Transmission de l’influx nerveux (bases)Transmission de l’influx nerveux (bases)

EMG en réanimationEMG en réanimation (pathologie neuro-musculaire)(pathologie neuro-musculaire)

DES / DESC REA 2007

Dr. Thierry MaisonobeFédération de Neurophysiologie Clinique Bouche-WillerGroupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Thierry.maisonobe@psl.ap-hop-paris.fr

Questions en réa….

• Déficit moteur en réaDéficit moteur en réa

• Détresse respiratoireDétresse respiratoire

• Troubles de déglutitionTroubles de déglutition

• Difficultés de sevrage ventilatoireDifficultés de sevrage ventilatoire

• Quelle pathologie ????Quelle pathologie ????

Pathologie neuro-musculaire et réanimation

• 1- P1- Polyradiculonévrite aigue ou Guillain-olyradiculonévrite aigue ou Guillain-BarréBarré :importance de l’altération de la conduction :importance de l’altération de la conduction motrice (latence distale, conduction motrice , proximale motrice (latence distale, conduction motrice , proximale ondes F,blocs de conduction)ondes F,blocs de conduction)

• 2- 2- Neuropathie de réanimationNeuropathie de réanimation : importance des : importance des amplitudes sensitivesamplitudes sensitives

• 3-Myopathie de réanimation3-Myopathie de réanimation : activitée spontanée et : activitée spontanée et tracés d’efforts myopathiquestracés d’efforts myopathiques

• 4- 4- »Neuromyopathie » de réanimation»Neuromyopathie » de réanimation : altérations : altérations mixtesmixtes

• 5-Myasthénie et botulisme:5-Myasthénie et botulisme: étude la jonction- décrément étude la jonction- décrément• 6- 6- SLASLA: détection neurogène évolutive: détection neurogène évolutive

Transmission de l’influx nerveux (bases)

.Axone avec seuil PA (somme PPSE / PPSI)

.Gaine de myéline

.Conduction saltatoire nœud de Ranvier

.Transduction PA en libération vésicules neuro- médiateurs (quanta) dans la fente synaptique

Modèle nerf périphérique exploré par l’EMGDétection aiguille / Stimulo-détection. Paramètres : VCN (sens/motr.) / Amplitudes

Rôle et limites des différents modes d’explorationRôle et limites des différents modes d’exploration

BiopsieBiopsie

EMGEMG

PESPES

LCRLCR

IRMIRM

PEMPEM

EMG : 4 temps différents

• Conduction motrice : amplitudes et vitesses

• Conduction sensitive : amplitude >> vitesse

• Stimulation répétitive et test d’effort (jonction N-M)

• Détection musculaire à l’aiguille

1- Conduction motrice

• Stimulation électrique Stimulation électrique étagée du nerf moteurétagée du nerf moteur

• Recueil sur le muscle dont Recueil sur le muscle dont dépend le nerf moteurdépend le nerf moteur

Neurone moteurNeurone moteur

Neurone moteur normalNeurone moteur normal

stimulation en stimulation en S1S1 : :réponse normaleréponse normale

stimulation en stimulation en S2S2 : :réponse normaleréponse normale

dégénérescence axonaledégénérescence axonale(wallérienne) récente.(wallérienne) récente.

stimulation en stimulation en S1S1 : :absence de réponseabsence de réponse

stimulation en stimulation en S2S2 : :absence de réponseabsence de réponse

atrophie musculaireatrophie musculaire

Démyélinisation segmentaireDémyélinisation segmentaire(sur un seul internode)(sur un seul internode)

stimulation en stimulation en S1S1 : :réponse évoquée normaleréponse évoquée normalemais latence allongéemais latence allongée

stimulation en stimulation en S2S2 : :réponse évoquée normaleréponse évoquée normalelatence normalelatence normale

pas d’amyotrophiepas d’amyotrophie

démyélinisation segmentairedémyélinisation segmentaire(sur deux internodes)(sur deux internodes)

stimulation en stimulation en S1S1 : :absence de réponseabsence de réponse

stimulation en stimulation en S2S2 : :réponse évoquée normaleréponse évoquée normale

Bloc de conduction completBloc de conduction complet

absence d’amyotrophieabsence d’amyotrophie

Conduction nerveuse motrice normale sur un nerf cubital

Conduction motrice sur un nerf cubital: perte d’amplitude distale etÀ tous les niveaux. Petit ralentissement au coude.

