Traits de personnalité du patient douloureux chronique

SMSTO 3/4/15

H. Champagne1, G. Airagnes1, D. Tripodi2.

1U.F. de psychologie médicale et psychiatrie de liaison, Hôpital Européen Georges Pompidou

2Service de Maladies Professionnelles, CHU de Nantes

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« Celui qui craint la douleur souffre déjà de ce qu’il craint.» Montaigne

PLAN

• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression

• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur

– Neuropsychologie– Modèle peur évitement

• Possibilités thérapeutiques

Douleur morale et douleur physique

Plan

• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression

• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur

– Neuropsychologie– Modèle peur évitement

• Possibilités thérapeutiques

Trouble somatoformeSomatisation :

Expression d’une souffrance intrapsychique ou psychosociale dans un langage de plaintes

corporelles suivie d’une consultation médicale (Lipowski, 1988)

• Niveau significatif de retentissement du trouble (souffrance psychique, altération du fonctionnement socioprofessionnel)

• Non imputabilité du trouble à un autre trouble mental caractérisé

• Participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble (trouble sous-jacent de la personnalité, facteurs de stress, situation conflictuelle repérables)

Trouble somatoforme

• Trouble de conversion• Trouble somatisation• Trouble somatoforme indifférencié• Trouble somatoforme non spécifié• Syndrome de fatigue chronique• Trouble douloureux• Fibromyalgie• Plaintes douloureuses focalisées médicalement

inexpliquées

Trouble de conversion

• Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles

• suggérant une affection organique• Facteur de stress déclenchant• Souffrance significative et altération du

fonctionnement social• ≠ trouble factice et simulation

Fibromyalgie• = syndrome polyalgique idiopathique diffus

• Syndrome douloureux musculo-squelettique d’évolution chronique sans explication lésionnelle

• Points douloureux bilatéraux et axiaux, multiples, provoqués par une pression modérée sur divers sites musculaires ou tendineux

• Femme d’âge moyen

• Facteurs de stress quotidiens retrouvésLe plus souvent : stress professionnel (Kivimäki, journal of psychosomatic research 2004)

Fibromyalgie et trauma

• 55 sujets avec PTSD => 49% FM• 20 sujets avec SDM => 5% FM• 49 sujets contrôles => 0% FM

(Amital, Journal of Psychosomatic Research 2006)

•FM ↔ abus sexuel dans l’enfance • Abus sexuel dans l’enfance ↔ dérégulation de la réponse au stress

(Lee, Developmental Review 2010)

Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT)

• Évènement traumatique confrontant au réel de la mort• Temps de latence de durée variable• 1 à 3 mois après le trauma

– Symptômes psychiques : répétition, évitement, hypervigilance (irritabilité, colère), troubles du sommeil, anxiété, troubles cognitifs, dépression

– Réactivité neurovégétative : ↗FC, ↗FR, pâleur, sueurs, contraction algique des viscères abdomino-pelviens

– Troubles corporels : ● Troubles somatoformes : asthénie, algies, paralysies transitoires● Troubles psychosomatiques : blanchiment des mèches de cheveux,

calvitie généralisée, poussée de psoriasis, déclenchement de diabète, dysthyroidie, troubles du rythme

Douleur et dépression

Question de la « dépression masquée » :

Douleurs chroniques = syndrome dépressif occulté par des plaintes somatiques ?

Douleur et dépression

• Patients douloureux chroniques : – prévalence élevée d’insomnie ou d’asthénie– dans la norme pour la tristesse, l’estime de soi et la culpabilité

(Fauchère, 2007)

• 20 à 50% des patients atteints de douleurs chroniques présentent un SDM

(Sharp, 2005)

• 50% des patients avec SDM se plaignent de douleurs chroniques(Demyttenaere, 2006)

• Qui de la poule ou de l’œuf ?

Douleur et dépression

• Plaintes douloureuses plus nombreuses, de plus forte intensité et de plus longue durée chez déprimé (Bair, 2003)

• Un patient déprimé a un RR > 2 de lombalgie (Croft, 1995)

• Le pronostic de la dépression est moins bon lorsqu’elle est associée à des douleurs chroniques (Kroenke, 2008)

• Avec un risque suicidaire doublé (Tang, 2006)

Plan

• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression

• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur

– Neuropsychologie– Modèle peur évitement

• Possibilités thérapeutiques

Alexithymie

• Difficulté à identifier et à distinguer les états émotionnels d’autrui

• Difficulté à verbaliser les états émotionnels à autrui• Vie imaginaire réduite• Modèle de pensée tourné vers les aspects concrets

de l’existence au détriment de leurs aspects affectifs, ou « pensée opératoire »

• N’est pas pathologique en soi

(Taylor, Bagby et Parker, 1997)

Alexithymie ↔ Douleur chronique• 68 femmes FM

• 19% d’ALX

• Associée à :– Faible tolérance à la douleur induite par le froid– Évaluation affective élevée de la douleur– Scores élevés d’anxiété trait et d’hypochondrie

• => lien entre Alexithymie et plaintes hypocondriaques

Rimasson, AMP 2011. Heber et al.

