Tuberculose chez un professionnel Tuberculose chez un professionnel de santé : clés d’une bonne gestionde santé : clés d’une bonne gestion

MC Receveur 21-10-2011

Epidémiologie, actualité (1)Epidémiologie, actualité (1)

Infecte 1/3 de l’humanitéInfecte 1/3 de l’humanité

A touché + de 9 millions A touché + de 9 millions de personnes de personnes ds le monde ds le monde en 2009, et tué en 2009, et tué + + d’un million d’entre elles.d’un million d’entre elles.

Une des trois cibles prioritaires Une des trois cibles prioritaires de l’OMS avec l’infection à de l’OMS avec l’infection à VIH et le paludismeVIH et le paludisme

Epidémiologie, actualité (2)Epidémiologie, actualité (2)

5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de 5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de moins qu’en 2008 (diminution de 2,6 % par an en moins qu’en 2008 (diminution de 2,6 % par an en moyenne sur 10 ans)moyenne sur 10 ans)

Taux de déclaration 8,2/100 000 habTaux de déclaration 8,2/100 000 hab

59% sont des hommes, âge médian : 44 ans59% sont des hommes, âge médian : 44 ans

2423 cas nés en France, 2427 cas nés à l’étranger2423 cas nés en France, 2427 cas nés à l’étranger

Epidémiologie, actualité (3)Epidémiologie, actualité (3)

74 cas travailleurs au contact d’enfants74 cas travailleurs au contact d’enfants

108 cas travailleurs en établissement de 108 cas travailleurs en établissement de santésanté

Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire, Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire,

53 % avaient un prélèvement respiratoire 53 % avaient un prélèvement respiratoire positif au directpositif au direct

Epidémiologie, actualité (4)Epidémiologie, actualité (4)

Les sujets ayant un atcd de tuberculose Les sujets ayant un atcd de tuberculose représentent 10,9 % des cas déclarésreprésentent 10,9 % des cas déclarés

2,1% de tuberculoses multi-résistantes2,1% de tuberculoses multi-résistantes

Epidémiologie, actualité (5)Epidémiologie, actualité (5)

Recours spontané au système de soins : 76,3 %Recours spontané au système de soins : 76,3 %

6,3 % diagnostiqués à l’occasion d’un enquête 6,3 % diagnostiqués à l’occasion d’un enquête autour d’un casautour d’un cas

4,3 % à l’occasion d’un dépistage systématique4,3 % à l’occasion d’un dépistage systématique

79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin 79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin hospitalierhospitalier

Epidémiologie, actualité (6)Epidémiologie, actualité (6)

En 2008 en Gironde, 52 personnes parmi les En 2008 en Gironde, 52 personnes parmi les cas déclarés étaient en âge de travailler ; 20 cas déclarés étaient en âge de travailler ; 20 possédaient effectivement un emploi, dont 5 possédaient effectivement un emploi, dont 5 en établissement de santé : cela représente en établissement de santé : cela représente 10 % des cas touchant la population 10 % des cas touchant la population « active », contre environ 4,5 % au niveau « active », contre environ 4,5 % au niveau nationalnational

Taux annuels de conversion Taux annuels de conversion tuberculinique chez les tuberculinique chez les

professionnels de santé aux USAprofessionnels de santé aux USAAu début des années 1990 : Au début des années 1990 : Tous personnels confondus : 0,1 à 10 %Tous personnels confondus : 0,1 à 10 % Très exposés : 18 à 55 %Très exposés : 18 à 55 %Réduction des risque avec mise en place des Réduction des risque avec mise en place des

mesures d’isolement respiratoire :mesures d’isolement respiratoire : 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ; 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ;

après : 0,4 %après : 0,4 % 38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 %38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 %

Boylard AJIC 1998, 26 : 289-354; Blumberg Ann of Int Med 1995 : 122 Boylard AJIC 1998, 26 : 289-354; Blumberg Ann of Int Med 1995 : 122 : 658-63; Manangen Chest 2000, 117 : 380-4; Nolan Ann of Int : 658-63; Manangen Chest 2000, 117 : 380-4; Nolan Ann of Int Med 1994, 129 : 964-5Med 1994, 129 : 964-5

Objectifs de l’enquête Objectifs de l’enquête autour d’un cas de TB chez autour d’un cas de TB chez

un soignantun soignant Identifier et traiter les personnes Identifier et traiter les personnes

atteintes de TB maladie afin atteintes de TB maladie afin d’augmenter les chances de guérison et d’augmenter les chances de guérison et interrompre la chaîne de transmissioninterrompre la chaîne de transmission

Identifier les cas d’ITL et proposer un Identifier les cas d’ITL et proposer un ttmt afin d’empêcher l’évolution vers la ttmt afin d’empêcher l’évolution vers la TB maladieTB maladie

Déterminer si cas nosocomial : maladie Déterminer si cas nosocomial : maladie professionnelle ?professionnelle ?

