TROUBLES BIPOLAIRES TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter Les reconnaître, les traiter...

TROUBLES TROUBLES BIPOLAIRESBIPOLAIRES

Les reconnaître, les traiterLes reconnaître, les traiter

17 septembre 200817 septembre 2008

Evolution du vocableEvolution du vocable

Falret (1854) : folie circulaireFalret (1854) : folie circulaire Baillarger (1854) : folie à double formeBaillarger (1854) : folie à double forme Ritti (1883) : affection unique de l’humeurRitti (1883) : affection unique de l’humeur

Kraepelin (1899) : folie maniaco Kraepelin (1899) : folie maniaco dépressivedépressive

Leonhard (1923) : psychose maniaco Leonhard (1923) : psychose maniaco dépressivedépressive

1980 : Maladie Maniaco dépressive 1980 : Maladie Maniaco dépressive 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE 1990 : Maladie BP puis trouble BIPOLAIRE

Classiquement :Classiquement :

. . ModeMode - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution - accès dépressifs plus nombreux dans l’évolution

. . Durée de l’épisodeDurée de l’épisode : : - 5 à 6 mois, - 5 à 6 mois, avec leur répétition avec leur répétition

- avec ECT: 3 mois (Ey H)- avec ECT: 3 mois (Ey H)

. . RémissionRémission - 1 - 1rere 10 ans, 2 10 ans, 2ièmeième 4 ans, 4 ans, avec la répétition avec la répétition

. . PronosticPronostic - retour au normal entre les épisodes ( - retour au normal entre les épisodes (KraepelinKraepelin)) - répétition fréquentes des crises- répétition fréquentes des crises - chronicité - chronicité - affaiblissement intellectuel (démence - affaiblissement intellectuel (démence

vésanique)vésanique)

Classiquement :Classiquement :

- maladie chronique, récidivante- maladie chronique, récidivante-dysrégulation de l’humeur + comorbidités + dysrégulation de l’humeur + comorbidités + ΣΣpts pts résiduelrésiduel-avec : avec :

. Impulsivité. Impulsivité

. déviation sens moral et éthique . déviation sens moral et éthique

. Comportements à risque. Comportements à risque

. Problèmes interpersonnels. Problèmes interpersonnels

- - mortalité (morbidité + comorbidités + mortalité (morbidité + comorbidités + suicide)suicide)

. . Importance du TTT précoceImportance du TTT précoce

. Importance de l’observance. Importance de l’observance

. Importance de la psycho éducation. Importance de la psycho éducation

((Perry A,1999Perry A,1999))

Trouble Trouble bipolaire :bipolaire :GénéralitésGénéralités

- début 15-24 ans- début 15-24 ans- durée épisode ≈ 4-13 mois- durée épisode ≈ 4-13 mois- 0,6 épisode/an- 0,6 épisode/an- 50 -80% divorcés ou séparés- 50 -80% divorcés ou séparés- 30-50% jamais mariés - 30-50% jamais mariés - 50% famille en souffrance- 50% famille en souffrance- 60% dysfonctionnement social- 60% dysfonctionnement social

1/3 BP difficultés PS 1/3 BP difficultés PS 1/31/3 AAH après 10 ans (même + TTT)AAH après 10 ans (même + TTT)

- - 6° cause de handicap pour OMS 6° cause de handicap pour OMS

Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990Goodwin Fk, Jamison Kr, 1990Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005Epidémiologie des troubles bipolaires Rouillon F, 2005

Trouble Trouble bipolaire :bipolaire :GénéralitésGénéralités

TROUBLE BIPOLAIRETROUBLE BIPOLAIRE

Un trouble fréquent mais sous Un trouble fréquent mais sous identifiéidentifié

3,7% de la population aux USA 3,7% de la population aux USA présente un TBPprésente un TBP

Mais 80% des patients BP ne sont Mais 80% des patients BP ne sont pas identifiés pas identifiés (Hirschfeld et al 2003) (Hirschfeld et al 2003)

TROUBLE BIPOLAIRETROUBLE BIPOLAIRE

L’EDM unipolaire est le diagnostic L’EDM unipolaire est le diagnostic erroné le plus fréquenterroné le plus fréquent

60% des patients reconnus 60% des patients reconnus comme BP ont eu un diagnostic comme BP ont eu un diagnostic erroné d’EDM unipolaireerroné d’EDM unipolaire

POURQUOI DEPISTER POURQUOI DEPISTER LE TROUBLE LE TROUBLE BIPOLAIRE ?BIPOLAIRE ?

