction palpable ou signes de compression locale (conflit musculaire, compression neurologique)

- radiographie : image daddition la jonction mtaphysaire, prs des cartilages fertiles ( loin des coudes, prs des genoux )

- IRM : paisseur de la coiffe cartilagineuse et surveillance des exostoses multiples - isole le plus souvent ou dans le cadre dune maladie exostosante - lsion active pendant la croissance puis phase de quiescence ; dgnrescence

exceptionnelle (< 1%) - traitement : pas de biopsie, exrse chirurgicale si lsion symptomatique - A part : la maladie exostosante (maladie des exostoses multiples ou maladie de Bessel-

Hagen transmission autosomique dominante) : prsence dun trs grand nombre dexostoses complications orthopdiques +++, dysharmonie de croissance, il existe un risque lev de dgnrescence pour les exostoses axiales et proximales (localisation au niveau du rachis et des ceintures scapulaire et pelvienne) dgnrescence en chondrosarcome (5% des cas) surveillance +++ en milieu spcialis.

4.1.3. Kyste essentiel (kyste solitaire)

- 3me lsion osseuse la plus frquente - Il ne sagit pas vraiment dune tumeur bnigne mais plutt dune dystrophie osseuse au

contenu liquidien. - Touche lenfant - fracture pathologique souvent rvlatrice (volume tumoral souvent important),

dcouverte fortuite sinon - topographie mtaphysaire du cartilage de croissance au contact de ce dernier,

localisation humrale suprieure (65%), fmorale suprieure (35%) - Radiographie : ostolyse ovode de contours nets avec amincissement des corticales

(risque fracturaire), centre et souvent tendue, avec image en fond de coquetier

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- Si dcouverte fortuite : traitement mdical (injection de corticode) curetage-greffe

osseuse stabilisation par embrochage, si menace fracturaire. - Aucun risque volutif autre que la fracture, involue en fin de croissance

4.1.4. Ostome ostode

- Adolescent et adulte jeune - Tableau clinique : douleurs osseuses nocturnes (rveils systmatiques toutes les nuits),

tranantes et sensibles lAspirine ou aux AINS (test diagnostique) - Radiographie : lacune osseuse de petite taille ( lIRM)

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- Traitement : exrse chirurgicale monobloc ou forage percutan scanoguid ou ablation par radio-frquence scano-guide

- Aucun risque volutif en dehors de la persistance de la douleur, ne grossit pas et ne dgnre pas.

4.1.5. Tumeur cellules gantes

- Adulte jeune - Tumeurs bnignes, volutives et destructrices - Localisation piphysaire (fmur distal, tibia proximal, radius distal) - Douleurs rvlatrices le plus souvent - Radiographie : ostolyse pure, extensive dveloppement piphyso-mtaphysaire avec

image en nid dabeille - TDM, IRM et biopsie pour confirmation du diagnostic - Risque volutif : en labsence de traitement, extension de lostolyse et destruction de

larticulation adjacente, exceptionnellement mtastases pulmonaires. Il existe des formes calmes qui voluent lentement, des formes actives et des formes destructrices. Traitement toujours chirurgical : curetage comblement par ciment ostosynthse voire rsection articulaire et arthroplastie. Mme traites : risque de rcidive important aprs traitement conservateur : 20 %

4.1.6. Chondrome solitaire

- Le chondrome solitaire peut tre central ou juxta-cortical appos sur la corticale osseuse. La plupart du temps il sagit de chondromes centraux et distaux surtout au niveau des mains. Les chondromes des ceintures sont exceptionnels mais ils font voquer le diagnostic de chondrosarcome ou au moins la possibilit de dgnrescence.

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- Le diagnostic peut tre fait sur des douleurs ou tumfactions lors de lapparition dune fracture spontane.

- Radiographie : il sagit dune image claire, homogne, arrondie limites nettes, qui contient de fines ramifications, sauf la corticale osseuse de faon variable.

- TDM (calcification intra-lsionnelle), IRM (signal cartilagineux) pour confirmation du diagnostic

- Le traitement consiste en un curetage du contenu du chondrome et bien entendu son analyse histologique et un comblement par de los spongieux.

Maladie des chondromes multiples ou maladie dOllier : - Il sagit dune maladie non hrditaire, ni familiale. Les chondromes sont nombreux dans

toutes les zones mtaphysaires avec modification de la croissance, ingalit de longueur de manire asymtrique. Lablation de lensemble des chondromes est la plupart du temps impossible et ceux-ci doivent tre surveills avec ablation des chondromes qui paraissent le plus risqu.

- Lassociation dune maladie dOllier (maladie des chondromes multiples) des angiomes cutans et des anomalies vasculaires, constitue le syndrome de Maffuci.