Vitesse de conduction motrice des deux nerfs médians. Syndrome du canal carpien cliniqueprédominant à droite. On observe en A1 (médian gauche) une latence distale à la limite de lanormale (3,7 msec) et une amplitude motrice normale (8,7 mV). A droite, en revanche,, onobserve un net allongement de la latence distale motrice (A4) qui est de 4,8 msec, avec uneamplitude motrice qui reste dans les limites de la normale (6,8 mV).

maladie de Charcot-Marie-Tooth. duplication PMP-22 chromosome 17.maladie de Charcot-Marie-Tooth. duplication PMP-22 chromosome 17.conduction motrice des nerfs médian et cubital.conduction motrice des nerfs médian et cubital.

Conduction motrice du nerf cubital: bloc de conduction de plus de80% au coude.

Conduction motrice sur un nerf médian: dispersion temporelle marquée.Polyradiculonévrite chronique

2-Conduction sensitive

• Stimulation électrique du nerf mixte ou sensitif Stimulation électrique du nerf mixte ou sensitif purpur

• Recueil sur le nerfRecueil sur le nerf

• Importance de l’amplitude +++Importance de l’amplitude +++

hernie discale latérale comprimant la racine postérieurehernie discale latérale comprimant la racine postérieureproximale au ganglionproximale au ganglion

sensory nerve conduction of the medial antebrachial cutaneous nervesensory nerve conduction of the medial antebrachial cutaneous nerve

nerf musculo-nerf musculo-cutanécutané

conduction sensitiveconduction sensitivede la branche termi-de la branche termi-nale cutané latéralenale cutané latéralede l'avant-brasde l'avant-bras

Technique du nerf sensitif musculo-cutané sup (C6)

Potentiels sensitifs distaux aux bagues

Intérêt des sensitifs aux bagues +++

Stimulation du pouce et de l’index par électrodes annulaires (S)Recueil au poignet (R).Potentiels en A1 pour le pouce et en A3 pour l’index.Amplitudes et latences normales.

nerf médianpouce, indexracine C6

nerf médianmédiusracine C7

nerf cubitalauriculaireracine C8

potentiels sensitifs

3- Détection musculaire à l’aiguille

• Activitée de repos (spontanée)Activitée de repos (spontanée)

• Tracés à l’effort (si possible maximal)Tracés à l’effort (si possible maximal)

spontaneous activity :spontaneous activity :1. fibrillation potentials1. fibrillation potentials2. positive sharp waves2. positive sharp waves3. bizarre high frequency discharges3. bizarre high frequency discharges

Salves myotoniques

Tracé myogène Tracé neurogène

Potentiels géants > 10 mV

Potentiels polyphasiques de réinnervation

Apport de l’EMG

Lésions élémentaires du système nerveux périphérique

• Axonopathie

• Myélinopathie

• forme mixte

Diagnostic d’une neuropathieDiagnostic d’une neuropathie

• • s’agit-il d’une neuropathie périphérique ?s’agit-il d’une neuropathie périphérique ?

• • quel type de neuropathie périphérique ?quel type de neuropathie périphérique ?• • mononeuropathiemononeuropathie : un seul tronc, plexus ou racine : un seul tronc, plexus ou racine•• mononeuropathie multiple mononeuropathie multiple (multinévrite) :(multinévrite) :atteinte simultanée ou successive de plusieurs troncs nerveuxatteinte simultanée ou successive de plusieurs troncs nerveux• • polyneuropathiepolyneuropathie : atteinte diffuse et symétrique du SNP : atteinte diffuse et symétrique du SNP

. Quel mécanisme ? axonal, démyélinisant ou mixte. Quel mécanisme ? axonal, démyélinisant ou mixte

. Quelle cause ?. Quelle cause ?

. Quel traitement ?. Quel traitement ?

