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Trauma thoracique en pédiatrie Prise en charge initiale Nelson Piché, MD, MSc, FRCSC Service de chirurgie pédiatrique CHU Sainte-Justine Février 2014

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Trauma thoracique en pédiatrie Prise en charge initiale

Nelson Piché, MD, MSc, FRCSC

Service de chirurgie pédiatriqueCHU Sainte-Justine

Février 2014

∗ Connaître les traumatismes thoraciques les plus fréquents en pédiatrie

∗ Savoir débuter une prise en charge de l’enfant ayant subit un trauma thoracique

∗ Se familiariser avec les indications d’une intervention chirurgicale

∗ Comprendre les enjeux reliés à la performance d’un CT thoracique

Objectifs

∗ Épidémiologie des traumas thoraciques

∗ Brève révision des particularités anatomique

et physiologique des enfants traumatisés

∗ Indications d’imagerie

∗ Traumas spécifiques

Plan

∗ 25% des enfants traités dans les centre du trauma

∗ Taux de mortalité plus élevéTrauma abdo + thorax + TCC = mortalité 40%

∗ Importance du mécanisme : Haute vélocité

∗ Majorité = trauma contondant (80%-90%)

∗ Mortalité semblable si contondant Vs. Pénétrant (15%)Contondant = blessures associéesPénétrant = trauma thoracique

Épidémiologie

1. Cooper, A., Barlow, B., DiScala, C. & String, D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 29, 33–38 (1994).

∗ MVA fréquent pour tous les âgesPiétons beaucoup plus fréquent en pédiatrie

∗ Trauma pénétrant: fusils à plomb, empalement

∗ # 1 chez adultes: fracture de côte# 1 en pédiatrie: contusions pulmonaires

Épidémiologie: particularités pédiatriques

Épidémiologie: particularités pédiatriques

Mécanisme Proportion

Accident route, dans l’auto 41 %

Accident route, piéton / cycliste 29 %

Véhicule tout terrain 14 %

Chute de hauteur 7 %

Frappé par objet 5 %

Vélo (sans auto) 3 %

Autre 1 %

1. Yanchar, N. L. et al. Chest x-ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 75, 613–619 (2013).

Blessure Toronto Houston

Cotes / Sternum 26% 24%

Pneumo / hémothorax 26% 30%

Cœur 1% 1%

Grands vaisseaux 1% 1%

Poumon 44% 43%

Bronches/esophage/diaphragme

2% 2%

Distribution des blessures en pédiatrie

Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations œsophage et diaphragme

�Habituellement pénétrant ou haute vélocité

Mortalité élevéePotentiellement

mortelNon mortel

Pneumothorax sous tension

Contusion pulmonaire Fractures côtes

Pneumothorax ouvert

Rupture du diaphragmePneumothorax

simple

Volet costal Contusion myocarde Hémothorax simple

Tamponnade cardiaque

Rupture œsophageContusion

cage thoracique

Hémothorax massifLacération

trachéo-bronchique

Obstruction voies aériennes

Rupture aortique

Trauma thoracique pédiatrique

Lésions fréquentes

∗ Contusions pulmonaires

∗ Pneumothorax

∗ Hémothorax

Lésions rares

∗ Volet costal

∗ Fracture de côtes

∗ Tamponnade

∗ > 85% traitement non chirurgical- Support- Drainage pleural

∗ < 15% traitement interventionnel-Thoracotomie, laparotomie, thoracoscopie-Traitement endovasculaire

Trauma thoracique pédiatrique

Nécessitant intervention chirurgicale: Lacération voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations œsophage et diaphragme

Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés

∗ Voies aériennes étroites = obstruction

∗ Glotte supérieure et antérieure = intubation difficile

∗ Importance du diaphragme pour respirer= ventilation affectée par processus intra-abdominal

Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés

∗ Grande capacité de compensation= SV stable malgré blessure significatives

∗ Consommation d’oxygène augmentéeCapacité résiduelle fonctionnelle diminuée= hypoxie et insuffisance respiratoire précoce

Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés

∗ Côtes pliables, cage thoracique malléable = fractures plus rares, volet très rare= lésion intra-thoraciques malgré absence de fracture= lésion voies respiratoires majeures plus fréquent= asphyxie traumatique

∗ Médiastin plus mobile= pneumothorax sous tension plus fréquent

Particularités anatomique et physiologique des enfants traumatisés

Prise en charge

∗ ATLS !

