TRAUMATISME CRANIO-TRAUMATISME CRANIO-MAXILLO-FACIALMAXILLO-FACIAL

Traumatisme cranio-maxillo-Traumatisme cranio-maxillo-facialfacial

I.I. Introduction: 1)définition:Introduction: 1)définition:

2)généralités:2)généralités:

II.II. Rappels: 1)anatomique:Rappels: 1)anatomique:

2)fonction:2)fonction:

III.III. Etiopathogenie: 1)fréquence:Etiopathogenie: 1)fréquence:

2) age et sexe:2) age et sexe:

3)étiologies:3)étiologies:

4)mécanismes:4)mécanismes:

IV.IV. Examen d ’un traumatisé de la face: Examen d ’un traumatisé de la face: 1)Interrogatoire: 1)Interrogatoire: 2)Examen clinique:2)Examen clinique: 3)Examen radiologique:3)Examen radiologique:V.V. Traumatisme des parties molles:Traumatisme des parties molles: 1)Contusion de la face:1)Contusion de la face: 2)Plaies:2)Plaies:VI.VI. Traumatismes dentaires et alvéolaires:Traumatismes dentaires et alvéolaires: 1)Contusion dentaire:1)Contusion dentaire: 2)Luxation alveolodentaire:2)Luxation alveolodentaire: 3)Fracture dentaire:3)Fracture dentaire: 4)Complications précoces:4)Complications précoces:

VII.VII. Traumatismes de l ’ATM:Traumatismes de l ’ATM:

1)Contusions alvéolaire:1)Contusions alvéolaire:

2)Lésion disco-ligamentaire:2)Lésion disco-ligamentaire:

3)Luxation T-M:3)Luxation T-M:

4)Complications précoces:4)Complications précoces:

VIII.VIII.Fractures du squelette facial:Fractures du squelette facial:

1)Fracture de la mandibule:1)Fracture de la mandibule:

2)Fracture du massif facial:2)Fracture du massif facial:

IX.IX. Traumatismes combinés et complexes:Traumatismes combinés et complexes:

1)Fractures para faciales(fracas facial)1)Fractures para faciales(fracas facial)

2)Traumatismes balistiques2)Traumatismes balistiques

3)Trauma de la face associé a un trauma 3)Trauma de la face associé a un trauma du rachis du rachis cervical et ou trauma crânien:cervical et ou trauma crânien:

X.X. Traitement:Traitement:

1)But:1)But:

2)Moyens:2)Moyens:

3)Indications:3)Indications:

XI.XI. Conclusion:Conclusion:

I.I. Introduction:Introduction: 1) Définition: 1) Définition: ensemble des lésions de la face en ensemble des lésions de la face en

rapport avec un trauma intéressant les téguments rapport avec un trauma intéressant les téguments , parties molles et le cadre osteo-cartilagineux., parties molles et le cadre osteo-cartilagineux.

2) 2) Intérêts:Intérêts: -grande fréquence (accidents de la circulation)-grande fréquence (accidents de la circulation) -conséquences fonctionnelles et esthétiques.-conséquences fonctionnelles et esthétiques. -urgence isolée ou s ’intégrant dans un cadre de -urgence isolée ou s ’intégrant dans un cadre de

poly-trauma poly-trauma

II.II. Rappels:Rappels: 1) anatomique:1) anatomique: la face est classiquement divisée la face est classiquement divisée

en 3 étages: en 3 étages: -1/3 sup ou crânien-1/3 sup ou crânien -1/3 moy: massif facial proprement dit.-1/3 moy: massif facial proprement dit. -1/3 inf ou mandibulaire.-1/3 inf ou mandibulaire.

Le 1/3 sup et moy forment une structure très complexe Le 1/3 sup et moy forment une structure très complexe qui comprend: qui comprend:

-charpente osseuse: 5grands os -charpente osseuse: 5grands os (frontal ,maxillaire ,ethmoïde sphénoïde et le malaire) (frontal ,maxillaire ,ethmoïde sphénoïde et le malaire) et 5 accessoires(palatin l ’os lacrymal, le cornet nasal et 5 accessoires(palatin l ’os lacrymal, le cornet nasal inf ,le vomer et l ’os nasal).inf ,le vomer et l ’os nasal).

**le massif facial:le massif facial: structure osseuse fixe mais structure osseuse fixe mais fragilisée par des cavités(sinus orbite et FN).sa fragilisée par des cavités(sinus orbite et FN).sa vascularisation est très riche.vascularisation est très riche.

3varietés d ’os: -spongieux: voute palatine3varietés d ’os: -spongieux: voute palatine -papyracé fragile:plancher de l ’orbite et -papyracé fragile:plancher de l ’orbite et

complexe ethmoïdalcomplexe ethmoïdal -compact solide condensé en 2 -compact solide condensé en 2

formations verticales résistantes:formations verticales résistantes: pilier ant: console nasofrontalepilier ant: console nasofrontale: alvéole de la : alvéole de la

1ere incisive-paroi ant du sinus frontal.1ere incisive-paroi ant du sinus frontal.

pilier latéral =console maxillo-malaire:pilier latéral =console maxillo-malaire: naît de naît de l’alvéole de la première molaire, suit le corps du l’alvéole de la première molaire, suit le corps du molaire puis se bifurque en 2parties:sagittale ou molaire puis se bifurque en 2parties:sagittale ou zygomatique et verticale ou fronto-orbitaire externe.zygomatique et verticale ou fronto-orbitaire externe.

La reconstitution anatomique de ces piliers est un La reconstitution anatomique de ces piliers est un élément déterminant lors du traitement d’un trauma élément déterminant lors du traitement d’un trauma mettant en jeu leur stabilité.mettant en jeu leur stabilité.

