Traumatismes crâniens

Mécanismes lésionnels

Scalp Plaies

Os FracturesEmbarrures

MéningesHématome extra-duralHématome sous-duralHémorragie sub-arachnoïdienne

Cerveau Contusions Œdème

LE SCALP

= URGENCE VASCULAIRE

(stopper hémorragie)

Artère temporale

superficielle

Régions à risque :

-Temporale

-Occipitale

SUTURE

du scalp en

URGENCE

avant tout

transfert.

Les lésions osseuses

Zones de faiblesse : régions occipitale et temporale

(écailles = épaisseur fine)

Fractures simples

Radiographies du crâne = désuet !

Préférer TDM si nécessaire :

voit la fracture + l’espace endocrânien

Fractures multiples Ŕ fracas crânien

Embarrures = enfoncement

Radiographies du crâne

sous-estiment les lésions

Préferrer TDM :

Fenêtres osseuses et parenchymateuses pour voir

l’os et les lésions endocrâniennes associées

Contusion cérébrale sous-jacente

TDM 3 D +++ permet une vue « globale »

Remarquer l’hématome cutané qui MASQUE l’enfoncement

crânien = ne pas s’attendre à voir l’embarrure mais savoir

l’évoquer sur l’intensité et le mécanisme du traumatisme

Urgence chirurgicale = - effet de masse majeur ou

- ouverture cutanée

Embarrure ouverte = fracture ouverte = risque septique

= chirurgie en urgence

( Dessins d’après Netter )

Principe du traitement : craniotomie autour de l’embarrure,

exploration des méninges, nettoyage et réparation plan par plan

Exbarrures :

problématique identique

A part : Fracture de l’étage

antérieur de la base du crâne

A évoquer systématiquement

devant tout hématome

« en lunettes »après trauma crânien

Risque infectieux +++ :

-Méningite

-Méningo-encéphalite

(Pneumocoque +++ surveillance

température, pas de paracétamol ni

antibiotiques en prévention, PL en urgence si

fièvre, avis spécialisé neurochirurgical,

vaccination )

Fractures des parois

antérieure et postérieure

du sinus frontal

Communication entre l’espace endocrânien et les cavités

sinusiennes ethmoïdales :

risque de rhinorhée et contamination microbienne

Incarcération

dure-mère =

risque brèche

ostéo-méningée

Plus grave = enfoncement naso-ethmoïdo-frontal

L’hématome extra-dural

Dogme clinique :

-TC avec PdC

-Intervalle libre

-Signes cliniques secondaires

Facteurs de risque :

âge jeune, impact direct sur zones

de faiblesses (temporal+++)

HED dans la zone de

dure-mère décollable de

Gérard-Marchant

TDM =

Lentille hyperdense

BICONVEXE

minime Infratentoriel Infra + supratentoriel

monstrueux Bilatéral Aplati

Traitement :

-craniectomie (volet)

-aspiration

-coagulation

-suspension dure-mère

Aspect « gelée de groseille »

Retard prise en charge chirurgicale

= risque ischémie cérébrale

L’hématome sous-dural

Mécanisme :

Déchirure des veines

cortico-durales en pont

dans l’espace sous-dural

sur leur point de fixation

Aspect étalé en lentille juxta-osseuse (forme en croissant)

concave en dedans, convexe en dehors

HSD chroniqueTDM : aspect hypodense

Parfois inhomogènes :

-Plusieurs couches

-Dépôts fibrineux

-Sédiment hémorragique plus récent (re-saignement)

Hématome sous-dural chronique bilatéral

Hématomes sous-durauxchroniques

-Dure-mère

-Coque externe de l’HSD

Traitement : « lavage de cerveau »

HSD sub-aiguTDM : aspect isodense

HSD bilatéral : pas de déviation de la ligne médiane !

