Traitements des infections urinaires

Pierre Renaudin

Laboratoire de Pharmacie Clinique

Année 2016 - 2017

Traitements des infections urinaires

Généralités

Recommandations

Critères de choix thérapeutiques

Optimisation thérapeutique

Définition

bactériurie Signes fonctionnels

Urine est physiologiquement stérile

Mécanisme de défense

Présence d’un nombre

de germes significatifs

dans les urines

Brulures mictionnels

Pollakiurie

Impériosité des besoins fonctionnels

Infection urinaire

Modification de la terminologie

Recommandations 2008 Recommandations 2014

IU simple IU simple

IU compliquée IU à risque de complication

ou avec FDR de complication

Prostatite IU masculine

• Prise en compte des éléments de gravité:

• sepsis grave

• choc septique

• indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical

simple)

Facteurs de risque de complications

• Homme

• Grossesse

• Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

• Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)

• Immunodépression sévère

• sujets âgés

o > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :

perte de poids involontaire au cours de la dernière année

vitesse de marche lente

faible endurance

faiblesse/fatigue

activité physique réduite

o > 75 ans (sauf exception)

Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Cas clinique

• Une femme de 26 ans, se présente chez son médecin pour

des douleurs mictionnelles associé à une pollakiurie

• Elle ne présente pas de fièvre, ni de douleurs lombaires.

• Le médecin lui fait réalisé un examen par bandelette urinaire

qui se révèle positif (leucocytes et nitrites )

Le diagnostic d’IU simple est retenu

Bandelettes urinaires

• Chez la femme, bonne valeur prédictive négative

o Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité

un autre diagnostic

• Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive

o Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU

o Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’IU masculine

Question 1

• Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente ?

A. Abstention thérapeutique

B. fosfomycine-trométamol en dose unique

C. pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

D. Aminosides 1g*3/J

BU positive

Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)

- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)

- nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite simple

fosfomycine-trométamol

fluoroquinolones pivmecillinam

Nitrofurantoine

Epidémiologie

E. Coli

80%

Autres bacilles Gram-

15%

Staphylocoques

5%

Bactérie Gram -

Bactérie Gram +

Bactéries les plus retrouvées en milieu communautaire

ATB actif sur les Gram – et +

Biodisponibilité urinaire

Taux de résistance d’Escherichia coli en France dans la communauté en 2014

• < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne

• ≈ 5 % pour C3G et aztréonam

• ≈ 10 % pour fluoroquinolones :

o ≈ 5 % des IU simples

o > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans

les six mois

• < 15 % pour pivmécillinam

• > 20 % pour cotrimoxazole

BU positive

Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique

Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours

Traitement de 3ème intention (en dernier recours)

- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)

- nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Cystite simple

Cas clinique

Durant la première année, la patiente récidive à 4 reprises avec les

mêmes signes cliniques, l’infection disparaissant avec un traitement

antibiotique à base de fosfomycine-trométamol en dose unique.

Question 2

• Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates

pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente?

A. Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne

B. Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine

C. Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé

à un traitement de local par œstrogène

D. Traitement à chaque récidive par un macrolide

Cystites récidivantes

Traitement au cas par cas

Idem cystites simples

Si au moins un épisode / mois

antibioprophylaxie

Cystite post-coïtale

Une prise antibiotique 2 heures avant à 2

heures après les rapports sexuels, sans

dépasser le rythme d’administration de la

prophylaxie continue, soit :

cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour

ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10

jours

Autres situations

cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au

coucher

ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours

Patiente informée des effets indésirables

Cystites récidivantes

• En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être

envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?

A. Nitrofurantoïne

B. Norfloxacine

C. Fosfomycine

D. Amoxicilline

Question 3

• En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être

envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?

A. Nitrofurantoïne

B. Norfloxacine

C. Fosfomycine

D. Amoxicilline

Question 4

Antibiothérapie chez la femme enceinte

Antibiotiques autorisés Antibiotiques contre-indiqués

Amoxicilline Céphalosporines Pivmecillinam Amoxicilline-acide clavulanique Nitrofurantoïne Cotrimoxazole (du4ème au 8ème mois)

Fluoroquinolones Cotrimoxazole (1er trimestre) Fosfomycine (manque d’information) Aminoside (toxicité potentielle pour l’appareil vestibulo-cochléaire du fœtus) Glycopeptides (innocuité non établie)*

La gravité d’une infection à staphylocoque chez la femme enceinte peut justifier l’utilisation d’un glycopeptide (selon le rapport bénéfice-risque)

Source : Pharmacie clinique et thérapeutique (8ème édition) – Calop J. Limat S. Fernandez C. Aulagner J

Cas clinique n°2

• Une femme de 76 ans consulte son médecin pour des

douleurs lombaires, nausées et, parfois, des vomissements.

• Elle se plaint également de douleurs mictionnelles avec pyurie.

• Soupçonnant une infection urinaire, le médecin fait pratiquer

un examen des urines.

