Troubles d'allure "psychotique" de la personne âgée : Clinique et principes de

traitement

Dr Michel BENOIT Clinique de Psychiatrie et de Psychologie Médicale

Pole des Neurosciences Cliniques Hôpital Pasteur, CHU de Nice

Capacité Gérontologie Toulouse 2.04.15 Troubles psychotiques: cadres nosographiques

•  « Late-onset » (40-60 ans) et « very late onset» (>60 ) schizophrenia –  Entité autonome ou

diagnostic tardif ?

•  Schizophrénie vieillie –  rapports avec le

vieillissement ?

¢ Troubles psychotiques non schizophréniques �  PHC, délires

interprétatifs...

¢ Symptômes psychotiques au cours d’affections neuropsychiatrique �  M. d’Alzheimer et mal.

apparentées, troubles de l’humeur...

1. Evolution de pathologies psychotiques de l’adulte

•  Schizophrénies •  Troubles bipolaires avec manifestations psychotiques

(ex. manie délirante) •  Troubles délirants « alcooliques » Tendance à l’atténuation des symptômes productifs avec l’âge

–  Baisse de fréquence des récidives –  Récidives moins sévères –  Enkystement des délires, association à troubles de l’humeur –  Signes déficitaires souvent au premier plan

Dimensions cliniques de schizophrénie

Dimension productive (+) -  Délire -  Hallucinations -  Comp. perturbateur -  Désorganisation -  Catatonie

Dimension négative (-) -  Emoussement affectif -  Alogie -  Avolition -  Anhédonie -  Retrait social

Dimension cognitive -  Tr. attention -  Mémoire -  Tr. exécutifs

Dimension affective -  Dépression -  Anxiété -  Stigmatisation vécue -  Perte d’espoir -  Suicidalité

Fonctionnement Qualité de vie -  Relations interpersonnelles -  Attention à soi -  Travail -  Famille

Facteurs ajoutés -  Abus de substances -  Hygiène de vie -  Comorbidités somatiques -  Iatrogénie, effets indésirables

Evolution spontanée de schizophrénie

La prévention des rechutes reste un objectif prioritaire

EVOLUTIONS DIVERSES...

Ciompi, BJP, Schizophrenia Bull, 1980

CLINIQUE DE LA SCHIZOPHRÉNIE VIEILLIE

•  Diminution ou rémission de dimension positive –  moins de comportements impulsifs ou agressifs –  enkystement du délire ou fluctuations

•  Accentuation des symptômes négatifs, des déficits cognitifs, fonctionnels –  Facteur pronostique central

•  Mais hétérogénéité selon lieux et modes de vie, facteurs externes

Symptômes négatifs

•  25 à 50% des schizophrènes âgés ont S. négatifs prédominants, selon le type d’évolution (continu ou épisodique)

•  mais les patients suivis ont moins de S. négatifs avec âge (60% de rémission dans cohortes NYC)

•  Confusion possible avec symptômes dépressifs, conditions de vie, effets indésirables...

Jeste, Act Psych Scand, 2003 Diwan et al, Am J Geriatr Psych, 2007

Déficits cognitifs dans schizophrénie

Mémoire – Apprentissage Déficit rappel de mots, taux d’oublis augmenté

Fonctions exécutives Planification, résolution de problèmes, poursuite des buts

Attention Doubles tâches, attention soutenue

Langage - Pensée Compréhension de sens, construction du discours, troubles du cours de la pensée

Comportements orientés Motivation, initiative et affects reliés

D’APRÈS LES ÉTUDES LONGITUDINALES

•  Les déficits cognitifs des patients schizophrènes sont relativement stables avant 65 ans. –  Il existe un sous-groupe de patients schizophrènes qui

évoluent au-delà de 65 ans vers un état démentiel nécessitant le placement en institution.