ERRANCE ERRANCE DIAGNOSTIQUEDIAGNOSTIQUE

Entre la demande de soins et un Entre la demande de soins et un diagnostic correct:diagnostic correct:

50% des patients>5 ans50% des patients>5 ans 35% des patients>10 ans35% des patients>10 ans Pour 2/3 des patients 4 médecins Pour 2/3 des patients 4 médecins

consultés avant diagnostic correct consultés avant diagnostic correct (Hirschfeld et al 2003)(Hirschfeld et al 2003)

RISQUE SUICIDAIRERISQUE SUICIDAIRE

Très élevéTrès élevé 25-50% de TS (Goodwin et 25-50% de TS (Goodwin et

Jamisson 1990)Jamisson 1990) 15% de suicides réussis (Nilsson 15% de suicides réussis (Nilsson

1999)1999) Risque plus élevé dans les formes Risque plus élevé dans les formes

atténuées de bipolaritéatténuées de bipolarité

TROUBLETROUBLE RECCURENTRECCURENT

Récurrence variable d’un sujet à Récurrence variable d’un sujet à l’autre et au cours de l’évolution l’autre et au cours de l’évolution pour un même patientpour un même patient

Possibilité d’aggravation induite Possibilité d’aggravation induite par les par les ATDATD s’ils sont prescrits s’ils sont prescrits seuls (El Mallakh et seuls (El Mallakh et Kaippot 2002)Kaippot 2002)

MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE MORBIDITE PSYCHO-SOCIALE

IMPORTANTEIMPORTANTE Divorce: 57 à 73%Divorce: 57 à 73% Chomage : 1/3 sans emploiChomage : 1/3 sans emploi Conduites à risque et addictives Conduites à risque et addictives

(OH :44%) (OH :44%) Problèmes scolaires et Problèmes scolaires et

socioprofessionnelssocioprofessionnels Conséquences médico-légalesConséquences médico-légales

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

- - ECA en 1991 : BP1 = 0,8%ECA en 1991 : BP1 = 0,8%- NCS en 1994 : BP1= 1,6%- NCS en 1994 : BP1= 1,6%- Mais spectre + large (BSD)- Mais spectre + large (BSD) x formes x formes spectre de 3 à 6,5%spectre de 3 à 6,5%

Trouble bipolaire : Trouble bipolaire : EpidémiologieEpidémiologie

Weissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HSWeissman MM ; Kessler RC ; Akiskal HS 1983 ; 1983 ; Akiskal HS, Angst J Akiskal HS, Angst J 19961996

NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 NDMDA 1992 : 500 questionnaires 154 itemsitems

. . 73% mauvais diagnostic (D° UP)73% mauvais diagnostic (D° UP)

. 4 médecins avant le diagnostic . 4 médecins avant le diagnostic

. 36% 10 ans d’attente . 36% 10 ans d’attente

. 80% troubles relationnels (familiaux, . 80% troubles relationnels (familiaux, scolaires,scolaires,

conjugaux, professionnels, financiers)conjugaux, professionnels, financiers). 46% pb somatiques . 46% pb somatiques . 37% alcoolisme et toxicomanie. 37% alcoolisme et toxicomanie. 88% HP° pour les troubles. 88% HP° pour les troubles. 51% sans travail. 51% sans travail. 47% sans promotion. 47% sans promotion

EpidémiologieEpidémiologie

(Lish JD(Lish JD))

Évolution après 8 ansÉvolution après 8 ansNDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items NDMDA 2000 : 600 questionnaires 36 items

. 69 % mauvais diagnostic (vs 73%). 69 % mauvais diagnostic (vs 73%) . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs . 31 % 10 ans avant diagnostic + TTT (vs 36%)36%)

. 80% troubles relationnels (id). 80% troubles relationnels (id) . 46% pb somatiques (id). 46% pb somatiques (id)

. 37% alcoolisme et toxicomanie (id). 37% alcoolisme et toxicomanie (id) . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈ . 79% HP° pour troubles BP (vs 88 %) ≈

5,3 Sem5,3 Sem . 60% sans travail (vs 51 %). 60% sans travail (vs 51 %)

. 63% sans promotion (vs 47 %). 63% sans promotion (vs 47 %)


Hirschfeld RMHirschfeld RM

Questionnaire MDQ (critères DSM IV) Questionnaire MDQ (critères DSM IV)

> 120 000 sujets > 120 000 sujets 3,7% de prévalence 3,7% de prévalence. début des troubles 18 – 24 ans. début des troubles 18 – 24 ans

. . % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, % contrôle : HTA, allergies, alcoolisme, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, toxicomanie,asthme, migraine, épilepsie, etc…etc…

. 20% seulement avec diagnostic de BP. 20% seulement avec diagnostic de BP

. 31% diagnostic de D° UP. 31% diagnostic de D° UP

. 33% attente 10 ans avant . 33% attente 10 ans avant ΔΔcc

. Or TTT AD . Or TTT AD Manie ou CR Manie ou CR ((Calabrese, Wehr)Calabrese, Wehr)

. Dysfonctionnement social ( . Dysfonctionnement social ( salaire) salaire) ((LewinsohnLewinsohn))


Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003Hirschfeld RM, Lewis L, A.Vornic L, J Clin Psy, Fev2003

