TRANSFUSION PREHOSPITALIERE

QUELLES NOUVEAUTEES ?

Dr. Marc Fournier Assistance Public Hôpitaux de Marseille SAMU 13

POINTS FORTS •  Le premier traitement du choc hémorragique

est le contrôle de l’hémorragie •  Poser l’indication de transfusion

–  Evaluation des pertes. –  Monitorage : TA, SPO2, Hémoglobine capillaire. –  Délai de transfert vers le bloc (extraction, distance)

•  Stay and Play / Scoop and Run.

LES OBJECTIFS Objectif prioritaire = assurer la survie jusqu’au contrôle

de la lésion hémorragique –  Pression de perfusion

•  Remplissage vasculaire (voies veineuses, solutés) •  Catécholamines

–  TaO2/DO2 ≥ 1 •  Oxygénothérapie, ventilation mécanique, baisse de la DO2 •  Transfusion de CGR

Objectifs « secondaires » = limiter les facteurs de majoration du saignement

–  Fixer un objectif de PAM (hypotension permissive) –  Lutter contre l’hypothermie –  Limiter les conséquences de l’hémodilution (PFC, CPA, fibrinogène) –  Traiter une CIVD ou une fibrinolyse (PFC, ATIII, fibrinogène)

Impératif éthique et économique = pas de perte de PSL

PROTOCOLE REGIONAL •  Constitution d’un groupe de travail régional pluridisciplinaire avec le COPACAMU •  24 urgentistes, hémovigilants, responsables des dépôts et

des sites EFS, réanimateurs, ORU, CRH … •  Programme de travail en 5 étapes :

–  1 - état des lieux qualitatif et quantitatif –  2 - analyse des difficultés observées –  3 - rédaction de recommandations régionales

•  (harmonisation des pratiques, formation …) •  Diffusion des documents et des formations •  Evaluation de l’impact des recommandations

LE  PROTOCOLE  REGIONAL  PACA  

OBJECTIFS DU PROTOCOLE • Pas de retard au transport du patient, mais pas non plus de retard à la transfusion • Consensus minimum sur les points critiques, surtout les interfaces • 4 situations

• Interventions primaires Départ avec des PSL sur informations de régulation Découverte sur place d’une hémorragie active et de délai d’évacuation long

• Interventions secondaires PSL pris au départ par l’équipe du SMUR PSL sur place

• Adapter les pratiques aux conditions particulières d’exercice • Matériel adapté

LES  OBJECTIFS  

NOMBRE ET TYPE DE PLS

1.  En primaire : Dotation de base 2 CGR 2. En TIH: Nombre et type de PSL adapté à la situation

clinique Les PSL sortis et non conservés en container

scellés doivent être transportés avec le patient.

PRESCRIPTION  

Transport  Primaire      

Le  Médecin  Régulateur:  •   rédige  la  prescripCon  de  PSL  •  Appelle  l’EFS  ou  le  dépôt  le  plus  proche  du  SMUR  concerné  

(dépôt  de  délivrance  ou  d’urgence  vitale)  •  faxe  l’ordonnance.    

NB  :  les  rares  dépôts  relais  sans  DUV  ne  sont  pas  concernés.    •  En  l’absence  d’idenCficaCon  du  paCent,  le  nom  est  remplacé  

par  le  numéro  de  mission  du  transport  et  le  prénom  par  vicCme  1,  vicCme  2…  (si  plusieurs  vicCmes).    

•  Organise  l'acheminement  des  PSL.      

PRESCRIPTION          Transport  Secondaire  :      Le  médecin  en  charge  du  paCent  esCme  que  le  paCent  aura  besoin  de  PSL  pendant  le  transport.    Il  informe  le  médecin  régulateur  du  besoin  transfusionnel  éventuel,  ils  décident  ensemble  de  la  stratégie  à  adopter  :    

     •  AWente  arrivée  SMUR  pour  sorCe  des  Produits.  

