TROUBLES DE LA CONSCIENCE

Services Eveil-EPR-EVC

De l’évaluation À la prise en charge

LE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO-LE DEVENIR DU PATIENT CEREBRO-LESELESE

Méthode d’éveilMéthode d’éveil: : de la communication à l’approche globale et de la communication à l’approche globale et systémiquesystémique (patient non communicant du post-coma à l’éveil, EVC (patient non communicant du post-coma à l’éveil, EVC et EPR chez le traumatisé-crânien, le cérébro-lésé et et EPR chez le traumatisé-crânien, le cérébro-lésé et l’anoxique)l’anoxique)

APPROCHE SYSTEMIQUE

Dr LANGE BernardDr LANGE Bernard

INTRODUCTIONINTRODUCTION

LE TRAUMATISME CRANIENLE TRAUMATISME CRANIEN

Le traumatisme crânien, véritable maladie évoluant sur plusieurs années et pris en charge par un réseau de la réanimation, de la neurochirurgie et de l’insertion sociale : réseau dont la cohérence et l’efficacité doit être bâti sur des connaissances, une culture, des concepts communs, basés sur une terminologie et une sémiologie spécifique.

PLACE DU SERVICE D’EVEILPLACE DU SERVICE D’EVEIL

La sémiologie dans un service d’éveil, chaînon du réseau, doit tenir compte du passage du patient comme objet de soins à celui de sujet communicant pour évoluer par la rééducation et la réadaptation à un sujet social. Cette sémiologie doit tenir compte des différentes disciplines prenant en charge le traumatisé crânien avec ses différents aspects.

APPROCHE POLYMORPHEAPPROCHE POLYMORPHE

Rencontre entre les neurosciences – la médecine – les sciences humaines : la sémiologie ne se limiteras pas à l’approche nosologique mais à la recherche de comportements et de signes de communication entre les patients et les différents intervenants ainsi que des comportements et des signes identificateurs permettant la prise en charge globale de cérébral-blessés à travers les réseaux de soins.

CONCEPT DU SOINCONCEPT DU SOIN

COMMUNICATION

MAINTIENT HOMEOSTASIQUE

PRÉVOIR LES COMPLICATIONS

ADAPTER UN LIEU DE VIE

ASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIENASPECT EVOLUTIF DU TRAUMATISME CRANIEN

I) Le coma

IV) Stade de réadaptation – de réinsertion

II) Phase d’éveilOuverture des yeux

III) Stade de rééducationPrise de conscience de soi

Rupture de conscience, de vigilance Rupture de relations Perturbations neurovégétatives

Phase végétativedissociation conscience / vigilance

Phase de premiers signes du contenu de consciencemutisme akinétiquemutisme agité

Stade de communication et d’interactions relationnellesconfusionconfuso-oniriquetroubles cognitifs

Déficit sensorielDéficit psychomoteurDéficit cognitif

LE SERVICE D’EVEILLE SERVICE D’EVEIL

I) Les pertes de repères

II) La recherche de signes communicants

III) L’analyse des comportements

a) Les repères des autres partenaires du réseau :

b) Les repères du patients

c) La perte des repères professionnels de l’équipe

d) La perte des repères de la famille

• « vide instrumental »• Modification de l’environnement

• Interoceptifs

• extéroceptifs

Sonde nasale trachéotomie Temps Espace Cinq sens

• Formation• spécificité

• Problématique du deuil et du déni

a) 1er niveaub) 2ème niveauc) 3ème niveau

Rapport verbal

Actions spécifiques

Émotions spécifiques

Attention concentrée

Attention de niveau faible

Émotions d’arrière-plan

éveilIV) L’adaptation aux soins

Rapport verbal

Actions spécifiques

Émotions spécifiques

Attention concentrée

Attention de niveau faible

Émotions d’arrière-planéveil

Comportement adéquat

Observateur

Partition évolution/tempsSystème

intermittentSystème continuANTONIO R. DAMASIO

LA PARTITION LA PARTITION COMPORTEMENTALECOMPORTEMENTALE

LES MOYENSLES MOYENSLES

PRINCIPESOrganisation du service

Concepts théoriques

Aspect dynamique

4 acteurs patients équipe médicale médecin référent somatique et psychique médecins extérieurs-psychanalyste-consultant neurochirurgien Stimulations multi-sensorielles « canalisées »

physiopathologie des traumatismes crâniens Neurophysiologie réseaux neuronaux plasticité cérébrale aspect cognitivocomportemental Communication et interactions relationnelles