CLASSIFICATIOCLASSIFICATIONN

TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE 11

Au moins unAu moins un

EPISODE MANIAQUEEPISODE MANIAQUE

TROUBLE BIPOLAIRE TROUBLE BIPOLAIRE 22

EDM et épisode(s) EDM et épisode(s) hypomaniaque(s) spontané(s) hypomaniaque(s) spontané(s) d’au moins 4 jours d’au moins 4 jours

Pour certains auteurs durée plus Pour certains auteurs durée plus courte< à 4 jours (Angst)courte< à 4 jours (Angst)

TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM TROUBLES BIPOLAIRES SELON DSM 44

Trouble Schizoaffectif , type bipolaireTrouble Schizoaffectif , type bipolaire TBP type 1TBP type 1 TBP type 2TBP type 2 CyclothymieCyclothymie TBP NSATBP NSA

-Hypomanie brève sporadique ou récurrente-Hypomanie brève sporadique ou récurrente

(>quelques heures <4jours)(>quelques heures <4jours)

-Hypomanie induite par une médication-Hypomanie induite par une médication

-Hypomanie induite par une substance-Hypomanie induite par une substance

-Dépression récurrente (ATCD F M/m) -Dépression récurrente (ATCD F M/m)

SPECTRE BIPOLAIRESPECTRE BIPOLAIRE

Schizoaffectif Psychose,dépression et manieSchizoaffectif Psychose,dépression et manie Bipolaire 1 ManieBipolaire 1 Manie Bipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaireBipolaire 1-1/2 Hypomanie réfractaire Bipolaire 2 Dépression+hypomanieBipolaire 2 Dépression+hypomanie Bipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymiqueBipolaire 2-1/2 Dépression cyclothymique Bipolaire 3 Hypomanie pharmacologiqueBipolaire 3 Hypomanie pharmacologique Bipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulantsBipolaire 3-1/2 Hypomanie liée alcool/stimulants Bipolaire 4 Dépression hyperthymiqueBipolaire 4 Dépression hyperthymique

(Akiskal et pinto 1999)(Akiskal et pinto 1999)

ASPECTS ASPECTS CLINIQUESCLINIQUES

EPISODE DEPRESSIF EPISODE DEPRESSIF MAJEURMAJEUR

5 symptômes/2 semaines5 symptômes/2 semaines1.1. Humeur dépressiveHumeur dépressive

2.2. Perte d’intérêt ou de plaisirPerte d’intérêt ou de plaisir

3.3. Perte ou gain de poidsPerte ou gain de poids

4.4. Insomnie ou hypersomnieInsomnie ou hypersomnie

5.5. Agitation ou ralentissement psychomoteurAgitation ou ralentissement psychomoteur

6.6. Fatigue ou perte d’énergieFatigue ou perte d’énergie

7.7. Dévalorisation ou culpabilitéDévalorisation ou culpabilité

8.8. Diminution aptitude à penserDiminution aptitude à penser

9.9. IDSIDS

EPISODE MANIAQUEEPISODE MANIAQUE

A.A. Humeur élevée/>7joursHumeur élevée/>7jours

B.B. Au moins 3 symptômes:Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur

2. réduction besoins de sommeil2. réduction besoins de sommeil

3. augmentation communicabilité3. augmentation communicabilité

4. fuite des idées4. fuite des idées

5. distractibilité5. distractibilité

6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice

7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

EPISODE EPISODE HYPOMANIAQUEHYPOMANIAQUE

A.A. Humeur élevée , expansive ou Humeur élevée , expansive ou irritable > 4 joursirritable > 4 jours

B.B. Au moins 3 symptômes:Au moins 3 symptômes: 1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur1. augmentation estime de soi ; idées de grandeur

2. réduction besoins de sommeil2. réduction besoins de sommeil

3. augmentation communicabilité3. augmentation communicabilité

4. fuite des idées4. fuite des idées

5. distractibilité5. distractibilité

6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice6. augmentation activité orientée/agitation psychomotrice

7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)7.engagement excessif dans des activités agréables(mais à risque)

HYPOMANIEHYPOMANIE Humeur exaltéeHumeur exaltée Au moins 3 symptômes maniaquesAu moins 3 symptômes maniaques Durée d’au moins 4 joursDurée d’au moins 4 jours Changements observés par les autresChangements observés par les autres Absence d’hospitalisation,de handicap Absence d’hospitalisation,de handicap

significatif ou de caractéristiques significatif ou de caractéristiques psychotiquespsychotiques

Non due aux effets directs d’une Non due aux effets directs d’une substance ou d’une condition médicale substance ou d’une condition médicale généralegénérale

COTES POSITIFS DE COTES POSITIFS DE L’HYPOMANIEL’HYPOMANIE

Moins d’heures de sommeilMoins d’heures de sommeil Plus d’énergie et de résistancePlus d’énergie et de résistance Plus de confiance en soiPlus de confiance en soi Plus de motivation au travailPlus de motivation au travail Plus d’activités socialesPlus d’activités sociales Surcroît d’activité physiqueSurcroît d’activité physique Plus de projets et d’idées créativesPlus de projets et d’idées créatives Moins de timiditéMoins de timidité Plus bavard que d’habitudePlus bavard que d’habitude Exagérément optimiste voir euphoriqueExagérément optimiste voir euphorique Rires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calemboursRires,farces,plaisanteries,jeux de mots,calembours Pensée plus rapidePensée plus rapide