Lors des dégâts squelettiques maxillo-faciaux; les traits Lors des dégâts squelettiques maxillo-faciaux; les traits de fracture ont souvent un siége linéaire de fracture ont souvent un siége linéaire anatomiquement bien définit dessinant des lignes de anatomiquement bien définit dessinant des lignes de faiblesses= lignes de LEFORT:faiblesses= lignes de LEFORT:

la ligne LEFORT1la ligne LEFORT1: basse, au dessus des apex : basse, au dessus des apex dentaires du maxillaire détachant sa portion dentée,en dentaires du maxillaire détachant sa portion dentée,en arrière la fracture intéresse l’os ptérygoïde a sa partie arrière la fracture intéresse l’os ptérygoïde a sa partie basse basse

la ligne LEFORT3:la ligne LEFORT3: élevée, sectionne la pyramide élevée, sectionne la pyramide nasale a la jonction fronto-nasale ,traverse l’orbite de nasale a la jonction fronto-nasale ,traverse l’orbite de dedans en dehors,puis détache le malaire du zygoma dedans en dehors,puis détache le malaire du zygoma et de l’apophyse orbitaire externe, en arrière les et de l’apophyse orbitaire externe, en arrière les ptérygoïdes sont fracturées a leur partie sup.ptérygoïdes sont fracturées a leur partie sup.

la ligne LEFORT2:la ligne LEFORT2: est sous jacente au LEFORT3, c’est est sous jacente au LEFORT3, c’est une disjonction cranio-faciale basse sous malaire.une disjonction cranio-faciale basse sous malaire.

LEFORT 1LEFORT 1

LEFORT2LEFORT2

LEFORT3LEFORT3

* étage mandibulaire:* étage mandibulaire: os en fer a cheval ouvert en os en fer a cheval ouvert en arrière contenant plusieurs parties:arrière contenant plusieurs parties:

-partie centrale symphysaire(entre canines)-partie centrale symphysaire(entre canines)

-partie latérale :branche horizontale-partie latérale :branche horizontale

-partie angulaire ou gonion-partie angulaire ou gonion

-partie post verticale:branche montante surmontée -partie post verticale:branche montante surmontée de 2 apophyses :ant c ’ le coroné ou s ’insère le de 2 apophyses :ant c ’ le coroné ou s ’insère le tendon du temporal et post c ’ le condyle articulaire.tendon du temporal et post c ’ le condyle articulaire.

la mandibule est creusée par le canal dentaire par ou la mandibule est creusée par le canal dentaire par ou passe le pédicule vasculo-nerveux dentaire inf passe le pédicule vasculo-nerveux dentaire inf assurant la vascularisation et l’innervation des dent assurant la vascularisation et l’innervation des dent inf,téguments du menton et la muqueuse vestibulo-inf,téguments du menton et la muqueuse vestibulo-jugale ant et labiale inf jugale ant et labiale inf

**Pyramide nasale:Pyramide nasale: le nez est formé de le nez est formé de plusieurs partie: plusieurs partie:

-l’arête nasale ou dos du nez:sépare les faces -l’arête nasale ou dos du nez:sépare les faces latérale latérale

-la racine du nez:entre les2 arcades -la racine du nez:entre les2 arcades sourcilières .sourcilières .

-la pointe du nez:partie la plus saillante.-la pointe du nez:partie la plus saillante.Le nez est constitué d’un squelette Le nez est constitué d’un squelette

osteocartilagineux en forme d’auvent :osteocartilagineux en forme d’auvent : la partie osseuse sup: formée par: l’os nasal;l’os la partie osseuse sup: formée par: l’os nasal;l’os

frontal et le processus frontal du maxillaire.frontal et le processus frontal du maxillaire. la partie cartilagineuse inf formée de 2 cartilages la partie cartilagineuse inf formée de 2 cartilages

principaux:le cartilage latéral et le grand principaux:le cartilage latéral et le grand cartilage alaire. Le cartilage lat. est soudé au cartilage alaire. Le cartilage lat. est soudé au cart lat opposé ainsi qu’au cartilage septal. le gd cart lat opposé ainsi qu’au cartilage septal. le gd cart alaire a la forme d’1 U ouvert en bas.cart alaire a la forme d’1 U ouvert en bas.

III.III. ETIOPATHOGENIE:ETIOPATHOGENIE: 1/Frq:1/Frq: croissante malgré les dispositions réglementaires croissante malgré les dispositions réglementaires

sociales.sociales.

2/Age et sexe:2/Age et sexe: homme jeune. enfant et femme non dispensés. homme jeune. enfant et femme non dispensés.

3/Etiologie:3/Etiologie: AVP;A domestiques;agressions;guerre; chute; AVP;A domestiques;agressions;guerre; chute; catastrophes;sport ;travail….catastrophes;sport ;travail….

4/Mécanisme4/Mécanisme:*trauma direct+++ anteropost violent :*trauma direct+++ anteropost violent déstabilisant les piliers. déstabilisant les piliers.

*trauma balistiques.*trauma balistiques.

IV.IV. EXAMEN D’UN TRAUMATISE DE LA FACE:EXAMEN D’UN TRAUMATISE DE LA FACE: 1/ Interrogatoire:1/ Interrogatoire: après avoir éliminé ou trt une urgence vitale après avoir éliminé ou trt une urgence vitale

et un trauma du rachis cervical:on précise:et un trauma du rachis cervical:on précise:

- les modalités du trauma: circonstances;point d’impact - les modalités du trauma: circonstances;point d’impact direction et intensité;direction et intensité;

- l’existence de signes fonctionnelles:- l’existence de signes fonctionnelles:

Dlr spontanée ou provoquée; craquement lors du choc; gène Dlr spontanée ou provoquée; craquement lors du choc; gène fonctionnelle manducatrice visuelle ou respiratoire nasale.fonctionnelle manducatrice visuelle ou respiratoire nasale.

