Unité de la voix et de la déglutition Service ORL et CCF

Hôpital LARREY CHU de TOULOUSEFrance

V. Woisard-Bassols

VW+SCoM

Troubles de la déglutition chez le

sujet âgé

?

1. La problématique des troubles de la déglutition

2. A l’échelle individuelle

3. A l ’échelle d’une institution

Troubles de la déglutition chez le sujet âgé

Pour un langage commun

PROTECTION DES VOIES AERIENNES

Fermeture antérieure de la cavité buccale

Fermeture postérieure de la cavité buccale

Fermeture du cavum

Fermeture du larynx

DESCRIPTION SYNTHETIQUE

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TRANSPORT DES ALIMENTS

Initiation du temps oral

Contrôle et propulsion orale

Déclenchement du temps pharyngé

Propulsion dans le pharynx

Ouverture du sphincter supérieur de l’oesophageMécanismes d’expulsion

VW SCoM

HYPOPHARYNX

PHARYNGO-LARYNX

SPHINCTER SUPERIEURDE L’OESOPHAGE

La problématique des troubles de la déglutition

71% de fausses routes silencieuses ont été mises en évidence chez des sujets âgés hospitalisés dans un long séjour présentant une pneumopathie communautaire acquise contre 10% pour une population témoin sans pneumopathie dans une étude cas témoin (Marik 2003).

Dans une étude rétrospective concernant 40 patients dysphagiques séjournant dans un secteur gériatrique, Croghan JE et al 1994 décrivent la survenue d’une pneumonie dans 43% dans un délai de un an par rapport au premier examen vidéoradioscopique de la déglutition et à 30% les décès liés à ces pneumonies.

POURQUOI ?

Complications des

troubles de la

déglutition

ou troubles de la

déglutition ?

Dysphagie oropharyngée

Fausses routes

Pneumonies Dénutrition

Stases

Décès

Mécanisme d’expulsion

Pt

FVC (L) %Pred

PEF (L/min) %Pred

FEV1 (L)% FEV1/FVC% CPF (L/min)PaCO2

(mmHg) PaO2

(mmHg) SpO2 (%) BMI

T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1 T0 T1

13.8 (100)

3.0 (86)

490 (100)

300 (70)

2.3 (78)

1.65 (63)

61 (79)

55 (73)

400 370 32.7 33.8 81 86 96 94 22 21.5

22.6 (92)

2.13 (82)

273 (70)

269 (72)

1.85 (86)

1.40 (75)

71 (95)

66 (90)

280 300 37.4 33.9 72 70 95 93 18.5 18.5

T0 time of the first evaluation, T1 follow-up at 12 years after laryngeal resection for patient 1 and 9 years for patient 2

Marilia Simonelli et al

Quantitative Aspiration During Sleep in Normal SubjectsKevin Gleeson, et al. CHEST 1997;111:1266-1272

Pulmonary Histopathology in an Experimental Model of Chronic Aspiration Is Independent of AcidityTacy E. Downing et al Experimental biology 2008

EF: Left lungs treated with food suspension showing multi-nucleated giant cells, chronic inflammatory infiltrates, and effacement of lung architecture.

Fausses routes chroniques de solution saline, de liquide gastrique, de liquide gastrique neutralisé et d’une suspension d’aliments pendant 9 semaines.

Le contexteImpossible d’afficher l’image.

DYSPHAGIE

Fausses routes

PNEUMONIEQuand ?

Mécanismes d’expulsion

Système muco-ciliaire

Système immunologique du poumon

RR 6.95 Holas an.d al Arch Neurology 1994

Nakajoh K and al. J Int Med 2000

BESOIN D’UNE PRISE EN CHARGE +++

Deux situations

AVCGériatrie…

Organisation dépistage ou diagnostic de masseet organisation du dispositif de prise en charge

Echelle individuelle

TROUBLES DE LA DEGLUTITION

TOLERANCE ? CAUSE ?

BILAN FONCTIONNEL BILAN ETIOLOGIQUE

MODALITES DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

EVOLUTION

TRAITEMENTS

DEGRE D'URGENCE

MECANISMES

Tolérance Diagnostic

MODE D’ALIMENTATION- Orale/non orale- Essais alimentaires ou non- Restrictions

TRAITEMENTSchirurgicaux

médicauxprothétiquesrééducatifs

Symptômatiques Etiologiques

Réhabilitation fonctionnelle

�Ostéoporose et infections dentaires,

perte de dents, mycoses sur dentier,

prothèse mal adaptée

�Syndrome inflammatoire / Salive-Goût-

Appétit

�Arthrose cervicale et attitude globale en

cyphose, autres anomalies du squelette

�Troubles de la motricité de l’œsophage,

Diverticule de Zenker

Causes structurelles

Aging, the gastrointestinal tract, and risk of acid-related disease , American Journal of Medicine Supplement

Volume 117, Issue 5, Supplement 1, 6 September 2004, Pages 8-13, David A. Greenwald

spéciques

�Des fausses routes

intermittentes

Desynchronisation avec la respiration

Pathologies communes

� Les médicaments� Neurologiques

�AVC�Syndromes pseudo bulbaires, les démences� Les syndromes parkinsoniens�….

