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Troubles du sommeil 9 avril 2009 Dr. Isabelle Poirot CHRU de Lille CH de Valenciennes

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Troubles du sommeilTroubles du sommeil9 avril 2009

Dr. Isabelle PoirotCHRU de Lille

CH de Valenciennes

Syndrome d’apnée du sommeil : définition

Différents types d’événements respiratoires nocturnes pathologiques :– Ronchopathie.– Syndrome de résistances des voies aériennes supérieures.– Hypopnées.– Apnées : obstructives, centrales, ou mixtes.

Définition d’un index d’apnées-hypopnées (IAH) correspondant à un nombre d’événements respiratoires par heure de sommeil.d’événements respiratoires par heure de sommeil.IAH >30 = SAS sévère.IAH entre 15 et 30 = SAS modéré.IAH entre 5 et 15 = SAS légerIAH < 10 et index de micro-éveils > 10 (avec pression oesophagienne) = SRVAS

Elément de gravité :Sévérité de la Somnolence diurne excessiveATCD cardio-vasculaires.Hypoventilation alvéolaire.

SAS : données épidémiologiquesdans la population générale

Prévalence mal connue.3 études basées sur de larges échantillons, avec PSG

Young, 1993Bixler, 2001Duran, 2001Duran, 2001

On peut retenir :IAH > 5 : 20% de la population.IAH > 15 : 1 adulte sur 15Soit 4 à 5 % de la population après extrapolation.

Touche plus les hommes que les femmes (augmentation après la ménopause).

Augmente avec l’âge.

SAS et AGE

Données épidémiologiques SAS et obésité

• Lien entre SAS et obésité connu depuis l’origine de la description du SAS.

• Sleep Heart Health Study : (Nietio, 2000)– 41 % des sujets présentent une obésité si IAH entre 5 et 15.– 49 % si IAH entre 15 et 30– 49 % si IAH entre 15 et 30– 61 % si IAH > 30

• Prévalence du SAS dans l’obésité = ?

• Comorbidité, facteurs de risques cardiovasculaires.• Mortalité augmentée dans les 2 pathologies.• Association responsable du syndrome obésité –

hypoventilation alvéolaire.

SAS et POIDS

Syndrome d’apnée du sommeil : clinique

• Clinique : – impression de sommeil non récupérateur, parfois insomnie, – somnolence diurne excessive, – ronchopathie, – éveils avec sensations d’étouffement, apnées constatées par

l’entourage, l’entourage, – nycturie, – hypersudation nocturne, – surpoids ou obésité, – HTA, – cou court, micro-rétrognacie…. – Parfois, symptômes dépressifs et troubles cognitifs.

• Polysomnographie ou polygraphie ventilatoire +++

Unité de sommeil du CHV

Unité de sommeil du CHV

Unité de sommeil du CHV

SP : 20% TTS

SLP : 20% TTS

SLL : 60% TTS

Hypnogramme : syndrome de résistance des voies aériennes supérieures.

Syndrome de hautes résistances des voies aériennes supérieures

Hypopnées.

Syndrome d’apnée obstructif

Syndrome d’apnée du sommeil mixte

Syndrome d’apnées centrales

SAS : Physiopathologie

Sensibilité des chemorécepteurs pendant l’éveil et pendant le sommeil

Variation de la sensibilité à l’O2pendant le sommeil

Variation de la sensibilité au CO2pendant le sommeil

Respiration et sommeil

• Le sommeil diminue la stimulation des neurones respiratoires bulbaires par les centres supérieurs : diminution de l’activité phrénique et de l’hypoglosse.

• Modification de la sensibilité des chémorécepteurs : seuil apnéique très sensible pour le CO2

• Diminution des mécanismes protecteurs de l’ouverture des voies aériennes supérieures.

Muscles des voies aériennes supérieures (VAS)

Muscles dilatateurs :Évitent le collapsus des VASÉvitent le collapsus des VAS

Action coordonnée avec les muscles inspiratoires

Structures rigides

Structure non rigide

Les voies aériennes supérieures (VAS)

• Collapsibilité pharyngée fonction de :

– Pression critique.– Pression critique.– Taille des VAS.– Forme des VAS– Propriétés élastiques.– Tissus péripharyngés.– Activités des muscles

pharyngés.

D’après Levy

Traitement

• Amaigrissement• En première intention : la pression positive

continue.

• En deuxième intention et si et seulement si arguments morphologiques :– Chirurgie ORL– Chirurgie stomatologique.

– Alternatives : prothèses d’avancée mandibulaire.

TraitementPar PPC …

Mais un peu contraignant ….30 % d’abandon +++

Autre traitement : les prothèses d’avancée mandibulaire

Narcolepsie-Cataplexie• Incidence : 25 à 50 / 100 000• Clinique :

– SDE : accès de sommeil rafraîchissant et incohercible, Plus sévère quand âge de début jeune.

– Cataplexies : résolution du tonus musculaire liée aux émotions.– Hallucinations hypnagogiques et hypnopompiques.– Paralysies du sommeil .– Dyssomnies, fréquentes parasomnies.– Dyssomnies, fréquentes parasomnies.– Prise de poids en début de maladie.– Dépression fréquente.

• Familiale (5 à 10%)– Association HLA.

• Hypocrétine du LCR diminuée ou normale.

• Paraclinique :– PSG : sommeil instable +++ Sommeil déstructuré.– TLE : latence d’endormissement effondrée et au moins deux endormissement en

Sommeil Paradoxal.

Narcolepsie-Cataplexie• Traitement de la somnolence diurne excessive :

– Modafinil (Modiodal) :• 100 à 600 mg/ jour• Effet éveillant, non excitant.• Peu ou pas de dépendance.• Effets secondaires : céphalées, insomnie.• Inducteur enzymatique.• Non conseillé en cas de grossesse, interdit chez les sportifs.• Non conseillé en cas de grossesse, interdit chez les sportifs.