4.1.7. Autres

Granulome osinophile, kyste anvrismal, ostoblastome, chondroblastome, dysplasie fibreuse

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4.2. Tumeurs malignes

4.2.1. Ostsarcome

- Tumeur maligne la plus frquente de lenfant (45 % des sarcomes) - Terrain : enfant ou adolescent, en tout cas : adulte de moins de 20 ans - Topographie : mtaphyse des os longs : extrmit infrieure du fmur ou suprieur du

tibia (80 % des localisations) - Localisations mdullaires distance possibles dans la mme diaphyse ( Skip

metastases ). Mtastases prcoces (localisation pulmonaire) parfois ds le diagnostic - Douleur rvlatrice le plus souvent - Radiographie : lsion ostolytique extensive : association plage de condensation et

ostolyse mal limite (contours flous), destruction corticale, raction prioste spiculaire, envahissement des parties molles (image en feu dherbe) avec calcifications. Formation osseuse prioste en bordure de tissus mous adjacents (triangle de Codman)

- Risque volutif : extension de lostolyse et destruction articulaire mais surtout extension mtastatique

- CAT : devant ces signes prise en charge spcialise +++ : IRM, TDM, scinti et biopsie pour confirmation du diagnostic

- Traitement : polychimiothrapie dinduction (4 6 cures suivant le protocole) puis chirurgie de rsection puis chimiothrapie post-opratoire

- Pronostic : 65 % de survie 5 ans (mtastase < 30% 5 ans), squelles fonctionnelles constantes dues la chirurgie de rsection

- Surveillance clinique et paraclinique rgulire vie.

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4.2.2. Chondrosarcome

- 25 % des sarcomes osseux - La plus frquente des tumeurs osseuses primitives de ladulte (surtout 2me partie de vie)

: adulte (40-60 ans) - topographie : os plats, ceintures scapulaire (scapula) et pelvienne (os coxal), diaphyse

des os longs (MI +++), peut survenir sur une exostose - Douleur rvlatrice le plus souvent - Radiographie : aspect lobulaire, calcifications mouchetes (signe de la prsence dun

contingent cartilagineux dans une tumeur, calcifications en popcorn) avec ostolyse et condensation, signes dagressivit : appositions priostes, contours flous, calcifications des parties molles, encoches et rosions corticales (scalopping)

- CAT : devant ces signes prise en charge spcialise +++ : IRM, TDM, scinti et biopsie pour confirmation du diagnostic

- mtastases : localisation pulmonaire - traitement : toujours chirurgical par rsection large, tumeur non chimiosensible ni

radiosensible. - Pronostic : 60 80 % de survie 5 ans (mtastases < 5% 5 ans) et rcidives locales (10

40% en fonction du grade) - Surveillance clinique et paraclinique vie.

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4.2.3. Tumeur dEwing

- 10 15 % des sarcomes osseux - terrain : adolescent-adulte jeune (10 - 20 ans) - tumeur neuro-ectodermique drive des cellules des crtes neurales. Point de dpart

intramdullaire. Lsion trs agressive ++ - topographie : diaphyse des os longs (MI), os plats (ailes iliaques et ctes) - mtastases : localisations pulmonaires, osseuses et mdullaires (moelle

hmatopotique) - Radiographie : ostolyse mal limite, destruction corticale, raction prioste

caractristiques en bulbe doignon, envahissement des parties molles trs important avec image en feu dherbe

- CAT : devant ces signes prise en charge spcialise +++ : IRM, TDM, scinti et biopsie pour confirmation du diagnostic

- traitement : polychimiothrapie dinduction (suivant le protocole EuroEwing) puis chirurgie de rsection large puis chimiothrapie post-opratoire radiothrapie de clture

- Pronostic : 50% de survie 5 ans - Surveillance clinique et paraclinique rgulire vie.

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4.2.4. Autres tumeurs osseuses malignes

Le lymphome osseux primitif ralise une ostolyse irrgulire et mouchete. Le traitement associe radiothrapie et chimiothrapie.

Le plasmocytome solitaire est une des tumeurs osseuses malignes parmi les plus frquentes. Il donne une image de lacune plus ou moins souffle. Le diagnostic est parfois voqu sur lexistence dun pic monoclonal srique et doit tre confirm par la biopsie. Le traitement est chirurgical et son succs est attest par la disparition de limmunoglobuline monoclonale. Dans 50 % des cas cependant, lvolution se fait vers un mylome multiple dans les 3 ans.

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5. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS DES TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES

5.1. Epidmiologie Importance du problme

Les mtastases osseuses sont les tumeurs osseuses les plus frquentes ; elles se voient plus volontiers dans la 2me moiti de la vie, aprs 40-50 ans.

Le squelette est le 4me site mtastatique aprs les ganglions, le poumon et le foie.

Les cancers ostophiles , cest--dire ceux qui mtastasent le plus au squelette sont par ordre de frquence dcroissante le sein, la prostate, le poumon, le rein et la thyrode. Cependant, tous les cancers, quil sagisse de tumeurs dorganes (colon, testicule.) ou de tumeurs osseuses peuvent donner lieu des mtastases osseuses. Pour les tumeurs issues des lignes sanguines (lymphomes, mylomes), elles peuvent donner galement des localisations osseuses. Cependant on ne parlera pas de mtastases dans leur cas prcis et elles ne seront pas traites ici (cf UE 9 Items 316 et 317).

Les mtastases osseuses surviennent avec une incidence variable selon les types de cancer (Tableau ci-dessous); elles sont en gnral diagnostiques aprs le cancer primitif mais, dans 1 cas sur 5, elles peuvent tre rvlatrices. Par exemple pour le cancer de la prostate et du sein au stade avanc, de 65 75 % des patients peuvent ventuellement dvelopper des mtastases osseuses. Il est aussi important de noter quenviron 10 % des hommes ayant un cancer de la prostate prsentent des mtastases osseuses la manifestation initiale. Presque tous les patients qui meurent du cancer de la prostate ont une atteinte osseuse.