–  Ces résultats sont compatibles avec un modèle de détérioration cognitive progressive, sous l’influence de co-facteurs indépendants de l’histoire de l’affection

EVOLUTION LONGITUDINALE

•  Les performances cognitives sont significativement plus altérées chez les patients en institution / patients dans la communauté –  Mais peu de données sur la chronologie des déficits –  Manque d’autres données fonctionnelles

•  Le déclin n’est pas homogène •  Le déclin n’est pas linéaire

–  Il existe des points de bascule à certains âges

SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES

•  Performances d’apprentissage verbal comparables, pas de profil « hippocampique » dans schizophrénie

•  Fonctions exécutives, dénomination, langage, praxies, visuo-spatiales relativement plus altérées dans schizophrénie

•  Moindre taux de progression de la démence chez schizophrènes

SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE: DONNÉES NEUROPATHOLOGIQUES

•  Pas de prévalence supérieure des lésions dénérative, par exemple: –  10 % ont des lésions de la maladie d’Alzheimer, 10 %

ont des lésions vasculaires (# pop générale) –  10 % ont des anomalies neuropathologiques non

classables –  70 % n’ont pas d’anomalies neuropathologiques

typiques d’une atteinte neurodégénérative

SCHIZOPHRÉNIE ET DÉMENCE

•  La démence des patients schizophrènes n’est pas de type Alzheimer.

•  Interaction entre vieillissement, anomalies cognitives, lésions préexistantes, déprivation sociale, dépression... et modes de prise en charge

CONSÉQUENCES DES DÉFICITS COGNITIFS ET DES COMPÉTENCES SOCIALES

•  Mauvaise adaptation aux situations sociales –  Mauvaise insertion, voire exclusion –  Stigmatisation

•  Mauvaise prise en compte des besoins personnels (dont santé) –  compliance diminuée –  comorbidités somatiques

•  Institutionnalisation < > dépendance accrue •  Baisse de la qualité de vie (+ dépression) •  Mortalité prématurée

Schizophrénie: objectifs à long terme 1.  Prévenir la rechute, même tardive.

–  Maintien traitement efficace à long terme –  Eviter effets indésirables précoces et tardifs

•  endocriniens, métaboliques •  neurologiques: dyskinésies, parkinsonisme…

–  Maintien du traitement, mais pas de consensus sur posologies

–  Maintenir alliance avec le patient, la famille, et le réseau des professionnels sociaux et de santé.

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Schizophrénie: objectifs à long terme (2) 2. Amélioration de la qualité de vie.

–  Rémission fonctionnelle et perçue par le patient •  Limiter les handicaps cognitifs, sociaux, relationnels

–  Eviter les effets secondaires, source de mauvaise observance tardive

•  neurologiques •  métaboliques

3. Prévention des conséquences psycho-sociales –  Travail en réseau et avec aidants

17

Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé

•  Sensibilité accrue aux médicaments •  Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement •  Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus

faibles)

•  Incidence accrue de pathologies comorbides •  Risque d’interactions médicamenteuses •  Difficultés diagnostiques

•  Évolution des troubles psychiatriques mal connue

Motifs de changements du traitement •  Produit

–  Réponse symptomatique inadéquate –  Absence de rémission fonctionnelle –  Effets secondaires gênants

•  Doses –  Absence de consensus –  Maintien de dose initiale si bien tolérée –  Doses plus faibles envisageables après longue période de

rémission

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2. Tr. psychotiques fréquemment d’apparition tardive (>35 ans)

•  Délires paranoïaques •  Psychose hallucinatoire chronique •  Paraphrénie •  Illusion des sosies de Capgras, délire de négation

d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom

> Pas de recommandations spécifiques

Délires paranoïaques

•  Des types comportementaux divers –  Délires passionnels (jalousie, érotomanie, revendications)

•  plutôt agressifs –  Délires d’interprétation (Sérieux et Capgras) –  Délire sensitif de relation (Kretschmer)

•  plutôt dépressifs

•  Adaptation globale longtemps conservée •  Souvent exacerbation symptomatique d’une

personnalité avec des traits paranoïaques •  Autonomie longtemps conservée

Psychoses délirantes non dissociatives

•  Psychose hallucinatoire chronique –  mais évoluent souvent sur un mode schizophrénique