– Méthylphénidate (Ritaline) : 10 à 60 mg– Oxybate de sodium (Xyrem) : 4,5 à 9 g / jour– Dexamphétamine (Dexedrine) 30 à 60 mg / jour– Mazindol (Téronac) : 1 à 3 mg (en ATU)

• Sieste programmée, café

• Bientôt : armodafinil, anti H3• Un jour: agonistes de l’hypocrétine?

Narcolepsie-Cataplexie

• Traitement des cataplexies :– Inhibiteurs de la recapture de noradrénaline et de la

sérotonine : venlafaxine.– Inhibiteur de la recapture de la sérotonine : fluoxétine,

paroxétine.paroxétine.– Tricycliques : clomipramine, imipramine, désipramine.– Gamma-hydroxybutirate : oxybate de sodium (Xyrem) :

4,5 à 9 g / jour en deux prises.– Téronac

• Attention au rebond!!!!

Narcolepsie-Cataplexie

• Traitement du mauvais sommeil :– Hypnotique non BDZ (Zolpidem et Zopiclone).– BDZ (clonazépam)– Oxybate de sodium (Xyrem).– Oxybate de sodium (Xyrem).

Syndrome des jambes sans repos et mouvements périodiques du sommeilmouvements périodiques du sommeil

Epidémiologie

Impatiences : 10 à 15 % de la population (variabilité selon les études).

Age de début : 27 ans (en moyenne)Age de début : 27 ans (en moyenne)

Augmentation avec l’âge(Lavigne, Montplaisir, 1994).

80 % des patients présentant des impatiences ont des mouvements périodiques du sommeil (Montplaisir, 1998)

Les impatiences ou« Syndrome des jambes sans repos ».

Diagnostic clinique +++

4 critères (Walters, 1995)4 critères (Walters, 1995)

Troubles sensitifs souvent difficilement descriptibles, entraînant la nécessité de bouger les membres inférieurs.

Soulagement obtenu par les mouvements.Survenue ou aggravation des troubles au repos.Aggravation ou apparition vespérale.

Syndrome de jambes sans repos

Effets sur le sommeil :aucuninsomnie d’endormissementinsomnie d’endormissementou éveils nocturnes prolongés.

Evolution fluctuante mais augmentation avec l’âge en général.

Diagnostic différentiel.

Insuffisance veineuse : amélioration des troubles au repos.

Artérite des membres inférieurs :apparition lors de la marche.

Akathisie : absence d’amélioration lors des mouvements.

Mouvements périodiques du sommeil (PMS)

La clinique ne suffit plus :

Plaintes habituelles : somnolence diurne Plaintes habituelles : somnolence diurne excessive, sommeil non récupérateur, existence d’impatiences.

Plaintes du conjoint +++ : sommeil agité, nombreux mouvements des membres inférieurs (coups de pied).

Mouvements périodiques du sommeil (PMS)

Mouvements stéréotypés et répétitifs.Mouvements d’extension du gros orteil, Mouvements d’extension du gros orteil,

dorsiflexion du pied et parfois flexion du genou voire de la hanche.

Touchent les membres inférieurs mais aussi les membres supérieurs.

Mouvements bilatéraux et asymétriques.

Conduite à tenir

Dans le cadre des syndromes de jambes sans repos :

Le diagnostic est clinique.Examen clinique (neurologique)Biologie : bilan ferrique, bilan rénal, glycémie.Enregistrement polysomnographique non

systématique.

Indications de PSG

Impatiences atypiques ou difficiles à décrire.Inefficacité du traitement.Inefficacité du traitement.Somnolence diurne excessive ou sommeil

non récupérateur malgré un traitement adapté.

Suspicion d’un trouble respiratoire nocturne.

PMS : CAT

Bilan clinique et paraclinique : idem.

Diagnostic porté par enregistrement PSG : Diagnostic porté par enregistrement PSG : avec enregistrement des muscles jambiers

antérieurs mais aussi de la respiration.

(association fréquente au syndrome d’apnée du sommeil ou au syndrome de résistance des voies aériennes supérieures)

PMS : PSG

Confirmation du diagnostic.

Touchent le sommeil lent légerEn première partie de nuit le plus souvent.En première partie de nuit le plus souvent.Durée de chaque mouvements : 0,5 à 5 sec.Périodiques, toutes les 20 à 40 sec.Période : 4 mouvements successifs espacés

de 4 à 90 secondes.

PMS : PSG

Rechercher une réactivation EEGaccompagnant les mouvements (modification du rythme EEG, complexe K, rythme alpha).

Evaluer le retentissement sur la qualité du sommeil (% de sommeil lent profond, efficacité du sommeil, maintien de sommeil, temps total de sommeil, nombre de changements de stade…)

A

BB

Etiologies

Idiopathiques.

Secondaires :Secondaires :Carence martiale, diabète, insuffisance rénale.Neuropathies, myélopathies.Maladies neurodégénératives, maladie de

Parkinson, SLA, Ataxie spinocérébelleuse.Médicaments : IRS, Tricycliques, Neuroleptiques.Grossesse (3ème trimestre)

Traitements : indications

SJSR : ssi gêne dans la vie de tous les jours ou si troubles du sommeil.ou si troubles du sommeil.

PMS : si altération de la qualité du sommeil et présence de micro-éveils.

Traitements

Agonistes dopaminergiques (Adartrel*, Sifrol*)

L DopaL DopaLes Benzodiazépines (Rivotril*)Antiépileptiques (Neurontin*, Tégrétol*).

Les Opiacés.

ImpatiencesMouvements périodiques

SecondairesIdiopathiques

Traitement étiologique

TraitementCI à un

TraitementPas de CI à un traitement dopa

CI à un traitement dopa

Agonistes dopaou L Dopa

Si inefficace ou Effets IIaires

Autres traitements: BZD,antiépileptiques, opiacés,seuls ou en association

Insomnies

Plainte avant tout SUBJECTIVE du patient « Je dors mal, je n’arrive pas à m’endormir … »

Comment la caractériser?

