Troubles psychotiques à l’âge avancé18.02.2014

Dr M.Mendez

SUPAA

Quelques notions…

• Psychose: représente deux concepts distincts; une organisation et une maladie.

• Psychotique:• Symptômes: l’altération importante de la réalité, avec des

idées délirantes et des hallucinations, le comportement désorganisé, le discours nettement incohérent, l’absence de conscience apparente du caractère incompréhensible, les troubles du comportement.

• Mécanismes de défense. Déni, projection, paradoxe, régression

Particularités avec l’âge

• Troubles psychotiques primaires• Troubles psychotiques secondaire1.Démences2.Dépression3.OH4.Maladies physiques : endocriniennes , métaboliques,

infectieuses, neurologiques, TCC, auto-immunes, néoplasiques,..

5.Delirium ou état confusionnel: médicamenteux, infectieux

• Vidéo

Troubles psychotiques primaires àdébut précoce et tardif

• Trouble schizotypique ( aspect de personnalité)

• Personnalité paranoïaque• Trouble psychotique aigu transitoire avec

symptômes schizophréniques• Trouble schizophréniforme• Trouble schizoaffectif• Schizophrénie• Troubles délirants tardifs et/ou persistants

Caractéristiques épidémiologiques1% de la population générale, 80% vivent dans la communauté

Hommes femmes

Age du début Précoce

Proportion H/F 15-25 ans 26-35 ans > 35 ans

12 H=+

10F =++

Ajustement prémorbide

Meilleur

Hospitalisation 15-25 ans

>25 ans

plus

=

Moins et plus courtes =

Rémission Moins favorable

Plus favorable

Pathologie complexe

• Symptômes positifs

• Symptômes négatifs

• Automatisme mental• Bizarreries majeures du

comportement • Délires (DD : délirium)• Hallucinations (troubles

perceptifs)• Troubles de la pensée

formelle• Pauvreté du langage (alogie)• Abrasement des affects• Inhibition de la volonté

(avolition)• Inhibition de l’agir

(apragmatisme)• Perte du sentiment de plaisir

(anhédonie)• Sociabilité diminuée

• Autres symptômes • Angoisses• Dépression• Troubles du

sommeil• Troubles

cognitifs

Différences symptomatiques entre psychoses vieillissantes et psychoses tardives

Début précoce Début tardif

Désordres formels de la pensée +++ ++

Absence de résonance affective +++ ++

Hallucinations ++ +++

Symptômes négatifs +++ ++

Difficultés d’apprentissage ++ +

Capacité d’abstraction ++ +

Type paranoïde ++ +

Type catatonique ++ +

type indifférencié ++ +

En clinique, les plus fréquents…..

• Délires• Hallucinations• Bizarreries dans le contact• Troubles du comportement• Symptômes négatifs et troubles cognitifs qui peuvent donner

une impression de démence……..

Trouble délirant tardif

• Prévalence sous-estimé. Augmente avec l’âge. Favorisé par la déprivation sensorielle, isolement social

• Femmes>hommes

• Personnalités pré-morbides paranoïaques, narcissiques ou sensitives

• Favorisé par les pertes physiques et de l’autonomie

• Le délire a une valeur défensive, protectrice. Risque dépressif

• La menace peut être extérieure comme intérieure

• Thématique: persécutoire, jalousie, l’hypochondrie

Trouble bipolaire

En règle générale, on parle de trouble bipolaire à début tardif lorsqu'il apparaît après 60 ans, d’autres le dénomment ainsi s’il se manifeste à partir de 30 ans.

Les troubles bipolaires observés chez les sujets âgés représentent un groupe hétérogène et peuvent être subdivisés en trois sous-types selon l’âge de début et la polarité des épisodes thymiques antérieurs.

A. Un trouble ayant débuté à l’âge adulte sous un aspect unipolaire dépressif, qui révèle une « bipolarisation tardive » par l’apparition d’un épisode maniaque qui survient après une latence de plusieurs années.

B. Un trouble ayant débuté à l’âge adulte par des récurrences maniaques et dépressives qui se poursuit après 60 ans.

C. Un trouble dans lequel la manie apparaît tardivement après 60 ans en l’absence de tout antécédent dysthymique antérieur.

Sémiologie

• La manie chez la personne âgée acquiert des nuances atypiques.

• Les sujets âgés bipolaires manifesteraient plus de symptômes dépressifs et mixtes, moins des troubles du cours de la pensée, plus d’éléments délirants de type persécutoire non congruents à l’humeur ( la sociabilité est chez la personne âgée maniaque mieux préservée que chez le paranoïaque)

• Le délire paranoïde non congruent à l’humeur peut remplacer les idées de grandeur et se manifester par des idées de persécution ou de référence entrainant des réactions de méfiance. Des délires fanatiques, des idées de ruine ou d’empoisonnement ont étés décrits.

• Dépression post-manie plus fréquente que chez les jeunes (?)

Sémiologie

Benedetti et al.Clin Pract Epidemol Ment Healt 2008 Mundo E. J Affect Disord. 2006

• Le tableau mixte est souvent présent : accélération idéique, agitation, humeur dépressive teintée de désespoir, de culpabilité et d’idées suicidaires. Le risque suicidaire est important par passage à l’acte impulsif ou raptus anxieux.

• L’irritabilité, l’agitation, la confusion, la colère, l’hostilité, la dysphorie remplacent souvent l’euphorie (Meeks en 1999). Le tableau clinique peut mimer un tableau de démence.

• Il est important d’écarter un diagnostic de manie secondaire.

