TRAUMATISME DE LA RATE

INTRODUCTION

Organe le plus souvent atteint lors des contusions abdominales

Traitement classique des lsions splniques et encore rcemment chez ladulte tait la splnectomie

Traitement actuel chez un enfant stabilis hmodynamiquementest la conservation splnique

*Equipe de Toronto 1968*Eichelberger et Randolph 1986

MECANISME

Indirect habituellement par le grill costal, rarement par dclration

Upadhyaya P, 2003

Huu N, 1982

Exceptionnellement, direct (cte fracture, arme blanche,projectile)

ETIOLOGIE

Garon > Fille (75% 65% dans la srie Toulousaine de 110 cas)

Age de 7 11 ans (9 ans et demi dans notre srie)

Accident de la voie publique: 45%

Accident de jeu ou de sport: 27%

Chute de hauteur variable: 16%

Accident de bicyclette: 12%

Grade Description des lsions

I Hmatome Hematome sous-capsulaire intressant moins de 10% de la surface splnique

Laceration Dchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de moins de 1 cm de profondeur

II

Hmatome Hematome sous-capsulaire intressant 10 50% de la surface splnique

Hmatome intraparenchymateux de moins de 5 cm de diamtre

Laceration Dchirure capsulaire avec plaie parenchymateuse de 1 3 cm

III

Hmatome Hmatome sous-capsulaire intressant plus de 50% de la surface

splnique ou expansif

Hmatome sous-capsulaire ou intraparenchymateux rompu

Hmatome intraparenchymateux

IVLaceration Dchirure intressant les vaisseaux segmentaires ou hilaires entrainant

une dvascularisationde plus de 25% de la rate

VLaceration Fragmentation splnique complte

Lsion vasculaire hilaire avec dvascularisation splnique totale

Ajouter un grade pour les lsions multiples jusqu'au grade III

GRADATION DE LORGAN INJURY SCALING

Intrt

NOMBRE ET CARACTERISTIQUES DES OBSERVATIONS(N. Agbodoh; 2004; 110 cas)

GRADE NOMBRE

I

II

III

IV

V

58

20

29

0

3

LESIONS ASSOCIEES

Lsion Splnique isole 43 Enfants (40%)

Polytraumatisme: 67 Enfants (60%)Traumatisme crnien 29Traumatisme visceral 63Vertebral-Bassin 8Traumatisme membres 17

CLINIQUE

Enfant conscient hmodynamiquement stable:*Circonstances de laccident*Lsions cutanes superficielles*Douleurs abdominales rarement irradies lpaule*hypochondre G douloureux la palpation +/- dfense

Enfant hmodynamiquement instable conscient ou inconscient:*Rupture de rate voquer parmi les causes de choc

hmorragique

BIOLOGIE

Evaluation de la perte sanguine: NF, Ht, Hb.

IMAGERIE

ASP + Radio thoracique: Peuvent orienter vers lhypochondre G

Echo abdominale: Hmopritoine (+++)Spcifique mais peut sous valuer la lsion Spl.

Tomodensitomtrie (avec injection de produit de contraste):Hmopritoinefragments splniques et leur vascularisationExtravasation du produit de contraste (Blush)Lsions associes (perforation)

Scintigraphie splnique

Grade I

Hematome

Grade II

Hematome perisplnique

Blush

Indication opratoire

Cox: Oui

Cloutier: Non

CONDUITE A TENIR

PRINCIPES: Contler lhmorragie:Hmostase spontane trs frquente

Prserver la rate

TRAITEMENT NON OPERATOIRE:*Hospitalisation en soins intensifs*repos strict au lit*surveillance clinique, Ht,Hb.

Problmes en suspens:*Dure du sjour en soins intesifs (Hmodynamique)*Verticalisation (Clinique, grade)*Dure de lHospitalisation (Symptomatologie, famille)*Reprise des activits sportives (cicatrisation)

RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

Pseudo- anvrysme:

Ncessite unCathterismeSlectif; parat peu adapt lenfant

CHIRURGIE#Exploration:

*vacuation de lhmopritoine *xrse des fragments de rate dvasculariss

*mobilisation complte de la rate (risque de majorer les lsions)

#Rparation (lsions grade I IV)-application de colle biologique-suture appuye sur tampon rsorbable-ligature de lartre splnique-splnectomie partielle-enveloppement dans un filet permettant la tamponade#Lsions grade V: de fait la splnectomie totale est ralise; si ltat hmodynamique le permet, autotransplantation.

Suture splniquesur point appuys

FILET

INDICATIONS

A - ETAT HEMODYNAMIQUE STABLE:

TRAITEMENT NON OPERATOIRE

Reprise hmorragiques rares, habituellement dans les huit jours (verticalisation).

Ruptures secondaires exceptionnelles pouvant se voirjusqu 3-4 semaines (Brown). Prudence lors de la reprise du sport.

Faux-Kystes rares souvent aprs traumatisme passinaperu.

B - ETAT HEMODYNAMIQUE INSTABLE OU Transfusion Sanguine > 40 ml/kG

INTERVENTION

Chirurgie conservatrice chaque fois que cest possible(Grades I, II, III, IV si le temps de rparation ne compromet pas la prise en compte des lsions associes: fonctionnaire>>fonction )

Si splnectomie totale Autotransplantation +Vaccination anti pneumococcique +Antibioprophylaxie +Sensibilisation de la famille et du mdecin traitant +Carte ou carnet de Sant

RECOMMANDATIONS Stylianos S and APSA trauma Committee

CAS CLINIQUE

Benoit, 4 ans

Accident de la voie publique, Polytraumatisme

(Trauma crnien+Contusion Pulmonaire+Foie(II)+ReinG+Rate (V) +fracture femur)

Laparotomie H 12 pourInstabilit hmodynamique

Splnectomie totale+autotransplantation (10 lamelles)

Vaccination +antibioprophylaxie 3 ans

Normalisation des plaquettes 12 mois, Disparition des corps de Jolly 6 mois

A 16 Ans(12 ans post-trauma)

INFECTIONS POST-SPLENECTOMIE (1)

Relations Infection et rate sont pressenties depuis trs longtemps

En 1919, Morris et Bullock ont montr exprimentalementque la splnectomie augmente le risque dinfection

En 1952, King et Shumacker voquent un lien entre splnectomieet infection pdiatrique grave

En 1973, Singer: taux de 4,25% dinfection aprs splnectomiedont 2,5% dinfection mortelle (risque x par 200)

Le risque est dautant plus grand que *lenfant est plus jeune*la splnectomie est plus rcente*lindication est hmatologique

INFECTION POST-SPLENECTOMIE (2)

Germes: Pneumocoques (50%), Mningocoque, Hemophilus Influenzae, staphylocoque, streptocoque.

Principes de prvention:*Immunisation active contre le pneumocoque*Traitement prophylactique par la pnicilline*Education de lentourage de faon traiter rapidement et nergiquement toute infection *Suivre lvolution des recommandations