Selon les critères précis : • soit en fonction de la durée du trouble.• Soit en fonction de la cause de l’insomnie.• Soit en fonction du type d’insomnie.• En fonction du nombre de nuits perturbées par semaine• En fonction de l’impact des conséquences diurnes de l’insomnie} =sévérité

���� « Epidémie de souffrants silencieux »

Insomnies : conduite à tenir.

• Interrogatoire précis +++

• Calendrier de sommeil ++++• Calendrier de sommeil ++++

• Actimétrie (si travail posté ou problème d’hygiène de sommeil)

• Dans de rares cas, polysomnographie.

Heures de coucher

Heures de lever

Insomnies : étiologies

���� Insomnies intrinsèques :

– Insomnie psychophysiologique : adulte de 20 à 30 – Insomnie psychophysiologique : adulte de 20 à 30 ans, femmes le plus souvent, avec une prévalence de 2 à 3%, facteur déclenchant +

– Insomnie idiopathique : début dans l’enfance.

– Mauvaise perception du sommeil : sommeil strictement normal, absence de critère objectif d’insomnies

Insomnies : étiologies

���� Insomnies extrinsèques :

– Hygiène Veille-Sommeil +++

– Circonstances particulières = insomnie d’ajustement.

– Facteurs environnementaux.– Horaires trop rigides.– Perturbation des routines de coucher.

– Allergies, troubles des comportements alimentaires.– Dépendances et toxiques, sevrages.– Stress physiques : douleurs aiguës, problèmes dentaires,

ORL, fracture, migraine, infection pulmonaire, dyspnée, toux, prurit …

Insomnies : étiologies• ���� Insomnies secondaires : psychiatriques et

organiques et leurs traitements.

– Troubles psychiatriques (troubles anxieux, TOC, dépression, schizophrénie….)

– neurologiques : – neurologiques : AVC, TC, Infectieux, neuro-dégénératif, maladie de Parkinson …

– Troubles respiratoires : Asthme, Insuffisance respiratoire chronique….

– Troubles cardiaques : I Cardiaque, troubles du rythme

– Troubles métaboliques, endocrinologiques– Reflux gastro-oesophagiens

Insomnies : étiologies

����Troubles spécifiques du sommeil :

– Troubles respiratoires nocturnes.– Troubles respiratoires nocturnes.– Syndrome de jambes sans repos.– Mouvements périodiques du sommeil.

Insomnies, dépression et anxiété

• Littérature fournie +++ (>1500 publications)

• Lien encore mal défini

DépressionDépression

Insomnie

Anxiété

?

Sommeil et anxiété

• Souvent associés dans la littérature– Benca, 1992, Hasler, 2005, Ohayon, 2005…– Troubles anxieux = le plus fréquent des troubles psychiatriques

associés (Ford et Kamerow, 1989, Roth, 2003…)

• Insomnie = facteur de risque ? (Breslau, 1996)

• Problème de comorbidité entre troubles anxieux et troubles dépressifs +++ (Kessler, 2005, Buckner, 2007)

• Insomnie liée à la focalisation de l’individu sur certains sujets d’inquiétudes (Harvey, 2000)

Calendrier de sommeil

Trouble anxieux

Sommeil et anxiété

Si l’insomnie = symptôme le traitement de l’anxiété = traitement de l’insomnie.

CHALLENGECHALLENGE

Appréhension importante par rapport aux conséquences de l’insomnie sur le fonctionnement diurne.

CERCLE VICIEUX de l’insomnie +++

Morin, 1999 ; Bélanger 2004

Sommeil et dépression– Caractéristiques des troubles du sommeil dans les dépressions :

• Éveils intra-sommeil +++ (ou réendormissement sur le matin)• Eveils précoces +++• Troubles de l’endormissement.• Clinophilie.• Somnolence diurne.

– En PSG :• Défaut de maintien de sommeil• Diminution du sommeil à ondes lentes• Désinhibition du sommeil paradoxal avec diminution de la latence en

sommeil paradoxal, augmentation de la densité des mouvements oculaires, augmentation relative du temps en sommeil paradoxal.

– Anomalies non pathogmogoniques de la pathologie (Thase, 1986)

– Persistance possible de ces anomalies après résolution de l’épisode.

Calendrier de sommeil

Syndrome dépressif

Sommeil et dépression

Association avec des troubles du sommeil = idées suicidaires (Fawcett, 1990, Cheppalla, 2007)

= diminution de la réponse aux antidépresseurs (Reynolds, 1997, Thase, 1996, Cheppalla, 2007)

Insomnie = aggravation d’une dépression ou facteur favorisant de l’occurrence de troubles dépressifs

chez le sujet âgé (Perlis, 2006)

Les signes cliniques résiduels de dépression (fatigue, somnolence, insomnie)

= traitements antidépresseurs au long cours (Fava, 2006)

Sommeil, dépression et anxiété• Un lien complexe +++ (Neckelmann, 2007)

• L’anxiété précède l’insomnie (73%)L’insomnie précède le syndrome dépressif (69%) (Johnson, 2006 : population de 1014 adolescents de 13 à 16 ans )

AprèsPendantAvant

Insomnie et anxiété

Croyances et attitudes dysfonctionnelles par rapport au sommeil : dépression et anxiété insuffisantes pour l’expliquer à elles seules (Carney, 2007)

29%29%41%

AprèsPendantAvant

Insomnie et dépression

44%39%18%

AprèsPendantAvant

Ohayon, Roth 2003

Quelques pistes psychopathologiques…

Modèle d’insomnie

• Insomnie primaire = état d’hyperéveil

– Le patient insomniaque ne dort pas (ni le jour, ni la nuit!)– Stimulation de l’axe hypothalamo-pituitaire-adrénergique.– Stimulation sympathique.– Présence de micro-éveils ou d’éveils en EEG.– Augmentation du métabolisme.– Augmentation de l’activité cérébrale en imagerie

fonctionnelle (réticulée ascendante, hypothalamus, cortex temporo-mésial).