� Les troubles cognitfs

� Métaboliques…

Dysfonctionnement du tube digestif

Potulska A, Friedman A, Krolicki L, Spychala A. Swallowing disorders in Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord 2003;9:349-53.

Gastroparésie

Troubles du transit intestinal

Troubles du transit oesophagien 65%

Dysphagie oropharyngée quasi systématique

Reflux gastro-oesophagien 25%

Evaluation

Stratégies d'adaptation

ACTION SUR LE DEROULEMENT

DE LA DEGLUTITION

ENVIRONNEMENT

COMPORTEMENT

Régression ou disparition des symptômes

Pas de modification neuronale mais

modifications comportementales par l’utilisation répétée

DIETETIQUE

MECANISMEPHYSIOPATHOLOGIQUE

DU TROUBLE

ANOMALIES ANATOMIQUESET

NEUROMUSCULAIRES

EXERCICES et PROTOCOLES

ANALYTIQUES

EXERCICES FONCTIONNELS

Outils rééducatifs spécifiques

Diverticule de Zenker

Posture fondamentale

Adaptation de l'environnement

� Eviter les distractions� Réguler le geste de mise en bouche� Eviter temps de repas > 40 min� Fractionner les prises alimentaires� Concentrer l'énergie sous un faible volume�Enrichissement des préparations�Suppléments Nutritinnels Oraux

Adaptation des boissons

Adaptation des aliments

� Consistance homogène = non dispersible� Texture lisse, +/- fluidifiée = non collante� �Bol alimentaire homogène

� Alterner liquides et solides� Alimentation molle si défaut de mastication

Salade verte � Pointes d'asperges mayonnaiseEntrecôte - Frites � Hachis ParmentierEmmenthal � râpé dans platPomme � Pomme au four

LES ADAPTATIONS

INFORMATION EDUCATION

SOUTIENACCOMPAGNEMENT

ALIMENTATION

POSTURE

PATIENT FAMILLE

PERSONNEL SOIGNANT

ENVIRONNEMENT

•consistances = mixés, moulinés, liquides épaissis

•quantités + goûts + aspects

•compléments nutritionnels

•position dans le lit, à table

•posture de tête

•positionnement du soignant qui aide à manger

•choix des couverts

•port du dentier pendant les repas (mettre la colle)

•supprimer les distracteurs sonores et visuels

DIFFICULTES DE LA REEDUCATION

LE TYPE DE POPULATION

L’ENVIRONNEMENT

•TB sensoriels

•TB de l’habileté motrice

•Humeur labile

•Santé fragile

•Emotivité exacerbée

•Domicile

•Maison de retraite

Famille à gérer selon investissement

Personnel à informer, mobiliser et motiver

Adaptation constante des exercices et du matériel

Se contenter du degré de réussite des exercices

Savoir contourner l’obstacle

Reconnaître l’hypochondrie de la maladie

Devancer ++ et calmer angoisses et larmes

Echelle collective

Le dépistage : de quoi ?

Dépistage du trouble de la déglutition ?Des fausses routes ?De la qualité des mécanismes d’expulsion ?

Dépistage des complications Nutritionnelles ?Pulmonaires ?

Le dépistage

Surveillance de l’état nutritionnelMesures dans des conditions fiables et reproductiblesLe MNA

Surveillance pulmonaireToux chroniqueEncombrement

Situations de dépistage� Observation des repas

� Qualité de la déglutition pendant et après le repas� Type de repas� Geste alimentaire� Durée du repas

� Surveillance du patient� Poids� Température

� Surveillance de l’alimentation� Ingestas� État nutitionnel

� Les soins auprès du patient� DG spontanée� Toux-bruits anomaux

Michèle Puech-Hôpital Larrey

Fausses routes Stasis

Mécanismes d’expulsino

5O ml d’eau fractionné en 10 ml+ saturation en O2 (2%) pendant la prise de 10 ml

+ 10 spoons of paste

Episodes d’encombrement,Toux en dehors des repas

Episodes fébriles inexpliquéesRadiotherapie cervicale

Toux Modification de la voix

Nb d’effort de déglutition, durée de la prise d’une gorgée

Situations de dépistage

Eating difficulties, assisted eating and nutritional status in elderly (65 years) patients in hospital rehabilitationInternational Journal of Nursing Studies, Volume 39, Issue 3, March 2002, Pages 341-351Albert Westergren, Mitra Unosson, Ola Ohlsson, Birgitta Lorefält, Ingalill R. Hallberg

Exemple de l’AVC

Conclusions

Fréquents

Potentiellement graves

MAISCela n’est pas une fatalité

Troubles de la déglutition chez le sujet âgé