Troubles du sommeilTroubles du sommeil

Dr Sébastien MARCELDr Sébastien MARCELService de NeurologieService de Neurologie

CH ChambéryCH Chambéry

« Docteur, je ne dors pas… »« Docteur, je ne dors pas… »25% de la population se dit « mauvais 25% de la population se dit « mauvais

dormeur »dormeur »18% consomme des hypnotiques18% consomme des hypnotiquesLa prescription des hypnotiques est La prescription des hypnotiques est

«banalisée »«banalisée »L’interrogatoire est MAJEURL’interrogatoire est MAJEUR

Ce qui n’est pas une insomnieCe qui n’est pas une insomnieNuit courte chez un petit dormeurNuit courte chez un petit dormeurDifficultés d’endormissement chez un sujet Difficultés d’endormissement chez un sujet

du soirdu soirRéveils matinaux chez un sujet du matinRéveils matinaux chez un sujet du matin Incompatibilité de coupleIncompatibilité de coupleSommeil très fourni en rêveSommeil très fourni en rêveTroubles dus à un changement de milieuTroubles dus à un changement de milieu

ParticularitésParticularités Organisation dans l ’enfance,fixation à l ’adolescence, Organisation dans l ’enfance,fixation à l ’adolescence,

stabilité à l ’âge adulte, modifications à la vieillesse.stabilité à l ’âge adulte, modifications à la vieillesse.

Il y a des petits dormeurs:moins de 6h=5%Il y a des petits dormeurs:moins de 6h=5% des gros dormeurs :plus de 9h=5% des gros dormeurs :plus de 9h=5%

Le nycthémère est de 24h pour 90% de la populationLe nycthémère est de 24h pour 90% de la population

Il y a des sujets du soir et des sujets du matinIl y a des sujets du soir et des sujets du matin Les variations inter individuelles sont nombreusesLes variations inter individuelles sont nombreuses L ’appareil de sommeil est très sensible ; fragileL ’appareil de sommeil est très sensible ; fragile

Avant tout diagnostic d’insomnie :Avant tout diagnostic d’insomnie :

Les habitudes antérieures du sujetLes habitudes antérieures du sujetLes habitudes du conjointLes habitudes du conjointLes modifications de milieuLes modifications de milieu

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Cas cliniquesCas cliniques

Cas clinique N°1Cas clinique N°1 Patiente de 50 ans consulte pour une somnolence diurne, Patiente de 50 ans consulte pour une somnolence diurne,

des troubles mnésiques attentionnels, des céphaléesdes troubles mnésiques attentionnels, des céphalées ATCD HTA traitée par calcium bloquant et pollakiurie ATCD HTA traitée par calcium bloquant et pollakiurie

nocturne par Ditropannocturne par Ditropan Epworth 12Epworth 12 Quels diagnostics peuvent-il être évoqués ?Quels diagnostics peuvent-il être évoqués ? Lequel retenez vous ?Lequel retenez vous ? Quels examens complémentaires sont ils conseillés ?Quels examens complémentaires sont ils conseillés ? Que pensez vous du traitement médicamenteux de cette Que pensez vous du traitement médicamenteux de cette

patiente ?patiente ? Que pensez-vous des symptômes somatiques de cette Que pensez-vous des symptômes somatiques de cette

patiente ? patiente ? Quel traitement prescrire si les examens complémentaires Quel traitement prescrire si les examens complémentaires

sont normaux ?sont normaux ?

Cas clinique N°1Cas clinique N°1 SJSR et/ou mouvements périodiques du SJSR et/ou mouvements périodiques du

sommeilsommeil Dosage ferritineDosage ferritine Possible participation médicamenteuse Possible participation médicamenteuse

aux troublesaux troubles En rapport avec une SDEEn rapport avec une SDE Agoniste dopaminergiqueAgoniste dopaminergique Origine génétique pour les formes Origine génétique pour les formes

idiopathiquesidiopathiques

Le syndrome des jambes sans Le syndrome des jambes sans reposrepos

Syndrome d’impatienceSyndrome d’impatience Peut toucher les membres supérieurs rarement la Peut toucher les membres supérieurs rarement la

faceface Fréquent : 10% dans la population adulteFréquent : 10% dans la population adulte Plus fréquent chez la femmePlus fréquent chez la femme Diagnostic facileDiagnostic facile Traitement le plus souvent efficaceTraitement le plus souvent efficace Notion familiale dans 80% des casNotion familiale dans 80% des cas