2/ Examen clinique:2/ Examen clinique:

*Examen de la face:*Examen de la face:

-inspection: recherche de lésion du revêtement cutané ;de -inspection: recherche de lésion du revêtement cutané ;de corps étranger ;d’1 hématome extériorisé par 1 orifice,une plaie corps étranger ;d’1 hématome extériorisé par 1 orifice,une plaie ;d’1 déformation :enfoncement asymétrie du visage .;d’1 déformation :enfoncement asymétrie du visage .

-Palpation: a la recherche de signes de farcture:deplacement -Palpation: a la recherche de signes de farcture:deplacement osseux; mobilité anormale; ou de DLR exquise. Parfois 1 osseux; mobilité anormale; ou de DLR exquise. Parfois 1 emphysème s/cut ou conjonctival:FR d’une paroi d’une cavité emphysème s/cut ou conjonctival:FR d’une paroi d’une cavité aérienne. aérienne.

*Examen endocavitaire:*Examen endocavitaire:

-les fosses nasales:RA :perméabilité ,plaie muq ,déformation -les fosses nasales:RA :perméabilité ,plaie muq ,déformation ou déplacement parfois extériorisation du cartilage septal. ou déplacement parfois extériorisation du cartilage septal.

-La bouche: lésions muq, osseuse par la palpation de la -La bouche: lésions muq, osseuse par la palpation de la mandibule ou du maxillaire par la perte de l’arrondi du cintre mandibule ou du maxillaire par la perte de l’arrondi du cintre maxillo-zygomatique en coquille d’oeuf ; lésions dentaires ;d’1 maxillo-zygomatique en coquille d’oeuf ; lésions dentaires ;d’1 écoulement dégluti ou de corps étranger.écoulement dégluti ou de corps étranger.

*Examen des fonctions:*Examen des fonctions: nécessite des examens repetes nécessite des examens repetes

-Manducation: mvt de l’ATM; trismus…-Manducation: mvt de l’ATM; trismus…

-Ophtalmo:complet.-Ophtalmo:complet.

-Neurochirurgical: anosmie,pneumencephalie,rhinorrhée -Neurochirurgical: anosmie,pneumencephalie,rhinorrhée cérébrospinal(brèche dure-mérienne )cérébrospinal(brèche dure-mérienne )

-Voies resp. hautes:ON ou gène respiratoires-Voies resp. hautes:ON ou gène respiratoires

-Sensibilité:V1 cornéenne et cutanée(nez front paupière) -Sensibilité:V1 cornéenne et cutanée(nez front paupière)

V2 cutanée(nez joue lèvre sup.)muq (gencive V2 cutanée(nez joue lèvre sup.)muq (gencive maxillaire) et dentaire. maxillaire) et dentaire.

V3 cutanée(lèvre inf et menton)muq dentaire et V3 cutanée(lèvre inf et menton)muq dentaire et mandibulaire.mandibulaire.

*Radiologie:*Radiologie: orientée par la clinique: orientée par la clinique:

-Incidences standards après avoir éliminé une lésion du rachis -Incidences standards après avoir éliminé une lésion du rachis

.crâne F+P: Fr de la voûte.crâne F+P: Fr de la voûte

.Incidence de blondeau;waters: explore le massif facial de .Incidence de blondeau;waters: explore le massif facial de face.face.

.Mandibule défilé et la panoramique dentaire pour explorer .Mandibule défilé et la panoramique dentaire pour explorer la mandibule.la mandibule.

Très souvent ces cliché sont suffisants pour explorer les fractures Très souvent ces cliché sont suffisants pour explorer les fractures simples.simples.

-Incidences spécifiques de complément:-Incidences spécifiques de complément:

.RX des OPN.RX des OPN

.Incidence axiale dégageant la ligne du plus grand contour .Incidence axiale dégageant la ligne du plus grand contour de la face pour apprécier le recul d’1 os zygomatique et l’etat de la face pour apprécier le recul d’1 os zygomatique et l’etat du processus temporal de l’os zygomatique.du processus temporal de l’os zygomatique.

.Clichés stomatologiques:occlusal et retro-alvéolaire .Clichés stomatologiques:occlusal et retro-alvéolaire

Blondeau watersBlondeau waters

des coupes scannographiques :doute ou opportunité ou opportunité

lorsqu’1lorsqu’1 s scanner cérébral est demandécanner cérébral est demandé V.V. TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES:TRAUMATISMES DES PARTIES MOLLES:

1/Contusion de la face:1/Contusion de la face:

-douleur oedeme parfois ecchymoses au points -douleur oedeme parfois ecchymoses au points d’impact et peuvent entraîner une impotence d’impact et peuvent entraîner une impotence fonctionnelle avec aspect figé du visage.fonctionnelle avec aspect figé du visage.

des complications peuvent s’observées:des complications peuvent s’observées:

Trismus antalgique en cas d’atteinte des Trismus antalgique en cas d’atteinte des masticateursmasticateurs

Hemetome qu’il faut parfois évacuerHemetome qu’il faut parfois évacuer

Modification de la sensibilité cutanée(contusion du Modification de la sensibilité cutanée(contusion du V1 ou V2) V1 ou V2)

2/Plaies:2/Plaies:

*plaies muqueuses: de la bouche surtout chez *plaies muqueuses: de la bouche surtout chez l’enfant associées souvent a des plaies l’enfant associées souvent a des plaies musculaires;langue;voile du palais,dues généralement musculaires;langue;voile du palais,dues généralement a des objets tenus dans la bouche,une sialorrhée est a des objets tenus dans la bouche,une sialorrhée est habituelle habituelle

*plaies des orifices naturels: lèvres paupières narines *plaies des orifices naturels: lèvres paupières narines superficielles cutanées ou muqueuses ou bien superficielles cutanées ou muqueuses ou bien transfixiantes nécessitant un repérage et une transfixiantes nécessitant un repérage et une réparation de tous les plans;leur gravité est liée a la réparation de tous les plans;leur gravité est liée a la cicatrisation entraînant une rétraction orificiellecicatrisation entraînant une rétraction orificielle