Type de cancer Incidence des mtastases ou des lsions osseuses (%)*

Sein 6575

Prostate 6575

Poumon 3040

Rein 2030

Thyrode 30-60

Mlanome 1445

*de grandes variations existent en fonction du stade de la maladie, du type tumoral (plus ou moins agressif)

Certaines tudes ont essay danalyser de manire prospective la survenue de complications osseuses au cours de la pathologie tumorale. Ont t considres comme des complications osseuses : les fractures osseuses pathologiques (vertbrales ou non vertbrales), les compressions de la moelle pinire, la ncessit dune chirurgie osseuse ou de radiothrapie des os (y compris lutilisation de radio-isotopes). Il a t alors not que ces complications osseuses sont frquentes dans les stades avancs de cancer, avec prs de la moiti de patients, voire plus, manifestant une complication osseuse au cours des deux annes suivant le diagnostic, tous types de tumeurs confondus, et une dcouverte aprs un temps mdian coul (entre le diagnostic de cancer et la premire la manifestation dune complication osseuse) variant dun minimum de 5 mois jusqu un maximum de 15 mois, selon le type de cancer, et ce en labsence de traitement mdical.

Les sites les plus touchs sont le rachis lombaire et thoracique, puis le bassin, les ctes, le sternum, les fmurs, les humrus et le crne. Les mtastases sont le plus souvent multiples,

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mais toutes ne sont pas toujours symptomatiques. Une tude rtrospective mene chez 718 femmes atteintes dun cancer du sein mtastatique a montr que plus de 50 % (n = 369) de ces patientes avaient manifest des complications osseuses et que, parmi ces patientes atteintes, 51 % (n = 187) avaient manifest plus dune complication. Les douleurs osseuses constituent la complication la plus courante de la maladie osseuse mtastatique et elles sont juges graves et handicapantes chez deux tiers des patients. Le traitement des douleurs osseuses demeure, par consquent, un facteur de la prise en charge de la maladie osseuse mtastatique (cf UE 5 Handicap - Vieillissement - Dpendance - Douleur - Soins palliatifs Accompagnement Items 132). Enfin, les progrs dans les traitements anticancreux ont prolong la vie des patients atteints de cancer ; ainsi, ils sont exposs un risque accru de douleurs osseuses chroniques ou de fractures pathologiques secondaires des mtastases osseuses non diagnostiques et/ou non traites. Cela peut constituer une source majeure de dgradation de la qualit de vie et de handicap.

Lorsque le cancer est mtastas l'os, il n'y a pas de traitement curatif possible, hormis certains cancers thyrodiens bien diffrencis o un traitement par iode radioactif peut "striliser" toutes les mtastases. Dans les autres cancers, les traitements ne seront que palliatifs, afin damliorer la qualit de vie du malade et prolonger sa survie. La survie moyenne d'un cancer mtastas l'os est de 1,5 an mais elle peut varier de 6 mois pour les adnocarcinomes cancer primitif inconnu 5 ans pour certains cancers de la prostate ou du sein.

5.2. Physiopathologie (pour plus de dtails et pour mieux comprendre, voir lAnnexe 5)

Les tumeurs malignes, quelle quen soit leur nature ou leur tissu dorigine, se caractrisent notamment par la capacit des cellules cancreuses migrer par voie lymphatique ou sanguine. Ces cellules cancreuses sont dans limmense majorit des cas dtruites dans la circulation par les mcanismes de dfense immunitaire. Cependant, dans certains cas, ces cellules cancreuses vont franchir la paroi des vaisseaux, des lymphatiques et coloniser un organe distance et notamment la moelle osseuse pour ce qui est des mtastases osseuses. Elles peuvent rester quiescentes ce niveau sans jamais donner dexpression clinique mais dans des circonstances favorables, ces cellules vont occasionner des mtastases osseuses. Il ne faut pas se mprendre, ce nest pas la cellule tumorale qui va grignoter los ; les mcanismes en jeu sont plus complexes et font intervenir des modulateurs du mtabolisme et du remodelage osseux et notamment le RANK, le ligand RANK (RANK/L) et lostoprotgrine (OPG) qui travaillent tous de concert pour rguler la fonction des ostoclastes. Le ligand RANK, libr par les ostoblastes et les cellules stromales, se fixe au rcepteur RANK situ sur les prcurseurs des ostoclastes entranant de ce fait le processus de diffrenciation afin quils deviennent matures. Pour maintenir lquilibre entre la formation et la rsorption de los, lorganisme produit naturellement lOPG, scrte par les ostoblastes. En se fixant au ligand RANK, lOPG empche celui-ci de se lier au rcepteur RANK situ la surface des ostoclastes et de leurs prcurseurs. Dans la maladie osseuse mtastatique, le ligand RANK a t impliqu dans un cycle vicieux dostolyse et de croissance tumorale. Certaines tumeurs qui se sont mtastases dans les os produisent des facteurs de croissance qui peuvent augmenter la libration du ligand RANK par les ostoblastes, stimulant ainsi lactivit des ostoclastes et entranant une perte osseuse excessive. La rsorption osseuse cause par les ostoclastes entrane la libration par la matrice osseuse de facteurs de croissance et de calcium, lesquels, leur tour, peuvent stimuler la cellule tumorale, contribuant davantage ce cycle dostolyse. Les mtastases osseuses sont souvent caractrises par leur aspect radiographique; elles sont soit