Description cliniqueDescription cliniqueCompulsion à bouger les membres Compulsion à bouger les membres

inférieursinférieursAssocié à des paresthésies (sensation Associé à des paresthésies (sensation

d’inconfort)d’inconfort)Sensation maximale au reposSensation maximale au reposSoulagée par le mouvementSoulagée par le mouvementMaximum le soir et la nuitMaximum le soir et la nuit

Association cliniqueAssociation clinique

Associé aux mouvements périodiques du Associé aux mouvements périodiques du sommeil dans 80% des cassommeil dans 80% des cas

Mouvements brefs des pieds parfois des Mouvements brefs des pieds parfois des jambesjambes

Les mouvements périodiques du sommeil Les mouvements périodiques du sommeil peuvent être présent de façon isolépeuvent être présent de façon isolé

30% des sujets âgés>60 ans ont des 30% des sujets âgés>60 ans ont des MPériodiques sans insomnie MPériodiques sans insomnie

EtiologiesEtiologiesLe plus souvent essentiel (notion familiale)Le plus souvent essentiel (notion familiale)Carence en fer (ferritine >50 ng/ml)Carence en fer (ferritine >50 ng/ml) IatrogèneIatrogèneNeuropathie périphérique (diabète)Neuropathie périphérique (diabète)

Le traitementLe traitementEn fonction de la sévéritéEn fonction de la sévéritéSi carence en fer : substitutionSi carence en fer : substitutionAgoniste dopaminergiqueAgoniste dopaminergiqueL DopaL DopaCodéineCodéineRivotrilRivotril

Cas clinique N°2Cas clinique N°2 Monsieur. P, 74 ans, prend régulièrement 1/2 comprimé Monsieur. P, 74 ans, prend régulièrement 1/2 comprimé

de Stilnox* le soir pour dormir. Il se connaît très anxieux de Stilnox* le soir pour dormir. Il se connaît très anxieux et de plus, il lui revient souvent à l'esprit des images et de plus, il lui revient souvent à l'esprit des images traumatisantes de la guerre, alors qu'il était gamin. Il traumatisantes de la guerre, alors qu'il était gamin. Il consomme 4 à 5 tasses de café par jour.consomme 4 à 5 tasses de café par jour.

Quel diagnostic évoquez vous ?Quel diagnostic évoquez vous ? Le traitement doit il être continuer ?Le traitement doit il être continuer ? Quels conseils donner à ce patient ?Quels conseils donner à ce patient ? Existe-t-il des alternatives thérapeutiques ?Existe-t-il des alternatives thérapeutiques ?

Cas clinique N°2Cas clinique N°2 Insomnie Chronique secondaire pharmacodépendanteInsomnie Chronique secondaire pharmacodépendante Névrose post-traumatiqueNévrose post-traumatique Essayer de diminuer le traitement mais le continuer est Essayer de diminuer le traitement mais le continuer est

possiblepossible Sevrage alcoolique et pas de café l’après midiSevrage alcoolique et pas de café l’après midi Prise en charge psychothérapeutiquePrise en charge psychothérapeutique On peut proposer les IRS ou les tricycliques plutôt On peut proposer les IRS ou les tricycliques plutôt

sédatif type Laroxylsédatif type Laroxyl

Définition de l’insomnieDéfinition de l’insomnieTemps total de sommeil < 360 mnTemps total de sommeil < 360 mnTemps d’endormissement > 30 mnTemps d’endormissement > 30 mnDurée d’éveil intra sommeil > 30 mnDurée d’éveil intra sommeil > 30 mn Indice d’efficacité du sommeil < 80%Indice d’efficacité du sommeil < 80%3 éveils maximum par heure de sommeil3 éveils maximum par heure de sommeil

