traitements non chirurgicaux des sialo-lithiases

Katz P. Traitements non chirurgicaux des Sialo-Lithiases. Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;238:137-152

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traitements non chirurgicauxdes sialo-lithiases

Philippe KATZInstitut d’Explorations Fonctionnellesdes Glandes Salivaires,7, rue Théodore de Banville,75017 Paris.

Objectifs : les lithiases salivaires représentent une pathologiebénigne des glandes salivaires. Les traitements par sialo-endosco-pie et lithotripsie intra ou extra-corporelle ont été développés dansle monde comme alternative à la chirurgie. Notre objectif de départa été de mettre au point des traitements non chirurgicaux afin deréduire au minimum la morbidité de cette pathologie. Dans cetteétude, nous analysons une grande série clinique afin de déterminerle succès de ces nouvelles techniques mais aussi de développer desprotocoles de traitement en fonction des pathologies.But de l’étude : étudier rétrospectivement 1973 glandes salivairesprésentant une pathologie et traitées non chirurgicalement.Méthodes : traitement des lithiases salivaires utilisant soit l’endo-scopie avec instrumentation endocanalaire, soit la lithotripsieintracanalaire par laser, soit la lithotripsie par ondes de chocs élec-tromagnétiques sur 1973 glandes lithiasiques entre 1988 et 2004.Au total, 1205 endoscopies ont été pratiquées sur des glandespathologiques et 768 lithotripsies extracorporelles ont été réalisées.Résultats : l’endoscopie a permis d’éliminer 96% des lithiases exa-minées. La lithotripsie, quant à elle, a détruit complètement 63 %des lithiases dont 35 % de cas ont été totalement évacués, soit defaçon spontanée soit en utilisant l’endoscopie.Il n’y a jamais eu de complications majeures au niveau des nerfsfacial ou lingual, aucun dommage dentaire n’a été relevé. Unpatient au début de l’étude sur l’endoscopie a dû subir une inter-vention chirurgicale par blocage de la sonde à panier miniaturiséedans le bassinet de la glande. Les effets secondaires comme lesinfections, douleurs, œdèmes ou pétéchies ont été traités simple-ment sans conséquence pour les glandes salivaires. 4 % des endo-scopies et 2 % des lithotripsies ont cependant en dernier recoursnécessité l’ablation chirurgicale des glandes.Conclusions : le traitement des lithiases salivaires ne doit plusaujourd’hui faire appel au seul traitement chirurgical, mais doitprendre en compte les nouvelles techniques d’endoscopie et lalithotripsie extra-corporelle. Ces deux nou-velles techniques sont particulièrement inté-ressantes pour les calculs situés dans lescanaux salivaires et les bassinets desglandes. Cette étude démontre l’efficacité desnouveaux traitements.

RÉSUMÉ

sialolithiases

endoscopie

lithotripsie

MOTS CLÉS

RUBRIQUE THÉRAPEUTIQUE

Article available at http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007019

http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007019

pproximativement 1,3 % dela population présente unou plus calcul salivaire serépartissant de la façon sui-vante :

– 76 % dans la glande sub-mandibu-laire ;

– 22 % dans la glande parotide ;– 2 % dans la glande sub-linguale.

L’âge d’apparition des symptômes variede 3 à 85 ans soit une moyenne de 44ans[1].Avant cette étude, seuls les traite-ments chirurgicaux étaient utilisés. La

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Actualités Odonto-Stomatologiques n° 238, juin 2007

chirurgie consistait soit en l’ablationcomplète de la glande par voie trans-cutanée, soit en une dissection descanaux excréteurs par voie endobuc-cale à la recherche des lithiases. Cettechirurgie n’était pas sans risque pourles structures avoisinantes telles quele nerf facial pour la glande parotideou le nerf lingual pour la glande sub-mandibulaire. Le développement del’endoscopie avec l’instrumentationendocanalaire et la lithotripsie extra-corporelle ont permis une nouvellealternative à la chirurgie convention-nelle.

Aintroduction

revue de la littératureDurant les 15 dernières années, simul-tanément l’endoscopie des glandes sali-vaires et la lithotripsie des lithiases ontété développées par de nombreuseséquipes dans le monde[1].– En 1986, Marmary et en 1989,

Brouns ont décrit les premières expé-riences in vitro de fragmentation descalculs salivaires par l’intermédiairede lithotripteurs rénaux[2, 3].

– En 1990 et 1991, Katz publia sonexpérience sur l’endoscopie des glan-des salivaires à l’aide d’un endoscopeultrafin flexible. Il réalisa la premièremondiale en 1988[4, 5].

