UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

FES

Année Thèse N° /2013 026 13

UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH

FES

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE ENDONASALDES PAPILLOMES INVERSES NASO-SINUSIENS

(A propos de 14 cas)

THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 21/02/2013

PAR

Née le 09 Novembre 1984 à MeknèsMlle. GOUTTAYA KAOUTAR

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLES :Papillome inversé - Cavités naso-sinusiennes - Endoscopie endonasale

JURYM.

ProfesseurM .

Professeur. HARMOUCH TAOUFIQ

ProfesseurM. MAAROUFI MUSTAPHA

ProfesseurM.

Professeur

EL AMINE EL ALAMI MOHAMED NOUR-DINE............................d’Oto-Rhino-Laryngologie

me AMARTI RIFFI AFAF............................................................d’Anatomie pathologique

M .............................................................agrégé d’Histologie embryologie cyto génétique

............................................................agrégé de Radiologie

ZOUHEIR ZAKI........................................................................assistant d’Oto-Rhino-Laryngologie

JUGES

PRESIDENT ET RAPPORTEUR

MEMBRE ASSOCIE

1

PLAN

ABREVIATIONS ................................................................................................ 2

INTRODUCTION ............................................................................................. 3

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE ................................................................ 5

MATHERIELS ET METHODE .............................................................................. 39

RESULTATS.................................................................................................... 43

DISCUSSION ....................................................................................................... 79

I. ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE .................................................................. 80

II. ETHIOPATHOGENIE .......................................................................... 83

III. ETUDE CLINIQUE .............................................................................. 95

IV.BIOPSIE ........................................................................................... 100

V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL .............................................................. 101

VI. IMAGERIE ....................................................................................... 112

VII. HISTO-PATHOLOGIE ...................................................................... 122

VIII. STAGING TUMORAL ..................................................................... 127

IX. TRAITEMENT .................................................................................. 130

X. COMPLICATION DE LA CHIRURGIE ENDONASALE ............................. 168

XI. EVOLUTION ET SUIVI ....................................................................... 178

CONCLUSION ............................................................................................... 189

RESUME ..................................................................................................... 191

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................ 194

2

LES ABREVIATIONS Ant : Antérieur

DCR : dacryocystorhinostomie

Dt : Droit

FN : Fosse nasale

Gche : gauche

HPV : Human papilloma virus

Inf : Inférieur

MFD : Midfacial Degloving

MLN : Mur latéro nasal

NF : Non fait

PI : Papillome inversé

PNS : polypose naso sinusienne

Post : Postérieur

Sup : Supérieur

TR : Taux de récidive

VPN : Valeur prédictive négative

VPP : Valeur prédictive positive

3

INTRODUCTION

4

Le papillome inversé est une entité rare, représentant 0,4 à 5 % des tumeurs

primitives des fosses nasosinusiennes [1]. Il s’agit d’une tumeur épithéliale

bénigne d’évolution lente mais agressive, avec un risque non négligeable de

dégénérescence et un haut potentiel de récidive.

La symptomatologie clinique est très polymorphe, ne différant pas de celle

des autres tumeurs nasosinusiennes, elle est dominée par les signes de

dysfonctionnement nasosinusien. L’exploration radiologique a profité du progrès de

l’imagerie médicale, et elle fait recourt aujourd’hui au couple TDM/IRM pour préciser

la localisation de la tumeur et son extension loco-régionale. La prise en charge du

papillome inversé est essentiellement chirurgicale, elle a connu des mutations

importantes ces deux dernières décennies grâce à l’avènement de l’endoscopie et de

la neuronavigation. L’examen anatomo-pathologique de la totalité de la pièce

opératoire est indispensable, d’une part pour confirmer le caractère endophytique

de la tumeur, et d’autre part pour détecter d’éventuels foyers dysplasiques ou

néoplasiques associés.

A la lumière de l’étude analytique de 14 cas de papillomes inversés

nasosinusiens opérés par voie endoscopique endonasale, nous rappelons les

principales particularités cliniques paracliniques et thérapeutiques de cette affection.

5

RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE

6

I- Anatomie : La chirurgie nasosinusienne se déroule dans un environnement anatomique

réduit, complexe et dangereux, où s'impose l’acquisition de connaissances

anatomiques parfaites et bien établies des cavités nasales, des sinus para-nasaux et

de leurs rapports [3,4].

Le but de ce chapitre n’est pas de présenter une description anatomique

détaillée et complète mais seulement de rappeler les bases essentielles en

particulier de l’anatomie endoscopique nécessaires à la prise en charge de ces

lésions expansives et de leurs complications.

1- Les cavités nasales :

Ce sont deux espaces à peu prés symétriques, creusés au milieu du massif

facial, protégées en avant par la pyramide nasale et divisées en deux moitiés par une

cloison médiane. Quatre parois et deux orifices délimitent la cavité nasale :

I.1.1- La paroi supérieur ou plafond :

Elle s’étend de l’épine nasale du frontal jusqu’à l’os sphénoïde en passant par

la lame criblée de l’ethmoïde. C’est une fine lamelle osseuse qui sépare la cavité

nasale du crâne.

I.1.2- La paroi inférieur ou plancher :

Elle est formés par le palais dur : en avant, l’apophyse palatine de l’os

maxillaire supérieur et en arrière l’os palatin.

I.1.3- la paroi médiane ou septum :

C’est une structure médio sagittale formée par la réunion d’une portion

antérieure cartilagineuse qui repose sur le plancher nasal correspondant au

maxillaire et d’une portion postérieure formée en haut par la lame verticale de

l’ethmoïde, et en bas par le vomer. Rarement droite, elle présente des

7

épaississements aux zones classiques de jonction ostéo-cartilagineuse. Elle peut

être sujette à quelque variation de la normale à type d’éperon chondro-vomérien

qui peut gêner, voire interdire l’accès au méat moyen, ou même une déviation

septale responsable d’un rétrécissement du méat moyen [figure1].

L’arc septal à la partie postérieure libre représente un bon repère pour

l’examen du cavum.

I.1.4- Paroi latérale [Figure 2]:

C’est la plus complexe, elle peut se diviser schématiquement en deux : sa

partie inférieure est maxillaire, sa partie supérieure est ethmoïdale. Trois reliefs sont

visibles sur sa surface: les cornets inférieur, moyen et supérieur. L’endoscopie est

réalisée à l’optique 0 ou 30° de bas en haut et d’avant en arrière. Elle permet un

repérage des différentes structures.

I.1.4.a – Cornets [figure 2] :

♦ Le cornet inférieur :

La première structure visible en rhinoscopie antérieure. Il présente une surface

lisse, rouge rosée, mais peut avoir quelquefois un aspect verruqueux ou muriforme.

C’est un os indépendant dont l’encrage se fait sur le maxillaire et masque ainsi

l’abouchement du canal lacrymo-nasal situé à sa partie inférieure. Il présente un

processus maxillaire dans sa partie postérieure qui s’attache sur la partie basse de

la cloison intersinusonasale.