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ostolytiques, soit ostoblastiques, soit mixtes. Cela correspond aux mcanismes tumoraux mis en jeu. Si la rsorption ostoclastique est stimule en priorit, il s'agira de mtastases osseuses lytiques (en particulier dans les cancers du rein). Si l'ostoblastose est stimule, il s'agira de mtastases condensantes (principalement dans les cancers de prostate). Parfois, rsorption et formation osseuse sont stimules de faon concomitante par les cellules cancreuses, il s'agit de mtastases mixtes (frquemment dans le cancer du sein par exemple). Lorsque les mtastases osseuses croissent, elles peuvent occasionner des douleurs qui sont de mcanismes divers. Il peut sagit de fractures ou de micro-fractures par fragilisation osseuse ou de la mise en tension du prioste et lhyper pression mdullaire. Il peut aussi sagir de compressions et/ou envahissement neurologique (douleurs radiculaires, douleurs cordonnales, lsions pidurales). Ces lsions peuvent aussi entraner dautres manifestations par compression (vasculaire, nerveuse) ou secondaire une hypercalcmie du fait de lostolyse mtastatique. Leur prise en charge mdico-chirurgicale dcoule de leur physiopathologie, elle pourra ainsi faire appel de nombreuses thrapeutiques mdicales (traitements antalgiques conventionnels ou vise neurogne, biphosphonates, antagonistes du RANK/L), chirurgicales (enclouage prventif ou aprs fracture, arthroplastie, dcompression mdullaire ou radiculaire, instrumentation rachidienne) ou encore de radiologie interventionnelle (cimentoplastie, radiofrquence).

5.3. Circonstances de dcouverte

Le diagnostic de mtastase osseuse peut tre port dans trois circonstances diffrentes :

- lors de la dcouverte dun cancer, le bilan dextension dcouvre ou confirme lexistence dune mtastase suivant quelle est muette ou symptomatique

- la mtastase est dcouverte chez un patient cancreux connu au cours de lvolution, plus ou moins longtemps aprs le diagnostic

- la mtastase est inaugurale et rvlatrice de la tumeur primitive

Les signes rvlateurs dune mtastase osseuse sont nombreux et variables. Ils se caractrisent souvent par leur caractre permanent, daggravation progressive et un contexte gnral inquitant :

- Douleurs : signe le plus constant, dabord mcaniques puis rapidement permanentes, nocturnes, insomniantes, non ou mal calmes par les antalgiques de premire intention.

- Fractures : fracture pathologique car survenue sans traumatisme ou la suite dun traumatisme minime dont la localisation aux vertbres expose aux signes neurologiques

- Signes neurologiques : o Mcanisme : compression mdullaire ou de la queue de cheval par une

mtastase vertbrale, par une pidurite ou par un tassement vertbral avec recul du mur postrieur. Ces trois mcanismes tant plus ou moins associs.

o Signes radiculaires et/ou mdullaires dinstallation plus ou moins rapide suivant le mcanisme (vasculaire ou mcanique pur). Importance de lexamen neurologique systmatique des patients en cours de traitement ou de surveillance dun cancer ostophile.

o Radiculalgie intense non calme par le repos, mono-radiculaire, avec altration de ltat gnral

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o Syndrome de la queue de cheval o Paraplgie progressive o Dficit priphrique en fonction de la localisation de la mtastase (ex :

anesthsie mentonnire, signe de la houppe du menton, dans une mtastase de la mandibule an atteinte du nerf V3)

- Hypercalcmie maligne . Elle est rarement rvlatrice dune mtastase osseuse mais peut survenir au cours de lvolution dune noplasie connue (notamment le sein, poumon et rein). Elle se dfinit par une calcmie suprieure 2.6 mol/l (Normales 2.15-2.55). Lhypercalcmie est le plus asymptomatique mais peut tre lorigine de troubles trs varis dans leur gravit et leur prsentation qui seront dautant plus frquents et/ou svres que lhypercalcmie est dinstallation rapide et/ou que son taux est lev. Il sagit de signes digestifs, neurologiques et/ou psychiatriques, rnales, cardio-vasculaires, gnraux pouvant aller jusqu la dfaillance cardio-circulatoire ou au coma. Mais les signes cliniques dhypercalcmie sont parfois en second plan par rapport aux signes de la maladie causale. (UE 8 Item 266).

- Altration de ltat gnral : anorexie, amaigrissement.

5.4. Signes radiographiques

En radiologie conventionnelle, il faut toujours avoir lesprit le retard des signes radiologiques sur la clinique (quelques semaines parfois). Il faudra donc avoir recours aux autres techniques dimagerie plus sensibles (scintigraphie, TDM, IRM) pour rechercher ces lsions, en faire un diagnostic prcoce et les bilanter.

Deux grands aspects lsionnels peuvent se voir en radiographie.

5.4.1. Les lsions ostolytiques les plus frquentes

- Lsion lmentaire :

O Zones de transparence osseuse, ralisant des clarts arrondies, ovalaires

O Godes volumineuses, dissmines, parfois confluentes (aspect vermoulu ).