•  SMUR  récupère    les  produits  avant  de  parCr  vers  l’établissement  ou  il  doit  prendre  en  charge  le  paCent.    

 Le  médecin  du  SMUR  demande  des  PSL  pour  le  transport  après  son  arrivée  :    

 •  Le  médecin  de  l’ES  rédige  et  transmet  la  prescripCon  conformément  à  la  

procédure  de  délivrance  des  PSL  en  urgence  de  son  établissement,  puis  il  récepConne  les  produits  et  les  confie  au  médecin  du  SMUR.  

LES  CONTENEURS  1.  Conteneur    isotherme    simple  

   

 Transport  des  PSL  sans  reprise  des  produits  s’ils  ne  sont  pas  uClisés.      Les    PSL    devront    être    transfusés    dans    les    6    heures    qui    suivent    leur    sorCe    du    conservateur.      Chaque  équipe  SMUR  doit  en  disposer  en  permanence.    

   

2.    Conteneur    isotherme  scellé  avec  eutecCques    &  enregistrement  de  température            

 Si  le  conteneur  isotherme  scellé  est  préparé  par  un  site  de  l’EFS,  le  conteneur  scellé  intact,  

pourra  être  resCtué  par  le  SMUR  au  site  EFS  de  départ  ou  autre  site  de  l’EFS  AM.  

DISPOSITIF D’IDENTIFICATION •  Lorsque    l’idenCté    du    paCent    est    inconnue    ou    incertaine,    

uClisaCon  d’un    disposiCf    d’idenCficaCon.              •  Le  protocole  d’idenCficaCon  de  chaque  SMUR  sera  validé  par  le  

CSTH  de  son  ES  de  raWachement.  

LA REALITE •  ELABORE EN CONJOINTEMENT AVEC HEMOVIGILANCE APHM •  Validé par Comité de sécurité transfusionnel

•  Site unique de délivrance des produits ( TIMONE) proche CRRA et SMUR.

L’EFS  AM  Timone  prépare  le  conteneur  isotherme  scellé  contenant  tout  le  nécessaire  pour  transfuser  :  

 2  CGR  de  grouper  O  et  un  exemplaire  de  la  FD,    2  cartes  de  contrôles  ulCmes  et  2  safety  packs,    2  transfuseurs    Le  nécessaire  pour  réaliser  un  groupage  ABO  RHK  RAI    (prescripCons  d’examens,  tubes,  sachets  plasCques)    Un  bracelet  d’idenCficaCon  

PROTOCOLE  SMUR  APHM  

LA REALITE A  L’ARRIVEE  DU  CONTENEUR  SUR  LES  LIEUX  DE  L’INTERVENTION  :      Le  médecin  :      Ouvre  le  conteneur  isotherme  scellé,  

 Vérifie  le  contenu  de  la  boite  isotherme,    Vérifie  l’aspect,  l’intégrité  et  la  pérempCon  des  CGR,  

   Avant  de  transfuser,  le  médecin  réalise  un  prélèvement  de  référence  pour  l’immuno-­‐hématologie    sur  2  tubes    (ABOD-­‐RHK  et  la  RAI)  première  idenCficaCon.    Il  rédige  la  prescripCon  d’examen  Immuno-­‐Hématologie  .      Le  médecin  ou  IDE  du  SMUR  :    réalise  la  vérificaCon  ulCme  de  chaque  culot  globulaire  avant  de  transfuser,  pose  la  transfusion,  colle  l’éCqueWe  des  CGR  transfusés  ou  inscrit  leur  numéro  sur  la  feuille  auto  carbonée  du  SMUR.  renseigne  la  Fiche  de  Délivrance  à  l’idenCque  et  la  signe  

PROTOCOLE  SMUR  APHM  

LA REALITE GESTION DU RETOUR

•  Si ouverture du container dépôt dans le service d’accueil

• la  FD  • les  informaCons  administraCves  et  médicales  du  paCent  • Toutes  les  poches,  vides  et  non  transfusées  • les  tubes  de  référence  pour  les  examens  d’Immuno-­‐hématologie  +++  (groupe  de  référence  +  RAI).  