Au dessus, nous retrouvons le cornet moyen, avec en avant la bosse lacrymale

[figure 3].

8

Figure 1 : Coupe parasagitale de la région nasale. [2]

Figure 2 : Vue latérale de la fosse nasale gauche montrant la disposition des

cornets et les rapports de la fosse nasale [5].

Figure 3 : Vue endoscopique du cornet inférieur gauche [Iconographie CHU Hassan II]

9

♦ Cornet moyen et supérieur [figure 4]:

Ils appartiennent à la portion libre de la lame des cornets qui s’articule avec

l’os frontal dans sa partie supérieure. Cette jonction ethmoïdofrontale est une

région dont la hauteur peut varier et qui est facilement analysable sur la TDM. La

portion visible des deux cornets est une lame osseuse fine et convexe. Ils ont

également une attache latérale sur la paroi orbitaire ethmoïdale : La racine

cloisonnante :

• La racine cloisonnante du cornet moyen sépare l’ethmoïde en deux

territoires antérieur et postérieur.

• La racine cloisonnante du cornet supérieur subdivise l’ethmoïde

postérieur.

I.1.4.b- Méats :

Ils correspondent à l’espace situé entre la face latérale et le cornet adjacent.

ö Méat inférieur [figure 5]:

C’est un espace limité en bas par le plancher de la cavité nasale, en dehors par

la paroi latérale et en dedans par la face latérale du cornet inférieur.

Dans ce méat se situe la terminaison du conduit lacrymo-nasal, à sa portion

supérieure, environ 1à 2cm en arrière de l’attache antérieure du cornet. La région

postéro-supérieure du méat représente une zone de faiblesse où la trépanation

peut être débutée.

10

a) b) Figure 4 : endoscopie de la fosse nasale gauche et de son méat moyen. C. cornet

moyen – U. unciforme. – B. Bulle [Iconographie du CHU Hassan II]

Figure 5: vue latérale droite en dissection d'une paroi nasale gauche après section du cornet inférieur pour mettre en évidence une sonde de Bowman émergeant du

conduit lacrymo-nasal dans le méat inférieur [8]

11

ö Méat moyen [figure 6] :

C’est à cet endroit que se situe le carrefour ostio-méatal qui est la zone

stratégique de drainage de toutes les cavités pneumatiques antérieures : sinus

frontal via le canal naso-frontal, sinus maxillaire via son ostium et les cellules

ethmoïdales antérieures. Il est visible après luxation du cornet moyen. Il est délimité

en avant par l’os lacrymal, en bas par le cornet inférieur, en haut par le labyrinthe

ethmoïdal et en arrière par la lame verticale du palatin. Sa paroi interne est formée

par le cornet moyen, sa paroi latérale par trois reliefs se succédant d’avant en arrière

:

♣ La bosse lacrymale: voussure verticale siégeant en avant du cornet moyen.

Surtout visible dans sa partie inférieure, elle correspond à la saillie du canal lacrymo

nasal. Ce canal est situé dans la gouttière lacrymale, il est proche de 2 à 3 mm du

bord libre de l’apophyse unciforme. Il est particulièrement vulnérable car l’unguis

qui le protège est peu résistant. Ainsi la voie lacrymale peut-être lésée au cours de

la réalisation de l’unciformectomie et lors de la méatotomie moyenne, lors de son

agrandissement antérieur à la pince rétrograde d’Ostrom-Terrier. Cette dernière doit

être utilisée plus comme une curette que comme une pince emporte-pièce. Toute

dureté tissulaire au niveau de la berge antérieure de la méatotomie doit alerter le

chirurgien.

♣ L’apophyse unciforme: mince lamelle osseuse appendue à la partie

antérieure de l'ethmoïde, se caractérise par un rebord saillant fin, souvent facile à

repérer. Elle débute en regard de la zone d’attache antérieure de la tête du cornet

moyen, sur la paroi latérale. Puis elle descend verticalement sur environ 1 à 2 cm, et

prend une direction horizontale vers l’arrière où elle se fond avec le plan du septum

inter-sinuso-nasal, en avant de l’os palatin, en dessous du relief de la bulle

ethmoïdale. L’unciforme a une relation variable avec le récessus frontal, et son insertion

12

supérieure dicte le sens de drainage du récessus frontal dans le méat moyen. Lorsque le

processus unciforme se fixe sur la lame papyracée ou l'agger nasi, sa partie antérieure

formant la paroi latérale du récessus frontal, le drainage se fait directement dans le méat

moyen. Dans ces cas, l'infundibulum ethmoïdal se termine dans cul- de-sac nommé

récessus terminalis [27]. D'autre part, lorsque le processus unciforme attache à la base du

crâne ou au cornet moyen, il constitue la paroi interne du récessus frontal, et dirige les

sécrétions à l'infundibulum ethmoïdal pour finir dans le méat moyen [17].

♣ La bulle ethmoïdale est une saillie volumineuse amarrée à l'ethmoïde

antérieur par une lame cloisonnante transversale. Elle est verticale dans le plan

frontal et contient des cellules ethmoïdales.

Ces deux apophyses (la bulle et l'unciforme) sont implantées sur la moitié

antérieure de la face inférieure de la masse latérale. Mouret les considère comme

des cornets rudimentaires à courbure inversée. Ces cornets rudimentaires se

prolongent dans l'ethmoïde antérieur par une racine cloisonnante. La racine de la

bulle s'étend transversalement, en avant de la racine du cornet moyen. La racine de

l'unciforme, presque sagittale, se fixe en arrière sur la racine de la bulle et en avant

sur la paroi interne de la masse latérale ou sur l'apophyse montante du maxillaire

supérieur. A chacun des cornets rudimentaires correspond un méat situé dans la

concavité du cornet soit au dessus et en arrière pour la bulle, et au dessus, en

arrière et en dehors pour l'unciforme. Chaque méat se prolonge dans l'ethmoïde

antérieur pour former un système cellulaire particulier.

La région de l’ostium et des fontanelles du sinus maxillaire, suite à l’exérèse

de l’unciforme, nous avons accès aux voies de drainage du sinus frontal et

ethmoïdal antérieur qui forment 3 gouttières principales :

- La gouttière méatique : elle est antérieure entre le cornet moyen et

l’apophyse unciforme. Elle assure le drainage des cellules méatiques.

13

- La gouttière rétro-bullaire : elle est supéro-médiale et située entre la bulle

et le cornet moyen. Il s’y draine les cellules du groupe bullaire.

- La gouttière unci-bullaire : elle est inféro-latérale délimitée par la bulle

ethmoïdale et l’apophyse unciforme. Elle assure le drainage des cellules

unciformiennes et à la partie postérieure du sinus maxillaire. Elle est recouverte à sa

partie antéropostérieur par la racine cloisonnante de l’unciforme. Ce canal peut dans

certains cas mener au canal nasofrontal, dans les autres cas le sinus frontal se

draine dans la gouttière méatique.