*plaies cutanées de la joue: superficielle ou *plaies cutanées de la joue: superficielle ou pénétrante imposant de s’assurer de l’intégrité des pénétrante imposant de s’assurer de l’intégrité des organes nobles sous-jacents(facial ou vaisseaux organes nobles sous-jacents(facial ou vaisseaux faciaux)faciaux)

VI.VI. TRAUMATISMES DENTAIRES:TRAUMATISMES DENTAIRES:1/Contusion dentaire:1/Contusion dentaire: DLR dentaire spontanée ou provoquée DLR dentaire spontanée ou provoquée

par la morsure le froid sans anomalies cliniques ou radio par la morsure le froid sans anomalies cliniques ou radio nécessitent une surveillance de la vitalité dentaire nécessitent une surveillance de la vitalité dentaire

2/Luxation alveolodentaire:2/Luxation alveolodentaire: complète: complètement expulsée complète: complètement expulsée de son alvéole elle sera précocement réimplanter; ou bien de son alvéole elle sera précocement réimplanter; ou bien incomplète:dent mobile douloureuse légèrement sortie de incomplète:dent mobile douloureuse légèrement sortie de son alvéole avec saignement du collet de la dent confirmée son alvéole avec saignement du collet de la dent confirmée a la radio retro-alvelaire qui montre une absence de fracture a la radio retro-alvelaire qui montre une absence de fracture et l’élargissement du ligament;une contention dentaire est et l’élargissement du ligament;une contention dentaire est parfois nécessaire et la surveillance de la vitalité est de parfois nécessaire et la surveillance de la vitalité est de rigueur rigueur

3/Fracture dentaire:3/Fracture dentaire: de la couronne avec ou sans expulsion de la couronne avec ou sans expulsion pulpaire,la dent est douloureuse surtout quand la pulpe est pulpaire,la dent est douloureuse surtout quand la pulpe est exposée. la fracture radiculaire suspectée devant la douleur exposée. la fracture radiculaire suspectée devant la douleur exagérée par la morsure et une mobilité dentaire confirmée exagérée par la morsure et une mobilité dentaire confirmée par le cliché rétro alvéolaire qui montre le trait de fracture. par le cliché rétro alvéolaire qui montre le trait de fracture.

4/4/Complications précoces:Complications précoces:-L’ingestion accidentelle de dent ne nécessite pas de -L’ingestion accidentelle de dent ne nécessite pas de

suivre sa progression dans le tube digestif(radio suivre sa progression dans le tube digestif(radio répétées)répétées)

-Par contre l’inhalation bronchique d’une dent ou d’un -Par contre l’inhalation bronchique d’une dent ou d’un fragment de couronne ,de prothèse nécessite une fragment de couronne ,de prothèse nécessite une fibroscopie bronchique a visée diagnostique et fibroscopie bronchique a visée diagnostique et thérapeutique.les prothèses ou fragment de thérapeutique.les prothèses ou fragment de prothèse peuvent être a l’origine de détresse prothèse peuvent être a l’origine de détresse respiratoire nécessitant parfois une trachéotomie.respiratoire nécessitant parfois une trachéotomie.

VII.VII. TRAUMATISMES DE L’ATM:TRAUMATISMES DE L’ATM:1/Contusions articulaires:1/Contusions articulaires: gonflement pré gonflement pré

articulaire;DLR spontanée ou a la articulaire;DLR spontanée ou a la mastication;impotence fonctionnelle avec trismus mastication;impotence fonctionnelle avec trismus antalgique et une difficulté a la propulsion et a la antalgique et une difficulté a la propulsion et a la diduction de la mandibule.diduction de la mandibule.

ttA la radio:retrouve un élargissement de l’interligne A la radio:retrouve un élargissement de l’interligne articulaire et une propulsion du condyle mandibulaire articulaire et une propulsion du condyle mandibulaire signent la présence d’un hématome et éliminent une signent la présence d’un hématome et éliminent une fracture fracture

2/Lésion disco ligamentaire:2/Lésion disco ligamentaire:Soit lésion du disque (luxation ou fracture):bruit Soit lésion du disque (luxation ou fracture):bruit

articulaire avec claquement ou articulaire avec claquement ou craquement;phénomène de blocage,ou bien étirement craquement;phénomène de blocage,ou bien étirement ligamentaire.ligamentaire.

Ces lésions s’accompagnent d’une impotence Ces lésions s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle manducatrice.fonctionnelle manducatrice.

3/Luxation temporo mandibulaire3/Luxation temporo mandibulaire::Uni ou bilatérale suite a un choc sur la symphyse Uni ou bilatérale suite a un choc sur la symphyse

mentonnière alors que la bouche était entrouverte;elle mentonnière alors que la bouche était entrouverte;elle se manifeste par: se manifeste par:

-impotence fonctionnelle:la bouche reste ouverte-impotence fonctionnelle:la bouche reste ouverte

-Vacuité de la fosse mandibulaire juste avant le tragus -Vacuité de la fosse mandibulaire juste avant le tragus déshabitée le condyle mandibulaire luxée vers l’avant.déshabitée le condyle mandibulaire luxée vers l’avant.

-une absence de contact dentaire.-une absence de contact dentaire.

-DLR intense de l’articulation qui cède immédiatement -DLR intense de l’articulation qui cède immédiatement après réduction. Un cliché panoramique est après réduction. Un cliché panoramique est immédiatement demander(éliminer une fracture)immédiatement demander(éliminer une fracture)

4/Complications précoces:4/Complications précoces:

La principale complication serait de méconnaître ou de La principale complication serait de méconnaître ou de sous estimer ces lésions chez un malade comateux sous estimer ces lésions chez un malade comateux par exemple. La décompensation d’un équilibre par exemple. La décompensation d’un équilibre articulaire précaire sous forme d’un SD algo-articulaire précaire sous forme d’un SD algo-dysfonctionnel est fréquent.dysfonctionnel est fréquent.