– Sterenborg rapporta son expérience invitro de lithotripsie par laser en1990[6]. Il compara l’effet du DyeLaser Pulsé (LFDL/3, Candela Corp.,Wyland, Mass., USA) au laser Ho-YSGG (Laser 1-2-3, Schwartz Electro-

Optics, Inc., Orlando, Fl., USA). Ceslasers étaient performants pour frag-menter les lithiases, mais entraînaientdes plaies au niveau des canaux sali-vaires. Onze calculs furent analyséspendant cette étude et l’on trouva quela composition était faite d’hydroxy-apatite mélangé à d’autres sels miné-raux.

– Grundlach, et al. rapportèrent leurexpérience in vitro et sur 12 patientstraités par endoscopie et lithotripsiepar laser en 1990[7]. 18 calculs sali-vaires furent ainsi étudiés in vitro parlaser et photoabsorption. Ils étudiè-rent les lasers CO2, Nd : YAG et XeCIEximer et jugèrent que seul le laserEximer était valable pour la fragmen-tation des sialolithiases.

– Konigsberger, et al.[8, 9] décrivirent leurpremière fragmentation d’un calcul

salivaire sur un patient à l’aide d’unlaser Eximer XeCI (Technolas CO.-Munich, Germany) en 1990. En 1993,ils rapportèrent leur expérience surune série de patients, utilisant unendoscope rigide et un lithotrypteur àonde de choc électro-hydraulique.Dans leur série, 19 des 23 patientseurent une fragmentation complète deleur calcul sans aucune complication.La sonde de fragmentation était pla-cée à environ 1 mm devant le calcul etils utilisaient une énergie de 150mJ àune fréquence de 10Hz.

– Kater[10] décrivit ses trois annéesd’expérience utilisant un litho-trypteur à ondes de choc électroma-gnétiques (Minilith SL-1® / K. Storz,Tuttlingen, Germany) en 1993.

– Toujours en 1993, Katz[11] rapportason succès sur une série de patientstraités par ablation des lithiases sali-vaires par endoscopie et sonde àpanier miniaturisée.

– En 1995, Iro et Zenk[12] rapportèrentl’utilisation d’un Dye Laser Rhoda-mine 6-G pour la fragmentation deslithiases salivaires. Ils transposèrentleur expérience en 1989, de fragmen-tation in vitro qui avait montré untaux de réussite de 75 % à l’hommequi donna des résultats de destructioncomplète pour 10 % et partielle pour55 %. Ils mirent en garde les prati-ciens voulant utiliser cette méthodecontre les dommages sur les tissusavoisinants et les canaux salivairesdus au Laser Eximer utilisé pour lalithotripsie.

– En 1996, Arzoz, et al.[13] décrirentune série de 18 patients présentantdes sialolithiases traitées par lithotrip-sie endoscopique, technique décou-lant de leur premier essai en 1994. Ils

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comparèrent le Lasertryp (DornierLaser Impact Lithotryptor/Germering,Allemagne) à l’énergie pneumoblas-tique (Lithoclast® EMS, Nyon Suisse),montrant que le dernier était plus effi-cace. Dans leur série, ils montrèrentque la composition des calculs était enmajorité faite de phosphate de calcium(14 Calculs) et pour un cas de cystine.

– Nahlieli, et al.[14-19] rapportèrent dansde multiples occasions entre 1994 et2001, leur propre technique. L’évo-lution de leur endoscope intervention-nel est clairement visible tout au longde ces années. En 1997, ils publièrentun premier protocole d’ablation. Lescalculs étaient de préférence retiréssoit par voie endoscopique soit àl’aide de forceps, ou de pince à panierou encore par succion. Si le calcul nepouvait être extirpé par l’un de cesmoyens, alors il était fragmenté insitu à l’aide de pince à mors coupants.Plus tard, ils essayèrent la lithotripsieintra-corporelle par l’intermédiaired’ondes de choc électro-hydraulique(Calcultrip®, K. Storz, Allemagne). Sila sialographie pratiquée en pré-inter-ventionnelle montrait un canal tropfin pour pouvoir utiliser l’une de cesméthodes, alors le calcul était retirépar voie chirurgicale.13 % d’échecs furent notés parNahlieli soit par sténose trop serrée ducanal, soit par une trop grande angu-lation du canal excréteur des glandessalivaires, ou encore par des localisa-tions aberrantes du calcul. Des casd’ablation de lithiase chez les enfantsfurent rapportés en 2000 avec destechniques similaires.