14

Figure 5 : Schéma en vue cavalière postérieure de la vidange des différents sinus [21]

Figure 6: récessus sphénoethmoïdal gauche vue endoscopique 0°. C. cloison nasale –

OS. Ostium du sphénoïde – CM. Cornet moyen. [Iconographie du CHU Hassan II]

15

ö Méat supérieur [figure 6] :

Situé sous le cornet supérieur, c’est une zone souvent difficile à examiner. En

insinuant l’optique sous le cornet supérieur, on aperçoit les trois ou quatre orifices

de drainage des cellules ethmoïdales postérieures. La paroi dite supérieure, ou

voûte, correspond à la fossette olfactive très difficile à voir. Il existe surtout dans

cette région, en arrière sur un plan vertical, un orifice important, l’orifice sphénoïdal

qui s’ouvre dans le récessus sphénoethmoïdal, situé médialement par rapport au

méat supérieur, est limité par le septum nasal médialement, le cornet supérieur

latéralement et la partie supérieure de la choane en bas, sur sa paroi postérieure

s’ouvre l’orifice du sinus sphénoïdal. Là encore, cet orifice n’est pas toujours facile à

visualiser.

L’endoscopie du sinus sphénoïdal est effectuée après ouverture de l’ostium,

grâce à l’optique 0° (figure III-21). La paroi postérieure présente le bombement de

la selle turcique et celle latérale répond en haut au nerf optique et en bas à la

carotide interne.

ö Le méat suprême est situé entre le cornet supérieur et l’espace pré-

sphénoïdal. Il assure le drainage de la cellule ethmoïdale postérieure reculée ou

cellule d’Onodi.

I.1.5- Orifices :

Les fosses nasales comportent chacune deux orifices, un orifice antérieur

représenté par les narines et un orifice postérieur qui correspond aux choanes

I.1.6- La vascularisation des fosses nasales [figure 7]

La muqueuse des fosses nasales est très richement vascularisée, par des

contingents artériels provenant de la carotide interne et externe, avec une

anastomose de ses deux systèmes au niveau de la tache vasculaire.

16

♣ Le système carotidien interne :

Il vascularise les fosses nasales par l’intermédiaire des artères ethmoïdales

antérieure et postérieure issues de l’artère ophtalmique. Ces deux artères

prédominent dans la vascularisation de la partie supérieure et externe des fosses

nasales. Le relief du canal de l’artère ethmoïdale antérieure peut manquer dans 8,5 à

16% des cas selon Hyams, échappant à la vision du chirurgien. L’artère ethmoïdale

antérieure représente un danger lors de l’ouverture de la cellule supra-bullaire. Le

risque majeur est l’hématome compressif en cas de rétraction de l’artère dans le

cône orbitaire. Le canal de l’artère ethmoïdale postérieure, selon Ohnishi, présente

une raréfaction osseuse dans 26% des cas et des déhiscences dans 14% des cas. La

blessure de l’artère correspondante survient essentiellement lors de l’ouverture de la

cellule postérieure centrale. Ses conséquences sont généralement moindres que

précédemment.

♣ Le système carotidien externe :

Il tient une place prépondérante (75% de la vascularisation) grâce à l’artère

maxillaire interne et à l’artère faciale. La première prend le nom d’artère

sphénopalatine lors de sa sortie du foramen sphéno-palatin où elle donne naissance

aux artères postéro-septale et postéro-latéral. C’est la branche latérale de l’artère

sphénopalatine ou artère des cornets qui est le plus souvent lésée au cours d’une

chirurgie endoscopique. Elle fait issue dans la fosse nasale par le trou sphéno-

palatin. Le sinus sphénoïdal et la cellule d’Onodi peuvent la surplomber. La

turbinectomie inférieure, au niveau de la queue du cornet et la méatotomie

moyenne, au niveau de sa berge postérieure font encourir le risque de lésion de

cette artère

17

L’artère faciale donnera naissance à l’artère labiale qui, après anastomose

avec son homologue controlatéral, formera l’arcade coronaire. Cette arcade donne

une branche à destiné septale ou artère de la sous cloison.

Toutes ces artères s’anastomosent réalisant des suppléances parfois

redoutables en cas d’épistaxis. La plus importante de ces anastomoses demeure la

tache vasculaire décrite à la fin du XIXe siècle par Little et Kiesselbach. Il s’agit d’une

zone de ramifications terminales des artères palatines antérieures, naso-palatine,

ethmoïdales antérieures et de la sous-cloison.

Le réseau veineux est quant à lui prédominant à la partie latérale des fosses

nasales où il s’organise en un véritable tissu caverneux.

18

Figure 7: Schématisation de la vascularisation des fosses nasales [14’]

Figure 8 : TDM coupe coronale : montrant l’anatomie normale des fosses naso-

sinusiennes : ostium maxillaire (flèches), apophyse unciforme (pointes de flèches), bulle ethmoïdale (B), cornet moyen (M), cornet inférieur (I), cellules ethmoïdales

sous-orbitaire ou cellules de Haller (astérisques)[4].

19

2- Les cavités sinusiennes [figure 8] : [2,10 ,11]

Les sinus para-nasaux sont des cavités aériques creusées dans l’épaisseur des

os du massif facial et communiquant avec les fosses nasales par des ostia [12]. Ce

sont des diverticules des fosses nasales, pairs et non symétriques, et chaque sinus

porte le nom de l’os dans lequel il est situé. Ils constituent la charpente de la face et

ont des dimensions très variables selon les individus. On en distingue quatre paires

disposées en deux groupes ou complexes. Le complexe sinusien antérieur

(comprenant le sinus maxillaire, le sinus frontal et le groupe ethmoïdal antérieur) se

draine au niveau du méat moyen, et le complexe sinusien postérieur (cellules

ethmoïdales postérieures et sinus sphénoïdal) se draine dans le méat supérieur et le

récessus ethmoïdo-sphénoïdal [10]. L’imagerie en coupes a contribué à une meilleure

étude anatomique des sinus de la face [13].

Cette finesse et précision d’analyse du contenu et des rapports sinusiens a

largement participé au développement de la chirurgie endoscopique des cavités

nasosinusiennes.

I.2.1. Sinus frontaux [10, 12, 14, 15, 16, 17, 18]

C’est des cavités aériennes en forme de pyramide triangulaire à base

inférieure, situés dans la région frontale, au dessus des arcades orbitaires en

position médiane. Ils sont absents chez 5% de la population et asymétriques chez

15%.

Selon Agrefolio, les sinus frontaux à l’âge de 2 ans ne sont que des ébauches

de cavités aériennes, issus des cellules méatiques antérieures. Ils s’individualisent

vers l’âge de 8 ans et atteignent leur taille définitive à l’âge adulte.