Sur 100 sujets infectésSur 100 sujets infectés

- 90 non malades, contrôle, guérison : primo-infection 90 non malades, contrôle, guérison : primo-infection ou ITL : infection tuberculeuse latenteou ITL : infection tuberculeuse latente

- 5 sont malades dans l'année5 sont malades dans l'année

- 5 seront malades plus tard dans leur vie (réactivation)5 seront malades plus tard dans leur vie (réactivation)

- Chez l’enfant, ce risque de 10 % est augmenté à 40 % Chez l’enfant, ce risque de 10 % est augmenté à 40 %

Quel potentiel Quel potentiel contaminant?contaminant?

Quel professionnel de santé Quel professionnel de santé ?? Une infirmière en libéral ?Une infirmière en libéral ?

Une infirmière en EHPAD ?Une infirmière en EHPAD ? Un médecin libéral ?Un médecin libéral ? Une aide-soignante en centre hospitalierUne aide-soignante en centre hospitalier Service : d’urgence ? de pneumologie ? Service : d’urgence ? de pneumologie ?

d’hématologie ?d’hématologie ? ……..

La réponse doit être adaptée, pas de réponse La réponse doit être adaptée, pas de réponse monolithiquemonolithique

Melle Koch (1)Melle Koch (1) 27 ans27 ans Infirmière en service de réanimationInfirmière en service de réanimation 13/07/2011 : Visite systématique 13/07/2011 : Visite systématique

d’embauche : RP normaled’embauche : RP normale Soignée pour une « pneumopathie » mi-Soignée pour une « pneumopathie » mi-

août par amoxicilline - acide clavulanique août par amoxicilline - acide clavulanique persistance de la toux persistance de la toux

Part en congés en septembre, tousse Part en congés en septembre, tousse beaucoup en rentrant beaucoup en rentrant

RP : une caverneRP : une caverne Fibro avec LBA : BK + au direct Fibro avec LBA : BK + au direct

Melle Koch (2)Melle Koch (2)

Nombreux atcd de voyages :Nombreux atcd de voyages :

2008 : Mali2008 : Mali 2009 : Thaïlande2009 : Thaïlande Avril 2011 : IndeAvril 2011 : Inde

Quel potentiel Quel potentiel contaminant ? contaminant ? Quel

professionnel de santé ? • Il s’agit ici d’un service potentiellement à haut risque•L’infirmière, ne se sachant pas malade n’a que peu utilisé le masque pendant une période de travail de plus d’un mois•Possibilité de contamination des patients lors de soins rapprochés•D’aérosolisation du BK dans les pièces de repos, souvent confinées, de petite dimension•Ici, théoriquement, il peut s’agir d’une maladie professionnelle…ou pas

Service hospitalierService hospitalierCLAT

Médecine du travail CLIN

Service d’hygiène hospitalière

direction des risques

Médecine universitaire ?

L’organisation de l’enquête qui suit est un travail de collaboration

coordonnée

Médecins traitants

Risque Risque élevéélevé

Secteur géographique Secteur géographique accueillant au moins 5 accueillant au moins 5 tuberculeux bacillifères par antuberculeux bacillifères par an

Risque Risque intermédiintermédiaireaire

Secteur géographique Secteur géographique accueillant de 2 à 4 tuberculeux accueillant de 2 à 4 tuberculeux bacillifères par anbacillifères par an

Risque Risque faiblefaible

Secteur géographique Secteur géographique accueillant au maximum 1 accueillant au maximum 1 tuberculeux bacillifère chaque tuberculeux bacillifère chaque annéeannée

Classement des secteurs selon le niveau du Classement des secteurs selon le niveau du risque de contaminationrisque de contamination

Melle KochMelle Koch Ici est considérée par la médecine du Ici est considérée par la médecine du

travail de son établissement comme travail de son établissement comme travaillant dans un secteur à risque travaillant dans un secteur à risque élevéélevé