– En 1996, Ottaviani et Capaccio[20]

rapportèrent leur propre expérience delithotripsie extra-corporelle par onde

de chocs électromagnétiques (MinilithSL-1/K. Storz). 52 patients qui pré-sentaient les lithiases salivairesavaient été récusés pour l’endoscopieet ont subi un traitement par lithotrip-sie extra-corporelle. 46 % des patientsont évacué complètement leur calculaprès leur traitement, 31 % ont étélaissés avec des fragments de moinsde 2 mm et 23 % avec des fragmentssupérieurs à 3 mm. Dans le derniergroupe 1/3 a dû subir une sialadenec-tomie.

– Marchal, et al.[21, 22] publièrent leurexpérience sur la sialoendoscopie en2001 et 2002. Ils trouvèrent que l’en-doscope semi-rigide était meilleur queles endoscopes rigides. Les 25 patientstraités par cette nouvelle méthoded’ablation ont eu 96 % de taux deréussite. La taille moyenne des calculsétait de 3,2 mm. Deux protocolesétaient employés. Commençant avec



un endoscope de petit calibre pourfaire le diagnostic et le repérage dela lithiase, ils passaient ensuite unendoscope plus large avec canal opé-rateur introduisant ainsi une instru-mentation endocanalaire type sondesà panier (Dormia® / K. Storz). Ilspurent ainsi faire l’ablation delithiases allant jusqu’à 4 mm de dia-mètre. Pour les calculs de plus grosdiamètre, l’endoscopie diagnostiqueétait suivie d’une lithotripsie intra-corporelle sous endoscopie à l’aided’ondes de chocs electrohydrauli-ques (Calcultrip®) ou de fragmenta-tion par laser type Homium (HLprobe/Coherent, Inc., Santa Clara, CA,USA), pratiquée sous anesthésiegénérale. Le temps moyen pour fairele diagnostic et le traitement variait de26 à 73 minutes suivant les cas. 45 %des patients ont eu besoin de plu-sieurs interventions.

patients et hypothèses étiologiques1973 patients qui présentaient unepathologie salivaire ont été traités parendoscopie et/ou lithotripsie extra-cor-porelle. 1205 endoscopies ont été réali-sées entre 1988 et 2004. L’âge moyendes patients est de 44,5 ans, allant de4 à 85 ans. 26 endoscopies avec abla-tion de calcul ont été réalisées sur desenfants de 4 à 13 ans. Il y eut 768patients traités par lithotripsie extra-corporelle pour fragmentation de leurlithiase entre 1995 et 2004. L’âgemoyen de ces patients est 45,5 ans,allant de 6 à 85 ans. La division estégale dans les deux sexes pour chacundes traitements.

La formation des calculs salivaires étaitclassiquement décrite comme une infec-tion chronique des glandes entraînantune diminution de la sécrétion salivaireavec formation dans un acini d’unepetite particule de mucus. Cette forma-tion de mucus s’enrobant ensuite dephosphate de calcium ou d’autres selsminéraux et donnant une lithiase et unprocessus inflammatoire chronique.En fait, il apparaît qu’à l’interrogatoiredes patients, 309 (25 % du total desglandes lithiasiques) présentaient desantécédents familiaux avec au moinsun parent ou un collatéral ayant eu unelithiase salivaire.

191 patients ayant moins de 10 ansprésentaient déjà une lithiase voiredeux pour certains. Lors des examensradiologiques et des diagnostics, aucunn’était porteur d’une infection chro-nique des glandes salivaires, type paro-tidite chronique ou sub-mandibulite.118 avaient plus de 10 ans.Nous avons retrouvé deux fratries pré-sentant la même pathologie lithiasique.La répartition familiale par patient sefait de la façon suivante :

– père atteint : 46,– mère atteinte : 53,



– grands-parents atteints : 87,– frère ou sœur : 2,– oncle ou tante : 66,– cousin ou cousine : 22,– collatéraux éloignés : 33.

Dans ces conditions, il nous apparaîttrès nettement que les lithiases sali-vaires sont beaucoup plus d’originegénétique et non infectieuse et encoremoins métabolique. Ceci corrobore lefait que l’atteinte soit à 98 % sur uneseule glande salivaire et non surtoutes les glandes salivaires princi-pales.

traitements non invasifs des lithiases

L’endoscopie des glandes salivaires apu être réalisée grâce aux progrès de latechnologie et à la fabrication de fibro-scopes ultra-fins de moins un milli-mètre de diamètre.Nous avons réalisé la première endo-scopie au monde d’une glande parotideen décembre 1988. Depuis, nous enavons effectué 1205.Cette étude a pour but de démontrer lespossibilités diagnostique et thérapeu-tique de cette technique qui s’est avéréed’une grande fiabilité et a permis l’abla-tion de 697 lithiases par les voies natu-relles.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Techniquement, 1 045 endoscopies, de1988 à 2001, ont été réalisées à l’aided’endoscopes ultra-fins souples «Olym-pus©» de 0,4, 0,8 et 1,1 mm (fig. 3 a à