Former l’équipe par des réunions hebdomadaires Apprécier la relation Patient Equipe Proposer un projet

LES OUTILS DE COMMUNICATIONa) Evaluation des comportements neuro-végétatifs

b) Evaluation des comportements élémentairesc) Evalutation de comportements du traumatisés

crânien – NRSd) Evaluation des comportements alimentaires

e) Evaluation des comportements neuro-psychologiques

f) globalg) spécifiqueh) Evaluation des comportements / audio-

visuel

Communication linéaire

Communication interactive

Communication transactionnelle

CARNET CARNET D’EVEILD’EVEIL

EQUIPEEQUIPE

MEDECIN MEDECIN REFERENTREFERENT

OUTILS PROPREMENT OUTILS PROPREMENT DITSDITS

COMMUNICATIONS / STIMULATIONS

Situations spécifiques

Actions spécifiques

Infirmière / A.SErgothérapeute

Kinésithérapeute

Orthophoniste

8h 11h 15h 19h Nuit

COMMENTAIRES

8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit

iv

Sol.

Liq.

8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit 8h 11h 15h 19h Nuit

iv

Sol.

Liq.

NOM

FS

CHAMBRE REGIMEPRENOM

UV

BRééd.

Dates

Heures

Dates

Heures

Alimentation

FS

VU

BRééd.

Alimentation

Comportements alimentairesComportements alimentaires

Boulimique

Opposition

Difficulté de déglutition

LUNDI MARDI MERCREDI

JEUDI VENDREDI SAMEDI DIMANCHE

YA

OU

RT

YA

OU

RT

YA

OU

RT

YA

OU

RT

YA

OU

RT

YA

OU

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YA

OU

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CO

MPO

TE

CO

MPO

TE

CO

MPO

TE

CO

MPO

TE

1 Litre 1 Litre1 Litre

1 Litre1 Litre1 Litre1 Litre

2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis

2 Litres sondalis2 Litres sondalis2 Litres sondalis

COMMUNICATIONCOMMUNICATIONNE PAS OUBLIER …NE PAS OUBLIER …

DOULEUR / SOUFFRANCE

ACCOMPAGNEMENT / FAMILLE

GESTES ET COMMUNICATION INTER – PERSONNELLE

MAINTIENT DEMAINTIENT DE L’ HOMÉOSTASIE L’ HOMÉOSTASIE

NUTRITION

FILIERE LARYNGO-TRACHÉALE

CARDIO-PULMONAIRE

DIURÈSE Les « trois sondes » … Signes de pancarte

( D.M.P.)

Troubles trophiques

PRÉVOIR ET TRAITER LES PRÉVOIR ET TRAITER LES COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

L’ IMMOBILITÉ• Escarre – spasticités – blessures – allergies –

• Hygiène : yeux – bouche – oreilles – cheveux – ongles …

• Os – muscles – articulation – « parties molles » …

• Thrombophlébite -- clapping respiratoire

• Métabolique ….

LESIONS CÉRÉBRALES « PRODUCTIVES »• Épilepsie : ( non convulsive )

• Agitation : ( confusion onirique )

• Dysautonomie

LESIONS CEREBRALES « NON ÉVEIL » OU AGGRAVATION DES TROUBLES DE LA COMMUNICATION

HÉMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE

HYDROCÉPHALIE A PRESSION NORMALE

ADAPTATATION A UN ADAPTATATION A UN « LIEU DE VIE »« LIEU DE VIE »

PROTECTION DE L’INTIMITÉ RESPECT DES RYTHMES :

JOUR –SEMAINE –MOIS

RENCONTRE AVEC LA FAMILLE

PERSONNALISATION DU MILIEU

PERSONNALISATION DES ÉCHANGES

Relation du Service d’Eveil avec les Relation du Service d’Eveil avec les Services d’amont et d’avalServices d’amont et d’aval