(Nofzinger, 2006)

Activation excessive des Systèmes d’éveil.

• Systèmes cholinergiques (formation réticulée, noyaux de la base) :– Relais par d’autres médiateurs (GABA, glutamate).– Eveil cortical.

• Systèmes noradrénergiques (locus coeruleus)– Eveil cortical.– Stimulation globale de la vigilance.

• Systèmes dopaminergiques (substance noire et aire tegmentale ventrale) :– Eveil comportemental.– Processus cognitif et attention.

• Systèmes histaminergiques (hypothalamus postérieur) :– Projection sur les autres centres de l’éveil.– Projection sur les centres de l’endormissement (hypothalamus antérieur).

Modèles intrinsèques d’insomnie.Modèle complexe !

Orexine : particulièrement intéressante(recherches en cours)

impliquée dans les systèmes de stabilisation du sommeil(Szabadi, 2006)

– Projection sur les centres de l’endormissement (hypothalamus antérieur).

• Système à hypocrétine ou orexine (hypothalamus latéral) :– Activation de tous les systèmes d’éveil.– Régulation métabolique (régulation alimentaire, pondérale, prise alimentaire).– Régulations végétatives.

• Adénosine (rôle différé) :– Accumulation pendant l’éveil (augmente la somnolence).– Induit secondairement le sommeil.

• Systèmes sérotoninergiques (noyau du raphé) :– Rôle direct : maintien de l’éveil.– Rôle différé : préparation du sommeil

Effet de la caféine ! Effet sur le sommeil et effets métaboliques identiques

Intervention des récepteurs à l’adénosineAnomalie de neurotransmission de l’adénosine?

(Bonnet, 1992)

Hypothèse :L’alternance entre éveil et sommeil liée à une interaction inhibitrice entre les systèmes d’éveil et le VLPO(VLPO = nx ventrolatéral préoptique, responsable de l’expression des états de sommeil sur l’ensemble du cerveau!)

Systèmes de sommeil

L’induction et le maintien du sommeil lent = inhibition des systèmes d’éveil par les neurones GABAergiques du VLPO(hypothalamus, neurones Gabaergiques et galinergiques)

Défaut d’inhibition?

Modèle circadien de l’insomnie :Problème de la mélatonine

Évident dans les décalage de phaseOu dans les troubles du sommeil de la personne âgée

Moins évident dans l’insomnieRésultats contradictoires!

(diminution au milieu de la nuit dans les insomnies de plus de 5 ans(Hajak, 1995)

• Autre modèle :• Un modèle extrinsèque :

– Insomnie = conséquence de l’hyperactivation d’un autre système considéré comme extrinsèque au contrôle « veille-sommeil » habituel.

– Exemple : système impliqué dans la régulation du stress.

– IL1 et CRH = modulation des stades d’éveil et de – IL1 et CRH = modulation des stades d’éveil et de sommeil.

– Démontré chez le rat!– Augmentation de l’activité de l’axe corticotrope

(ACTH et cortisol). (Richardson, 2005)

– Action du CRH sur le locus coeruleus : activation sympathique et activation métabolique (Richardson, 2001)

HYPNOTIQUE IDEAL

Induction rapide du sommeil

Maintien du sommeil

Préservation de l'architecture du sommeil

Absence d'effet résiduel à l'éveilAbsence d'effet résiduel à l'éveil

Absence d'insomnie de rebond au sevrage

Absence de tolérance à long terme

Absence de dépendance à long terme

Absence d'interaction médicamenteuse

Mécanisme d’action des hypnotiques

• BZDs : action sur le site des BZDsdes BZDs

• Z-drugs : action sur subunit α

BENZODIAZEPINES

La latence d’endormissement.Le temps de sommeil total.

Les éveils intra-sommeil.

= amélioration de la qualité subjective du

sommeil.sommeil.

CEPENDANT

modification de la structure du sommeil avec :

du sommeil paradoxal

du sommeil lent profond (III-IV)

Allègement du sommeil +++ Détérioration objective====?

Benzodiazépines à demi-vie longue.

Produit T max (h) ½ vie (h)

Lysanxia 4 à 6 78

Urbanyl 2 50

Tranxène 1 40

Valium 0,5 à 1 32

Mogadon 2 25

BDZ à demi-vie intermédiaire.Produits T max (h) ½ vie (h)

Librax 2 à 4 20 à 24

Lexomil 1 à 4 20

Nuctalon 2,6 17

Rohypnol 1 19Rohypnol 1 19

Temesta 0,5 à 4 10 à 20

Xanax 0,5 à 2 10 à 20

Noctamide 2 à 3 10

Seresta 2 8

Havlane 1 8

Normison 0,5 à 0,8 5 à 8

Produits à élimination rapide

Produits T max (h) ½ vie (h)

Imovane 1,5 à 2 5

Halcion 0,5 à 4 1 à 4

Stilnox 0,5 à 3 2,4

Les tricycliques : mécanismes d’action

Inhibiteurs de la recapture de

• Sérotonine• Noradrénaline

Les tricycliques: effets secondaires

• Anti H1: somnolence, poids

• Anticholinergique :sécheresse buccale, troubles visuels, constipationconstipation

• Anti α1 :somnolence, troubles cognitifs, hypotension orthostatique

• Anti 5HT2 :augmentation du poids

Les IRS / IRNS : mécanismes d’action

• IRS augmentent sérotonine

• IRNS augmentent sérotonine et Noradrénaline

L’utilisation des antidépresseurs

Les troubles de sommeil

• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées

La dépression

• Dose adéquate pour traiter la dépression1/20 des doses utilisées

dans la dépression• Peu ou pas de dépendance• Les patients n'augmentent

pas les doses• Durée de traitement dépend

de l’évolution de l’insomnie évaluation à 1 mois

la dépression• Ne pas hésiter à augmenter

les doses• Association temporaire à un

hypnotique • Peu ou pas de dépendance• Les patients n'augmentent

pas les doses• Durée de traitement – au

moins 3 mois (6 mois)

Antidépresseurs• Quelques antidépresseurs sédatifs fréquemment utilisés :

– Amitiptyline (Laroxyl)– Trimipramine (Surmontil)– Amoxapine (Defanyl)– Doxepine (Quitaxon, Sinequan)– Mianserine (Athymil)

• Efficacité :– Sédatifs– Sédatifs– Maintien de sommeil

• MAIS :– Longues demi-vie.– Risques d’effets secondaires.– Effets résiduels le matin au réveil +++

• Si possible, choix de petites doses • Exemple, Athymil 10 mg.