COTES NEGATIFS DE COTES NEGATIFS DE L’HYPOMANIEL’HYPOMANIE

Plus de déplacements , voyages , Plus de déplacements , voyages , imprudence au volantimprudence au volant

Dépenses d’argent excessivesDépenses d’argent excessives Comportement déraisonnable dans les Comportement déraisonnable dans les

affairesaffaires Plus d’impatience et d’irritabilitéPlus d’impatience et d’irritabilité Attention facilement distraiteAttention facilement distraite Augmentation des pulsions sexuellesAugmentation des pulsions sexuelles Augmentation de la consommation de Augmentation de la consommation de

café/nicotinecafé/nicotine Augmentation de la consommation d’alcoolAugmentation de la consommation d’alcool

CARACTERISTIQUES DU TROUBLE CARACTERISTIQUES DU TROUBLE BP2BP2

Stabilité diagnostiqueStabilité diagnostique Augmentation du risque de trouble Augmentation du risque de trouble

BP2 et de dépression chez les BP2 et de dépression chez les parentsparents

Fréquence élevée des épisodesFréquence élevée des épisodes Risque élevé des conduites Risque élevé des conduites

suicidairessuicidaires Taux élevés de comorbiditéTaux élevés de comorbidité

IL FAUT RECHERCHER IL FAUT RECHERCHER ACTIVEMENT LES SYMPTOMES ACTIVEMENT LES SYMPTOMES DE L’HYPOMANIEDE L’HYPOMANIE

Souvent non rapportés spontanémentSouvent non rapportés spontanément Souvent non perçus comme Souvent non perçus comme

pathologiquespathologiques Peuvent être socialement avantageux , Peuvent être socialement avantageux ,

positifspositifs Souvent non associés à une souffrance Souvent non associés à une souffrance

psychiquepsychique Nécessité de rencontrer les proches et Nécessité de rencontrer les proches et

de connaître l’histoire familialede connaître l’histoire familiale

SUSPECTER UN TBP SUSPECTER UN TBP EN PHASE EN PHASE DEPRESSIVEDEPRESSIVE Davantage de sentiments de culpabilitéDavantage de sentiments de culpabilité Davantage d’idées de mort et de suicideDavantage d’idées de mort et de suicide Nombreuses plaintes ( somatiques,..)Nombreuses plaintes ( somatiques,..) Agitation/excitation psychiqueAgitation/excitation psychique HypersomnieHypersomnie HyperphagieHyperphagie Survenue en période de post partumSurvenue en période de post partum Saisonnalité : ils vont moins bien en Saisonnalité : ils vont moins bien en

automne et mieux au printempsautomne et mieux au printemps

SUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJETSUSPECTER UN TBP/HISTOIRE DU SUJET

Début précose des troubles ou du premier Début précose des troubles ou du premier épisode dépressif (<26 ans)épisode dépressif (<26 ans)

Irritabilité .Caractère’’original’’Irritabilité .Caractère’’original’’ Impulsivité (conduite à risque)Impulsivité (conduite à risque) Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’)Traits cyclothymiques (’’Hauts/Bas’’) Biographie ’’orageuse’’Biographie ’’orageuse’’ ED du post partumED du post partum ED récurrentsED récurrents Abus de substances (alcool , drogues , Abus de substances (alcool , drogues ,

sédatifs…)sédatifs…) Histoire familiale de troubles bipolaires ou de Histoire familiale de troubles bipolaires ou de

suicidesuicide

SUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATDSUSPECTER UN TBP/REACTIVITE AUX ATD

Rémission ultra rapide de Rémission ultra rapide de l’épisode dépressifl’épisode dépressif

Virage thymiqueVirage thymique Insomnie rebelle aux hypnotiquesInsomnie rebelle aux hypnotiques Agitation/irritabilité/hostilitéAgitation/irritabilité/hostilité Conduites violentes ou bizarresConduites violentes ou bizarres Résistance à plusieurs traitements Résistance à plusieurs traitements

antidépresseurs bien conduitsantidépresseurs bien conduits

FACE A UN TABLEAU FACE A UN TABLEAU DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER DEPRESSIF,IL FAUT ELIMINER UNE BIPOLARITE ATTENUEE UNE BIPOLARITE ATTENUEE

AVANT DE RETENIR UNAVANT DE RETENIR UN DIAGNOSTIC D’UNIPOLARITEDIAGNOSTIC D’UNIPOLARITE

INTERET DE LA CHECK LIST INTERET DE LA CHECK LIST DE ANGSTDE ANGST

Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution favorabled’évolution favorable : :