SERVICE D’EVEILSERVICE D’EVEIL

Service Rééducation

Réadaptation

Réinsertion

Aphasie

Apraxie – Agnosie Mémoire

Syndrome frontal

Autonomie

Boston – Toulouse/Montréal

Test apraxiques/Agnosiques WAIS – PM38

Tests d’intelligence sociale

Wisconsin – EBIS - MIF

Neuro-réanimation

Neuro-chirurgie COMA

Score de Glasgow

Imagerie cérébrale

Electrophysiologie

Secteur

Coma Recovery Scale Giacino et al , N.J.

Mouvement reproductible sur commande verbale 4 Fonction auditive Exécute un mouvement star commande verbale: choix de 2 mouvements en tenant compte des déficits (fermez les yeux, bouger un membre. la bouche, regarder le plafond, le sol, loin de moi, toucher ma main) 4 essais de chaque mouvement: 3 à 4 bonnes réponses sur chaque mouvement. Mouvement sur commande 3 Même procédé; 1 à 2 bonnes réponses sur chaque mouvement Tourne la tête et/ ou les yeux vers le stimulus 2 Son ou voix d'intensité élevée pendant 5 s sur chaque oreille 1 Clignement des paupières au bruit ou battement de cils 0 Pas de réaction au bruit

Fonction visuelle Reconnaissance d'un objet: Présenter 2 objets au patient et demander de regarder ou de désigner l'un des 2 Inverser la position des objets et recommencer 6 Répéter l'opération en cas de doute avec 2 autres objets: réponses correctes à chaque essai Suit des yeux à proximité. Présenter un miroir à main et déplacer le sur 45 ° / ligne médiane du patient 5 Suit des yeux sans perte de la fixation oculaire dans au moins 45 ° dans l’un des 2 champs. Suit des yeux à distance. Se placer au bout du lit et faire suivre l'examinateur des yeux en allant de chaque coté 4 Accompagner le mouvement en parlant et faisant du bruit Fixation oculaire. Présenter un objet brillant et coloré en face du patient et le bouger rapidement en haut, 3 bas dte et gche Fixation du regard avec nouveau point de fixation de plus de 2 sec pendant le mouvement Clignement à la menace 2 Clignement de paupières à la lumière 1 Rien

0

Fonction motrice Réponse motrice automatique: montrer un geste ou objet familier avec consigne verbale (brosse, brossez- vous les cheveux, faites au revoir) 4

Mouvement localisateur: pression sur l'ongle de chaque extrémité et sur le globe oculaire 3 Mouvement du membre non stimulé vers le point de stimulation Retrait en flexion du membre stimulé 2 Flexion anormale: Flexion lente et stéréotypée d’un autre membre Retrait en extension. flexion et rotation interne des épaule et de pied 1 Flacidité avec ou sans grimace faciale , 0

Fonction verbale Articulation/ verbalisation: mots reconnaissables émis de façon spontanée ou sur question 3 Vocalisation/ mouvement de la bouche spontané ou sur commande, non automatique 2 Mouvement de la bouche réflexe: grasping, mâchonnements, succions en réponse à l'introduction d’'un abaisse langue 1 Rien= aucun des items précédents 0

Communication Orientée - 10 items d'orientation exacts 3 Si réponse aux ordres Fonctionnelle - 5 items corrects 2 Non fonctionnelle - 2 ou 3 items corrects 1 Rien 0 Vigilance

Attentif - vigilance pendant toute la durée du test avec moins de 3 épisodes d'absence

4

Maintien de la vigilance pendant 16 à 30 mn en continu 3 Maintien de la vigilance pendant 3 à 15 mn 2 Maintien pendant moins de 3 mn 1

Rien 0

LES RESULTATSLES RESULTATS

ANALYSE ET RESULTATS DES OUTILS D’EVALUATION

Anomalies des courbes aplaties cassure

Inconstance de la communication temps différentes personnes différentes stimulations