Antihistaminiques

T max (h) ½ vie (h)

Donormyl 2 10

Mépronizine(méprobamate + acéprométacine)

1 à 3 6 à 16

acéprométacine)

Noctran(chlorazepate + acépromazine + acéprométazine)

1 30 à 150

Nopron 1 96

Phénergan 1,5 à 3 10 à 15

Théralène ? Prolongée

Prescription d’un hypnotique

• Traitement personnalisé +++

• Garder en mémoire le risque de dépendance.

• Préparer le sevrage : la négociation doit • Préparer le sevrage : la négociation doit intervenir dès le début du traitement.

• Programmer un schéma thérapeutique et ne pas déroger.

• Si le traitement court ou discontinu n’est pas suffisant : RECONSIDERER le diagnostic.

Prescription d’un hypnotique

• 2/3 des insomnies = chronique = prise en charge prolongée (Katz, 1998).

• Un traitement hypnotique de plus de 4 semaines augmentent le risque de dépendance (Ass. Psy Mondiale).augmentent le risque de dépendance (Ass. Psy Mondiale).

• La plainte d’insomnie est fluctuante (non prédictible) :– variable dans le temps pour 2/3 des insomniaques (Hohagen, 1994).

– Pour 72% des insomniaques, l’insomnie ne touche pas toutes les nuits (Jooste, 2000)

Prescription d’hypnotiques : un nouveau concept« Selon les besoins »

• Fonction des besoins de performances du patient pendant la journée : désir de fonctionnement intellectuel optimal.

• Fonction des plaintes nocturnes du sujet : seulement les nuits pendant lesquelles le patient ne dort pas.

• Uniquement quand le patient en a besoin.

• Jamais au long cours.• Le but : limiter la prise d’hypnotique.• Vérifier l’innocuité de l’hypnotique et la possibilité d’arrêt,

de reprise de traitement.

Prescription d’un hypnotique : problème des insomnies déjà traitées.

• Sevrage progressif des BDZ, manifestement inefficaces.

• Risque de sevrage +++• Insomnie rebond et anxiété rebond.• Insomnie rebond et anxiété rebond.• D’autant plus important que traitement antérieur

prolongé et à des doses importantes.

• Dépend de la motivation du patient et même du médecin (pouvoir de conviction).

• Utilisation éventuelle de traitements psychotropes relais :– Antidépresseur sédatif (Athymil)– Paroxétine (déroxat) à raison de 1 voire ½ cp/j

Modèle cognitif de l’insomnie :Cercle vicieux de l’insomnie.

Modèle comportemental et cognitif

80

100

Facteurs prédisposantsFacteurs précipitantsFacteurs d’entretien

20

40

60

d’après Spielman (1991)

Prédisposition Insomnieaigüe

InsomnieSub-chronique

InsomnieChronique

Insomnies Insomnies Insomnies Insomnies Un cercle vicieuxUn cercle vicieuxUn cercle vicieuxUn cercle vicieux

ComportementsComportementsComportementsComportementsInappropriés / sommeilInappropriés / sommeilInappropriés / sommeilInappropriés / sommeil

Croyances et attitudes dysfonctionnelles

HyperactivationHyperactivationHyperactivationHyperactivationCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementaleCognitive, émotionnelle, comportementale

PenséesPenséesPenséesPenséesRuminations +++Ruminations +++Ruminations +++Ruminations +++

Mauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMauvaise gestion du stressMédicamentsMédicamentsMédicamentsMédicaments

↑↑↑↑ Niveau d’éveil

Insomnie : moyens thérapeutiques

• Hygiène veille-sommeil +++= Education thérapeutique

• Traitements médicamenteux :– « Hypnotiques » benzodiazépiniques et dérivés.– « Hypnotiques » antihistaminiques.– Antidépresseurs.– Autres….

• Traitements non médicamenteux :– Education thérapeutique– Thérapies comportementales (TC)– Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)– Thérapies émotivo-cognitivo-comportementales (TECC)

Education thérapeutique :Hygiène veille-sommeilHygiène veille-sommeil

2 systèmes de régulation.

Régulation homéostasique

Régulation homéostasique• Une quantité de sommeil prédéterminée pour chacun.

6 heures

Des petits dormeurs

7- 8 heures

9 à 10 heures

Des moyens dormeurs

Des gros dormeurs

= Adapter le temps passé au lit au temps de sommeil nécessaire à chacun

Régulation circadienne

Synchroniseurs extérieurs

Le sommeil : régulation circadienne

• Autre déterminisme génétique :

Typologie circadienne vespérale

« Couche-tard »

Typologie circadienne matinale

Typologie circadienne intermédiaire

« lève-tôt »

= respecter son propre rythme

Horloge biologiqueHorloge biologique

= renforcer les synchroniseurs extérieurs SE LEVER TOUS LES JOURS A LA MEME HEURE+++++

Rythmes circadiens :Température centrale.

Eviter les bains chaudsPas de sport le soir

Se lever tous les jours à la même heureActivité sportiveLumière

Sieste possible mais courteSi insomnie =PAS DE SIESTE

Sommeil léger en fin de nuit =Eveils plus fréquents

Hygiène veille - sommeil

Pas d’activités trop éveillantes dans la soirée ou la nuit (ordinateur +++)Favoriser toutes activités relaxantes le soir : lecture, musique, télé

(dans le salon et non pas dans la chambre) Eviter de regarder le réveil pendant la nuit.Ne pas prolonger le temps passé au lit pour « récupérer »Pas de conflits, ambiance sereine.Pas de conflits, ambiance sereine.