- Faible nombre d’épisodes - Faible nombre d’épisodes

antérieursantérieurs - Bon fonctionnement prémorbide- Bon fonctionnement prémorbide - Bonne insertion professionnelle- Bonne insertion professionnelle - Rémissions de qualité - Rémissions de qualité - Bonne observance du traitement- Bonne observance du traitement

FacteursFacteurs cliniques cliniques prédictifsprédictifs

Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution défavorabled’évolution défavorable (chronicité) (chronicité) - Troubles de la personnalité- Troubles de la personnalité

- Événements de vie stressants- Événements de vie stressants

- Grand nombre d’épisodes antérieurs- Grand nombre d’épisodes antérieurs

- Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans)- Mauvais fonctionnement prémorbide (5 ans)

- Rémissions de qualité médiocre- Rémissions de qualité médiocre

- Mauvaise observance du traitement :- Mauvaise observance du traitement :

. 18 à 53%. 18 à 53%

. 75% des rechutes . 75% des rechutes

. patients lui-même et effets 2res. patients lui-même et effets 2res


Valeur prédictive Valeur prédictive d’évolution d’évolution défavorabledéfavorable : :

- Fréquence d’épisodes dépressifs - Fréquence d’épisodes dépressifs

- Symptômes dépressifs résiduels- Symptômes dépressifs résiduels

- Longueur de l’épisode- Longueur de l’épisode

- Abus de drogue > alcoolisme- Abus de drogue > alcoolisme

Non prédictif : sexe, socio démographieNon prédictif : sexe, socio démographie


Coryell WCoryell W

A retenir :A retenir :Maladie bipolaire = continuum de Maladie bipolaire = continuum de symptômes qui varient en intensité symptômes qui varient en intensité et qui persistent lors de l’intervalle et qui persistent lors de l’intervalle libre (état subsymptomatique)libre (état subsymptomatique)


A) A) AGE DE DÉBUT PRÉCOCEAGE DE DÉBUT PRÉCOCE : :

épisodes plus sévèresépisodes plus sévères moindre réponse au TTTmoindre réponse au TTT évolution plus chroniqueévolution plus chronique

troubles du comportement et conduites addictives troubles du comportement et conduites addictives suicidessuicides dimensionnel : dimensionnel : réactivité et instabilité réactivité et instabilité

émotionnelleémotionnelle fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, fréquence d’épisodes maniaques, cycles rapides, formes mixtes, symptômes psychotiques, troublesformes mixtes, symptômes psychotiques, troubles

anxieux, comorbidité THADAanxieux, comorbidité THADA

Formes cliniquesFormes cliniques

(Bellivier, Weissman)(Bellivier, Weissman)

B) B) CYCLEURS RAPIDESCYCLEURS RAPIDES (> 4/an) (> 4/an)

- 12 à 25% des BP - 12 à 25% des BP -66 à 92% femmes -66 à 92% femmes - rôle des AD (TCA, IMAO), NL, - rôle des AD (TCA, IMAO), NL,

corticoïdes ?corticoïdes ?- cours évolutif de la maladie ? - cours évolutif de la maladie ? - associé à :- associé à :

comorbidité addictivecomorbidité addictivetrouble de la personnalité trouble de la personnalité dysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeildysthyroïdie, syndrome d’apnée du sommeilpathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson)pathologie neuro (AVC, Alzheimer, Parkinson)

- rôle du stress, sensitization ou kindling - rôle du stress, sensitization ou kindling


((Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 ) Dunner et Fieve ,1974 ; Koukopoulos 1983 ; APA, 1994 ; Wehr, 1988 ; Calabrese, 2001 )

C) C) ETAT MIXTEETAT MIXTE : : 3ème forme de « folie MD » 3ème forme de « folie MD »

- 5 à 50% des BP (très sous estimée)- 5 à 50% des BP (très sous estimée)

- + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, - + paranoïaque, + anxieuse, + psychotique, + hostile+ hostile

- hyper réactivité émotionnelle, impulsivité - hyper réactivité émotionnelle, impulsivité suicide ++suicide ++

- alcoolisme, toxicomanie- alcoolisme, toxicomanie

- anomalies EEG fréquentes- anomalies EEG fréquentes

- tempérament cyclothymique antérieur- tempérament cyclothymique antérieur

- comorbidités somatiques- comorbidités somatiques

- exposition aux AD TC - exposition aux AD TC

- moindre réponse au lithium - moindre réponse au lithium


((Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )Kraepelin 1913; Himmelhoch JM ,1976 )

Récidives (≠ rechute) :Récidives (≠ rechute) :. 66 - 80% des patients après épisode index. 66 - 80% des patients après épisode index. 50% dans l’année qui suit. 50% dans l’année qui suit. Facteurs de risque - épisode index mixte. Facteurs de risque - épisode index mixte

- âge début précoce - âge début précoce - éléments psychotiques - éléments psychotiques

- toxicomanie, alcoolisme - toxicomanie, alcoolisme - x épisodes- x épisodes

Evolution du trouble Evolution du trouble bipolaire :bipolaire : Récidives Récidives

Tohen, Waternaux and Tsuang. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12):1106-1111.

