Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel...

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Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques en soins palliatifs : en soins palliatifs : Angoisse - Dépression- Angoisse - Dépression- Confusion Confusion Dr REICH Michel Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret Centre Oscar Lambret 59020 Lille 59020 Lille 8 décembre 2011 8 décembre 2011

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Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques en soins palliatifs : en soins palliatifs :

Angoisse - Angoisse -

Dépression-ConfusionDépression-Confusion Dr REICH MichelDr REICH Michel

Centre Oscar LambretCentre Oscar Lambret

59020 Lille59020 Lille

8 décembre 20118 décembre 2011

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Les troubles Les troubles anxieux en soins anxieux en soins

palliatifs  palliatifs  

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Anxiété et soins palliatifsAnxiété et soins palliatifs

Il est difficile d’évaluer l’anxiété Il est difficile d’évaluer l’anxiété chez les patients en phase avancée chez les patients en phase avancée de leur maladie lorsque les de leur maladie lorsque les symptômes anxieux se cumulent symptômes anxieux se cumulent avec les symptômes causés par la avec les symptômes causés par la maladie elle même ou par le maladie elle même ou par le traitementtraitement

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Troubles anxieux et Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de soins palliatifs et fin de

vie : Ivie : I Prise de conscience de la fin des Prise de conscience de la fin des

traitements curatifs et de leur inefficacité à traitements curatifs et de leur inefficacité à enrayer l’évolution de la maladieenrayer l’évolution de la maladie

Prise de conscience d’une espérance de vie Prise de conscience d’une espérance de vie limitée voire parfois de l’imminence de la limitée voire parfois de l’imminence de la mortmort

Peurs archaïques et parfois bien réelles: Peurs archaïques et parfois bien réelles: mort, souffrance, handicap, dépendance, mort, souffrance, handicap, dépendance, abandon, dignitéabandon, dignité

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Troubles anxieux et Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de soins palliatifs et fin de

vie : IIvie : II

Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif Comorbidité fréquente avec un trouble dépressif ou un syndrome confusionnelou un syndrome confusionnel (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W (Chochinov HM Am J Psychiatry 1994, Breitbart W et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J Pain Symptom Manage et al Clin Geriatr Med 2000, Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007)2007)

Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle Exacerbation du fait de la iatrogénie potentielle de certains traitements : de certains traitements : « acharnement « acharnement thérapeutique » ou « euthanasie »thérapeutique » ou « euthanasie »    

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Troubles anxieux et Troubles anxieux et soins palliatifs et fin de soins palliatifs et fin de

vie : IIIvie : III Comorbidité fréquente avec un trouble organiqueComorbidité fréquente avec un trouble organique Présence au premier plan de symptômes Présence au premier plan de symptômes

physiques parfois bruyants pouvant faire physiques parfois bruyants pouvant faire méconnaître ou banaliser le trouble anxieuxméconnaître ou banaliser le trouble anxieux

(Dauchy S et al Med Pal 2002)(Dauchy S et al Med Pal 2002)

Retentissement sur la qualité de vie du patient, Retentissement sur la qualité de vie du patient, exacerbation de la douleur (scores EVA), effets exacerbation de la douleur (scores EVA), effets secondaires médicamenteux plus fréquents (secondaires médicamenteux plus fréquents ( tolérance) tolérance) (Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007)(Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007)

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Anxiété et soins Anxiété et soins palliatifspalliatifs

Anxiété normale réactionnelle Anxiété normale réactionnelle fonction adaptative car transitoirefonction adaptative car transitoire résorption des symptômes en 15 jours résorption des symptômes en 15 jours gérable par un patient confronté à une maladie menaçant gérable par un patient confronté à une maladie menaçant

l’équilibre vital (mort et souffrance)l’équilibre vital (mort et souffrance)

Anxiété pathologique persistante et Anxiété pathologique persistante et invalidanteinvalidante

fonction non adaptative car durable et intensefonction non adaptative car durable et intense symptomatique avec un retentissement fonctionnelsymptomatique avec un retentissement fonctionnel mettant en péril les liens sociaux, familiaux et l’adhésion aux mettant en péril les liens sociaux, familiaux et l’adhésion aux

traitementstraitements préexistants au cancer ou induit par le cancer et/ou ses préexistants au cancer ou induit par le cancer et/ou ses

traitementstraitements

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Définition de l’anxiété Anxiété :Anxiété :– sentiment pénible d’attente d’un danger imprécis (# peur ) sentiment pénible d’attente d’un danger imprécis (# peur ) – peur sans objet apparent ou précispeur sans objet apparent ou précis– sentiment d’un danger interne sans savoir quel est le péril sentiment d’un danger interne sans savoir quel est le péril

et d’où il va venir et d’où il va venir – versant psychologique : appréhension, inquiétude, doute, versant psychologique : appréhension, inquiétude, doute,

impuissance, mort, folieimpuissance, mort, folie– sentiment subjectifsentiment subjectif

Anxiété correspond à la traduction émotionnelle et Anxiété correspond à la traduction émotionnelle et cognitive d’une situation vécue par le patient comme cognitive d’une situation vécue par le patient comme pénible, voire paralysante dans sa vie quotidiennepénible, voire paralysante dans sa vie quotidienne

Peur :Peur : émotion physiologique issue de la crainte ou la émotion physiologique issue de la crainte ou la confrontation à un danger réel, précis, identifié, objectif et confrontation à un danger réel, précis, identifié, objectif et extérieurextérieur

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Définition de l’angoisseDéfinition de l’angoisse

AngoisseAngoisse : : – manifestations somatiques et vécu corporel de manifestations somatiques et vécu corporel de

l’anxiétél’anxiété– inquiétude en dehors de toute confrontation à inquiétude en dehors de toute confrontation à

un objet ou à une situation anxiogèneun objet ou à une situation anxiogène– distinguer : crises d’angoisse (anxiété état) et distinguer : crises d’angoisse (anxiété état) et

angoisse permanente (anxiété trait)angoisse permanente (anxiété trait)– traduction par des symptômes physiques : traduction par des symptômes physiques :

dyspnée, tachycardie, tremblements, sueurs, dyspnée, tachycardie, tremblements, sueurs, douleurs intestinales ou thoraciques, douleurs intestinales ou thoraciques, tremblements, insomnie et cauchemarstremblements, insomnie et cauchemars

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Anxiété et cancerAnxiété et cancer

Réponse normale au diagnostic de cancer :Réponse normale au diagnostic de cancer : choc, engourdissementchoc, engourdissement désespoirdésespoir symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité, symptômes mixtes de dysphorie, irritabilité,

anxiété, dépressionanxiété, dépression perte d ’appétit et troubles du sommeilperte d ’appétit et troubles du sommeil difficultés de concentration dans les activités au difficultés de concentration dans les activités au

quotidienquotidien pensées intrusives et peurspensées intrusives et peurs résolution habituelle en 7-10 jours résolution habituelle en 7-10 jours

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Peurs associées au

diagnostic de cancer

Douleurs

Souffrances

Mort

Mourir

Handicap

Abandon

Solitude

Image corporelle détériorée

Mutilation

Perte de rôle et d’identité

Statut

Dépendanceperte autonomie

Charge pour autrui

Perte de la raison et de la dignité

Devenir des prochesSéparation

Perte de maîtrise

Incertitude

Certitudes

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Les différentes formes Les différentes formes d ’anxiétéd ’anxiété

Anxiété aiguëAnxiété aiguë

Anxiété chroniqueAnxiété chronique

Anxiété couplée à d ’autres troubles Anxiété couplée à d ’autres troubles psychologiquespsychologiques (ex : dépression)(ex : dépression)

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Troubles anxieux en Troubles anxieux en cancérologiecancérologie

L’anxiété est souvent précipitée par le cancerL’anxiété est souvent précipitée par le cancer Phénomène subjectif difficile à évaluerPhénomène subjectif difficile à évaluer Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle Prévalence est environ 2 fois supérieure à celle

observée dans la population générale (12 à 28 % observée dans la population générale (12 à 28 % selon les études)selon les études)

Co-existe souvent avec un trouble dépressifCo-existe souvent avec un trouble dépressif Tableau mixte plus fréquent que les tableaux Tableau mixte plus fréquent que les tableaux

anxieux pursanxieux purs Composante principale de l’expérience anxieuse : Composante principale de l’expérience anxieuse :

ressenti d’affects négatifs plus anticipation (création ressenti d’affects négatifs plus anticipation (création d ’un scénario)d ’un scénario)

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Troubles anxieux en Troubles anxieux en cancérologie : les cancérologie : les

risquesrisques Surconsommation médicale :Surconsommation médicale :– visites médicales, examens complémentairesvisites médicales, examens complémentaires

Surconsommation médicamenteuse : Surconsommation médicamenteuse : – effets iatrogènes liés aux psychotropes, dépendanceeffets iatrogènes liés aux psychotropes, dépendance

Développement d’une co-morbidité psychiatrique : Développement d’une co-morbidité psychiatrique : – dépressiondépression

– toxicomanietoxicomanie Problème de complianceProblème de compliance– difficulté à venir consulter en oncologiedifficulté à venir consulter en oncologie– difficulté à accepter les examens et traitements redoutésdifficulté à accepter les examens et traitements redoutés– risque de fuite ou de rupture du contrat de soinsrisque de fuite ou de rupture du contrat de soins

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Démarche diagnostique Démarche diagnostique face à une anxiété en face à une anxiété en

cancérologiecancérologie4 questions à poser :4 questions à poser :

1) Quels sont les facteurs somatiques associés ?1) Quels sont les facteurs somatiques associés ?douleur, confusion, iatrogénie, troubles aigusdouleur, confusion, iatrogénie, troubles aigus

2) Quel est le contexte récent ?2) Quel est le contexte récent ?Réaction anxieuse suite à annonce mauvaise nouvelle, isolement Réaction anxieuse suite à annonce mauvaise nouvelle, isolement

social, social,

conflit, perte de repèresconflit, perte de repères

3) Existe-t-il des ATCD anxieux ?3) Existe-t-il des ATCD anxieux ?Trouble panique, phobie, TOC, TAGTrouble panique, phobie, TOC, TAG

4) Existe-t-il des symptômes dépressifs associés ?4) Existe-t-il des symptômes dépressifs associés ?

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Anxiété aiguëAnxiété aiguë

un état intense et désagréable de désespoir, de un état intense et désagréable de désespoir, de labilité émotionnelle et d ’appréhensionlabilité émotionnelle et d ’appréhension

un sentiment de menace, une peur de la mort, un sentiment de menace, une peur de la mort, de la souffrance et de se retrouver sans de la souffrance et de se retrouver sans défensedéfense

associée à une symptomatologie somatiqueassociée à une symptomatologie somatique survient à des phases précises de la maladie survient à des phases précises de la maladie

cancer : diagnostic, bilan, récidive, apparition cancer : diagnostic, bilan, récidive, apparition de métastases, passage au palliatifde métastases, passage au palliatif

accrue lors de la cessation des traitements accrue lors de la cessation des traitements actifsactifs

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Anxiété chroniqueAnxiété chronique survient souvent lors des phases inactives de la survient souvent lors des phases inactives de la

maladie cancer (rémission) : syndrome de Damoclesmaladie cancer (rémission) : syndrome de Damocles peut être entretenue par des comorbidités (autres peut être entretenue par des comorbidités (autres

maladies indépendantes du cancer)maladies indépendantes du cancer) peut se manifester sous forme d’attaques de peut se manifester sous forme d’attaques de

panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de panique avec ou sans claustrophobie, de PTSD,de phobiephobie

parfois associée à des pensées paranoïdes, parfois associée à des pensées paranoïdes, sensitivessensitives

souvent associée à des pertes en rapport avec le souvent associée à des pertes en rapport avec le cancercancer

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Adaptation Adaptation psychologique et cancerpsychologique et cancer

L’adaptation psychologique est influencée L’adaptation psychologique est influencée par :par :

des facteurs médicaux :des facteurs médicaux :

site, stade et évolution tumorale, facteurs pronostiques, site, stade et évolution tumorale, facteurs pronostiques, douleur et autres symptômesdouleur et autres symptômes

des facteurs liés au patient : des facteurs liés au patient : personnalité, mécanismes de coping, événements de vie personnalité, mécanismes de coping, événements de vie actuelsactuels

des facteurs socio-culturels: des facteurs socio-culturels: croyances, attitudes, disponibilité d’un réseau de soutiencroyances, attitudes, disponibilité d’un réseau de soutien

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Les diverses phases de Les diverses phases de détresse psychologique détresse psychologique durant l ’évolution de la durant l ’évolution de la

maladiemaladie traitement initial suite au traitement initial suite au

diagnostic : diagnostic : ««  je pourrais mourir de cela »je pourrais mourir de cela »

rémission et fin des traitements : rémission et fin des traitements : « « j ’ai survécu, cela pourrais revenir »j ’ai survécu, cela pourrais revenir »

récidive puis phase palliative :récidive puis phase palliative : « je vais « je vais probablement mourir »probablement mourir »

phase terminale : phase terminale : « je suis en train de « je suis en train de mourir »mourir »

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Spécificité des Spécificité des troubles anxieux en troubles anxieux en

cancérologie : Icancérologie : I Anxiété liée à certitude ou incertitude diagnostique et pronostiqueAnxiété liée à certitude ou incertitude diagnostique et pronostique Anxiété liée au stade de la maladie Anxiété liée au stade de la maladie Anxiété liée à la prise de conscience de la mortAnxiété liée à la prise de conscience de la mort Anxiété liée à l’attente du diagnosticAnxiété liée à l’attente du diagnostic Anxiété liée à la perspective d’un examen ou traitement jugé Anxiété liée à la perspective d’un examen ou traitement jugé

éprouvantéprouvant Anxiété liée à l’attente des résultats des examens complémentaires Anxiété liée à l’attente des résultats des examens complémentaires

de surveillancede surveillance Anxiété liée à l’attente d’un verdictAnxiété liée à l’attente d’un verdict Anxiété liée à absence ou trop plein d’informations ou avis Anxiété liée à absence ou trop plein d’informations ou avis

médicaux contradictoiresmédicaux contradictoires Anxiété liée à la responsabilité d’un choix thérapeutique décisionnel Anxiété liée à la responsabilité d’un choix thérapeutique décisionnel

ou  d’une révélation à faire à l’entourage familial (enfants++)ou  d’une révélation à faire à l’entourage familial (enfants++)

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Spécificité des troubles Spécificité des troubles anxieux en anxieux en

cancérologie : IIcancérologie : II Anxiété liée à la iatrogénie :Anxiété liée à la iatrogénie :– chimiothérapiechimiothérapie : alopécie, N+ et V+ anticipatoires : alopécie, N+ et V+ anticipatoires (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G et al J Consult Clin Psychol (Boakes RA et al Eur J Cancer 1993, Kvale G et al J Consult Clin Psychol

1991)1991)

– chirurgiechirurgie : mutilation, anesthésie : mutilation, anesthésie– radiothérapie et curiethérapieradiothérapie et curiethérapie : enfermement, : enfermement,

contamination radioactive, brûlurescontamination radioactive, brûlures– hormonothérapiehormonothérapie : bouffées de chaleur, ménopause : bouffées de chaleur, ménopause– réalisation d’un examen douloureux : ponction réalisation d’un examen douloureux : ponction

pleurale, biopsie de moelle, fibroscopie, coloscopie pleurale, biopsie de moelle, fibroscopie, coloscopie

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Spécificité des troubles Spécificité des troubles anxieux en cancérologie anxieux en cancérologie

: III: III Anxiété aiguë : pensées intrusives, récurrentes Anxiété aiguë : pensées intrusives, récurrentes (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993)(Kaasa S et al Radiother Oncol 1993)

Anxiété chronique : PTSDAnxiété chronique : PTSD (Hamner MB Gen Hosp Psychiatry 1994, Smith MY et al Psycho-(Hamner MB Gen Hosp Psychiatry 1994, Smith MY et al Psycho-oncology 1999, Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002)oncology 1999, Kwekkeboom KL et al Oncol Nurs Forum 2002)

Influence du style de coping, du sentiment de Influence du style de coping, du sentiment de contrôle et du soutien social contrôle et du soutien social (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989, Watson M et al Psychol Med 1991, (Ell KO et al J Psychosoc Oncol 1989, Watson M et al Psychol Med 1991, Greer S Psycho-oncology 1994)Greer S Psycho-oncology 1994)

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Spécificité des troubles Spécificité des troubles anxieux en cancérologie anxieux en cancérologie

: IV: IV Phase de rémission : syndrome de Phase de rémission : syndrome de

Damoclès Damoclès (peur de la récidive) (peur de la récidive)

(Thomas SF et al Psychooncology 1997, Lee-Jones C et al Psycho-(Thomas SF et al Psychooncology 1997, Lee-Jones C et al Psycho-oncology 1997)oncology 1997)

Échec des traitements ou situation Échec des traitements ou situation d’incertitude totaled’incertitude totale

Symptomatologie physique mal contrôlée : Symptomatologie physique mal contrôlée : douleurs, dyspnée, nausées, vomissements, autres...douleurs, dyspnée, nausées, vomissements, autres...

(Massie MJ Psychooncology 1989)(Massie MJ Psychooncology 1989)

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Formes cliniques des Formes cliniques des troubles anxieux en troubles anxieux en

cancérologiecancérologie(Noyes R et al Psycho-Oncology 1998)(Noyes R et al Psycho-Oncology 1998) Réaction psychologique de stressRéaction psychologique de stress

Trouble de l’adaptation avec humeur anxieuseTrouble de l’adaptation avec humeur anxieuse Trouble anxieux généralisé, Trouble panique, Trouble anxieux généralisé, Trouble panique,

Trouble phobique, Trouble obsessionnel compulsifTrouble phobique, Trouble obsessionnel compulsif PTSD ou Syndrome de stress post traumatiquePTSD ou Syndrome de stress post traumatique Troubles anxieux d’origine somatique :Troubles anxieux d’origine somatique :– iatrogénie : corticoïdes, brochodilatateurs, métoclopramideiatrogénie : corticoïdes, brochodilatateurs, métoclopramide– syndrome confusionnelsyndrome confusionnel– sevrage : alcool, tabac, morphine, benzodiazépinessevrage : alcool, tabac, morphine, benzodiazépines– symptômes physiques sévères ou non contrôlés: symptômes physiques sévères ou non contrôlés:

D+,dyspnéeD+,dyspnée

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Trouble de l ’adaptation Trouble de l ’adaptation avec humeur anxieuseavec humeur anxieuse

21 % des patients atteints de cancer vont 21 % des patients atteints de cancer vont développer un trouble de l’adaptationdévelopper un trouble de l’adaptation

stade psychologique intermédiairestade psychologique intermédiaire caractérisé par une mauvaise adaptation caractérisé par une mauvaise adaptation

dans les domaines suivants : professionnel, dans les domaines suivants : professionnel, relations interpersonnelles, activités au relations interpersonnelles, activités au quotidien, loisirsquotidien, loisirs

symptômes peu spécifiques avec résolution symptômes peu spécifiques avec résolution en 6 mois, sinon passage à la chronicitéen 6 mois, sinon passage à la chronicité

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Trouble de l ’adaptation Trouble de l ’adaptation avec humeur anxieuseavec humeur anxieuse

facteurs déclenchants : annonce cancerfacteurs déclenchants : annonce cancer réaction non adaptée à ce stresseur : réaction non adaptée à ce stresseur :

troubles émotionnels ou troubles émotionnels ou comportementauxcomportementaux

détresse marquée avec retentissement détresse marquée avec retentissement au niveau social et quotidienau niveau social et quotidien

absence de troubles dépressifs, absence de troubles dépressifs, bipolaires ou deuil co existantsbipolaires ou deuil co existants

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Etiologies des troubles Etiologies des troubles anxieux en cancérologie et anxieux en cancérologie et

soins palliatifs : Isoins palliatifs : I Types d’anxiétéTypes d’anxiété

Anxiété réactionnelle Anxiété réactionnelle Troubles de l’adaptation Troubles de l’adaptation

avec humeur anxieuseavec humeur anxieuse

Anxiété reliée à la maladie Anxiété reliée à la maladie cancéreuse et à ses cancéreuse et à ses traitementstraitements

Manifestation d’un trouble Manifestation d’un trouble psychiatrique associépsychiatrique associé

CausesCauses prise de conscience de la finprise de conscience de la fin peur et incertitudes / à la mortpeur et incertitudes / à la mort questions existentiellesquestions existentielles conflits avec famille ou staffconflits avec famille ou staff débat sur le « DNR ou NTBR» débat sur le « DNR ou NTBR»

douleurs mal contrôlées +++douleurs mal contrôlées +++ troubles métaboliquestroubles métaboliques sepsis et hémorragiesepsis et hémorragie embolie pulmonaire, hypoxie embolie pulmonaire, hypoxie troubles cardiaquestroubles cardiaques confusion mentale, dépressionconfusion mentale, dépression

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Etiologies des troubles Etiologies des troubles anxieux en cancérologie anxieux en cancérologie

et soins palliatifs : IIet soins palliatifs : II

Types d’anxiétéTypes d’anxiété

Anxiété iatrogèneAnxiété iatrogène

ATCD de troubles ATCD de troubles anxieux préexistants au anxieux préexistants au cancercancer

CausesCauses corticostéroïdes et psychostimulantscorticostéroïdes et psychostimulants réactions paradoxales aux BDZréactions paradoxales aux BDZ akathisie secondaire aux akathisie secondaire aux

antiémétiquesantiémétiques sevrage : morphine, alcool, BDZsevrage : morphine, alcool, BDZ N+, V+ anticipatoires post chimio N+, V+ anticipatoires post chimio arrêt des traitements : chimio,radio arrêt des traitements : chimio,radio

trouble anxieux généralisé et PTSDtrouble anxieux généralisé et PTSD trouble panique et trouble phobiquetrouble panique et trouble phobique symptômes reliés à symptomatologie symptômes reliés à symptomatologie

médicale « stressante »médicale « stressante »

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Symptômes anxieuxSymptômes anxieux

Anxiété : association de symptômes physiques et Anxiété : association de symptômes physiques et psychologiquespsychologiques

Symptômes physiques :Symptômes physiques : – oppression thoracique, tachycardie, boule dans la gorge oppression thoracique, tachycardie, boule dans la gorge

dyspnée,diarrhée ou autre troubles intestinaux, état de dyspnée,diarrhée ou autre troubles intestinaux, état de sidération,sueurs, faiblesse musculaire, malaise, sidération,sueurs, faiblesse musculaire, malaise, tremblements, perte d’appétit, nausées, défaillance, fatiguetremblements, perte d’appétit, nausées, défaillance, fatigue

Symptômes psychologiques :Symptômes psychologiques : – sensation de tension, lutte contre des pensées désagréables sensation de tension, lutte contre des pensées désagréables

intrusives concernant la mort, sentiment de désespoir, intrusives concernant la mort, sentiment de désespoir, labilité émotionnelle, sentiment d’impuissance, agitation, labilité émotionnelle, sentiment d’impuissance, agitation, insomnie d’endormissement, cauchemarsinsomnie d’endormissement, cauchemars

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Symptômes anxieuxSymptômes anxieux Manifestations émotionnellesManifestations émotionnelles– sentiment de malaisesentiment de malaise– sentiment d’être débordé et dépassé par la sentiment d’être débordé et dépassé par la

situationsituation– labilité émotionnelle : pleurslabilité émotionnelle : pleurs

Manifestations comportementalesManifestations comportementales– expression préoccupéeexpression préoccupée– agitation psychomotriceagitation psychomotrice– repli sur soirepli sur soi– activités compulsives : consommation excessive de activités compulsives : consommation excessive de

tabac, alcool tabac, alcool

médicamentsmédicaments

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Symptômes anxieuxSymptômes anxieux

Manifestations cognitivesManifestations cognitives– troubles de la mémoiretroubles de la mémoire– perplexité anxieuseperplexité anxieuse– troubles de l’attention et de la concentrationtroubles de l’attention et de la concentration– sentiment d’impuissance ou de perte de sentiment d’impuissance ou de perte de

maîtrisemaîtrise– sentiment d’une condamnation ou d ’une perte sentiment d’une condamnation ou d ’une perte

imminenteimminente– sensation de perdre la raisonsensation de perdre la raison– sentiment de dépersonnalisation et de sentiment de dépersonnalisation et de

déréalisationdéréalisation

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Traitement multimodal Traitement multimodal de l’anxiétéde l’anxiété

La prise en charge multimodale de La prise en charge multimodale de l’anxiété est le meilleur traitementl’anxiété est le meilleur traitement

Différentes approches : Différentes approches : pharmacothérapie, psychothérapie, pharmacothérapie, psychothérapie, approches cognitivo-comportementalesapproches cognitivo-comportementales

Une relation de confiance et Une relation de confiance et équilibrée entre le médecin et le équilibrée entre le médecin et le patient aide à réduire l’anxiétépatient aide à réduire l’anxiété

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Recommandations pour la prise Recommandations pour la prise en charge de l’anxiété en en charge de l’anxiété en oncologie adaptées des oncologie adaptées des guidelines NCCN, 2003guidelines NCCN, 2003

ÉvaluationÉvaluationDiagnosticDiagnosticFacteurs Facteurs influençant : influençant : médicaments , médicaments , sevragesevrage Antécédents PSYAntécédents PSY Contrôle difficile Contrôle difficile de la de la douleur et autres douleur et autres symptômessymptômes

Anxiété liée Anxiété liée àà un trouble un trouble organiqueorganiqueTAG, TOC TAG, TOC Trouble Trouble paniquepaniquePTSD,phobiPTSD,phobieeN+, V+ N+, V+ conditionnéconditionnés s

PsychothéraPsychothérapiepie+/-+/-

AnxiolytiquesAnxiolytiquesAntidépresseAntidépresse

ursurs

Signes et

symptômes

Réponse +Suivi

Pas deréponse

Psychothérapie +réévaluation des

médicaments

Pas deréponse

Évaluationdes autres

troubles

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Prise en charge des Prise en charge des troubles anxieux en troubles anxieux en

soins palliatifssoins palliatifs Aspect pharmacologique :Aspect pharmacologique :– anxiolytiques : BZD, antihistaminiquesanxiolytiques : BZD, antihistaminiques– antidépresseurs : ISRS, tricycliquesantidépresseurs : ISRS, tricycliques– béta-bloquantsbéta-bloquants Aspect psychothérapique :Aspect psychothérapique :– relaxation / sophrologie/distractionrelaxation / sophrologie/distraction– TCC : restructuration cognitiveTCC : restructuration cognitive– affirmation de soi et gestion du stressaffirmation de soi et gestion du stress– développement des stratégies de copingdéveloppement des stratégies de coping