O Contour souvent irrgulier, bords flous, estomps (diffrentes des godes lemporte-pice du mylome)

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- Connatre des aspects particuliers selon la localisation :

O Disparition dun coin vertbral et asymtrie vertbrale

O Image de lyse dun pdicule ( vertbre borgne ), dune transverse, dune pineuse

O Tassement en galette sans atteinte des disques, htrognit de la trame distance du plateau fractur

o Aspect convexe du mur postrieur

o Ostolyse corticale ou sous-chondrale

o Fracture dune vertbre au-dessus de T5

o Aspect estomp, gomm dun trou sacr, du fond du cotyle, dun cadre obturateur

o Disparation dun fragment de cote

- Forme rare mais trompeuse : dminralisation diffuse du squelette et tassements vertbraux interprt comme ostoporose banale : penser une possible ostoporose secondaire

- Une mtastase lytique pure oriente en premier lieu, vers un cancer du rein ou de la thyrode mais sans aucune certitude

- Il existe des diagnostics diffrentiels ces lsions ostolytiques

o Hmopathies malignes (leucmies, lymphomes)

o Hyperparathyrodie ( tumeur brune )

o Chondromes

o Front ostolytique dune maladie de Paget

o Histiocytose X (maladie de Hans-Schller-Christian) avec lacunes crniennes multiples et le granulome osinophile

o Dysplasie fibreuse des os (localisations diaphysaires des os longs, crniennes et costales)

5.4.2. les formes condensantes

- Lsion lmentaire : augmentation de la densit osseuse : opacits arrondies, limites, multiples, alternant avec des zones normales

- Une mtastase condensante oriente surtout vers un cancer de la prostate (>80%), rvlatrices dans environ 1/3 des cas (bassin, rgion sus-cotylodienne, ailes iliaques, branches pubiennes, sacrum, vertbres), mais dautres cancers peuvent donner des mtastases condensantes : sein (

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- diagnostic diffrentiel

o dune lsion condensante isole :

lot condensant bnin

maladie de Paget

ostose iliaque condensante

ostite amicrobienne ou inflammatoire (SAPHO)

condensation vertbrale disco-dgnrative

infarctus osseux ;

o dun ostocondensation plus diffuse : maladie de Paget (cf plus bas) hmopathies : maladie de Hodgkin, splnomgalie mylode, mylome condensant ostoptrose, ostodystrophie rnale

- connatre : diagnostic diffrentiel dune lsion condensantes due un cancer secondaire de la prostate et maladie de Paget. Dans le cancer secondaire de la prostate :

o La forme gnrale de los nest pas modifie

o La structure trabculaire de los avoisinant est non altre

o Il ny a pas de ddiffrenciation cortico-mdullaire

Mais distinction parfois difficile, association possible des deux maladies (intrt de la biopsie)

5.4.3. Les formes mixtes

- on dcrit parfois un aspect pagtode - une mtastase mixte ostocondensante et ostolytique peut tre le fait de trs

nombreuses tumeurs, en particulier du sein ou du poumon - Dans quelques cas peut se poser le diagnostic diffrentiel dune dysplasie fibreuse ou

dune ostite chronique

5.5. Diagnostic et Bilan

5.5.1. Clinique

- Interrogatoire : rle dterminant, la recherche

o Facteurs de risque personnels (tabac, exposition hormonale) et professionnels (amiante et autres toxiques)

o dantcdents personnels daffections noplasiques ou pr-noplasiques parfois mconnues

o dantcdents de cancers familiaux (sein, clon)

o de signes fonctionnels dorientation (infections respiratoires rptition, hmaturie, douleurs abdominales, etc)

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- Examen clinique complet : la palpation des seins, de la thyrode, du foie, des fosses lombaires, de labdomen, le toucher rectal, lexamen gyncologique, la palpation des aires ganglionnaires et lexamen des tguments

Dans le cas dune tumeur primitive connue, le diagnostic est facilement voqu devant les signes cliniques rvlateurs.

5.5.2. Paraclinique

- Bilan loco-rgional :

o radiographie standard

o complte par TDM et IRM surtout au rachis qui confirme le diagnostic et apprcie le risque neurologique

- Bilan gnral :

o scintigraphie osseuse la recherche dautres localisations osseuses

o bilan biologique phospho-calcique pour liminer une hypercalcmie et ses risques (le dosage ventuel de la PTHrp peut prciser le mcanisme)

en cas dostolyse : hypercalciurie, une lvation des marqueurs de rsorption, parfois une hypercalcmie maligne

en cas dostocondensation : lvation des phospatases alcalines, hypocalciurie, hypocalcmie

- le bilan dextension en fonction de la tumeur primitive (sein, poumon, rein, prostate : cf QS respective), mais en cas de mtastase inaugurale, il est ncessaire de raliser une enqute tiologique :

o examen clinique complet (cf plus haut)

o biologie : FNS, CRP, lectrophorse des protides, recherche protinurie de Bence-Jones, bilan phospho-calcique

o marqueurs tumoraux : dosage du PSA systmatique chez un homme quel que soit laspect radiologique de la mtastase, car il est la fois sensible et trs spcifique au-dessus de 15 ng par ml (exception faite des prostatites). Les seuls autres marqueurs utiles dans la recherche tiologique sont l-foeto-protine et la -HCG chez les sujets jeunes, la recherche dune tumeur germinale non sminomateuse. Les autres marqueurs tumoraux ont moins dintrt car ils sont moins sensibles et moins spcifiques ; leur apport rside plus dans le suivi que dans le diagnostic : CA 15-3 (cancer du sein), CA 125 (cancer de lovaire), CA 19-9 (cancer du pancras), NSE (cancer anaplasique du poumon), CIFRA 21-1(carcinome pidermode pulmonaire), thyroglobuline (cancer de la thyrode)). On ny recourra dans lenqute tiologique quen dernier ressort.

o Aspect radiologique de la mtastase :

Condensante : prostate

Ostolytique pur : rein ou thyrode

Mixte : sein ou tout autre lsion primitive

o Scanner thoraco-abdomino-pelvien = imagerie la plus performante pour rechercher des tumeurs viscrales pauci-symptomatiques notamment au pancras, ou encore une mtastase surrnalienne, trs vocatrice de cancer pulmonaire

o Echographie thyrodienne voire scintigraphie thyrodienne

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o Scintigraphie osseuse

o Bilan gyncologique et mammographie

o PETscan (intrt encore valider dans cette indication)