Points de fragilité du sommeilPoints de fragilité du sommeilENDORMISSEMENTENDORMISSEMENT:le plus fragile:le plus fragile

Enfant : angoisse, rituel, mèreEnfant : angoisse, rituel, mèreAdulte : angoisse : variation des facteurs Adulte : angoisse : variation des facteurs

d’environnementd’environnement PASSAGE SL-REMPASSAGE SL-REM:réveil possible à chaque :réveil possible à chaque

passagepassageDEUXIEME PARTIE DE NUITDEUXIEME PARTIE DE NUIT

éveil des déprimés éveil des déprimés

Insomnie : quand?Insomnie : quand? INSOMNIES DE DEBUT DE NUITINSOMNIES DE DEBUT DE NUIT

ANXIEUXANXIEUXHYPER ACTIFHYPER ACTIFREACTIONNELREACTIONNELRETARD DE PHASERETARD DE PHASECHANGEMENT D ’ENVIRONNEMENTCHANGEMENT D ’ENVIRONNEMENTTOXIQUESTOXIQUESHYPER STIMULATION INTELLECTUELLE .TVHYPER STIMULATION INTELLECTUELLE .TVSIESTES DE L ’APRES MIDISIESTES DE L ’APRES MIDI

INSOMNIES DE MILIEU DE NUITINSOMNIES DE MILIEU DE NUITDOULEURS ET PROBLEMES SOMATIQUESDOULEURS ET PROBLEMES SOMATIQUESPREOCCUPATIONS ET INQUIETUDESPREOCCUPATIONS ET INQUIETUDES

Insomnie : quand?Insomnie : quand? INSOMNIES DE FIN DE NUITINSOMNIES DE FIN DE NUIT

DEPRESSIONDEPRESSION AVANCE DE PHASEAVANCE DE PHASE

VIEILLISSEMENTVIEILLISSEMENT

INSOMNIES GLOBALE ET/OU ALEATOIRESINSOMNIES GLOBALE ET/OU ALEATOIRES GRANDS SYNDROMES PSYCHIATRIQUESGRANDS SYNDROMES PSYCHIATRIQUESSYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTION SOMATIQUESYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTION SOMATIQUE

DOULEURSDOULEURSINSOMNIES PRIMAIRESINSOMNIES PRIMAIRES

Cas clinique N°3Cas clinique N°3 Mme F âgée de 40 ans vous consulte pour une insomnie. Mme F âgée de 40 ans vous consulte pour une insomnie.

Elle n’a pas d’ATCD particulier. Elle ne prend pas de Elle n’a pas d’ATCD particulier. Elle ne prend pas de traitement. L’interrogatoire est difficile car elle est un peu traitement. L’interrogatoire est difficile car elle est un peu lente dans ses réponses. Elle se couche fatiguée le soir et se lente dans ses réponses. Elle se couche fatiguée le soir et se réveille fatiguée le matin. Elle ne ronfle pas pendant la nuit. réveille fatiguée le matin. Elle ne ronfle pas pendant la nuit. Elle a du mal à s’endormir le soir mais se réveille très tôt le Elle a du mal à s’endormir le soir mais se réveille très tôt le matin et n’arrive pas se rendormir. Elle fait beaucoup de matin et n’arrive pas se rendormir. Elle fait beaucoup de cauchemars. Elle voit défiler les heures sur son réveil. Le cauchemars. Elle voit défiler les heures sur son réveil. Le week-end elle s’endort une heure vers 9 heures le matin. La week-end elle s’endort une heure vers 9 heures le matin. La journée elle a du mal a réaliser ses activités quotidiennes journée elle a du mal a réaliser ses activités quotidiennes bien qu’elle ne travaille pas. bien qu’elle ne travaille pas.

Que rechercher vous à l’interrogatoire ?Que rechercher vous à l’interrogatoire ? Quel diagnostic évoquez vous ?Quel diagnostic évoquez vous ? Quel traitement proposer ?Quel traitement proposer ? Que pensez vous de l’inefficacité du Stilnox ? Que pensez vous de l’inefficacité du Stilnox ?