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Aspect Aspect pharmacologique des pharmacologique des troubles anxieux : Itroubles anxieux : I

1/4 à 1/3 des patients avec un cancer 1/4 à 1/3 des patients avec un cancer avancé reçoivent un anxiolytique avancé reçoivent un anxiolytique (Stiefel F et al Cancer 1990)(Stiefel F et al Cancer 1990)

Utilisation fréquente des benzodiazépines Utilisation fréquente des benzodiazépines (BZD) sur les symptômes cibles : (BZD) sur les symptômes cibles :

­ anxiété anxiété (Holland J JCO 1991, Greenber DB Oncology 1991)(Holland J JCO 1991, Greenber DB Oncology 1991)

­ nausées et V+nausées et V+ (Razavi D et al JCO 1993)(Razavi D et al JCO 1993)

­ « sédation terminale »« sédation terminale » (Fainsinger RL et al Palliat Med (Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)2000)

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Traitements des troubles Traitements des troubles anxieux en soins anxieux en soins

palliatifspalliatifs Utilisation d’anxiolytiques :Utilisation d’anxiolytiques : – Benzodiazépines : Xanax ®, Lexomil ®, Témesta ®, Benzodiazépines : Xanax ®, Lexomil ®, Témesta ®,

Séresta®, Hypnovel ®, Rivotril®Séresta®, Hypnovel ®, Rivotril®– Antihistaminiques : Atarax ®Antihistaminiques : Atarax ®– Béta-bloquants : Avlocardyl ®Béta-bloquants : Avlocardyl ®– Neuroleptiques : Tercian ®, Largactil ®Neuroleptiques : Tercian ®, Largactil ®– Autres : Buspar ®, Stresam ®Autres : Buspar ®, Stresam ®(Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)(Fainsinger RL et al Palliat Med 2000)

– attention au métabolisme altéré chez les patients attention au métabolisme altéré chez les patients (atteinte foie, rein)(atteinte foie, rein)

– dosage inférieure aux posologies normales et dosage inférieure aux posologies normales et augmentation progressiveaugmentation progressive

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Aspect Aspect pharmacologique des pharmacologique des troubles anxieux : IItroubles anxieux : II

Utilisation des antidépresseurs : Utilisation des antidépresseurs : – ISRS : ISRS : Seropram® ou Seroplex®, Deroxat®, Prozac®Seropram® ou Seroplex®, Deroxat®, Prozac®

– IRSNa : EffexorIRSNa : Effexor®, ®, Cymbalta®Cymbalta®– NaSSA : NorsetNaSSA : Norset®®

– trouble panique, agoraphobietrouble panique, agoraphobie (Kampman M et al J Clin Psychiatry 2002, Otto MW et al Am J Psychiatry 2001)(Kampman M et al J Clin Psychiatry 2002, Otto MW et al Am J Psychiatry 2001)

– bouffées de chaleurbouffées de chaleur Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA et al 2002, Elek T et al Rev Med Stearns V et al Ann Oncol 2000, Weitzner MA et al 2002, Elek T et al Rev Med

Intern 2004)Intern 2004)

Utilisation de l’hydroxyzine Utilisation de l’hydroxyzine (ATARAX ®)(ATARAX ®) : prémédication : prémédication (Taljaard A et al S Afr Med J 2002)(Taljaard A et al S Afr Med J 2002)

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Aspect Aspect psychothérapique des psychothérapique des troubles anxieux : Itroubles anxieux : I Tenir compte de l’état somatique : Tenir compte de l’état somatique :

souplesse et flexibilité requisesouplesse et flexibilité requise Utilisation d’interventions Utilisation d’interventions

psychosociales :psychosociales :

(Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995)(Fawzy FI et al Arch Gen Psychiatry 1995) – mise en évidence des pensées et sentiments mise en évidence des pensées et sentiments

générant la détresse psychologiquegénérant la détresse psychologique (Holland JC et al Cancer Control 2001)(Holland JC et al Cancer Control 2001)

– exploration des attributions, interprétations et sens exploration des attributions, interprétations et sens donnés aux événements donnés aux événements (Stark DPH et al Br J Cancer 2000)(Stark DPH et al Br J Cancer 2000)

– fournir un soutien émotionnel + informations fournir un soutien émotionnel + informations adéquates adéquates (Massie MJ et al Psychiatric aspects of symptom management in cancer (Massie MJ et al Psychiatric aspects of symptom management in cancer patients 1993)patients 1993)

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Aspect Aspect psychothérapique des psychothérapique des troubles anxieux : IItroubles anxieux : II

Utilisation d’interventions psychosociales Utilisation d’interventions psychosociales :: (Fawzy FI et al Arch (Fawzy FI et al Arch

Gen Psychiatry 1995)Gen Psychiatry 1995) – éducation et information : centrée sur sentiment éducation et information : centrée sur sentiment

d’impuissance et de restauration de la maîtrise d’impuissance et de restauration de la maîtrise (ex: (ex: préparer les patients / examens complémentaires et effets secondaires préparer les patients / examens complémentaires et effets secondaires des traitements (savoir à quoi s’attendre)des traitements (savoir à quoi s’attendre)

((Furstenberg CT et al Patient Educ Couns 2002,Rawl SM et al Oncol Furstenberg CT et al Patient Educ Couns 2002,Rawl SM et al Oncol Nurs Forum 2002, Clark PM et al Clin J Oncol Nurs 2001)Nurs Forum 2002, Clark PM et al Clin J Oncol Nurs 2001)

– techniques comportementales : relaxation, imagerie techniques comportementales : relaxation, imagerie guidée, désensibilisation, hypnose guidée, désensibilisation, hypnose (Redd WH J Psychosoc Oncol 1986, Wilson-Barnett J Psychotherapy Psychosom (Redd WH J Psychosoc Oncol 1986, Wilson-Barnett J Psychotherapy Psychosom 1992)1992)

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Aspect psychothérapique Aspect psychothérapique des troubles anxieux : IIIdes troubles anxieux : III

Psychothérapie individuelle :Psychothérapie individuelle : anxiété par anxiété par détresse psychologique et détresse psychologique et « coping skills » :« coping skills » :

- thérapie psychosociale adjuvante - thérapie psychosociale adjuvante (Greer S et al Br Med J 1992, Moorey S et al (Greer S et al Br Med J 1992, Moorey S et al Psychooncology 1998) Psychooncology 1998)

Psychothérapie de groupePsychothérapie de groupe (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry 1981, (Spiegel D et al Arch Gen Psychiatry 1981, Lancet 1989)Lancet 1989)

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Aspect psychothérapique Aspect psychothérapique des troubles anxieux : IVdes troubles anxieux : IV

Psychothérapie de soutien :Psychothérapie de soutien :– thérapie psychoéducationnelle: apport thérapie psychoéducationnelle: apport

d’informationd’information– exploration des peurs, ventilation des émotions, exploration des peurs, ventilation des émotions,

soutien émotionnelsoutien émotionnel– focalisation sur des pensées réalistes plutôt que + focalisation sur des pensées réalistes plutôt que +

ou - ou - – technique de l ’ici et maintenanttechnique de l ’ici et maintenant– « détoxification » et démystification de « détoxification » et démystification de

l’expérience de la mort l’expérience de la mort (Spiegel D et al Lancet 1989, (Spiegel D et al Lancet 1989, N Engl J Med N Engl J Med 2001, Cancer 2007) 2001, Cancer 2007)

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Aspect psychothérapique Aspect psychothérapique des troubles anxieux : Vdes troubles anxieux : V

Thérapie cognitiveThérapie cognitive identifier pensées et craintes inadéquates, recadrer identifier pensées et craintes inadéquates, recadrer

et confrontation à la réalitéet confrontation à la réalité augmente le sentiment de contrôle et la qualité de augmente le sentiment de contrôle et la qualité de

vievie planifier des activités quotidiennesplanifier des activités quotidiennes

Thérapie comportementale : Thérapie comportementale : – relaxation musculaire progressive active ou passive, relaxation musculaire progressive active ou passive,

imagerie guidée, hypnose, désensibilisationimagerie guidée, hypnose, désensibilisation– thérapie psychosociale adjuvante thérapie psychosociale adjuvante

(Moorey S and Greer S Psychooncology (Moorey S and Greer S Psychooncology 1998)1998)

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ConclusionsConclusions

L’anxiété et les troubles de l’adaptation sont les L’anxiété et les troubles de l’adaptation sont les symptômes psychologiques les plus fréquemment symptômes psychologiques les plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints de cancerrencontrés chez les patients atteints de cancer

La présence de troubles anxieux altère la qualité La présence de troubles anxieux altère la qualité de vie des patientsde vie des patients

Les facteurs médicaux et psychologiques sont Les facteurs médicaux et psychologiques sont autant de facteurs précipitants de troubles anxieuxautant de facteurs précipitants de troubles anxieux

La reconnaissance et le traitement précoce des La reconnaissance et le traitement précoce des symptômes est fondamentalesymptômes est fondamentale

L’association d’une prise en charge L’association d’une prise en charge pharmacologique et psychothérapeutique doit être pharmacologique et psychothérapeutique doit être privilégiée afin d’améliorer le confort de ces privilégiée afin d’améliorer le confort de ces patientspatients

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La dépression en La dépression en soins palliatifs  soins palliatifs  

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« Rather to make a depression, « Rather to make a depression, I would develop a cancer »I would develop a cancer »

Woody Allen in : Crimes et délits 1989Woody Allen in : Crimes et délits 1989

« La dépression c’est le cancer « La dépression c’est le cancer de l’âme »de l’âme » Mr DMr D

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La dépression : problème La dépression : problème médico-socialmédico-social

Évolution chronique dans 20 % des casÉvolution chronique dans 20 % des cas Sexe ratio : 2 femmes pour 1 hommeSexe ratio : 2 femmes pour 1 homme Prévalence d ’un épisode dépressif durant la vie : Prévalence d ’un épisode dépressif durant la vie : 8,9 % pour hommes 8,9 % pour hommes 16,5 % pour les femmes16,5 % pour les femmes Taux élevé de rechutes :Taux élevé de rechutes : si ATCD d ’un épisode dépressif : 50-60 % font un 2ème épisode si ATCD d ’un épisode dépressif : 50-60 % font un 2ème épisode si ATCD de deux épisodes : 70 % font un 3ème épisode si ATCD de deux épisodes : 70 % font un 3ème épisode si ATCD de trois épisodes : 90 % font un 4ème épisodesi ATCD de trois épisodes : 90 % font un 4ème épisode si interruption prématurée du traitement ADP : 60-70 % de rechutesi interruption prématurée du traitement ADP : 60-70 % de rechute probabilité de non rechute : 76 % à 6 mois, 63 % à 1 an, 25 % à 5 probabilité de non rechute : 76 % à 6 mois, 63 % à 1 an, 25 % à 5

ansans 1ère cause d ’invalidité et de mortalité en 2030 dans pays 1ère cause d ’invalidité et de mortalité en 2030 dans pays

industrialisésindustrialisés

source OMS 2004source OMS 2004

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Dépression et soins Dépression et soins palliatifspalliatifs

La dépression doit être considérée La dépression doit être considérée comme une entité à part entière c’est à comme une entité à part entière c’est à dire un dire un trouble psychiatriquetrouble psychiatrique qui doit qui doit être traité être traité

La dépression ne doit pas être considérée La dépression ne doit pas être considérée comme la conséquence naturelle d ’avoir comme la conséquence naturelle d ’avoir une maladie chronique fusse-t-elle aussi une maladie chronique fusse-t-elle aussi grave que le cancergrave que le cancer

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La détresse psychologique La détresse psychologique du patient en phase du patient en phase

palliative et en fin de viepalliative et en fin de vie Les aspects psychologiques de la crise existentielle Les aspects psychologiques de la crise existentielle

et spirituelle: pertes, deuil anticipé, tristesseet spirituelle: pertes, deuil anticipé, tristesse La présence d’une comorbidité psychiatrique : La présence d’une comorbidité psychiatrique :

anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome anxiété, dépression, confusion mentale, syndrome de démoralisationde démoralisation

La présence de souffrances multiples: physiques, La présence de souffrances multiples: physiques, psychiques, sociales, spirituelles psychiques, sociales, spirituelles

La difficulté des décisions de fin de vie : arrêt des La difficulté des décisions de fin de vie : arrêt des traitements, désir de mourir, désir de hâter la morttraitements, désir de mourir, désir de hâter la mort

La demande d’euthanasie / suicide médical assistéLa demande d’euthanasie / suicide médical assisté

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La souffrance morale du La souffrance morale du patient en phase patient en phase

palliative et en fin de viepalliative et en fin de vie Rencontre entre une « longue » maladie avec Rencontre entre une « longue » maladie avec

son histoire (symptômes, examens, traitements) son histoire (symptômes, examens, traitements) et un sujet malade (histoire personnelle, et un sujet malade (histoire personnelle, subjectivité)subjectivité)

Point d’émergence d’émotions et de sentiments: Point d’émergence d’émotions et de sentiments: colère, culpabilité, détresse, peur, abattement, colère, culpabilité, détresse, peur, abattement, espoir, tristesse, pertesespoir, tristesse, pertes

Phase terminale peut favoriser l’émergence de Phase terminale peut favoriser l’émergence de problématiques psychiques du passé qui vont problématiques psychiques du passé qui vont trouver une ultime expression avant le décèstrouver une ultime expression avant le décès

Rôle défaillant des mécanismes de défense Rôle défaillant des mécanismes de défense

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Dépression et phase Dépression et phase palliativepalliative

Une caractéristique importante concernant la Une caractéristique importante concernant la dépression chez un patient en soins palliatifs :dépression chez un patient en soins palliatifs :

Coexistence de la dépression et de la Coexistence de la dépression et de la douleur douleur physiquephysique +++ +++

Il existe une forte corrélation entre de longues Il existe une forte corrélation entre de longues périodes de phase douloureuse de la maladie et périodes de phase douloureuse de la maladie et l ’apparition de symptômes dépressifs : épuisement l ’apparition de symptômes dépressifs : épuisement psychologique et modifications au niveau des psychologique et modifications au niveau des neurotransmetteursneurotransmetteurs

(Stiefel F Support Care Cancer 1993)(Stiefel F Support Care Cancer 1993) Traitement adéquat de la douleur reste fondamental Traitement adéquat de la douleur reste fondamental

dans le traitement de la dépression en soins palliatifs dans le traitement de la dépression en soins palliatifs et la prévention du passage à l’acte suicidaireet la prévention du passage à l’acte suicidaire

(Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)(Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)

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Dépression et fin de Dépression et fin de vievie Sous diagnostiquée et sous traitée car Sous diagnostiquée et sous traitée car ::

– considérée comme une réaction normale et appropriée à la considérée comme une réaction normale et appropriée à la situationsituation

– mise en place d’un traitement par antidépresseur interfère mise en place d’un traitement par antidépresseur interfère avec le processus du mourir avec le processus du mourir

– minimisation et banalisation de la dépression considérée minimisation et banalisation de la dépression considérée comme un phénomène inévitable : « tous les mourants sont comme un phénomène inévitable : « tous les mourants sont dépressifs »dépressifs »

– réticence des soignants à aborder les problèmes réticence des soignants à aborder les problèmes psychologiques et émotionnels en phase palliative et en fin psychologiques et émotionnels en phase palliative et en fin de viede vie

– réticence des patients à parler de leurs problèmes réticence des patients à parler de leurs problèmes émotionnelsémotionnels

(Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999, Berney A et al Support Care cancer (Davidson JR et al J Clin Psychiatry 1999, Berney A et al Support Care cancer 2000, 2000,

Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Block SD Ann Intern Med 2000, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative

Medecine 2000, Stiefel F et al Support Care cancer 2001) Medecine 2000, Stiefel F et al Support Care cancer 2001)

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Conséquences de la Conséquences de la dépression en SPdépression en SP

Diminue la qualité de vie des patients Diminue la qualité de vie des patients Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007Wilson KG et al J Pain Symptom Manage 2007

Maintient des niveaux élevés de détresse Maintient des niveaux élevés de détresse psychologique chez les patients psychologique chez les patients Cherny NI et al J Palliat Care 1994Cherny NI et al J Palliat Care 1994

Accroît la probabilité de passage à l’acte suicidaireAccroît la probabilité de passage à l’acte suicidairePirl W et Roth A Oncology 1999;Pirl W et Roth A Oncology 1999; Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994

Diminue la compliance aux traitements Diminue la compliance aux traitements Somerset W et al Oncology 2004Somerset W et al Oncology 2004

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Conséquences de la dépression Conséquences de la dépression en SPen SP

Représente une charge pour la famille Représente une charge pour la famille Pitceathly C et al Eur J Cancer 2003Pitceathly C et al Eur J Cancer 2003

Surcoût médico-économique : durée d’hospitalisation Surcoût médico-économique : durée d’hospitalisation prolongée, durée des consultations, coût de la maladieprolongée, durée des consultations, coût de la maladie Himelhoch S et al Med Care 2004; Prieto JM et al Himelhoch S et al Med Care 2004; Prieto JM et al JCO 2002JCO 2002

Accroît la morbidité et mortalité Accroît la morbidité et mortalité (impact négatif sur (impact négatif sur

la survie dû à suicide + évolution cancer ?)la survie dû à suicide + évolution cancer ?) Satin JR et al Cancer 2009;Satin JR et al Cancer 2009; Onitilo AA et al Gen Hosp Onitilo AA et al Gen Hosp Psychiatry 2006 ;Prieto JM et al JCO 2005Psychiatry 2006 ;Prieto JM et al JCO 2005

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Facteurs de risque de Facteurs de risque de dépression chez les dépression chez les patients en phase patients en phase

palliativepalliative Sexe : ratio de 2 femmes / 1 homme Sexe : ratio de 2 femmes / 1 homme (Irwin PH et al J Psychosoc Oncol 1986)(Irwin PH et al J Psychosoc Oncol 1986)

Âge < 45 ans Âge < 45 ans (Kathol RG et al Psychosomatics 1990, Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993)(Kathol RG et al Psychosomatics 1990, Carroll BT et al Gen Hosp Psychiatry 1993)

ATCD dépressifs ATCD dépressifs (Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981)(Plumb MM et al Psychosomatic Med 1981)

Support social pauvre ou inexistant Support social pauvre ou inexistant (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in Health Care 1982; (Dunkel-Schetter C et al Interpersonal Issues in Health Care 1982; Akechi T et al J Clin Akechi T et al J Clin Oncol 2004Oncol 2004))

handicap et détérioration physique handicap et détérioration physique (Kaasa S et al Radiother Oncol 1993)(Kaasa S et al Radiother Oncol 1993)

Douleurs Douleurs (Spiegel D et al Cancer 1994)(Spiegel D et al Cancer 1994)

Tumeur primaire ou métastases du SNC Tumeur primaire ou métastases du SNC (Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994) (Massie MJ et al J Pain Symptom Manage 1994)

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Dépression chez les patients en Dépression chez les patients en cancérologie, en phase cancérologie, en phase

palliative et en fin de vie : palliative et en fin de vie : facteurs prédisposantfacteurs prédisposant I I

La maladie cancéreuse :La maladie cancéreuse : – importance des handicaps, détérioration, importance des handicaps, détérioration,

dépendance, inconfort, symptômes physiques non dépendance, inconfort, symptômes physiques non contrôlés (douleurs+++)contrôlés (douleurs+++)

– stade de la maladie et localisation (pancréas, stade de la maladie et localisation (pancréas, neurologique, ORL, poumon)neurologique, ORL, poumon)

Le patient et son histoire :Le patient et son histoire : – personnalité, ATCD psy, contexte social personnalité, ATCD psy, contexte social

(isolement+++) et économique, culture, (isolement+++) et économique, culture, spiritualité, «unfinished business» spiritualité, «unfinished business»

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Dépression chez les patients en Dépression chez les patients en cancérologie, en phase cancérologie, en phase

palliative et en fin de vie : palliative et en fin de vie : facteurs prédisposantfacteurs prédisposant II II

Les traitements du cancer :Les traitements du cancer : – iatrogénie (corticoïdes, IFN…)iatrogénie (corticoïdes, IFN…)– échecs multiples, effets secondaireséchecs multiples, effets secondaires

L’équipe soignante :L’équipe soignante : – pauvreté de la communication, pauvreté de la communication,

désinvestissement de l’équipedésinvestissement de l’équipe

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Troubles dépressifs : Troubles dépressifs : prévalenceprévalencePrévalence dans population générale : 5 -6 %Prévalence dans population générale : 5 -6 %

Prévalence en oncologie:Prévalence en oncologie:• 20 à 25 % en consultation, 5 à 15 % épisodes dépressifs 20 à 25 % en consultation, 5 à 15 % épisodes dépressifs

majeurs majeurs • 50 % durant l’hospitalisation50 % durant l’hospitalisation(Hopwood P et al Br J Cancer 1991,Chochinov HM et al Am J Psychiatry (Hopwood P et al Br J Cancer 1991,Chochinov HM et al Am J Psychiatry

1994, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000) 1994, Wilson KG et al Handbook of Psychiatry in Palliative Medecine 2000)

Prévalence en phase terminale:Prévalence en phase terminale:• 25-58 % à l’admission en unité de soins palliatifs25-58 % à l’admission en unité de soins palliatifs• 77 % chez les patients avec un cancer avancé 77 % chez les patients avec un cancer avancé (Bukberg J et al Psychosom Med 1984, Massie MJ et al J Clin Psychiatry 1990, (Bukberg J et al Psychosom Med 1984, Massie MJ et al J Clin Psychiatry 1990,

Swire N Depression and physical illness et al 1997, Hotopf M et al Palliative Med Swire N Depression and physical illness et al 1997, Hotopf M et al Palliative Med 2002, Grabsch B Palliat 2002, Grabsch B Palliat

Support Care 2006; Sella RA Palliat Support Care 2007)Support Care 2006; Sella RA Palliat Support Care 2007)

Non identifié par des non « psy »Non identifié par des non « psy »

• • 46-67 % 46-67 % (Wells KB et al JAMA 1989, Spitzer RL et al JAMA 1994)(Wells KB et al JAMA 1989, Spitzer RL et al JAMA 1994)

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Diagnostic de la dépression Diagnostic de la dépression en soins palliatifsen soins palliatifs

Ce qui va guider le diagnostic, c’est la Ce qui va guider le diagnostic, c’est la nature, nature, l’intensitél’intensité et la et la permanencepermanence des des symptômes dépressifs représentant un symptômes dépressifs représentant un changement significatifchangement significatif par rapport à par rapport à l’état antérieur du patientl’état antérieur du patient

Multifactorialité des symptômesMultifactorialité des symptômes Diagnostic difficile car recouvrement et Diagnostic difficile car recouvrement et

recoupement somatique (sommeil, appétit, recoupement somatique (sommeil, appétit, libido, asthénie) entre dépression et cancerlibido, asthénie) entre dépression et cancer

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Diagnostic de la dépression Diagnostic de la dépression en soins palliatifsen soins palliatifs

L ’intensité et l ’expression clinique de L ’intensité et l ’expression clinique de la dépression vont être modulées par la dépression vont être modulées par divers facteurs :divers facteurs :

le contexte de la maladie somatique avancée et sa sévérité

le soutien social du patient le type de stratégies de coping utilisées le sentiment de perte et de deuil

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Dépression en SPDépression en SP

• Il existe une fréquente confusion entre :Il existe une fréquente confusion entre :

– symptômessymptômes : tristesse ou humeur : tristesse ou humeur « déprimée »« déprimée »– syndromesyndrome : dépression majeure : dépression majeure

• Chez des malades en phase avancée de leur Chez des malades en phase avancée de leur maladie ou en fin de vie :maladie ou en fin de vie : – la tristesse est normalela tristesse est normale– la dépression ne l’est pasla dépression ne l’est pas

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Le concept de dépression Le concept de dépression en soins palliatifsen soins palliatifs

L ’humeur dépressive est en soi un L ’humeur dépressive est en soi un sentimentsentiment (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme mais (humeur triste, se sentir abattu) ou un symptôme mais pas un diagnosticpas un diagnostic

Des réactions dépressives légères Des réactions dépressives légères physiologiques physiologiques normalesnormales accompagnent fréquemment le stress lié à accompagnent fréquemment le stress lié à l’annonce diagnostique et au traitement chez les l’annonce diagnostique et au traitement chez les patients atteints de cancerpatients atteints de cancer

L ’épisode dépressif majeur est un L ’épisode dépressif majeur est un diagnostic de diagnostic de trouble pathologiquetrouble pathologique lorsque surviennent des lorsque surviennent des problèmes d’adaptation au cancer et lors de son problèmes d’adaptation au cancer et lors de son évolutionévolution

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Concept de dépression Concept de dépression en SPen SP

Bien différencier :Bien différencier : des réactions d’adaptation des réactions d’adaptation

comprenant :comprenant :- sentiment de tristesse appropriée, de crainte sentiment de tristesse appropriée, de crainte

et de peuret de peur- détresse émotionnelle normale et inévitabledétresse émotionnelle normale et inévitable- chagrin et phase dépressive de Kübler-Rosschagrin et phase dépressive de Kübler-Ross- réaction de deuil face aux pertes engendrées réaction de deuil face aux pertes engendrées

par la maladiepar la maladie- épisodes de dysphorieépisodes de dysphorie

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Concept de dépression Concept de dépression en SPen SP

Bien différencier :Bien différencier : des réactions de détresse des réactions de détresse

psychologique ou psychopathologiquepsychologique ou psychopathologique- sentiment de désespoir et d’impuissancesentiment de désespoir et d’impuissance- syndrome de démoralisationsyndrome de démoralisation- syndrome de glissementsyndrome de glissement- dépression clinique au sens psychiatriquedépression clinique au sens psychiatrique- demande d’euthanasie ou d’accélérer la demande d’euthanasie ou d’accélérer la

survenue de la mortsurvenue de la mort

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La phase dépressive selon E. La phase dépressive selon E. Kübler-RossKübler-Ross

Les derniers instants de la vie 1975, ed Labor et FidesLes derniers instants de la vie 1975, ed Labor et FidesDistinguer :Distinguer : La dépression réactionnelleLa dépression réactionnelle- dues aux pertes de toutes sortes : santé, travail, vie sociale, dues aux pertes de toutes sortes : santé, travail, vie sociale,

loisirsloisirs- alimentée par le sentiment d’inutilité et de dévalorisationalimentée par le sentiment d’inutilité et de dévalorisation