Troubles bipolaires. Cours évolutif

Shulman and Tohen 1992,1994 ; Depp CA. Bipolar Disord. 2004

Avec l’avancée en âge, les épisodes seraient de plus longue durée et l’amélioration de l’état thymique plus difficile à obtenir.

• Des affections neurologiques sont associées à une plus grande probabilité de manie chronique. Dans la manie chronique les intervalle entre chaque épisode seraient plus courts et les récidives plus fréquents.

• Le taux de rechute dépressive ou maniaque ( entre 30-50%) augmenterait avec l’âge surtout les troubles bipolaires d’apparition tardive.

• Le pronostic serait moins favorable en partie dû à une plus grande résistance au traitement.

• Le pronostic est mauvais par la présence d’éléments démentiels, des symptômes parkinsoniens ou des troubles additifs.

Trouble bipolaire. Cours évolutif

• Le taux de mortalité serait 2,5 fois plus élevés que ceux observés dans la population générale de même âge et que ceux concernant des patients dépressifs unipolaires.

• La mortalité est supérieure chez la p. âgée souffrant des troubles maniaques que dépressifs et ceci en lien avec une prévalence plus importante de maladie organique associée.

• Les décès de cause naturelle sont souvent liés à des pathologies cardiovasculaires et cérébrovasculaires ( Subramanian H.Int J Geriatr Psy.2007)

Psychose et démence

• 30-50% des patients souffrant de la maladie d’Alzheimer présentent des symptômes psychotiques ( délire, hallucinations)

• 80% des patients souffrant d’une démence à corps de Levy présentent des hallucinations visuelles

• Il s’agit des SCPD…

Résistance agressiveAgressivité physiqueAgressivité verbale

Agressivité

RetraitManque d’intérêt

Amotivation

Apathie TristesseLabilité émotionnelle

DésespoirAnxiété

Peur

Agitation psychomotrice

DéambulationImpatience

Gestes répétitifsS’habiller / déshabillerTroubles du sommeil

Troubles de la sexualitéTroubles du comportement alimentaire

HallucinationsDélires

Identifications erronéesou troubles de l’identification

Psychose Dépression

Symptômes psychiatriques de la démence

Approche psychologique des Troubles psychotiques

Buts du traitement

• Améliorer la qualité de vie, et les facultés d’adaptation

• Réduire voir faire disparaître les symptômes gênants

• Eviter l’épuisement des proches

• Maintenir l’amélioration clinique

Angoisse à l’origine des difficultés dans…

• Organisation et l’intégration du temps• Construction de l’espace et gestion de la distance• Différentiation de l’autre• Construction de l’image corporelle• Logique et la causalité• Distinction entre réel et imaginaire• Capacité de choix• Sémantique du langage• Capacité d’initiative• Distinction de l’agréable et désagréable

Lors du suivi…

• Garantir un cadre temporel, mettre en place les notions d’avant, d’après, favoriser la répétition

• Gérer la distance, respecter le besoin de retrait et son rythme

• Respecter l’espace en évitant l’intrusion, ne pas bouleverser son environnement, affaires

• Permettre au patient de se distinguer de l’autre

• Respecter les limites corporelles inhabituelles du psychotique

• Remettre dans le discours des liens logiques et redonner du sens, l’intégrer dans la globalité du vécu

• Accroître la distinction entre réel et imaginaire, la réalité est à rappeler et le délire ne doit pas être alimenté

• Ne pas proposer des choix mais soumettre une proposition après l’autre dans un langage clair

• Avoir un langage concis et concret, favoriser l’infraverbale. Le langage écrit est une aide importante

• Eviter au patient les situations désagréables, lui proposer ce qui peut lui être profitable. Soutenir la capacité d’initiative

• Identifier les mécanismes de défense pour pouvoir les respecter lorsqu’ils sont opérantes pour l’économie du patient

…….Déni, projection, délire, retrait, obsessionnalisation, somatisation

• Les contrôler quand ils sont à haut risque (acting, régression, inhibition, clivage)

• Le suivi nécessite une coordination et coopération entre méd traitant, infirmière, psychiatre, EMS

• Attention au co-morbidités

• Les psychoses vieillissantes sont peu symptomatiques dans la durée.

Bibliographie• Cohen CI (ed). Schizophrenia into later life. 2003. American Psychiatric Publishing. Washington DC.

• Gaillard M, Pont-Moser C, Rufini J. 2002. La décompensation psychotique au troisième âge : mieux comprendre, mieux réagir. Méd Hyg 60 : 1157-60.

• 4-Giannakopoulos P et Gaillard M. Abrégé de Psychiatrie de l’âge avancé. Editions. Médecine et Hygiène 2010, chapitre 57, pp 57-70

• Léger JM, Clément JP, Wertheimer J. Psychiatrie du sujet âgé.1999. Flammarion, Paris.

• Spar JE, La Rue A. Concise Guide to Geriatric Psychiatry. 2002. 3rd ed., American Psychiatric Publishing, Washington.

• Förstl H. Lehrbuch der Gerontopsychiatrie. 2005. 2ème éd., Enke Verlag, Stuttgart.

• Marneros A. Late-onset mental disorders : the Potsdam Conference. 1999. Gaskell, The Royal College of Psychiatrists, London.

• Busse EW, Blazer DG. Textbook of Geriatric Psychiatry. 1996. 2nd ed. American Psychiatric Press, Washington.

• Jacoby R, Oppenheimer C. Psychiatry in the Elderly. 2002. Oxford University Press, Oxford