Cas clinique N°3Cas clinique N°3Troubles de l’appétit, diminution de l’élan Troubles de l’appétit, diminution de l’élan

vitalvitalSyndrome dépressif réactionnelSyndrome dépressif réactionnelAntidépresseur Antidépresseur Demi vie courteDemi vie courte

Insomnie secondaireInsomnie secondaire SYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTIONSYMPTOMATIQUES D ’UNE AFFECTION t°, hyperthyroïdie ect t°, hyperthyroïdie ect SECONDAIRES A UNE AFFECTIONSECONDAIRES A UNE AFFECTION: traumatismes,douleurs: traumatismes,douleurs SYMPTOMATIQUES D ’UN TROUBLE PSYCHIATRIQUESYMPTOMATIQUES D ’UN TROUBLE PSYCHIATRIQUE

anxiété et troubles anxieuxanxiété et troubles anxieuxdépressiondépressionGd Sd psychiatriques: manie ,SCZGd Sd psychiatriques: manie ,SCZ

Surmenage Surmenage TOXIQUESTOXIQUES:-médicaments psychostimulants;anorexigènes;vit C;certains AD :-médicaments psychostimulants;anorexigènes;vit C;certains AD

corticoïdescorticoïdes-toxiques: opiacés;amphétamines;LSD;…-toxiques: opiacés;amphétamines;LSD;…

-caféïne-caféïne -alcool -alcool

ENVIRONNEMENTALESENVIRONNEMENTALES:le sommeil est très sensible à l ’environnement:le sommeil est très sensible à l ’environnement HYPER-EXCITATION INTELLECTUELLEHYPER-EXCITATION INTELLECTUELLE = hyperfonctionnement des = hyperfonctionnement des

structures catécholaminergiques = INSOMNIE D ’ENDORMISSEMENTstructures catécholaminergiques = INSOMNIE D ’ENDORMISSEMENT Il Il faut vider les catécholamines: caféïne ou dopaminergiquesfaut vider les catécholamines: caféïne ou dopaminergiques

Cas clinique N°4Cas clinique N°4

Mademoiselle S, 42 ans, cadre dynamique, se plaint de Mademoiselle S, 42 ans, cadre dynamique, se plaint de somnoler, voir s'endormir dès qu'elle se trouve dans un somnoler, voir s'endormir dès qu'elle se trouve dans un endroit calme. Lorsqu'elle se couche le soir, elle s'endort endroit calme. Lorsqu'elle se couche le soir, elle s'endort immédiatement et n'a jamais le temps de faire le point en immédiatement et n'a jamais le temps de faire le point en pensée de sa journée et encore moins de compter les pensée de sa journée et encore moins de compter les moutons. Elle dit dormir tellement profondément qu'elle a moutons. Elle dit dormir tellement profondément qu'elle a l'impression de très peu rêver en dehors de quelques l'impression de très peu rêver en dehors de quelques cauchemars bizarrescauchemars bizarres

Quels signes rechercher vous à l’interrogatoire ?Quels signes rechercher vous à l’interrogatoire ? Quels diagnostics évoquez vous ?Quels diagnostics évoquez vous ? Quels examens complémentaires proposez vous ?Quels examens complémentaires proposez vous ?

Cas clinique N°4Cas clinique N°4

Hallucinations hypnagogique, Hallucinations hypnagogique, hypnopompique, cataplexiehypnopompique, cataplexie

SDE : hypersomnie idiopathique, SDE : hypersomnie idiopathique, narcolepsie, SASnarcolepsie, SAS

Polysomnographie et TILE testPolysomnographie et TILE test

NarcolepsieNarcolepsiePrévalence : ? 0,06%Prévalence : ? 0,06%CliniqueClinique

SDE avec accès de sommeil irresistibleSDE avec accès de sommeil irresistibleSommeil réparateurSommeil réparateurCataplexie : pathognomonique, durée Cataplexie : pathognomonique, durée

variable, conscience normalevariable, conscience normaleHallucination hypnagogique et Hallucination hypnagogique et

hypnopompiquehypnopompiqueParalysie du sommeilParalysie du sommeil

Narcolepsie IINarcolepsie IISommeil perturbé par de nombreux éveilsSommeil perturbé par de nombreux éveilsDiagnostic :Diagnostic :