PolyneuropathiesPolyneuropathies

deux types :deux types :

• • les polyneuropathies distales les polyneuropathies distales (polynévrites)(polynévrites) atteinte distale et symétrique atteinte distale et symétrique prédominant et débutant aux M infs.prédominant et débutant aux M infs.

•• les polyneuropathies distales/proximalesles polyneuropathies distales/proximales (polyradiculonévrites)(polyradiculonévrites)atteinte distale et/ou proximale (racines)atteinte distale et/ou proximale (racines)possibilité d’atteintes des nerfs crâniens, des musclespossibilité d’atteintes des nerfs crâniens, des muscles respiratoires. Parfois asymétriquerespiratoires. Parfois asymétrique

PolyneuropathiesPolyneuropathies

aspects électrophysiologiquesaspects électrophysiologiques

Axonopathies (Neuropathie de réa)Axonopathies (Neuropathie de réa)

- - EMGEMG : :- repos : - repos : signes de dénervation (fibs + PLD) de 0 à +++signes de dénervation (fibs + PLD) de 0 à +++- effort : - effort :

- perte en PUM : aspect général du tracé (PAV, tracé simple) - perte en PUM : aspect général du tracé (PAV, tracé simple) - aspects des PUM (amplitude, durée, polyphasisme)- aspects des PUM (amplitude, durée, polyphasisme)

- - Stimulo-détection Stimulo-détection ::- conductions motrice et sensitive normales ou subnormales- conductions motrice et sensitive normales ou subnormales- - amplitudes et surfaces des PM et PS réduitesamplitudes et surfaces des PM et PS réduites (perte axonale) (perte axonale)- potentiels évoqués d’aspect normal- potentiels évoqués d’aspect normal- absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle- absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle

PolyneuropathiesPolyneuropathies

aspects électrophysiologiquesaspects électrophysiologiques

Myélinopathies (PRN-Guillain-Barré)Myélinopathies (PRN-Guillain-Barré)

-- EMG EMG ::- repos : absence d’activité spontanée anormale- repos : absence d’activité spontanée anormale- effort :- effort :

- perte en PUM- perte en PUM- aspect souvent normal des PUM, sinon PUM polyphasiques- aspect souvent normal des PUM, sinon PUM polyphasiques

-- Stimulo-détection Stimulo-détection ::- - conductions motrice et sensitive ralenties, homogène ou nonconductions motrice et sensitive ralenties, homogène ou non- amplitudes et surfaces des PM et PS réduites (dispersion)- amplitudes et surfaces des PM et PS réduites (dispersion)- potentiels évoqués d’aspect parfois anormal- potentiels évoqués d’aspect parfois anormal- - bloc de conduction et dispersion temporelle parfoisbloc de conduction et dispersion temporelle parfois- aspects des ondes F, réponses d ’axone (ondes A)- aspects des ondes F, réponses d ’axone (ondes A)

PolyneuropathiesPolyneuropathies

aspects électrophysiologiquesaspects électrophysiologiques

Neuronopathies motrices (SLA)Neuronopathies motrices (SLA)

-- EMG EMG ::- repos : signes de dénervation (fibs, PLD)- repos : signes de dénervation (fibs, PLD)- effort :- effort :

- perte en PUM- perte en PUM- aspect des PUM : polyphasisme, PUM géants- aspect des PUM : polyphasisme, PUM géants

- - Stimulo-détection Stimulo-détection ::- conduction motrice normale ou subnormale- conduction motrice normale ou subnormale- amplitudes et surfaces des PM réduites (perte motoneuronale)- amplitudes et surfaces des PM réduites (perte motoneuronale)- potentiels évoqués moteurs d’aspect normal- potentiels évoqués moteurs d’aspect normal- absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle - absence de bloc de conduction et de dispersion temporelle - potentiels sensitifs normaux- potentiels sensitifs normaux

4- Etude de la jonction neuro-musculaire

• Stimulation répétitive à 3 Hz

• Test d’effort bref (potentiation) (présynaptique)

Bloc jonction neuro-musculaire :pré (ex : Lambert-Eaton ou botulisme) oupost-synaptique (ex : myasthénie)

Décrément au 5° potentiel > 10% de perte