Tests psychologiques et fibromyalgie• MMPI-2. Hc, Hy, D : FM > PR

(Wolfe, Arthritis Rheum 1984. Ahles, Arthritis Rheum 1984.)

• NEO-PIR. ↗ Névrosisme (Epstein, Psychosomatics 1999)

• DSM IV. N= 30 (Rose, Press Med 2009)

– Trouble Axe 1 : ● 46,7% SDM● 36,7% dysthymie● 46,7% risque suicidaire,● 40% anxiété généralisée,● 20% tr panique,● 16,7% agoraphobie,● 13,3% TOC,● 10% phobie sociale,● 3,3% SSPT complet● 3,3% OH

– Au moins un trouble de l’Axe 2 : 46,7%

– 2 à 3 fois plus malades que la population générale, mais pas de profil particulier !

Plan

• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression

• Profils de personnalité

• Aspects psychologiques de la douleur– Neuropsychologie– Modèle peur évitement

• Possibilités thérapeutiques

Psychologie de la douleur dorsale chronique

• N=475 soldats• postes à haut risque de douleurs dorsales

Profil de personnalité de ceux qui ont eu des douleurs dorsales dans les 12 mois :• ↘ Recherche active de solutions• ↗ Impulsivité, négligence de soi• => ↗ retentissement fonctionnel des douleurs dorsales

chroniques

Shaw, Feuerstein et al. Pain 2001.

• Des profils psychologiques différents de la réponse à la douleur

• Nécessité de proposer des stratégies thérapeutiques ciblées qui tiennent compte des différentes stratégies d’ajustement des sujets à la douleur

Love, Pain 1987.

Intégration multidimensionnelle de l’expérience douloureuse

• Somatosensorielle : – Intensité– Localisation– Type

• Affective :– Peur/évitement– Caractère désagréable

• Cognitive :– Attention– Mémoire

• Préparation ou inhibition de la réponse motrice

Plan

• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression

• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur

– Neuropsychologie– Modèle peur évitement

• Possibilités thérapeutiques

PISTES THERAPEUTIQUES

• But : Diminuer le retentissement fonctionnel de la douleur et non l’intensité de la douleur elle-même

• Toujours rechercher des traits psychopathologiques susceptibles d’interagir avec la plainte douloureuse et son retentissement

Pistes thérapeutiques

• Respecter et légitimer la plainte• Elargir la plainte, aborder la souffrance• Offrir des approches spécifiques• Référer sans rejeter• Renforcer le lien Rentsch et al. Douleurs chroniques et dépression: un aller-retour ? Rev Med

Suisse 2009

TCC Utilisation des TCC validée

dans la prise en charge de la douleur chronique(Engel 1996, Mayer and Gatchel 1988)

N=54 (Woby, European Journal of Pain 2003)

Protocole :5 séances de 3h30 : 1x/sem pendant 4 sem et 1 à huit semaines Groupe de 7 patients

Exercices : assouplissement et renforcement musculaireEducation :

● Sur l’importance physique et psychique de l’activité (Vlaeyen)● Sur la description médicale de la douleur et du rôle du

traitement (Waddel, 1987)

Objectifs : reprendre une activité qui avait été abandonnéeRésultats : Pas de changement de l’intensité de la douleur mais

réduction du retentissement fonctionnel

Antidépresseurs

Elévation du seuil de la douleur + action antidépressive

(Bair, 2003)

• Intérêt de switcher les sujets déprimés partiellement et non répondeurs au IRS par des IRSNa

Traitements…?• Psychoéducation avec utilisation du modèle

transactionnel de Lazarus (identification des séquences situation-émotion-cognition)

• Médicamenteux : étifoxine

• Pychothérapeutique : TCC , Mindfullness (Schmidt, Pain

2011), médiation corporelle, psychothérapie analytique ?

• rTMS

En conclusion• Dimension psychologique à prendre en compte

systématiquement • Liens étroits avec la dépression et les pathologies

post-traumatiques• Pas de profil psychologique particulier mais

prévalence élevée de troubles de la personnalité (singularité de chaque patient)

• Peur liée à la douleur peut entraîner un déconditionnement et une désinsertion socio-professionnelle

• Clinique multidisciplinaire

En conclusion

• Intérêt majeur de la médecine personnalisé– Adaptation des programmes de rééducation

suivant le diagnostic et le profil de la douleur (intensité, FABQ)

• Rôle fondamental du retour à l’emploi– Visite de pré-reprise– Reprise de travail = facteur de bon pronostic dans

l’amélioration au long cours