Contrôle de l’environnement : chambre aérée, fraîche, dans l’obscurité, dans le silence.

Pas de sieste la journée...

Eviter tous les excitants, café, thé, vitamine C, boissons à base de caféine ou chocolat... Pas d’alcool, pas de tabac.

Alimentation équilibrée.

Thérapies comportementales :Contrôle du stimulusContrôle du stimulus

Restriction de sommeil

Insomnie = Réponse conditionnée par des stimuli temporels et environnementaux+++

Les Consignes.Les Consignes.Couchez vous seulement quand vous êtes

Contrôle du stimulus

Couchez vous seulement quand vous êtes somnolent.

N’utilisez pas votre lit autrement que pour dormir. L’activité sexuelle est la seule exception.

Si vous ne dormez pas au bout de 10 mn, levez vous et allez dans une autre pièce.

Répétez l’étape si nécessaire.Levez vous tous les jours à la même heure.Pas de sieste dans la journée.

Restriction de sommeil

• Travailler avec le patient sur les données du calendrier de sommeil.

• But = améliorer l’efficience du sommeil (privation de sommeil)• Moyen = Ajuster le temps passé au lit au temps de sommeil

• Consignes =• Consignes =– Maintenir une heure de lever régulière– Retarder l’heure du coucher– Pas de sieste durant la journée– Conserver un temps passé au lit de plus de 5 heures.– Augmentation du temps passé au lit par paliers de 15

minutes si et seulement si l’efficience est supérieure à 85% (modification de l’heure de coucher, l’heure de lever reste fixe).

(Spielman, 1987)

Techniques plus spécialisées :Relaxation

Thérapies cognitivesThérapies cognitivesApproches combinées

Méthodes combinées

• Association de l’ensemble des différentes techniques.

• Nécessité d’un programme préétabli +++• Nécessité d’un programme préétabli +++

• Contrat passé avec le patient.

• Thérapies particulièrement efficaces en groupes

Thérapies Cognitivo - Comportementales

Leur efficacité n’est plus à démontrer(travaux de Morin, 1999, 2003, 2005, Vallières, 2006…)

Amélioration de l’endormissement et des éveils intrasommeils, des performances diurnes, de la qualité de vie sans gain important du temps total de sommeil.

Diminution de la prise de psychotropes.Meilleur ratio coût / bénéfice au long court.

Défaut de développement compte tenu de la prévalence du trouble.

⇒ Développement de relais en médecine générale ou par des psychologues.

Prise en charge à la clinique de la Charité, CHRU de LilleUnité de sommeil de la clinique psychiatrique

« Insomnie et troubles psychopathologiques associés »

1ères consultations– Exposition des règles d’hygiène veille-sommeil, éducation thérapeutique .– Traitement spécifique médicamenteux .

Consultations ultérieures

HVS efficace HVS insuffisante� Thérapie comportementale

TC efficace TC insuffisante Pensées et attitudes dysfonctionnelles � Thérapie Cognitivo-Comportementale

Prise en charge à la clinique de la Charité, CHRU de LilleUnité de sommeil de la clinique psychiatrique

« Insomnie et troubles psychopathologiques associés »

1ères consultations : 417 patients Plaintes d’insomnie chronique

– Hygiène veille-sommeil, éducation thérapeutique .– Traitement spécifique médicamenteux .

300 patientsPrise en charge complète

Consultations ultérieures

Arrêt précoce de laPrise en charge =117 patients

Résultats• 300 patients .

– Médecin généraliste : 62%• Sexe : 62% de femmes• Age moyen = 46,8 ans ± 13

12%

25,7%

54,3%

8%

<ou= 29 30-44 45-64 >ou=65

Différentes tranches d'âge.

Durée moyenne de l’insomnie :13 ans ± 11 ans.

Existence d’un facteur déclenchant dans 58,7 % des cas

Traitement d’origine :Benzodiazépines = 46,3 %Hypnotiques = 18,3 %Aucun traitement = 35,3 %

10,7%

52,3%

37%

E EIS E+EIS

Type d'insomnie<ou= 29 30-44 45-64 >ou=65

31,3% 33%

9,3%

24,7%

Diagnostic psychiatrique (DSM IV)

Résultats

190 patients présentent des pensées dysfonctionnelles en début de prise en charge.

Diagnostic de l'insomnieICSD

9,3%

1,7%

74 patients39 : 1 épisode dépressifSouvent facteur déclenchant.

20%

47%

7%

25,7%

I PRIMAIRE I PSY DEPENDANCEHYP

IPSY +DEP

Résultats

6,6%

10%Trouble organique associé.

Polysomnographie initiale :NON : 72,3%OUI : 27,7%

1,3%0,3%

SJSR SAS SAS + SJSR AUTRE

RésultatsHVS ±Traitement médicamenteux 24,7% 24%

13,3%

32,7%

5,3%

Traitement médicamenteux proposé.

HVS ± TTT :22,4 % des patients

HVS insuffisante� TC

����Résumé de la prise en charge proposée :

TC simple :38,7 % des patients

120 patients / 190 =Pensées et attitudes dysfonctionnelles �TCC39 % des patients

Efficacité :Impression subjective = 100%Calendrier de sommeil =

Index d’efficacité : 80 – 85% = efficacité partielle = 31,6 %> 85% = efficacité totale = 68,4 %

Insomnie du sujet âgé

• Cas particulier lié aux modifications physiologiques du sommeil :– Modification de la sécrétion de la mélatonine

• � Circadin 2 mg le soir

• = mélatonine à libération prolongée indiquée dans l’insomnie primaire du sujet de plus de 55 ans.

Maladie d’Alzheimer

Maladie d’Alzheimer

• Incidence : 1% / an après 70 ans• Prévalence : 44% à 85 ans

• Dégénérescence touchant plusieurs neurotransmetteurs, • Dégénérescence touchant plusieurs neurotransmetteurs, dont l’acéthylcholine

• Familial, génétique.