Anarchie des signes communicants

Apprécier les facteurs affectifs et cognitifsRechercher des complications médicales Neuro-psychiatyriques

dépression agitation hallucination « repli » épilepsie complexe troubles neuro-endocriniens H.P.N. hématome sous-dural chronique lésions sensorielles (V.A)

Systémiques infection troubles hydro-électro troubles métaboliques problèmes respiratoires

Problèmes de l’environnement

LES RESULTATSLES RESULTATS

PROBLEMES RENCONTRES

Réaction des soignants rejet / fusion corporatisme

Patients = hyperstimulation

L’évaluation des thérapeutiques

Problèmes des familles et le devenir

SOLUTIONS AMENEES

Patients vacances thérapeutiques/système animation-sortie base théorique

Soignants carnet de santé « identificatoire » apport d’un psychanalyste avec réunion bi-mensuelle en dehors du médecin référent

Problèmes d’évaluations études statistiques RIMINI 09.96 audi-visuelle outils de recherche Imagerie/PET-scan

Familles psychiatre-psychanaliste externes à l’institution et médecin référent

L'approche systémique des troubles de la L'approche systémique des troubles de la conscience conscience ………….. Et ..………….. Et ..

………… ………….. Est .... Est ..

L’approche analytique .. et métrologique….

L'Approche systémique : de quoi s'agit-il ?Synthèse des travaux du Groupe AFSCET

« Diffusion de la pensée systémique » ( Gérard Donnadieu, Daniel Durand, Danièle Neel, Emmanuel Nunez, Lionel Saint-Paul )

La grande aventure intellectuelle de la fin du 20ème siècle aura été la découverte de l'extraordinaire complexité du monde qui nous entoure. Complexité du cosmos, des organismes vivants, des sociétés humaines, mais aussi de tous ces systèmes artificiels conçus par les hommes et qui sont, comme l'entreprise, aussi bien de facture technique,organisationnelle, économique et sociale. Le phénomène de mondialisation des échanges,qu'ils soient commerciaux, financiers ou culturels, ne fait qu'accélérer cette prise de conscience de la complexité et en accentuer les effets.

Certes, la complexité a toujours existé même si sa perception est récente. Pendant longtemps, dans leur quête de connaissance et de sagesse, les hommes ont recherché des explications simples et logiques à la luxuriance du monde. Ce fut d’abord le programme de la philosophie puis, à l’âge moderne, celui de la science positive fondée sur la méthode cartésienne et caractérisée par la tentative de réduction de la complexité à ses composants élémentaires Fabuleuse méthode d'ailleurs, puisqu'elle est à l'origine des grands progrès réalisés par la science au cours des 19ème et 20ème siècles.

Il se trouve cependant que cette méthode, parfaitement adaptée à l'étude des systèmes stables constitués par un nombre limité d'éléments aux interactions linéaires (c'est-à-dire pouvant être décrites par des lois mathématiques continues et additives) ne convient plus dès lors que l'on considère la complexité organisée telle que rencontrée dans les grands systèmes biologiques, économiques et sociaux. Une autre approche est alors requise, fondée sur de nouvelles représentations de la réalité prenant en compte l’instabilité, l’ouverture, la fluctuation, le chaos, le désordre, le flou, la créativité, la contradiction, l’ambiguïté, le paradoxe. Tous ces aspects qui étaient perçus naguère comme a-scientifiques par le positivisme régnant, sont désormais considérés comme autant de préalables pour comprendre la complexité du réel ."Si nous ne changeons pas notre façon de penser, nous ne serons pas capables de résoudre les problèmes que nous créons avec nos modes actuels de pensée" disait Albert Einstein. Or, cette nouvelle manière de penser a un nom : l'approche systémique

Comme vous avez pu l’apercevoir, la prise en charge complexe des malades en service d’éveil, EVC et EPR ne peut s’envisager que par une approche approche systémiquesystémique complémentaire d’une approche métrologique.

L’approche systémique (globalité, complexité et interaction) s’appuie sur des bases théoriques et organisationnelles.(William Ross Ashby )Pour plus de détails et d’informations cliquer ici

Dr LANGE Bernard