VIII.VIII. FRACTURES DU SQUELETTE FACIAL:FRACTURES DU SQUELETTE FACIAL:1/Fractures de la mandibule1/Fractures de la mandibule::

A/Fractures du condyle:A/Fractures du condyle: cliniquement: cliniquement:

-choc sur le menton bouche entrouverte.-choc sur le menton bouche entrouverte.

-plaie sous mentonnière fréquente.-plaie sous mentonnière fréquente.

-DLR et tuméfaction pré articulaire du coté fracturé-DLR et tuméfaction pré articulaire du coté fracturé

-ouverture de la bouche et propulsion mandibulaire limitées -ouverture de la bouche et propulsion mandibulaire limitées avec déviation du coté fracturé.avec déviation du coté fracturé.

-articulé dentaire perturbé-articulé dentaire perturbé

A la radio:panoramique, a défaut mandibule défilé et scanner au A la radio:panoramique, a défaut mandibule défilé et scanner au moindre doute confirme et précise le siège de fracture:moindre doute confirme et précise le siège de fracture:

-extra articulaire avec bascule en avant et en dedans du -extra articulaire avec bascule en avant et en dedans du condyle et ascension de la branche montante.condyle et ascension de la branche montante.

-Articulaire fracture capitale avec écrasement de la tête -Articulaire fracture capitale avec écrasement de la tête exposant l’articulation a l’ankylose redoutable chez exposant l’articulation a l’ankylose redoutable chez l’enfant(trouble de la croissance de la mandibule).l’enfant(trouble de la croissance de la mandibule).

B/Fractures de la portion dentée de mandibule:B/Fractures de la portion dentée de mandibule:

Clinique:-choc sur la mandibuleClinique:-choc sur la mandibule

-DLR,stomatorragie,sialorrhée et impotence -DLR,stomatorragie,sialorrhée et impotence fonctionnelle avec trismus antalgique.fonctionnelle avec trismus antalgique.

-Modifications de l’articulé dentaire par -Modifications de l’articulé dentaire par chevauchement, angulation ou décalage de fragments chevauchement, angulation ou décalage de fragments dentés dont le déplacement résulte de l’action des dentés dont le déplacement résulte de l’action des muscles abaisseur et élévateur de la mandibule. muscles abaisseur et élévateur de la mandibule.

-Mobilité osseuse anormale avec plaie -Mobilité osseuse anormale avec plaie muqueuse entre les dents bordant le foyer de fracturemuqueuse entre les dents bordant le foyer de fracture

-Signe de Vincent(anesthésie dans le territoire -Signe de Vincent(anesthésie dans le territoire labiomentonnier du V3)pour fracture très déplacée.labiomentonnier du V3)pour fracture très déplacée.

A la radio:panoramique et cliché occlusaux,mandibule A la radio:panoramique et cliché occlusaux,mandibule défilée et face basse bouche ouverte: défilée et face basse bouche ouverte:

Confirment la fracture en précisant son siège,les Confirment la fracture en précisant son siège,les caractéristiques du trait,sa situation par rapport au caractéristiques du trait,sa situation par rapport au canal mandibulaire et au nerf alvéolaire INF(V3)canal mandibulaire et au nerf alvéolaire INF(V3)

Complications précoces:hémorragie,hématome du Complications précoces:hémorragie,hématome du plancher de bouche,détresse respiratoire haute par plancher de bouche,détresse respiratoire haute par chute de la base de la langue,neurologiques avec chute de la base de la langue,neurologiques avec signe de Vincent par section ou compression du V3 signe de Vincent par section ou compression du V3 dans le canal mandibulaire ou a sa sortie au foramen dans le canal mandibulaire ou a sa sortie au foramen mentonnier a hauteur de la première prémolaire.mentonnier a hauteur de la première prémolaire.

2/Fractures du massif facial:2/Fractures du massif facial:

A/Fracture laterofaciales(zygomato maxillaire):A/Fracture laterofaciales(zygomato maxillaire):

Clinique:après un choc sur la pommette parfois avec Clinique:après un choc sur la pommette parfois avec épistaxis unilatérale;on trouve:épistaxis unilatérale;on trouve:

Fracture de l’os malaireFracture de l’os malaire

--Un effacement de la pommette avec élargissement de Un effacement de la pommette avec élargissement de l’hémiface traumatiséel’hémiface traumatisée

-Une hémorragie sous conjonctivale en flammèche.-Une hémorragie sous conjonctivale en flammèche.

La palpation perçoit:La palpation perçoit:

--Décalage en marche d’escalier sur le rebord orbitaire inférieur Décalage en marche d’escalier sur le rebord orbitaire inférieur déclanchant une douleur exquise .déclanchant une douleur exquise .

-Rupture de l’arrondi harmonieux du cintre zygomato maxillaire -Rupture de l’arrondi harmonieux du cintre zygomato maxillaire fracturé en coquille d’œuf avec douleur.fracturé en coquille d’œuf avec douleur.

-parfois mobilité nette du corps du zygomas avec emphysème -parfois mobilité nette du corps du zygomas avec emphysème sous cutané de la paupière inférieure.sous cutané de la paupière inférieure.

La radio:les incidences standard suffisent habituellement: La radio:les incidences standard suffisent habituellement:

-Signes directs de fracture:décalage osseux sur la margelle infra -Signes directs de fracture:décalage osseux sur la margelle infra orbitaire surtout a hauteur du foramen infra orbitaire,rupture et orbitaire surtout a hauteur du foramen infra orbitaire,rupture et irrégularité du cintre zygomato maxillaire,diastasis de la suture irrégularité du cintre zygomato maxillaire,diastasis de la suture zygomato maxillaire voir luxation nette.zygomato maxillaire voir luxation nette.

