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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DIU de gestionnaires de cas - V2017/2018 David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant Attaché Service Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie du Pr Dominique DRAPIER [email protected] 1 Plan Contextualisation: la psychiatrie définition, modélisation, sectorisation, contrainte. Troubles du comportement définition, repérage des différents types. Comprendre les troubles du comportement anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur… Quelques pistes de gestion 2

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Troubles du comportement & problématiques psychiatriques chez la personne âgée DIU de gestionnaires de cas - V2017/2018

David TRAVERS, Praticien Hospitalier, Enseignant AttachéService Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie du Pr Dominique DRAPIER✍ [email protected]

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Plan

• Contextualisation: la psychiatrie

• définition, modélisation, sectorisation, contrainte.

• Troubles du comportement

• définition, repérage des différents types.

• Comprendre les troubles du comportement

• anxiété, trouble anxieux, psychose, trouble de l’humeur…

• Quelques pistes de gestion2

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Première partie: la psychiatrie

Santé mentale, psychiatrie, sectorisation, soins sans consentement et modèle bio-psycho-social des pathologies psychiatriques.

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SANTE MENTALE

«État de bien-être permettant à chacun de reconnaitre ses propres capac i tés , de se réa l i se r, de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail productif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté » (OMS).

«  bien-être »

SOUFFRANCE PSYCHIQUE

État de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une pathologie ou d’un trouble mental.

Degré d’intensité, permanence/durée, conséquences peuvent entraîner la nécessité prise en charge sanitaire.

Troubles mentauxDétresse psychologique

TROUBLES MENTAUX

Pathologies mentales/psychiatriques, plus ou moins sévères, de durée variable, entraînant ou non une situation de handicap psychique.

Relèvent d’une pr ise en charge médicale.

ACTEURS DE LA SANTE MENTALE Sanitaire, Médico-social, Social, Associatif

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Contextualisation : la psychiatrie

• Discipline médicale.

• Regroupe, après examen clinique, des symptômes en syndromes.

• En déduit des diagnostics syndromiques (regroupements descriptifs cohérents de symptômes) et étiologiques.

• Propose des prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses.

• Fait face à des pathologies aiguës, récurrentes et chroniques qu’elle cherche à stabiliser, mettre en rémission ou guérir.

• A deux particularités par rapport au reste de la médecine: la sectorisation de son système public, la possibilité de soins sans consentement.

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La sectorisation

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La sectorisation

Rennes

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Les structures ambulatoires

• Psychiatrie publique:

• Secteurs d’hospitalisation adultes et infanto-juvéniles.

• Structures (externes) sectorisées & intersectorielles,

• générales ou spécifiques de pathologies.

• Structures ambulatoires : CMP, CATTP, HDJ, VAD, équipes mobiles…

• Psychiatrie privée: cliniques & psychiatres libéraux.

• Médecine générale: PEC psychiatrique courante, relais rapide, pivot des soins.

• S’ajoutent dans le dispositif le médico-social, le social et l’associatif.

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Les soins sans consentement

• Des soins sans consentement ne peuvent être justifiés que:

• pour raison(s) psychiatrique(s),

• pour soins psychiatriques assortis d’une surveillance,

• pour une situation aiguë,

• dans le cadre d’une pathologie dont on sait qu’elle altère la capacité à consentir ET parce qu’il est manifeste que l’altération est présente chez le patient au moment de la décision d’hospitalisation,

• L’ENSEMBLE devant être présent concomitamment et constaté.

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Les soins sans consentement

• La loi de soins sans consentement (v2011) impose:

• la rédaction de certificats médicaux initiaux,

• une demande d’admission rédigée par une personne agissant dans l’intérêt de la personne concernée et pouvant rendre compte d’une antériorité,

• une évaluation répétée de l’indication de soins sans consentement.

• un contrôle par le Juge de la Détention et des Libertés.

• Le soin sans consentement ne vaut que comme étape, le temps de l’altération du discernement.

• Des soins ambulatoires sans consentement sont désormais possibles après période minimale initiale de 72h en hospitalisation (v2011).

