Transplantation préemptive et Donneur vivant : Regards ... · "Coût de la prise en charge de...

Transplantation préemptive et Donneur vivant :

Regards croisés entre Néphrologue

et Transplanteur rénal

Transplantation préemptive et Donneur vivant : Regards croisés entre Néphrologue et Transplanteur rénal

Au sommaire de l'émission

1. Favoriser l’accès à la transplantation et réduire les disparités d’accès

2. Réduire les délais d’inscription et favoriser les inscriptions préemptives ou

précoces

3. Favoriser l’accès à la transplantation avec donneur vivant

1. Favoriser l’accès à la transplantation

et réduire les disparités d’accès


Dans votre pratique, quelle est votre appréciation des disparités

en terme de taux d'inscription ?

A/ Je ne me sens pas concerné par cet aléa

B/ Elles sont évidentes, j'y prête particulièrement attention

C/ Elles sont évidentes, mais ma position dans le parcours de soin

ne me permets pas de pouvoir y remédier

Question de sondage


Épidémiologie de IRC en France (en 2014)

Couchoud, Cécile, and Mathilde Lassalle. Rapport Annuel Rein 2014. Report. Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie, Agence de la Biomédecine. 2014.


Nb patients Survie médiane Nb patients

appariés

Survie médiane après

appariement

Inscrits 355 189 5,4 ans 173 086 5,3 ans

Transplantés 314 561 12,4 ans 112 049 12,1 ans

Les succès de la transplantation rénale I

Au niveau individuel

Rana, Abbas, Angelika Gruessner, Vatche G. Agopian, Zain Khalpey, Irbaz B. Riaz, Bruce Kaplan, Karim J. Halazun, Ronald W. Busuttil, and Rainer W. G. Gruessner. "Survival Benefit of Solid-Organ

Transplant in the United States." JAMA Surgery 150, no. 3 (2015): 252. doi:10.1001/jamasurg.2014.2038.


4 milliards d’euros pour

61 000 patients IRCT en 2007

5 milliards d’euros d’ici 2025!

(HAS-octobre 2014)

Les succès de la transplantation rénale II

Au niveau collectif

Blotière, Pierre-Olivier, Philippe Tuppin, Alain Weill, Philippe Ricordeau, and Hubert Allemand. "Coût de la prise en charge de l’IRCT en France en 2007 et impact potentiel d’une augmentation du

recours à la dialyse péritonéale et à la greffe." Néphrologie & Thérapeutique 6, no. 4 (2010): 240-47. doi:10.1016/j.nephro.2010.04.005.


Placement on waiting list

Kihal-Talantikite, Wahida, Cécile Vigneau, Séverine Deguen, Muriel Siebert, Cécile Couchoud, and Sahar Bayat. "Influence of Socio-Economic Inequalities on Access to Renal Transplantation and

Survival of Patients with End-Stage Renal Disease." Plos One 11, no. 4 (2016). doi:10.1371/journal.pone.0153431.


Favoriser l'accès à la transplantation

et réduire les disparités

L’IRC précoce :

• Médecin traitant et autres intervenants médicaux

• RDV avec néphrologue plus précoce

Évite la dialyse en urgence ≈ 30%

Retard stade terminal IRC : retarde la progression vers le stade terminal

de l’IRC

Préparation au traitement de suppléance & anticipation prétransplantation




• Bilan pré-greffe plus précoce dès un MDRD <30 ml/min,

ou selon le profil évolutif de la MRC

• Information sur les modalités de prise en charge : entretien de l’IDE

avec le patient et ses proches




• Difficultés : délai, RDV, dossiers complexes

• Implication pluridisciplinaire :

- cardiologue, radiologue, endocrinologue, dentiste, gynécologue… pour les dossiers

complexes :

• RCP locale et régionale, télémédecine ? Téléconférence ?

• Temps médical supplémentaire :

- pour les néphrologues transplanteurs

- pour infirmières coordinatrices : dossiers complexes, suivi des examens complémentaires et

des dossiers




Obstacles à la transplantation :

• La coordination des acteurs,

• La participation à l’activité de prélèvement et de greffe

(pénibilité de l’activité, réglementation sur le temps de travail)

• La pénurie de greffon




• Greffe à partir de patients décédés à cœur arrêté :

- Donneurs décédés après arrêt circulatoire

(catégories I et II de la classification de Maastricht)

- Donneurs décédés des suites d’un arrêt cardiaque après un arrêt

des traitements (catégorie III de Maastricht)

• Utilisation de machines à perfusion : expérience locale (M2 et M3)

début M3 en 2016 encourageant !