20

Le sinus frontal contracte des rapports étroits avec les éléments de voisinage

v Sa paroi antérieure est en rapport avec le périoste, le tissu cellulaire où

cheminent les éléments vasculo-nerveux, les deux couches musculaires

formées par le muscle frontal et sourcilier, le tissu sous cutané et la

peau.

v Sa paroi postérieure ou cérébrale est au contact de la dure mère et les

lobes frontaux.

v Sa paroi inférieure ou orbito-nasale présente deux segments

- Segment latéral orbitaire : recouvre le contenu orbitaire et entre en rapport

avec l’artère supra-orbitaire et les branches de division du nerf frontal.

- Segment médial ethmoïdonasal : en rapport en avant avec la racine du nez,

en dedans avec la cloison intersinusienne et en arrière avec l’incisure ethmoïdale du

frontal. Le drainage du sinus frontal s'effectue à travers trois régions anatomiques

distinctes qui ensemble constituent le tractus de drainage du sinus frontal. Le terme

de canal nasofrontal est erroné, car il s'agit plutôt d'un complexe anatomique qui est

formé par l'infundibulum frontal, l'ostium frontal et le récessus frontal. Ce tractus a

globalement la forme d'un sablier (clepsydre), dont la partie supérieure est formée

par l'infundibulum frontal ; l'ostium frontal, qui est la partie la plus étroite du

tractus, forme le col, et le récessus frontal qui prend en général la forme d'un cône

inversé forme la partie inférieure. Ce dernier est situé anatomiquement entre la lame

des cornets médialement, la lame papyracée latéralement, l'agger nasi ou des

cellules ethmoïdo-frontales en avant, et la racine cloisonnante de la bulle

ethmoïdale avec l'artère ethmoïdale en arrière. Le calibre du récessus frontal dépend

largement de la pneumatisation des cellules de l'agger nasi en avant et des cellules

de la bulle ethmoïdale en arrière. Si cette pneumatisation est étendue, le récessus

frontal est étroit et ressemble effectivement à un « canal nasofrontal ».

21

Un système cellulaire fronto-ethmoïdal a été décrit par Kuhn, qui divise ces

cellules en six groupes régionaux distincts. On remarque ainsi la présence des

cellules de l'agger nasi, des cellules supra-orbitaires, des cellules frontales, des

cellules de la bulle frontale, des cellules supra-bullaires et finalement des cellules de

la cloison inter-septale du sinus frontal. Les cellules frontales sont celles qui, selon

Kuhn, peuvent causer le plus d'obstruction au drainage fronto-nasal. Elles sont ainsi

divisées en quatre types, à savoir :

Le type K1 (ou Kuhn 1) est une cellule unique au-dessus du système cellulaire

de l'agger nasi, qui ne s'étend pas dans le sinus frontal [fig:9].

Le type K2 est constitué par des cellules multiples situées aussi au-dessus de

l'agger nasi sans extension dans le sinus frontal [fig:10]

le type K3 est une seule cellule de l'agger nasi avec extension dans le sinus

frontal [fig :11] ; le type K4 est une cellule isolée située complètement dans le sinus

frontal [fig:12].

Les rapports avec l’endocrâne et les cellules ethmoïdales sont bien étudiés sur

la TDM en coupes frontales et sagittales. Le plancher du sinus frontal est formé

latéralement par le toit de l'orbite, qui s'incline en direction médiale et postéro-

inférieure, formant ainsi l'infundibulum frontal, espèce d'entonnoir osseux qui

débouche sur l'ostium frontal. Cette partie médiale du plancher sinusien est étroite,

et généralement constituée d'os compact qui s'épaissit en avant vers l'union des os

frontaux avec les os propres du nez, le septum osseux inférieurement et la glabelle

en avant. Cette formation osseuse qui sépare les deux infundibulums naso-frontaux

sur la ligne médiane prend une forme triangulaire sur une coupe sagittale passant

par le septum nasal, et est appelée le « bec ou épine» naso-frontal.

22

a) b)

a) b)

Figure 09 : TDM et schématisation du récessus frontal normal en coupes Coronale (a) et sagittale (b) montrant ses rapports ; l’agger nasi (flèche blanche), cellule frontale de type 1(flèche noire), plancher du sinus frontal (en tête de flèche) [17]

23

a) b)

a) b) Figure10: TDM et schématisation en coupe frontale (a) et sagittale (b) qui montrent les cellules frontales de type 2, où les zones bleues et les flèches désignent les cellules frontales au dessus de l’agger-nasi (étoile) [17]

24

a)

b) c)

Figure 11 : TDM (a) et schématisation en coupe frontale (b) et sagittale (c) qui montrent les cellules frontales de type 3, où les zones bleues et les flèches

désignent les cellules frontales au dessus de l’agger-nasi (étoile) et la cellule bullaire frontale (flèche noire) [17]

25

a) b)

a) b)

Figure 12 : TDM et Schématisation du récessus frontal normal en coupes Coronale (a) et sagittale (b) montrent une cellule frontale de type 4 (zone bleue) située entièrement à l'intérieur du sinus frontal et bordée par sa paroi antérieure. La

cellule de type 4 ne vient pas buter la cellule agger nasi. [17]

26

I.2.2- Le labyrinthe ethmoïdal: [10 ; 15 ; 16 ; 18 ; 19 ; 20]

Les cellules ethmoïdales formant ce labyrinthe sont toutes en communication

avec la cavité nasale par leurs ostia. Ce système est le plus complexe à comprendre

en raison des nombreuses structures qui le constituent. Sa compartimentation

théorique est indispensable à connaître, bien qu’elle soit en réalité très variable si

l’on compare des coupes transversales tomodensitométriques de patients différents,

mais il faut garder à l'esprit, comme le souligne TERRACOL et ARDOUIN, que « la

valeur d'une cellule ethmoïdale n'est pas définie par sa position anatomique, mais

uniquement par le point où elle débouche dans la fosse nasale ». Ces cellules sont

présentes dès la naissance et ont presque leur taille adulte vers l’âge de 12 ans.

Creusées dans l’épaisseur de l’os ethmoïdal, os impair et médian, contenant la

lame perpendiculaire, la lame criblée et les deux masses latérales. Celles-ci

contiennent 8 à 15 cellules disposées dans un plan sagittal tout le long de l’orbite.

Chaque cellule est infundibulaire à base supérieure répondant à l’orbite et à sommet

inférieur répondant aux méats. Leur paroi est formée d’os compact mince et fragile,

tapissé par une muqueuse peu adhérente.

- La paroi externe des cellules ethmoïdales répond à l’os planum encore

appelé lame papyracée qui, lorsqu’elle est déhiscente, elle peut entraîner un risque

de brèche du cadre orbitaire lors de la chirurgie endoscopique avec issue intra

sinusale de la graisse orbitaire, ou d’air en intra orbitaire [figure13].

- La paroi supérieure correspond au toit ethmoïdal, qui a des rapports étroits

avec la base du crâne, les méninges et la fosse cérébrale antérieure, et où cheminent

les artères ethmoïdales antérieure et postérieure dans un canal osseux dont la paroi

peut être déhiscente et exposer lors au risque d’hémorragie per-opératoire et

d’hématome orbitaire lors de la chirurgie endoscopique [figure14].