∗ Spécificités au trauma thoracique:O2 et saturomètre en permanenceIV’s x 2, sang réserveTNG

∗ Prédicateurs subtils de trauma thoracique:Dyspnée résolue, tachypnée, douleur à palpation et abrasion

Trauma thoracique pédiatrique:prise en charge

∗ À identifier et traiter précocement:- Pneumothorax sous tension = décompression à l’aiguille- Hémothorax massif = évacuation- Tamponnade = péricardiocentèse

∗ Dans la vaste majorité des cas, l’enfant avec trauma thoracique est stable

∗ Importance de l’examen physique

Trauma thoracique pédiatrique:prise en charge

∗ Moniteur, saturométrie et examen physique

∗ RXP AP et LAT idéal

RXP AP couché suffisant

AVEC TNG

∗ ECG

∗ FAST

Trauma thoracique pédiatrique:investigation

∗ Plus sensible pour détecter-Hémothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire

∗ Souvent, les trouvailles ne changent pas la conduite

∗ Radiation significative, surtout pour enfants- Chance de développer cancer fatal après CT abdo pour un enfant de 1 an = 1/500

∗ Très couteux

Trauma thoracique pédiatrique:Nécessité de faire un CT ??

Absence de critères francs

∗ Étude rétrospective, 1999 à 20083 centre tertiaires pédiatriques: Ottawa, Halifax, Melbourne

∗ 425 patients avec trauma thoracique ou CT thoracique

∗ Âge moyen 12 ans

∗ 40 % avec blessure thoracique significatives (pneumo, hémo, volet thoracique, médiastin, vasculaire)

∗ 41 % des patients ont eu CT thorax

Octobre 2013

∗ Facteurs de risque pour trauma significatif:-Accident véhicule tout terrain-Pneumo ou hémo au RXP-Emphysème sous cutané

Si RXP NORMAL, la vaste majorité des blessures significatives trouvé au CT =

Pneumothorax occultes sans répercussion clinique

Octobre 2013

Octobre 2013

Conclusions:- Les blessures significatives sont habituellement visible

au RXP

- Le RXP normal peut aider à omettre le CT thoracique chez le patient stable

- Les critères précis pour omettre le CT thorax demeurent « à déterminer »

Octobre 2013

∗ Fracture colonne thoracique

∗ Fracture de 1er côte ou sternum

∗ Fuite air persistante (Vs. Bronchoscopie)

∗ Signe de trauma de l’aorte au RXP

∗ Hémothorax à haut débit

∗ Technique importante: timing et débit de l’injection du contraste

Indication de CT ?

Blessures spécifiques

∗ But 1er: Prévention des complication

∗ Analgésie, toilette pulmonaire, mesure de support

∗ Guérison complète 6 semaines

∗ Marqueur de sévérité:- Mortalité ad 10%- Fracture 1ere côte = associé trauma vasculaire

∗ Suspecter abus si < 3 ansAngle costo-vertebral

Fracture de côte

∗ Plusieurs côtes adjacentes fracturées

∗ Associé à contusion pulmonaire

∗ Mouvement paradoxal du volet

∗ Limiter apports volémiques si possible

∗ Surveillance soins intensifs, rarement intubation

∗ Mortalité ad 40%

Volet costal

∗ Souvent asymptomatique : importance du RXP pour tous

∗ Observation adéquate si:-Petit pneumothorax asymptomatique-Surveillance clinique et suivi radiologique

∗ Indication de drainage:- 15% et plus- Transfert- Intubation

Dans le doute mieux vaut drainer

Pneumothorax simple

∗Si air seulement : plus petitSi liquide aussi : plus gros

∗Tous les patients = Valve à l’eau (pleurevac)

Pneumothorax simpleÂge Taille du drain

(Fr)Succion négative

Nouveau né 12 – 16 Non

Nourrisson 16 – 18 Selon situation

Écolier 18 – 24 - 10 cm H2O

Adolescents 24 - 28 -20 cm H2O

∗ Rare en pédiatrie

∗ Sucking chest wounds

∗ Pansement occlusif sur 3 côtésETDrain thoracique sous succion

Pneumothorax ouvert

Pneumothorax sous tension

∗ Signes classiques:Déviation trachée, diminution entrée air, hyper résonnance, murmures cardiaques lointains et dilatation des jugulaires