•  Paraphrénie confabulante •  Illusion des sosies de Capgras, délire de négation

d’organes (Cotard), parasitose d’Ekbom

> Pas de recommandations spécifiques

Syndromes psychotiques d’une autre affection neuro-psychiatrique

•  délire de négation d’organes (Cotard), •  parasitose d’Ekbom •  syndrome de Charles Bonnet •  …

> Pas de recommandations spécifiques hormis prise en charge de pathologie originelle

3. Tr. psychotiques accompagnant une détérioration cognitive

•  Maladie d ’Alzheimer –  Délire de préjudice, hallucinations visuelles plus en fin d’évolution

•  Démence à corps de Lewy –  Hallucinations visuelles

•  Précises, détaillées, récidivantes –  Troubles « psychotiques » dans 60% des cas

•  Démences fronto-temporales –  Hypocondrie délirante, plaintes bizarres, signes négatifs (retrait, apathie) –  Rares hallucinations

•  Démences vasculaires ou mixtes –  Délire plus fréquent –  Hallucinations fréquentes

Individualisation des SCPD

•  Symptômes Comportementaux et Psychologiques de la Démence –  64% des patients ayant une détérioration cognitive

ont au moins un SCPD –  Plurifactoriels, physiopathologie mal connue –  troubles de la perception, du contenu des pensées,

de l ’humeur, des comportements –  Composante et non conséquence de la maladie ==> Symptômes neuropsychiatriques

IPA 1996, 2002

Fréquence SCPD (REAL-FR)

10,5"5,7"

36,9"44,3"

4,5"

47,9"

10,2"

28,3"

14,7"20,5"

24,7"

7,8"

44,3"42,7" 46,3"

9,8"

63,5"

13,3"

25,0"29,8"

24,3"32,8"

13,5"12,9"

0"10"

20"

30"

40"

50"

60"

70"

délire"

halluc

inatio

ns"

agita

tion"

dépre

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anxié

té"eu

phori

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athie"

désin

hibitio

n"irri

tabilité"

comp.

Mot. Abe

rr."so

mmeil"ap

pétit"

MMSE21-30"MMSE 11-20"

Benoit et col, Presse Med, 2003!

Quels symptômes psychotiques ?

Délire •  Thèmes récurrents

–  « ce n ’est pas ma maison » –  « on m ’a volé des choses » (20-43% des sujets) –  « on m ’a abandonné » « on m ’a trompé » –  « ce n ’est pas ma femme (mari) » –  Idées d ’infidélité –  Hypocondrie

•  Intensité inversement proportionnelle à la dégradation cognitive

•  Comportements bizarres –  Amassement d ’objets sans utilité (Diogène) –  Solitude ou méfiance excessive –  Passion soudaine pour les animaux

Hallucinations •  Types

–  Plus souvent auditives, ou à type d ’illusions –  Visuelles dans 30% des cas, illusions de présences

étrangères –  Olfactives, cénesthésiques –  Troubles de l ’identification (4-17 %) des autres, de soi,

d ’évènements de l ’actualité

•  Facteurs favorisants –  Déprivations sensorielles (T. visuels++) –  Démences (20% des MA, 80 % des Corps de Lewy) –  Syndromes confusionnels isolés ou associés

Troubles délirants de l ’identification •  Types de perceptions erronées

–  Sujets familiers >>> étrangers (ex: intermétamorphose) –  Mauvaise interprétation d ’un événement extérieur –  Mauvaise identification de soi-même (miroir)

•  Formes particulières –  Syndrome de Capgras = S. des imposteurs (double) –  Syndrome de Frégoli = imposteurs malveillants

Conséquences comportementales •  Agitation •  Cris

–  anxiété sous-jacente ++ •  Déambulations

–  Anxieuses, répétitives (Syndrome de Godot) –  Fugues secondaires

•  Désinhibition –  Impulsivité –  Perte des convenances sociales, du sens moral

Conséquences fonctionnelles

Prédicteurs Déclin Cognitif

Déclin fonctionnel

Mise en institution Décès

RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI) RR (95% CI)