• Elle présente une HTA et une IR modéré.

Question 5

• A quelle type d’infection urinaire cela vous fait-il penser ?

A. IU simple

B. IU à risque de complication

C. Pyélonéphrite

D. IU masculine

Facteurs de risque de complications

• Homme

• Grossesse

• Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire

• Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)

• Immunodépression sévère

• sujets âgés

o > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :

perte de poids involontaire au cours de la dernière année

vitesse de marche lente

faible endurance

faiblesse/fatigue

activité physique réduite

o > 75 ans (sauf exception)

Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque

Présence de facteurs de risques de complications

Question 6

• Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont

les conditions de recueil adéquates ?

A. Prélèvement urinaire en fin de journée

B. Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique

C. Recueil du premier jet

D. Examen immédiat des urines

ECBU

https://laboratoirescbcm.wordpress.com/preconisation-examen-cytobacteriologique-des-urines-ecbu/

Cas cliniques

• L’examen microscopique des urines et les signes cliniques

indiquent une infection urinaire avec leucocyturie, de type

cystite vraie à Escherichia coli.

• Le médecin décide alors de prescrire une antibiothérapie à

base d’amoxicilline 1g*3/J pdt 5 jours.

BU positive ECBU*

Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé

Antibiotique** selon l’antibiogramme

(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)

• 1er amoxicilline

• 2ème pivmécillinam

• 3ème nitrofurantoïne

• 4ème cotrimoxazole

ou amoxicilline-acide clavulanique

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)

ou céfixime

• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert

1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)

* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme

** Par ordre de préférence

Cystite à risque de complication

BU positive ECBU*

Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé

Antibiotique** selon l’antibiogramme

(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)

• 1er amoxicilline

• 2ème pivmécillinam

• 3ème nitrofurantoïne

• 4ème cotrimoxazole

ou amoxicilline-acide clavulanique

ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)

ou céfixime

• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert

1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)

Traitement de 1ère intention

-nitrofurantoïne

Traitement de 2ème intention si contre-indication à

la nitrofurantoïne

- céfixime

- ou fluoroquinolone

Adaptation à l’antibiogramme

systématique

Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme

** Par ordre de préférence

Cystite à risque de complication

Cas clinique n°3

• Mme L … 29 ans, enceinte de 4 mois

• Est hospitalisé pour une suspicion de PNA

• ATCD :

o Episodes de cystites aigue simple (Bandelette urinaire ++), 2 épisodes l’an

passé, traité par Monuril.

• Depuis quelque jours :

o Brulures urinaire sans fièvre,

o Ttt par Monuril instauré

• Au bout de 3 jours la patiente présente une forte fièvre (39,2°C)

Cas clinique n°3

• Examen clinique

o Fièvre (39,2°C)

o Douleurs de la fosse lombaires gauches

o PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min

Question 6

• Quelle est le critère de gravité que l’on retrouve chez Mme L?

A. Sepsis

B. Sepsis sévère

C. Choc septique

Critères de gravité d’une infection

Syndrome de réponse

inflammatoire et systémique

Température : > 38°C ou < 36 °C

Fréquence cardiaque : > 90/min

Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg

Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3

Sepsis

Au moins 2 signes

SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement

Sepsis sévère

Sepsis associé à une :

-Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)

-Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)

-Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)

Choc septique Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique

Au moins 1 signe

Cas clinique n°3

• Examen clinique

o Fièvre (39,2°C)



Sepsis sévère

Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu

Question 7

• Dans le cas d’une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un

traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats

bactériologiques ?

A. Oui

B. Non

Cas clinique n°3

• Examen clinique

o Fièvre (39,2°C)



Sepsis sévère

Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu

Antibiothérapie probabiliste + ECBU

Cas clinique

Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV

- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV

Cas clinique



CI Chez la femme enceinte

Aminosides CI chez la femme enceinte. Toutefois ils peuvent être prescrits dans ces conditions :

pour une durée inférieure ou égal à 3 jours, en dose unique journalière et en absence d’alternative.

Un bilan auditif à la naissance doit être effectué.

Pyélonéphrite aiguë (PNA)

homme ?

non

grossesse ?

signe de gravité ? sepsis grave, choc septique,

indication à un drainage

cf PNA sans signe de gravité

non

non

cf IU masculine

cf PNA gravidique

cf PNA grave

oui

oui

oui

Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale

5ème année

Traitement probabiliste

C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine

Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme

Arrêt carbapénème dès que possible

Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant

Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité

Durée totale de traitement : 10 à 14 jours

PNA grave

si allergie : aztréonam + amikacine

si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois]

carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine

en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou

fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ]

carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine

en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine

Cas clinique



J3 Hémocultures + : E.Coli BLSE

Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014

FDR BLSE

Situations cliniques

IU sans signe de

gravité (simple ou à FDR de

complication)