c), et 160, de 2001 à 2004, avec unendoscope semi-rigide Storz© de 1,2mm de diamètre (fig. 4).Le protocole utilisé est toujours le mêmedepuis treize ans. Nous pratiquons dansun premier temps le repérage de lalithiase. Pour cela, nous effectuons uncliché sans préparation, de face ou deprofil, ou mieux, une tomographiepanoramique des maxillaires, suivied’un cliché intra-buccal occlusal pour lesglandes submandibulaires et pour lescalculs situés dans les canaux excré-teurs. Une échographie des glandes sali-vaires est pratiquée, ceci ayant pour butde visualiser le parenchyme glandulaireet de savoir s’il existe une souffranceglandulaire ou une atrophie glandulairedue aux infections chroniques (fig. 1).Dans un dernier temps, nous pratiquonsune sialographie avec simplement injec-tion du canal jusqu’à l’obstacle pourobtenir le diamètre du canal excréteur etson degré de dilatation (fig. 2).

endoscopie

Si toutes les conditions sont réunies,c’est-à-dire un canal excréteur per-méable, une lithiase mobile située dansce canal et une glande salivaire non



atrophique et fonctionnelle, nous envi-sageons la fibroscopie.L’introduction du fibroscope se faitaprès dilatation simple de l’ostium à

fig. 1 Échographie d’une lithiase paroti-dienne située dans le bassinet.

fig. 2 Sialographie du canal excréteur de laglande sub-mandibulaire avec unelithiase dans le bassinet (flèche).

fig. 3 a

fig. 3 c

fig. 3 b

fig. 3 a à c Vues des différents endo-scopes souples utilisés.

l’aide de sondes calibrées atrauma-tiques. Nous avons testé au cours de ces13 années plusieurs diamètres d’endo-scopes dont un de 1,1 mm avec canalopérateur de 500 microns permettant lamise en place d’une sonde laser àquartz de 300 microns. Ainsi, nousavons pu essayer de pratiquer des litho-tripsies intra-canalaires à l’aide d’unDye laser pulsé.Devant l’extrême finesse du matérielendoscopique, il n’existe pas debéquillage et le guidage est effectué pardes mouvements manuels par voieexterne au contact de la peau ou de lamuqueuse buccale.Aucune anesthésie n’est nécessairepour cet examen qui est totalementindolore.Les ablations de calculs salivaires ontcommencé en avril 1990, après réalisa-tion d’une pince à panier miniaturiséede 0,8 mm de diamètre (Olympus®).Cette dernière est descendue àl’aveugle dans le canal excréteur de laglande. En effet, il n’est pas possible degarder le fibroscope en place en raisonde l’étroitesse des canaux salivaires(fig. 5).



RÉSULTATS

✽ Endoscopies

À partir de décembre 1988, nous avonsexaminé 66 (6,4 %) glandes salivairesréputées normales dont 34 (3,3 %) sub-mandibulaires, 32 (3,1 %) parotidesaprès sialographie, afin d’obtenir uneanatomie endoscopique des différentscanaux salivaires des glandes subman-dibulaires et parotides.

Ensuite, nous avons fibroscopé 1 139(93,6 %) glandes pathologiques, 921(72,5 %) glandes lithiasiques, 618(50,1 %) glandes submandibulaires,303 (22,4 %) glandes parotides et 218(21 %) glandes pathologiques pré-sentant des infections chroniques (85ou 7,8 %), des sténoses (64 ou 6,2 %),des ganglions (48 ou 5 %), des pro-cessus tumoraux (21 ou 2 %)). Autotal, 1 205 endoscopies ont été réa-lisées en 15 ans. L’examen a toujoursété réalisé en ambulatoire sans arrêt detravail.

La répartition est équivalente dans lesdeux sexes, l’âge varie de 4 à 85 ans(moyenne 44,5 ans).

fig. 4 Endoscope semi-rigide et canal opérateurdeux voies.

fig. 5 Pinces à panier miniaturiséesde 0,8 mm et 0,5 mm de dia-mètre et endoscope souple àcanal opérateur et sondelaser en place (flèche).