Polysomnographie + TILE testPolysomnographie + TILE testTraitementTraitement

Modafinil et/ou amphetamineModafinil et/ou amphetamineTricyclique ou IRSTricyclique ou IRS

Cas clinique N°5Cas clinique N°5 Mme D 35 ans vous consulte car elle souffre d’insomnie Mme D 35 ans vous consulte car elle souffre d’insomnie

chronique depuis 6 mois. Elle avoue qu’elle a déjà chronique depuis 6 mois. Elle avoue qu’elle a déjà consulté de nombreux confrère en vain. Aucun consulté de nombreux confrère en vain. Aucun traitement n’a été efficace. Le listing médicamenteux est traitement n’a été efficace. Le listing médicamenteux est impressionnant : Stilnox, xanax, tercian, laroxyl, Rivotril. impressionnant : Stilnox, xanax, tercian, laroxyl, Rivotril. A votre grande surprise il n’existe pas de somnolence A votre grande surprise il n’existe pas de somnolence diurne excessive. Cette patiente peut réaliser son diurne excessive. Cette patiente peut réaliser son activité professionnelle sans aucun problème. activité professionnelle sans aucun problème.

Qu’en pensez vous ?Qu’en pensez vous ? Quel traitement lui donnez vous ?Quel traitement lui donnez vous ? Quel examen complémentaire proposez vous ? Celui-ci Quel examen complémentaire proposez vous ? Celui-ci

revient normal. Quel diagnostic final retenez vous ?revient normal. Quel diagnostic final retenez vous ?

Cas clinique N°5Cas clinique N°5Pas de SDEPas de SDEAucunAucunPolysomnographiePolysomnographieMauvaise perception du sommeil ou Mauvaise perception du sommeil ou

«hypnagnosie»«hypnagnosie»

HypnagnosieHypnagnosiePlainte d’insomniePlainte d’insomnieDepuis plus d’un moisDepuis plus d’un moisPlainte avec :Plainte avec :

Sommeil de très courte durée avec quelques nuits Sommeil de très courte durée avec quelques nuits normalesnormales

Sommeil parfois très déficitaire sans SDESommeil parfois très déficitaire sans SDEContraste entre plainte et polysomnographieContraste entre plainte et polysomnographie

Troubles diurnes très modérésTroubles diurnes très modérésPas d’autres explications aux troublesPas d’autres explications aux troubles

HypnagnosieHypnagnosieQuelle prise en chargeQuelle prise en charge

TCC?TCC?

Insomnie chronique primaireInsomnie chronique primaire Insomnie psychophysiologiqueInsomnie psychophysiologique Insomnie entretenue et favorisée par des Insomnie entretenue et favorisée par des

associations défavorables au sommeilassociations défavorables au sommeilPolysomnographie anormale : Polysomnographie anormale :

augmentation du nombre et de la durée augmentation du nombre et de la durée des éveils nocturnesdes éveils nocturnes

Déséquilibre entre équilibre veille/sommeilDéséquilibre entre équilibre veille/sommeil

Quand demander une Quand demander une polysomnographie?polysomnographie?

En cas d’insomnie si :En cas d’insomnie si :Troubles respi ou MPériodiques suspectésTroubles respi ou MPériodiques suspectésSi diagnostic initial incertainSi diagnostic initial incertainSi traitement inefficaceSi traitement inefficaceSi éveils nocturne avec éveil violent ou Si éveils nocturne avec éveil violent ou

dangereuxdangereux

Cas clinique N°6Cas clinique N°6 Vous rencontrez en consultation un enfant de 12 ans Vous rencontrez en consultation un enfant de 12 ans

avec sa maman. Il a une sœur de 1 ans. La consultation avec sa maman. Il a une sœur de 1 ans. La consultation est demandée par les professeurs du collège car ils ont est demandée par les professeurs du collège car ils ont observé une baisse des résultats scolaires. Le diagnostic observé une baisse des résultats scolaires. Le diagnostic de syndrome d’hyperactivité a été avancé. Il était jusqu'à de syndrome d’hyperactivité a été avancé. Il était jusqu'à présent bon élève. Depuis cette année il est arrivé en présent bon élève. Depuis cette année il est arrivé en Savoie. Il est originaire du Sud de la France. Il s’endort Savoie. Il est originaire du Sud de la France. Il s’endort facilement le soir mais ce réveil quasiment facilement le soir mais ce réveil quasiment systématiquement vers 3 h du matin. Il a beaucoup de systématiquement vers 3 h du matin. Il a beaucoup de mal a se rendormir plus tard.mal a se rendormir plus tard.

