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TRANSCRIPTION DES DEBATS

AVERTISSEMENT

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HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

CNEDiMTS du 22 mars 2016

DIRECT FLOW MEDICAL – Inscription

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CNEDiMTS

du 22 mars 2016



DIRECT FLOW MEDICAL – Inscription 3

1. DIRECT FLOW MEDICAL – Inscription

M. LE PRÉSIDENT.- Après cette discussion intense et lourde, nous allons voir quelque chose qui paraît assez passionnant et qui va également demander une grande attention.

Le chef de projet, pour la HAS.- Nous avons une demande d’inscription sur la LPPR pour la valve DIRECT FLOW MEDICAL. Il s’agit d’une bioprothèse valvulaire aortique implantable par voie fémorale.

Il s’agit d’une valve aortique à trois feuillets en péricarde bovin montés sur une structure non métallique en polyester. C’est l’originalité de la prothèse par rapport à celles remboursées en France qui possèdent toutes une structure métallique style stent, gonflable par ballonnet ou auto-expansible. La valve DIRECT FLOW MEDICAL est implantable uniquement par voie transfémorale et fournie avec un système de retrait, un système d’échange et un système d’implantation de taille 18 Fr et disponible en quatre dimensions (23, 25, 27 et 29 mm).

J’ai introduit une animation qui explique le mode de déploiement de la valve qui est particulier par rapport à celles inscrites sur la LPP.

Le cathéter d’insertion est remonté par la voie transfémorale via l’aorte et arrive dans le ventricule gauche. Quand la valve arrive dans le ventricule gauche, elle est gonflée par une solution radio-opaque. Pour le positionnement, il y a possibilité de gonfler ou dégonfler la prothèse. Ici, l’anneau prothétique aortique est dégonflé. La bioprothèse est remontée au niveau de la valve aortique dégénérescente. Puis, nous avons le gonflage de la prothèse et la vérification par imagerie du bon positionnement. Si le positionnement est jugé inadéquat compte tenu de l’existence de fuite paravalvulaire par exemple, il y a la possibilité de repositionner la bioprothèse par gonflage et dégonflage. Quand le positionnement est jugé adéquat, la solution radio-opaque est remplacée par une résine époxy qui en durcissant donne la forme radiale à la prothèse pour la maintenir dans sa position anatomique.

Le fabricant revendique les indications historiques des TAVI, à savoir les patients avec sténose aortique sévère symptomatique ayant une contre-indication à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique. La contre-indication à la chirurgie est objectivée au travers du calcul du score de risque opératoire (STS supérieur ou égal à 10 % ou Euroscore logistique supérieur ou égal à 20 %) avec la prise en charge des comorbidités associées évaluées lors d’une réunion multidisciplinaire à laquelle doit aboutir à la rédaction d’un compte rendu annexé au dossier médical du patient. Même si ce n’est pas une indication revendiquée en tant que telle, le fabricant insiste sur le bénéfice de sa prothèse pour des patients insuffisants rénaux. Selon le fabricant, il est possible d’insérer cette bioprothèse avec une quantité minime, voire pas du tout, de produit de contraste.

Le fabricant ne revendique pas d’ASA (ASA V) par rapport aux autres valves implantées par voie transfémorale admises au remboursement en France et inscrites sur la LPPR.




Les critères de l’ASA revendiquée sont nuls au motif de l’absence d’essai contrôlé randomisé.

Un bref rappel des dossiers vu par la Commission et des valves remboursées en France. Sont admises au remboursement les valves de la gamme COREVALVE, la valve SAPIEN XT et la valve SAPIEN 3. Pour la valve COREVALVE et SAPIEN XT, les indications admises au remboursement sont les patients ayant une contre-indication à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique, les patients à haut risque chirurgical et les patients qui peuvent bénéficier de la pose d’une bioprothèse par voie mini-invasive au sein d’une bioprothèse préalablement implantée dégénérescence et qui ont une contre-indication à la chirurgie.

Dans l’indication contre-indication à la chirurgie, les bioprothèses COREVALVE et SAPIEN XT ont eu une ASR de niveau I par rapport au traitement médical bien mené et pour le haut risque chirurgical une ASR de niveau IV par rapport à la chirurgie de remplacement valvulaire.

Concernant la valve SAPIEN 3, sont admises au remboursement les indications contre-indication à la chirurgie et haut risque chirurgical. Cette valve a eu un bonus par rapport à la valve SAPIEN XT : une ASR de niveau IV compte tenu de l’existence d’une jupette destinée prévenir les fuites paravalvulaires qui sont un facteur prédictif de mortalité à un an de suivi.