Modèles non ajustés pour déficit cognitif Délire 1,91 (1,41 - 2,60) 1,90 (1,41 - 2,54) 1.63 (1.26 - 2.12) 0.86 (0.65 - 1.13)

Hallucinations 2,08 (1,41 - 3,07) 2,55 (1,80 - 3,62) 1.94 (1.40 - 2.70) 1.52 (1.08 - 2.15)

Modèles ajustés Délire 1,50 (1,07 - 2,08) 1,41 (1,02 - 1,94) 1.05 (0.79 - 1.40) 0.83 (0.61 - 1.12)

Hallucinations 1,62 (1,06 - 2,47) 2,25 (1,54 - 3,27) 1.60 (1.13 - 2.28) 1.49 (1.03 - 2.14)

Scarmeas et al, Arch Neurol. 2005;62:1601-1608

Diag diff: S. psycho-organiques •  Confusion •  Encéphalites •  Epilepsie •  AVC •  Tumeurs cérébrales •  Hydrocéphalie •  Hallucinose: syndrome de Charles Bonnet

–  Malvoyance + déficit cognitif

Neuroleptiques et voies dopaminergiques Blocage dopaminergique

sous-cortical

Effets indésirables •  Signes extrapyramidaux���(dystonies, dyskinésies,���parkinsonisme) •  Signes endocriniens ���(hyperprolactinémie) •  Signes végétatifs • (Tr. Régulation thermique)

Effets recherchés •  Réduction délire���et hallucinations •  Réduction agitation

Des neuroleptiques aux antipsychotiques atypiques

•  Neuroleptiques –  Diminution DA mésolimbique, nigrostriée –  Peu ou pas d’actions au niveau préfrontal ou limbique

Critères d’atypicité

Précliniques Cliniques Efficacité comparable aux NL Absence de catalepsie

Absence d’up-regulation D2

Absence de blocage de dépolarisation des neurones DA (ATM) en chronique

Action sur autres récepteurs, et autres régions que ss-cortex

Efficacité sur signes productifs,négatifs primaires, cognitifs

Limitation s. extra-pyramidaux

Absence relative de dyskinésies tardives

Limitation hyperprolactinémie

Profils pharmacologiques

D1 D2 D3 D4 5-HT2A 5-HT1A α-1 α-2 H1 m1

Clozapine ++ ++ ++ ++ +++ +++ +++ ++ +++ +++

Amisulpride - +++ +++ - - - - - -

Olanzapine +++ +++ ++ +++ +++ - +++ ++ +++ +++

Rispéridone + +++ ++ +++ +++ ++ +++ +++ + -

Seroquel + ++ + - ++ + +++ + +++ _

Sertindole ++++

++ +++ +++ +++ + +++ + + +/-

Sulpiride - ++++

- - - - - -

Ziprasidone +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ + + -

Zotépine +++ +++ +++

Richard et al, 97

Relation profil pharmacologique-effets cliniques Effets thérapeutiques

Action antipsychotique

Action anxiolytique Action antidépressive

Antag. D2, D3, D4, D1, 5-HT2

Antag. 5-HT2 ? Antag. 5-HT2, 5-HT3, D3, α-1, α-2

Effets indésirables

Sialorrhée

Sédation Tachycardie

Énurésie Hypotension orthostatique

Constipation Nausées

Prise de poids Dysrégulation thermique

Sécheresse buccale Troubles accomodation

Vertiges, céphalées agranulocytose

Augmentation turn-over acétylcholine

Antag. α-1 et H1 Antag. α-1

Antag. α-1 Antag. α-1

Antag. muscarinique Antag. H1

Antag. H1 Antag. D1 et D2

Antag. muscarinique Antag. muscarinique

Toxicité clozapine (ou dérivé) ou R° immunologique

Hypothèses d’amélioration efficacité-tolérance

•  Posologie adaptée à un blocage dopaminergique D2 optimal

•  Contrôle balance sérotonine-dopamine •  Action modulée sur récepteurs dopaminergiques

–  Faible affinité D2 –  Action sur autres récepteurs dopaminergiques (D3, D4)