La dépression de préparationLa dépression de préparation : chagrin : chagrin préparatoire (« grief »)préparatoire (« grief »)

- problématique du deuil et de la séparation / aux proches et au problématique du deuil et de la séparation / aux proches et au fait de devoir s’apprêter à quitter la vie : deuil anticipatoirefait de devoir s’apprêter à quitter la vie : deuil anticipatoire

- prise de conscience par le patient de ce qui l’attend et de sa prise de conscience par le patient de ce qui l’attend et de sa finitudefinitude

- d’où expression de la tristesse qui va précéder la phase d’où expression de la tristesse qui va précéder la phase d’acceptation et de résignationd’acceptation et de résignation

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Dépression et Dépression et cancercancer

Il existe un paradoxe :Il existe un paradoxe :

– les patients atteints de cancer souffrent les patients atteints de cancer souffrent physiquement et vont physiquement et vont spontanément spontanément parlerparler au soignant de leur douleur au soignant de leur douleur physiquephysique

– les patients souffrent psychologiquement les patients souffrent psychologiquement mais ne vont pas parler spontanément au mais ne vont pas parler spontanément au soignant de leur douleur morale soignant de leur douleur morale tendance tendance à dénierà dénier les troubles dépressifs les troubles dépressifs

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MessagesMessages Quels doivent être les éléments déterminants de la Quels doivent être les éléments déterminants de la

légitimité d’un dépistage et d’une « prise en charge » légitimité d’un dépistage et d’une « prise en charge » de la dépression en soins palliatifs :de la dépression en soins palliatifs :

– les répercussions sur la les répercussions sur la vie quotidiennevie quotidienne– la durée du trouble (> 2 semaines ou moins ?) la durée du trouble (> 2 semaines ou moins ?) – l’intensité des symptômesl’intensité des symptômes– le nombre des symptômes (au moins 5)le nombre des symptômes (au moins 5)– la permanence des symptômesla permanence des symptômes– la constatation d’un changement significatif / état antérieur du la constatation d’un changement significatif / état antérieur du

patientpatient

Au-delà du traitement de la dépression se jouent Au-delà du traitement de la dépression se jouent d’autres enjeux non négligeables pour le patient :d’autres enjeux non négligeables pour le patient : augmentation du seuil de tolérance à la douleuraugmentation du seuil de tolérance à la douleur amélioration de la qualité de vie et de la survieamélioration de la qualité de vie et de la survie meilleure adhésion au traitementmeilleure adhésion au traitement meilleure hygiène de viemeilleure hygiène de vie

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Approches diagnostiques de la Approches diagnostiques de la dépression en soins palliatifsdépression en soins palliatifs

1 ) Approche inclusive ) Approche inclusive - tous les symptômes du DSM (5 minimum) sont pris en compte tous les symptômes du DSM (5 minimum) sont pris en compte

même s ’ils pourraient être rattachés au cancermême s ’ils pourraient être rattachés au cancer

- diagnostic par excèsdiagnostic par excès 2 ) Approche exclusive) Approche exclusive- exclure tous les symptômes somatiques (physiques)exclure tous les symptômes somatiques (physiques) 3 ) Approche étiologique) Approche étiologique- distinguer les symptômes physiques du cancer, des distinguer les symptômes physiques du cancer, des

thérapeutiques ou de la dépressionthérapeutiques ou de la dépression

4 ) Approche substitutive) Approche substitutive- critères d ’Endicott qui substituent les symptômes somatiques critères d ’Endicott qui substituent les symptômes somatiques

par des symptômes non somatiquespar des symptômes non somatiques- augmente la spécificité augmente la spécificité

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Les quatre dimensions de la Les quatre dimensions de la dépressiondépression

Le domaine des affectsLe domaine des affects – la tristesse et l’anhédonie (absence de tout plaisir), perte d ’intérêts, la tristesse et l’anhédonie (absence de tout plaisir), perte d ’intérêts,

culpabilité et inutilité, mauvais estime de soiculpabilité et inutilité, mauvais estime de soi

Le domaine des cognitionsLe domaine des cognitions– idées, pensées, croyances négatives, démoralisation, auto-idées, pensées, croyances négatives, démoralisation, auto-

dépréciation,pensées récurrentes autour de la mort (désir de mort, idéations dépréciation,pensées récurrentes autour de la mort (désir de mort, idéations suicidaires), ralentissement du cours des idées, monotonie, pauvreté de suicidaires), ralentissement du cours des idées, monotonie, pauvreté de l’expression verbale, diminution de la capacité à penser et à se concentrer, l’expression verbale, diminution de la capacité à penser et à se concentrer, détérioration de la mémoiredétérioration de la mémoire

Le domaine des conduites et comportementsLe domaine des conduites et comportements– repli sur soi, amimie, aboulie, apathie, ralentissement moteur ou agitation, repli sur soi, amimie, aboulie, apathie, ralentissement moteur ou agitation,

irritabilité, faible motivationirritabilité, faible motivation

Le domaine somatique Le domaine somatique – altération des fonctions végétatives ou instinctuelles telles que l’appétit, le altération des fonctions végétatives ou instinctuelles telles que l’appétit, le

sommeil, la libido, la fatiguesommeil, la libido, la fatigue– douleurs, céphalées, troubles gastro-intestinaux (constipation), tensions douleurs, céphalées, troubles gastro-intestinaux (constipation), tensions

musculairesmusculaires

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Critères diagnostiques de Critères diagnostiques de dépression dépression

en soins palliatifs : I en soins palliatifs : I Signes psychologiquesSignes psychologiques (évoluant depuis au (évoluant depuis au moins 15 jours)moins 15 jours)

dysphorie et humeur dépressivedysphorie et humeur dépressive tristesse et pleurs tristesse et pleurs humeur non congruente aux perspectives de la humeur non congruente aux perspectives de la

maladiemaladie anhédonie (anhédonie ( plaisir) et perte des intérêts plaisir) et perte des intérêts sentiment de désespoir et d’impuissancesentiment de désespoir et d’impuissance sentiment d ’inutilité : dévalorisation et perte de sentiment d ’inutilité : dévalorisation et perte de

l’estime de soil’estime de soi retrait social retrait social culpabilité , sentiment d’être une charge pour autrui culpabilité , sentiment d’être une charge pour autrui idées de mort souhaitées (“ idées de mort souhaitées (“ wishing deathwishing death ”),  ”),

pensées de désir de mort ou idéations suicidaire, ou pensées de désir de mort ou idéations suicidaire, ou TS effective ou récenteTS effective ou récente

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Critères diagnostiques de Critères diagnostiques de dépression en soins dépression en soins

palliatifs : IIpalliatifs : IILes autres symptômes sont à relativiser compte tenu Les autres symptômes sont à relativiser compte tenu

du contexte somatique et de la polymédication (ex: du contexte somatique et de la polymédication (ex: morphine) :morphine) :

troubles de la concentration, difficulté à pensertroubles de la concentration, difficulté à penser aboulie et indécision, incapacité aboulie et indécision, incapacité insomnie ou hypersomnieinsomnie ou hypersomnie perte de poids et anorexieperte de poids et anorexie agitation ou ralentissement psychomoteuragitation ou ralentissement psychomoteur fatigue ou perte d’énergiefatigue ou perte d’énergie diminution de la libidodiminution de la libido constipationconstipation

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Critères diagnostiques de Critères diagnostiques de dépression en soins dépression en soins

palliatifs : IIIpalliatifs : III Autres indicateurs :Autres indicateurs : contexte de douleurs ou autres symptômes contexte de douleurs ou autres symptômes

réfractairesréfractaires préoccupation somatique excessivepréoccupation somatique excessive incapacité ou invalidité disproportionnée / situation incapacité ou invalidité disproportionnée / situation

cliniqueclinique faible compliance ou refus du traitementfaible compliance ou refus du traitement désintérêt face aux propositions du cliniciendésintérêt face aux propositions du clinicien iatrogénique : corticoïdes, Interféron, autres agentsiatrogénique : corticoïdes, Interféron, autres agents localisation du cancer : pancréas, ORL, poumonlocalisation du cancer : pancréas, ORL, poumon ATCD personnels et/ou familiaux de dépression, ATCD personnels et/ou familiaux de dépression,

maladie bipolairemaladie bipolaire

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Critères d’Endicott pour Critères d’Endicott pour diagnostiquer une dépression diagnostiquer une dépression

en cancérologieen cancérologie (Endicott J.Cancer 1984)(Endicott J.Cancer 1984)

Symptômes Symptômes somatiquessomatiques

perte ou gain de poids perte ou gain de poids significatif et anorexiesignificatif et anorexie

insomnie ou hypersomnieinsomnie ou hypersomnie fatigue et/ou perte fatigue et/ou perte

d’énergied’énergie diminution de l’aptitude à diminution de l’aptitude à

penser ou à se concentrerpenser ou à se concentrer

Symptômes Symptômes psychologiquespsychologiques

angoisse, tristesse, angoisse, tristesse, apparence dépressive du apparence dépressive du visage ou du corps (posture)visage ou du corps (posture)

retrait social, loquacité retrait social, loquacité diminuéediminuée

ruminations, pessimisme, ruminations, pessimisme, apitoiement sur soi-mêmeapitoiement sur soi-même

manque de réactivité, manque de réactivité, impossibilité à pouvoir impossibilité à pouvoir reprendre couragereprendre courage

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Critères de Massie MJ et Critères de Massie MJ et Holland JCHolland JC

(J Clin Psychiatry 1990)(J Clin Psychiatry 1990) Humeur dépressiveHumeur dépressive Sentiment d’impuissance et de désespoir ++++Sentiment d’impuissance et de désespoir ++++ Perte de l’estime de soiPerte de l’estime de soi Sentiment d’inutilité et de culpabilitéSentiment d’inutilité et de culpabilité Anhédonie ou perte du plaisir / perte des Anhédonie ou perte du plaisir / perte des

intérêtsintérêts Perte de l’élan vitalPerte de l’élan vital Idéations de mort souhaitée (« plutôt mourir Idéations de mort souhaitée (« plutôt mourir

que vire cela ») ou de suicide que vire cela ») ou de suicide Irritabilité et agressivitéIrritabilité et agressivité

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Symptômes critiques de Symptômes critiques de dépression en SPdépression en SP

(Breitbart W IPOS 2006)(Breitbart W IPOS 2006)

Porter une attention particulière aux Porter une attention particulière aux symptômes cognitifs et affectifs non liés symptômes cognitifs et affectifs non liés directement à l’état somatique :directement à l’état somatique :

– Désespoir et impuissanceDésespoir et impuissance– Culpabilité excessive ou indignité inappropriéeCulpabilité excessive ou indignité inappropriée– Anesthésie affective et indifférenceAnesthésie affective et indifférence– Absence de plaisir même minimeAbsence de plaisir même minime– Sentiment de dévalorisation et d’inutilitéSentiment de dévalorisation et d’inutilité– Sentiment de devoir être puniSentiment de devoir être puni– Idéation suicidaire, pensées récurrentes de mort ou désir de Idéation suicidaire, pensées récurrentes de mort ou désir de

mort d’autant plus que les symptômes sont contrôlésmort d’autant plus que les symptômes sont contrôlés

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MessagesMessagesLa présence et la persistance des La présence et la persistance des symptômes suivants doivent alerter et symptômes suivants doivent alerter et faire demander un avis psychiatrique :faire demander un avis psychiatrique :

pensées récurrentes de mort, idées suicidaires pensées récurrentes de mort, idées suicidaires (alors que les symptômes d’inconfort sont (alors que les symptômes d’inconfort sont contrôlés)contrôlés)

perte d’estime de soi, dévalorisation, sentiment perte d’estime de soi, dévalorisation, sentiment d ’être une charge pour l’entouraged ’être une charge pour l’entourage

sentiment d’inutilité, désinvestissement sentiment d’inutilité, désinvestissement relationnel, perte de sensrelationnel, perte de sens

absence de plaisir même minimeabsence de plaisir même minime

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Dépression et phase Dépression et phase palliativepalliative

Perte d’espoir thérapeutiqueDésespoir

RepliAnhédonie profonde

Deuil et renoncementsDésinvestissement massif

Intégration d’une mort annoncéeDésir de mourir

AdaptationDépression

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Deuil versus dépression Deuil versus dépression en phase terminaleen phase terminale

Caractéristiques du deuilCaractéristiques du deuil

émotions, sentiments, comportements émotions, sentiments, comportements en relation avec une perte spécifiqueen relation avec une perte spécifique

touche quasiment tous les patients en touche quasiment tous les patients en phase terminalephase terminale

arrive à gérer par eux-même leur étatarrive à gérer par eux-même leur état associé avec la progression de la associé avec la progression de la

maladiemaladie conservation de la capacité à conservation de la capacité à

apprécier et à éprouver du plaisirapprécier et à éprouver du plaisir survient par vaguessurvient par vagues souhaite que la mort survienne souhaite que la mort survienne

rapidement (pensée passive)rapidement (pensée passive) capacité conservée de se projeter capacité conservée de se projeter

dansdans

le futurle futur

Caractéristiques de la Caractéristiques de la dépressiondépression

émotions, sentiments, émotions, sentiments, comportements traduisent les comportements traduisent les critères d ’un trouble psycritères d ’un trouble psy

détresse psychique généraliséedétresse psychique généralisée en général : EDM touche 25-50 % des en général : EDM touche 25-50 % des

patients en phase terminalepatients en phase terminale intervention psychiatrique nécessaireintervention psychiatrique nécessaire dépression vue dans 77 % de maladie dépression vue dans 77 % de maladie

avancéeavancée perte du plaisir totaleperte du plaisir totale dépression reste constante et tenacedépression reste constante et tenace expression d’idées suicidaires expression d’idées suicidaires

intenses intenses

et persistantes (pensée active)et persistantes (pensée active) péjoration du futurpéjoration du futur

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Deuil pathologiqueDeuil pathologique Facteur déclenchantFacteur déclenchant Incapacité à faire un travail de deuilIncapacité à faire un travail de deuil Incapacité à se séparer de l’objet perdu (défunt)Incapacité à se séparer de l’objet perdu (défunt) Désir morbide de rejoindre l’être disparuDésir morbide de rejoindre l’être disparu Mort vécu comme un soulagement ou une Mort vécu comme un soulagement ou une

réparationréparation Sentiment de culpabilité très fortSentiment de culpabilité très fort Dépression sous jacenteDépression sous jacente Idées de mort sont permanentes et activesIdées de mort sont permanentes et actives

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Syndrome de démoralisation en Syndrome de démoralisation en SP SP

((Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001;Angelino AF&Treisman GL Support Care Cancer 2001;Angelino AF&Treisman GL Support Care Cancer

2001; Parker M Aust NZJ Psychiatry 2004)2001; Parker M Aust NZJ Psychiatry 2004) Réponse psychologique normale à l’adversité, face à une Réponse psychologique normale à l’adversité, face à une situation difficile, le plus souvent réactionnelle à la situation difficile, le plus souvent réactionnelle à la maladie somatique et/ou aux traitements mutilantsmaladie somatique et/ou aux traitements mutilants

Facteurs associés ou déclenchants :Facteurs associés ou déclenchants :– vieillessevieillesse– maladie chronique ou hospitalisation prolongéemaladie chronique ou hospitalisation prolongée– invalidité, mutilations chirurgicales et défiguration invalidité, mutilations chirurgicales et défiguration

corporellecorporelle– perte de dignitéperte de dignité– isolement social et familialisolement social et familial– sentiment croissant de dépendancesentiment croissant de dépendance– perception d’être devenu un fardeau pour les autresperception d’être devenu un fardeau pour les autres Précurseur d ’un épisode dépressif majeurPrécurseur d ’un épisode dépressif majeur Comorbidité avec syndrome dépressifComorbidité avec syndrome dépressif

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Syndrome de démoralisation Syndrome de démoralisation en SPen SP

Clarke DM & Kissane DW Aust NZJ Psychiatry Clarke DM & Kissane DW Aust NZJ Psychiatry

20022002 Sentiment de ne pas être capable de Sentiment de ne pas être capable de

faire facefaire face Sentiment de désespoir et Sentiment de désespoir et

d ’impuissanced ’impuissance Sentiment de perte de sens donné à Sentiment de perte de sens donné à

la viela vie Sentiment subjectif d ’incompétenceSentiment subjectif d ’incompétence Baisse de l ’estime de soiBaisse de l ’estime de soi

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Syndrome de démoralisation : Syndrome de démoralisation : critères différentiels avec la critères différentiels avec la

dépressiondépression(Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001)(Kissane DW & Clarke DM J Palliative Care 2001)Syndrome de Syndrome de

démoralisationdémoralisation Réaction psychologique normaleRéaction psychologique normale Humeur normale si distraction et Humeur normale si distraction et

détournement du facteur stressantdétournement du facteur stressant Humeur triste si confrontation à la Humeur triste si confrontation à la

situation stressante ou génératrice de situation stressante ou génératrice de tristessetristesse

Préservation du plaisir, de la Préservation du plaisir, de la motivation et de l’envie de faire des motivation et de l’envie de faire des choses lors du présent mais pas pour le choses lors du présent mais pas pour le futurfutur

Perte du plaisir anticipatoire et maintien du Perte du plaisir anticipatoire et maintien du plaisir de consommationplaisir de consommation

Maintien de l’élaboration des projets au Maintien de l’élaboration des projets au présent mais pas au futurprésent mais pas au futur

Interaction possible avec l’environnement Interaction possible avec l’environnement mais sans enthousiasmemais sans enthousiasme

Pas de ralentissement moteurPas de ralentissement moteur Idéations suicidaires fluctuantesIdéations suicidaires fluctuantes

Syndrome Syndrome dépressifdépressif

Réaction psychopathologqiueRéaction psychopathologqiue Humeur triste en permanenceHumeur triste en permanence Perte du plaisir, de la motivation Perte du plaisir, de la motivation

et des intérêts au présent et au et des intérêts au présent et au futurfutur

Perte du plaisir anticipatoire et Perte du plaisir anticipatoire et de consommationde consommation

Perte de l’élaboration de Perte de l’élaboration de projets au présent et au futurprojets au présent et au futur

Aucune interaction possible avec Aucune interaction possible avec l’environnement : repli sur soil’environnement : repli sur soi

Ralentissement moteurRalentissement moteur Idéation suicidaires constantes Idéation suicidaires constantes

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Traitement du syndrome de Traitement du syndrome de démoralisationdémoralisation

(d’après Kissane DW congrès IPOS 2003)(d’après Kissane DW congrès IPOS 2003)

Manager et contrôler les symptômesManager et contrôler les symptômes Revue des événements accomplis durant sa vie par le Revue des événements accomplis durant sa vie par le

patientpatient Recadrage et reformulation des croyances et Recadrage et reformulation des croyances et

perceptions négativesperceptions négatives Assurer la continuité des soinsAssurer la continuité des soins Obtention de perspectives de soins réalistes grâce à Obtention de perspectives de soins réalistes grâce à

l’équipe multidisciplinaire l’équipe multidisciplinaire Valorisation des relations avec l ’entourageValorisation des relations avec l ’entourage Optimaliser le soutien familial et le réseau socialOptimaliser le soutien familial et le réseau social Traitement antidépresseur ???Traitement antidépresseur ???

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Pertinence du dépistage Pertinence du dépistage systématique de la dépression systématique de la dépression

en SPen SP Devant le constat suivant : Devant le constat suivant : Le Le dépistage est dépistage est souvent souvent tardiftardif car : car :

– Le patient a beaucoup de difficultés pour Le patient a beaucoup de difficultés pour prendre lui-mêmeprendre lui-même la mesure de son malaise : déprime, démoralisation, la mesure de son malaise : déprime, démoralisation, dépression….? dépression….?

– Tendance à minimiser ses symptômes dépressifsTendance à minimiser ses symptômes dépressifs– Résistances à aborder spontanément avec les patients les Résistances à aborder spontanément avec les patients les

problèmes psychologiquesproblèmes psychologiques– Il parlera plutôt de fatigue, troubles du sommeil …angoisse, Il parlera plutôt de fatigue, troubles du sommeil …angoisse,

manque d’énergie et d’être ralenti (souvent motif de manque d’énergie et d’être ralenti (souvent motif de consultation !)consultation !)

– Le clinicien a tendance à ne pas les repérer ou à les considérer Le clinicien a tendance à ne pas les repérer ou à les considérer comme symptômes anxieux comme symptômes anxieux

– Le clinicien a souvent un manque de temps à investir à ce Le clinicien a souvent un manque de temps à investir à ce problèmeproblème

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MessageMessage

Parfois, le patient ne s’autorise pas à Parfois, le patient ne s’autorise pas à extérioriser extérioriser

sa détresse émotionnelle et sa dépression en sa détresse émotionnelle et sa dépression en

disant qu’il se sent « au fond du trou » car il disant qu’il se sent « au fond du trou » car il ne ne

veut pas décevoir le soignant ou lui faire veut pas décevoir le soignant ou lui faire

« perdre son temps »« perdre son temps » la rechercher systématiquementla rechercher systématiquement

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Pertinence du dépistage systématique Pertinence du dépistage systématique de la dépression en SPde la dépression en SP

Trois possibilités s’offrent à l’oncologue ou Trois possibilités s’offrent à l’oncologue ou l’IDE :l’IDE :

Soit  poser la question ouverte suivante :Soit  poser la question ouverte suivante : « Comment est votre moral ces derniers « Comment est votre moral ces derniers temps ? »temps ? »

Soit poser des questions plus fermées telles que :Soit poser des questions plus fermées telles que :« Durant ces quinze derniers jours, avez-vous ressenti des « Durant ces quinze derniers jours, avez-vous ressenti des

moments d’abattement, de tristesse, de perte d’espoir ?»moments d’abattement, de tristesse, de perte d’espoir ?»

« Durant ces quinze derniers jours, avez été inquiet d’une « Durant ces quinze derniers jours, avez été inquiet d’une perte de capacité à être intéressé, à prendre plaisir à vos perte de capacité à être intéressé, à prendre plaisir à vos activités habituelles ?»activités habituelles ?»

Puis poser la question suivante si réponse + aux Puis poser la question suivante si réponse + aux 2 précédentes :2 précédentes :

« Avez-vous été dépressif la plupart du temps durant ces « Avez-vous été dépressif la plupart du temps durant ces deux dernières semaines ? »deux dernières semaines ? » Chochinov H Am J Psychiatry 1997Chochinov H Am J Psychiatry 1997

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Échelle d’évaluation de la Échelle d’évaluation de la dépression en SP dépression en SP Brief Brief

Edinburg Depression Scale (BEDS) Edinburg Depression Scale (BEDS) (validation française par Rhondali W et al Bull (validation française par Rhondali W et al Bull

Cancer 2011)Cancer 2011) Prière de souligner la réponse qui se rapproche le plus de la façon dont Prière de souligner la réponse qui se rapproche le plus de la façon dont

vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, pas simplement vous vous êtes senti(e) au cours des 7 derniers jours, pas simplement comme vous vous sentez aujourd’hui.comme vous vous sentez aujourd’hui.

Je me suis fais des reproches inutilement lorsque les choses allaient Je me suis fais des reproches inutilement lorsque les choses allaient mal mal ::

– 3 Oui, la plupart du temps3 Oui, la plupart du temps– 2 Oui, quelquefois 2 Oui, quelquefois – 1 Pas très souvent 1 Pas très souvent – 0 Non, jamais 0 Non, jamais J’éprouve une sorte de panique comme si quelque chose d’horrible allait J’éprouve une sorte de panique comme si quelque chose d’horrible allait

se passer se passer ::– 3 Oui, c’est ça, et c’est vraiment fort 3 Oui, c’est ça, et c’est vraiment fort – 2 Oui, mais pas très fort 2 Oui, mais pas très fort – 1 Un peu, mais ça ne me tracasse pas 1 Un peu, mais ça ne me tracasse pas – 0 Pas du tout0 Pas du tout

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Échelle d’évaluation de la Échelle d’évaluation de la dépression en SP dépression en SP Brief Brief

Edinburg Depression Scale (BEDS)Edinburg Depression Scale (BEDS) Je me suis senti(e) totalement dépassé(e) par la situation Je me suis senti(e) totalement dépassé(e) par la situation ::– 3 La plupart du temps, et je n’ai pas du tout pu faire face 3 La plupart du temps, et je n’ai pas du tout pu faire face – 2 Oui, quelquefois, et je n’ai pas pu faire face aussi bien que d’habitude 2 Oui, quelquefois, et je n’ai pas pu faire face aussi bien que d’habitude – 1 Non, la plupart du temps j’ai pu faire face assez bien 1 Non, la plupart du temps j’ai pu faire face assez bien – 0 Non, j’ai pu faire face aussi bien que d’habitude 0 Non, j’ai pu faire face aussi bien que d’habitude J’ai été tellement contrarié(e) que j’ai eu du mal à dormir J’ai été tellement contrarié(e) que j’ai eu du mal à dormir ::– 3 Oui, la plupart du temps3 Oui, la plupart du temps– 2 Oui, assez souvent 2 Oui, assez souvent – 1 Pas très souvent 1 Pas très souvent – 0 Non, pas du tout 0 Non, pas du tout Je me suis senti(e) triste et accablé(e) :Je me suis senti(e) triste et accablé(e) :– 3 Oui, la plupart du temps3 Oui, la plupart du temps– 2 Oui, assez souvent2 Oui, assez souvent– 1 Pas très souvent1 Pas très souvent– 0 Non, pas du tout0 Non, pas du tout

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Échelle d’évaluation de la Échelle d’évaluation de la dépression en SP dépression en SP Brief Brief

Edinburg Depression Scale (BEDS)Edinburg Depression Scale (BEDS) J’ai eu des idées de suicide :J’ai eu des idées de suicide :– 3 Oui, assez souvent3 Oui, assez souvent– 2 Quelquefois 2 Quelquefois – 1 Presque jamais 1 Presque jamais – 0 Jamais0 Jamais La grille de lecture de l’échelle est la suivante :La grille de lecture de l’échelle est la suivante :– Les patients dont le score est inférieur à 6 : état dépressif majeur Les patients dont le score est inférieur à 6 : état dépressif majeur

(EDM) peu probable(EDM) peu probable– Les patients dont le score est supérieur à 10 : EDM très probableLes patients dont le score est supérieur à 10 : EDM très probable– Entre les deux, il est important que le diagnostic soit précisé par Entre les deux, il est important que le diagnostic soit précisé par

le contexte cliniquele contexte clinique Dans tous les cas le score ne préjuge pas de l’intensité de Dans tous les cas le score ne préjuge pas de l’intensité de

l’épisode (mineure, modérée, sévère).l’épisode (mineure, modérée, sévère).