✽ Ablations de lithiases

Durant 13 ans, 697 lithiases ont étéretirées par les voies naturelles, 526(81 %) lithiases submandibulaires, 420(58 %) étaient uniques, 106 (16 %)étaient multiples de 1 à 6 calculs, 177(19 %) lithiases parotidiennes, 162(16 %) uniques, 15 (1 %) multiples. Ila été possible de pratiquer 42 endosco-pies chez des enfants âgés de 5 à 13 ansprésentant des lithiases salivaires et d’enfaire l’ablation sous endoscopie (35lithiases submandibulaires et 7 lithiasesparotidiennes), sous anesthésie locale del’ostium du canal de Wharton ou deSténon et avec des suites opératoiresindolores (fig. 6 a à c).En juillet 1992, nous avions commencéà pratiquer des lithotripsies in situ par



l’intermédiaire du laser pulsé à colorant(Pulsolith®Dye Laser Technomed Inter-national/France) sous contrôle endo-scopique pour fragmenter les plusgrosses lithiases bloquées soit dans lebassinet d’une glande, soit dans lecanal excréteur, sans léser la glande oule canal. En effet, l’action du laser pulséà colorant n’est efficace que sur leslithiases de couleur jaune et de consis-tance dure et non pas sur les tissusmous de couleur rouge.Nous avions totalisé entre juillet 1992et mars 1994, 45 lithotripsies (39 cal-culs submandibulaires et 6 paroti-diens). Les fragmentations étaient leplus souvent partielles permettant lerétablissement d’un flux salivaire, dimi-nuant les crises de coliques salivaires et

fig. 6 a

fig. 6 c

fig. 6 b

fig. 6 a à c Mise en place de la sonde àpanier dans le canal deWharton et ablation du cal-cul.

les infections. Plusieurs séances étaientnécessaires pour effectuer une frag-mentation suffisante avec réduction deplus de 80 % du volume du calcul.L’énergie délivrée par chaque impulsionlaser était d’environ 40 à 60 milliJoulesà une fréquence de 10 Hz. Une anesthé-sie locale était nécessaire pour prati-quer la fragmentation in situ. Ce pro-cédé a été abandonné, en raison descontraintes mécaniques trop impor-tantes imposées à l’endoscope endom-mageant la lentille frontale et remplacépar la lithotripsie extra-corporelle àondes de choc électromagnétique.Nous avons eu 53 échecs (3,1 %), 19glandes submandibulaires présentaientdes canaux de Wharton trop fins et 13glandes parotides dont il a été impos-sible de franchir le coude du musclebuccinateur du canal de Sténon.L’endoscopie a permis de mettre en évi-dence 102 (5 %) micro-lithiases radio-transparentes, non visibles par lesmoyens radiologiques conventionnels.Elle a aussi permis d’étayer le méca-nisme physiopathologique des paroti-dites chroniques par absence d’unepetite valvule normalement située à lajonction du canal de Sténon et du bas-sinet empêchant le reflux salivaireendo-parotidien.

INCIDENT ET ACCIDENTDE L’ENDOSCOPIE

Aucun incident ou accident n’est sur-venu jusqu’à ce jour au cours d’uneendoscopie, mais il faut savoir qu’unedilatation mal conduite peut entraînerune perforation du canal excréteur de laglande, soit au niveau du muscle mas-séter pour la glande parotide, soit dansle plancher de la bouche pour la glande



sous-maxillaire. Cet incident doitconduire à l’arrêt de l’examen.L’endoscopie en elle-même doit êtrepratiquée de la façon la plus douce pos-sible pour éviter toute perforation cana-laire ou glandulaire. Le franchissementd’un obstacle doit être réalisé aprèsavoir examiné les parois du canal,apprécié le degré d’inflammation à ceniveau et l’élasticité permettant le pas-sage de l’endoscope. Toute manœuvrebrusque doit être prohibée.En ce qui concerne l’ablation de lithiase,nous avons eu un incident par blocagede la sonde à panier, après avoir clampéle calcul dans le bassinet de la glandeparotide, au niveau de la jonction ducanal de Sténon et de la glande. La sondea été laissée en place et la parotidectomiesuperficielle avec conservation du nerffacial pratiquée quelque temps après.Les extractions de lithiase salivaire nedoivent être pratiquées qu’après avoirattentivement examiné d’une part lecalcul, d’autre part le canal excréteur, sataille par rapport à la lithiase et sondegré d’élasticité permettant le passagedu corps étranger par les voies natu-relles. En effet, une fois la lithiase attra-pée dans la sonde à panier miniaturi-

fig. 7 Visualisation au cours de la paroti-dectomie de la sonde à panier blo-quée dans le bassinet de la glande.

sée, il ne sera plus possible de la relâ-cher dans le canal, l’étroitesse desparois maintenant le calcul en placedans la sonde, et quelles que soient lesmanœuvres faites sur la sonde. Lerisque majeur d’une extraction delithiase salivaire mal conduite se tra-duira par l’ablation de la glande du faitdu blocage de la sonde à panier minia-turisée, soit dans le bassinet, soit dansle canal principal de la glande.Avec le développement de la lithotripsieextra-corporelle à ondes de chocs élec-tro-magnétiques, ce type d’incidentdiminue, la fragmentation en fines par-ticules de la lithiase permettant son éli-mination spontanée par l’ostium de laglande (fig. 7).



MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous utilisons un nouvel appareil delithotripsie extra-corporelle, le MinitlithSL1© (Storz Médical©) que nous avonsmis au point et destiné uniquementaux glandes salivaires. Un repéragepar sonde d’échographie de 7,5 MHzpermet de situer exactement la lithiaseet des ondes chocs électromagnétiquesfocalisées sur le calcul le fragmentent.Les résidus sont soit évacués sponta-nément par la salive dans le canalexcréteur, soit enlevés par microvidéoendoscopique à l’aide d’une pince àpanier miniaturisée. Ce nouveau trai-tement est pratiquement indolore,n’utilisant aucune anesthésie. Lepatient est installé en position demi-assise. L’onde de choc étant extrême-ment focalisée, 2,5 mm sur 20 mm.Les lésions sur les tissus avoisinantssont réduites. Son énergie est adaptéepour les calculs salivaires et varie de 5à 30 mPa. La fréquence de tir est de120 coups par minute, mais peut êtreréduite à 90 ou 60 coups par minute. Il

fig. 8 Lithotripteurextra-corporel(Minilith byKarl Storz©).

lithotripsie

La lithotripsie extra-corporelle des cal-culs salivaires est désormais possiblegrâce à la fabrication d’un matérielminiaturisé utilisant les ondes de chocsélectromagnétiques permettant la frag-mentation sans lésions glandulaires.

faut compter 1500 +/- 500 coups parséance et chaque séance est espacéed’un mois (fig. 8).

INDICATIONET CONTRE-INDICATION

La lithotripsie peut être effectuée surtous les calculs qui se trouvent dans lesglandes submandibulaires ou parotidesen excluant toutes lithiases dont l’abordpourrait être endoscopique ou chirurgi-cal endobuccal, sans risque de lésionnerveuse tant au niveau du nerf lingualque du nerf facial. La taille de la lithiasen’a que peu d’importance, elle peutvarier de 1 mm à 3 cm, mais son repé-rage échographique doit être parfai-tement effectué. Il ne doit existeraucune infection intra-glandulaire, aubesoin un traitement anti-infectieuxsera administré quelques jours avant lalithotripsie.

La sialographie reste l’examen radiolo-gique de référence avant toute thérapeu-tique. En effet, il est le seul capable dedonner le calibre du canal excréteur dela glande salivaire. Si ce canal est tropfin (moins d’un millimètre) pour laissersortir les fragments lithiasiques, seul letraitement chirurgical restera valable.

La tomodensitométrie n’apporte quepeu de renseignements sur le systèmecanalaire glandulaire.

La résonance magnétique nucléairen’est d’aucune utilité.

Enfin, il faut demander une crase san-guine. Toute perturbation de l’hémo-stase contre-indique la lithotritie. Lecontrôle des traitements anti-coagu-lants doit se faire 24 heures avant lathérapeutique.



RÉSULTATS

De juillet 1995 à avril 2004, nousavons traité 768 patients, se répartis-sant en 377 (49 %) hommes et 391(51 %) femmes.L’âge des patients traités varie de 6 à 85ans, soit une moyenne de 45,5 ans.– 488 (65,5%) présentaient une lithiase

submandibulaire unique ou multiple,280 (34,5%) une lithiase paroti-dienne.

– 471 lithiases (63 %) ont été détruites(234 submandibulaires, 237 paro-tides). 272 (37 %) ont été réduites devolume avec des fragments résiduelsde 3 à 5 mm (249 submanbibulaires,23 parotides).

– 698 (97 %) patients ne présententplus aucun symptôme douloureux detype colique salivaire au moment desrepas.

Les fragments sont évacués spontané-ment dans la salive ou retirés à l’aide dela micro-pince à panier sous endoscopieavec sphinctérotomie de l’ostium ducanal excréteur.– 42 (3 %) patients ont continué de pré-

senter des coliques salivaires, 25(2 %) ont subi une submandibullecto-mie qui a permis de révéler un blo-cage des fragments à la jonction ducanal de Wharton et bassinet avec unaspect macroscopique de sous-maxil-lite chronique, 12 (1 %) ont été missous traitement anti-infectieux, anti-inflammatoires type corticoïdes etantalgiques et ont vu leurs signesrégresser.

Nous pouvons remarquer que toutes leslithiases ont été fragmentées quelle quesoit leur taille, soit 100 % des cas trai-tés (fig. 9 a et b, 10, 11).