27

a) b)

Figure 13: déhiscence de la lame papyracéea à l’IRM (a) et au scanner (b) [18’].

a) b)

Figure I4 : coupe coronale explorant l’ethmoïde. a Asymétrie du toit de l’ethmoïde

(double flèche).b Toit de l’ethmoïde aminci (Flèche) [18’].

28

Il est crucial de signaler que le toit ethmoïdal, et particulièrement l'extension

médiale de l'os frontal, se trouve généralement situé plus haut que la lame criblée.

De ce fait, la lamelle latérale prend une position plus ou moins verticale et devient,

en continuité avec la lame des cornets, une partie de la paroi médiale ou turbinale

du labyrinthe ethmoïdal ; elle constitue également la paroi latérale de la fosse

olfactive contenant le bulbe olfactif. Il en découle que, plus la différence de hauteur

entre toit ethmoïdal et lame criblée est importante, plus la lamelle latérale est

verticale et longue. Cette dernière est constituée par un os extrêmement fin (0,2 mm

d'épaisseur) et peu résistant, et la dure-mère qui la recouvre sur sa face médiane est

aussi beaucoup plus fine. Les risques de brèche méningée sont donc importants à ce

niveau, surtout à l'endroit où l'artère ethmoïdale antérieure pénètre dans la fosse

olfactive. Keros a classifié les différentes configurations du toit ethmoïdal en

fonction de la longueur de la lamelle latérale dans l'ethmoïde antérieur, et donc de

la distance verticale qui existe entre le toit ethmoïdal et la lame criblée [figure 15].

Le danger chirurgical apparaît donc potentiellement plus important chez des

patients présentant une configuration du type 3 de Keros [18].

Une variante anatomique assez fréquente à haute risque chirurgicale est

représentée par les cellules d’Onodi (20%) : Ce sont les cellules ethmoïdales les plus

postérieures [fig :16], se développant en arrière et latéralement allant vers l’apex

orbitaire et entourant le nerf optique, elles exposent le nerf optique au risque

d’ischémie nerveuse par transmission des variations de pression intra-sinusienne et

augmentent le risque de traumatisme chirurgical du nerf optique en cas

d’ethmoïdectomies postérieures et elles favorisent la diffusion des infections naso-

sinusiennes à l’orbite

29

Figure 15 : Configuration du toit ethmoïdal selon Keros.[18]

a) b)

Figure 16 : Schématisation (a) et coupe TDM (b) objectivant le rapport du nerf

optique avec l’ethmoïde postérieur (en cas d’hyper pneumatisation de la cellule

d’Onodi) [18’].

30

I.2.3- Sinus sphénoïdaux [10 ; 12 ; 19]:

Les sinus sphénoïdaux sont creusés dans l’épaisseur de l’os sphénoïde. Ce

sont des sinus pairs, souvent asymétriques et séparés par un septum inter-sinusien

[fig :17 ; 18]. Ces sinus sont les plus médians, les plus postérieurs et les plus

enfouis dans le massif facial. Ils sont recouverts d’une muqueuse de type

respiratoire en continuité avec celle des fosses nasales. Leur ostium est de taille et

de forme variables. Il est situé dans le récessus sphénoethmoïdal. Il se situe dans le

prolongement de la queue du cornet supérieur. Ils ont des rapports importants avec

le nerf optique, le sinus caverneux et le canal carotidien latéralement, les méninges

et la selle turcique en haut. Ils répondent en avant et de dehors en dedans à la face

postérieure du labyrinthe ethmoïdal, la cavité nasale et la partie postérieure du

septum nasal. La paroi antérieure est la paroi chirurgicale du sinus sphénoïdal. Elle

est visible et accessible dans le récessus sphénoethmoïdal. Leur pneumatisation

commence vers l’âge de 3 ans. Ils atteignent leur taille adulte vers 18 ans. Lorsque

cette pneumatisation est importante, elle peut s’étendre dans le dorsum sellae, dans

les processus clinoïdes antérieurs et dans la base des processus ptérygoïdes,

mettant ainsi le sinus en contact avec le trajet de la carotide intra-caverneuse en cas

de mégasinus sphénoïdal ou entrainant une procidence du nerf optique en cas de

pneumatisation de la clinoïde antérieure.

31

Figure 17 : TDM en coupe sagittale passant par le sinus de la base du crâne: 1. sinus frontal ; 2. Cellules ethmoïdales ; 3. Sinus sphénoïdal ; 4. Os sphénoïdal ; 5. Cornet

moyen ; 6. Cornet inférieur ; 7. palais osseux [23]

Figure 18 : Coupes axiales passant par le sinus sphénoïdal montrant les rapports

avec le canal carotidien et le nerf optique [22]

32

I.2.4- Sinus maxillaires [10 ; 12]

Occupant la partie centrale de l’os maxillaire, les sinus maxillaires sont les

plus grands, Ils peuvent être asymétriques ou hypoplasiques [fig : 19]. Ils sont

présents dès la naissance mais ils sont de petit volume. Ils augmentent rapidement

de taille entre 0 et 3 ans puis entre 7 et 12 ans. Ils ont la forme d’une pyramide

quadrangulaire avec une paroi supérieure orbitaire, leur paroi postérieure entre en

rapport la fosse infra-temporale, qui contient l’artère maxillaire interne, le ganglion

sphénopalatin, des branches du nerf trijumeau et le système nerveux autonome.

Leur plancher a pour rapport principal l’arcade dentaire.

Sur le plan chirurgical, le sinus maxillaire peut être abordé par la cloison

intersinusonasale (méatotomie) et/ou la paroi antérieure. Les éléments anatomiques

chirurgicaux à connaître sont :

- Sur la paroi antérieure, l’émergence du nerf infra-orbitaire qui se situe à

1cm environ au dessous du rebord orbitaire au milieu du plancher orbitaire et est

aisément repérable sur les clichés radiologiques préopératoires.

- Sur la paroi médiale (intersinusonasale), l’émergence de l’artère

sphénopalatine qui siège à environ 1cm en avant de la queue du cornet moyen, en

arrière de la fontanelle antéro-supérieure.

Au niveau des fosses nasales, l’orifice de drainage est situé dans le méat

moyen, à la partie toute antérieure et supérieure de la gouttière uncibullaire. Sa

perméabilité est essentielle au bon fonctionnement du sinus. Il peut être difficile à

repérer, exposant à un risque élevé d’effraction orbitaire en cas de sinus

hypoplasique.

33

Figure 19: TDM coupe coronale qui visualise un sinus maxillaire droit hypoplasique

[26]

34

I.2.5- vascularisation des sinus [19 ; 24 ; 25]:

La vascularisation artérielle des sinus est tributaire des deux systèmes

carotidiens : externe (via les branches de l’artère maxillaire interne) et interne (via

l’artère ophtalmique). Cette richesse vasculaire explique la rapidité de diffusion de

l’inflammation sinusienne et le caractère hémorragique per opératoire des tumeurs

sinusiennes. Il existe de nombreuses anastomoses entre le système veineux des

sinus (ethmoïdaux, frontaux et maxillaires) et les veines ophtalmiques supérieure et

inférieure. La veine ophtalmique supérieure reçoit les veines des sinus et rejoint le

sinus caverneux. Ces veines autorisent une communication bidirectionnelle.