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Contextualisation : la psychiatrie

Evénement précoce ⇒Vulnérabilité

EnvironnementÉvénement précoce

vulnérabilitéÉvénement tardif

déclenchement/pérénisationÉvénement positif

protection/amélioration

GénétiqueGène(s) de vulnérabilité Gène(s) de protection

Pathologie psychiatrique

(Neuro)biologie structure cérébrale

réseaux fonctionnels neurotransmetteurs

hormones du stress système endocrinien

système inflammatoire

Psychologique structuration

(personnalité, émotions) capacités adaptatives capacités cognitives

Psychosocial qualité du support social (étayage, intégration…)

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Deuxième partie: les troubles du comportement

Définitions, agitation, repli.

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Troubles du comportement : définition(s)

• Caractérisation descriptive à partir de laquelle il s’agira de rechercher une cause (et donc un « traitement »).

• Trouble sous-entend « par rapport à la norme »:

• norme de la société (ce qui se fait, ce qui est autorisé, ce qui est toléré…),

• modulée par la norme du groupe considéré (personne âgée, personne démente…).

• autres points de vue: norme de la personne elle-même (donc changement par rapport à l’état antérieur).

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Troubles du comportement : définition(s)

• Troubles du comportement « productifs »:

• opposition active, agitation, agressivité… sur un plan verbal et/ou physique.

• excitation, instabilité, logorrhée, désinhibition, hyperactivité, déambulation nocturne…

• Troubles du comportement « non productifs »:

• ralentissement, repli, opposition passive, refus alimentaire…

• apathie, anhédonie, diminution des échanges, difficultés de communication…

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Troubles du comportement : définition(s)

• Leur mode d’apparition: aléatoire, matinal, vespéral.

• Leur contexte: aucun, soins, dialogue, heure…

• Leur fréquence, leur intensité.

• Leur impact: pour la personne, les autres patients, le personnel.

• en termes physique: auto/hétéroagressivité, mise en danger involontaire, dégradation de l’état somatique…

• en termes psychologiques: auto-entretien de la problématique psychologique, décompensation/entretien d’un trouble psychiatrique, isolement…

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Troubles du comportement: agitation

• Présente d’emblée ou dans les suites d’une tension (donc prévisible ou non).

• A considérer dans une graduation : anxiété, angoisse puis agitation.

• Toujours rechercher et prendre en compte les signes avant-coureurs:

• impatience/fébrilité, mauvais contrôle des impulsions, labilité de l’humeur ou des émotions, réticence, méfiance, ambivalence, hostilité, exigence,

• ATCD d’agitation récente ou passée…

• L’agitation & son lien au contexte :

• le contexte peut expliquer l’agitation (stress, état émotionnel, état clinique et notamment méta-cognitif, contexte d’intoxication/sevrage…).

• l’agitation peut apparaitre incompréhensible et doit particulièrement faire évoquer une origine organique (donc un avis médical).

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Agitation

Une échelle dédiée(Cohen-Mansfield)

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Troubles du comportement: agitation• Agitation confuse avec obnubilation:

• confusion neurologique.

• Agitation stéréotypée à prédominance nocturne:

• syndromes démentiels.

• Agitation euphorique et ludique:

• accès maniaque.

• Agitation agressive / furieuse:

• manie,

• Alcoolisme, toxiques, hypoglycémie

• Idées délirantes.

• Agitation par crise anxieuse:

• psychogène ou organique.

• Agitation incontrôlable, mal définie: psychotique.

• par mécanisme délirant,

• par angoisse de dépersonnalisation,

• par dissociation,

• par situation conflictuelle.

• Agitation sur trouble de personnalité:

• Histrionique: théâtrale, bruyante, environnement dépendante.

• Dyssociale: dans un contexte de frustration, auto/hétéro agressive, projective.

• Limite: auto/hétéroagressive, contexte abandonnique, labilité émotionnelle.

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Comprendre les troubles du comportement

Confusion, délire, dissociation, dépression, bipolarité, anxiété

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Repères cliniques: la dépression

• La dépression n’est pas le mal être et ne se résume pas à une tristesse.

• Elle peut s’exprimer de manière directe et identifiable selon des critères établis et robustes.

