Transmission du VIH

Dr. David Rey

CHU Strasbourg

Les modes de transmission du VIH

Transmission par le sang et dérivés du sang

Transmission sexuelle

Transmission materno-foetale

Transmission par le sang et dérivés

Transfusion sanguine

- risque devenu infime depuis la sécurisation de la transfusion dans les pays industrialisés

(France: 1 contamination sur 2 Millions transfusions)

- dérivés du sang: facteurs de la coagulation (hémophiles) jusqu’en 1985

risque nul depuis (inactivation virale)

Partage de matériel chez les usagers de drogue par voie intra-veineuse

- risque devenu faible dans les pays industrialisés

Expositions accidentelles au sang = AES, chez les soignants, plus rarement dans d’autres situations (professionnelles ou non)

Risque de transmission sanguine

Exposition per-cutanée Contact muqueux ou peau lésée

VIH 0.32% 0.04%

partage seringue 0.67%

VHC 2% non quantifié

VHB 2-40% non quantifié

Risque de transmission sanguine

Facteurs modulant le risque:

1) Caractéristiques de l’accident:- profondeur blessure- calibre de l’aiguille- geste effectué chez le patient (risque > si iv)- portage de gant

2) Patient source:- stade de la maladie- lymphocytes CD4- charge virale plasmatique

Séroconversions professionnelles VIH (14) et infections présumées (34) chez les soignants (France, situation au 31/12/2005)

0

1

2

3

4

5

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

présumée documentée

Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France

Contamination VIH

Séroconversion (N=14) Infection présumée (N=34)

Sexe

femmes

hommes

inconnus

14 20

10

4

Profession

infirmière

médecin non chirurgien

personnel de laboratoire

agent hospitalier

dentiste

chirurgien

aide-soignant

secouriste

inconnu

12

1

1

13

5

4

3

3

2

2

2

Service

maladies infectieuses

médecine

réanimation

bloc opératoire

urgences

laboratoire

domicile

autres/inconnu

5

3

2

2

1

1

2

3

4

5

3

5

1

11

Caractéristiques des contaminations professionnelles VIH en France

Contamination VIH

Séroconversion (N=14) Infection présumée (N=34)

Type d’AES

piqûre

coupure

projection

inconnu

13

1

17

7

3

7

Tâche en cours

prélèvement

prélèvement iv

hémoculture

prélèvement artériel

dextro

transport déchets, rangement, nettoyage

acte chirurgical ou dentaire

perfusion

tâche de laboratoire

injection

aide à ponction pleurale

nursing

inconnu

11

8

2

1

1

1

1

4

1

1

1

1

8

4

3

3

1

11

AES chez le personnel infirmier en France

Mécanismes des piqûres- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du

matériel souillé recapuchonnage: 7.5% désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5% élimination différée des aiguilles: 20%

- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)

Précautions standards- conteneur n’est pas à portée de main: 47%- port des gants: 82/177 = 46%

39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards

Non déclaration des accidents professionnels

Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants

419 soignants inclus - 213 (51%) personnels médicaux - 206 (49%) personnels para-

médicaux

146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années

médecins: 37.6% non médecins: 32%

unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7%- chirurgie: 52.7%- médecine: 27%- médico-techniques: 14.6%

Transmission sexuelle

Rapports sexuels homo ou hétérosexuels Rapport bucco-génital (fellation) Un rapport sexuel peut être suffisant

Type de rapport Risque

Anal réceptif 0.5-3.2%

Vaginal réceptif 0.05-0.15%

Vaginal et anal insertif 0.03-0.09%

fellation Non quantifié

Risque de transmission sexuelle

Facteurs modulant ce risque

- infections et lésions génitales

- rapport durant les règles

- saignement pendant le rapport

Charge virale du partenaire sexuel

Transmission materno-foetale

Transmission materno-fœtale: 25-40%

- fin grossesse, accouchement, allaitement- grande majorité des enfants infectés vivent en

Afrique sub-saharienne

1er moyen de prévention: traitement anti-rétroviral risque < 1% dans pays industrialisés

Allaitement maternel

- risque de transmission du VIH élevé si primo-infection chez la mère

- on estime de 1/3 à 2/3 la contribution de l’allaitement dans la transmission globale du VIH-1 de la mère à l’enfant

Ceci ne transmet pas le VIH

Ceci ne transmet pas le VIH

Ceci ne transmet pas le VIH

Prévention et réduction des risques

Transmission par le sang:

- dépistage systématique des dons de sang

- inactivation dérivés du sang

- non partage du matériel d’injection chez les toxicomanes (matériel usage unique)