EFFETS INDÉSIRABLES

Quelques effets indésirables transi-toires ont été observés au cours de lalithotripsie comme des pétéchies aupoint d’impact du tube (272 patients,36 %), des douleurs légères s’associantà un gonflement de la glande traitée(180 patients, 22,5 %), des hémorra-gies canalaires (485 patients, 64,5 %)spontanément réduites.



Dans les 15 jours qui suivent le traite-ment, nous avons observé 310 (36 %)cas d’infections glandulaires traitéespar antibiothérapie et corticoïde.

Notons qu’aucune anesthésie n’a étépratiquée, aucun sédatif majeur pres-crit, et nous n’avons observé aucunelésion du nerf facial, transitoire oudéfinitive, au niveau de la glande paro-tide.

fig. 9 a

fig. 9 b

fig. 9 a et b Lithiase submandibulairefragmentée par lithotripsie.

fig. 10 Évacuation d’une lithiase paroti-dienne fragmentée par lithotripsie(flèche).

fig. 11 Lithiase parotidienne frag-mentée par lithotripsie.

Enfin, nous rappellerons la fragilitéextrême du parenchyme glandulairesalivaire qui ne supporte pas les trau-matismes et c’est la raison pour laquellenous déconseillons toute tentative delithotripsie sur des matériels non adap-



tés comme les tables de lithotripsierénale dont ni le repérage du calcul, nila puissance de fragmentation, ni laposition du patient ne sont adaptés auxglandes salivaires et entraîneraient deslésions irréversibles.

discussionLa phase de diagnostic doit permettrede mettre en évidence au niveau desglandes atteintes la meilleure méthodequi sera choisie pour l’ablation de lalithiase. Idéalement, un canal d’environ3 mm, une lithiase mobile et une glandenon atrophique sont les meilleurs pro-nostics pour une endoscopie. Si cesconditions ne sont pas présentes avecun canal étroit, une lithiase enclavée etune glande peu fonctionnelle, alorsl’endoscopie sera pratiquée de façonplus douce. L’endoscopie dépend ausside l’anatomie des canaux excréteurs, eneffet un coude du buccinateur tropaccentué sur le canal de Sténon ou uncanal de Wharthon trop fin ne permet-tront pas la mise en place de l’endo-scope.Normalement, aucune pathologie nepeut affecter la mise en place d’unendoscope ultra-fin de 0,8 mm de dia-mètre dans une glande salivaire. Laprésence de pus franc dans le canalexcréteur d’une glande peut altérer lavision, mais un lavage doux à l’aide desérum physiologique rétablira lesconditions normales. L’endoscopie per-met d’affiner certain diagnostic. Eneffet, des patients souffrant de coliquessalivaires et dont les examens radiolo-giques se sont révélés normaux, ont pu,grâce à l’endoscopie voir leurs troubles

mis en évidence. Des micro-lithiasesradio-transparentes sont ainsi parfaite-ment détectées et traitées. L’efficacité del’endoscopie est en général immédiate,entraînant après l’ablation du calculune sédation des crises douloureuses. Ilpeut exister dans les 48 heures, uneinfection dûe au traumatisme du cana-laire.

Un point important est à souligner,lorsqu’une glande salivaire a été miseen souffrance pendant une longuepériode par une lithiase, avec des infec-tions chroniques, l’ablation de lalithiase entraîne une reprise de l’acti-vité sécrétoire. Contrairement à ce quiétait admis jusqu’à ce jour, les glandessalivaires ne sont que très rarementdétruites complètement et leur activitépeut reprendre lors de la levée de l’obs-tacle. Ceci a été parfaitement démontrésur des patients qui présentaient uneatrophie glandulaire avant l’ablationdu calcul et qui ont récupéré une fonc-tion salivaire sub-normale après l’abla-tion de l’obstacle.

Les échecs de l’endoscopie ont été dus àdes problèmes anatomiques, soit par laprésence de canaux excréteurs trop fins,soit par des coudes du buccinateurstrop importants au niveau des glandesparotides.

Les limites de l’ablation d’un calcul parvoie endoscopique sont dues soit à lagrosseur de la lithiase qui ne peut paspasser par le canal excréteur, soit à saposition, nichée dans le bassinet d’uneglande ou enclavée dans un canal pri-maire ou secondaire.Dans les premiers temps de la série,nous avons eu un accident par blocagede la pince à panier dans le bassinetd’une glande parotide lors de l’ablationd’une lithiase entraînant une parotidec-tomie. Nous avons alors pris les précau-tions nécessaires pour la poursuite del’étude : tout calcul dépassant la taillede 3 mm et situé dans le bassinet d’uneglande devait être soumis dans un pre-mier temps à la fragmentation extra-corporelle. C’est la raison pour laquellenous n’avons que très peu d’incidents.La composition chimique des calculssalivaires a été étudiée par quelquesauteurs. La plupart des lithiases sontfaites de plusieurs composants. Il estapparu pour certains auteurs[6, 13] queles calculs de couleur jaune étaient par-faitement détruits par le laser pulsé àcolorant ou Dye laser Pulsolith® ; quoiqu’il en soit, la composition exacte n’apas encore été déterminée.