-Signes indirects:asymétrie de forme des contours -Signes indirects:asymétrie de forme des contours orbitaires:opacité due a un hémo sinus. Le scanner orbitaires:opacité due a un hémo sinus. Le scanner n’est nécessaire que si fracture compliquée.n’est nécessaire que si fracture compliquée.

B/Fractures centro-faciales:B/Fractures centro-faciales:

Clinique: choc sur le nez avec parfois craquement Clinique: choc sur le nez avec parfois craquement douleur parfois syncopale,épistaxis bilatérale sont douleur parfois syncopale,épistaxis bilatérale sont parfois constatées:parfois constatées:

-Déformation et ON objectivée au miroir de Glatzell-Déformation et ON objectivée au miroir de Glatzell

-La RA plaie muqueuse laissant apparaître le cartilage -La RA plaie muqueuse laissant apparaître le cartilage septal fracturé et déviéseptal fracturé et dévié

Radio: incidences OPN et Blondeau suffisent pour Radio: incidences OPN et Blondeau suffisent pour l’analyse du déplacement.l’analyse du déplacement.

Complications précoces:Complications précoces:

-Géne respiratoire nasale uni ou bilatérale-Géne respiratoire nasale uni ou bilatérale

-Ouverture de la fracture a la peau -Ouverture de la fracture a la peau -Fracture communitive-Fracture communitive -Hématome de la cloison surtout chez l’enfant -Hématome de la cloison surtout chez l’enfant

progressivement obstructif dont l’évacuation constitue une progressivement obstructif dont l’évacuation constitue une urgence pour éviter la lyse septique du cartilageurgence pour éviter la lyse septique du cartilage

C/Fractures du complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-C/Fractures du complexe naso-ethmoido-maxillo-fronto-orbitaire: orbitaire:

Clinique:choc violent sur la région nasale:Clinique:choc violent sur la région nasale: -Epistaxis + ON-Epistaxis + ON -Elargissement du recul entre les orbites et la pyramide -Elargissement du recul entre les orbites et la pyramide

nasalenasale -Ecchymoses palpébrales en lunette(FR ethmoïdale)-Ecchymoses palpébrales en lunette(FR ethmoïdale) -Oedème palpébral précoce gênant l’appréciation d’un -Oedème palpébral précoce gênant l’appréciation d’un

télécontus parfois associé a une dystopie canthale médicale télécontus parfois associé a une dystopie canthale médicale une diplopie statique accompagnant une enophtalmie et ou une diplopie statique accompagnant une enophtalmie et ou dynamique par atteinte de l’oculomotricité,un méplat frontal dynamique par atteinte de l’oculomotricité,un méplat frontal par embarrure dans les fractures étendues a l’os frontal par embarrure dans les fractures étendues a l’os frontal

Radio:crâne (F+P) incidence de Blondeau complétée Radio:crâne (F+P) incidence de Blondeau complétée par un scanner du crâne.par un scanner du crâne.

D/Fractures horizontales ou occluso-faciales:D/Fractures horizontales ou occluso-faciales:

Traversant horizontalement a une hauteur variable le Traversant horizontalement a une hauteur variable le massif facial mobilisant l’arcade maxillaire créant ainsi massif facial mobilisant l’arcade maxillaire créant ainsi un trouble occlusal un trouble occlusal

FRACTURE DE Lefort 1FRACTURE DE Lefort 1 : : EElle détache le plateau palato dentaire et la lle détache le plateau palato dentaire et la

pyramide nasale du reste du massif facial en pyramide nasale du reste du massif facial en brisant de part et d’autre l’os nasal , le processus brisant de part et d’autre l’os nasal , le processus frontal du maxillaire, la paroi médiale de l’orbite, le frontal du maxillaire, la paroi médiale de l’orbite, le planché de l’orbite, les parois antérieures et planché de l’orbite, les parois antérieures et postérieures du sinus maxillaire , et le processus postérieures du sinus maxillaire , et le processus ptérygoïde en arrière. ptérygoïde en arrière.

Clinique:Clinique:La région nasale est enfoncée dans la partie La région nasale est enfoncée dans la partie

moyenne de la face entre les orbites .Elle est moyenne de la face entre les orbites .Elle est parfois mobile avec les mouvements de la parfois mobile avec les mouvements de la déglutition ou lorsque le blessé parle . déglutition ou lorsque le blessé parle .

Une ecchymose palpébrale en lunette est habituelle, Une ecchymose palpébrale en lunette est habituelle, évocatrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdauxévocatrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdaux

La racine du nez , le rebord infra-orbitaire , le La racine du nez , le rebord infra-orbitaire , le vestibule sont douloureux à la palpation qui retrouve vestibule sont douloureux à la palpation qui retrouve une mobilité, dans leurs ensemble, du maxillaire et une mobilité, dans leurs ensemble, du maxillaire et de la pyramide nasale désolidarisées du reste du de la pyramide nasale désolidarisées du reste du massif faciale , massif faciale ,

Trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive Trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive par contacts molaires prématurés.par contacts molaires prématurés.

Radiographie:Radiographie:

Outres les incidences standards demandées Outres les incidences standards demandées précédemment , un scanner complète les précédemment , un scanner complète les investigations radiographiques .investigations radiographiques .

IL permet de préciser la situation des IL permet de préciser la situation des traits de fractures notamment par rapport traits de fractures notamment par rapport aux structures ethmoïdales(labyrinthe, aux structures ethmoïdales(labyrinthe, lame criblée). lame criblée).