Nécessité de recueillir de façon Nécessité de recueillir de façon systématique des informations précises systématique des informations précises sur la cas source date du début des sur la cas source date du début des symptômes, emploi du temps (temps de symptômes, emploi du temps (temps de présence effective dans le service), présence effective dans le service), nature des soins prodigués aux patientsnature des soins prodigués aux patients

Médecine du travailMédecine du travail

Elle établit la liste des sujets contacts Elle établit la liste des sujets contacts parmi les personnels exposés, selon parmi les personnels exposés, selon emplois du tempsemplois du temps

recherche les cas secondairesrecherche les cas secondaires

Réunion d’information du personnel Réunion d’information du personnel

Risque Risque élevéélevé

Signalement systématique de chaque cas Signalement systématique de chaque cas a peu d’intérêt, sauf cas particulier (ex : a peu d’intérêt, sauf cas particulier (ex : épidémie nosocomiale, MDR)épidémie nosocomiale, MDR)RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans. RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans. INFORMATION DU PERSONNEL SUR INFORMATION DU PERSONNEL SUR L’INTERET DE CE DEPISTAGE L’INTERET DE CE DEPISTAGE SYSTEMATIQUESYSTEMATIQUE

Risque Risque interméintermédiairediaire

Risque Risque faiblefaible

Visites systématiques habituelles, enquêtes Visites systématiques habituelles, enquêtes autour du cas selon modalités habituelles autour du cas selon modalités habituelles (réalité de l’exposition, type expo, durée, (réalité de l’exposition, type expo, durée, respect des mesures d’isolement), liste respect des mesures d’isolement), liste sujets contactssujets contacts

Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 : 399-403Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 : 399-403

Ne pas oublier que…Ne pas oublier que…

13 à 17% des tuberculoses 13 à 17% des tuberculoses secondaires ont été acquises suite à secondaires ont été acquises suite à un contact avec patient dont les un contact avec patient dont les prélèvement étaient négatifs au prélèvement étaient négatifs au direct…direct…

Maladie Maladie professionnelle ?professionnelle ?

Le doute devrait profiter au personnel malade : dans Le doute devrait profiter au personnel malade : dans ce cas comme dans d’autres, la contamination est ce cas comme dans d’autres, la contamination est présumée professionnelle; il n e devrait pas y avoir à présumée professionnelle; il n e devrait pas y avoir à en faire la preuveen faire la preuve

… … mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un délai de prise en charge de 6 mois, différences délai de prise en charge de 6 mois, différences secteurs public, secteur privé, décisions en secteurs public, secteur privé, décisions en commissionscommissions

Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider

L’infection tuberculeuse latente, comme la tuberculose L’infection tuberculeuse latente, comme la tuberculose maladie, est reconnue maladie professionnellemaladie, est reconnue maladie professionnelle

Reprise du travailReprise du travail

Elle ne peut être autorisée qu’après Elle ne peut être autorisée qu’après amélioration radiologique, clinique, et amélioration radiologique, clinique, et négativation des cultures des produits négativation des cultures des produits bronchiques, ou après un délai correspondant bronchiques, ou après un délai correspondant à la durée habituelle de cette négativationà la durée habituelle de cette négativation

En pratique, un délai de En pratique, un délai de 2 mois semble 2 mois semble nécessairenécessaire dans le cas d’un soignant en dans le cas d’un soignant en contact rapproché avec les patients, contact rapproché avec les patients, permettant d’assurer que moins de 10 % des permettant d’assurer que moins de 10 % des cultures réalisées à ce stade sont positivescultures réalisées à ce stade sont positives

Enquête parmi les patients Enquête parmi les patients exposésexposés

Effectuée par une cellule opérationnelle Effectuée par une cellule opérationnelle qui comporte au moins le CLAT et le qui comporte au moins le CLAT et le CLIN localCLIN local

Cette équipe Cette équipe Évalue le niveau de risque Évalue le niveau de risque Organise l’information des patients Organise l’information des patients

exposésexposés Suit les sujets contactsSuit les sujets contacts Gère le cas échéant la communicationGère le cas échéant la communication

Classification des contacts, Classification des contacts, évaluation du niveau de risque évaluation du niveau de risque

: exemples: exemples

ContactContact EcoleEcole EntrepriseEntreprise PrisonPrison

ÉtroitÉtroit Élèves Élèves (professeur) de (professeur) de la même classe la même classe