• Elle peut s’exprimer de manière indirecte:

• hostilité, agressivité, refus de soins…

• Personne âgée (entre autre…): dépression «masquée» avec réactions caractérielles/irritabilité, alcoolisations, plaintes somatiques, troubles fonctionnels.

• Elle est modulée par le nombre d’épisodes antérieurs et par l’affaiblissement des capacités d’adaptation.

• phénomène de kiddling (échappement au contexte).

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Repères cliniques: la dépression

• Critères diagnostics:

• Humeur

• Anhédonie

• ∆ poids

• ∆ sommeil

• ∆ psychomoteur

• Asthénie

• Dévalorisation

• Tr. concentration

• Idées suicidaires

• Min 5, min 15 j.

• Hors autre affection, deuil.

• Hors trouble de l’adaptation.

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ECHELLE D'AUTO-EVALUATION DE L'HUMEUR

T.L. BRINK et J.A. YESAVAGETraduction française : D. LAPP et J.A. YESAVAGE

Outil d’évaluation

NOM :

PRENOM :

SEXE : AGE : DATE :

oui non

° 1 Etes-vous satisfait(e) de votre vie ? ❑ ❑*

° 2 Avez-vous renoncé à un grand nombre de vos activités ? ❑* ❑

° 3 Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? ❑* ❑

° 4 Vous ennuyez-vous souvent ? ❑* ❑

5 Envisagez-vous l'avenir avec optimisme ? ❑ ❑*

6 Etes-vous souvent préoccupé(e) par des pensées qui reviennent sans cesse ? ❑* ❑

° 7 Etes-vous de bonne humeur la plupart du temps ? ❑ ❑*

° 8 Craignez-vous un mauvais présage pour l'avenir ? ❑* ❑

° 9 Etes-vous heureux(se) la plupart du temps ? ❑ ❑*

° 10 Avez-vous souvent besoin d'aide dans vos activités ? ❑* ❑

11 Vous sentez-vous souvent nerveux(se) au point de ne pouvoir tenir en place ? ❑* ❑

° 12 Préférez-vous rester seul(e) dans votre chambre plutôt que d'en sortir ? ❑* ❑

13 L'avenir vous inquiète-t-il ? ❑* ❑

° 14Pensez-vous que votre mémoire est plus mauvaise que celle de la plupart des gens ? ❑* ❑

° 15 Pensez-vous qu'il est merveilleux de vivre à notre époque ? ❑ ❑*

16 Avez-vous souvent le cafard ? ❑* ❑

° 17 Avez-vous le sentiment d'être désormais inutile ? ❑* ❑

- 5 -CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie

oui non

18 Ressassez-vous beaucoup le passé ? ❑* ❑

19 Trouvez-vous que la vie est passionnante ? ❑ ❑*

20 Avez-vous des difficultés à entreprendre de nouveaux projets ? ❑* ❑

° 21 Avez-vous beaucoup d'énergie ? ❑ ❑*

° 22 Désespérez-vous de votre situation présente ? ❑* ❑

° 23Pensez-vous que la situation des autres est meilleure que la vôtre, que les autres ont plus de chance que vous ? ❑* ❑

24 Etes-vous souvent irrité(e) par des détails ? ❑* ❑

25 Eprouvez-vous souvent le besoin de pleurer ? ❑* ❑

26 Avez-vous du mal à vous concentrer ? ❑* ❑

27 Etes-vous content(e) de vous lever le matin ? ❑ ❑*

28 Refusez-vous souvent les activités proposées ? ❑* ❑

29 Vous est-il facile de prendre des décisions ? ❑ ❑*

30 Avez-vous l'esprit aussi clair qu'autrefois ? ❑ ❑*

° Ces items sont ceux retenus dans la version abrégée à 15 items (Sheikh et Yesavage,1986).

* Attribuer un point quand la case près de l'astérisque est cochée et faire la somme.