35

II- Rappel physiologique : Les sinus sont des cavités satellites physiologiquement muettes des voies

aériennes supérieures. Leur muqueuse respiratoire conserve ses potentialités

fonctionnelles. L’ostium concourt au maintien des constantes physiologiques intra-

cavitaires.

II.1- Rôle des sinus de la face

Différentes hypothèses ont été évoquées pour expliquer le rôle des sinus de la

face chez l’homme au cours de l’évolution :

− Un allégement des os du crâne qui ne représente que 1% du poids de la

tête.

− Un rôle de protection thermique et d’humidification de l’air inspiré. Mais

les échanges gazeux entre les fosses nasales et les sinus sont très faibles

et ne peuvent expliquer le réchauffement et l’humidification de l’air.

− Un rôle de résonateur vocal, mais cette hypothèse séduisante n’a jamais été

prouvée.

− Un rôle de protection des organes sensoriels et d’amortissement des lignes

de force au cours des traumatismes crâniens. Mais ils ne constituent pas

une fonction finalisée.

II.2- Muqueuse sinusienne

II.2.1- Structure histologique

L’épithélium pseudo stratifié cilié est caractérisé par une abondance relative

de cellules à mucus qui compense la rareté des glandes séro-muqueuses annexes.

Celles-ci sont petites et dix fois moins nombreuses que dans les fosses nasales.

36

Leur répartition est inégale, plus abondante au voisinage de l’ostium du sinus. Le

chorion est pauvre en éléments figurés. Il existe un réseau de capillaires fenêtrés

sous épithéliaux relié aux anastomoses artério-veineuses du chorion profond.

Rôle de la muqueuse

II.2.2- Fonction de conditionnement

La muqueuse sinusienne ne participe qu’à 1,5% environ de l’humidification de

l’aire au cours de chaque inspiration. En effet, cette fonction serait assurée

essentiellement par le réseau vasculaire sous épithélial des cavités nasales et les

glandes séreuses. L’air intra sinusien est un milieu relativement constant sur le plan

chimique, malgré les échanges gazeux trans-ostiaux permanents. Il faut admettre

que la muqueuse joue un rôle dans le conditionnement et assure la régulation de

l’air intra sinusien.

II.2.3- Fonction immunitaire

Le milieu intra sinusien est physiologiquement stérile malgré ses rapports

avec la fosse nasale. Ce sont les 3 lignes de défense des voies respiratoires qui

participent à ce nettoyage constant des cavités sinusiennes. Le mouvement muco-

ciliaire assure la plus grande partie du nettoyage. En effet, il permet un drainage

continu toujours dirigé vers l’ostium. Les deux autres lignes de défense sont

quiescentes à l’état basal. Elles sont constituées par :

− Une seconde barrière immunitaire annexée à la muqueuse, formée de

lymphocytes, de plasmocytes, de macrophages et de mastocytes.

− Une troisième barrière correspondant à l’inflammation non spécifique mise

en route en cas de rupture des équilibres physiologiques.

37

II.3- L’ostium

II.3.1- Structure

C’est la zone de transition entre la cavité sinusienne et la fosse nasale : le

chorion s’amincit, les lacs sanguins disparaissent et les glandes séro-muqueuses

deviennent moins nombreuses également les cellules caliciformes se raréfient et les

cellules ciliées sont très nombreuses. Il a une forme variable en fonction du sinus.

Son diamètre moyen est de 2, 4 mm, par ailleurs, son diamètre fonctionnel varie

avec la position du corps sous l’effet de la congestion veineuse.

II.3.2-Ventilation sinusienne

Elle correspond aux passages de l’air entre la cavité nasale et la cavité

sinusienne dans les 2 sens. L’air sinusien correspond à un mélange d’air inspiré et

d’air expiré. Son hygrométrie est de 100% et sa température est constante. Sa

pression est normalement en équilibre avec la pression atmosphérique et elle varie

en synchronisme parfait avec la respiration nasale, augmentant lors du mouchage et

de l’exercice physique et diminuant lors du reniflement. Les échanges gazeux trans-

muqueux ont fait l’objet de différentes études qui ont conclu que la muqueuse

sinusienne est perméable aux gaz et qu’elle permet les échanges entre la cavité

sinusienne et le sang, ce qui tend à maintenir l’équilibre en l’absence de

renouvellement de l’air intra sinusien. Les échanges gazeux trans-ostiaux

permettent le renouvellement constant de l’air intra-sinusien et compensent les

échanges trans-muqueux.

II.3.3-Drainage sinusien

Le mouvement muco-ciliaire permet seul le drainage continu d’un sinus au

travers de l’ostium, quelle que soit sa position. Il a pour but d’évacuer les particules

étrangères par l’action conjuguée d’une sécrétion muqueuse et d’un tapis de cils.

38

II.3.4-Fonction ostiale

Les échanges gazeux sont conditionnés par la taille de l’ostium. La muqueuse

de l’ostium est tapissée, c’est une structure « doublement ciliée », ciliée sur sa face

sinusienne pour drainer vers lui les sécrétions de la cavité, ciliée sur sa face nasale

de façon à éloigner de lui les sécrétions, l’ostium s’oppose à toute pénétration de

corps étranger dans le sinus.

39

MATERIELS ET METHODES

40

I. Matériel et méthode : Nous rapportons à travers une étude rétrospective entre janvier 2009 et

décembre 2011; une série de 14 patients opérés pour des papillomes inversés par

voie endoscopique endonasale exclusive au sein du service d’ORL et de chirurgie

cervico-faciale du CHU HASSAN II de FES.

Une fiche d’exploitation a été réalisée (voir page suivante) dans le but

d’analyser les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, paracliniques,

thérapeutiques et évolutives de ces 14 patients.

Seuls ont été inclus les dossiers :

- Contenant une TDM pré opératoire des cavités nasosinusiennes,

- Avec un diagnostic histologique définitif de papillome inversé,

- Avec une chirurgie réalisée par voie endoscopique endonasale

exclusive sous anesthésie générale et sous vidéo-endoscopie

Les patients qui ont été traités par voie externe ou mixte, n’ont pas été inclus

dans notre étude.