• Taux élevé (et stable) de refus des familles (environ 1/3 des cas) :

- Pourtant (selon l’ABM) 82% des Français sont favorables au don d’organe

- Malgré les campagnes de sensibilisation récurrentes

Objectif collectif de réduction de moitie du taux de refus

• Décret n° 2016-1118 du 11 août 2016 relatif aux modalités d'expression du refus de

prélèvement d'organes après le décès : mais pas de réelle avancée

2. Réduire les délais d’inscription

Favoriser les inscriptions préemptives

ou précoces


Question de sondage

Dans votre pratique, vous proposez une inscription en transplantation

préemptive ?

A/ Systématiquement, si le DFG du patient le permet

B/ Selon les discussions avec le patient, ses attentes, sa position

C/ Jamais, je préfère commencer par la dialyse


Pourquoi réduire le délai d’inscription?

(n = 1 638) Durée de dialyse : risque de mortalité post-greffe (RR 1,23 par année supplémentaire de

dialyse) cause CV

Perte du greffon

Helanterä, Ilkka, Kaija Salmela, Lauri Kyllönen, Petri Koskinen, Carola Grönhagen-Riska,

and Patrik Finne. "Pretransplant Dialysis Duration and Risk of Death After Kidney

Transplantation in the Current Era." Transplantation 98, no. 4 (2014): 458-64.

doi:10.1097/tp.0000000000000085.

Schold, J. D., A. R. Sehgal, T. R. Srinivas, E. D. Poggio, S. D. Navaneethan, and B. Kaplan.

"Marked Variation of the Association of ESRD Duration Before and After Wait Listing on

Kidney Transplant Outcomes." American Journal of Transplantation 10, no. 9 (2010): 2008-

016. doi:10.1111/j.1600-6143.2010.03213.x.


Réduire les délais d'inscription

• Sensibilisation des autres médecins intervenants :

- raccourcir les délais d’examens (souvent difficile)

• Meilleur organisation du parcours de soins, du suivi des patients greffés :

- partenariat entre les centres greffeurs et les correspondants de ville

• Nécessité de bilan prétransplantation complet dans un délai court :

- avis du médecin transplanteur

• Information du patient sur les différentes modalités :

- homogénéisation des pratiques et des délais d’inscription


Réduire les délais d'inscription

• Implication des anesthésistes et chirurgien transplanteur :

- consultation groupée si possible (de plus en plus difficile localement)

• L'inscription sur liste est un processus long qui doit être anticipé afin d'optimiser les

chances du patient


Processus d’accès à la liste d’attente coordonné HAS

2015

Transplantation rénale Accès à la liste d’attente nationale Du repérage à l’inscription : critères d’orientation et indications. Report. Synthèse De La Recommandation De

Bonne Pratique, Haute Autorité de Santé. 2015.


Risque relatif ajusté de mort post-transplantation

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Gill, J. S., J. Lan, J. Dong, C. Rose, E. Hendren, O. Johnston, and J. Gill. "The Survival Benefit of Kidney Transplantation in Obese Patients." American Journal of Transplantation 13, no. 8 (2013):

2083-090. doi:10.1111/ajt.12331.


Web RCP d’orientation I Quels objectifs ?

• Éviter une perte de chance au patient

– Décision d’orientation concertée

– Décision d’orientation précoce

– Encourager la greffe DV

• Pertinence de soins (éviter des actes et des consultations inutiles, délais de consultation)

• Formalisation d’une "non orientation" en dehors des "contre-indications formelles" (RBP HAS)

• Harmonisation des pratiques au niveau de la région (ARS ARA)

Avec la permission de Myriam Pastural, AURA Lyon


Web RCP d’orientation II Points clés

• En aucun cas une étape supplémentaire pour les patients à orienter

• Présentation du dossier ne nécessite aucun examen ni consultation préalable

• Outil facilitant les échanges entre les équipes

• Nécessité de mise en place avant le début de suppléance

• Décision de présentation du dossier d’un patient à l’équipe de transplantation

de son choix (web RCP avec une équipe de Transplantation)

par le néphrologue référent

Avec la permission de Myriam Pastural, AURA Lyon


Web RCP d’orientation II Points clés


Favoriser les inscriptions préemptives

ou précoces

• Suivi précoce des malades pour faire bilan pré-greffe avant la mise en dialyse,

facilité de mise en place : inscription en CIT si nécessaire

• Implication du patient : problèmes sociaux !