La Commission a vu quatre autres valves, trois implantées par voie transapicale (JENAVALVE, ACCURATE et ENGAGER) qui ont obtenu un SA insuffisant, et la valve LOTUS implantée en transfémoral qui ont obtenu un SA insuffisant compte tenu de l’insuffisance des preuves cliniques à l’appui de la demande.

Depuis 2011, la Commission demande que soient produites pour toute nouvelle valve inscriptible des données comparatives par rapport à des valves chirurgicales ou d’autres bioprothèses implantables par voie mini-invasive.

Le fabricant vient avec un faisceau de preuve. Nous proposons de ne pas entretenir deux éléments de preuve. Le premier est une comparaison indirecte du registre DISCOVER spécifique à la valve DIRECT FLOW MEDICAL versus FRANCE 2. Ce dernier a été mis en place en France sur la période janvier 2010-juin 2012. Il vise à décrire sur la période tous les patients ayant bénéficié de la pose d’une valve par voie mini-invasive sur la période avec un suivi de cinq ans. Cela n’a pas été retenu. Ce n’est pas une comparaison indirecte, mais une mise en parallèle de résultats sans ajustement sur les caractéristiques des patients.

Le second élément de preuve que l’on propose de ne pas retenir est l’étude de Latib et al. qui consiste à décrire pour trois patients la procédure avec une quantité minimale de produits de contraste. Nous n’avons aucune donnée d’efficacité ou de sécurité de la valve DIRECT FLOW MEDICAL à court moyen ou long terme sur les trois patients.

Nous retenons trois études observationnelles et une comparaison indirecte dont la méthode va vous être expliquée.

L’étude DISCOVER a permis l’obtention du marquage CE pour DIRECT FLOW MEDICAL. C’est une étude observationnelle prospective multicentrique à simple bras qui vise à inclure 100 patients.




Un addendum a permis l’inclusion de 12 patients complémentaires lorsque d’autres tailles (23 et 29 mm) ont été mises à disposition. L’objectif de cette étude était de comparer le taux de décès à 30 jours par rapport à un objectif de performance de 15 %. Nous avons le dernier rapport d’étude clinique en date avec un suivi disponible jusqu’à 24 mois. À noter que les patients insuffisants rénaux chroniques ou sous dialyse étaient exclus de l’étude.

Le registre DISCOVER est le registre post-market mis en place suite à l’obtention du marquage CE. Il s’agit d’une étude observationnelle prospective multicentrique à simple bras qui vise à inclure jusqu’à 1000 patients. Pour conclure sur le critère de jugement principal, il faut avoir inclus 300 patients. L’objectif était de comparer le taux de survie à 30 jours par rapport à un objectif de performance de 97 %. Nous avons un suivi disponible jusqu’à 12 mois pour les 250 premiers patients implantés.

La dernière étude retenue au motif qu’elle n’a pas fait l’objet d’un financement par le demandeur est l’étude de Madder et al. C’est une étude observationnelle rétrospective multicentrique non comparative ayant inclus 105 patients avec un suivi disponible jusqu’à 30 jours.

Cette planche recense les différents résultats obtenus pour les trois études à 30 jours. Par l’Euroscore logistique, nous pouvons observer que nous avons affaire à une population à très haut risque chirurgical ou contre-indiquée à la chirurgie. Les Euroscores logistiques sont supérieurs des 20 % dans l’étude DISCOVER et l’étude de Madder. Ils sont un peu plus bas dans le registre DISCOVER, mais les patients restent à très haut risque.

Sur le critère succès du dispositif, il est compris entre 91 et 98,1 %. À noter cependant que selon les études, ce critère peut revêtir des définitions différentes.