- Biopsie : en cas denqute ngative, une biopsie peut tre propose. Elle peut tre percutane ou chirurgicale comme dcrite plus haut et selon les mmes modalits. Notamment, il faut garder lesprit quil peut sagir dune tumeur osseuse maligne primitive qui pourrait bnficier dun traitement curatif optimal. Cela pose alors le problme de labord chirurgical. Les analyses en immunofluorescence ou en biologie molculaire permettent alors un diagnostic le plus souvent (10% non diagnostiqus)

5.5.3. Cas des bilans ngatifs

Lenqute tiologique reste ngative dans 10 20% des cas et il sagit souvent dun carcinome non tiquet. On parle alors de CUP-syndrome : Carcinoma with Unknown Primitive.

Dans tous les cas, il faudra avoir recherch un primitif utile sensible une chimiothrapie (tumeurs germinales, tumeurs petites cellules) ou une hormonothrapie (sein, prostate, thyrode).

On admet cependant quil est souhaitable de poursuivre les recherches en cas de mtastase unique, pour carter formellement une tumeur primitive et en raison des possibilits de traitement local, ainsi que chez les malades en bon tat gnral et modrment douloureux chez qui un programme thrapeutique optimal peut tre envisag.

Dans les autres cas, et notamment si patient douloureux, asthnique, il faut donner la priorit lorientation clinique ainsi quaux examens orients, peu agressifs et douloureux pour dceler un cancer accessible un traitement (cf plus haut). Enfin, il faudra savoir arrter lenqute tiologique si ces examens sont ngatifs car cela ne permettra pas daboutir une sanction thrapeutique majeure.

5.6. Traitement

Il est le plus souvent palliatif et a pour objectif lamlioration court terme de la qualit de vie du patient. Il sera effectu en urgence le traitement de lhypercalcmie : rhydratation, diurtiques et biphosphonates. Cela peut ncessiter ladmission en unit de soins intensifs ou de ranimation. Traitement de la douleur : il recourt aux

- Antalgiques de classe I, II et III en respectant les paliers de lOMS - Les co-analgsiques sont trs prcieux :

o les anti-inflammatoires non strodiens sont souvent efficaces ; o dans les douleurs neurognes, on peut faire appel aux neuroleptiques et aux

anticonvulsivants (LAROXYL, NEURONTIN) ou au Lyrica; o les anxiolytiques et antidpresseurs ont galement leur utilit dans ce contexte ; o Corticothrapie gnrale ou infiltrations : les corticodes luttent galement

contre les compressions nerveuses et les hypercalcmies - Psychothrapie

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- Immobilisation et fixation des fractures et des lsions pr-fracturaires : attelles, mise en dcharge (cannes anglaises)

- Radiothrapie externe de haute nergie pour le traitement des lsions trs algiques (notamment flash de radiothrapie sur une lsion localise). En pratique, on ralise une rpartition de la dose dirradiation en plusieurs sances. En cas de chirurgie pralable, il faut attendre 15 jours 3 semaines pour obtenir la cicatrisation cutane.

- Chirurgie : ostosynthses idalement prventives sur les os longs et porteurs (clou fmoral ou tibial), arthroplasties pour les localisations pri-articulaires

Au niveau des localisations vertbrales :

- Prvention et traitement de la fracture par corset ou stabilisation chirurgicale et radiothrapie

- Cimentoplastie (injection de ciment chirurgical) ou kyphoplastie (relvement et cimentation, trs efficace sur le plan antalgique mais contre-indiqu si rupture corticales ou atteinte neurologique) peuvent permettre un traitement percutan des lsions, sous guidage fluoroscopique ou scane-guide

- Traitement des complications neurologiques en fonction du mcanisme de la lsion : ex laminectomie dcompressive, ostosynthse et radiothrapie

Traitement de fond :

- Les perfusions mensuelles de bisphosphonates rarfient, attnuent et ralentissent la survenue des vnements osseux (douleurs, fractures, compressions neurologiques) ; elles prviennent lextension des mtastases osseuses lytiques et rduisent le risque dhypercalcmie lie la rsorption osseuse accrue :

o Clodronate (CLASTOBAN) chez les femmes avec localisations secondaires de cancer du sein

o Pamidronate (AREDIA) mmes indications o Zoldronate (ZOMETA) mmes indications de mtas ostolytiques et mtastases

condensantes (prostate - Inhibiteurs du RANK/L : denosumab (XGEVA) indiqu dans la Prvention des

complications osseuses (fractures pathologiques, irradiation osseuse, compression mdullaire ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides prsentant des mtastases osseuses.

Exceptionnellement, en cas de mtastase osseuse unique extirpable chirurgicalement et que la tumeur primitive peut tre traite, la lsion secondaire peut bnficier dun traitement chirurgical dexrse. La dcision chirurgicale dcoule d'une discussion pluridisciplinaire : mdecin traitant, rhumatologue, cancrologue, chirurgien.

Traitement de la tumeur primitive en fonction de son type et de son stade volutif (cf question spcifique des diffrents cancers) - Chimiothrapie (sein, tumeurs embryonnaires, cancer du poumon petites cellules) - Hormonothrapie : cancers hormono-dpendants (sein, prostate), thyrode - Thrapie cible et autres thrapies dans certains cancers du poumon par exemple.