La lithotripsie intra-corporelle a étécommencée pour fragmenter les calculsde grandes tailles et ceux situés dansles bassinets des glandes. Fréquem-ment, cette fragmentation était par-tielle, permettant de rétablir tempo-rairement le flux salivaire jusqu’à lasession suivante, trois à quatre semai-nes plus tard. Les endoscopes souplesétaient trop fragiles pour les contraintesphysiques et cette méthode a été aban-donnée au profit de la lithotripsie extra-corporelle.La lithotripsie extra-corporelle a pu êtreutilisée quelles que soient la taille et laposition du calcul dans les glandessalivaires. Peu de contre-indicationssont décrites pour cette méthode :infection aiguë, anomalie de la crasesanguine et prise d’anti-coagulants. Ilest recommandé de n’utiliser que leslithotripteurs spécialement conçus pourles lithiases salivaires. Les lithotrip-teurs rénaux doivent être proscrits.Enfin, s’il apparaît que le canal excré-teur de la glande est trop étroit, moinsd’un millimètre de diamètre, ne pou-vant laisser les fragments s’évacuer,seule l’intervention chirurgicale seravalable.

conclusionLa formidable évolution des nouvellestechnologies non invasives a permisdurant ces quinze dernières annéesde pratiquer une série de 1973 cas.L’endoscopie interventionnelle, avec lamicro-instrumentation et la lithotripsieintra-corporelle, a permis de retirer avecsuccès les lithiases aussi bien dans lesglandes sub-mandibulaires que paro-

tides dans 96 % des 1134 cas. La litho-tripsie extra-corporelle pratiquée sur768 cas a permis d’en détruire complè-tement 63 % dont 35 % ont été éva-cuées soit spontanément soit par endo-scopie. Ceci a permis d’éviter auxpatients une chirurgie plus lourde. Lediagnostic et la sélection doivent êtrecorrectement posés, afin d’utiliser la

meilleure méthode soit endoscopie soitlithotripsie extra-corporelle. La chirur-gie conventionnelle continue d’être



effective et nécessaire dans les casinappropriés et les échecs de ces nou-velles techniques.

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SUMMARY

Salivary lithiasis: alternative to surgical treatmentP. KATZ

Objectives: salivary lithiasis is a relatively com-mon medical problem. Treatment by invasiveendoscopy, intracorporeal lithotripsy, and extra-corporeal lithotripsy has been developingworldwide as an alternative to open surgicalprocedures.We hypothesized that treatment of salivarygland duct stones with endoscopic ductal inter-vention and extracorporeal lithotripsy could eli-minate ductal stones while exposing the patientto less morbidity. In the current study, we ana-lyzed a large clinical series to determine thesuccess of the new techniques and develop analgorithm for comprehensive treatment of sali-vary stones.Study design: retrospective chart study of 1973treated salivary ductal pathology cases.Methods: treatment of salivary lithiasis usingeither duct endoscopy with instrumentationand/or intracorporeal laser lithotripsy or elec-tromagnetic extracorporeal shock wave litho-tripsy was undertaken for 1973 lithitic glandsbetween 1988 and 2004. A total of 1205 endo-scopies were performed on pathologic glands.768 therapeutic extracorporeal lithotripsieswere conducted.

Results: stones were eliminated by endoscopictechnique in 96% of patients. Lithotriptic casesexperienced stones completely destroyed in 63%of cases, with an additional thirty-five percentof lithotriptic cases resulting in fragmentationof the stones with spontaneous expulsion orancillary endoscopic removal. There were nomajor complications such as nerve or toothdamage. One patient early in the endoscopicseries required surgical removal of a lodgedwire-basket snare. Tissue effects such asedema, swelling, bleeding, or infection weretemporarily present and treated as necessary.Four percent of endoscopic and 2% of lithotrip-tor cases ultimately necessitated gland removalfor stone removal.Conclusions: the treatment algorithm of sali-vary stones which at one time contained onlyconventional open surgical means, may nowinclude the use of endoscopes with instrumen-tation and extracorporeal lithotriptors. The twonew techniques are especially valuable forstones located in the major ducts of the salivaryglands. This series demonstrates the efficaciesof both the endoscopic and lithotriptor tech-niques.

keywords: salivary stones, endoscopy, lithotripsy.

traitements non chirurgicaux des sialo-lithiases

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