Concernant la possibilité de repositionner ou de recapturer le dispositif, le repositionnement n’a été décrit que dans l’étude de Nadder et al. et il a été tenté et réussi quatre fois. Les recaptures ont été tentées et réussies 15 fois dans l’étude DISCOVER et quatre fois dans l’étude de Nadder. Le taux de décès à 30 jours est compris entre 1 et 2 % ; d’AVC majeurs entre 1,9 et 5 % ; de complications vasculaires majeures entre 1 et 4 %. Pour les hémorragies, cela dépend de la définition. Pour l’étude DISCOVER, les hémorragies engageant le pronostic vital ou dites invalidantes sont au nombre de 3 %. Si l’on ajoute les hémorragies majeures, cela augmente à 15 %. Pour le registre DISCOVER, celles qui engagent le pronostic vital sont au nombre de 0,8 %, et pour l’étude de Nadder, celles qui engagent le pronostic vital ou sont invalidantes sont de 6 %. Concernant le taux de pose de stimulateur cardiaque dans l’étude DISCOVER, le dernier rapport d’étude en date ne précise pas ce paramètre. Pour le registre DISCOVER, nous avions un taux d’implantation de 12 % et ce critère n’est pas rapporté dans l’étude de Nadder. Pour l’insuffisance rénale aiguë, elle est comprise entre 1 % et 2,8 % pour les insuffisances rénales de stade 3. Concernant les fuites paravalvulaires un an, elles ne sont pas renseignées dans l’étude de Nadder. Dans le registre DISCOVER, les données manquantes sont trop importantes pour interpréter le critère. Dans l’étude DISCOVER, nous avons les résultats décrits pour 83 patients, et aucune fuite moyenne à importante n’a été retrouvée.




Dans l’étude DISCOVER, nous avons des résultats à 12 et 24 mois. À 12 mois, on a un taux de survie de 89,6 % et de 81 % à 24 mois. Concernant les complications de mortalité cardiovasculaire (infarctus du myocarde, saignements ou insuffisance rénale aiguë), elles sont décrites dans le tableau présenté. Il faut cumuler les événements pour avoir le taux global à une certaine période.

Dans le registre DISCOVER, nous disposons également des résultats à 12 mois. On a un taux de survie de 83,8 %. Les principales complications sont recensées dans le tableau, accumulées aux résultats notés à J30 dans la première diapositive présentée.

On a quelques remarques sur ces trois études. Dans l’étude DISCOVER, nous disposons des résultats pour les 100 premiers patients. Un addendum au protocole avait prévu l’inclusion de 12 patients supplémentaires. Nous ne disposons que de données descriptives sur ces patients. Les données n’ont pas été poolées aux 100 patients présentés. L’objectif de cette étude était de comparer le taux de mortalité à J30 par rapport à un objectif de performance. Nous n’avons pas l’analyse et l’objectif de performance n’était pas cliniquement argumenté. À noter qu’il est dit dans le protocole que les événements indésirables doivent être décrits selon les définitions du VARC-2. Il s’agit d’un consensus d’experts et de sociétés savantes tant américaines qu’européennes pour trouver des définitions harmonisées des événements indésirables liés au TAVI. L’étude dit que les événements indésirables revêtent ces définitions. Quand nous regardons de plus près, ce n’est pas toujours le cas. Enfin, les données de performance dont nous disposons sont parcellaires et difficilement interprétables.

Pour le registre DISCOVER, nous ne pouvons pas conclure sur le critère de jugement principal, car nous devons avoir les résultats de 300 patients et nous n’avons de résultats que sur les 250 premiers patients inclus. Les performances de la valve ne peuvent pas être interprétées compte tenu du trop grand nombre de données manquantes.

L’étude Nadder et al. est une étude rétrospective sans définition du haut risque a priori avec une absence de quorum indépendant et de comité d’adjudication des événements indésirables. Il y a la possibilité de retrouver des patients en commun avec le registre DISCOVER, car nous avons des centres en commun et un chevauchement de la période d’inclusion. Nous n’avons pas les performances de la valve. Même s’il est dit que le VARC-2 est utilisé pour recenser les événements indésirables, en regardant les définitions, elles ne sont pas superposables.

Le dernier élément de preuve est la comparaison indirecte de Zhang et al. Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective visant à comparer la valve DIRECT FLOW MEDICAL à COREVALVE et SAPIEN XT avec 40 patients à haut risque par groupe. Pour la comparabilité des groupes, il y a eu un ajustement réalisé sur 17 variables. Il s’agissait de regarder un critère composite de sécurité et un critère de succès du dispositif qui adopte la définition du VARC-2.

Les résultats de l’étude sont recensés sur cette planche. Le succès du dispositif était de 100 % pour la valve DIRECT FLOW et de 92,5 % pour les deux autres groupes de patients. Le critère de sécurité à J30 était un critère composite alliant la mortalité toute cause, l’infarctus du myocarde, les AVC, les implantations de pacemakers, les saignements, les complications




vasculaires, les transfusions, les obstructions coronaires et l’insuffisance rénale aiguë. Ce critère de sécurité était atteint pour 95 % des patients du groupe DIRECT FLOW, 67,5 % dans le groupe COREVALVE et 82,5 % dans le groupe SAPIEN XT. Selon les auteurs, les résultats retrouvés pour COREVALVE et SAPIEN XT s’expliquent par deux facteurs. Dans le groupe COREVALVE, il y a une implantation plus importante de pacemakers qui est une complication reconnue pour la valve. Pour les deux groupes COREVALVE et SAPIEN XT, il y a l’existence de complications vasculaires imputables à l’utilisation d’un dispositif de fermeture vasculaire particulier qui a évolué au cours du temps. C’est pourquoi nous avons moins de complications vasculaires dans le groupe DIRECT FLOW.