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Syndrome de glissement versus Syndrome de glissement versus dépressiondépression

Syndrome de Syndrome de glissementglissement

perte de l’élan vitalperte de l’élan vital refus d’alimentation et des soinsrefus d’alimentation et des soins anorexie et adipsieanorexie et adipsie passivité dans culpabilitépassivité dans culpabilité régression psychomotricerégression psychomotrice dégradation rapide de l’état dégradation rapide de l’état

généralgénéral atonie vésicale et intestinaleatonie vésicale et intestinale volonté exprimée de mourirvolonté exprimée de mourir volonté passivevolonté passive de mourir de mourir

(se laisse mourir)(se laisse mourir) conduit au décès rapidement en conduit au décès rapidement en

moins de 5 joursmoins de 5 jours peut masquer une dépressionpeut masquer une dépression inefficacité du tt antidépresseurinefficacité du tt antidépresseur

DépressionDépression perte de l’élan vitalperte de l’élan vital anorexieanorexie comportement d’oppositioncomportement d’opposition culpabilitéculpabilité vécu d’anesthésie affectivevécu d’anesthésie affective volonté exprimée de volonté exprimée de

mourirmourir volonté activevolonté active de mourir : de mourir :

idées suicidairesidées suicidaires décès n’est pas inéluctable décès n’est pas inéluctable efficacité du tt efficacité du tt

antidépresseur dans 70 % antidépresseur dans 70 % des casdes cas

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Traitement de la Traitement de la dépression en phase dépression en phase

palliativepalliative Un constat : 25 % des patients hospitalisés avec un Un constat : 25 % des patients hospitalisés avec un cancer à un stade d’évolution avancé et présentant un cancer à un stade d’évolution avancé et présentant un degré d ’altération physique important présentent un degré d ’altération physique important présentent un état dépressif patent et traitableétat dépressif patent et traitable

(Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM et al Cancer Nurs 1997, (Lynch ME J Palliat Care 1995, Valente SM et al Cancer Nurs 1997, Bottomley A Eur J Cancer care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med Bottomley A Eur J Cancer care 1998, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999)1999)

Seul une minorité de patients en phase palliative sont Seul une minorité de patients en phase palliative sont correctement traités sur le plan pharmacologique : 10 correctement traités sur le plan pharmacologique : 10 % et le plus souvent l’ADP est introduit dans les 15 % et le plus souvent l’ADP est introduit dans les 15 derniers jours de vie (76 %)!!!derniers jours de vie (76 %)!!!

(Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P Depression and physical (Stiefel F et al Cancer 1990, Maguire P Depression and physical illness1997, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999)illness1997, Lloyd-Williams M et al Palliat Med 1999)

6% dans les 6 semaines précédant la mort, 3 % des 6% dans les 6 semaines précédant la mort, 3 % des patients en dernière semaine de phase terminale sont patients en dernière semaine de phase terminale sont sous ADP,sous ADP,(Goldberg RJ et al Psychosomatics 1985 )(Goldberg RJ et al Psychosomatics 1985 )

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Les antidépresseurs en Les antidépresseurs en phase terminale: intérêts phase terminale: intérêts

et controverseset controverses Patients souvent polymédiqués Patients souvent polymédiqués Problème de temporalité : inefficacité des ADP car délai d’action trop Problème de temporalité : inefficacité des ADP car délai d’action trop

long (> 15 jours)long (> 15 jours) Crainte des effets secondaires limitants surtout si emploi des Crainte des effets secondaires limitants surtout si emploi des

tricycliquestricycliques Si dépression sévère et espérance de vie limitée : intérêts des Si dépression sévère et espérance de vie limitée : intérêts des

psychostimulants : Méthilphénidate (Ritaline®) car :psychostimulants : Méthilphénidate (Ritaline®) car :- rapidité d’action : 83 % d ’efficacité en 48 h rapidité d’action : 83 % d ’efficacité en 48 h

(Masand P et al Psychosomatics 1991, Olin J et al Psychosomatics 1996, Macleod AD (Masand P et al Psychosomatics 1991, Olin J et al Psychosomatics 1996, Macleod AD J Pain Symptom Manage 1998)J Pain Symptom Manage 1998)

- effets secondaires rares : 10 % d ’arrêt , dose-dépendant (agitation, effets secondaires rares : 10 % d ’arrêt , dose-dépendant (agitation, insomnie, paranoïa, hallucinations, HTA)insomnie, paranoïa, hallucinations, HTA)

- utile dans un contexte de fatigue, apathie, ralentissement cognitif et utile dans un contexte de fatigue, apathie, ralentissement cognitif et anorexie, douleurs, somnolence induite par opiacés anorexie, douleurs, somnolence induite par opiacés (Homsi J et al Support care Cancer 2000, Rozans M et al JCO 2002, Gagnon B et al J (Homsi J et al Support care Cancer 2000, Rozans M et al JCO 2002, Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci. 2005, Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006, Villard ML et al Psychiatry Neurosci. 2005, Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006, Villard ML et al Med Pal 2007)Med Pal 2007)

- améliore la vigilance, la concentration et l ’humeuraméliore la vigilance, la concentration et l ’humeur

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Les classes Les classes d’antidépresseurs à d’antidépresseurs à

utiliser en soins palliatifs utiliser en soins palliatifs Les ISRS : citalopram, escitalopram, sertralineLes ISRS : citalopram, escitalopram, sertraline Les NaSSA : mirtazapine : effet sédatif, orexigène, Les NaSSA : mirtazapine : effet sédatif, orexigène,

anxiolytique, antiémétique anxiolytique, antiémétique (inhibition récepteurs 5HT3)(inhibition récepteurs 5HT3) Thompson DS Thompson DS Psychosomatics 2000Psychosomatics 2000

Les IRSNa : venlafaxine et duloxétine : effet stimulant, Les IRSNa : venlafaxine et duloxétine : effet stimulant, antalgique (D+ neuropathique) antalgique (D+ neuropathique) Kim HF et al Curr Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin North Am 2007Kim HF et al Curr Oncol Reports 2006, Knotkova H et al Med Clin North Am 2007

Les Psychostimulants : methylphenidate, modafinil Les Psychostimulants : methylphenidate, modafinil Macleod AD J Pain symptom Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Macleod AD J Pain symptom Manage 1998, Cox JM et al Am J Hosp Palliat Care 2001; Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006; Prommer E J Opioid Manag Care 2001; Sood A et al Am J Hosp Palliat Care 2006; Prommer E J Opioid Manag 2006; Reineke-Bracke H et al J Palliat Med 2006; Candy M et al Cochrane Database 2006; Reineke-Bracke H et al J Palliat Med 2006; Candy M et al Cochrane Database Syst Rev 2008Syst Rev 2008

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Les antidépresseurs en phase Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de terminale : stratégie de

prescription Iprescription I Distinguer : Distinguer : désir d’action rapide sur l’humeur est désir d’action rapide sur l’humeur est

primordialprimordial- patient avec une espérance de vie limitée à 1-4 patient avec une espérance de vie limitée à 1-4

semainessemaines psychostimulant : méthylphénidate (Ritaline ®) ou modafinil psychostimulant : méthylphénidate (Ritaline ®) ou modafinil

(Modiodal®) en première intention(Modiodal®) en première intention

- patient avec une espérance de vie limitée à patient avec une espérance de vie limitée à plusieurs moisplusieurs mois

psychostimulant puis ajout d’un antidépresseur ISRS au psychostimulant puis ajout d’un antidépresseur ISRS au bout de 1 semaine puis relais par l’ISRS après diminution bout de 1 semaine puis relais par l’ISRS après diminution progressive du psychostimulant progressive du psychostimulant

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Les antidépresseurs en phase Les antidépresseurs en phase terminale : stratégie de terminale : stratégie de

prescription IIprescription II Distinguer : Distinguer : désir d’action rapide sur l’humeur n’est pas désir d’action rapide sur l’humeur n’est pas

primordialprimordial- utilisation d’un antidépresseur ISRS en 1ère utilisation d’un antidépresseur ISRS en 1ère

intention : intention : citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline citalopram, escitalopram, paroxétine, sertraline - utilisation des nouveaux antidépresseurs en 2utilisation des nouveaux antidépresseurs en 2èmeème

intention : intention : venlafaxine, duloxétine, mirtazapine, venlafaxine, duloxétine, mirtazapine, agomélatine agomélatine

- utilisation des antidépresseurs tricycliques en 3utilisation des antidépresseurs tricycliques en 3èmeème intention : intention : désipramine, amitriptylinedésipramine, amitriptyline

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La place des La place des antidépresseurs en antidépresseurs en

cancérologiecancérologie Les différentes étapes dans la prescription Les différentes étapes dans la prescription

d’un antidépresseur en cancérologie :d’un antidépresseur en cancérologie : 11erer temps de la prescription : poser le diagnostic de temps de la prescription : poser le diagnostic de

dépressiondépression

22èmeème temps de la prescription : décider de traiter par ADP temps de la prescription : décider de traiter par ADP

33èmeème temps de la prescription : explications données au temps de la prescription : explications données au patient sur la dépression et sur les TT (durée d’action, patient sur la dépression et sur les TT (durée d’action, efficacité, tolérance) efficacité, tolérance)

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La place des La place des antidépresseurs en antidépresseurs en

cancérologiecancérologie Règles de prescriptionRègles de prescription débuter à doses progressives mais à doses débuter à doses progressives mais à doses

conventionnelles sauf si Insuffisance hépatique ou rénaleconventionnelles sauf si Insuffisance hépatique ou rénale tenir compte de l’état médical du patienttenir compte de l’état médical du patient respecter le délai d’action : minimum de 2 semainesrespecter le délai d’action : minimum de 2 semaines respecter la durée du traitement : 6 à 12 moisrespecter la durée du traitement : 6 à 12 mois éviter les arrêts de traitement brutaux : syndrome de éviter les arrêts de traitement brutaux : syndrome de

sevrage donc diminution progressivesevrage donc diminution progressive efficacité sur l’humeur (virage) dans 70 % des casefficacité sur l’humeur (virage) dans 70 % des cas garder dans la mesure du possible une monothérapiegarder dans la mesure du possible une monothérapie considérer comme inefficace (échec thérapeutique) après considérer comme inefficace (échec thérapeutique) après

4 à 6 semaines de traitement bien conduit à bonne dose4 à 6 semaines de traitement bien conduit à bonne dose

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La place des La place des antidépresseurs en antidépresseurs en

cancérologiecancérologie Règles de prescriptionRègles de prescription choisir la molécule la plus sure ou avec le choisir la molécule la plus sure ou avec le

moins d ’effets secondaires pour les moins d ’effets secondaires pour les patients cancéreuxpatients cancéreux

choisir la molécule adaptée aux choisir la molécule adaptée aux caractéristiques de la dépressioncaractéristiques de la dépression

choisir la molécule adaptée à la voie choisir la molécule adaptée à la voie d ’administration (pilule, gouttes, d ’administration (pilule, gouttes, parentéral) parentéral)

choisir la molécule en accord avec les choisir la molécule en accord avec les données de la littératuredonnées de la littérature

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La place de la La place de la psychothérapie dans le psychothérapie dans le

traitement de la dépression traitement de la dépression en soins palliatifsen soins palliatifs Indissociable de la prise en charge pharmacologiqueIndissociable de la prise en charge pharmacologique

Thérapie cognitivo-comportementale parfois utilisée en Thérapie cognitivo-comportementale parfois utilisée en soins palliatifs soins palliatifs Anderson T et al Palliat Med 2008Anderson T et al Palliat Med 2008

Résultats discordants dans la littérature en termes :Résultats discordants dans la littérature en termes : amélioration de la qualité de vie et des symptômes amélioration de la qualité de vie et des symptômes

dépressifsdépressifs pas d ’amélioration de la survie pas d ’amélioration de la survie Kissane DW et al Psychooncology 2007; Rodin G Support Care Cancer 2007; Kissane DW et al Psychooncology 2007; Rodin G Support Care Cancer 2007;

Spiegal D et al Cancer 2007Spiegal D et al Cancer 2007

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Faut-il traiter la dépression en Faut-il traiter la dépression en fin de vie ? fin de vie ?

Oui car :Oui car :

- l’abstention thérapeutique représente un risque majeur l’abstention thérapeutique représente un risque majeur de suicide et de demande intempestive d’euthanasie ou de suicide et de demande intempestive d’euthanasie ou

d’accélérer la survenue de la mortd’accélérer la survenue de la mort (Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Breitbart W et al JAMA 2000)(Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Breitbart W et al JAMA 2000)

- l’abstention thérapeutique empêche les malades l’abstention thérapeutique empêche les malades d’éprouver bien être, plaisir, de maintenir des liens d’éprouver bien être, plaisir, de maintenir des liens relationnels et de continuer à trouver un sens à la vie qui relationnels et de continuer à trouver un sens à la vie qui

leur reste leur reste (Block SD JAMA 2001)(Block SD JAMA 2001)

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Faut-il traiter la dépression en Faut-il traiter la dépression en fin de vie?fin de vie?

Oui car :Oui car :

- améliore la qualité de vie de ces patients améliore la qualité de vie de ces patients (Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)(Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1995)

- diminue le poids de la souffrance (« fardeau ») diminue le poids de la souffrance (« fardeau ») (Lander M et al Clin Geriatr Med 2000)(Lander M et al Clin Geriatr Med 2000)

- diminue l’intensité des autres symptômes dont la douleur diminue l’intensité des autres symptômes dont la douleur physique physique (Massie MJ et Holland JC Med Clin North Am 1987)(Massie MJ et Holland JC Med Clin North Am 1987)

- augmente la capacité du patient à faire son deuil / augmente la capacité du patient à faire son deuil / séparation avec les proches séparation avec les proches (Block SD et al Ann Intern Med 2000)(Block SD et al Ann Intern Med 2000)

- diminue le sentiment d’angoisse et d’impuissance de diminue le sentiment d’angoisse et d’impuissance de l’entourage familial et amical l’entourage familial et amical (Block SD et al Ann Intern Med 2000)(Block SD et al Ann Intern Med 2000)

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Facteurs de risque Facteurs de risque suicidaire en soins suicidaire en soins

palliatifs I palliatifs I (Breitbart W JAMA 2000)(Breitbart W JAMA 2000)

1) Facteurs inhérents au cancer1) Facteurs inhérents au cancer Douleurs peu ou non contrôléesDouleurs peu ou non contrôlées Maladie évoluée, pronostic péjoratifMaladie évoluée, pronostic péjoratif Localisation tumorale : poumon, VADS, Localisation tumorale : poumon, VADS,

pancréaspancréas Epuisement, fatigueEpuisement, fatigue Usage de corticoïdes, IFNUsage de corticoïdes, IFN

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Facteurs de risque Facteurs de risque suicidaire en soins suicidaire en soins

palliatifs II palliatifs II (Breitbart W JAMA 2000)(Breitbart W JAMA 2000)

2) Facteurs psychopathologiques2) Facteurs psychopathologiques Idées suicidaires avec projetsIdées suicidaires avec projets Dimension du désespoir ++, sentiment d’être Dimension du désespoir ++, sentiment d’être

une charge pour autruiune charge pour autrui Confusion mentale, désinhibition psychomotrice Confusion mentale, désinhibition psychomotrice

(+ si caractéristiques psychotiques) (+ si caractéristiques psychotiques) Sentiment d’impuissance et de perte de contrôle, Sentiment d’impuissance et de perte de contrôle,

dépendance, impulsivitédépendance, impulsivité Pensées irrationnellesPensées irrationnelles Absence complète d’objet d’investissement Absence complète d’objet d’investissement

libidinallibidinal

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Facteurs de risque Facteurs de risque suicidaire en soins suicidaire en soins

palliatifspalliatifs IIIIII(Breitbart W JAMA 2000)(Breitbart W JAMA 2000)

3) Facteurs historiques3) Facteurs historiques ATCD psychiatriques personnels et ATCD psychiatriques personnels et

familiaux familiaux (dépression, TS, suicide familial)(dépression, TS, suicide familial) Deuil, décès récent du conjoint ou d’un Deuil, décès récent du conjoint ou d’un

proche proche (animal familier, amis)(animal familier, amis) Isolement social et familialIsolement social et familial AddictionsAddictions Sexe masculin et âge avancéSexe masculin et âge avancé

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Idéations suicidaires, Idéations suicidaires, suicide et suicide et

fin de vie : Ifin de vie : I Risque 2 fois plus élevé en cancérologie / Population Risque 2 fois plus élevé en cancérologie / Population

générale avec une augmentation dans les stades générale avec une augmentation dans les stades avancés de la maladieavancés de la maladie (Breitbart W Semin Oncol 1994, Fox BH et al J Chronic Dis (Breitbart W Semin Oncol 1994, Fox BH et al J Chronic Dis 1982)1982)

Contexte de détérioration physique, de qualité de vie Contexte de détérioration physique, de qualité de vie médiocre, de mauvais contrôle des symptômes médiocre, de mauvais contrôle des symptômes physiques d’où « rationalité » des idées suicidaires : physiques d’où « rationalité » des idées suicidaires : « A sa place, je ferais pareil »« A sa place, je ferais pareil »

Importance du sentiment de désespoir corrélé à Importance du sentiment de désespoir corrélé à l’expression d’idéations suicidaires l’expression d’idéations suicidaires (Chochinov HM et al 1998)(Chochinov HM et al 1998)

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Idéations suicidaires, suicide Idéations suicidaires, suicide et fin de vie : et fin de vie :

IIII Contexte psychiatrique : dépression, confusion Contexte psychiatrique : dépression, confusion

mentale, troubles de personnalité (immaturité, mentale, troubles de personnalité (immaturité,

hostilité, manipulateur…)hostilité, manipulateur…) (Breitbart W Cancer 1989)(Breitbart W Cancer 1989)

Contexte de perte de contrôle de la situation et Contexte de perte de contrôle de la situation et suicide « déguisé » : euthanasie, suicide médical suicide « déguisé » : euthanasie, suicide médical assistéassisté

Besoin de garder la maîtrise des événementsBesoin de garder la maîtrise des événements Site tumoral : poumon, ORL, pancréasSite tumoral : poumon, ORL, pancréas Idées de mort souhaitée pour échapper à une Idées de mort souhaitée pour échapper à une

situation intolérable (contexte hyperalgique ou situation intolérable (contexte hyperalgique ou autre symptôme physique non contrôlé)autre symptôme physique non contrôlé)

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Suicide et soins Suicide et soins palliatifs palliatifs

Peu d’études dans la littérature :Peu d’études dans la littérature : Grzybowska P (pays de Galles) : Palliative Grzybowska P (pays de Galles) : Palliative

Medecine 1997Medecine 1997– 24 centres / 34 centres contactés : 24 centres / 34 centres contactés :

informations complètesinformations complètes– population de 72633 patients sur 5 ans population de 72633 patients sur 5 ans – 21 suicides rapportés en 5 ans parmi 9 21 suicides rapportés en 5 ans parmi 9

centres (38 %) : 1 ou plusieurs suicide : 50 % centres (38 %) : 1 ou plusieurs suicide : 50 % avait un trouble psychiatrique majeuravait un trouble psychiatrique majeur

– 37 tentatives de suicides rapportées parmi 37 tentatives de suicides rapportées parmi 16 centres (67 %) : 1 ou plusieurs TS16 centres (67 %) : 1 ou plusieurs TS

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Idéations suicidaires et Idéations suicidaires et soins palliatifs soins palliatifs

Akechi T (Japon) : Akechi T (Japon) : Cancer 2004Cancer 2004– population de 140 patients population de 140 patients – 8,6 % avaient des idéations suicidaires 8,6 % avaient des idéations suicidaires – 5 % étaient intéressés par l ’expression 5 % étaient intéressés par l ’expression

d ’une demande d ’euthanasied ’une demande d ’euthanasie Bauduer F et al (Bayonne) Support Care Bauduer F et al (Bayonne) Support Care

Cancer 2000Cancer 2000 population de 81 patients en population de 81 patients en

oncohématologieoncohématologie 1 cas de suicide1 cas de suicide

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La demande de mort des La demande de mort des patients : Interprétation patients : Interprétation

des termes utilisésdes termes utilisés « Laissez moi mourir » « Laissez moi mourir » refus des traitements refus des traitements

« Je veux mourir » « Je veux mourir » souhait de mort (fluctuation) souhait de mort (fluctuation)

« Faites moi mourir » « Faites moi mourir » réelle demande d’euthanasie réelle demande d’euthanasie

« Faites quelque chose » « Faites quelque chose » demande plus floue demande plus floue

« Faites moi une piqûre » « Faites moi une piqûre » devant être explorée et devant être explorée et

« Faites moi dormir » « Faites moi dormir » pas trop vite pas trop vite interprétée interprétée

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Le désir de mort chez le patient Le désir de mort chez le patient ayant un cancer en phase ayant un cancer en phase

avancée avancée Prévalence entre 8,5 et 22,2 %Prévalence entre 8,5 et 22,2 %; ; Aboutissement d’une longue période : Aboutissement d’une longue période : - d’altération de l’état général d’altération de l’état général - d’une perte d’autonomie d’une perte d’autonomie - de dégradation et de souffrances physiquesde dégradation et de souffrances physiques- de mauvais contrôle des symptômes physiques de mauvais contrôle des symptômes physiques - de qualité de vie médiocrede qualité de vie médiocre- d’épuisement et de détresse psychologique d’épuisement et de détresse psychologique - de souffrance morale, existentielle, spirituellede souffrance morale, existentielle, spirituelle- de troubles cognitifs, de confusion mentalede troubles cognitifs, de confusion mentale Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995;Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995; Rosenfeld B et al Rosenfeld B et al

Cancer 2000; Wilson KG et al Arch Intern Med 2000; Kelly B et al Cancer 2000; Wilson KG et al Arch Intern Med 2000; Kelly B et al Palliat Med 2002; Pessin H et al Gen Hosp Psychiatry 2003Palliat Med 2002; Pessin H et al Gen Hosp Psychiatry 2003

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Désir de hâter la mort et Désir de hâter la mort et soins palliatifssoins palliatifs

(Breitbart W et al JAMA 2000, Rosenfeld B et al Cancer (Breitbart W et al JAMA 2000, Rosenfeld B et al Cancer 2000, McClain CS et al Lancet 2003)2000, McClain CS et al Lancet 2003)

Corrélation avec les facteurs prédictifs Corrélation avec les facteurs prédictifs suivants :suivants :

1)1) Existence d’un syndrome dépressif : risque X 4 Existence d’un syndrome dépressif : risque X 4

2) Existence d’un sentiment de désespoir (cognition 2) Existence d’un sentiment de désespoir (cognition pessimiste) : risque X 4 pessimiste) : risque X 4

3) Existence d’un soutien social faible3) Existence d’un soutien social faible

4) État physique médiocre4) État physique médiocre

5) Faible niveau de spiritualité 5) Faible niveau de spiritualité Présence des facteurs 1 et 2 conduit au désir de Présence des facteurs 1 et 2 conduit au désir de

hâter la mort dans 2/3 des cashâter la mort dans 2/3 des cas

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Désir de hâter la mort Désir de hâter la mort et phase terminale : Iet phase terminale : I

(Block SD & Billings JA Arch Intern Med (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994)1994)

Face à une demande de hâter la mort , rechercher Face à une demande de hâter la mort , rechercher l’existence :l’existence :

– d’une ambivalence quasi permanente : vie dénuée de sens/ d’une ambivalence quasi permanente : vie dénuée de sens/ recherche d’un sens à la vie qui resterecherche d’un sens à la vie qui reste

– un mauvais contrôle des symptômes physiques : Douleurs +++un mauvais contrôle des symptômes physiques : Douleurs +++– des difficultés relationnelles entre patient et des difficultés relationnelles entre patient et

famille/amis/soignants : dysfonctionnement des modèles familiauxfamille/amis/soignants : dysfonctionnement des modèles familiaux– le sentiment de se sentir inutile et de ne plus avoir l’attention de le sentiment de se sentir inutile et de ne plus avoir l’attention de

l ’entourage familial : désinvestissement et épuisement l ’entourage familial : désinvestissement et épuisement – le désir de protection de la famille : éviter le poids de la charge de le désir de protection de la famille : éviter le poids de la charge de

soigner et l’accumulation des sacrificessoigner et l’accumulation des sacrifices

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Désir de hâter la mort et Désir de hâter la mort et phase terminale : IIphase terminale : II

(Block SD & Billings JA Arch Intern Med (Block SD & Billings JA Arch Intern Med 1994)1994)

– le désir de bénéficier d’une plus grande attention de la le désir de bénéficier d’une plus grande attention de la part du médecinpart du médecin

– des troubles psychologiques et/ou psychopathologiques des troubles psychologiques et/ou psychopathologiques tels que deuil et pertes non élaborés, dépression, tels que deuil et pertes non élaborés, dépression, anxiété, trouble mental organique (confusion), troubles anxiété, trouble mental organique (confusion), troubles de la personnalité (autodestruction) toxicomanie de la personnalité (autodestruction) toxicomanie

– le désir de garder le contrôle sur des événements le désir de garder le contrôle sur des événements considérés comme effrayants et ne pas avoir à affronter considérés comme effrayants et ne pas avoir à affronter l’incertitude du futurl’incertitude du futur

– sens accordé à la vie et à la souffrance par le patient : sens accordé à la vie et à la souffrance par le patient : autodétermination et pouvoir mourir avec dignitéautodétermination et pouvoir mourir avec dignité

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Raisons poussant les Raisons poussant les patients à abréger leur viepatients à abréger leur vie

Facteurs sociaux et psychologiques > facteurs Facteurs sociaux et psychologiques > facteurs physiquesphysiques (Emanuel EJ et al Arch Intern Med 1996, Rosenfeld B et al Cancer (Emanuel EJ et al Arch Intern Med 1996, Rosenfeld B et al Cancer 2000)2000)

La présence d’un syndrome dépressif et d’un sentiment La présence d’un syndrome dépressif et d’un sentiment de désespoirde désespoir

(Brown JH et al Am J psychiatry 1986, Chochinov HM et al Am J (Brown JH et al Am J psychiatry 1986, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995)Psychiatry 1995)

La crainte de devenir une charge pour autrui et la peur La crainte de devenir une charge pour autrui et la peur de perdre sa dignitéde perdre sa dignité

(Van der Maas PJ et al N Engl J Med 1996)(Van der Maas PJ et al N Engl J Med 1996)

La pauvreté du support socialLa pauvreté du support social (Breitbart W et al Am J psychiatry 1996, Chochinov HM et al Am J (Breitbart W et al Am J psychiatry 1996, Chochinov HM et al Am J

Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998

La présence de douleurs sévères et autres symptômes La présence de douleurs sévères et autres symptômes incontrôlables (dyspnée, vomissements…)incontrôlables (dyspnée, vomissements…)

(Block SD et al Arch Intern Med 1994, Foley KM Pain Forum 1995, (Block SD et al Arch Intern Med 1994, Foley KM Pain Forum 1995, Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care Chochinov HM et al Am J Psychiatry 1995, Gil F et al AIDS Patient Care STDS.1998STDS.1998 ))

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Conclusion Conclusion La dépression est un problème fréquent chez les La dépression est un problème fréquent chez les

patients atteints de cancer en phase avancéepatients atteints de cancer en phase avancée Elle a des conséquences négatives importantesElle a des conséquences négatives importantes Elle doit être régulièrement recherchée et Elle doit être régulièrement recherchée et

correctement évaluée dans les services de soins correctement évaluée dans les services de soins (évaluation multidimensionnelle)(évaluation multidimensionnelle)

Prendre en compte la multifactorialité de la Prendre en compte la multifactorialité de la dépression dans le contexte spécifique des SP : dépression dans le contexte spécifique des SP : douleur , fatiguedouleur , fatigue

Sa prise en charge s ’intègre dans le cadre d ’un Sa prise en charge s ’intègre dans le cadre d ’un projet thérapeutique globalprojet thérapeutique global

Éviter l’écueil d’une « psychiatrisation » abusive des Éviter l’écueil d’une « psychiatrisation » abusive des réactions émotionnelles des patients face à une réactions émotionnelles des patients face à une vulnérabilité du moment, voire face à leur finitudevulnérabilité du moment, voire face à leur finitude

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La confusion La confusion mentale mentale

en soins en soins palliatifs  palliatifs  

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Définition de la Définition de la confusion mentaleconfusion mentale

État aigu, transitoire, réversible, résultant État aigu, transitoire, réversible, résultant d’une modification psychique et physique due d’une modification psychique et physique due à une diminution de la vigilance, intermédiaire à une diminution de la vigilance, intermédiaire entre l’éveil normal et le coma, témoignant entre l’éveil normal et le coma, témoignant d’une souffrance cérébrale secondaire à des d’une souffrance cérébrale secondaire à des causes organiques ou autrescauses organiques ou autres

Hardy E, Renault M. In : Manuel de Soins Palliatifs, Centre d’Ethique Hardy E, Renault M. In : Manuel de Soins Palliatifs, Centre d’Ethique Médicale. Jacquemin D, ed Médicale. Jacquemin D, ed

Dunod, Paris 2001Dunod, Paris 2001

La confusion mentale c’est « le flou des sens »La confusion mentale c’est « le flou des sens »Twycross R Rev Prat 1986;36(9):473-78Twycross R Rev Prat 1986;36(9):473-78

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Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel Représente un dysfonctionnement du SNC :Représente un dysfonctionnement du SNC :– global et non spécifiqueglobal et non spécifique– le plus souvent transitoire et réversiblele plus souvent transitoire et réversible– parfois irréversible surtout en soins palliatifs et parfois irréversible surtout en soins palliatifs et

précédant la mortprécédant la mort– provoqué par des facteurs de nature diverse provoqué par des facteurs de nature diverse

(origine plurifactorielle essentiellement organique) : (origine plurifactorielle essentiellement organique) : Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2):422-436Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2):422-436

* métaboliquemétabolique* toxiquetoxique* infectieuxinfectieux* traumatiquetraumatiqueCaraceni A et Grassi L. Caraceni A et Grassi L. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine. In : Delirium. Acute confusional states in palliative medicine.