41

II. Fiche d’exploitation 1-Identité

- Nom : …………………… - Age…… - sexe : ………

2-Antécédents

Personnels :

- Allergie :…………………………………□ oui □ non

- Sinusite :…………………………………□ oui □ non

- Tabac : ………………………………… □ oui □ non □ sevré

- Exposition professionnelle :…………□ oui □ non

- si oui produit incriminé :………………………………………………

- Chirurgie sinusienne :…………………………………………………………

- diabète : ………………………… □ oui □ non

- HTA : …………………………… □ oui □ non

- cardiopathie : ……………… □ oui □ non

- Autres : …………………………………………………………………………

Familiaux :

□ cas similaires □ autres :…………………

3-Motif de consultation

- Signes rhinologiques :

- Obstruction nasale :…………………□ oui □ non □ unilat □ bilat

- Rhinorrhée :……………………………□ oui □ non

- Epistaxis :…………………………… □ oui □ non

- Algie crânio-faciale………………… □ oui □ non

- Hyposmie :…………………………… □ oui □ non

- Signes ophtalmologiques : ………… □ oui □ non □ Type :…………

- Autres :……………………………………………………………………

42

4-Examen clinique

- Origine de la tumeur :

. Evidente : □ droite □ gauche . Pas évidente :………

- Extension tumorale :

. Fosse nasale : □ partielle □ totale

. Cavum : □ oui □ non

- Tuméfaction faciale : □ oui □ non

- Signes visuels : □ oui □ non

- Signes neurologiques : □ oui □ non

- ADPs cervicales : □ oui □ non

5-Examens paracliniques

TDM

-Extension :

. Sinus :……………………………

. Orbite :…………………………

. endocrânienne :………………

-Lyse osseuse :………Calcification :………………

IRM

- Extension :

. Sinus :…………………………………

. Orbite :………………………………..

. endocrânienne:………………………

Biopsie :…………………………………………

6-Traitement endoscopique

- Type d’intervention :

□ Maxillectomie médiane □ Exérèse limitée

□ Nasalisation avec fraisage des parois sinusiennes □ Draf II

- Durée :

- Difficultés per opératoires : □ saignement □ Exposition □ Autres :………

7-Evolution

- Suites post-opératoires immédiat:……………………………………

.complications : □ non □ oui □ Type :……………………

-Séquelles : □ synéchies □ Syndrome du nez vide □ sinusite frontale

□ Epiphora □ dacryocystite □ mucocèle frontale

-Récidive :

□ Site :……………… □ Recul : ……………… □Traitement :……………

43

RESULTATS

44

I. Données épidémiologiques

I.1 Age

L’âge moyen de nos patients a été de 42 ans, avec des extrêmes de 12 et 58

ans.

On note que 50% des patients se situent dans la 5ème décade.

Figure 20 : Répartition des patients atteints de PI par tranche d’âge

1-2 Le sexe

Il s’agit de 9 hommes et de 5 femmes avec un sexe ratio de 1,8

Figure 21 : Répartition du papillome inversé selon le sexe

0 2 4 6 8

11 à 20 ans

31 à 40 ans

51 à 60 ans

tranche d'age des patients

Répartion du papillome inversé selon le sexe

hommes

femmes

Nombre de patients

45

II. Données cliniques :

II.1. Antécédents Pathologiques

II.1.1 Médicaux

v 6 patients (42,85%) n’avaient aucun terrain favorisant ni aucun

antécédent rhino-sinusien, allergique ou chirurgical. Les antécédents

des autres patients se répartissent ainsi :

v 3 patients (21,42%) sont tabagiques chroniques : deux d’entre eux sont

sevrés depuis un an et l’autre sevré depuis 3 ans.

v 2 patients ont une sinusite chronique soit 14,28%

v 2 patientes sont hypertendues et diabétiques sous Anti-Diabétiques-

Oraux (ADO) soit 14,28 %.

v 1 patient présente une anosmie non expliquée depuis l’enfance soit

(7%).

Figure 22 : Répartition des patients selon les antécédents

0 2 4 6

aucun ATCD

tabagisme chronique

sinusite chronique

HTA

diabète

chirurgie nasosinusienne

ATCDs

Le nombre des patients

46

II.1.2 Antécédents chirurgicaux d’ordre sinusien

Une patiente (7%) a été opérée pour une tumeur des fosses nasales il ya 16

ans sans preuve histologique.

II.2 Délai de consultation

Le délai avant la première consultation varie de 3 mois à 5 ans, avec une

moyenne de 40 mois.

II.3 Signes fonctionnels :

II.3.1 L’obstruction nasale :

- L'obstruction nasale est constante chez 100% des patients.

- Elle est unilatérale droite dans 9 cas (64%),

- Unilatérale gauche dans 4 cas (29%)

- Bilatérale dans 1seul cas (7%).

II.3.2 La rhinorrhée:

- Elle est retrouvée chez 10 patients (71%).

- Cette rhinorrhée est mucopurulente dans 86% des cas

- Est claire dans 14% des cas.

II.3.3 L’épistaxis :

De faible abondance et sans aucun retentissement été retrouvée chez 7 cas,

soit 50% de nos patients.

II.3.4 Autres signes :

D’autres signes sont retrouvés de façon variable :

- L’anosmie dans 4 cas (28,5%),

- Les algies crânio faciales dans 3 cas (21%),

- La tuméfaction nasale dans un cas (7%).

47

Figure 23: Répartition des patients atteints de PI selon les signes cliniques

II.4 Examen ORL :

II.4.1 La rhinoscopie antérieure :

A trouvé une tumeur bourgeonnante rose pale chez 10 patients et d’aspect

muriforme chez 4 patients [figure 24].

La tumeur a obstrué la lumière des fosses nasales de façon unilatérale chez 8

patients, elle a été extériorisée au-delà du vestibule narinaire chez 2 patients [figure

25], et localisée au dessus du cornet inferieur dans 4 cas

II.4.2 L’examen endobuccal

A objectivé un bombement du voile du palais du a un processus comblant

l’oropharynx chez 2 patients.

II.4.3 L’examen otologique

Trouve une otite séro-muqueuse chez une patiente, qui a été homolatérale au

papillome nasal.

II.4.4 L’examen cervical

N’a pas objectivé d’adénopathies chez aucun de nos patients.

0 5 10 15

Obstruction nasale

Rhinorrhée

épistaxis

anosmie

Algies crânio faciales

Déformation faciale

les signes cliniques

Nbre de patients

48

Figure 24: vue endoscopique de la fosse nasale gauche montrant l'aspect

muriforme du PI situé entre le cornet moyen (C) et le septum nasale (S)

[Iconographie CHU Hassan II]

Figure 25: aspect d'un PI extériorisé par la fosse nasale gauche [Iconographie CHU

Hassan II]

49

III. La biopsie : 9 biopsies ont été réalisées sous anesthésie locales lors de la consultation (64 %).

Elles ont révélé un papillome inversé chez 4 patients, et ont été en faveur d’un

polype inflammatoire chez 5 patients.

IV. Radiologie

IV.1 TDM des sinus :

Tous nos malades ont bénéficié d’une TDM des fosses naso sinusiennes en

coupes supra-millimétriques axiales et coronales, sans puis avec injection de

produit de contraste. La lecture de l’examen a été réalisée en double fenêtrage :

osseux et parenchymateux, ce qui nous a permis d’apprécier l’anatomie

locorégionale et déterminer le caractère uni ou bilatéral de la tumeur, sa base

d’implantation, son extension, les atteintes osseuses associées, la présence ou non

de calcifications...