Fracture de LefortFracture de Lefort 2 : 2 : Elle détache le plateau palato dentaire du Elle détache le plateau palato dentaire du

reste du massif facial,en brisant le septum reste du massif facial,en brisant le septum nasal et des deux cotés,la paroi latérale de la nasal et des deux cotés,la paroi latérale de la fosse nasale ,les parois antérieur et fosse nasale ,les parois antérieur et postérieur du sinus maxillaire et le processus postérieur du sinus maxillaire et le processus ptérygoïdien.ptérygoïdien.

clinique:clinique: Après un choc sous nasal, ayant entraîné Après un choc sous nasal, ayant entraîné

une impotence fonctionnelle (aspect figé, une impotence fonctionnelle (aspect figé, bouche entrouverte) une douleur faciale bouche entrouverte) une douleur faciale basse s’exagérant à la morsure , sont basse s’exagérant à la morsure , sont retrouvés:retrouvés:

En bouche une mobilité de l’ensemble du En bouche une mobilité de l’ensemble du maxillaire déclanchant une douleur exquise, maxillaire déclanchant une douleur exquise, parfois , au fond du vestibule, une parfois , au fond du vestibule, une ecchymose en fer à cheval .ecchymose en fer à cheval .

Un trouble de l’articulé dentaire avec Un trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et contacts molaires béance antérieure et contacts molaires prématurés par bascule en bas et en arrière prématurés par bascule en bas et en arrière du maxillairedu maxillaire..

Le reste de la face est normal.Le reste de la face est normal.RadiographieRadiographie:: - sur le Blondeau, Paoli , ou Louisette, une - sur le Blondeau, Paoli , ou Louisette, une

rupture de l’arrondie harmonieux du cintre rupture de l’arrondie harmonieux du cintre maxillo-zygomatique.maxillo-zygomatique.

- sur le profil, un trait sur le processus - sur le profil, un trait sur le processus ptérygoïde confirme le diagnostic. ptérygoïde confirme le diagnostic.

Fracture de lefort 3Fracture de lefort 3 : :

IIsolée, elle est exceptionnelle.solée, elle est exceptionnelle.

CClassiquement , elle disjoint dans son ensemble lassiquement , elle disjoint dans son ensemble le massif facial( maxillaire, région nasale,os le massif facial( maxillaire, région nasale,os zygomatique)de la base du crâne , en braisant zygomatique)de la base du crâne , en braisant de part et d’autre l’os nasal à la jonction fronto-de part et d’autre l’os nasal à la jonction fronto-nasale ,le temporal de l’os zygomatique, le nasale ,le temporal de l’os zygomatique, le processus ptérygoïde .processus ptérygoïde .

EEn pratique ce type de fracture résulte de la n pratique ce type de fracture résulte de la combinaison de plusieurs fractures: latéro-facial combinaison de plusieurs fractures: latéro-facial bilatérale,centro-faciale, occluso-faciale de type bilatérale,centro-faciale, occluso-faciale de type Lefort 1 ou 2. Lefort 1 ou 2.

CliniqueClinique::Enfoncement de la face avec faciès lunaire Enfoncement de la face avec faciès lunaire Effondrement de la pyramide nasale Effondrement de la pyramide nasale Mobilité du massif nasal entier(os zygomatique Mobilité du massif nasal entier(os zygomatique

compris)par rapport au crâne .compris)par rapport au crâne .En bouche mobilisation difficile, du maxillaire En bouche mobilisation difficile, du maxillaire

entraînant l’ensemble du squelette facial sus-entraînant l’ensemble du squelette facial sus-jacent, désolidarisé de le base du crâne.jacent, désolidarisé de le base du crâne.

IX.IX. Traumatismes combines et complexesTraumatismes combines et complexes 1.fractures panfaciales ou fracas de la face1.fractures panfaciales ou fracas de la face:: IIls résultent de la combinaison se fractures ls résultent de la combinaison se fractures

occluso-faciale, latéro-faciale et occluso-faciale, latéro-faciale et CNEMTO,associées ou non à une ou CNEMTO,associées ou non à une ou plusieurs fractures mandibulaires.plusieurs fractures mandibulaires.

LLes patients sont habituellement hospitalisés es patients sont habituellement hospitalisés en réanimation parfois dans le coma et la en réanimation parfois dans le coma et la recherche de complications fonctionnelles recherche de complications fonctionnelles dans ce cas s’avère délicate.des lésions dans ce cas s’avère délicate.des lésions dentaires sont habituelles et doivent ne pas dentaires sont habituelles et doivent ne pas être oubliées dans l’inventaire et être oubliées dans l’inventaire et mentionnées sur le certificat médical mentionnées sur le certificat médical descriptif des lésions ( valeur médico-descriptif des lésions ( valeur médico-légale).les complications fonctionnelles sont légale).les complications fonctionnelles sont fréquentes.le traitement est délicat.fréquentes.le traitement est délicat.

2.traumatisme balistique de la face (suicidés de la 2.traumatisme balistique de la face (suicidés de la faceface):):

HHabituellement par arme à feu, il entraîne abituellement par arme à feu, il entraîne d’importantes pertes de substance des parties d’importantes pertes de substance des parties molles et osseuses. les fractures sont pluri-molles et osseuses. les fractures sont pluri-focales et multi esquilleuses rendant très focales et multi esquilleuses rendant très difficiles la contention de ces fractures et la difficiles la contention de ces fractures et la réhabilitation s’accompagnent de complications réhabilitation s’accompagnent de complications fonctionnelles graves touchant la vue, la fonctionnelles graves touchant la vue, la respiration, la phonation , la déglutitionrespiration, la phonation , la déglutition..

3.traumatisme de la face associé à un 3.traumatisme de la face associé à un traumatisme du rachis cervical et/ou un traumatisme du rachis cervical et/ou un traumatisme crânientraumatisme crânien

Cette association est fréquente.Cette association est fréquente.

Les lésions rachidiennes sont généralement des Les lésions rachidiennes sont généralement des conclusions peu graves (port d’une minerve ou conclusions peu graves (port d’une minerve ou d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou de luxation aux conséquences redoutables qui de luxation aux conséquences redoutables qui doivent inciter à observer une prudence dans le doivent inciter à observer une prudence dans le déroulement de l’examen clinique et déroulement de l’examen clinique et radiographique de la face.radiographique de la face.