Cette étude est intéressante, mais représentative d’un seul centre avec un dessin rétrospectif et de faibles effectifs (40 patients par groupe). Les patients ne sont pas contemporains. La valve DIRECT FLOW MEDICAL n’a été mise à disposition qu’a posteriori. Même si la comparabilité des groupes a été réalisée sur 17 variables, nous pouvons nous interroger sur les variables non prises en compte dans l’ajustement. Il y a un biais de mesure potentielle, car il est rapporté des complications selon le VARC-2 publié en 2012 alors que les inclusions dans l’étude ont débuté en 2011.

Au total, nous avons deux études en cours de réalisation et trois études observationnelles intéressantes à titre exploratoire. En termes de résultats cliniques, on a une absence de signal de sécurité majeur. Avec cette valve, nous pouvions nous attendre à une complication particulière, une fuite de la résine époxy, qui n’a pas été retrouvée dans les études jusqu’à deux ans de suivi. Ce sont des patients à très haut risque chirurgical avec une possibilité de recapture de la valve. Cependant, on a peu de documentation clinique sur la possibilité de repositionnement de la prothèse. On a un trop grand nombre de données manquantes pour conclure sur la diminution des fuites paravalvulaires. On n’a pas d’investigation particulière sur la revendication du fabricant selon laquelle la prothèse s’adresserait plus particulièrement à des patients insuffisants rénaux compte tenu du fait que l’on utiliserait une quantité minime de produits de contraste.

Il a été retrouvé sur le site Clinical trials une étude en cours de réalisation sur le territoire américain destinée à terme à faire obtenir à cette valve l’agrément FDA. C’est un essai contrôlé randomisé qui compare DIRECT FLOW à COREVALVE chez 1262 patients contre-indiqués à la chirurgie ou à haut risque. Le critère de jugement principal à un an est un critère composite associant les décès, les AVC invalidants et les fuites paravalvulaires moyennes importantes. Selon le site Clinical trials, les résultats de ce critère devraient être obtenus pour juillet de cette année.

M. LE PRÉSIDENT.- J’ai bien pris note des données, commentaires et éléments. Mais nous allons prendre le temps de discuter.

Il convient de rappeler un élément que semblent oublier les industriels. Il me paraît inconcevable que l’évaluation de ce type de dispositif puisse se faire sans étude comparative.




La vraie discussion est le périmètre de l’étude comparative. Si à un moment donné, on doit tout réévaluer dans une indication précise (la mortalité, les accidents vasculaires, les fuites, l’incidence des pacemakers, la survie à moyen et long terme), c’est un point qui doit se faire. Quand nous avons deux valves absolument équivalentes du point de vue du concept et de la mise en place, on peut peut-être se focaliser sur un élément qui pourrait être les fuites, encore faut-il travailler sur le type de fuite, et les pacemakers.

Premier élément intéressant, j’ai l’impression que nous avons une innovation de rupture avec cette valve. Nous avons quelque chose de tout à fait nouveau. C’est une valve qui n’est pas du tout comme les autres, qui n’est pas du tout faite en métal, qui se déploie, qui s’enlève.

J’ai cru comprendre que c’est une valve qui peut se mobiliser et se mettre bien en place, et si cela ne va pas, c’est une valve que l’on peut retirer pour en mettre une autre. C’est assez nouveau. C’est absolument extraordinaire.

C’est là où je veux en venir : ce caractère nouveau, de rupture, fait que l’on élargit nos exigences. On ne peut plus simplement le regarder. Nous devons avoir une donnée comparative sur énormément d’éléments de la mortalité jusqu’aux éléments à plus de distance.

M. LE FEUVRE.- La façon de la mettre en place est très originale. C’est tout nouveau. On peut recapturer la COREVALVE, et quand on compare COREVALVE à SAPIEN, il y a un bénéfice pour SAPIEN. Le fait de recapturer ne se traduit pas forcément par un avantage pour le patient.