•  Si pas d’utilisation des CGR. •  Retour à l’EFS TIMONE du container. •  Contrôle de la sécurité thermique par agent EFS •  Réintégration dans la réserve.

•  En Dehors APHM •  Information de l’EFS TIMONE par le CRRA sur la destination du patient

pour mise en contact service hémovigilance

PROTOCOLE  SMUR  APHM  

LA REALITE DELAI D’ACHEMINEMENT

•  Pour  les  SMUR  des  peCts  établissements  possibilité  de  prendre  par  

anCcipaCon.  •  Pb:  hémovigilance,  gesCon  des  retours  non  possible  en  l’absence  d’un  

responsable  du  dépôt.  

•  Sur  des  demandes  à  posteriori,  délai  d’acheminement  souvent  égal  au  délai  de  transit  vers  établissement.  •  Possibilité  produits  disponible  à  l’arrivée  (gain  10-­‐15mn).  

LES  LIMITES  

LA REALITE VOLUME ET TYPE DE PRODUITS

•  Seul produit disponible en pré hospitalier : CGR

•  Consensus au-delà de 2 CGR, un blanc pour un rouge.

•  Plasma CRYODESSECHE (des espoirs d’AMM civil) •  Fait partie du lot d’urgence pour l’Armée.

LES  LIMITES  

LA REALITE •  Evaluer rapidement l’importance du saignement et le

délai d’extraction.

Mettre en place toutes les mesures possibles pour contrôler l’hémorragie. 1) la limitation des objectifs de pression artérielle dans la réanimation initiale des traumatisés sévères 2) la reconnaissance des mécanismes de vasoplégie participant à

l’hypotension en traumatologie et leur traitement par des vasoconstricteurs et non par le remplissage vasculaire 3) l’utilisation précoce de techniques efficaces d’hémostase. Ceinture plevienne Pansement compressif et hemostatique (CELOX) Suture de sclap.

4) Utiliser l’autotransfusion sur les hémothorax.

PREALABLE  A  LA  TRANSFUSION  

   L’acte  Transfusionnel  est  très  règlementé    Arrêté  du  10  octobre  2007  :  Fixant  les  condiCons  relaCves  à  l'entreposage  des  PSL  dans  les  établissements  de  santé.    Circulaire  DGS/DH/DHOS/AFSSAPS  N°  03/582  du  15  décembre  2003  :  RelaCve  à  la  réalisaCon  de  l'acte  transfusionnel    Circulaire  DGS/DH/AFS  du  31  Janvier  1997  :  RelaCf  à  la  transfusion  autologue  en  chirurgie  .    ObligaCon  des  établissements  à  tracer  les  PSL  et  au  suivi  des  paCents  transfusés  avec  informaCon  inter  établissements.    Dossier  transfusionnel  et  traçabilité  en  SMUR.  Tout  noter  pour  ne  rien  oublier.  

 Qu’est  ce  que  j’ai  transfusé?    Qu’est  ce  que  j’ai  transporté?    A  qui  j’ai  remis  les  produits,  les  poches  vides,  le  dossier    transfusionnel?  

HEMOVIGILANCE  

EN  PRATIQUE  

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2009 2010 2011 2012

CGR Transfusés en SU

ACCUEIL URGENCES CO

ACCUEIL URGENCES HNA SAMU GEST.GENERALE-T

SAU SPECIALISEES-TA

PrescripCons  aux  urgences  stables  en  dehors  des  urgences  de  la  ConcepCon  (  pathologies  digesCves?)  

EN  SMUR  APHM  

•   Pas  de  prescripCon  en  primaire  en  2012.  IndicaCon  rare  liée  à  la  proximité  des  établissements  

• 8  Transferts  de  paCents  avec  transfusion  (embolisaCons)  

• D’autres  transferts  avec  produits  mais  non  transfusés?