Ed. Ed.

Oxford University Press, New York 2003;21-31; Del Fabbro E et al. J Palliat Med Oxford University Press, New York 2003;21-31; Del Fabbro E et al. J Palliat Med 2006;9(2):422-4362006;9(2):422-436

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La confusion mentale La confusion mentale en soins palliatifsen soins palliatifs

Syndrome neuro-psychiatriqueSyndrome neuro-psychiatrique Représente une urgence médico-psychiatriqueReprésente une urgence médico-psychiatrique Complication fréquente et gravissime de Complication fréquente et gravissime de

l’évolution de toute pathologie gravel’évolution de toute pathologie grave Banalisée / mal diagnostiquée / sous traitéeBanalisée / mal diagnostiquée / sous traitée Si les causes sont traitées efficacement, la Si les causes sont traitées efficacement, la

récupération est sans séquelles en généralrécupération est sans séquelles en général

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La confusion mentale La confusion mentale en SPen SP

Facteur pronostique de gravité : Facteur pronostique de gravité : – signe prémortem signe prémortem dans les phases avancées et terminales dans les phases avancées et terminales – décès dans la semaine si non contrôléedécès dans la semaine si non contrôléeCuryto KJ et al Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:141-7Curyto KJ et al Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:141-7

Metitieri T et al Arch Intern Med 2000;160:2866-8 Metitieri T et al Arch Intern Med 2000;160:2866-8

Accroît la morbidité en phase terminaleAccroît la morbidité en phase terminaleCaraceni A et al Cancer 2000;89:1145-8Caraceni A et al Cancer 2000;89:1145-8

Morita T et al Support Care cancer 1999;7:128-33Morita T et al Support Care cancer 1999;7:128-33

Accroît la Accroît la mortalité mortalité dans les unités de soins dans les unités de soins intensifs intensifs Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-62Ely EW et al JAMA 2004;291:1753-62

Coût économique : Coût économique : durée d’hospitalisation durée d’hospitalisationRizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52 Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52 Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81

Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62

McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):1539-46McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):1539-46

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La confusion mentale en La confusion mentale en soins palliatifssoins palliatifs

Interfère avec le diagnostic et donc le contrôle des Interfère avec le diagnostic et donc le contrôle des autres symptômes: autres symptômes:

– physique : douleur physique : douleur – psychiques : anxiété, dépressionpsychiques : anxiété, dépressionBreitbart W & Cohen K. Delirium in the terminally ill. In : Handbook of Psychiatry in Breitbart W & Cohen K. Delirium in the terminally ill. In : Handbook of Psychiatry in

Palliative Medecine, ed Oxford University Press, 2000; 75-90Palliative Medecine, ed Oxford University Press, 2000; 75-90

Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155:2459-64Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155:2459-64

Retentissement sur le confort et la qualité de vieRetentissement sur le confort et la qualité de vieReich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

Caraceni A et al Cancer 2000;89:1145-1148Caraceni A et al Cancer 2000;89:1145-1148

Souvent confondue avec la dépression et la Souvent confondue avec la dépression et la démencedémence

Del Fabbro E & Bruera E . J Palliat Med 2006;9(2):422-433Del Fabbro E & Bruera E . J Palliat Med 2006;9(2):422-433

Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155:2459-64Farrell KR et al Arch Intern Med 1995;155:2459-64

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Impact de la confusion Impact de la confusion mentalementale

Morbidité et mortalité, qualité de vieMorbidité et mortalité, qualité de vie Communication et aspect relationnel et éthiqueCommunication et aspect relationnel et éthique– compréhension de la maladie, capacité à prendre une décision compréhension de la maladie, capacité à prendre une décision

Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137-43 ; Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137-43 ; Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8

Séquelles fonctionnelles et neuro-cognitivesSéquelles fonctionnelles et neuro-cognitives Complications secondaires :Complications secondaires :– iatrogéniques : iatrogéniques : chutes, fractures, infections, escarres...chutes, fractures, infections, escarres... – médico-légales : médico-légales : passages à l’acte suicidaire, fuguespassages à l’acte suicidaire, fuguesAkechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73

Coût économique : Coût économique : durée d’hospitalisation durée d’hospitalisationThomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81; Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62;Thomason JW et al Crit Care 2005;9(4):375-81; Milbrandt EB et al Crit Care Med 2004;32:955-62;

McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):1539-46; Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52 McCusker J et al J Am Geriatr Soc 2003;51(11):1539-46; Rizzo JA et al Med Care 2001; 39(7):740-52

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Risques médico-légaux Risques médico-légaux de la confusion en SPde la confusion en SP

Passage à l’acte suicidairePassage à l’acte suicidaire FuguesFugues Hétéro-agressivité dirigée contre Hétéro-agressivité dirigée contre

soignants et/ou famille soignants et/ou famille Auto-agressivité dirigée contre soi-même Auto-agressivité dirigée contre soi-même

: : défenestration, chutes, fractures, hématome cérébraldéfenestration, chutes, fractures, hématome cérébral

Mauvaise ou non adhérence aux Mauvaise ou non adhérence aux traitements traitements perfusions, sonde ou cathéter perfusions, sonde ou cathéter arrachés, refus hydratation et nutritionarrachés, refus hydratation et nutrition

Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73Akechi T et al Psychiatry Clin Neurosci 1999;53:569-73

Boyle DA Oncology Nurs Forum 2006;33(1):61-78Boyle DA Oncology Nurs Forum 2006;33(1):61-78

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Les évolutions possiblesLes évolutions possibles Syndrome de stress post deliriumSyndrome de stress post delirium

DiMartini A et al Psychosomatics 2007;48:436-9DiMartini A et al Psychosomatics 2007;48:436-9 Griffiths RD et al Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:124-9Griffiths RD et al Curr Opin Anaesthesiol 2007;20:124-9 McKenzie TB & Popkin MK Am J Psychiatry1980;137:1433-1435McKenzie TB & Popkin MK Am J Psychiatry1980;137:1433-1435

Dépression et autres troubles psychologiques Dépression et autres troubles psychologiques et/ou psychiatriqueset/ou psychiatriques Blank K & Perry S Am J Psychiatry 1984;14(7):843-47Blank K & Perry S Am J Psychiatry 1984;14(7):843-47

Retour ad integrumRetour ad integrum : 29-49% des cancers en : 29-49% des cancers en phase avancéephase avancée Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-794Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-794

Bruera E & Neumann CM 1998;158(13):1717-1726Bruera E & Neumann CM 1998;158(13):1717-1726

Troubles cognitifs persistantsTroubles cognitifs persistants McCusker J et al Can Med Assoc J 2001;165:575-83McCusker J et al Can Med Assoc J 2001;165:575-83

La morLa mort t Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

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Prévalence de la Prévalence de la confusion mentale en confusion mentale en

soins palliatifssoins palliatifs Non détectée dans plus de 20 % des cas et non diagnostiquée chez 32 à 67 % des Non détectée dans plus de 20 % des cas et non diagnostiquée chez 32 à 67 % des

patients patients Bruera E et al J Pain Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-195 Symptom Manage 1992;7:192-195 Faisinger R et al J Palliat Care Faisinger R et al J Palliat Care 1991;7:5-111991;7:5-11

Prévalence de 25 à 40 % des patients avec un cancerPrévalence de 25 à 40 % des patients avec un cancer Olofsson SM et al Support Care Cancer 1996;4:351-57Olofsson SM et al Support Care Cancer 1996;4:351-57

Une des causes les plus fréquentes d’admission en USP Une des causes les plus fréquentes d’admission en USP Lawlor PG Cancer 2002;94(6):1836-53 Lawlor PG Cancer 2002;94(6):1836-53 Gagnon P JPSymptom Manage 2000;19:412-26, Gagnon P JPSymptom Manage 2000;19:412-26, Caraceni A Cancer 2000;89:1145-49 Caraceni A Cancer 2000;89:1145-49

Prévalence de 28 à 42 % à l’admission dans une USP Prévalence de 28 à 42 % à l’admission dans une USP Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-794 Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-794 Minagawa H et al Cancer 1996;78:1131-7 Minagawa H et al Cancer 1996;78:1131-7 Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-5 Bruera E et al J Pain Symptom Manage 1992;7:192-5

Prévalence proche de 80-88 % en phase terminalePrévalence proche de 80-88 % en phase terminale Centeno C Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3):184-94 Casarett DJ et al Ann Intern et al Palliat Med 2004;18(3):184-94 Casarett DJ et al Ann Intern Med 2001;135:32-40 Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:1048-Med 2001;135:32-40 Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:1048-

5050

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Prévalence en Prévalence en hospitalisationhospitalisation Oncologie / HIVOncologie / HIV

Oncologie Oncologie >40% à l’admission; 45% durant l’hospitalisation>40% à l’admission; 45% durant l’hospitalisation

HIV/AIDS -HIV/AIDS - 30-40% confusion, jusqu’à 80% de troubles cognitifs dans les 30-40% confusion, jusqu’à 80% de troubles cognitifs dans les

phases avancées de la maladiephases avancées de la maladie Phase terminalePhase terminale

40-50% des admissions en soins palliatifs40-50% des admissions en soins palliatifs 80-85% des phases avancées du cancer et phase terminale80-85% des phases avancées du cancer et phase terminaleLawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-94Lawlor PG et al Arch Intern Med 2000;160:786-94

Breitbart W & Cohen K In : Handbook of Psychiatry in Palliative Breitbart W & Cohen K In : Handbook of Psychiatry in Palliative

Medecine, ed Oxford University Press 2000; 75-90Medecine, ed Oxford University Press 2000; 75-90

Breitbart W et al Progress in Palliative Care1998;6:107-13 Breitbart W et al Progress in Palliative Care1998;6:107-13

Pereira J et al Cancer 1997; 79:835-42Pereira J et al Cancer 1997; 79:835-42

Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:1048-50Massie MJ et al Am J Psychiatry 1983;140:1048-50

Page 132: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Prévalence et Prévalence et évolutivité : Iévolutivité : I

Cancer en phase Cancer en phase avancéeavancée Étude de Lawlor PG et al Arch Int Med Étude de Lawlor PG et al Arch Int Med

2000;160(6):786-942000;160(6):786-94 113 patients en phase palliative aiguë113 patients en phase palliative aiguë Critères du DSM-IV & MDASCritères du DSM-IV & MDAS 42% de confusion mentale dès l’admission42% de confusion mentale dès l’admission 44% ont eu un 1er épisode confusion mentale durant 44% ont eu un 1er épisode confusion mentale durant

l’hospitalisationl’hospitalisation réversibilité: 49% [durée 3.5 jours (1-22 jours)] réversibilité: 49% [durée 3.5 jours (1-22 jours)] survie écourtée si confusion mentalesurvie écourtée si confusion mentale 88% de confusion mentale parmi les DCD88% de confusion mentale parmi les DCD nombre de facteurs précipitants en moyenne = 3nombre de facteurs précipitants en moyenne = 3 nonréversible : encéphalopathie hypoxémiquenonréversible : encéphalopathie hypoxémique réversible : psychotropes réversible : psychotropes

Page 133: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Prévalence et Prévalence et évolutivité : IIévolutivité : II

Cancer en phase Cancer en phase avancéeavancée Étude de Gagnon P et al J Pain Symptom Manage Étude de Gagnon P et al J Pain Symptom Manage

2000;19:412-262000;19:412-26 89 patients en USP89 patients en USP 20 % de confusion dans les 24 h suivant leur entrée en 20 % de confusion dans les 24 h suivant leur entrée en

USP USP 62 % présentent au moins un épisode confusionnel 62 % présentent au moins un épisode confusionnel

durant leur hospitalisation de 4 moisdurant leur hospitalisation de 4 mois Étude de Pereira J et al Cancer 1997;79:835-42 Étude de Pereira J et al Cancer 1997;79:835-42 320 patients admis en USP320 patients admis en USP 44% de troubles cognitifs lors de l’admission (MMSE)44% de troubles cognitifs lors de l’admission (MMSE) 29% d’amélioration durant l’hospitalisation29% d’amélioration durant l’hospitalisation Différentes modalités de sortieDifférentes modalités de sortie

Page 134: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Évaluation de la confusion Évaluation de la confusion mentalementale La reconnaissance précoce et précise des signes La reconnaissance précoce et précise des signes

prodromiques de confusion est fondamentale :prodromiques de confusion est fondamentale : pour réduire la sévérité des symptômes pour réduire la sévérité des symptômes

Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78

pour minimiser les séquelles associées (cognitives)pour minimiser les séquelles associées (cognitives) Baumgartner K Sem Oncol Nursing 2004;20:284-90Baumgartner K Sem Oncol Nursing 2004;20:284-90

est prédictive d’une meilleure prise en charge : est prédictive d’une meilleure prise en charge : anticiperanticiper la la

survenue de la confusionsurvenue de la confusion Caraceni A IPOS 2006Caraceni A IPOS 2006

Tenir compte de la Tenir compte de la variabilitévariabilité des symptômes et de leur des symptômes et de leur nature transitoirenature transitoire Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78

La douleur, la privation de sommeil, les médicaments, l’anxiété La douleur, la privation de sommeil, les médicaments, l’anxiété sont autant de paramètres influençant l’évaluation par les tests sont autant de paramètres influençant l’évaluation par les tests Boyle DA Oncol Nurs Boyle DA Oncol Nurs Forum 2006;33(1):61-78Forum 2006;33(1):61-78

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Évaluation des étiologies Évaluation des étiologies chez les patients avec un chez les patients avec un

cancer avancécancer avancéadapté de Breitbart W (2006)adapté de Breitbart W (2006) Pas claires ou non retrouvées dans plus de 50 % Pas claires ou non retrouvées dans plus de 50 %

des patientsdes patients Plusieurs étiologies (trois ou plus) sont Plusieurs étiologies (trois ou plus) sont

habituellement présenteshabituellement présentes Étiologies irréversibles dans 30 - 40% des cas Étiologies irréversibles dans 30 - 40% des cas

surtout en phase terminalesurtout en phase terminale Étiologies retrouvées que dans 40% - 50% des Étiologies retrouvées que dans 40% - 50% des

cascas 30% - 70% des confusions s’améliorent avec le 30% - 70% des confusions s’améliorent avec le

traitement étiologiquetraitement étiologique

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Les étiologies à rechercher Les étiologies à rechercher devant une confusion mentale devant une confusion mentale

en soins palliatifsen soins palliatifsReich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

Causes physiquesCauses physiques D+ non contrôlées +++D+ non contrôlées +++ nausées et vomissements nausées et vomissements rétention urinaire / fécalomerétention urinaire / fécalome troubles métaboliques : Ca2+, Na+troubles métaboliques : Ca2+, Na+ hémorragie digestive hémorragie digestive métastases cérébralesmétastases cérébrales foyer infectieuxfoyer infectieux déshydratationdéshydratation hypoxie/dyspnée persistantehypoxie/dyspnée persistante insuffisance d’organe (rein, foie)insuffisance d’organe (rein, foie) collapsus cardio-vasculairecollapsus cardio-vasculaire atteinte sensorielle atteinte sensorielle

auditive/visuelleauditive/visuelle

Causes iatrogéniquesCauses iatrogéniques psychotropes (réaction paradoxale)psychotropes (réaction paradoxale) corticostéroïdes / opioïdes corticostéroïdes / opioïdes agonistes dopaminergiques, anticholinergiquesagonistes dopaminergiques, anticholinergiques sevrage alcool, benzodiazépines, opiacéssevrage alcool, benzodiazépines, opiacés

Causes psychiatriques / Causes psychiatriques / psychologiquespsychologiques

états anxieux /dépressifs (forme agitée)états anxieux /dépressifs (forme agitée) états maniaques / hypomanieétats maniaques / hypomanie peur de la mort et de la perte d’autonomiepeur de la mort et de la perte d’autonomie mécanisme de défense (psychogène)mécanisme de défense (psychogène) modification de l’environnement habituel : lieu, modification de l’environnement habituel : lieu,

structure, chambre, équipe soignante structure, chambre, équipe soignante

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MessagesMessages

Distinguer les facteurs de risque Distinguer les facteurs de risque de CM :de CM :

– facteurs pré disposants de CMfacteurs pré disposants de CM– facteurs précipitants de CMfacteurs précipitants de CM

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Risque de Confusion augmenté

Facteurs démographiques

Fact

eurs

méd

icau

xFacteurs

psychopathologiques

Fact

eurs

ém

otio

nnel

s

Facteurs comportementaux /

Hygiène de vie

Facteurs liés aux

lieux de soins

AGE > 65 ans

Sexe masculin

Troubles cognitifspréexistants (fonctions supérieures)

ATCD de confusion

Psychopathologies

Émotions, conflits

ATCD d’addictions

Inactivité, immobilité

Changements de lieux de soins

Poly médications(corticoïdes +opioïdes+ BZD)

Déshydratation

Post opératoire

Confusion mentale Facteurs de risque (pré disposants)(1)

Confusion mentale Facteurs de risque (pré disposants)(1)

Hospitalisation de longue durée

Évolutions métastatiques, douleur non contrôlée

Comorbidités sévères(HTA, diabète, ect)

Déficit visuel/auditif

(1) Adapté du référentiel CM Soins de support 2011

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Confusion

Médicaments(exemple : opiacés, anticholinergiques,quinolones, antifongiques, corticostéroïdes, antidépresseurs, benzodiazépines, neuroleptiques)

Effets secondaires de laradiothérapie / chimiothérapie

Autres contextes médicaux(Exemple : syndrome de sevrage alcoolique, tabagique, médicamenteux(opiacés, psychotropes)carences nutritionnelles, coagulopathie, anémie)

HypoxémieHypercapnie

Fièvre et Infections(Exemple: pneumonie,infection des voies urinaires)

Causes endocriniennes(Exemple : hypoglycémie, hypothyroïdie)

Syndrome paranéoplasique

Défaillance d'organe(Exemple : hépatique,rénale, cardiaque)

Déséquilibre électrolytique(hypercalcémie,hyponatrémie, hypernatrémie,hypomagnésémie)

Affections intracrâniennes(Exemple : Tumeur primaire/métastatique du cerveau,atteintes leptoméningées, AVC)

Facteurs Psychopathologiques(syndrome démentiel)Facteurs de stress (annonce mauvaise nouvelle)(1) Inspiré de la fig. 1 de l’article de Bush S.H., Bruera E.; The Assessment

and Management of Delirium in Cancer Patients; The Oncologist 2009;14:1039–1049

Confusion mentale et Cancer : Facteurs étiologiques Confusion mentale et Cancer : Facteurs étiologiques

(précipitants) (le plus souvent multifactoriel)(précipitants) (le plus souvent multifactoriel)

Rétention urinaireFécalome

Facteurs environnementaux(Exemple: isolement, absence de visite, absence de lumière du jour visible, absence d’horloge visible,transplantation géographique brutale, contention physique)

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Facteurs précipitants I Iatrogénie médicamenteuseIatrogénie médicamenteuse

agents cytotoxiques : sels de platine, méthotrexate, ifosfamide agent intrathécal : méthotrexate cytokines : interféron, interleukine irradiation cérébrale corticostéroïdes analgésiques opioïdes benzodiazépines agents anticholinergiques surdosage ou sevrage de certaines substances : psychotropes, opiacés, alcool agents antifongiques et antiulcéreux : métronidazole, fluconazole, cimétidine,

ranitidine antibiotiques : fluoroquinolones

Gaudreau JD et al JCO 2005;23(27):6712-8 Caraceni A &Grassi L (2003) Frequent aetiologies. In : Delirium. Acute confusional

states in palliative medicine. Ed. Oxford University Press, New York ; chap 6: 80-90,

Lawlor P Arch Intern Med 2000;160(6):786-94.