Je n’ai pas bien compris sur quel argument on utiliserait moins d’iode. On vérifie par une angiographie. Dans l’étude de Zhang, il y a à peu près autant d’iode avec les trois valves. Quel est l’argument de l’industriel pour utiliser moins d’iode ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Au niveau de l’étude qui n’a pas été retenue de Latib et al., il s’agit d’une implantation sous fluoroscopie et échocardiographie transœsophagienne sans aortographie pendant le positionnement ou la confirmation du positionnement final. Néanmoins, pour la vérification au niveau de la fermeture du site vasculaire, il y a utilisation de produit de contraste. L’étude n’a pas été retenue, mais j’attire l’attention de la Commission sur le fait qu’il s’agit d’une série de cas de trois patients. Pour les valves COREVALVE et SAPIEN XT, il y a des cas publiés pour l’utilisation de quantité minime voire pas de produit de contraste.

Nous pouvons nous demander si c’est une spécificité de la valve DIRECT FLOW et non une volonté des professionnels de santé d’utiliser moins de produits de contraste lors de ces procédures.

M. LE FEUVRE.- L’ETO nécessite une anesthésie générale. Cela complique la procédure. La tendance est de le faire en local.

M. LE PRÉSIDENT.- Elle n’est pas métallique et l’on peut injecter du produit de contraste. Du coup, ce type de valve pourrait-il convenir à des gens en insuffisance rénale ?




M. LE FEUVRE.- Avant de mettre la colle pour fixer définitivement la valve, on vérifie qu’il n’y a pas d’insuffisance aortique par une angiographie sus-sigmoïdienne. Sinon on le fait sous anesthésie générale. On le fait de moins en moins chez les fragiles.

Mme DULY-BOUHANIK.- Quand on fait un essai randomisé sans analyse intermédiaire prévue a priori, les résultats de l’essai sont difficiles à exploiter. Vous montrez une étude de registre. Vous donnez les résultats sur 250 premiers patients. Comment conclure sur les 300 ? Est-ce que cela obère les résultats ?

Par ailleurs, vous dites qu’il y a un essai comparatif randomisé qui a l’air bien fait, dont les résultats devraient arriver bientôt. Pourquoi n’ont-ils pas attendu les résultats de cet essai avant de faire leur demande ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Sur le deuxième point, je ne peux pas répondre. Sur le registre, on ne peut pas conclure sur le critère de jugement principal puisque nous n’avons pas les 300 patients prévus au protocole.

Mme DULY-BOUHANIK.- Cela ne va-t-il pas nous ennuyer pour conclure sur les 300 patients après ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Faire l’analyse intermédiaire n’est pas prévu au protocole. Cela peut avoir une inflation du risque alpha.

M. BONNETAIN.- Sur le registre, ils peuvent planifier des analyses intermédiaires. Maintenant on peut en faire autant que l’on veut en tenant compte des multiplicités et de préserver le risque d’erreur.

Effectivement, ils en annoncent une, mais ils en ont peut-être fait plusieurs. Il essaie peut-être de faire des coups doubles jusqu’à obtenir plus de résultats. Sur l’essai clinique, c’est surprenant. Les résultats sont proches.

Si la FDA le demande, est-ce que l’on se positionne ? Est-ce que l’on attend les résultats ?

M. LE PRÉSIDENT.- Il n’est pas possible de ne pas avoir d’étude comparative.

Nous pouvons avoir des extensions. Je ne serais pas choqué d’une étude comparative entre deux types de valves qui se focalisent sur les fuites, sachant que nous avons maintenant un taux de fuite tellement faible que cela va être dur. La bataille va être difficile. À partir du moment où j’ai l’impression que nous avons quelque chose de nouveau, il me semble difficile de conclure sans une grande étude.

M. CROCHET.- J’ai un petit commentaire en trois points. Je suis d’accord sur l’originalité de la valve qui ne doit pas nous exonérer de données de longévité, de données sur les pacemakers, puisqu’il y a un anneau ventriculaire et un anneau aortique et de données concernant la fuite aortique qui est un point majeur. Nous ne pouvons pas l’assimiler aux deux valves existantes. Elle n’a pas de rapport.




Sur les exigences de la HAS, j’entends à droite et à gauche lorsque nous allons à des congrès que la HAS est considérée comme très exigeante. En 2011, c’est un groupe de travail émanant des sociétés savantes avec des praticiens qui implantent des TAVI. Ce n’est pas considéré comme hors sol. Ce sont des gens du terrain. Puis il y a un groupe de lecture. Je pense que les exigences de la HAS correspondent à une réalité de terrain avec des cardiologues qui implantent. Il faut se focaliser dessus.