LLes lésions rachidiennes sont généralement es lésions rachidiennes sont généralement des conclusions peu graves (port d’une minerve des conclusions peu graves (port d’une minerve ou d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou d’un collier) mais parfois il s’agit de fracture ou de luxation aux conséquences redoutables ou de luxation aux conséquences redoutables qui doivent inciter à observer une prudence qui doivent inciter à observer une prudence dans le déroulement de l’examen clinique et dans le déroulement de l’examen clinique et radiographique de la faceradiographique de la face..

X.X. TraitementTraitement 11.Buts.Buts Restituer l’anatomie et surtout la fonction manducatriceRestituer l’anatomie et surtout la fonction manducatrice Minimiser les séquelles fonctionnelles et esthétiquesMinimiser les séquelles fonctionnelles et esthétiques 2.Moyens2.Moyens-Médicaux-Médicaux:: Antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, bains de Antibiotiques, antalgiques, anti-inflammatoires, bains de

bouche, antiseptiques, sérovaccination antitétaniquebouche, antiseptiques, sérovaccination antitétanique-Chirurgicaux-Chirurgicaux::..Les voies d’abordLes voies d’abord voie directevoie directe La meilleure voie est celle de la plaie, intervention La meilleure voie est celle de la plaie, intervention

impérative dans les 72heures (attention à l’infection après 6 impérative dans les 72heures (attention à l’infection après 6 heures)heures)

En l’absence de plaie , abord des foyers de En l’absence de plaie , abord des foyers de fractures par voies endobuccale et fractures par voies endobuccale et transcutanées dans les plis et les zones transcutanées dans les plis et les zones pileuses.pileuses.

Voie endobuccale: vestibuleVoie endobuccale: vestibule

Orbite: queue du sourcil, sourcilière interne, Orbite: queue du sourcil, sourcilière interne, patte d’oie, sous-ciliaire (sus-orbitaire), canthus patte d’oie, sous-ciliaire (sus-orbitaire), canthus interne, conjonctivale, palpébrale inférieureinterne, conjonctivale, palpébrale inférieure

Abord latéral:Abord latéral:Voie temporale de GilliesVoie temporale de GilliesDe l’ATMDe l’ATMsous angulo-mandibulairesous angulo-mandibulaire

--Méthodes de réduction:Méthodes de réduction:Traction instrumentaleTraction instrumentaleOrthopédique : élastiques, arcs de Duclos, Orthopédique : élastiques, arcs de Duclos,

ligatures d’Ivy au fil d’acier 4/10mmligatures d’Ivy au fil d’acier 4/10mmSanglante: ostéosynthèse par fil Sanglante: ostéosynthèse par fil

d’acier,3/10 ou 4/10mm , mini-plaques, vis d’acier,3/10 ou 4/10mm , mini-plaques, vis

--Reconstruction:Reconstruction: greffes osseuses (iliaque, greffes osseuses (iliaque, côte) , plasties lambeaux, un traitement côte) , plasties lambeaux, un traitement des séquellesdes séquelles

-Rééducation-Rééducation :mécanothérapie, massage, :mécanothérapie, massage, manducation.manducation.

3.Indication:3.Indication:

Fonction du trait de fracture ( siège et Fonction du trait de fracture ( siège et déplacement), du blessé (état dentaire, déplacement), du blessé (état dentaire, âge )des possibilités techniques, des âge )des possibilités techniques, des lésions associées.lésions associées.

--Enfants:Enfants: traitement presque traitement presque toujours orthopédique.toujours orthopédique.

--Adulte:Adulte:

.fracture déplacée: réduction .fracture déplacée: réduction puis contention par ostéosynthèsepuis contention par ostéosynthèse

.organes nobles:.organes nobles:

Nerf facial: microchirurgie, anastomoseNerf facial: microchirurgie, anastomose

Canal de Sténon: suture sur cathéter Canal de Sténon: suture sur cathéter passé par caronculepassé par caroncule

Œil+ canal lacrymal: ophtalmologieŒil+ canal lacrymal: ophtalmologie

Diplopie par incarcération du muscle Diplopie par incarcération du muscle droit inférieur: désincarcération avec droit inférieur: désincarcération avec éventuelle plastie du plancher orbitaire.éventuelle plastie du plancher orbitaire.

.Troubles de l’articulé dentaire: blocage .Troubles de l’articulé dentaire: blocage intermaxillaire pendant 30 à 40 jours, usage intermaxillaire pendant 30 à 40 jours, usage d’élastiques.d’élastiques.

.Fractures des OPN déplacées: réduction et .Fractures des OPN déplacées: réduction et contention par méchage et attelle plâtré contention par méchage et attelle plâtré pendant 8 à 15 jours.pendant 8 à 15 jours.

-Surveillance-Surveillance::Matériel d’immobilisation Matériel d’immobilisation Bonne hygiène bucco-dentaire, cutanée et Bonne hygiène bucco-dentaire, cutanée et

organes nobles.organes nobles.Contrôle clinique et radiologique.Contrôle clinique et radiologique.Rééducation après ablation de la contention Rééducation après ablation de la contention

orthopédique.orthopédique.

XI.XI. CONCLUSION:CONCLUSION:

les traumatismes cranio-maxillo-faciaux sont de plus en les traumatismes cranio-maxillo-faciaux sont de plus en

plus fréquents, les formes complexes de ces plus fréquents, les formes complexes de ces traumatismes doivent faire rechercher des lésions traumatismes doivent faire rechercher des lésions extra-faciales associées.extra-faciales associées.

La chirurgie réparatrice est réalisée le plus souvent a La chirurgie réparatrice est réalisée le plus souvent a quelques jours du traumatisme, avec abord des quelques jours du traumatisme, avec abord des foyers de fracture et ostéosynthèse. foyers de fracture et ostéosynthèse.