IU grave

Geste urologique Sepsis grave Choc

septique

- ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui

- Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois

- voyage récent en zone d’endémie

- Hospitalisation < 3 mois

- Vie en long séjour

non

non

non

non

non

non

non

non

non

non

non

non

oui

oui

oui

oui

Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE

Cas clinique n°3

ANTIBIOTIQUES RESULTATS

Amoxicilline Résistant

Amoxcilline + acide clavulanique Résistant

Ticarcilline Résistant

Céfalotine Résistant

Céfoxitine Sensible

Céfotaxime Intermédiaire

Ceftazidime Intermédiaire

Céfépime Intermédiaire

Imipénème Sensible

Ertapénème Sensible

Tobramycine Sensible

Gentamicine Sensible

Amikacine Sensible

Ofloxacine Résistant

Ciprofloxacine Sensible

Nitrofurantoïne Sensible

Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant

E.Coli avec BLSE

a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité

Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)

FQ-S b FQ

FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole

FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :

ou

ou

ou

ou

ou

amox-clav

pipéra-tazo

céfotaxime

ceftriaxone

ceftazidime

céfépime

si S et CMI <8 c/d

si S et CMI <8 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

2ème choix :

ou

céfoxitine

aminoside

si S et E. coli e

si S f

3ème choix : (en l’absence d’alternative)

ertapénème si S

Durée du traitement :

à décompter à partir de

l’administration d’au moins

une molécule active in vitro

PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE

Cas clinique n°3














Amikacine Sensible





E.Coli avec BLSE




FQ-S b FQ



ou

ou

ou

ou

ou

amox-clav

pipéra-tazo

céfotaxime

ceftriaxone

ceftazidime

céfépime

si S et CMI <8 c/d

si S et CMI <8 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

2ème choix :

ou

céfoxitine

aminoside

si S et E. coli e

si S f


ertapénème si S






Cas clinique n°3














Amikacine Sensible





E.Coli avec BLSE




FQ-S b FQ



ou

ou

ou

ou

ou

amox-clav

pipéra-tazo

céfotaxime

ceftriaxone

ceftazidime

céfépime

si S et CMI <8 c/d

si S et CMI <8 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

si S et CMI <1 d

2ème choix :

ou

céfoxitine

aminoside

si S et E. coli e

si S f


ertapénème si S






Cas clinique n°3














Amikacine Sensible





E.Coli avec BLSE



Pas de données chez la femme enceinte

Imipenème 1g*3/J Durée totale ATB 14 jours

Cas clinique n°4

• Une patiente de 40 ans va chez son médecin pour des

douleurs lombaires et une fièvre à 39°C.

• Elle présente également une pollakiurie et des douleurs

mictionnelles avec pyurie.

• La bandelette urinaire est positive (leucocytes et nitrites )

• Le médecin demande un ECBU devant le tableau clinique

d’une PNA.

Question 8

• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?

A. Oui

B. Non

Question 8

• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?

A. Oui

B. Non

• Prise en compte des éléments de gravité:

• sepsis grave

• choc septique

• indication à un drainage chirurgical ou

instrumental des voies urinaires (hors

sondage vésical simple)

Cas clinique n°4

• Une antibioprophylaxie est prescrite : ciprofloxacine 500

mg*2/jours pdt 72h ainsi qu’un traitement antalgique.

• L’ECBU retrouve un E.Coli avec l’antibiogramme suivant :

Cas clinique n°4


Amoxicilline Sensible

Amoxcilline + acide clavulanique Sensible

Ticarcilline Sensible

Céfalotine Sensible









Amikacine Sensible


Ciprofloxacine Intermédiaire



E.Coli

Cas clinique n°4


Amoxicilline Sensible

Amoxcilline + acide clavulanique Sensible

Ticarcilline Sensible

Céfalotine Sensible









Amikacine Sensible


Ciprofloxacine Intermédiaire



E.Coli

• Quelle traitement va être

privilégier par le médecin ?

A. Amoxicilline 1g*3/J PO

B. Ciprofloxacine 500 mg*2/J PO

C. Amoxicilline 1g*3/J IV

D. Cotrimoxazole 400mg*2/J PO

PNA sans signe de gravité

oui

Facteur de risque de complication ?

• toute uropathie

• immunodépression sévère

• insuffisance rénale sévère

• sujet âgé « fragile » (cf définitions)

non

FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

ou

C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)

C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)

à privilégier si hospitalisation

Ou

FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)

si contre-indication :

aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine)

ou aztréonam (hospitalisation)

Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme

(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :

amoxicilline

amoxicilline – acide clavulanique

fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)

céfixime

Cotrimoxazole

Durée totale du traitement:

7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale

10 à 14 jours dans les autres cas

Durée totale du traitement:

10 à 14 jours le plus souvent cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement

Conclusion

• Rôle du pharmacien à l’officine :

o Aujourd’hui limité

o Orienter le patient chez son médecin traitant

o Explication des effets indésirables des médicaments, administration,

observance

o Boire deux litres d’eau par jour, miction post-coitale

Recommandation pour la pratique officinale

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