- AES: précautions standards

Prévention et réduction des risques

Prévention et réduction des risques Transmission sexuelle

préservatifs, bien utilisés fidélité … abstinence …

Réduction transmission sexuelle

Circoncision

Étude ANRS 1265- Afrique du sud, région semi-urbaine proche de Johannesburg, de juillet 2002 à février 2004- inclusion de 3274 hommes (âgés de 18 à 24 ans)- randomisation (circoncision versus groupe contrôle), et suivi à M 3, M 12 et M 21- pour tous les participants: counsseling, questionnaires sur pratiques sexuelles, préservatifs

Résultats- arrêt prématuré de l’étude (suivi moyen de 18 mois)- circoncision: 20 contaminations VIH / 49 dans groupe contrôle- protection de 60%

Conclusion: la circoncision diminue le risque de transmission hétérosexuelle du VIH (femme homme) dans le contexte épidémiologique de l’Afrique du sud

Réduction transmission sexuelle

Circoncision

publications en décembre 2006 de 2 études, financées par NIH

- Kenya (Kisumu): hommes de 18-24 ans

- Ouganda (Rakai): hommes de 15-49 ans

- inclusions jusqu’en 2005

arrêt prématuré car contaminations VIH diminuées de 50% chez hommes circoncits

Prévention et réduction des risques

Prévention et réduction des risques Transmission materno-fœtale

- traitement ARV durant la grossesse (3 derniers mois, voire plus)

- complété par AZT perfusion durant l’accouchement

- traitement ARV de courte durée chez le nouveau- né

- pas d’allaitement maternel

AES

Conduite à tenir (1)

1°) Mesures immédiates:

Piqûre-blessure cutanée- laisser saigner- nettoyage immédiat à l’eau et au savon- rincer- antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone

iodée (temps de contact: 5 mn)

Projections muqueuses- rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5

mn)

Conduite à tenir (2)

2°) Appréciation du risque

Eléments à prendre en compte:- délai entre exposition et consultation- sévérité de l’exposition- nature du liquide biologique- statut sérologique et clinique de la personne source

essayer de le préciser si inconnu facteurs de risque ? dépistage avec accord personne

source test VIH rapide si disponible

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH

Risque et nature de l’exposition

Accidents exposant au sang

Patient source

Infecté par le VIH De sérologie inconnue

Important:

- piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (artériel ou veineux)

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Intermédiaire:- coupure avec bistouri

- piqûre avec aiguille IM ou SC

- piqûre avec aiguille pleine

- exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact > 15 minutes

Prophylaxie recommandée

Prophylaxie non recommandée

Minime:- autres cas

- morsures ou griffures

Prophylaxie non recommandée

Prophylaxie non recommandée

• Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%.

• Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.

• Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Indications de la prophylaxie post-exposition au VIH

Expositions sexuelles

Rapports anaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Rapports vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée uniquement si personne source ou situation reconnue à risque *

Fellation réceptive avec éjaculation

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue

Important:

- partage de l’aiguille, de la seringue et/ou de la préparation

Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée

Intermédiaire:

- partage du récipient, de la cuillière, du filtre ou de l’eau de rinçage

Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

* Notion de personne source à risque: usager de drogue par voie iv ; homme homosexuel et/ou bisexuel ; personne ayant des rapports sexuels non protégés ou rupture de préservatif avec des personnes au statut sérologique inconnu et appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est > 1%.* Notion de situation à risque: prise de substances psycho-actives ; partenaires sexuels multiples.* Dans les autres cas d’exposition, les experts considèrent que le rapport bénéfices/risques d’un TPE est insuffisant.

Conduite à tenir: rapport d’experts 2006

Prise en charge thérapeutique

1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu

traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible

avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)

2) Autres cas

traitement standardisé

sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament

Conduite à tenir: rapport d’experts 2006

Prise en charge thérapeutique (suite)

Le TPE doit préférentiellement consister en une trithérapie

les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé:

- abacavir- non nucléosidiques

non recommandés:- association stavudine + didanosine- indinavir, nelfinavir

associations recommandées:2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase(r/lopinavir particulièrement adapté, r/fosamprénavir ? r/ saquinavir ?)

Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé (3 mois en l’absence de traitement)

Conduite à tenir: rapport d’experts 2006

Prise en charge thérapeutique (suite)

Délai: au mieux dans les 4 heures qui suivent l’exposition, au plus tard jusqu’à 48 heures

Doit être accessible dans les services d’urgences 24H/24H (kit de 4 jours)

Obtenir des informations sur patient source

Personne exposée:- éviction don du sang- rapports sexuels protégés- pendant 3 mois (4 mois si traitement)