Tuberculose CHU de Grenoble Maladies Infectieuses Jean Paul Stahl Université Joseph Fourier.

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Tuberculose Tuberculose

CHU de GrenobleCHU de Grenoble

Maladies Infectieuses

Jean Paul Stahl

Université Joseph FourierUniversité Joseph Fourier

Tuberculose = infection par le bacille de KochBK - Mycobacterium tuberculosis hominis

BK famille des mycobactéries

Mycobacterium species nombreuses espèces (54) 3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le +

fréquent) autres espèces : mycobactéries atypiques =

opportunistes ou non, pathogènes pour l ’homme.

DéfinitionsDéfinitions

Tuberculose-infection infection par le bacille sans signe de maladie évolutive

Tuberculose-maladieinfection active responsable d ’une maladie évolutive

DéfinitionsDéfinitions

BK, 1ère bactérie pathogène pour l ’espèce humaine

1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards

20 millions de cas de tuberculose active

10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions bacillifères

3 millions de morts, 1er rang des décès de cause infectieuse

EpidémiologieEpidémiologie

Tiers-monde +++ 95% morbidité 98% mortalité > 80% des cas mondiaux dans 22 pays

Urgence mondiale (OMS 93) démographie des pays pauvres, absence de

programme de lutte, immigration épidémie VIH plus de souches multirésistantes, épidémies

nosocomiales

EpidémiologieEpidémiologie

En France maladie à déclaration obligatoire, N°27

déclarés dans 50 à 70 % des cas 5363 cas déclarés en 2004 incidence : 9.2 / 100 000 habitants / an Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la

population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA: 11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2

22/100.000 âgés de plus de 75 ans 80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ans

EpidémiologieEpidémiologie

Epidémiologie (incidences pour 100.000)

Population d’origine étrangère: 57.2 Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25

et 39 ans < 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas étrangers

Population autochtone: 6.2 Evolution des cas 1997 – 2003: - 6% autochtones, + 8% étrangers

Enfants à risque

Nés dans un pays de forte endémie Un parent au moins originaire de ces pays Séjour de plus de 3 mois en pays d’endémie Antécédents familiaux de tuberculose Enfant jugé à risque par le médecin

(critères socio-économiques le plus souvent)

Ces enfants = 12% des enfants de France (100.000 environ)

Arrêt du BCG si

Tuberculose bacillifère < 5/100.000 (France: 4.6, 5.7 corrigé)

Méningites BK < 1/10 millions sur 5 ans (France: 0.4/100.000)

Suède: arrêt en 1975

Si arrêt du BCG

320 cas supplémentaires/an 75% chez des enfants à risque

Si vaccination de 95% des enfants à risque

80 tuberculoses additionnelles Evite ¾ des cas évités par le BCG

actuel Diminue de 85% les effets

secondaires (évite 10 des 12 BCGites actuelles)

Réservoir du BK : exclusivement humain

Transmission : inter-humaine par voie aérienne (gouttelettes en suspension

PathogéniePathogénie

Contamination inter-humaine par voie aérienne / gouttelettes en suspension

Phagocytose par macrophage alvéolaire

Réponse inflammatoire locale non spécifique : destruction 90-95%, granulome épithélioïde,

nécrose caséeuse, calcification

activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA, production IFN gamma, action cytotoxique

PathogéniePathogénie

Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54 espèces

Aérobie strict

BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen

Croissance lente en 2 à 8 semaines

BK : réservoir strictement humain

BactériologieBactériologie

1er contact avec le bacille Incubation : 1 à 3 mois Le plus souvent silencieuse = primo-infection latente Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux,

kérato-conjonctivite = primo-infection patente

Diagnostic : notion de contage, virage de l ’IDR (HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre d ’inoculation) et ADN médiastinale homolatérale

Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%)

Primo infection tuberculeusePrimo infection tuberculeuse

IDR Tuberculine®, 10 UI, 0,1 ml intradermique (peau d’orange),Lecture à 72 heures (avant bras gauche)

Positivité selon le plus grand diamètre d’induration

IDR faussement-

-infections virales-infection bactéri.-TB récente oudisséminée-vaccinationsvirus vivants-IRC-dénutrition sévè.-sarcoïdose-hémopathies-nouveau-né-pbs techniques

< 5 mmNégative

= 5 mmPositive

Vaccination BCGtous diamètres poss.le plus souvent < 10Virage :- + 10 si antérieure -- + >10 si antérieure +

Mycobactérieatypiquediamètre < 10mm

Tuberculosedifférents seuils exigés suivant facteurs de risques

(normes 1989 de l’American Thoracic Society)

15 mm siabsence de

facteursprédisposants

10 mm siImmigrants de pays à haute prévalenceBas niveau socio-économiqueTraitement immunosuppresseurInsuffisance rénale chroniqueDiabète insulini-dépendantHémopathies / maladies malignes

5 mm siInfection VIH

Contage récent etétroit

Dissémination bronchogène à partir du chancre

Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment apical des lobes inférieurs

Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux, expectoration hémoptoïque

Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne, nodule pseudo-tumoral (tuberculome)

Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en moyenne en 1 an

Tuberculose pulmonaire communeTuberculose pulmonaire commune

Cas clinique N°1Cas clinique N°1 Elève SF, 22 ans,

stage il y a 3 mois en Pédiatrie

non fumeuse, T° fébricule tenace à 38°C, AEG, pas de toux, sueurs nocturnes

Vaccinée, contrôlée à 9 mm

IDR à 19 mm

Cas clinique N°1Cas clinique N°1

Cas clinique N°2Cas clinique N°2 Jeune homme, 21 ans,

très sportif,

Découverte d ’examen systématique pour inscription à l ’UFRAPS

Excellent état général

Cas clinique N°2Cas clinique N°2

Cas clinique N°3Cas clinique N°3 Homme de 48 ans,

d ’origine espagnole, maçon, au chômage,

ATCD de tuberculose, il y a 15 ans en Espagne

altération EG ++, toux, expectoration, hémoptysie

T°38°, IDR 28 mm

Pathogénie des hémoptysiesPathogénie des hémoptysies

Cas clinique N°3Cas clinique N°3

Coupes TDM

Cas clinique N°4Cas clinique N°4

Homme de 52 ans, SDF,

a « fait » tous les services de Pneumologie de l ’Hexagone

ATCD de tuberculose, traitement jamais bien pris, multi résistante

EG peu détérioré

Cas clinique N°4Cas clinique N°4

Miliaire tuberculeuse dissémination hématogène atteinte possible de tous les organes (poumon, rein,

foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…) fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuro-

méningés, douleurs abdo,… parfois suraiguë : SDRA radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2

mm) en grain de mil peu bacillifère (ED <0), IDR <0

Pneumonie tuberculeuse

Formes aiguës de la tuberculose Formes aiguës de la tuberculose

Cas clinique N°5Cas clinique N°5 Femme de 32 ans,

agricultrice,

T° 38,5 à 40°, baisse EG,

IDR -

Cas clinique N°5Cas clinique N°5

Tuberculose ganglionnaire (fistulisation) Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) Pleurésie et péricardite tuberculeuses Méningo-encéphalite Uro-génitale Laryngée Surrénale...

Localisations extra-thoraciques Localisations extra-thoraciques de la tuberculose de la tuberculose

Imagerie

Bactériologie ED : coloration de Ziehl-Neelsen Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines PCR antibiogramme systématique

Anatomopathologie granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Diagnostic Diagnostic

Résistance primaire chromosomique par mutation : spontanée,

héréditaire, rare, spécifique d ’un ATB élevée pour la streptomycine

Résistance secondaire bacilles soumis à une pression de sélection souche multirésistante si R à INH et RMP ==> mortalité 70 à 90%

Traitement Traitement

3 grands principes polychimiothérapie prise unique quotidienne, le matin à jeun régularité des prises et observance

ATB actifs sur toutes les populations de BK intracellulaire extracellulaire intracaséeux

Traitement Traitement

ISONIAZIDE (INH), Rimifon® bactéricide / BK intra et extracellulaire toxicité hépatique ++ polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie,

syndrome lupique

RIFAMPICINE (RMP), Rifadine®

bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum inducteur enzymatique accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash

cutané, cytopénie coloration rouge des liquides biologiques

Traitement Traitement

PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène®

bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques toxicité hépatique +++ hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané

ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol®

bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire)

AUTRES aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine) fluoroquinolones rifabutine..

Traitement Traitement

Tuberculose-maladie ou PIT patente: tri ou quadrithérapie - 6 mois :

INH+RMP+PRZ, Rifater® - 2 mois ( EMB)INH+RMP, Rifinah® - 4 mois,

trithérapie - 9 mois : INH+RMP+EMB - 3 moisINH+RMP - 6 mois

PIT latente : INH+RMP - 3 mois ou INH seul - 6 mois

Traitement Traitement

Bilan pré-thérapeutique NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie virales ex. ophtalmo avec vision des couleurs

Surveillance tolérance

clinique bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois ensuite

efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED, évolution radio

Surveillance du traitement Surveillance du traitement

BCG = bacille de Calmette et Guérin M. bovis vaccin vivant atténué, administration intradermique prévention des formes graves de l ’enfant : miliaire (efficacité

50%), pneumonie, formes neuro-méningées (efficacité 80%) prévention tuberculose pulmonaire commune très

inconstante Obligatoire en France, pour l’instant, avant 6 ans ou entrée en

collectivité

Virage IDR à partir du 3ème mois

CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGite

Prévention Prévention

Prévention de la transmission : isolement, port d ’un masque, déclaration à la DDASS

Dépistage de l ’entourage : examen clinique, IDR, Radio pulmonaire

Chimioprophylaxie primaire sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan

négatifs : INH + RMF, 4 mois à 3 mois :

IDR-, RP normale : vaccination IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 mois

Prévention Prévention