Qu’en pensez vous ?Qu’en pensez vous ? Comment expliquer les difficultés scolaires de ce Comment expliquer les difficultés scolaires de ce

garçon ? garçon ?

Cas clinique N°6Cas clinique N°6Probable troubles de l’apprentissage en Probable troubles de l’apprentissage en

rapport avec SDErapport avec SDEOrigine psychiatrique probable : Origine psychiatrique probable :

dépression?dépression?

Quelques conseils pour bien dormirQuelques conseils pour bien dormir SURCONSOMMATION + INSOMNIESSURCONSOMMATION + INSOMNIES:tjs commencer par :tjs commencer par un un

sevragesevrage avec réveil à heure fixe avec réveil à heure fixe NE JAMAIS REPONDRE DE SUITE A NE JAMAIS REPONDRE DE SUITE A    »Dc JE NE DORS PAS »    »Dc JE NE DORS PAS »

refuser le refuser le court circuit cliniquecourt circuit clinique NE PAS LAISSER LA PRESCRIPTION DE L ’HYPNOTIQUENE PAS LAISSER LA PRESCRIPTION DE L ’HYPNOTIQUE pour pour

la la DERNIERE MINUTEDERNIERE MINUTE de la consultation de la consultation NE JAMAIS LIMITER L ’EXAMEN AU SEUL SOMMEILNE JAMAIS LIMITER L ’EXAMEN AU SEUL SOMMEIL, ,

TOUJOURS S ’INTERESSER TOUJOURS S ’INTERESSER A LA VEILLEA LA VEILLE PENSER AUX ATTITUDES PEDAGOGIQUESPENSER AUX ATTITUDES PEDAGOGIQUES

aller se coucher quand on a sommeilaller se coucher quand on a sommeilse lever à heure fixe et au premier réveilse lever à heure fixe et au premier réveil

éviter de réparer par la siesteéviter de réparer par la sieste NE PAS SE FOCALISER SUR LA SEULE NOTION DE NE PAS SE FOCALISER SUR LA SEULE NOTION DE

QUANTITEQUANTITE(8 h n ’est qu ’une moyenne générale)(8 h n ’est qu ’une moyenne générale) TENIR COMPTE DES CONDITIONS D ’ENVIRONNEMENTTENIR COMPTE DES CONDITIONS D ’ENVIRONNEMENT

Hypnotique : quand?Hypnotique : quand? A DISCUTER DEVANT:insomnies secondairesA DISCUTER DEVANT:insomnies secondaires

troubles du rythme troubles du rythme(aide à la rééducation)(aide à la rééducation) devant des obligations devant des obligations

INUTILE DANS: les grands tableaux psychiatriques INUTILE DANS: les grands tableaux psychiatriques (y com-pris (y com-pris l ’état dépressif)l ’état dépressif)

personnes âgées qui cumulent 7h de personnes âgées qui cumulent 7h de sommeil sur 24hsommeil sur 24h

DANGEREUX DANS: contre indications DANGEREUX DANS: contre indications (BZD et apnées du sommeil)(BZD et apnées du sommeil) certaines doses et escaladecertaines doses et escalade certaines durées certaines durées (RMO)(RMO)certaines familles certaines familles (BZD et personne âgée)(BZD et personne âgée)

QUAND LA PRESCRIPTION EST NECESSAIRE ELLE DOIT être QUAND LA PRESCRIPTION EST NECESSAIRE ELLE DOIT être maîtrisée par le médecin et non par l ’insomniaquemaîtrisée par le médecin et non par l ’insomniaque