• Sommeil : – Maintien à domicile.– Contribution du syndrome d’apnée du sommeil

obstructif aux symptômes.

Maladie d’Alzheimer

• Troubles du rythme veille-sommeil :– Le patient dort le jour et est éveillé la nuit….– Le sommeil de nuit diminue, le sommeil de jour

augmente (jusqu’à l’inversion du rythme nycthéméral). (Ancoli-Israël, 1999)

• Dans la maladie d’Alzheimer et dans les démences multilacunaires.

• Certains patients présentent une agitation motrice et un syndrome confusionnel en fin d’après-midi ou début de soirée (« Sun-downing syndrom »)

• Les troubles du comportement en SP sont rares.

Maladie d’Alzheimer

• Pourquoi?

– Effet de l’âge.– Modification du rythme de vie (réduction de la vie sociale,

des activités physiques, des sollicitations extérieures, des activités physiques, des sollicitations extérieures, handicap physique…)

– Effet des thérapeutiques (cardiotropes, pneumotropes, psychotropes….)

– Pathologies associées.– Syndromes dépressifs et anxieux.– Les lésions cholinergiques.

Maladie d’Alzheimer

• Synthèse de l’acetylcholine, de la cholinestérase et des récepteurs à l’acétylcholine variable en fonction du rythmes circadien et des états de vigilance :

Nette augmentation pendant l’éveil et le SPDiminution pendant le sommeil lent.Diminution pendant le sommeil lent.

Eveil S lent SP

Acetylcholine _ ↓↓↓↓ _

Acetylcholinestérase ↓↓↓↓ _ ↓↓↓↓

Récepteurs à acétylcholine

↓↓↓↓ _ ↓↓↓↓

Maladie d’Alzheimer

• Activation cholinergique pendant l’éveil et pendant le sommeil paradoxal. (Jones, 2005)

• Acétylcholine = neurotransmetteur de l’éveil = inhibition des centres impliqués dans l’induction du sommeil.

Maladie d’Alzheimer

• Acétylcholine et SP :– Les structures cholinergiques pontiques facilitent la survenue du

SP (SP-on)

• Alzheimer = dégénérescence neuronale cholinergique = anomalies du sommeil.anomalies du sommeil.

• Traitements anticholinestérasiques = augmentation du taux d’acétylcholine = effets sur le sommeil?– Effets variables– Problèmes de demi-vie– Profil de sécrétion de l’acétylcholine.

Maladie d’Alzheimer

• Traitements :– Photothérapie– Mélatonine– Mélatonine– Augmentation des activités la journée– Eviter les somnifères +++– Anticholinestérasiques?

Sundowning

• Agitation et troubles du comportement dans la maladie d’Alzheimer autour du coucher de soleil

• Traitement :Amélioré si sieste avant (Sloane, 1998)

Aucun effet de la mélatonine (2,5 ou 10 mg le soir), ni sur l’insomnie (Singer, 2003)

Effet positif de la lumière vive (Lowel, 1995)

SAS et Alzheimer

• Troubles cognitifs du SAS :– Troubles de l’attention– Troubles de la mémoire– Troubles des fonctions exécutives

• Effet de la PPC sur ces troubles :– Modeste (alors que importante sur la somnolence

diurne excessive)– Intérêt dans les MCI +++

Engleman, Sleep, 2000

SAS et Alzheimer

• Effets cérébraux de l’hypoxie intermittente chez le rat : – Apoptose cérébrale post-hypoxique– Corrélée avec diminution de l’apprentissage du labyrinthe après

14 jours d’hypoxie intermittente– = stress oxydatif

Gozal, 2001

• Apoptose CA 1 hippocampe• Apoptose doublée si rat âgé

Gozal, 2003

SAS et Alzheimer

• Apo E :

– Chromosome 12 : Apo E (lipoprotéine du transport du cholestérol). L’allèle E4 est un facteur de risque majeur de démence d’Alzheimer à début tardif.majeur de démence d’Alzheimer à début tardif.

– Allèle E4 : risque de SAS• 1 allèle = risque 2,1• 2 allèles = risque 3,9 (<75 ans) (Kadotani, 2001)• Mais allèle E4 : risque de 0,77 entre 79-97 ans (Foley, 2001)

– Sleep Heart Health Cohort E4 : risque = 3,08 avant 65 ans ensuite non (Gottleb, 2004)

SAS et Alzheimer

• Acéthylcholine• Alzheimer : déficit prédominant sur les • Alzheimer : déficit prédominant sur les

neurones à acéthylcholine• Synthèse d’acéthylcholine sensible à

l’hypoxie (Bass, 1991)

SAS et Alzheimer

• Prévalence du SAS dans la population d’Alzheimer :

– Peu d’études– Peu d’études– Sur 15 ans (Cohen-Zlon, 2001) : le déclin

cognitif est associé à l’IAH mais surtout à la somnolence diurne excessive.

– Les apnées du sommeil sont un risque d’agitation nocturne.

SAS et Alzheimer

• Ventilation : (Ancoli-Israël, 2004)

– SaO2 = éveil (pas IAH ni min SaO2)– Prédicteur des fonctions exécutives dans la – Prédicteur des fonctions exécutives dans la

maladie d’Alzheimer– Problème de compliance :

• Choix de la ventilation.• Meilleure chez les moins déprimés

– Etude des effets cognitifs en cours.

SAS et Alzheimer

• Profils de détérioration cognitive de l’Alzheimer au début de la pathologie (MCI) = SAS

• SAS = forme curable = Tests PPC?• SAS = forme curable = Tests PPC?

• Relation entre apoE-E4, stress oxydatif, lésion CA1, maladie d’Alzheimer ?

SAS et Alzheimer

• Anticholinestérasiques et sommeil :

Ricastigmine (Exelon®) : baisse de la latence du SP (Schredl, 2000)(Schredl, 2000)

Donepezil (Aricept®) : • Cauchemars (si prise le soir) (Singer, 2005)

• Baisse de latence du SP, augmentation du SP, augmentation des mouvements oculaires rapides (Moraes, 2006).