Quand nous regardons les études, la seule qui nous correspondrait a une comparaison indirecte, mais elle est extrêmement critiquable et n’a que des résultats à 30 jours.

M. LE PRÉSIDENT.- Si nous en restons à cette étude, j’ai eu l’impression qu’il y avait plus d’AVC.

M. LE FEUVRE.- J’ai les données comparant la valve COREVALVE à la chirurgie et l’on a à peu près les mêmes chiffres : 4,9 % d’AVC avec la COREVALVE et 6 % avec la chirurgie.

M. LE PRÉSIDENT.- Les cardiologues disent : « On nous apporte de nouvelles générations. On ne recommence pas tout à chaque fois. »

Quand nous regardons les valves de nouvelle génération, n’avons-nous pas un taux plus important d’AVC avec celle-là ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Nous avons les résultats sur 40 patients. Il est difficile de conclure.

M. LE PRÉSIDENT.- Très bien, on ne discute pas.

M. LE FEUVRE.- C’est entre 2 et 5 selon les registres.

M. SLAMA.- Sur les AVC, les chiffres que nous voyons sont largement inférieurs à ce qu’il y avait au début de l’expérience avec les TAVI. Cela traduit certainement le fait que nous avons élargi nos indications. Nous prenons des patients moins graves que ceux que nous prenions au tout début de l’expérience. Nous avons donc moins d’accidents vasculaires cérébraux. La tendance générale est celle-là. L’amélioration des prothèses accompagne et explique cet élargissement des indications.

Je suis tout à fait d’accord avec les remarques précédentes. Il y a certainement un gros progrès, mais nous ne pouvons pas faire l’économie d’une étude comparative avec d’autres prothèses disponibles. C’est indispensable. Il y a des questions sur la fiabilité de l’époxy dans le temps. La durabilité des prothèses est une vraie question. Ce n’est un matériau que nous autres cardiologues n’avons pas l’habitude d’implanter ni par voie percutanée ni par voie chirurgicale. Que vient une prothèse en époxy ? C’est impossible de faire l’économie d’une étude comparative.

M. BONNEVIE.- Je n’ai pas de commentaire particulier. Sur le volume de produit de contraste utilisé, il n’y a pas de différence significative sur les données malgré le faible nombre de patients. Je ne crois pas que ce soit un plus.




Sur le plan de l’innovation, c’est une innovation si nous pouvons confirmer qu’elle est aussi sécurisée que les autres.

Il y a quelques cas de modification de cette valve. Est-ce que le nombre de patients est suffisant pour avoir des données fiables ? Le nombre de pacemakers ne me dérange pas. Aujourd’hui, c’est entré dans la routine. Il y a des patients implantés en post-TAVI. Cela ne diminue pas l’espérance de vie pour autant. Cela augmente l’hospitalisation, mais nous sommes habitués du fait. Cela ne pose plus de problème.

C’est intéressant, mais ce qui me gêne est l’absence de comparaison.

M. LE PRÉSIDENT.- Vous imaginez que je n’ai pas sorti comme cela les accidents vasculaires cérébraux. J’ai lu l’éditorial qui accompagnait la publication de l’étude. J’ai trouvé des éléments intéressants dans l’éditorial.

Je n’ai pas trouvé la banalisation des pacemakers. Des données montrent qu’en dehors des résultats que cela aurait peut-être une conséquence et qu’en tout cas, il y avait d’autres éléments à prendre en compte.

De toute façon, je crois qu’il faudra pousser. Il y a des questions que nous nous posons et sur lesquelles nous n’avons pas la réponse. Le placement de cette zone compte tenu de l’orifice coronaire n’est pas négligeable non plus. Pour vérifier, il faut de l’injection de produit de contraste. Ce sont des éléments du pacemaker. On n’y échappera pas. Il y a des données récentes, des discussions. C’est un point qu’il faudra voir.

J’imagine que si l’on essaie de mettre en place la valve et que l’on n’arrive pas à ce qu’elle soit parfaitement dans l’anneau et donc, qu’il y ait des fuites, on la retire et on la change pour mettre un diamètre différent. Je trouve cela impressionnant. Je trouve cela extraordinaire. Nous aurions la garantie d’avoir un minimum de fuites, sachant que nous sommes dans un sous-groupe de malades à haut risque, probablement plus calcifiés, probablement plus difficiles.

M. LE FEUVRE.- L’Euroscore est entre 18 et 24. On est uniquement chez les patients à très haut risque. Les résultats préliminaires sont encourageants, mais nous ne pouvons pas préjuger du résultat final.