Paramètres pharmacocinétiques •  Absorption

•  Diminution de la mobilité gastrique et intestinale •  Mobilité épithéliale ralentie •  Réduction de la circulation sanguine intestinale

•  Distribution •  Augmentation de la masse graisseuse •  Diminution de l’albuminémie

•  Métabolisme •  Diminution du métabolisme hépatique •  Malnutrition •  Carence en vitamines et minéraux

•  Élimination •  Fonctions rénale et hépatique

Paramètres pharmacodynamiques •  Hypothèses:

•  Modification des taux de neurotransmetteurs •  Diminution des récepteurs

•  Vulnérabilité du système nerveux central aux psychotropes ++

Écueils liés à la prescription de NL chez l’âgé

•  Sensibilité accrue aux médicaments •  Hétérogénéité des réponses liée au vieillissement •  Évènements indésirables (fréquents, intenses, à des doses plus

faibles)

•  Incidence accrue de pathologies comorbides •  Risque d’interactions médicamenteuses •  Difficultés diagnostiques

•  Évolution des troubles psychiatriques mal connue

Effets adverses potentiels

Prescription d’un NL

Seulement 20% de bénéfice par rapport au placebo hors schizophrénie

Effets anticholinergiques

SEP Dyskinésie tardive

Sd hyperkinétique Sd métabolique

Augmentation de l’intervalle QTc Sédation Hypotension orthostatique

Le syndrome métabolique

•  Au moins trois critères suivants : •  Une obésité abdominale •  Un taux de TG > à 150 mg/dl •  Une fraction HDL du cholestérol abaissée •  Une PA > à 130/85 ou un tt antiHTA •  Une glycémie > 110 mg/dl ou un tt hypoglycémiant

•  Prévalence de 40% chez les schizophrènes

1. Adaptation posologie

Insuffisance de blocage

dopaminergique

« Fenêtre optimale » blocage

dopaminergique

Excès de blocage dopaminergique

Posologie

S. jeune S. Agé

2. Antagonisme conjoint DA/5-HT2 •  Sérotonine inhibe normalement transmission

dopaminergique

•  Si inhibition sérotoninergique (par 5-HT1A agonistes ou 5-HT2 antagonistes) –  Diminution des signes neurologiques –  Amélioration signes négatifs

•  Mais limites –  Action limitée avec augmentation de posologie –  Plus faible antagonisme relatif D2 = facteur essentiel

(Meltzer) –  Les antagonistes spécifiques 5-HT2 ne sont pas

antipsychotiques

Prescription des antipsychotiques chez la personne âgée

Pancrazi 1999; Bridges-Parlet, 1997; Mc Shane 1997

Neuroleptiques

•  Efficacité variable –  Ne diminuent pas durée d ’évolution, seulement l ’intensité

•  Risques: effets secondaires –  Symptômes extra-pyramidaux ++ –  Dyskinésies précoces et tardives, même à doses faibles

>> chutes, détresse respiratoire, fausses routes, discours incompréhensible

–  Hypotension, sédation >>> chutes –  Accentuation du déclin cognitif (anticholinergiques..) –  CI formelle dans démences à corps de Lewy et Parkinson

•  Interactions médicamenteuses

Antipsychotiques atypiques

•  Clozapine, Olanzapine, Rispéridone, Quétiapine •  Efficacité multidimensionnelle

–  Symptômes positifs et négatifs –  Symptômes thymiques associés –  Préservent mieux fonctions cognitives

•  Moins d ’effets secondaires neurologiques et d ’effets anticholinergiques

•  Sédation et hypotension orthostatique (selon dose)

PSYCHOSES VIEILLIES (Schizophrénies, troubles bipolaires (AMM)

•  Peser le bénéfice / risque++ • Doses

–  plus faibles ++ que chez adulte jeune –  recherche dose minimale efficace –  essai de diminution dès régression des troubles

•  durée personnalisée+++ –  Réévaluation périodique du traitement

Motifs de changements •  Produit

–  Réponse symptomatique inadéquate –  Absence de rémission fonctionnelle –  Effets secondaires gênants

•  Doses –  Absence de consensus –  Maintien de dose initiale si bien tolérée –  Doses plus faibles envisageables après longue période de

rémission

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En dehors des AMM: quels risques avec les NL et APA?