BP : - 15% troubles panique BP : - 15% troubles panique - 38% phobie sociale - 38% phobie sociale

- TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2- TOC : 7-32% pour BP 1, > 50% pour BP2- 82% trouble de la personnalité82% trouble de la personnalité

conséquences : conséquences : risque suicidaire risque suicidaire aggravation du trouble BP aggravation du trouble BP

retentissement socialretentissement social délai de rémissiondélai de rémission réponse thérapeutiqueréponse thérapeutique mauvaise observance mauvaise observance

Comorbidités Comorbidités psychiatriquespsychiatriques

(Nemesis , 1998)(Nemesis , 1998)

Surmortalité des BPSurmortalité des BP (Angst F, suivi > 35 ans) : :. . x 1,61 (+ 61%)x 1,61 (+ 61%). BP > UP (1,58). BP > UP (1,58). Nette . Nette suicide sous TTT pour BP (1/3) suicide sous TTT pour BP (1/3). Nette . Nette autres DC sous TTT pour BP autres DC sous TTT pour BP

Causes . Causes . suicide suicide . Cardiovasculaire. Cardiovasculaire. Cérébrovasculaire (BP1>BP2). Cérébrovasculaire (BP1>BP2). Néoplasique. Néoplasique. Accidents. Accidents

Rôle fondamental d’un TTT au long coursRôle fondamental d’un TTT au long cours

ComorbiditésComorbidités

Suicide:Suicide: .18 - 20%.18 - 20% . F. F H H ( ( PG 1 H / 3 F) PG 1 H / 3 F) . < 1 an ap 1. < 1 an ap 1ièreière HP°++ HP°++

Conduites suicidaires:Conduites suicidaires: . TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F. TS 20 à 50 % - sex ratio : 1 H / 3 F . Idées suicidaires : 82 %. Idées suicidaires : 82 % . Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP. Facteur de risque : BP 2 > BP1> UP

Importance des comorbidités:Importance des comorbidités: . état mixte, manie dysphorique, troubles panique. état mixte, manie dysphorique, troubles panique

Lithium et suicideLithium et suicide : :. Li ++ . Li ++ suicide et mortalité ap 2 ans TTT suicide et mortalité ap 2 ans TTT

ComorbiditésComorbidités

TROUBLES TROUBLES BIPOLAIRESBIPOLAIRES

QUELS TRAITEMENTS ?QUELS TRAITEMENTS ?

POINTS « CHAUDS »POINTS « CHAUDS »

Fréquence des Fréquence des polythérapies(APC)polythérapies(APC)

Nombreuses prescriptions hors Nombreuses prescriptions hors AMMAMM

Utilisation des antidépresseursUtilisation des antidépresseurs Place des psychothérapies?Place des psychothérapies?

PLACE DES PLACE DES REFERENCIELSREFERENCIELS

AVANTAGESAVANTAGES Permet actualisation Permet actualisation

des pratiquesdes pratiques Médecine basée sur Médecine basée sur

les preuves les preuves « appliquée »« appliquée »

Pertinence clinique Pertinence clinique sur population sur population d’étuded’étude

INCONVENIENTSINCONVENIENTS Existence du patient Existence du patient

« moyen »?« moyen »? Disparité Disparité

géographiquegéographique Pertinence en terme Pertinence en terme

de santé publique?de santé publique?

PRINCIPAUX PRINCIPAUX REFERENCIELSREFERENCIELS American Psychiatric Association 2002American Psychiatric Association 2002 British Association for British Association for

Psychopharmacology 2003Psychopharmacology 2003 World Journal of Biological Psychiatry World Journal of Biological Psychiatry

20032003 Expert Guideline Consensus Serie 2004Expert Guideline Consensus Serie 2004 Texas Medical Algorythm Project (TMAP) Texas Medical Algorythm Project (TMAP)

20052005 NICE 2006NICE 2006 Canadian Guideline (CANMAT) 2007Canadian Guideline (CANMAT) 2007

PRINCIPES DE PRISE EN PRINCIPES DE PRISE EN CHARGECHARGE

Bio-psycho-sociale , place centrale des Bio-psycho-sociale , place centrale des psychotropespsychotropes

Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?)Réseau coordonné (qui fait quoi? Quand?) Relation médecin-malade: approche Relation médecin-malade: approche

collaborativecollaborative - aide au repérage des symptômes- aide au repérage des symptômes - information (trouble et ttt)- information (trouble et ttt) - directives anticipées- directives anticipées Soutien par tiers (groupes d’entraide , Soutien par tiers (groupes d’entraide ,

famille)famille) Prise en charge des comorbiditésPrise en charge des comorbidités

CONDUITE A TENIR INITIALECONDUITE A TENIR INITIALE

Facteurs déclencheursFacteurs déclencheurs

-AMG (thyroide….) ?-AMG (thyroide….) ?