∗ Aussi à considérer lorsque:Détérioration chez patient intubé

∗ Décompression à l’aiguillesuivi de Drainage thoracique

Pneumothorax sous tension

∗ Rapidement fatal si causé par vaisseau majeurRésolution spontanée si lacération pulmonaireParfois massif si vaisseau systémique (intercostale)

∗ Massif = HypoTA, déplacement médiastin

∗ Si patient relativement stable:obtenir accès veineux (x2) et sang avant drainage

Hémothorax

∗ Gros drain: prévention accumulation de sang coagulé

∗ Évaluer quantité et débit de la perte sanguine

∗ Drainage habituellement suffisant…mais…

Thoracotomie si:- 20 – 25 % du volume sanguin total (ou 15 cc/kg)- 2 à 4 cc/kg/h- Sang accumulé est coagulé / non drainable

Hémothorax

∗ Lésion la plus fréquente en pédiatrie

∗ Saignement et oedeme focal du parenchyme causépar force directe

∗ Souvent aucun signe clinique

Contusion pulmonaire

∗ Support (analgésie, toilette abdo, etc.)

Rarement cause détresseDétérioration non fréquente

∗ DDX: aspiration (habituellement LID)

∗ Pas une indication de faire un CT

∗ Résolution en aprox. 10 jours

Contusion pulmonaire

∗ Complications:- Pneumothorax, hémothorax, épanchement- Plus fréquent si fracture de côte associé

∗ Séquelle:-Pneumatocèle-Pas de traitement spécifique, résolution en qq mois

Contusion pulmonaire

Lacération des voies respiratoires

Lacération des voies respiratoires

Lacération des voies respiratoires

∗ Décès sur « la scène » probable

∗ Cause de pneumothorax sous tension

∗ Cause de fuite aérique persistante ou de non réexpansion après drainage

∗ Emphysème sous cutané majeur

Lacération des voies respiratoires

∗ ATLS !

∗ Intubation si insuffisance respiratoire

∗ Drain(s) thoracique(s), succion négative

∗ Discuter avec chirurgien avant de demander CT

∗ Salle d’opérationBronchoscopie, réparation primaire ou lobectomie

Lacération des voies respiratoires:Prise en charge

∗ Pousser le TET ?-Seulement dans les cas d’insuffisance respiratoire non contrôlable.

BronchoscopieAnesthésiste / Pneumologue

Lacération des voies respiratoires:Prise en charge

∗ Très rare dans les cas de trauma contondants(habituellement: iatrogénique, ingestion caustique, trauma pénétrants)

∗ Présentation : Douleur thoracique ou cervicale, tachycardie, emphysème cervical, pneumomédiastin, pneumothorax, fièvre

∗ Imagerie complémentaire nécessaire pour localiser site perforation

Lacération de l’oesophage

∗ ATLS !

∗ Drainage thoracique si pneumothorax

∗ ATB large spectre

∗ Analgésie

∗ CT avec contraste

Salle d’opération: réparation primaire ou dérivationStent ?

Lacération de l’oesophage

∗ Trauma pénétrant ou compression abdominal subite

∗ Accidents de voiture

∗ 90% du côté G

∗ Association fréquente avec autres blessures majeures(Orthopédique, abdominale, TCC)

Lacération du diaphragme

∗ Présentation:-Parfois asymptomatique-Douleur thoracoabdominale ou à la pointe de l’épaule

∗ Souvent, diagnostic retardé car blessure associées

Lacération du diaphragme

Signe de rupture du diaphragme au RXP

Perte de définition coupole diaphragme

Élévation hémi-diaphragme

Éviscération intestinale dans le thorax

TNG en position anormale

Pneumothorax atypique

Atélectasie linéaire à la base du diaphragme

RXP initial NORMAL dans 30-50% des cas

∗ Salle d’opérationRéparation primaire par approche abdominale

Lacération du diaphragme

∗ Associée à blessure de la cage thoracique (e.g.sternum)