Page 141: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Facteurs précipitantsFacteurs précipitants IIII Autres facteurs Autres facteurs

Ljubisavljevic V et al Gen Hosp Psychiatry 2003;25(5):345-52; Inouye SK et al Dement Geriatr Ljubisavljevic V et al Gen Hosp Psychiatry 2003;25(5):345-52; Inouye SK et al Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10(5):393-400; Weed HG et al Laryngoscope 1995;105(10):1066-8Cogn Disord 1999;10(5):393-400; Weed HG et al Laryngoscope 1995;105(10):1066-8

sujet âgésujet âgé hospitalisation, unité de soins intensifs, post-opératoire, soins palliatifshospitalisation, unité de soins intensifs, post-opératoire, soins palliatifs privation ou manque de sommeil, transplantation géographiqueprivation ou manque de sommeil, transplantation géographique immobilitéimmobilité douleur mal contrôlée +++ (surtout en phase terminale), métastases douleur mal contrôlée +++ (surtout en phase terminale), métastases

osseusesosseuses déficit sensoriel visuel et/ou auditifdéficit sensoriel visuel et/ou auditif déshydratation, hypoalbuminémie et/ou malnutritiondéshydratation, hypoalbuminémie et/ou malnutrition fécalome et/ou globe vésicalfécalome et/ou globe vésical hypoxiehypoxie indice de performance bas (« Karnofski »)indice de performance bas (« Karnofski ») trouble cognitif préexistanttrouble cognitif préexistant

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Facteurs précipitants III Origine psychogèneOrigine psychogène

mécanisme de défense par rapport à une angoisse de mortmécanisme de défense par rapport à une angoisse de mort permet au sujet d’échapper à une situation qu’il ne tolère paspermet au sujet d’échapper à une situation qu’il ne tolère pas prise de conscience de récidive, de métastasesprise de conscience de récidive, de métastases Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71

Le syndrome d’AlexandrineLe syndrome d’Alexandrine déclenché par la confrontation à l’angoisse de mort en phase déclenché par la confrontation à l’angoisse de mort en phase

palliative : « fracas psychique » palliative : « fracas psychique » confusion anxieuse avec agitation suraiguë plus délireconfusion anxieuse avec agitation suraiguë plus délire aspect psychotique et retour ultérieur à une communication aspect psychotique et retour ultérieur à une communication

normalenormale pas de substratum organique, concerne 2% des malades en pas de substratum organique, concerne 2% des malades en

USP USP Gomas JM et al abstract Gomas JM et al abstract SFAP, Paris juin 2009 ,ASP Liaisons 2005; 32:9-11SFAP, Paris juin 2009 ,ASP Liaisons 2005; 32:9-11

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Facteurs associés à un sous Facteurs associés à un sous diagnostic de confusiondiagnostic de confusion

adapté de Del Fabbro E et al J Palliat Med adapté de Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2):422-4362006;9(2):422-436

Manque de fiabilité dans la terminologie Manque de fiabilité dans la terminologie utilisée pour décrire la confusion mentaleutilisée pour décrire la confusion mentale

Incapacité à pratiquer correctement un test Incapacité à pratiquer correctement un test de dépistage objectif des fonctions cognitivesde dépistage objectif des fonctions cognitives

Présence d’une forme ralentie (« hypoactive Présence d’une forme ralentie (« hypoactive delirium ») souvent confondue avec une delirium ») souvent confondue avec une dépressiondépression

Fluctuation dans l’intensité des symptômes Fluctuation dans l’intensité des symptômes avec des périodes d’apparente luciditéavec des périodes d’apparente lucidité

Tableau de confusion masqué par un état Tableau de confusion masqué par un état démentiel sous jacent démentiel sous jacent

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DiagnosticDiagnostic Le diagnostic repose sur :Le diagnostic repose sur : des troubles de la des troubles de la conscienceconscience (attention et (attention et

éveil)éveil)

des troubles des des troubles des cognitionscognitions des troubles des des troubles des perceptions perceptions (hallucinations, (hallucinations,

illusions, délire)illusions, délire)

des critères spécifiques selon la des critères spécifiques selon la nosographie psychiatrique moderne (DSM-nosographie psychiatrique moderne (DSM-IV-TR)IV-TR)

des instruments de mesure sous forme des instruments de mesure sous forme d’échelles validées d’échelles validées Lipowski ZJ JAMA 1987;258:1789-1792Lipowski ZJ JAMA 1987;258:1789-1792

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Évaluation clinique selon le Évaluation clinique selon le DSM-IV-TR (2003)DSM-IV-TR (2003)

Critères diagnostiques du « delirium » selon le Critères diagnostiques du « delirium » selon le DSM-IV-TRDSM-IV-TR

Delirium dû à une affection médicale généraleDelirium dû à une affection médicale généraleA. A. Perturbation de la conscience Perturbation de la conscience (c’est à dire baisse d’une prise de (c’est à dire baisse d’une prise de

conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à mobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attentionmobiliser, focaliser, soutenir ou déplacer l’attention

B. B. Modification du fonctionnement cognitifModification du fonctionnement cognitif (telle qu’un déficit de la (telle qu’un déficit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution démence préexistante, stabilisée ou en évolution

C. La perturbation C. La perturbation s’installe en un temps courts’installe en un temps court (habituellement quelques (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fluctuante évolution fluctuante tout au tout au long de la journéelong de la journée

D. Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les D. Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est examens complémentaires que la perturbation est due aux conséquences due aux conséquences physiologiques directes d’une affection médicale générale physiologiques directes d’une affection médicale générale

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Signes prodromiques de Signes prodromiques de confusion mentaleconfusion mentale

Troubles du sommeil : Troubles du sommeil : agitation nocturne, insomnie, cauchemarsagitation nocturne, insomnie, cauchemars Troubles de l’attention et de la vigilance : Troubles de l’attention et de la vigilance : distraction, distraction,

obnubilationobnubilation Modification du caractère, du comportement et de Modification du caractère, du comportement et de

l’humeur : l’humeur : irritabilité, agressivité, colère, labilité thymique (rires / irritabilité, agressivité, colère, labilité thymique (rires / larmes)larmes)

Anxiété inexpliquée, perplexité anxieuseAnxiété inexpliquée, perplexité anxieuse Tendance au retrait et repli sur soi Tendance au retrait et repli sur soi Refus de parler à l’équipe soignante et à la famille Refus de parler à l’équipe soignante et à la famille Modifications du langage et du discours : Modifications du langage et du discours : digressions, digressions,

erreurs, incohérenceerreurs, incohérence Mauvaise compliance au traitementMauvaise compliance au traitementReich M & Razavi D Bull Cancer 1996;83:115-128Reich M & Razavi D Bull Cancer 1996;83:115-128

Page 147: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Clinique de la confusion Clinique de la confusion mentale Imentale I

Troubles de l’attention, de la concentration et de la Troubles de l’attention, de la concentration et de la conscience : conscience : « perplexité anxieuse », activité intellectuelle ralentie « perplexité anxieuse », activité intellectuelle ralentie ou obnubilation, obscurcissement de la conscience, hébétudeou obnubilation, obscurcissement de la conscience, hébétude

Troubles cognitifs : pensée, discours, mémoire, orientation Troubles cognitifs : pensée, discours, mémoire, orientation T/S : T/S : mélange événements du passé/ événements du présent, capacité mélange événements du passé/ événements du présent, capacité de raisonnement diminuée, manque de clarté de la pensée, de raisonnement diminuée, manque de clarté de la pensée, incohérence du discoursincohérence du discours

Troubles du langage Troubles du langage (manque du mot : dysnomie)(manque du mot : dysnomie) et de et de l’écriture l’écriture (dysgraphie, micrographie, persévérations (répéter les (dysgraphie, micrographie, persévérations (répéter les lettres)lettres)

Troubles des perceptions visuelles et auditives : Troubles des perceptions visuelles et auditives : fausses reconnaissances, illusions et hallucinations, voire fausses reconnaissances, illusions et hallucinations, voire trouble onirique (animaux, personnes). trouble onirique (animaux, personnes).

Hypersensibilité aux stimulations visuelles /auditivesHypersensibilité aux stimulations visuelles /auditives

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Clinique de la confusion Clinique de la confusion mentale IImentale II

Délire et troubles interprétatifs : Délire et troubles interprétatifs : « delusions », onirisme vécu et agi, adhésion totale du patient« delusions », onirisme vécu et agi, adhésion totale du patient

Troubles du cycle nycthéméral : Troubles du cycle nycthéméral : inversion veille / sommeil (somnolence diurne, agitation nocturne)inversion veille / sommeil (somnolence diurne, agitation nocturne)

Troubles de l’activité motrice : Troubles de l’activité motrice : hypo ou hyperactivité, agitation ou hébétude, état stuporeux, torpeurhypo ou hyperactivité, agitation ou hébétude, état stuporeux, torpeur

Troubles affectifs : Troubles affectifs : labilité thymiquelabilité thymique

Fluctuation des troubles et accentuation nocturneFluctuation des troubles et accentuation nocturne Augmente ou diminue suivant les personnes présentesAugmente ou diminue suivant les personnes présentes Changement de comportement de survenue brutaleChangement de comportement de survenue brutale

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Présentations cliniques Présentations cliniques atypiquesatypiques

Non-compliance et déniNon-compliance et déni Anxiété et attaque de paniqueAnxiété et attaque de panique Douleur crescendoDouleur crescendo Troubles de l’adaptationTroubles de l’adaptation Syndrome dépressifSyndrome dépressif Idéations suicidaires et passage à l’acteIdéations suicidaires et passage à l’acte Conflit avec la famille et/ou l’équipe Conflit avec la famille et/ou l’équipe

soignantesoignante Akechi T et al, Akechi T et al, Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(5):569 -73Psychiatry Clin Neurosci. 1999;53(5):569 -73

Kissane DW et al Kissane DW et al Aust N Z J Psychiatry. 1996;30(3):397-404Aust N Z J Psychiatry. 1996;30(3):397-404

Farrell KR & Ganzini L Arch Intern Med 1995;155:2459-64 Farrell KR & Ganzini L Arch Intern Med 1995;155:2459-64

Coyle N et al J Pain Symptom Manage1994;9:44-7Coyle N et al J Pain Symptom Manage1994;9:44-7

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Formes cliniquesFormes cliniques Forme hyperactiveForme hyperactive

(« hyperdelirium »)(« hyperdelirium »)

agitation, hyperactivité agitation, hyperactivité hypervigilancehypervigilance tachypsychietachypsychie troubles des perceptions troubles des perceptions

(hallucinations, délire) +(hallucinations, délire) +++++

syndrome de sevragesyndrome de sevrage

Forme hypoactiveForme hypoactive (« hypodelirium »)(« hypodelirium »)

diminution de la vigilancediminution de la vigilance ralentissement majeurralentissement majeur léthargie, somnolenceléthargie, somnolence stupeur, bradypsychiestupeur, bradypsychie absence, perplexité, repliabsence, perplexité, repli lenteur de réponse aux lenteur de réponse aux

sollicitations, apragmatismesollicitations, apragmatisme troubles des perceptions troubles des perceptions

raresrares encéphalopathiesencéphalopathies

Page 151: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

HYPODELIRIUM/HYPODELIRIUM/HYPERDELIRIUMHYPERDELIRIUM

Phenomenology Phenomenology Stagno D et al Palliat Stagno D et al Palliat

Support Care 2004Support Care 2004

HYPERDELIRIUM HYPERDELIRIUM (47 %)(47 %)

HALLUCINATIONS : 70,2 %HALLUCINATIONS : 70,2 % DELUSIONS : 78,7 %DELUSIONS : 78,7 %Boettger S et al Palliat Support Care Boettger S et al Palliat Support Care

20112011

HYPERDELIRIUM (68 %)HYPERDELIRIUM (68 %) HALLUCINATIONS : 67 %HALLUCINATIONS : 67 % DELUSIONS : 50 %DELUSIONS : 50 %Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991 Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991

HYPODELIRIUM HYPODELIRIUM (53%)(53%)

HALLUCINATIONS : 50,9 %HALLUCINATIONS : 50,9 % DELUSIONS : 43,4%DELUSIONS : 43,4%Boettger S et al Palliat Support Care Boettger S et al Palliat Support Care

20112011

HYPERDELIRIUM (32 %)HYPERDELIRIUM (32 %) HALLUCINATIONS : 3 %HALLUCINATIONS : 3 % DELUSIONS : 3 %DELUSIONS : 3 %Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991 Ross CA et al Int Psychogeriatr 1991

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MessagesMessages Il y a des agitations sans confusionIl y a des agitations sans confusion Il y a des confusions avec somnolence et Il y a des confusions avec somnolence et

hypoactivitéhypoactivité Se préoccuper des Se préoccuper des formes ralentiesformes ralenties de confusion de confusion

mentale car elles sont mentale car elles sont plus fréquentes, moins plus fréquentes, moins bien repéréesbien repérées et ont un et ont un plusplus mauvais pronosticmauvais pronostic que les formes agitées donc :que les formes agitées donc :

– évaluation cognitive évaluation cognitive systématiquesystématique en pratique en pratique clinique routinièreclinique routinière

– utilisation d’un utilisation d’un outil de dépistage outil de dépistage

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La confusion mentale en La confusion mentale en fin de vie : fin de vie :

quel sens pour le patientquel sens pour le patient Mécanisme de défense face à l’angoisse de mortMécanisme de défense face à l’angoisse de mort Mise à distance de cette angoisse de mortMise à distance de cette angoisse de mort Mécanisme d’adaptation : réorganisation psychiqueMécanisme d’adaptation : réorganisation psychique Fuite devant la réalité somatique : illusion de la Fuite devant la réalité somatique : illusion de la

maîtrise ou mode relationnel à cette réalitémaîtrise ou mode relationnel à cette réalité Instauration d’une « confortable solitude » / Instauration d’une « confortable solitude » /

isolement face à la mortisolement face à la mort Logique interne des paroles du confus / Logique interne des paroles du confus /

interrogations du patient interrogations du patient Reich M & Lassaunière JM Med Pal Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-712003;2:55-71

Page 154: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Confusion mentale et vécu Confusion mentale et vécu psychologique psychologique O ’Malley G et al J O ’Malley G et al J Psychosom Res 2008;65:223-8Psychosom Res 2008;65:223-8

Retentissement émotionnel : Retentissement émotionnel : – sentiment de peur, de menacesentiment de peur, de menace– anxiété, détresse psychologiqueanxiété, détresse psychologique– désespoir, dépression, solitudedésespoir, dépression, solitude– perplexité et indifférenceperplexité et indifférence– plaisir de l’expérience délirante (plus rare) plaisir de l’expérience délirante (plus rare)

Andersson EM et al Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:652-63; Andersson EM et al Int J Geriatr Psychiatry 2002;17:652-63; Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43:183-94; Schofield I J Adv Nurs Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43:183-94; Schofield I J Adv Nurs 1997;25:942-521997;25:942-52

Troubles des perceptions et des penséesTroubles des perceptions et des pensées– hallucinations visuelles : personnages familiers ou non,proches hallucinations visuelles : personnages familiers ou non,proches

vivants ou décédés, zoopsies (animaux)vivants ou décédés, zoopsies (animaux)– expériences sensorielles réelles déformées ou mal appréhendées expériences sensorielles réelles déformées ou mal appréhendées – idées délirantes effrayantes ou agréables, paranoïdes idées délirantes effrayantes ou agréables, paranoïdes – collusion entre passé et présent, expérience oniroïde collusion entre passé et présent, expérience oniroïde

McCurren C et al Medsurg Nurs McCurren C et al Medsurg Nurs 2003;12:318-23 Pagerberg I 2003;12:318-23 Pagerberg I et al J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9:339-46et al J Psychiatr Ment Health Nurs 2002;9:339-46

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Le rappel de l’expérience de la Le rappel de l’expérience de la confusion mentale (cancer confusion mentale (cancer

avancé)avancé) Breitbart W et al Psychosomatics Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3):183-942002;43(3):183-94

N=101 confus, 53,5 % se rappellent avoir été confusN=101 confus, 53,5 % se rappellent avoir été confus Facteurs de rappel de l’expérience de confusion Facteurs de rappel de l’expérience de confusion

(« (« delirium recalldelirium recall ») ») sont avant tout : sont avant tout :– altération de la mémoire à court terme, altération de la mémoire à court terme, – sévérité de la confusion, sévérité de la confusion, – présence de troubles de la perceptionprésence de troubles de la perception Expérience traumatisante surtout si présence de délire Expérience traumatisante surtout si présence de délire

  («delusions»)(«delusions»)

Bruera E et al Cancer 2009;115(9):2004-12Bruera E et al Cancer 2009;115(9):2004-12 N=99 confus, 73 % se rappellent avoir été confusN=99 confus, 73 % se rappellent avoir été confus 81 %(59/73) l’ont vécu de manière traumatisante 81 %(59/73) l’ont vécu de manière traumatisante 

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Échelles de mesure de la Échelles de mesure de la confusion confusion Reich MG et al Rev Reich MG et al Rev

Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37Francoph Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37 Distinguer : Distinguer : les instruments destinés à la les instruments destinés à la cliniqueclinique les instruments destinées à la les instruments destinées à la rechercherecherche Distinguer :Distinguer : les instruments de les instruments de dépistagedépistage de la de la

confusion confusion les instruments de les instruments de diagnosticdiagnostic pour pour

confirmer une suspicion de confusion confirmer une suspicion de confusion les instruments de les instruments de surveillancesurveillance de la de la

confusion : confusion : sévérité et phénoménologiesévérité et phénoménologie

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Échelles de mesure de la Échelles de mesure de la confusion confusion Reich MG et al Rev Francoph Reich MG et al Rev Francoph

Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37Psycho-Oncologie 2003;2(1-2):30-37 Distinguer :Distinguer : les outils quantifiant la les outils quantifiant la présenceprésence de de

troublestroubles des des fonctions cognitivesfonctions cognitives les outils quantifiant la les outils quantifiant la présenceprésence d’un d’un

syndrome confusionnelsyndrome confusionnel les outils déterminant la les outils déterminant la probabilité probabilité qu’une qu’une

altération cognitive soit en relation avec altération cognitive soit en relation avec l’existence d’un syndrome confusionnell’existence d’un syndrome confusionnel

les outils quantifiant la les outils quantifiant la sévéritésévérité du du syndrome confusionnelsyndrome confusionnel

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Échelles de Échelles de mesuremesure

Les outils évaluant les Les outils évaluant les fonctions cognitivesfonctions cognitives : : Le Mini Mental State Examination (MMSE)Le Mini Mental State Examination (MMSE) (score< 24) (score< 24)

Folstein ME et al J Psychiatr Res 1975;12:189-98Folstein ME et al J Psychiatr Res 1975;12:189-98

Le Blessed Orientation-Memory-Concentration Test Le Blessed Orientation-Memory-Concentration Test (BOMCT)(BOMCT) Katzman R et al Am J Psychiatry 1983;140(6):734-9Katzman R et al Am J Psychiatry 1983;140(6):734-9

Le Test élémentaire de concentration, orientation et Le Test élémentaire de concentration, orientation et mémoire (TELECOM) version française du BOMCT mémoire (TELECOM) version française du BOMCT Arsène O et Lassauniere JM La Arsène O et Lassauniere JM La Presse Médicale 2000;29(40):2207-12Presse Médicale 2000;29(40):2207-12

Le Clock Drawing Test (CDT)Le Clock Drawing Test (CDT) Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-44Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-44

Ces différentes échelles sont validées en françaisCes différentes échelles sont validées en français

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Test de l’horlogeTest de l’horlogeHuntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-Huntzinger JA et al Gen Hosp Psychiatry 1992;14:142-

4444

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Échelles de Échelles de mesuremesure

Les outils permettant le Les outils permettant le diagnosticdiagnostic de de confusion confusion

Échelles non validées en français :Échelles non validées en français : Le Confusion Assessment Method (CAM) Le Confusion Assessment Method (CAM)

Inouye SK et al Ann Intern Med 1990;113:941-8Inouye SK et al Ann Intern Med 1990;113:941-8

Le Delirium Symptom Interview (DSI) Le Delirium Symptom Interview (DSI) Albert MS et al J Geriatr Psychiatr Neurol 1992;5:14-21Albert MS et al J Geriatr Psychiatr Neurol 1992;5:14-21

Le Confusion Assessment Scale for ICU Patients Le Confusion Assessment Scale for ICU Patients (CAM-ICU) (CAM-ICU) Ely EW et al JAMA 2001;286(21):2703-10Ely EW et al JAMA 2001;286(21):2703-10

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Échelles de Échelles de mesuremesure Les outils permettant le Les outils permettant le dépistagedépistage de la de la

confusion surtout en phase terminaleconfusion surtout en phase terminale Échelles non validées en français :Échelles non validées en français : L’échelle de Communication Capacity Scale L’échelle de Communication Capacity Scale

(CGS) (CGS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15:197-206)Morita T et al Palliat Med 2001; 15:197-206)

L’Agitation Distress Scale (ADS) L’Agitation Distress Scale (ADS) Morita T et al Palliat Med 2001; 15:197-206Morita T et al Palliat Med 2001; 15:197-206

L’échelle Bedside Confusion Scale (BCS)L’échelle Bedside Confusion Scale (BCS) Sarhill N et al Am J Hosp Palliat Care 2001;18:335-341Sarhill N et al Am J Hosp Palliat Care 2001;18:335-341

Échelle validée en français :Échelle validée en français : L’échelle de dépistage du delirium (EDD) L’échelle de dépistage du delirium (EDD)

version française du NU-DESversion française du NU-DES Gaudreau JD et al Gen Hosp Gaudreau JD et al Gen Hosp Psychiatry 2005, 27(3):194-9Psychiatry 2005, 27(3):194-9

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Échelle de dépistage du Échelle de dépistage du délirium (EDD)délirium (EDD) Gaudreau JD et al Gen Gaudreau JD et al Gen

Hosp Psychiatry 2005;27(3):194-9Hosp Psychiatry 2005;27(3):194-9 1. 1. Noter l’absence ou la présence des cinq manifestations comportementales de délirium à la fin de Noter l’absence ou la présence des cinq manifestations comportementales de délirium à la fin de

chaque quart de travail, aux huit heures; N: Nuit / J: Jour / S: Soir.chaque quart de travail, aux huit heures; N: Nuit / J: Jour / S: Soir.

2. 2. Utiliser les définitions suivantes : Utiliser les définitions suivantes : a. a. DésorientationDésorientation : : Manifestations verbales ou comportementales indicatives d’une mauvaise orientation dans le temps et/ou Manifestations verbales ou comportementales indicatives d’une mauvaise orientation dans le temps et/ou

l’espace ou d’un mauvais discernement des personnes dans l’environnement.l’espace ou d’un mauvais discernement des personnes dans l’environnement.

b. b. Comportement inapproprié Comportement inapproprié :: Comportement inapproprié pour l’endroit et/ou pour la personne, Comportement inapproprié pour l’endroit et/ou pour la personne, par exemple, arracher ses sondes ou ses pansements, essayer de sortir du lit alors que c’est contre- par exemple, arracher ses sondes ou ses pansements, essayer de sortir du lit alors que c’est contre-indiqué, être indiqué, être

constamment agité, réagir de façon exacerbée aux stimuli.constamment agité, réagir de façon exacerbée aux stimuli. c. c. Communication inappropriée Communication inappropriée : : Communication inappropriée pour l’endroit et/ou pour la personne, par exemple, Communication inappropriée pour l’endroit et/ou pour la personne, par exemple,

incohérence, état d’incommunicabilité, discours inintelligible ou insensé.incohérence, état d’incommunicabilité, discours inintelligible ou insensé.

d. d. Illusions/Hallucinations Illusions/Hallucinations :: Voir ou entendre des choses qui ne sont pas réellement présentes; Voir ou entendre des choses qui ne sont pas réellement présentes; distorsion dans la perception des objets.distorsion dans la perception des objets.

e. e. Ralentissement physique et/ou mental inhabituel, en tenant compte de la condition Ralentissement physique et/ou mental inhabituel, en tenant compte de la condition médicalemédicale:: Temps de réaction allongé, peu ou pas d'actions/de paroles spontanées; par exemple, lors de Temps de réaction allongé, peu ou pas d'actions/de paroles spontanées; par exemple, lors de

l’interaction avec le patient, celui-ci réagit toujours après un laps de temps et/ou il est difficile à stimuler/à l’interaction avec le patient, celui-ci réagit toujours après un laps de temps et/ou il est difficile à stimuler/à réveiller.réveiller.

3. 3. Coter chacune des cinq manifestations comportementales comme suit :Coter chacune des cinq manifestations comportementales comme suit :0 = comportement absent durant le quart de travail.0 = comportement absent durant le quart de travail.

1 = comportement présent durant le quart de travail, mais peu prononcé, ni en durée ni en intensité.1 = comportement présent durant le quart de travail, mais peu prononcé, ni en durée ni en intensité.

2 = comportement présent durant le quart de travail et prononcé, soit en durée, soit en intensité (toute autre 2 = comportement présent durant le quart de travail et prononcé, soit en durée, soit en intensité (toute autre situation que 0 ou 1).situation que 0 ou 1).

N.E. = non-évaluable.N.E. = non-évaluable.

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EDD suiteEDD suite

4.4. Recueillir les observations des proches du patient si ceux-ci mentionnent avoir Recueillir les observations des proches du patient si ceux-ci mentionnent avoir été témoins de manifestations comportementales anormales, potentiellement été témoins de manifestations comportementales anormales, potentiellement indicatives d’un délirium; dans le doute, il est toujours recommandé de indicatives d’un délirium; dans le doute, il est toujours recommandé de s’enquérir auprès des proches afin d’établir si le patient a présenté ou non des s’enquérir auprès des proches afin d’établir si le patient a présenté ou non des symptômes de délirium au cours du quart de travail.symptômes de délirium au cours du quart de travail.

5. 5. À partir du témoignage des proches du patient quant à la durée et à l’intensité À partir du témoignage des proches du patient quant à la durée et à l’intensité du (des) comportement(s) anormal(aux) noté(s), déterminer le pointage des du (des) comportement(s) anormal(aux) noté(s), déterminer le pointage des proches, selon les critères décrits aux points 2 et 3. Inscrire ce pointage, proches, selon les critères décrits aux points 2 et 3. Inscrire ce pointage, encerclé, à droite de celui de l’infirmière, dans la même case : ce sont les encerclé, à droite de celui de l’infirmière, dans la même case : ce sont les pointages individuels les plus élevés pour chaque case qui seront additionnés pointages individuels les plus élevés pour chaque case qui seront additionnés afin d’obtenir le pointage total.afin d’obtenir le pointage total.

Inscrire N.E.(non évaluable) seulement s’il a été impossible d’évaluer le comportement du Inscrire N.E.(non évaluable) seulement s’il a été impossible d’évaluer le comportement du patient patient

durant toute la durée du quart de travail;durant toute la durée du quart de travail;

En préciser la raison :En préciser la raison :

a = sommeil naturela = sommeil naturel

b = sédation induite par la médicationb = sédation induite par la médication

c = stupeur ou comac = stupeur ou coma

d = autre raisond = autre raison

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ÉCHELLE­DE­DÉPISTAGE­DU­DÉLIRIUM­(EDD)­­

Date­(mois,­jour)­ ­ ­ ­ ­

­ N­ J­ S­ N­ J­ S­ N­ J­ S­ N­ J­ S­

Désorientation­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Comportement­inapproprié­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Communication­inappropriée­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Illusions/Hallucinations­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Ralentissement­physique/mental­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Pointage­par­période­:­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Si­N.E.,­écrire­:­a=sommeil­naturel;­b=sédation­induite;­c=stupeur­ou­coma;­d=autres­

­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

­Si­pointage­total­est­­à­2;­CAM­effectuée­le­_________­­par­___________________­Résultat­:­______­

­

­

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Échelles de mesureÉchelles de mesure Les outils permettant un Les outils permettant un diagnosticdiagnostic de de

confusion au lit du maladeconfusion au lit du malade Échelles non validées en français :Échelles non validées en français : Le Confusion Rating Scale (CRS) Le Confusion Rating Scale (CRS)

Williams MA et al J Gerontol Nursing 1988;14(1):25-30Williams MA et al J Gerontol Nursing 1988;14(1):25-30

Le Neecham Confusion Scale (NCS) Le Neecham Confusion Scale (NCS) Neelon VL et al Nursing Res 1996;45(6):324-30Neelon VL et al Nursing Res 1996;45(6):324-30

Le Delirium-O-Meter (DOM)Le Delirium-O-Meter (DOM) de Jonghe JF et al Int J Psychiatry 2005;20(12):1158-66de Jonghe JF et al Int J Psychiatry 2005;20(12):1158-66

Échelle validée en françaisÉchelle validée en français Le Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) Le Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)

version du CRS version du CRS Gaudreau JD et al J Pain Symptom Manage Gaudreau JD et al J Pain Symptom Manage 2005;29(4):368-752005;29(4):368-75

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Échelles de Échelles de mesuremesure

Les outils évaluant la Les outils évaluant la sévéritésévérité de la de la confusion confusion

Échelles non validées en français :Échelles non validées en français : L’échelle Memorial Delirium Assessment Scale L’échelle Memorial Delirium Assessment Scale

(MDAS) (score >13)(MDAS) (score >13) Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1997;13:128-37Breitbart W et al J Pain Symptom Manage 1997;13:128-37

a été traduite en français (Gaudreau JD, Reich M)a été traduite en français (Gaudreau JD, Reich M) L’échelle Delirium Rating Scale L’échelle Delirium Rating Scale (DRS)(DRS) (score (score 12) 12)

Trzepacz PT et al Psychiatry Res 1988;23:89-97Trzepacz PT et al Psychiatry Res 1988;23:89-97

L’échelle Delirium Rating Scale -Revised-98L’échelle Delirium Rating Scale -Revised-98

( DRS-R-98)(score > 15)( DRS-R-98)(score > 15) Trzepacz PT et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci Trzepacz PT et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2001;13(2):229-422001;13(2):229-42

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Test TELECOMTest TELECOMDavous P & Lamour Y Presse Med 1988 ;17 :513-15Davous P & Lamour Y Presse Med 1988 ;17 :513-15

Questions Juste Questions Juste FauxFaux

1. En quelle année sommes-nous ? 0 41. En quelle année sommes-nous ? 0 4

2. Quel mois sommes-nous ? 0 32. Quel mois sommes-nous ? 0 3

3. Répétez cette phrase après moi :3. Répétez cette phrase après moi :

Mr Jean Dubois, 42 rue du Marché à BordeauxMr Jean Dubois, 42 rue du Marché à Bordeaux

4. Quelle heure est-il ? (à 1h près) 0 34. Quelle heure est-il ? (à 1h près) 0 3

5. Comptez à l’envers de 20 à 0 2 ou 5. Comptez à l’envers de 20 à 0 2 ou 44

6.Récitez les mois de l’année à l’envers 2 6.Récitez les mois de l’année à l’envers 2 ou 4ou 4

7. Répétez l’adresse que je vous ai dite 0 de 2 à 7. Répétez l’adresse que je vous ai dite 0 de 2 à 1010

Score normal 0Score normal 0

Score avec le maximum d’erreurs Score avec le maximum d’erreurs 2828

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Questions pratiques à poser Questions pratiques à poser pour rechercher une pour rechercher une confusion mentaleconfusion mentale Exploration du cours de la pensée, conversation Exploration du cours de la pensée, conversation

et perceptionset perceptions Comment allez-vous aujourd'hui ? Depuis quand êtes-vous ici ? Où étiez-vous auparavant ? Pouvez-vous me dire ce qui s’est passé entre le temps où vous vous sentiez

bien et maintenant ? Qu’est-ce qui vous a amené ici ? Ça se déroule comment ici ? Êtes-vous confortable, avez-vous de la douleur ? Avez-vous de la difficulté avec votre mémoire, avec votre concentration ? Avez-vous l’impression que vos yeux ou vos oreilles vous “ jouent des tours ”,

vous font voir, entendre des choses inhabituelles, que les autres ne perçoivent pas ?