M. LE PRÉSIDENT.- Je veux bien que ce soit des malades très graves. Sur le tableau des scores, ils ont 20 % en moyenne. Mais il y a un écart type de 11 ou 13. De combien était le score des malades inclus dedans ?

M. BONNETAIN.- Il aurait fallu le range pour savoir l’écart type.

M. LE PRÉSIDENT.- En plus, l’Euroscore ne tient pas compte des défaillances viscérales. Je ne crois pas qu’il y ait la cirrhose. D’accord, ils sont vieux, mais sont-ils vraiment très graves ?

M. BONNETAIN.- A priori, oui, mais je ne connais pas le range.




M. LE PRÉSIDENT.- Avec cela, tiques-tu ?

M. BONNETAIN.- Cela peut varier. C’est à la limite une hyper variabilité.

M. LE PRÉSIDENT.- C’est un peu mon impression.

M. BEREGI.- J’ai plusieurs petites questions techniques. Est-ce que cela a été testé sur des bicuspidies et sur les stents in valve ? Est-ce qu’il y a eu des défauts d’inflation du système ? Est-ce qu’il y a une expérience française de l’utilisation de ce matériel ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Il y a une expérience française sur les sites de Massy et Toulouse. Pour les bicuspidies, je ne peux pas réponse, mais en général, les TAVI ne sont pas indiqués. Des défauts d’inflation n’ont pas été rapportés. Le valve-in-valve n’a pas investigué. C’est la contre-indication à la survie, indications historiques des TAVI, qui est revendiquée. C’est étape par étape.

M. LE PRÉSIDENT.- Le premier signataire de l’étude DISCOVER est un français.

Le chef de projet, pour la HAS.- Même si le signataire Thierry Lefevre est le signataire principal à un an, il y a eu peu d’implantations à Massy. Il y en a plus à Toulouse.

M. LE PRÉSIDENT.- Ce sont deux centres non universitaires.

Le chef de projet, pour la HAS.- Oui.

M. LE PRÉSIDENT.- Puisque tu l’as abordé, je dis.

M. CROCHET.- Sur la bicuspidie, on utilise en général la COREVALVE, car on la met au-dessus.

Deuxièmement, dans DISCOVER, il y a 11 malades non implantés. Nous pouvons penser qu’ils se sont retournés vers autre chose. Sur 250, ce n’est pas une grosse population, mais c’est clairement marqué dans l’étude DISCOVER.

Actuellement, nous utilisons des fusions d’image. On peut fusionner le scanner sur l’image angiographique, afin d’identifier la position de l’anneau. À partir de là, on peut améliorer la position de la valve. Dans les années à venir, il se faut s’attendre à pouvoir faire ces fusions d’image pour faciliter les implantations de valve et éviter les recaptures.

M. LE PRÉSIDENT.- L’avantage de la recapture sera peut-être un faux avantage. C’est important.

Le chef de projet, pour la HAS.- Je peux juste compléter au niveau de l’Euroscore avec la variabilité. Au niveau des équipes, ce sont surtout le staff multidisciplinaire et la prise en compte des comorbidités plus que le calcul des scores qui priment. Il avait été annoncé au congrès de la SFC de janvier que les scores étaient calculés pour les publications, mais qu’en vie courante, le staff multidisciplinaire prime pour poser le haut risque ou la contre-indication.




M. LE PRÉSIDENT.- Puisque vous abordez le problème, j’ai été choqué de voir que la décision a été prise quand il y avait simplement le médecin ou le chirurgien. Cela ne suffit pas. La notion de pluridisciplinaire avec un certain nombre d’autres participants est très importante. Nous avions ajouté le problème de gérontologue. Ce sont des malades de 80 ans. Nous ne pourrons pas toujours vérifier le staff multidisciplinaire. En France, nous sommes très en avance là-dessus sur la RCP.

Mme HAMON.- Je voulais juste revenir sur la demande initiale du laboratoire. S’il fait sa demande maintenant et n’attend pas juillet, c’est peut-être, parce qu’il se dit que les prothèses ont déjà été évaluées et qu’il y en a déjà sur le marché. Il se dit qu’il ne fera pas mieux, mais pareil et qu’il n’est pas nouveau dans le sens innovant, mais est un nouveau concurrent. Il le demande au départ.

M. LE PRÉSIDENT.- Je demanderai bien de répondre, mais vous ne pouvez pas.

Mme HAMON.- C’est la demande.

M. LE PRÉSIDENT.- Je ne connais pas les stratégies.

M. GALMICHE, pour la HAS.- On ne sait pas, le fabricant dépose quand il estime.

Mme HAMON.- C’est la demande.