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6. CONCLUSION

- Devant une lsion osseuse dallure tumorale, il convient de rassembler les arguments

cliniques et radiographiques en faveur de sa nature bnigne ou maligne.

- Chez lenfant, ladolescent et ladulte jeune, une tumeur maligne est souvent primitive ; chez ladulte aprs 50 ans, les mtastases osseuses sont les plus frquentes.

- La prsence dau moins un critre radiographique de malignit doit conduire la ralisation dune biopsie osseuse si une mtastase cutane ou viscrale nest pas plus facilement accessible.

- En cas de mtastase osseuse, la recherche tiologique est couronne de succs dans 60 80 % des cas ; seule a un intrt pronostique la dcouverte dun cancer hormonodpendant (sein, prostate, thyrode) ou chimiosensible (tumeurs germinales, tumeurs petites cellules).

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Annexe 1 : caractristiques radiographiques des tumeurs en fonction de leur agressivit potentielle

T bnignes T bas grade T haut grade

Limites Prcise Imprcises Floue

Sclrose priphrique

bordure sclreuse paisse, rgulire et continue

plus fine irrgulire voire discontinue

pas de bordure sclrotique

Raction prioste Vritable coquille contenant la tumeur

Absente ou limite (fine apposition)

Ne contient pas lexpansion tumorale. Image de :

- pelure doignon (concentrique),

- poil de brosse ou feu dherbe (spicules)

Erosions corticales Respecte ou souffles rosions endostes, encoches (scalopping)

rosions ou rupture corticales (triangle de Codman), permation

Extension aux parties molles

Absente Prsente mais lente et bien limite (pseudo-capsule)

Prsente sans limites nettes

Rapidit dvolution Evolution lente Evolution rapide

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Annexe 2 : frquence des tumeurs en fonction de lge et de la localisation sur los

AGE 5 - 20 ANS

LOCALISATION Malin/bnin Diffrenciation tissulaire

Type Frquence

DIAPHYSAIRE Malin Tumeur d'EWING +++

Ostosarcome petites c +

Adamantinome +

Bnin Ostome ostode cortical +++

Dysplasie fibreuse

METAPHYSAIRE Malin Ostosarcome (15 - 20) +++

Tumeur d'EWING (0 - 30 ) ++

Fibrosarcome, Chondrosarcome (rare > 10)

Bnin TUMEURS CARTILAGINEUSES

Chondrome +++

Exostose ostognique +++

Fibrome Chondromyxode ++

Chondroblastome

TUMEURS TISSU CONJONCTIF

Fibrome non ossifiant ++

Fibrome desmode

OS Ostome ostode intra-spongieux

++

Ostoblastome ++

DYSTROPHIES Dysplasie fibreuse (prox.) ++

Kyste solitaire (prox.) +++

Kyste anvrysmal +

EPIPHYSAIRE Malin Ostosarcome cellules claires

+

Chondrosarcome cellules claires

Bnin Chondroblastome ++

Ostome ostode articulaire

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AGE 20 - 50 ANS

LOCALISATION Malin/bnin Diffrenciation tissulaire

Type Frquence

DIIAPHYSAIRE Malin Ostosarcome juxtacortical ++

Chondrosarcome ++

Adamantinome +

Metastases +++

Bnin Ostome ostode cortical +

Hmangiome

METAPHYSAIRE Malin Ostosarcome +

Fibrosarcome ++

Lymphome ++

Ostosarcome juxtacortical +

Chondrosarcome juxtacortical +

Chondrosarcome priphrique

Chondrosarcome central +

Mtastase

Bnin Chondrome ++

Ostoblastome +

Fibrome desmode

EPIPHYSAIRE Malin Synovialosarcome

Chondrosarcome cellules claires

++

rare mais possible Ostosarcome Ewing Chordome

Bnin Tumeur myloplaxe +++

Chondroblastome

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AGE aprs 50 ANS

LOCALISATION Malin/bnin Diffrenciation tissulaire

Type Frquence

DIAPHYSAIRE Malin Metastases (fmur, humrus)

+++

Mylome +

Bnin

METAPHYSAIRE malin Ostosarcome

Chondrosarcome +++

Lymphome sarcomateux ++

Mylome ++

Hystiocytofibrome malin +

Mtastases

Fibrosarcome

Bnin Fibrome desmode

EPIPHYSAIRE Malin Synovialosarcome

Chondrosarcome cellules claires

++

Chondrosarcome I II +

Mylome +

Mtastases

Bnin pas de tumeur bnigne

Chordome

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Annexe 3 : diagnostic histologique des principales tumeurs osseuses primitives

DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

TUMEURS CELLULES GEANTES

- Tumeur myloplaxe - Ostosarcome Cellules Gantes - Chondrosarcome cellules gantes - Hystiocytosarcome - Mtastases - Fibrosarcomes

TUMEURS A PETITES CELLULES

- Ewing - Ostosarcome petites Cellules - Lymphomes malins - Neuro pithliome - Tumeur neuro ectodermique D'ASKIN

VASCULARISATION

TUMEURS VASCULAIRES

- Angiome - Kyste anvrysmal - Granulome osinophile - Ostosarcome tlangectiasique - Hemangiopricytome

TUMEURS VASCULARISEES

- Ostome ostode - Ostoblastome - Ostosarcome - Chordome - Ewing

TUMEURS PEU VASCULARISEES

- Chondrosarcome - Chondrome - Fibrosarcome - Ostosarcome juxtacortical - Fibrome Desmode - Chondroblastome bnin