-Toxiques ? Médicament ?-Toxiques ? Médicament ?

-Non observance ?-Non observance ? Présence d’un traitement antérieur ?Présence d’un traitement antérieur ?

-OUI=> optimisation+/- ajout-OUI=> optimisation+/- ajout

-NON=> initiation-NON=> initiation

MANIE , HYPOMANIE , MANIE , HYPOMANIE , ETATS MIXTESETATS MIXTES

TRAITEMENTS CURATIFSTRAITEMENTS CURATIFS

MOYENS MOYENS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

Medicaments: Li , VLP , APAMedicaments: Li , VLP , APA Mesures psychosocialesMesures psychosociales

-Diminution des stimulations-Diminution des stimulations

-Activités apaisantes routinières-Activités apaisantes routinières

-Eviter décisions importantes-Eviter décisions importantes ECT (formes sévères ou ECT (formes sévères ou

résistantes)résistantes)

1° int.1° int. Altern.Altern. 2° int.2° int.

TIMATIMA -Monothérapie-Monothérapie

Li,VLP,ARP,RSPLi,VLP,ARP,RSP

-Association 2 -Association 2 classesclasses

-CBZ-CBZ

-OLZ-OLZ1)Rep.part.1)Rep.part.

=>ajout d’1 =>ajout d’1 ttt de 1° int.ttt de 1° int.

2)Pas de 2)Pas de rep.rep.

=>substituti=>substitution par ttt de on par ttt de 1° int.1° int.

NICENICE -Monothérapie-Monothérapie

-Li si non sévère-Li si non sévère

-VLP si homme-VLP si homme

-RSP,OLZ-RSP,OLZ


-Li si -Li si sévèresévère

-VLP si -VLP si femmefemme

-CBZ-CBZ

CANMACANMATT

-Monothérapie-Monothérapie

Li,VLP,ARP Li,VLP,ARP RSP,OLZRSP,OLZ


-CBZ-CBZ

SITUATIONS PARTICULIERESSITUATIONS PARTICULIERES

Nature de l’épisodeNature de l’épisode

-Etat mixte:préférer VLP et APA-Etat mixte:préférer VLP et APA

-Agitation: BZD-Agitation: BZD Résistance aux 2 premières lignes Résistance aux 2 premières lignes

-Changement de bithérapie-Changement de bithérapie

-Puis…sortie de la médecine basée -Puis…sortie de la médecine basée sur les preuves (trithérapie, sur les preuves (trithérapie, clozapine….)clozapine….)

POINTS CLEFSPOINTS CLEFS

Consensus fortConsensus fort 3 traitements clefs : Li, VLP et 3 traitements clefs : Li, VLP et

APAAPA Forte utilisation des Forte utilisation des

potentialisationspotentialisations

ANALYSE DES ANALYSE DES REFERENCIELSREFERENCIELS

Cohérence?Cohérence? Bon degré de cohérence externeBon degré de cohérence externe Tendances?Tendances? Perte place centrale LiPerte place centrale Li Montée des APAMontée des APA Zones d’ombres?Zones d’ombres? Agitation sévère et APCAgitation sévère et APC HypomaniesHypomanies Virages dépressifsVirages dépressifs

EPISODES EPISODES DEPRESSIFSDEPRESSIFS

TRAITEMENTS CURATIFSTRAITEMENTS CURATIFS

MOYENS MOYENS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES

MédicamentsMédicaments

-Antidépresseurs-Antidépresseurs

-La ,Li ,(quetiapine)-La ,Li ,(quetiapine) ECTECT PsychothérapiesPsychothérapies

-TCC-TCC

-Thérapies interpersonnelles-Thérapies interpersonnelles

1° int.1° int. 2° int.2° int. 3° int3° int

TIMATIMA La La seul(BP2)seul(BP2)

La+TR(BP1La+TR(BP1))

OLZ+FLOLZ+FLXX

Li+LaLi+La

NICENICE TR+ISRS(sTR+ISRS(stable) ou table) ou

TR+La(instTR+La(inst.).)

AssocieAssocier r psychotpsychottt

--Augm.ISRSAugm.ISRS

-Chan.ISRS-Chan.ISRS

-Ajout LI -Ajout LI ou OLZou OLZ

CANMATCANMAT -Li-Li

-La-La

-TR+ISRS-TR+ISRS

-Remplacement ou -Remplacement ou ajout La/Liajout La/Li

Ajout ISRSAjout ISRS

ANTIDEPRESSEURSANTIDEPRESSEURS

Eviter les imipraminiques (et Eviter les imipraminiques (et venlafaxine?)venlafaxine?)

Toujours Toujours associer à un associer à un thymorégulateurthymorégulateur

Prescription courte si possible (3 Prescription courte si possible (3 à 6 mois)à 6 mois)

Arrêt progressif (1 mois)Arrêt progressif (1 mois)

POINTS CLEFSPOINTS CLEFS

Priorisation TR Priorisation TR « antidépresseurs » si intensité « antidépresseurs » si intensité modérée(La++,Li)modérée(La++,Li)

ISRS sinon (règles de ISRS sinon (règles de prescription)prescription)

Penser aux psychothérapies en Penser aux psychothérapies en associationassociation


1) Cohérence?1) Cohérence?