Total � + �

Score �

- 6 -CD-Rom Évaluation Clinique Standardisée en Psychiatrie

La dépression chez la personne âgée Des outils spécifiques

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Repères cliniques : la bipolarité

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Manie

Dépression

Manie

Dépression

Euthymie

Repères cliniques : la bipolarité

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Dépression ManieHumeur triste Euphorie

Anhédonie Engagement excessif dans le plaisirAnorexie et perte de poids HyperphagieInsomnie ou hypersomnie Insomnie totale sans fatigue

Ralentissement psychomoteur Agitation psychomotriceAsthénie Absence totale d’asthénie

Dévalorisation Idées de grandeur, mégalomanieTroubles de la concentration Distractibilité, fuite des idées

Idées suicidairesIdées délirantes mélancoliques Idées délirantes mégalomaniaques

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Repères cliniques: désorientation & confusion

• Signent jusqu’à preuve du contraire un désordre neurologique aux causes multiples qu’un médecin doit questionner.

• La désorientation se repère sur le temporel et le spatial, actuel ou passé.

• La confusion se juge sur les propos inadaptés aux questions, sur les mouvements/praxies tout aussi inadaptées au contexte.

• La conscience du phénomène est variable, la participation émotionnelle et anxieuse est grande.

• L’ensemble est fluctuant dans le temps.25

Repères cliniques : le délire

• « Dire n’importe quoi » n’est pas être délirant. Un délire est classiquement construit, non fluctuant dans le temps et les réponses du patient sont adaptées aux questions.

• Il se caractérise par des mécanismes (comment se crée le délire): hallucinations, intuitions, interprétations…

• puis par ses thématiques (de quoi parle-t-il): mystique, persécutif, mégalomaniaque, de filiation…

• Il est sectorisé ou étendu en réseau.

• Il peut avoir un retentissement anxieux, thymique.

• La conscience de celui-ci est variable en inter et intra-individuel.

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Repères cliniques : le délire

• Dimension psychiatrique:

• aiguë: état délirant aigu, manie/mélancolie, attaque de panique, (deuil).

• chronique: schizophrénies, trouble délirant chronique non dissociatif (paranoïa notamment).

• Symptôme neuro psychiatrique:

• visuelles, stéréotypées, plus ou moins critiquées.

• à cinétique peu compatible avec les tableaux psychiatriques (très aiguës, intermittentes, beaucoup moins construites).

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Repères cliniques: la dissociation

• La dissociation signe le processus schizophrénique, avec le délire (qui peut ne pas être présent).

• Elle s’exprime dans le champ comportemental, cognitif et émotionnel.

• Elle entraîne des symptômes qui s’expriment dans ces trois champs, à type d’ambivalence, bizarrerie, impénétrabilité et détachement du réel.

• Ces symptômes sont (notamment) source de désorganisation, de difficultés de fonctionnement, de rejet, d’agitation.

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Repères cliniques: la dissociation

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Intellectuel

Comportemental Affectif

Quelques pistes de gestion

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Quelques pistes de gestion

• Les grands principes de la gestion de l’agitation :

• mise au calme, à l’écart du groupe,

• attitude et voix calmes,

• aide au repérage (se nommer, se localiser…),

• phrases simples, non ambiguës,

• contrôle des mécanismes d’escalade symétrique,

• boucle de communication: ce qui est proposé vient de ce qui est dit par le patient.

• questionnement d’une prise en charge médicale (anxiolyse…).

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Quelques pistes de gestion

• Les troubles psychiatriques connus doivent être pris en compte.

• pour prendre en charge les troubles en question et éviter leur décompensation,

• pour limiter le stress du patient,

• pour aider à la communication,

• Il ne faut pour autant pas limiter le patient à sa pathologie psychiatrique!

• tout trouble du comportement n’est pas forcément à rattacher au trouble psychiatrique connu.

• chaque situation doit être envisagée globalement, notamment dans sa dimension somatique ou interactionnelle (sans trouble psychiatrique).

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Quelques pistes de gestion

• Chaque situation doit être envisagée sur de multiples points de vue:

• Interactions et facteurs de stress psychosociaux,

• Problématiques somatiques,

• Problématiques psychiatriques,

• Iatrogénie des traitements/prises en charge,

• Problématiques institutionnelles (à l’échelle de l’établissement, à l’échelle de la politique de santé).

• La réponse doit découler de l’analyse explicite de ces facteurs et de prises de décision à partir des hypothèses retenues.

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