Partageant le Partageant le même bureau même bureau

Partageant la Partageant la même cellule même cellule

RégulierRégulier Fréquentant Fréquentant régulièrement le régulièrement le même gymnase même gymnase ou la même ou la même cantine cantine

Partageant Partageant régulièrement régulièrement ses repas avec ses repas avec le cas le cas

Fréquentant Fréquentant régulièrement le régulièrement le même ateliermême atelier

OccasionnelOccasionnel Autres (élèves Autres (élèves de la même de la même sectionsection

Autres (bureaux Autres (bureaux au même étage)au même étage)

Autres (à Autres (à l’infirmerie)l’infirmerie)

Classification des contacts, Classification des contacts, évaluation du niveau de risque évaluation du niveau de risque

: spécificités du milieu : spécificités du milieu hospitalierhospitalier

Déterminer les activités précisesDéterminer les activités précises En terme de proximité, tout En terme de proximité, tout

contact du personnel soignant contact du personnel soignant avec un patient doit être avec un patient doit être considéré comme procheconsidéré comme proche

Si le cas source est un personnel Si le cas source est un personnel non soignant, la situation sera non soignant, la situation sera examinée au cas par casexaminée au cas par cas

Suivi des patients Suivi des patients contactscontacts

Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, par le médecin traitant informé par le par le médecin traitant informé par le CLAT, ou au sein de l’établissement.CLAT, ou au sein de l’établissement.

Cas particulier des patients les plus Cas particulier des patients les plus fragiles : immunodéprimés, enfants en fragiles : immunodéprimés, enfants en bas âge…bas âge…

Ce suivi fera l’objet d’une synthèse et Ce suivi fera l’objet d’une synthèse et d’une évaluation coordonnée par le d’une évaluation coordonnée par le CLATCLAT

Dépistage des patientsDépistage des patients M0, M3, M12 à 24M0, M3, M12 à 24 Mo : IDR + RPMo : IDR + RP M3 : IDR +RPM3 : IDR +RP M12 à 24 : RPM12 à 24 : RP(place du Quantiféron : reste encore à (place du Quantiféron : reste encore à

déterminer)déterminer)

Convocation selon les cas par : appel Convocation selon les cas par : appel téléphonique ou courrier commun : téléphonique ou courrier commun : CLAT et hôpital, si possible, double au CLAT et hôpital, si possible, double au MT : c’est toujours mieuxMT : c’est toujours mieux

Actualité tests IGRA (1)Actualité tests IGRA (1)

Avis HCSP 1er juillet 2011 Sauf cas particulier, les tests IGRA ne

doivent être utilisés que pour le seul diagnostic d’ITL, et dans l’objectif de traiter

Possible chez l’enfant à partir de 5 ans Les tests IGRA sont préférés à l’IDR chez

les personnes de + de 80 ans dans le cadre des enquêtes autour des cas

Il est nécessaire de dépister par test IGRA et de traiter une ITL chez un patient séropositif VIH lors du début de sa prise en charge

Actualité tests IGRA (2)Actualité tests IGRA (2)

Avis HCSP 1er juillet 2011 Personnel de santé : test IGRA à

l’embauche si IDR > 5 mm; et lors des enquêtes autour d’un cas

Migrants : 5-15 ans : possible en remplacement IDR

Au cas par cas pour une aide au diagnostic ds la TM

Ne pas oublier le cas Ne pas oublier le cas échéantéchéant

Les stagiairesLes stagiaires Les externesLes externes Les bénévolesLes bénévoles Les kinéLes kiné ……

Importance de la Importance de la communicationcommunication

Importance du port de masque par Importance du port de masque par le personnel lors d’épisodes de touxle personnel lors d’épisodes de toux

Ne pas surestimer le risque, ne pas Ne pas surestimer le risque, ne pas le sous-estimer non plusle sous-estimer non plus

Il est utile parfois d’avoir préparé un Il est utile parfois d’avoir préparé un communiqué de pressecommuniqué de presse

Faire le bilan de l’enquête a Faire le bilan de l’enquête a posterioriposteriori

En France de 2004 à 2009 : En France de 2004 à 2009 : 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23

contagieux signalés à l’InVScontagieux signalés à l’InVS 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65

ITL et 1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez ITL et 1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez les patientsles patients

Noel et al, BEH 2009Noel et al, BEH 2009

…….peut mieux faire : moins large, et plus .peut mieux faire : moins large, et plus efficace ???efficace ???

Je vous remercie de Je vous remercie de votre attentionvotre attention