-cohérence externe faible-cohérence externe faible

-peu d’études de bonne qualité-peu d’études de bonne qualité

2) Tendances?2) Tendances?

-montée des APA et -montée des APA et anticonvulsivantsanticonvulsivants

3) Zones d’ombre?3) Zones d’ombre?

-risque virage-risque virage

PREVENTIONPREVENTION

OUTILS OUTILS THERAPEUTIQUESTHERAPEUTIQUES Médicaments : Li, VLP ,APA, La, Médicaments : Li, VLP ,APA, La,

(CBZ)(CBZ) Mesures psychothérapiquesMesures psychothérapiques

-Psychoéducation (+++)-Psychoéducation (+++)

-TCC (+)-TCC (+)

-Thérapie interpersonnelle-Thérapie interpersonnelle

STRATEGIE DE SOINSSTRATEGIE DE SOINS

Médicament: place centraleMédicament: place centrale Potentialisation du médicament par les Potentialisation du médicament par les

psychothérapies +++psychothérapies +++

-réduction des rechutes (jusqu’à 40% à -réduction des rechutes (jusqu’à 40% à un an),surtout pour la psychoéducationun an),surtout pour la psychoéducation

-Amélioration de la qualité de vie-Amélioration de la qualité de vie

ASSOCIATION RECOMMANDEEASSOCIATION RECOMMANDEE

QUAND DEBUTERQUAND DEBUTER

TBP1: 1° ou 2° épisode selonTBP1: 1° ou 2° épisode selon -ATCD familiaux-ATCD familiaux -sévérité épisode-sévérité épisode TBP2: selon retentissement TBP2: selon retentissement

fonctionnelfonctionnel Durée: 2-5 ans minimumDurée: 2-5 ans minimum Arrêt du traitement en un mois au Arrêt du traitement en un mois au

moinsmoins

CRITERES DE CHOIXCRITERES DE CHOIX

Préférence du patient / tolérancePréférence du patient / tolérance Profils d’actionProfils d’action

-Action antimaniaque prédominante : -Action antimaniaque prédominante : APAAPA

-Action mixte : Li , VLP-Action mixte : Li , VLP

-Action antidépressive prédominante:La-Action antidépressive prédominante:La Profil du patient (âge, sexe , Profil du patient (âge, sexe ,

comorbidités..)comorbidités..)

CYCLEURS RAPIDESCYCLEURS RAPIDES

TBP1 : association de TR(Li+VLP)TBP1 : association de TR(Li+VLP) TBP2 : LaTBP2 : La


Cohérence?Cohérence?

-bon degré de cohérence externe-bon degré de cohérence externe Tendances?Tendances?

-élargissement indications APA-élargissement indications APA Zones d’ombre?Zones d’ombre?

-associations de TR-associations de TR

-durée des études-durée des études

- pathologie chronique et invalidante- pathologie chronique et invalidante- grandes disparités interindividuelles- grandes disparités interindividuelles- nombreux facteurs liés à la pathologie et aux - nombreux facteurs liés à la pathologie et aux comorbiditéscomorbidités- pronostic psychique, somatique, intellectuel et - pronostic psychique, somatique, intellectuel et vital lié auxvital lié aux nombres d’épisodes nombres d’épisodes prévention des récurrences+++ prévention des récurrences+++ - importance du TTT précoce- importance du TTT précoce - importance de l’observance- importance de l’observance - importance information et psychoéducation- importance information et psychoéducation - importance de soutiens - importance de soutiens psychothérapeutiquespsychothérapeutiques

ConclusionsConclusions

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

Prise en charge médicamenteuse Prise en charge médicamenteuse et psychosociale complémentaireset psychosociale complémentaires

UtilisationUtilisation -Li, VLP, APA en 1° intention dans -Li, VLP, APA en 1° intention dans

la manie et la préventionla manie et la prévention -La ou ISRS+TR en 1° intention -La ou ISRS+TR en 1° intention

dans les EDMdans les EDM Polythérapies souvent nécessairesPolythérapies souvent nécessaires

PERSPECTIVESPERSPECTIVES

Utilisation de nouveaux Utilisation de nouveaux anticomitiaux dans les épisodes anticomitiaux dans les épisodes dépressifs (topiramate…)dépressifs (topiramate…)

Elargissement de l’utilisation des Elargissement de l’utilisation des antipsychotiquesantipsychotiques

-en prophylaxie (ARP, QTP)-en prophylaxie (ARP, QTP)

-pour les épisodes dépressifs -pour les épisodes dépressifs (QTP)(QTP)

TROUBLES BIPOLAIRES TROUBLES BIPOLAIRES Les reconnaître, les traiter Les reconnaître, les traiter...

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