∗ Pas de test diagnostic définitif

∗ ECG, troponines sériés, écho cœur, mibi

∗ Si ECG et écho négatifs : pas de blessure significative

∗ Si ECG positif et patient stable: échographie, puis surveillance ECG 24h

Contusion cardiaque

∗ Rapidement fatal dans majorité des cas

∗ Si pt se rend à l’urgence : - Tamponnade si ventricule ou oreillette atteints- Murmure cardiaque si septum ou valve atteints

∗ Importance de l’examen physique à complémenter avec échographie si AN

Lacération du myocarde

∗ Accident de voiture

∗ HypoTA inexpliquée, avec distension jugulaire

∗ Dx = FAST

∗ Tx = Pericardiocentèse : Aiguille inséré dans l’espace peri-xyphoïdien à 45° vers l’épaule gauche

∗ Si retour de sang : laisser cathéter pour aspirations sériée.Suivi de thoracotomie si absence de stabilisation

Tamponnade

∗ Représente 2,1% des décès traumatique en pédiatrie (10% chez adultes)

∗ Accident de voiture, décélération rapide

∗ Décès sur « la scène » probable

∗ Si patient se présente à l’urgence : problème semi-urgent

Blessure de l’Aorte

∗ À risque: Adolescents, conducteurs, TCC sévère

∗ Signes cliniques prédicateurs:-HypoTA-Tachypnée-Examen physique thoracique AN-Fracture fémur associée-Glascow <15

Blessure de l’Aorte

Signes au RXP de blessure aortiqueMédiastin élargi (ratio médiastin: thorax > 0,25)

Perte contour bouton aortique

Dépression de la bronche souche Gauche(>40° de l’horizontal)

Déviation de la trachée (Bordure gauche de la trachée situé à droite de T4)

Déviation de l’esophage(TNG à droite de T4)

Pleural cap à gauche

Hémothorax gauche

Faux positif 80% Faux négatif 2-7%

Blessure de l’Aorte

∗ Investigations:CT avec contraste : technique spécifiqueÉchographie trans-esophage si disponible dans les cas équivoque ou instables

∗ Traitement initial:Contrôle de la pression (betabloqueurs)Maintien de la perfusionSurveillance soin intensifs

Blessure de l’Aorte

∗ Traitement définitif:- Chirurgie- Stent endo-vasculaire (voie de l’avenir ?)- Observation

∗ Traitement des autres blessures en premier(TCC, saignement, trauma abdo, etc)

∗ Outcome dépend des blessure associées

Blessure de l’Aorte

Asphyxie traumatique

∗ Unique aux enfants

∗ Compression subite de l’abdomen / thorax sur une glotte fermée

Asphyxie traumatique

∗ Présentation:- Insuffisance respiratoire- Atteinte neuro (convulsions, désorientation)- Pétéchies visage / conjonctives

∗ Traitement: - Support, résolution sans séquelle est la norme

Asphyxie traumatique

Commotio cordis

∗ Arrêt cardiaque subit après coup direct sur le thorax

∗ Typiquement au baseball

∗ Aucun signe de lésion organique à la patho

∗ Probablement causé par une fibrillation ventriculaire

∗ Traitement sur le site: défibrillateur automatique

Commotio cordis

∗ Accidents de la route cause fréquente de trauma thoracique

∗ Fractures de côtes raresContusions fréquentes

∗ Prise en charge initiale requière l’identification et le traitement des pathologies potentiellement létales

∗ Vaste majorité des trauma thoracique sont bien traités par

approche non chirurgicale

Conclusion

∗ Lésions nécessitant une approche chirurgicale:Lacération voies respiratoiresBlessures vasculaires et cardiaquesPerforations œsophage et diaphragme

Conclusion

∗ Pathologies spécifique aux enfants:1) Asphyxique traumatique2) Commotio cordis

∗ Trauma de l’aorte souvent fatal, mais gestion SEMI-URGENTE si patient stable

∗ CT scan n’est pas obligatoire dans les cas de RXP normal avec enfant stable

Conclusion

Couverture permanentedes Chirurgiens du CHU Ste-Justine

pour tous les cas de trauma chez les enfants de 16 ans et moins

Rappel

Questions ?