La chronologie des alertes

•  Octobre 2002 : DDL de Janssen (Canada) « évènements cardiovasculaires »

•  Mars 2003 : alerte FDA sur RISPÉRIDONE (AVC, AIT). Avril 2003 : DDL de Janssen (USA)

•  Mars 2004 : alerte FDA sur OLANZAPINE (hyperglycémie, diabète). DDL de Lilly (USA)

•  9 mars 2004 : Communiqué de l’AFSSAPS. DDL de Lilly (France)

•  Avril 2005 : FDA Public Health Advisory. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances

Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04)

•  « Des essais cliniques conduit chez des patients âgés souffrant de démence, ont montré une augmentation du risque de survenue d’AVC dans le groupe de sujet avec Olanzapine comparativement au groupe placebo »

•  « L’utilisation d’olanzapine n’est pas indiquée et est déconseillée chez les patients âgés atteints de démence et souffrant de troubles psychotiques et/ou de troubles du comportement. Le bénéfice-risque du traitement par olanzapine des patients recevant ce médicament pour des troubles psychotiques et/ou des troubles du comportement et une démence doit être soigneusement réévalué »

•  « … la rispéridone n’est pas indiqué dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence »

Communiqué de l’AFSSAPS (09.03.04)

•  « … des risques similaires à ceux identifiés avec l’olanzapine et la rispéridone ne peuvent pas être exclus avec les autres neuroleptiques atypiques et neuroleptiques classiques »

Incidence des décès dans les essais avec 3 antipsychotiques

Antipsychotiques N total de patients N (%) de décès

Risperidone vs placebo (6) 1009 vs 712 40 (4,0) vs 22 (3,1)

Quetiapine vs placebo (2) 365 vs 217 20 (5,5) vs 7 (3,2)

Olanzapine vs placebo (5) 1184 vs 478 42 (3,5) vs 7 (1,5)

La FDA recense 17 essais ayant inclus 5106 patients déments. La durée moyenne des essais était de 10 semaines. Le taux de mortalité atteint 4,5% dans le groupe traité vs 2,6% dans le groupe placebo. (RR=1,7 ; risque absolu=1,9%)

Facteurs associés –  Age > 65 ans, Sédation –  Dysphagie, Malnutrition, Déshydratation –  Pathologie pulmonaire –  Utilisation concomitante de benzodiazépines –  Facteurs de risque cardiovasculaires, démence mixte +++

BMJ, 2005

Risque antipsychotiques atypiques /NL

•  Etude rétrospective sur 5 ans sur 11400 sujets > 65 ans ayant été traités

NL typiques Rispéridone Olanzapine

N 1015 6964 3421

Risque AVC /1000 / an

5,7 7,8 5,7

OR 1 1,3 (0,8-2,2) 1,1 (0,5-2,3)

Herrmann et al, Am J Psychiatry 161 (6):1113-15.

Facteur associé: démences vasculaires ou mixtes

Principes de traitement des SCP du sujet âgé

HAS, 2010

Principes d ’utilisation des neuroleptiques et antipsychotiques hors AMM

•  Peser le bénéfice / risque++ •  Doses

–  faibles ++ (1/4 dose adulte jeune) –  recherche dose minimale efficace –  diminution dès régression

•  durée brève+++ –  Réévaluation périodique du traitement

Risperidone: 0,25 - 1 mg Olanzapine: 2,5 - 5 mg Quetiapine: 12,5 - 25 mg Tiapride: 100 - 300 mg

Conclusion •  Problème pratique de bénéfice/risque, en l’absence

de recommandations précises •  Poursuite des traitements quand psychose ancienne

connue, en réajustant posologies et produits selon bénéfice/risque

•  SCPD: Approche non pharmacologique en première intention, Traitement médicamenteux en cas de SCPD moyen à sévère –  très courte durée –  posologies faibles –  surveillance accrue