Sentez-vous des odeurs inusitées ou nouvelles ? Avez-vous l ’impression d ’avoir des sensations étranges sur votre peau ou de

toucher différemment les choses ?

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Problématiques pour Problématiques pour les équipes soignantesles équipes soignantes : :

II Confrontation à la régression et à des états mentaux Confrontation à la régression et à des états mentaux

fragmentésfragmentés Forte demande de soins / fonctionnement cognitif Forte demande de soins / fonctionnement cognitif

pauvre et altérépauvre et altéré Attribution : colère, culpabilité, honteAttribution : colère, culpabilité, honte Pessimisme sur les options thérapeutiques et Pessimisme sur les options thérapeutiques et

sentiment de désespoirsentiment de désespoir Surestimation des capacités décisionnelsSurestimation des capacités décisionnels Difficultés à établir des limites réalistes / sécurité Difficultés à établir des limites réalistes / sécurité

pour le patient mourantpour le patient mourant Négociation au sein d’un cadre complexe de Négociation au sein d’un cadre complexe de

pressions éthiques : autonomie et auto-déterminationpressions éthiques : autonomie et auto-détermination

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Problématiques pour les Problématiques pour les équipes soignanteséquipes soignantes : II : II

Identification des modes relationnels et de Identification des modes relationnels et de fonctionnement famille et patientfonctionnement famille et patient

Rétablissement d’un lien et d’un contact Rétablissement d’un lien et d’un contact avec le patient après l’épisode avec le patient après l’épisode confusionnelconfusionnel

Impact sur l’équipe et sur le Impact sur l’équipe et sur le fonctionnement de l’unité soignantefonctionnement de l’unité soignante

Réponses à apporter à la détresse et à la Réponses à apporter à la détresse et à la souffrance des familles et modalités de souffrance des familles et modalités de réponsesréponses

Page 171: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Retentissement de la Retentissement de la confusion mentale : confusion mentale : chez les soignantschez les soignants

Éviter le clivage au sein des soignantsÉviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants d’exprimer : Donner la possibilité aux soignants d’exprimer : – peurs et ressentis / au patient confuspeurs et ressentis / au patient confus– culpabilité / geste « agressif » : culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contentioninjection et/ou contention

– comment contenir la violence engendrée en nous par comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ?le patient confus et agité ?

Assurer les soignants que l’on continue à Assurer les soignants que l’on continue à s’inscrire dans une démarche palliative : s’inscrire dans une démarche palliative :

– donner la possibilité au patient agité et déstructuré de donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement prendre du repos physiquement et psychologiquement

Page 172: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

La confusion mentale : La confusion mentale : impact sur les impact sur les

soignantssoignants Dépistage insuffisant par les soignants : Dépistage insuffisant par les soignants : – 15-31 % des infirmières chez les sujets âgés15-31 % des infirmières chez les sujets âgésInouye SK et al Arch Intern Med 2001;161:2467-73Inouye SK et al Arch Intern Med 2001;161:2467-73

Éducation du personnel soignantÉducation du personnel soignant– caractéristiques cliniques caractéristiques cliniques – facteurs de risque de déclenchementfacteurs de risque de déclenchement– évaluation régulière du statut cognitifévaluation régulière du statut cognitif– application de protocoles standardisésapplication de protocoles standardisésRockwood K Dement Geriatr Cogn Dis 1999;10:426-9Rockwood K Dement Geriatr Cogn Dis 1999;10:426-9

Meagher D et al Br J Psychiatry 1996;168:512-15Meagher D et al Br J Psychiatry 1996;168:512-15

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Prise en charge de la Prise en charge de la confusion mentale en SP et confusion mentale en SP et

en fin de vieen fin de vie Particulier car :Particulier car :– étiologies multiples, le plus souvent irréversiblesétiologies multiples, le plus souvent irréversibles– inutilité de la mise en route d’un bilan complexeinutilité de la mise en route d’un bilan complexe– privilégier le confort du patient : traitement privilégier le confort du patient : traitement

symptomatique et supportif plutôt qu’étiologiquesymptomatique et supportif plutôt qu’étiologique– attitude pharmacologique tributaire de la attitude pharmacologique tributaire de la

symptomatologie : symptomatologie :

forme agitée (« hyperdelirium ») ou léthargique forme agitée (« hyperdelirium ») ou léthargique (« hypodelirium »)(« hypodelirium »)

– augmentation ou rotation des opioïdes si douleur non augmentation ou rotation des opioïdes si douleur non contrôléecontrôlée

– attitude pharmacologique (sédatifs) ne doit pas conduire attitude pharmacologique (sédatifs) ne doit pas conduire systématiquement à une rupture de la communication systématiquement à une rupture de la communication avec le patient (souvent définitive)avec le patient (souvent définitive)

– prise en charge conjointe : famille et soignantsprise en charge conjointe : famille et soignants

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Buts du traitement de Buts du traitement de la confusion mentalela confusion mentale

Diminuer la détresse psychologiqueDiminuer la détresse psychologique Assurer la sécuritéAssurer la sécurité Traiter les causes identifiables et/ou les Traiter les causes identifiables et/ou les

facteurs contributifsfacteurs contributifs Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique Traitement pharmacologique appropriéTraitement pharmacologique approprié Interventions environnementalesInterventions environnementales Maximaliser le fonctionnement de Maximaliser le fonctionnement de

l’entourage : engagement, aide à la l’entourage : engagement, aide à la décisiondécision

Page 175: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Les grandes lignes du Les grandes lignes du traitement de la confusion traitement de la confusion

mentalementale Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique Traitement étiologiqueTraitement étiologique Traitement environnementalTraitement environnemental Traitement supportifTraitement supportif Traitement préventifTraitement préventif

Recommandations récentes : Recommandations récentes :

– identification et traitement des facteurs précipitantsidentification et traitement des facteurs précipitants– cibler les traitements sur le contrôle des symptômescibler les traitements sur le contrôle des symptômes– évaluation permanente du ratio bénéfices risques tant des évaluation permanente du ratio bénéfices risques tant des

investigations que des traitements à proposer investigations que des traitements à proposer – éducation et soutien de l’entourage familial éducation et soutien de l’entourage familial

Agar M & Lawlor P Curr Opin Oncol 2008;20(4):360-Agar M & Lawlor P Curr Opin Oncol 2008;20(4):360-

6666

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Aspects Aspects éthiqueséthiques

Problème de l’autonomie du patientProblème de l’autonomie du patient Problème de la contentionProblème de la contention Problème de la sédation terminale Problème de la sédation terminale

Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-92002;4(3):242-9

Problème d’un traitement systématique Problème d’un traitement systématique (abstention ?)(abstention ?)

Problème de l’obtention d’un Problème de l’obtention d’un consentement informé lors d’études consentement informé lors d’études sur la confusion sur la confusion Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Auerswald KB et al Am J Med 1997;103(5):410-8 Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137- Adamis D et al J Med Ethics 2005;31(3):137-43 43

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La présence de troubles cognitifs ne dispense pas La présence de troubles cognitifs ne dispense pas d’apporter au patient une information sur son état d’apporter au patient une information sur son état (pas seulement confusionnel), mais doit conduire à (pas seulement confusionnel), mais doit conduire à adapter l’information et à la répéter (aspect adapter l’information et à la répéter (aspect fluctuant des troubles). fluctuant des troubles).

Un refus de soins chez un patient confus doit être Un refus de soins chez un patient confus doit être autant que possible respecté en tenant compte de autant que possible respecté en tenant compte de la nécessaire assistance à personne en danger.la nécessaire assistance à personne en danger.

Attention aux traitements antalgiques à la demande Attention aux traitements antalgiques à la demande chez un patient confus qui n’est parfois pas en état chez un patient confus qui n’est parfois pas en état de formuler cette demande : un confus est un de formuler cette demande : un confus est un douloureux non communicant potentiel.douloureux non communicant potentiel.

Aspects éthiquesAspects éthiques adapté de Dauchy S, cours adapté de Dauchy S, cours

EFEC 2010EFEC 2010

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Traitements de la Traitements de la confusion mentaleconfusion mentale

Bonnes pratiques :Bonnes pratiques : Arrêt de toutes les médications Arrêt de toutes les médications

psychoactives non indispensablespsychoactives non indispensables Hydratation Hydratation Modification des antalgiques morphiniques Modification des antalgiques morphiniques

(« rotation des opioïdes ») ou (« rotation des opioïdes ») ou changement de posologie changement de posologie

Utilisation de molécules antipsychotiques si Utilisation de molécules antipsychotiques si nécessaire nécessaire Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3):184-Centeno C et al Palliat Med 2004;18(3):184-9494

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GestionGestion de la confusion en de la confusion en

fin de viefin de vie adaptée de Breitbartadaptée de Breitbart W W

Confusion terminale

Confusion Traitement Résultat

Indiqué pour La confusion traiter la ou les est réversible (50% des cas)

étiologies curables

Indiqué pour La confusion est irréversiblecontrôler la et conduit au décèssymptomatologiecar étiologie(s) incurable(s)

Confusionpré terminale

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InterventionsInterventions

Efficacité des interventions chez les Efficacité des interventions chez les patients avec un cancer avancépatients avec un cancer avancé Bruera E et al, J Pain Symptom Bruera E et al, J Pain Symptom Manage 1995;10:287-291 Manage 1995;10:287-291

Bruera E et al J Clin Oncol 2005;23:2366-2371Bruera E et al J Clin Oncol 2005;23:2366-2371

­Monitorer­les­troubles­cognitifsHydratation

Adaptation­des­opioïdes

­­Réduction­de­l’agitation­­et­de­l’altération­de­l’état­mental­de­16%

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InterventionsInterventions

Inefficacité des interventions chez Inefficacité des interventions chez les patients confus dans les les patients confus dans les dernières semaines de viedernières semaines de vie Morita T et al J Palliat Med 2003; 6(4):557-63Morita T et al J Palliat Med 2003; 6(4):557-63

­Monitorer­les­troubles­cognitifsHydratation­artificielle

Rotation­morphine­par­fentanyl

­­Pas­d’action­préventive­efficace­sur­l’agitationet­sur­la­confusion

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InterventionsInterventions

Efficacité des interventions chez Efficacité des interventions chez les sujets âgés hospitalisés les sujets âgés hospitalisés

Inouye SK et al New Engl J Med 1999;340:669-676Inouye SK et al New Engl J Med 1999;340:669-676

Protocoles­standardisés­pour­­­­­­identifier­de­manière­prospectiveles­facteurs­de­risque­de­confusion­:ex.­facteurs­environnementaux­

et­médicaux

Réduction­d’un­tiersdes­épisodes­deconfusion­mentale

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Comment rentrer en Comment rentrer en contact avec le patient contact avec le patient

confusconfus S’adresser au patient conscient et plus particulièrement S’adresser au patient conscient et plus particulièrement

à la partie qui a conscience que quelque chose est à la partie qui a conscience que quelque chose est brouillé, mélangébrouillé, mélangé

Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires ou Ne pas rentrer dans les thèmes hallucinatoires ou interprétatifs du patient, du moins pas de manière directeinterprétatifs du patient, du moins pas de manière directe

Lui montrer que l’on entend ce qu’il essaye de nous dire Lui montrer que l’on entend ce qu’il essaye de nous dire sans pour autant adhérer à son discours (ce qui ne ferait sans pour autant adhérer à son discours (ce qui ne ferait qu’augmenter l’angoisse du patient)qu’augmenter l’angoisse du patient)

En cas d’intervention pharmacologique (neuroleptique En cas d’intervention pharmacologique (neuroleptique sédatif) : resituer le geste dans un cadre thérapeutiquesédatif) : resituer le geste dans un cadre thérapeutique

Page 184: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Les grandes lignes du Les grandes lignes du traitement de la confusion traitement de la confusion

mentalementale Traitement symptomatiqueTraitement symptomatique Traitement étiologiqueTraitement étiologique Traitement environnementalTraitement environnemental Traitement supportifTraitement supportif Traitement préventifTraitement préventif

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Traitement Traitement symptomatique : Isymptomatique : I

Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux– PO, SC, IM, IVPO, SC, IM, IV– neuroleptiquesneuroleptiques– benzodiazépinesbenzodiazépines– Arrêter tout traitement non indispensable : nettoyage Arrêter tout traitement non indispensable : nettoyage

de la pancarte +++de la pancarte +++

Autres mesures symptomatiquesAutres mesures symptomatiques– Éviter toute intervention inutile : Éviter toute intervention inutile : ~ réveil nocturne pour vérifier les constantes médicales réveil nocturne pour vérifier les constantes médicales ~ donner une médication per os si patient est calmedonner une médication per os si patient est calme~ contention physique à limiter si possiblecontention physique à limiter si possible~ limiter autant que faire ce peut la « tuyauterie » : limiter autant que faire ce peut la « tuyauterie » :

perfusion, sondeperfusion, sonde

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Traitement Traitement symptomatique : IIsymptomatique : II

Autres mesures symptomatiquesAutres mesures symptomatiques– Assurer hydratation, vitaminothérapie et nutrition PO ou Assurer hydratation, vitaminothérapie et nutrition PO ou

parentéraleparentérale– Assurer le maintien du confort du patient :Assurer le maintien du confort du patient :~ analgésiques pour contrôler les douleursanalgésiques pour contrôler les douleurs~ laxatifs et lavement pour soulager la constipationlaxatifs et lavement pour soulager la constipation~ sondage urinaire si rétention urinairesondage urinaire si rétention urinaire– Renforcer les moyens d’orientation du patient et repères habituels :Renforcer les moyens d’orientation du patient et repères habituels :~ calendrier, montre ou horloge, objets familierscalendrier, montre ou horloge, objets familiers~ port de lunettes et prothèses auditives (vérifier état de port de lunettes et prothèses auditives (vérifier état de

fonctionnement)fonctionnement)~ présence de la familleprésence de la famille~ même équipe soignantemême équipe soignante

Del Fabbro et al J Palliat Med 2006;9(2):422-436 Del Fabbro et al J Palliat Med 2006;9(2):422-436

Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-964 Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-964

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Traitements Traitements pharmacologiques : Ipharmacologiques : I

Traitement pharmacologiqueTraitement pharmacologique– posologie variable adaptée à la réponse cliniqueposologie variable adaptée à la réponse clinique– Indications spécifiquesIndications spécifiques

agression et agitationagression et agitation sécuritésécurité hallucinationshallucinations détresse psychologiquedétresse psychologique anxiété majeureanxiété majeure capacité de compliance aux soinscapacité de compliance aux soins DouleuDouleurr

forme hypoactive/ mixte / hyperactiveforme hypoactive/ mixte / hyperactive Carter GL Drug Saf. 1996;15(4):291-301Carter GL Drug Saf. 1996;15(4):291-301

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Traitements Traitements pharmacologiques : IIpharmacologiques : II

PrécautionsPrécautions Augmente la sensibilité aux effets Augmente la sensibilité aux effets

extrapyramidaux des antagonistes extrapyramidaux des antagonistes dopaminergiquesdopaminergiques

Interactions médicamenteuses Interactions médicamenteuses (ex: effets (ex: effets anticholinergiques)anticholinergiques)

PharmacocinétiquePharmacocinétique PolymédicationsPolymédications Sédation : assurer les besoins en Sédation : assurer les besoins en

hydratation et nutritionhydratation et nutrition

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Traitements Traitements pharmacologiques : IIIpharmacologiques : III

Agents antipsychotiques Agents antipsychotiques (antagonistes dopaminergiques)(antagonistes dopaminergiques) but : traiter les symptômes, calmer et tranquilliser sans sédationbut : traiter les symptômes, calmer et tranquilliser sans sédation halopéridol halopéridol (NL classique) : titrer la dose et monitoring(NL classique) : titrer la dose et monitoringBreitbart W et al Am J Psychiatry1996;153:231-237Breitbart W et al Am J Psychiatry1996;153:231-237

rispéridone (0,5-2mg/j), olanzapine(5-10mg/j) rispéridone (0,5-2mg/j), olanzapine(5-10mg/j) (antipsychotiques atypiques)(antipsychotiques atypiques) Han CS et al Psychosomatics 2004;45(4):297-301 Han CS et al Psychosomatics 2004;45(4):297-301

Skrobik YK et al Intensive Care Med 2004;30(3):444-449Skrobik YK et al Intensive Care Med 2004;30(3):444-449

Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3):175-82 Breitbart W et al Psychosomatics 2002;43(3):175-82

Passik SD & Cooper M, J Pain Symptom Manage 1999;17:219-223 Passik SD & Cooper M, J Pain Symptom Manage 1999;17:219-223

Sipahimalani A & Masand Psychosomatics 1998;39(5):422-430Sipahimalani A & Masand Psychosomatics 1998;39(5):422-430

Sédatifs/Sédatifs/ hypnotiques hypnotiques (ex: benzodiazépines)(ex: benzodiazépines) but : générer une sédation, en dernier recoursbut : générer une sédation, en dernier recours risque d’exacerber la confusionrisque d’exacerber la confusionMussi C et al J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:82-86Mussi C et al J Geriatr Psychiatry Neurol 1999;12:82-86

Bruera E & Neumann CM Psychooncology 1998;7(4):346-358Bruera E & Neumann CM Psychooncology 1998;7(4):346-358

indications spécifiques (délirium tremens)indications spécifiques (délirium tremens)Daeppen J et al Arch Intern Med 2002;27:1117-1121Daeppen J et al Arch Intern Med 2002;27:1117-1121

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Approche Approche pharmacologique pharmacologique

de la de la confusion mentaleconfusion mentale Posologie moyenne

Nom générique (mg) Voie d’administration

* non disponible actuellement en France

Antipsychotiques atypiques dit de seconde génération Rispéridone 1-3 /12h PO Olanzapine 2.5-5 /12h PO/IM

Quétiapine* 25-150 /12h PO

Ziprasidone* 20-80 /12h PO/IM

Aripiprazole 10-15 /24h PO

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Effets secondaires des Effets secondaires des antipsychotiques atypiquesantipsychotiques atypiques

Syndrome métaboliqueHyperglycémie Olanzapine et ClozapineHyperlipidémie ont l’incidence la plus élevéePrise pondérale

Troubles du rythme cardiaque Torsade de PointeAllongement de l’intervalle QT au delà de 500msecMonitorage journalier par ECG et scope Considérer les interactions avec les autres agents qui prolongent l’espace QT

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Effets secondaires de Effets secondaires de Haloperidol vs. Haloperidol vs. Risperidone vs. Risperidone vs.

OlanzapineOlanzapineavec la permission de Breitbart Wavec la permission de Breitbart WEffets

secondairesHalopéridolHALDOL®

RispéridoneRISPERDAL®

OlanzapineZYPREXA®

Syndrome­extrapyramidal

>30% >10% >2%

Céphalées >2% >2% >10%

Sédation >2% >10% >30%

Hypotension >2% >30% >2%

Comitialité >2% >2% >2%

Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40:1966-73

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Traitements Traitements pharmacologiques : IVpharmacologiques : IV

En pratique :En pratique : molécules sous utilisées malgré leur molécules sous utilisées malgré leur

efficacitéefficacité habituellement instaurée en cas de habituellement instaurée en cas de

confusion mentale agitée (“hyperactive confusion mentale agitée (“hyperactive delirium”) delirium”)

Meagher D Br J Psychiatry 1996;168:512-515Meagher D Br J Psychiatry 1996;168:512-515

à utiliser aussi dans les formes léthargiques à utiliser aussi dans les formes léthargiques de confusion (“hypoactive delirium”)de confusion (“hypoactive delirium”)

Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153:231-237Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153:231-237

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Traitements Traitements pharmacologiques : Vpharmacologiques : V En pratique concernant les nouvelles En pratique concernant les nouvelles

molécules antipsychotiques atypiques :molécules antipsychotiques atypiques : seraient aussi efficaces que l’halopéridolseraient aussi efficaces que l’halopéridol seraient mieux tolérées sur le plan des effets secondaires seraient mieux tolérées sur le plan des effets secondaires

extrapyramidauxextrapyramidaux Rea RS et al Pharmacotherapy 2007;27(4):588-94 Rea RS et al Pharmacotherapy 2007;27(4):588-94

quelques biais :quelques biais : études peu nombreuses, faible échantillonnage études peu nombreuses, faible échantillonnage nécessité d’autres études comparativesnécessité d’autres études comparatives

• pas d’efficacité si prescrit en prophylaxiepas d’efficacité si prescrit en prophylaxie en en prévention de la confusion post opératoire :prévention de la confusion post opératoire :

– halopéridol 1,5 mg/j chez sujets âgés opérés de la hanche halopéridol 1,5 mg/j chez sujets âgés opérés de la hanche Kalisvaart KJ et al J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-1666Kalisvaart KJ et al J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-1666

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Traitements Traitements pharmacologiques : VIpharmacologiques : VI

Jusqu’à ce jour, il n'y a eu aucune publication Jusqu’à ce jour, il n'y a eu aucune publication d’étude en double aveugle, randomisée, dans des d’étude en double aveugle, randomisée, dans des essais contrôlés versus placebo pour établir essais contrôlés versus placebo pour établir l'efficacité ou la sûreté de l’utilisation de l'efficacité ou la sûreté de l’utilisation de n'importe quel médicament antipsychotique dans n'importe quel médicament antipsychotique dans la gestion de la confusion mentale. Il y a la gestion de la confusion mentale. Il y a néanmoins certaines pistes apparues lors d’études néanmoins certaines pistes apparues lors d’études non contrôlées qui préconisent l'utilisation non contrôlées qui préconisent l'utilisation d’antipsychotiques lors d’un traitement à court d’antipsychotiques lors d’un traitement à court terme en utilisant les plus faibles posologies terme en utilisant les plus faibles posologies

Seitz DP et al J Clin Psychiatry 2007;68(1):11-21Seitz DP et al J Clin Psychiatry 2007;68(1):11-21

Peritogiannis V et al Psychiatr Clin Neurosci 2009;63:623-31Peritogiannis V et al Psychiatr Clin Neurosci 2009;63:623-31

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Traitements Traitements pharmacologiquespharmacologiques

Dans une revue de la littérature de 2006 à Dans une revue de la littérature de 2006 à 2007 (études randomisées, essais cliniques, 2007 (études randomisées, essais cliniques, revues, métaanalyses) :revues, métaanalyses) :

– Risperidone : efficace dans 80-85 % : 0,5-4 mg/jRisperidone : efficace dans 80-85 % : 0,5-4 mg/j– Olanzapine : efficace dans 70-76 % : 2,5 -11,6 Olanzapine : efficace dans 70-76 % : 2,5 -11,6

mg/jmg/j– Halopéridol donnerait plus d’effets Halopéridol donnerait plus d’effets

extrapyramidaux (10 à 13 %) extrapyramidaux (10 à 13 %) Ozbolt LB et al J Am Med Dir Assoc 2008;9(1):18-28Ozbolt LB et al J Am Med Dir Assoc 2008;9(1):18-28

Page 197: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Traitements pharmacologiques : Traitements pharmacologiques : Halopéridol Halopéridol adapté de adapté de Bruno JJ et al Crit Care Nurs Clin N Am 2010Bruno JJ et al Crit Care Nurs Clin N Am 2010

Posologie Durée d’action Effets secondaires

Agitation modérée0,5-2 mg/jourAgitation moyenne5-10mg/jourAgitation sévère : > 10mg/j

PO :30-60 mn Allongement espace QT torsades de pointes hypotension syndrome extra-pyramidalsyndrome malin

Par voie IV : 2,5-5mg puis répéter toutes les 30 mn jusqu’à contrôle agitation (hors AMM)

IV/IM : 5-20 mn

SAP : 3-30 mg/jourAFSSAPS 16/02/11Suppression Haldol

® 5mg/ml IV, IM autorisée

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syndrome confusionnel

agitation

oui non

neuroleptiquessédatifs indiqués

niveau de tolérance

bon

pas de psychotropes

mauvais

angoisse sous jacente

RETENTISSEMENT DE LA CONFUSION MENTALE CHEZ LE PATIENT : SCHEMA THERAPEUTIQUE

neuroleptiques +/- benzodiazépines­

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Arbre décisionnel Arbre décisionnel (adapté de Breitbart (adapté de Breitbart