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Annexe 4 : Indice de Karnofsky

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Annexe 5 : Physiopathologie des mtastases osseuses (source, images et vido sur : http://www.ligandrank.ca/index.html)

Le rle du ligand RANK dans le remodelage de los sain

quilibre entre la rsorption et la formation de los sain

Chez les adultes en sant, le fonctionnement normal des os est un processus dynamique et coordonn, matris par deux types de cellules : les ostoclastes et les ostoblastes (voir ci-dessous). Grce un processus de remodelage quilibr, les ostoclastes rsorbent los pendant que les ostoblastes forment le tissu osseux au mme endroit. Les ostoblastes sont de petites cellules de forme cubode qui sactivent reformer la matrice osseuse. Quant lostoclaste, plus gros, il rsorbe activement los. Cette squence de remodelage osseux comprend quatre phases distinctes : lactivation, la rsorption, linversion et la formation

Le ligand RANK est essentiel au dveloppement, lactivation et la survie des ostoclastes responsables de la rsorption osseuse Plusieurs protines de la superfamille du facteur de ncrose tumorale (TNF) constituent des acteurs cls de la srie complexe dvnements qui rend les ostoclastes matures, leur donnant ainsi la capacit ncessaire pour rsorber los. RANK, le ligand RANK et lostoprotgrine (OPG) travaillent tous de concert pour rguler la fonction des ostoclastes. Le ligand RANK, libr par les ostoblastes et les cellules stromales, se fixe au rcepteur RANK situ sur les prcurseurs des ostoclastes entranant de ce fait le processus de diffrenciation afin quils deviennent matures, soit des ostoclastes tout simplement (voir ci-dessous). Aprs cette liaison, les ostoclastes en prfusion arrivent maturit et se transforment en ostoclastes multi-nucls. la surface de los, le ligand RANK active les ostoclastes et inhibe le mcanisme dapoptose

Le ligand RANK et lOPG crent lquilibre entre perte osseuse et formation osseuse

Plusieurs facteurs peuvent dclencher la formation des ostoclastes, notamment lhormone parathyrodienne, les prostaglandines, les interleukines 1 et 6, et les facteurs de stimulation des colonies. Toutefois, la plupart dentre eux stimulent lostoclastogense en augmentant lexpression du ligand RANK la surface des cellules stromales et des ostoblastes immatures de la moelle. Pour maintenir lquilibre entre la formation et la rsorption de los, lorganisme produit naturellement lostoprotgrine (OPG), un autre membre de la superfamille de protines du TNF, scrte par les ostoblastes. En se fixant au ligand RANK, lOPG empche celui-ci de se lier au rcepteur RANK situ la surface des ostoclastes et de leurs prcurseurs. Ce processus est rgi par les cytokines et les hormones, et dtermine ultimement lactivit des ostoclastes. Ainsi, lOPG est importante pour la rgulation de la formation des ostoclastes et de la rsorption osseuse. Une expression plus marque du ligand RANK constitue la cl du dveloppement des maladies osseuses attribuables une rsorption osseuse accrue. Bien souvent, lexpression de lOPG est diminue et (ou) lexpression du ligand RANK est accrue. Une plus forte expression du ligand RANK favorise la perte osseuse, tandis quune expression rduite du ligand RANK diminue lactivit des ostoclastes, donc la rsorption osseuse

Le rle du ligand RANK dans la maladie osseuse mtastatique

Mtastases osseuses ostoblastiques versus ostolytiques

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Les mtastases osseuses sont souvent caractrises par leur aspect radiographique; elles sont soit ostolytiques, soit ostoblastiques, soit mixtes. La plupart des patients atteints dun cancer du sein prsentent principalement des lsions mixtes ou ostolytiques. Chez les patients atteints dun cancer de la prostate, on a par contre observ que les lsions taient souvent prdominance ostoblastique. Toutefois, sans gard leur aspect, on note une forte activit ostolytique. En fait, lactivit ostolytique dans ces lsions est souvent comparable, sinon suprieure, celle observe habituellement dans le cancer du sein et le mylome multiple. Une telle activit a t dmontre par des concentrations de marqueurs biochimiques de la rsorption osseuse considrablement leves dans le srum et lurine de ces patients. Des lsions purement lytiques se dveloppent seulement dans le mylome multiple.

Le ligand RANK dclenche un cycle vicieux dostolyse mtastatique et de croissance tumorale

Dans la maladie osseuse mtastatique, le ligand RANK a t impliqu dans un cycle vicieux dostolyse et de croissance tumorale. Certaines tumeurs qui se sont mtastases dans les os produisent des facteurs de croissance qui peuvent augmenter la libration du ligand RANK par les ostoblastes, stimulant ainsi lactivit des ostoclastes et entranant une perte osseuse excessive. La rsorption osseuse cause par les ostoclastes entrane la libration par la matrice osseuse de facteurs de croissance et de calcium, lesquels, leur tour, peuvent stimuler la cellule tumorale, contribuant davantage ce cycle dostolyse2. Sur le plan clinique, les mtastases osseuses peuvent tre associes une morbidit considrable touchant le squelette, notamment une radiothrapie pour traiter les douleurs osseuses, une intervention chirurgicale, une fracture pathologique, une compression de la moelle pinire ou des racines nerveuses et une hypercalcmie dorigine tumorale. Lun ou lautre de ces vnements est considr comme une complication osseuse.