• Examens complémentaires : difficultés, organisation, Temps médical, Temps IDE

pour prendre et organiser les RDV

• Raccourcir les délais de consultation prétransplantation : temps médical,

temps IDE

3. Favoriser l’accès à la transplantation

avec donneur vivant


Les succès de la transplantation rénale I

Au niveau collectif

Rana, Abbas, Angelika Gruessner, Vatche G. Agopian, Zain Khalpey, Irbaz B. Riaz, Bruce Kaplan, Karim J. Halazun, Ronald W. Busuttil, and Rainer W. G. Gruessner. "Survival Benefit of Solid-

Organ Transplant in the United States." JAMA Surgery 150, no. 3 (2015): 252. doi:10.1001/jamasurg.2014.2038.


Les bénéfices d’une transplantation à partir d’un

donneur vivant I : Conséquences pour le donneur

Tan, J. C., E. J. Gordon, M. A. Dew, D. Lapointe Rudow, R. W. Steiner, E. S. Woodle, R. Hays, J. R. Rodrigue, and D. L. Segev. "Living Donor Kidney Transplantation: Facilitating Education about Live

Kidney Donation--Recommendations from a Consensus Conference." Clinical Journal of the American Society of Nephrology 10, no. 9 (2015): 1670-677. doi:10.2215/cjn.01030115.


[…] For a 40-year-old person with health characteristics that were similar to those of age-matched kidney donors,

the 15-year projections of the risk of ESRD in the absence of donation varied according to race and sex; the risk was

0.24% among black men, 0.15% among black women, 0.06% among white men, and 0.04% among white women.

Risk projections were higher in the presence of a lower estimated glomerular filtration rate, higher albuminuria,

hypertension, current or former smoking, diabetes, and obesity. In the model-based lifetime projections, the risk of

ESRD was highest among persons in the youngest age group, particularly among young blacks. The 15-year

observed risks after donation among kidney donors in the United States were 3.5 to 5.3 times as high as the

projected risks in the absence of donation.

Les bénéfices d’une transplantation à partir d’un

donneur vivant I : Conséquences pour le donneur

Grams, Morgan E., Yingying Sang, Andrew S. Levey, Kunihiro Matsushita, Shoshana Ballew, Alex R. Chang, Eric K.h. Chow, Bertram L. Kasiske, Csaba P. Kovesdy, Girish N. Nadkarni, Varda Shalev, Dorry L.

Segev, Josef Coresh, Krista L. Lentine, and Amit X. Garg. "Kidney-Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate." New England Journal of Medicine 374, no. 5 (2016): 411-21.

doi:10.1056/nejmoa1510491.



avec donneur vivant

• Changer la mentalité des médecins et des patients : expérience personnelle traumatisante

• Diffuser l’information : média, télévision, internet, journaux

• Encourager le don vivant : organisation de l’information des patients et des familles

≈ 10%, amélioration possible

• Information patients sur l’ensemble des traitements de suppléance au moins un an avant :

intervention du néphrologue qui suit le patient (rôle du médecin traitant)



avec donneur vivant

• Organisation de l'information des patients et des familles :

- structuration de l'entrevue avec donneur et receveur

- description générale de la procédure

- évaluation de la candidature (information bénéfices/risques pour le donneur

et le receveur)

- garantie de couverture totale des dépenses et pertes financières indirectes engagées par le

donneur

• Données rassurantes à long terme : pas d’augmentation de la fréquence de survenue d’une

IRT versus population générale : Mieux informer les donneurs



avec donneur vivant

• Choix des patients doit être éclairé, via des actions d’information et des programmes

d’éducation thérapeutique (réelle garantie d’accès a l’ensemble des modalités de

prise en charge)

• Programme éducation thérapeutique

• Infirmière coordinatrice : temps, information besoin de temps supplémentaire

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D-17/0183 – Etabli le 19/06/2017

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