W)W)Diagnostic Confusion(Delirium)

Identifier ettraiter les étiologies

Évaluer dangerosité et assurer sécurité de l’environnement

Continuer indéfiniment ou jusqu’au contrôle de l’étiologie et sevrer progressivement

Hyperactive agitated delirium

Halopéridol IV/PO 2-10mg q4-12h pour agitation

ajouter tropatépine(LEPTICUR®)5-1Omg IM/IV /24h pour SEP

ajouter lorazepam0.5-2mg PO 4h pour augmenter sédation

Remplacer par chlorpromazine

25-50mg IV q4-12hpour augmenter sédation

Ajuster le dosage pour un contrôle optimal des symptômes

Remplacer par olanzapine 2.5-5mg PO /12h ou rispéridone

0,5-2mg PO/12hsi intolérance ou SEP prédominant

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Arbre décisionnel Arbre décisionnel (adapté de Breitbart (adapté de Breitbart

W)W)

Diagnostic Confusion(Delirium)

Identifieret traiter

les étiologies

Hypoactive Delirium

Évaluer dangerosité et

assurer sécurité de

l’environnement

Halopéridol PO/IV0.5-6 mg q4-12h

pour hallucinations/agitation

Ajouter tropatépine(LEPTICUR®)

5-1Omg IM/IV /24h pour SEP

Diminuer dosesi sédation

olanzapine

2.5-5mg PO /12hrispéridone

0,5-2mg PO/12hsi SEP prédominant

Continuer indéfiniment oujusqu’au contrôle de l’étiologie

et sevrer progressivement

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syndrome confusionneltraitementétiologique

traitement spécifiquede la cause

traitement symptomatique

arrêt des psychotropes et de toutemédication confusiogène prescrits antérieurement

forme débutante ne perturbant pas les soins, peu ou pas d’agitation

forme agitée perturbant les soins

stimuler patient durant le jourfournir repèrestemporo / spatial

traitementparentéraltraitement per os

haldol gttes 2mg/ml (1mg=10gttes)Dose de départ :III à V gttes 3 fois / j puis X à XX gttes 2 fois /j

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forme agitée perturbant les soins

traitement parentéral avec titrage• haldol injectable : ampoule de 5mg – 1/2 amp IM toutes les heures jusqu’à 30 mg maximum– 1mg (10ml) IVL sur 1 mn en bolus à répéter toutes les 30 mn jusqu’au contrôle de l’agitation – 5mg en perf IV/12h (diluer dans 50cc de sérum ou G5)• assurer hydratation, vitaminothérapie

agitation contrôlée :passer à 1/2 ou 2/3 de la dose prescrite IV ou IMdurant les premières 24 h

agitation non contrôlée agitation

non contrôlée

syndrome confusionnel en phase terminale

hypnovel0,5 à 1mg/kg/j en SC ou IVL sur 12h (0,02-0,04 mg/kg/h)

•haldol + témesta 0,5 mg-1mg POtoutes les heures jusqu’au contrôlede l ’agitationsi échec, passer à•zyprexa 5mg : 5-15mg/j•risperdal 1mg : 0,5-2mg/j

échec

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Hypoactive Hypoactive deliriumdelirium Si somnolence et confusion calme :Si somnolence et confusion calme :

– neuroleptiques :neuroleptiques : halopéridol (Haldolhalopéridol (Haldol®®))Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153(2):231-7Breitbart W et al Am J Psychiatry 1996;153(2):231-7

Platt MM et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:66-7Platt MM et al J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994;6:66-7

– psychostimulants :psychostimulants : méthylphénidate méthylphénidate (Ritaline(Ritaline®®))

Elie D et al Can J Psychiatry 2010;55(6):386-93Elie D et al Can J Psychiatry 2010;55(6):386-93

Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci 2005;30(2):100-7Gagnon B et al J Psychiatry Neurosci 2005;30(2):100-7

Morita T et al Support Care Cancer 2000;8:134-7Morita T et al Support Care Cancer 2000;8:134-7

Levenson JA J Clin Psychiatry 1992;53:59Levenson JA J Clin Psychiatry 1992;53:59

Stiefel F & Bruera E J Palliat Care 1991;7:25-26Stiefel F & Bruera E J Palliat Care 1991;7:25-26

– psychostimulants : modafinil psychostimulants : modafinil (Modiodal(Modiodal®®))

Holder G et al J Psychiatry Res 2002;36:49-52Holder G et al J Psychiatry Res 2002;36:49-52

Cox JM & Pappagallo M Am J Hosp Pall Care 2001;18:408-10 Cox JM & Pappagallo M Am J Hosp Pall Care 2001;18:408-10

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Hypoactive Hypoactive deliriumdelirium

Si sédation induite par les Si sédation induite par les antalgiques opioïdesantalgiques opioïdes

– psychostimulants :psychostimulants : méthylphénidate ou méthylphénidate ou modafinilmodafinil

Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4):727-31 Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4):727-31 Webster L et al Pain Med Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-402003;4(2):135-40

Page 205: Troubles psychiatriques en soins palliatifs : Angoisse - Dépression-Confusion Dr REICH Michel Centre Oscar Lambret 59020 Lille 8 décembre 2011.

Traitements étiologiques de la confusion mentale en soins

palliatifs La recherche étiologique doit être en

accord avec les objectifs de traitement :

- plus approfondie si une seule étiologie est à l’origine du trouble et si les traitements sont supposés être efficaces et /ou peu invasifs, agressifs et stressant pour le patient

- à minima en phase terminale (non invasive) ou si présence de multiples étiologies en phase avancée du cancer

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Traitement étiologiqueTraitement étiologique– Indissociable du traitement symptomatique Indissociable du traitement symptomatique – Souvent installé après la mise en route du Souvent installé après la mise en route du

traitement symptomatiquetraitement symptomatique– Dépend de l’étiologie retrouvée dont Dépend de l’étiologie retrouvée dont

l’identification peut être longue et délicatel’identification peut être longue et délicate– En soins palliatifs : focalisation sur les En soins palliatifs : focalisation sur les

causes curables ne nécessitant pas de causes curables ne nécessitant pas de recherche ou de thérapeutique invasives :recherche ou de thérapeutique invasives :

iatrogénie et sevrage : arrêt ou réintroduction du produit iatrogénie et sevrage : arrêt ou réintroduction du produit responsableresponsable

métabolique : rééquilibration hydro-électrolytiquemétabolique : rééquilibration hydro-électrolytique infectieux : antibiothérapie infectieux : antibiothérapie

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Cas particulier : Cas particulier : Confusion induite par la Confusion induite par la

morphinemorphine Diminuer les doses de morphiniques si la Diminuer les doses de morphiniques si la

douleur du patient est contrôléedouleur du patient est contrôlée Rotation des opioïdes (changement de Rotation des opioïdes (changement de

molécule) si persistance de douleurs : ex molécule) si persistance de douleurs : ex morphine par fentanylmorphine par fentanyl

Adjonction de neuroleptiques antiproductifs Adjonction de neuroleptiques antiproductifs (halopéridol) : efficace sur les hallucinations (halopéridol) : efficace sur les hallucinations

Morita T et al J Pain Symptom Manage 2005;30:96-103Morita T et al J Pain Symptom Manage 2005;30:96-103

Psychostimulants si sédation induite par les Psychostimulants si sédation induite par les antalgiques opioïdesantalgiques opioïdes Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4):727-31 Reissig JE et al Ann Pharmacother 2005;39(4):727-31 Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40 Webster L et al Pain Med 2003;4(2):135-40

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Traitement Traitement environnemental : Ienvironnemental : I

– Mise en place d’un environnement calme et Mise en place d’un environnement calme et sécurisantsécurisant

mise du patient dans une chambre simple mise du patient dans une chambre simple encourager présence prolongée d’un proche et visites encourager présence prolongée d’un proche et visites

fréquentes de la famillefréquentes de la famille limiter le nombre des intervenants soignants (identique) limiter le nombre des intervenants soignants (identique) assurer des soins infirmiers attentifs et cohérentsassurer des soins infirmiers attentifs et cohérents établissement d’une relation « cadrante » et structuranteétablissement d’une relation « cadrante » et structurante maintien d’un éclairage modéré à la tombée de la nuitmaintien d’un éclairage modéré à la tombée de la nuit éviter les sources d’hyperstimulation sonores et éviter les sources d’hyperstimulation sonores et

lumineuseslumineuses

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Traitement Traitement environnemental : IIenvironnemental : II

– Mise en place d’un environnement calme et Mise en place d’un environnement calme et sécurisantsécurisant

éviter l’hypostimulationéviter l’hypostimulation favoriser le contact rassurant avec la réalité favoriser le contact rassurant avec la réalité laisser ou faire venir les effets personnels (objets laisser ou faire venir les effets personnels (objets

familiers) et photographies des prochesfamiliers) et photographies des proches préservation ou mise en place des repères temporels préservation ou mise en place des repères temporels

(horloge, calendrier)(horloge, calendrier) assurer la présence de lunettes et/ou appareil auditif assurer la présence de lunettes et/ou appareil auditif

si déficit connusi déficit connu éloigner tout objet potentiellement dangereux éloigner tout objet potentiellement dangereux

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Traitement supportif : Traitement supportif : II

– Soutien psychologique au lit du maladeSoutien psychologique au lit du malade maintien des canaux de communication maintien des canaux de communication atténuer l’anxiété lors des phases de lucidité, réassuranceatténuer l’anxiété lors des phases de lucidité, réassurance écoute des préoccupations et des peurs du patientécoute des préoccupations et des peurs du patient expliquer au patient toutes les interventions et procédures expliquer au patient toutes les interventions et procédures

effectuées par l’équipe soignanteeffectuées par l’équipe soignante

– Assurer la sécurité du patientAssurer la sécurité du patient limiter les visites aux seuls procheslimiter les visites aux seuls proches éviter toute source d’hyperstimulation intempestiveéviter toute source d’hyperstimulation intempestive mise en place d’un cadre calme, éclairé (éviter la pénombre)mise en place d’un cadre calme, éclairé (éviter la pénombre) contention physique à éviter si possible, mais parfois contention physique à éviter si possible, mais parfois

incontournableincontournable écarter tout objet contendantécarter tout objet contendant

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Traitement supportif : Traitement supportif : IIII

– « Debriefing » de l’épisode confusionnel« Debriefing » de l’épisode confusionnel aborder le vécu de l’épisode : aborder le vécu de l’épisode : sentiment de honte, sentiment de honte,

culpabilité, effroi, crainteculpabilité, effroi, crainte ventilation des émotions : ventilation des émotions : peur de la folie, expérience peur de la folie, expérience

traumatiquetraumatique clarification et explication des symptômes : clarification et explication des symptômes :

rationalisation, médicalisation rationalisation, médicalisation

Duppils GS et al J Clin Nurs 2007;16:810-8 Duppils GS et al J Clin Nurs 2007;16:810-8

Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71Reich M & Lassaunière JM Med Pal 2003;2:55-71

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Traitement préventif :Traitement préventif : II

Prévention primaire Prévention primaire (avant l’instauration de la (avant l’instauration de la confusion confusion

mentale, éviter son mentale, éviter son apparition)apparition) identifier les groupes à risques :identifier les groupes à risques : sujets âgés, opérés récents sujets âgés, opérés récents phase terminale, sujets polymédiqués, sous opiacés phase terminale, sujets polymédiqués, sous opiacés sujets avec une altération des fonctions sensoriellessujets avec une altération des fonctions sensorielles améliorer l’environnement :améliorer l’environnement : sécuritésécurité diminution des stimuli inutilesdiminution des stimuli inutiles modifier les facteurs causals :modifier les facteurs causals : pratiques de prescription médicamenteuse pratiques de prescription médicamenteuse

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Traitement préventifTraitement préventif : : IIII

Prévention secondaire Prévention secondaire (en cas de syndrome (en cas de syndrome confusionnel confusionnel

installé, éviter l’aggravation)installé, éviter l’aggravation) identification précoce à travers une surveillance des identification précoce à travers une surveillance des

fonctions cognitivesfonctions cognitives intervention précoce en identifiant les signes intervention précoce en identifiant les signes

prodromiques:prodromiques: troubles du sommeil, agitation, irritabilité, somnolencetroubles du sommeil, agitation, irritabilité, somnolence Identifier et traiter précocement les facteurs Identifier et traiter précocement les facteurs

précipitants :précipitants : hospitalisation longuehospitalisation longue iatrogénie médicamenteuse iatrogénie médicamenteuse déshydratation, troubles métaboliques déshydratation, troubles métaboliques douleurs, état infectieuxdouleurs, état infectieux chutes et traumatismeschutes et traumatismes

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Traitement préventifTraitement préventif : : IIIIII Prévention tertiaire Prévention tertiaire (limitation des séquelles)(limitation des séquelles)

• formation du personnel soignantformation du personnel soignant• maintenir et maximaliser les fonctions du maintenir et maximaliser les fonctions du

patient :patient : soulagement de la détressesoulagement de la détresse réduire les demandesréduire les demandes identifier les facteurs prédisposants (démence)identifier les facteurs prédisposants (démence) facteurs environnementauxfacteurs environnementaux intervention avec famille et staff : objectifs de soinsintervention avec famille et staff : objectifs de soinséducation et formation des équipes soignantes de nuitéducation et formation des équipes soignantes de nuit proposer au patient des taches clés :proposer au patient des taches clés :

engagement relationnel avec la famille et les soignantsengagement relationnel avec la famille et les soignants participation aux soins de manière réalisteparticipation aux soins de manière réaliste verbalisation des ressentis dans l’après coup (éviter PTSD)verbalisation des ressentis dans l’après coup (éviter PTSD)

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Traitement préventif de la confusionTraitement préventif de la confusion adapté du protocole HELP : Hospital Elder Life Program) Inouye SK adapté du protocole HELP : Hospital Elder Life Program) Inouye SK

NEJM 2006;354:1157-65NEJM 2006;354:1157-65 Mise en place d’un Mise en place d’un protocole d’orientationprotocole d’orientation de la part des de la part des soignants :soignants :

– informer le patient régulièrement de son environnement et des membres de informer le patient régulièrement de son environnement et des membres de l’équipe soignante à son chevet + fournir calendrier et horlogel’équipe soignante à son chevet + fournir calendrier et horloge

– favoriser l’accès aux aides visuelles (lunettes, loupe) et auditives (prothèse)favoriser l’accès aux aides visuelles (lunettes, loupe) et auditives (prothèse)– communication adaptée (éviter jargon médical) et stimulation cognitivecommunication adaptée (éviter jargon médical) et stimulation cognitive

Mise en place d’un Mise en place d’un protocole de sommeilprotocole de sommeil pour éviter pour éviter les réveils nocturnes intempestifs et favoriser un temps les réveils nocturnes intempestifs et favoriser un temps

nocturne ininterrompu de sommeilnocturne ininterrompu de sommeil

– privilégier boisson chaude, musique douce, massagesprivilégier boisson chaude, musique douce, massages– éviter bruit et lumière trop intenseséviter bruit et lumière trop intenses

Mise en place d’un Mise en place d’un protocole de mobilisationprotocole de mobilisation précoce précoce pour favoriser la déambulation et la mobilitépour favoriser la déambulation et la mobilité

– éviter si possible contentionéviter si possible contentionRobinson TN et al Clin Interv Aging. 2008;3(2):351-5; Gentric A et al Rev Med Interne Robinson TN et al Clin Interv Aging. 2008;3(2):351-5; Gentric A et al Rev Med Interne

2007;28:589-2007;28:589-

93; Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-6493; Inouye SK et al Arch Intern Med 2003;163:958-64

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Surveillance du Surveillance du traitementtraitement Efficacité sur les troubles Efficacité sur les troubles

comportementaux : comportementaux : agitation, agressivitéagitation, agressivité Efficacité sur les manifestations Efficacité sur les manifestations

délirantes et hallucinatoiresdélirantes et hallucinatoires Qualité du sommeil +++ et retour à un Qualité du sommeil +++ et retour à un

cycle nycthéméral normalcycle nycthéméral normal Effets secondaires des psychotropes Effets secondaires des psychotropes

utilisés : utilisés : hémodynamique, signes hémodynamique, signes extrapyramidaux, sédationextrapyramidaux, sédation

Paramètres physiologiques : Paramètres physiologiques : TA, FC, TA, FC, hydratation, fièvre, constipation, diurèsehydratation, fièvre, constipation, diurèse

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La confusion mentale en soins La confusion mentale en soins palliatifs : palliatifs :

Impact sur la famille IImpact sur la famille IBrajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460Brajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460

Expérience perturbante, angoissante et Expérience perturbante, angoissante et inquiétanteinquiétante

Remaniements des rôles et fonctions de chacun Remaniements des rôles et fonctions de chacun des membres des membres

– prise de décisions, autonomie, adaptationprise de décisions, autonomie, adaptation Besoins, fonctionnement, pertes et demandes Besoins, fonctionnement, pertes et demandes

de la famillede la famille Expérience traumatique à double titre :Expérience traumatique à double titre :– la perte du prochela perte du proche– le sentiment qu’il termine sa vie dans la foliele sentiment qu’il termine sa vie dans la folie

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La confusion mentale en soins La confusion mentale en soins palliatifs : palliatifs :

Impact sur la famille IIImpact sur la famille IIBrajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460Brajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460

Épuisement physique et psychique :Épuisement physique et psychique :

– fatigue, démoralisation, impuissance fatigue, démoralisation, impuissance – stress, détresse psychologique, souffrancestress, détresse psychologique, souffrance Conflit et disfonctionnement dans la Conflit et disfonctionnement dans la

communication:communication:

– familles/ enfants/ soignantsfamilles/ enfants/ soignants– sentiment de frustration, colère et désappointement sentiment de frustration, colère et désappointement Modalités du deuil à venir :Modalités du deuil à venir :– deuil pathologique deuil pathologique – syndrome de stress post traumatique (PTSD)syndrome de stress post traumatique (PTSD)

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La confusion mentale en soins La confusion mentale en soins palliatifs : palliatifs :

Impact sur la famille IIIImpact sur la famille IIIBrajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460Brajtman S . Palliat Med 2003;17:454-460

Ambivalence :Ambivalence :

– face à la sédation : soulager le proche mais face à la sédation : soulager le proche mais impuissance face à l’impossibilité de impuissance face à l’impossibilité de communiquercommuniquer

– culpabilité face au traitement vécu comme culpabilité face au traitement vécu comme accélérant le processus morbideaccélérant le processus morbide

Information:Information:

– accessibilité à l’informationaccessibilité à l’information– qualité du dialogue avec les soignantsqualité du dialogue avec les soignants

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La confusion mentale en soins La confusion mentale en soins palliatifs : palliatifs :

prise en charge de la familleprise en charge de la famille Mise en place de cellules type « Debriefing » pour éviter le Mise en place de cellules type « Debriefing » pour éviter le syndrome de stress post-traumatique syndrome de stress post-traumatique Reich M & Lassaunière JM Med Reich M & Lassaunière JM Med Palliat 2003;2:55-71Palliat 2003;2:55-71

Participation des familles à la prise en charge : partenaire Participation des familles à la prise en charge : partenaire thérapeutique thérapeutique Gagnon P et al J Palliat Care 2002;18(4):253-61Gagnon P et al J Palliat Care 2002;18(4):253-61

Interventions psychoéducationnelles :Interventions psychoéducationnelles :– Importance de l’écoute et de la clarification (caractère organique, Importance de l’écoute et de la clarification (caractère organique,

physiopathologie, variabilité) de la symptomatologie confusionnellephysiopathologie, variabilité) de la symptomatologie confusionnelle– Donner la possibilité de partager la détresse et déculpabiliserDonner la possibilité de partager la détresse et déculpabiliser– Aide à la verbalisation des peurs, des idées erronéesAide à la verbalisation des peurs, des idées erronées– Rassurer la famille sur la cause médicale de la confusion (absence de folie ou Rassurer la famille sur la cause médicale de la confusion (absence de folie ou

de dépression nerveuse)de dépression nerveuse)– Importance de l’accompagnement pour prévenir le deuil pathologiqueImportance de l’accompagnement pour prévenir le deuil pathologiqueDel Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2):422-436Del Fabbro E et al J Palliat Med 2006;9(2):422-436

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Problème de la sédation Problème de la sédation terminale terminale

10 à 20 % des patients confus en phase terminale 10 à 20 % des patients confus en phase terminale ne répondent pas au traitement par ne répondent pas au traitement par neuroleptiques classiquesneuroleptiques classiques Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Ventaffrida V et al J Palliat Care 10 Ventaffrida V et al J Palliat Care 1990;6:7-111990;6:7-11

Sédation terminale : « terminal sedation »Sédation terminale : « terminal sedation » Chiu TY et al J Pain Symptom Manage 2001;21:467-72 Chiu TY et al J Pain Symptom Manage 2001;21:467-72 Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Wein S Oncology 2000;14:585-592 Wein S Oncology 2000;14:585-592

16 % des patients palliatifs ont besoin d’une 16 % des patients palliatifs ont besoin d’une sédation pour contrôler douleur et confusion sédation pour contrôler douleur et confusion mentale mentale Faisinger RL et Faisinger RL et al J Palliat Care1991;7(1) : 5-11al J Palliat Care1991;7(1) : 5-11

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Problème de la sédation Problème de la sédation terminaleterminale

> 50 % des médecins soulignent l’importance d’une > 50 % des médecins soulignent l’importance d’une sédation terminale pour contrôler des symptômes sédation terminale pour contrôler des symptômes psychologiques, une agitation, une angoisse, une psychologiques, une agitation, une angoisse, une confusionconfusion Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10 Fainsinger RL et al J Palliat Care 2000;16:5-10

Chater S et al Palliat Med 1998;12(4):255-269Chater S et al Palliat Med 1998;12(4):255-269

Midazolam : bolus de 0,05mg/kg à 0,2 mg/kg en SC ou IVMidazolam : bolus de 0,05mg/kg à 0,2 mg/kg en SC ou IV Recommandations de l’AFSSAPS Med Pal 2003;2:72-90 Recommandations de l’AFSSAPS Med Pal 2003;2:72-90

Cowan JD & Walsh D Support Care Cancer 2001;9:403-7 Cowan JD & Walsh D Support Care Cancer 2001;9:403-7

Destinée à soulager la souffrance sans forcément abréger Destinée à soulager la souffrance sans forcément abréger la viela vie

Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9Cowan JD & Palmer TW Curr Oncol Rep 2002;4(3):242-9

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Prise en charge de la Prise en charge de la confusion mentale en fin confusion mentale en fin

de vie : controversesde vie : controverses Respecter la confusion mentale car :Respecter la confusion mentale car : processus naturel du mourirprocessus naturel du mourir forme de transition importante entre la vie et la mort : « moyen forme de transition importante entre la vie et la mort : « moyen

de communiquer avec les défunts »de communiquer avec les défunts »

Ne pas traiter pharmacologiquement la confusion Ne pas traiter pharmacologiquement la confusion car :car :

inutilité d’un traitement agressif car le patient est proche de la mortinutilité d’un traitement agressif car le patient est proche de la mort en raison des étiologies souvent irréversibles, il ne faut pas s ’attendre à une en raison des étiologies souvent irréversibles, il ne faut pas s ’attendre à une

amélioration de l ’état mental du patientamélioration de l ’état mental du patient rôle inapproprié des interventions psychopharmacologiques en phase rôle inapproprié des interventions psychopharmacologiques en phase

terminaleterminale effets iatrogéniques délétères des psychotropes : aggravation de la confusion effets iatrogéniques délétères des psychotropes : aggravation de la confusion

et précipitation du décès par hypotension et dépression respiratoireet précipitation du décès par hypotension et dépression respiratoire

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Retentissement chez les soignantsRetentissement chez les soignants

Éviter le clivage au sein des soignantsÉviter le clivage au sein des soignants Donner la possibilité aux soignants Donner la possibilité aux soignants

d’exprimer : d’exprimer : – peurs et ressentis / au patient confuspeurs et ressentis / au patient confus– culpabilité / geste « agressif » : culpabilité / geste « agressif » : injection et/ou contentioninjection et/ou contention

– comment contenir la violence engendrée en nous par le comment contenir la violence engendrée en nous par le patient confus et agité ?patient confus et agité ?

Assurer les soignants que l’on continue à Assurer les soignants que l’on continue à s’inscrire dans une démarche de soins y s’inscrire dans une démarche de soins y compris palliative : compris palliative :

– donner la possibilité au patient agité et déstructuré de donner la possibilité au patient agité et déstructuré de prendre du repos physiquement et psychologiquement prendre du repos physiquement et psychologiquement

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Conclusion : Conclusion : confusion confusion mentale et soins mentale et soins

palliatifs : Ipalliatifs : I Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel

syndrome clinique fréquentsyndrome clinique fréquent impact significatif sur patient, famille et impact significatif sur patient, famille et

soignantssoignants peut compromettre un pronostic déjà bien peut compromettre un pronostic déjà bien

sombresombre l’évolution dépend de sa détection précoce l’évolution dépend de sa détection précoce

et de son traitement rapideet de son traitement rapide la prise en charge précoce doit permettre la prise en charge précoce doit permettre

de préserver le confort et la qualité de vie de préserver le confort et la qualité de vie des patients en phase palliativedes patients en phase palliative

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Conclusion : confusion Conclusion : confusion mentale et soins mentale et soins

palliatifs : IIpalliatifs : II Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel

intrication de problématiques complexes tant au niveau intrication de problématiques complexes tant au niveau clinique qu’éthiqueclinique qu’éthique

préoccupations d’ordre psychologique souvent négligées et préoccupations d’ordre psychologique souvent négligées et méconnuesméconnues

bénéfices certains pour les patients si un traitement complet bénéfices certains pour les patients si un traitement complet leur est proposéleur est proposé

nécessité de développer des outils standardisés de détectionnécessité de développer des outils standardisés de détection nécessité à ce jour de développer une approche nécessité à ce jour de développer une approche

pharmacologique rationnelle basée sur l’évidence based pharmacologique rationnelle basée sur l’évidence based medecinemedecine Lacasse H et al Ann Pharmacother Lacasse H et al Ann Pharmacother 2006;40:1966-732006;40:1966-73

nécessité de former le personnel soignantnécessité de former le personnel soignant