HSD aiguTDM : aspect hyperdense

Hématome sous-dural

aigu

interhémisphérique

Hématome sous-

dural aigu très

important avec effet

de masse majeur

Situation rare :

L’engagement suraigu

IRM axiale pondérée en T2 montre :

-Ischémie dans le territoire de l’artère

cérébrale postérieure D due à un

engagement cérébral temporal D

-Ischémie mésencéphalique G due à la

souffrance du tronc cérébral écrasé sur

le bord libre controlatéral de la tente du

cervelet et responsable d’une

hémiplégie homolatérale à

l’engagement = syndrome de Kernohan

L’hémorragie sub-arachnoïdienne

traumatique

Souvent en

contrecoup

d’un coup direct

et associée à des

contusions

parenchymateuses

Les contusions parenchymateuses

Unilatérale et de petite taille

Unilatérale et de grande taille

bilatérales

Contusions œdémato-hémorragique

Contusions œdémateuses

Œdème

cérébral

diffus

Parenchyme cérébral

hypodense

= ischémie diffuse

Principe du traitement : lutter contre HTIC (réanimation)

Traitement chirurgical discuté au cas par cas si HTIC

réfractaire = craniectomie décompressive (« faire de la place »)(voire résection de la contusion)

« Après l’orage »

Reconstruction secondaire de la voute crânienne

-par cranioplastie titane, produits synthétiques,

hydroxyapatite …

-ou mise en nourrice de la craniotomie dans l’espace

graisseux souscutané pour ré-implantation différée

Lésions axonales diffuses (traumatismes haute cinétique, décélération axe antéro-post…)

TDM sous-estime les lésions

IRM avec séquences

écho de gradient et flair +++

Traumatismes occipitauxsouvent graves

-impact crânien non protégé

par les mains ou la face

-contusions cérébrales

bi-frontales de contrecoup

(atteinte cognitive +++,

anosmie)

-risque atteinte tronc

cérébral par onde de choc

Les corps étrangers intra-crâniens

Quizz : quel est cet objet ?

Les complications

L’hydrocéphalie post-traumatique

Phase aigue

Résorption des

contusions

Hydrocéphalie à

1 mois

A évoquer systématiquement si

absence de réveil ou d’amélioration

état neurologique

Le risque septique :

Embarrures ouvertes, plaies crânio-cérébrales,

corps étrangers, fractures étage antérieur…

Risque évolution vers :

méningite,

ostéite, abcès sous-cutané

empyème extra ou sous-dural,

encéphalite pré-suppurative,

abcès cérébral

Fistule carotido-caverneuse

Exophtalmie pulsatile et soufflante,

ophtalmoplégie, chémosis

Shunt artério-veineux

Opacification précoce des

sinus caverneux au temps

carotidien

Traitement endovasculaire

= occlusion du shunt

Hydrome sous-dural (épanchement sous dural de LCS du à une

brèche arachnoïdienne)

Tout traumatisé crânien est un

traumatisé potentiel du

rachis

Particularités pédiatriques

Traumatismes obstétricaux

Céphalhématomes

(hématome sub-périosté limité par

les sutures crâniennes)

Embarrures en « balle de ping pong »

Hématomes sous-duraux du

nourrisson

Soulève le problème de l’enfant secoué

« Shaken baby syndrome »

HSD chronique :

Syndrome HTIC du

nourrisson

Forme grave : secousse violente,

hématomes sous duraux aigus convexité

+/- interhémisphérique, contusions

cérébrales œdèmato-hémorragiques

Sédiment hémorragique le

long de la faux du cerveau

= aspect de « pseudo-delta »

L’IRM précoce confirme la nature

sous-durale de l’épanchement

intracrânien et fait un état des lieux

cérébral (flair, diffusion+++)

Lésions

axonales

diffuses

Zones

ischémiques

bi-occipitales

Ponction sous-durale

trans-fontanellaire en urgence

- fait le diagnostic d’HSD

- soulage l’enfant

- dilue l’hématome

- peut suffire pour guérir

Traitement chirurgical = Dérivation sous-duro péritonéale

Formes graves avec séquelles

:

-Atrophie frontale :

séquelles cognitives

-Atrophie occipitale :

cécité corticale

-Atrophie pariétale :

tétraparésie spastique

Bilan maltraitance : peau, os, yeux…

Hémorragies

rétiniennes

profuses « en

flaque »

Fractures

costales

Fractures évolutives

Traumatisme crânien violent chez un

nourrisson (cerveau en période de forte

croissance), impact direct avec fracture,

diastasis important, déchirure dure-mère,

hernie cérébrale

La fracture ne

consolide pas, les

berges de la fracture

s’écartent sous l’effet

de la poussée

cérébrale