M. LE PRÉSIDENT.- Elle a raison dans ce qu’elle dit. Nous avons une expérience des stratégies. Pourquoi là, quelques mois avant ? Nous pourrions penser que l’étude n’a pas de bénéfice. Je ne sais pas.

Le chef de projet, pour la HAS.- J’apporte un petit bémol quant à la date d’obtention des résultats du critère de jugement principal déclarée sur Clinical trials. C’est un critère à un an sur les 1262 patients. C’est annoncé sur le site pour juillet 2016. Mais il est également noté que les patients sont encore en cours d’inclusion alors que le critère de jugement principal est à un an. C’est à mettre en balance. Les résultats seront peut-être obtenus un peu plus tard.

M. BEREGI.- La question est intéressante : qu’est-ce que l’on va admettre ? Si une ou deux prothèses sont inscrites avec une étude randomisée bien faite et que les suivantes disent qu’elles font comme l’autre, cela pose un problème d’investissement et de différence entre les sociétés. Je pense qu’une étude comparative a minima est indispensable.

M. LE PRÉSIDENT.- Surtout que c’est nouveau ! On ne peut pas dire nouveau concept et ne pas faire d’étude.

M. BONNETAIN.- Savons-nous combien il reste de patients à inclure ?

Le chef de projet, pour la HAS.- Ce n’est pas indiqué sur le site.




M. BONNETAIN.- Il ne faut pas forcément tous les patients à un an pour analyser le critère principal.

Le chef de projet, pour la HAS.- Ensuite, il est vrai que je n’ai pas le protocole. Je n’ai que les données tabulées disponibles sur le site.

M. LE FEUVRE.- Le critère principal est à un an. Il s’agit des décès avec AVC.

M. BONNETAIN.- Avec une médiane de Kaplan-Meier, c’est suffisant. C’est une estimation. Comme pour tous les Kaplan-Meier, il faut une médiane de suivi. Tous les patients n’ont pas besoin d’un an de suivi. Il faut un nombre d’événements. Ce sont les événements qui priment sur le nombre de patients. Il peut y avoir moins de patients, s’il y a plus d’événements, on peut donner un avis.

M. MAZARS.- Je reviens sur la notion de pluridisciplinarité. Pour aboutir à un dialogue, il faut des conditions plus élaborées que celles que nous avons pour l’instant. Cela ne change peut-être pas grand-chose à la fin, mais l’acceptation des patients de tout l’acte va aussi conditionner toute l’observance derrière et inversement. Un travail a été sur le diagnostic partagé. Dans la pratique, ce n’est pas le cas. La notion de pluridisciplinarité est primordiale. En chirurgie, il faut absolument que tous les intervenants autour du malade pour bien l’informer sur les conséquences et l’intérêt de l’acte. Faire un acte pour un acte n’est pas forcément simple pour le patient.

Le chef de projet, pour la HAS.- La HAS recommande au niveau du staff multidisciplinaire d’avoir le cardiologue interventionnel, le chirurgien, un cardiologue clinique, un anesthésiste réanimateur et éventuellement, si le site a à disposition, l’implication d’un gériatre. Celle-ci est fortement recommandée par la HAS.

La pratique de cet acte est encadrée par l’article L851 du Code de la santé publique. Il y a obligation pour le remboursement que le staff pluridisciplinaire soit réalisé de façon systématique. Cette vérification est réalisée par la DGOS au travers de ce que lui remontent les ARS et les OMEDITs.

M. LE PRÉSIDENT.- C’est un point important. Nous prenons nos décisions sur des données mondiales, des publications internationales qui n’ont pas les mêmes critères. En France, nous avons une avance sur le plan du TAVI. Il ne faut pas la perdre.

Le chef de projet, pour la HAS.- Les indications revendiquées par les fabricants sont les patients avec sténose aortique sévère symptomatique ayant une contre-indication à la chirurgie avec objectivation de la contre-indication à la chirurgie lors d’une RCP avec calcul du score de risque opératoire et la prise en charge des comorbidités associées avec la rédaction d’un compte rendu annexé au dossier médical du patient. Ce sont les indications historiques du TAVI telles qu’acceptées par la Commission. Il n’y a pas de modification du libellé.

M. LE PRÉSIDENT.- Personne ne pense que l’on modifie les indications ?




Réponse négative.

Dans ces indications, qui se prononce pour un SA suffisant ?

Vote : SA suffisant, 0 voix ; SA insuffisant, 18 voix ; 2 abstentions.

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