Galantamine (Reminyl®) (Ancoli-Israël, 2005).

Maladies de Parkinson

Maladie de Parkinson

• 1% des sujets de plus de 65 ans• Perte neuronale dopaminergique• Corps de Lewy (alpha-synonucléine)• Génétique (15%), toxique?

• Sommeil :– Maintien à domicile (pb posés par les hallucinations

et l’insomnie)– Problème posé par la conduite automobile– Modèle de compréhension de certains mécanismes

de sommeil (RBD, narcolepsie)

Maladie de Parkinson

• Insomnie : 70 à 81% des patients

• Comportements oniriques en sommeil paradoxal (Rem Behavior Disorders) : 25 à 33% des patientspatients

• Hallucinations : 30 à 50% des patients

• Somnolence diurne excessive : 15 à 30% des patients– Attaques de sommeil : 4 à 8% des patients.

Maladie de Parkinson• Insomnie :• Difficultés de maintenir le sommeil

• Causes ?• Age• Douleurs, dystonies, akinésies, syndrome de jambes sans repos

secondaires, mouvements périodiques du sommeil• Anxiété, troubles de l’humeur• Anxiété, troubles de l’humeur• Lésions des systèmes veille-sommeil• Effets éveillant des traitements dopaminergiques.

Lees 1988 ; Tanberg, 1998 ; Kumar, 2002 ; Kedia, 2004 ; Comella, 2004, Ondo, 2002

• Effets de la stimulation NST?• TTS augmenté par la stimulation NST (Arnulf, 2000)

• Hypnogramme

Sommeil et maladie de Parkinson

Maladie de Parkinson

• Traitement de l’insomnie :– SJSR : levodopa à faible dose?, fer?– Akinésie, dystonie : stimulation NST,

levodopa dispersible pendant les éveils.

– Maintien de sommeil :• BDZ : effets modestes + effets secondaires• Antidépresseurs à faibles doses

(miansérine 5 ou 10 mg)• Olanzapines 1-2 mg, clozapine 0,25mg.

Maladie de Parkinson

• RBD– Comportements moteurs élaborés, vocalisations,

souvent violents.– Associés à un souvenir de rêve.

– PSG : augmentation du tonus musculaire tonique (menton) ou phasique (membres)

Scaglione, 2005

– Attention à la démence à corps de Lewy +++ (92%) (Bradley, 2001 ; Arnulf, 2005)

– Syndrome parkinsonien atypique des Antilles française (taupathie) : 70% ont des RBD

Mouvements oculaires rapides

Absence de tonus musculaire

Rythme mixte (thêta et alpha) Proche du rythme d’éveil

Mouvements oculaires rapides

Sommeil paradoxal

Maladie de Parkinson

• Comportements oniriques : symptôme évocateur?– Suivis à 13 ans : 67% sont devenus parkinsoniens

(Schenk, 2005)(Schenk, 2005)

• Détection des troubles neurodégénératifs+++

• Médicaments neuroprotecteurs?

Maladie de Parkinson

• RBD : traitement

– Clonazépam 0,5 à 1 mg– En cas d’échec, de détériorations cognitives, – En cas d’échec, de détériorations cognitives,

d’apnée• Anticholinestérasiques• Mélatonine (3 – 12 mg) pour qq cas.• Traitement des apnées du sommeil.

Maladie de Parkinson

• Hallucinations :– Facteurs de risque :

• Détérioration cognitive• Comportements oniriques• Comportements oniriques• Durée de la maladie• Age

Pachetti, 2005

Maladie de Parkinson• Endormissements pathologiques la journée avec

présence d’au moins 2 phases de sommeil paradoxal :

– 15% des PD (27), Rye, 2000– 70% PD + Hallucinations (10), Arnulf, 2000– 40% PD + somnolence (54), Arnulf, 2002– 40% PD + somnolence (54), Arnulf, 2002– 0% PSP (20) Arnulf, 2005

• Lésions cérébrales au niveau des systèmes exécutifs du sommeil paradoxal = somnolence diurne excessive, syndromes narcoleptiques, comportements oniriques ;

• dopaminergiques et non dopaminergiques.

Maladie de Parkinson

• Traitement de la somnolence :

– Traitement de la cause : PPC, Dopa.

– Modafinil (Modiodal) mais semble peu efficace (Ondo, 2005 ; Adler, 2003)

– Méthylphénidate (Ritaline?)– Anti-H3 (pro-histaminergique).

Syndrome d’avance de phase

• Rare• Sommeil survenant tôt le soir, entraînant un

réveil précoce.• Sujets âgés (1%).• Clinique : • Clinique :

– Somnolence en fin d’après-midi– Plainte d’insomnie

– Diagnostic différentiel : dépression+++

• Physiopathologie ?

Syndrome d’avance de phase

• Diagnostic :

– Détermination de la phase circadienne : dosage – Détermination de la phase circadienne : dosage de la mélatonine plasmatique et salivaire)

– Polysomnographie de 2 nuits.– Mesure de la température centrale.

– En pratique : AGENDA de sommeil + Actimétrie.

Syndrome d’avance de phase

• Traitement : – Chronothérapie– Photothérapie– Mélatonine– Mélatonine

Syndrome d’avance de phase

• Chronothérapie :– Avance des horaires de coucher-lever de 3 heures tous les 2

jours jusqu’à recalage (23H00) sur plusieurs mois mais pas d’amélioration de la qualité du sommeil. (Moldofsli, 1986)

• Luminothérapie :– Divers protocoles.– Divers protocoles.– 4000 lux, en soirée (Campbell, 1993)– Amélioration du sommeil transitoire, et compliance médiocre.– Pas d’exposition à la lumière intense le matin.

• Mélatonine : pas de protocole.

• Eviter la lumière le matin• Sieste autorisée l’après-midi.