Le scanner a mis en évidence :

v Une image de densité tissulaire à contours lobulés chez 100% des

patients.

v Le rehaussement après injection de produit de contrast s’est fait de

façon hétérogène chez 90% des cas (figure : 26) et de façon homogène

dans 10% des cas.

v L’extension s’est fait vers :

- Les fosses nasales chez tous les patients soit 100% des cas

- les sinus :

§ maxillaire chez 11 patients soit 78% des cas.

§ ethmoïdal chez 10 patients soit 71%.

50

§ frontal chez 6 patients soit 42% (figure : 32).

§ Sphénoïdal chez 3 patients 21% (figure : 29).

- Le cavum chez 6 patients soit 42 % des cas (figure : 26).

- L’orbite : touchant a graisse extra-conique en respectant les muscles

oculaires chez un seul patient soit 7%

v La lyse osseuse a intéressé :

- la cloison inter-sinuso-nasale chez 9 patients (64% des cas) .

- les cornets :

§ Inferieur chez 3 patients soit 21%

§ Moyen chez 3 patients soit 21%

§ Supérieur chez un seul patient soit 7%.

- la partie antérieure de la paroi latérale de l’éthmoïde dans 2 cas (14%)

(Figure : 38)

- les trabéculations ethmoïdales chez 5 patients (35%).

v Les calcifications à type de micro et de macro calcifications ont été

observées chez 7 patients soit 50% des cas (figure 32,33).

D’autres modifications moins importantes ont également été observées

§ L’amincissement de la corticale de la paroi interne du sinus

maxillaire chez un seul patient soit 7% (figure 36)

§ L’amincissement de la paroi interne de l’orbite chez un seul

patient soit 7%.

§ La déviation de la cloison nasale chez 6 patients soit 42% (figure :

31).

51

Tableau 1 : Tableau récapitulatif des extensions tumorales du PI :

Les cavités comblées Nombre de patients Pourcentage

Fosses nasales 14 100 %

Sinus maxillaire 11 78 %

Sinus ethmoïdal 10 71 %

Sinus frontal 6 42 %

Sinus sphénoïdal 3 21 %

Cavum 6 42 %

Orbite 1 7%

Figure 26 : TDM massif facial coupe axiale fenêtre parenchymateuse C+ qui visualise la prise hétérogène du contrast du processus tissulaire qui comble la totalité de la

fosse nasale gauche (FN), le sinus maxillaire(SM) homolatéral et bombe dans le cavum (C). [Imagerie du CHU HassanII].

52

Figure 27 TDM massif facial coupe frontal fenêtre parenchymateuse visualisant le comblement localisé du sinus ethmoïdal droit (flèche) et du méat moyen

homolatéral (étoile) [Imagerie du CHU HassanII].

Figure 28 : TDM massif facial en coupe frontale objectivant le comblement localisé de la fosse nasale gauche (flèche) [Imagerie du CHU HassanII].

53

Figure 29: TDM massif facial en reconstruction sagittale qui objective un comblement du sinus sphénoïdal (SS), de l'ethmoïde postérieur (EP), de la partie

postérieur des fosses nasales (FN), bombant dans le cavum (C) et se prolabant au niveau de l'oropharynx (OP) .On note également l’élargissement de l’ouverture du

sinus sphénoidal (étoile). [Imagerie du CHU HassanII].

Figure 30 : TDM coupe frontale fenêtre parenchymateuse objective le comblement tissulaire extensif de la fosse nasale (FN), du sinus maxillaire droit (SM) et de

l’éthmoïde (SE) ainsi que l’élargissement du méat moyen (flèche) [Imagerie du CHU HassanII].

54

Figure 31: TDM massif facial coupe frontale fenêtre parenchymateuse qui visualise le comblement de la fosse nasale, du sinus maxillaire droit (SM) et du sinus sphénoïdal homolatéral (étoile) ainsi que la déviation de la cloison nasale (flèche) [Imagerie du

CHU HassanII].

Figure 32: TDM massif facial reconstruction frontal en coupe parenchymateuse qui objective le comblement du sinus frontal gauche (flèche) [Imagerie du CHU

HassanII].

55

Figure 33: TDM massif facial en coupe axiale fenêtre osseuse objectivant des macro-calcifications (étoile) et la lyse des trabéculations ethmoïdales (flèche)

[Imagerie du CHU HassanII].

Figure 34 : TDM massif facial, coupe axiale en fenêtre osseuse objective des micro-calcifications (flèche) [Imagerie du CHU HassanII].

56

Figure 35 : TDM massif facial coupe frontale fenêtre osseuse montre la lyse du MLN et du cornet moyen (flèche) [Imagerie du CHU HassanII].

Figure 36 : TDM massif facial en coupe axiale fenêtre osseuse qui objective élargissement de la fosse nasale en soufflant le mur latéro nasal (flèche →) et en

déviant la cloison nasale (flèche←) [Imagerie du CHU HassanII].

57

Figure 37:TDM massif facial coupe frontal qui objective le comblement du sinus frontal (étoile) avec lyse des trabéculations ethmoïdales (losange) et déviation de la

cloison nasale [Imagerie du CHU HassanII].

Figure 38: TDM massif facial coupe frontale, fenêtre parenchymateuse qui objective

l'extension endo orbitaire (flèche) [Imagerie du CHU HassanII].

58

III.2 IRM des fosses naso-sinusiennes :

6 de nos patients soit 42% des cas ont bénéficié d’un complément IRM des

cavités naso- sinusiennes pour une meilleure approche de la composante lésionnelle

(tumorale, inflammatoire ou rétentionnelle).

Le protocole utilisé a comporté :

- Une séquence en pondération T1 Spin Echo dans le plan axial,

- Une séquence en pondération T2 Spin Echo dans les plans axial et frontal

au minimum voire dans le plan sagittal en cas d’atteinte du sinus

frontal ou du sphénoïde.

- Une séquence Spin Echo en pondération T1 après saturation du signal

de la graisse et injection de Gadolinium, dans au moins 2 plans de

l’espace (axial et frontal).

- L’ensemble des séquences ont couvert le massif facial dans sa totalité,

incluant la base du crâne et les orbites et descendant jusqu’à la mandibule.

- L’épaisseur de coupe a été de 3 à 4 mm.

Les résultats constatés sont les suivants :

− Des anomalies de signal :

§ Isosignal en T1 chez 92,9% des patients

§ Hyposignal en T1 chez 7% des patients

§ hyposignal en T2 chez 66,6% des patients

§ Isosignal T2 chez 33,3% des patients.

− Un rehaussement hétérogène en T1 Gado chez 100% des patients.

− Aspect cérébriforme en :

§ T1 Gado décrit chez 66,6% des patients.

§ T2 chez 16% des patients.

59

− L’extension de la tumeur au niveau des cavités naso-sinusiennes a été

détaillée dans le tableau 2.

Tableau 2: l'extension de la tumeur en IRM

Localisation de la

tumeur Nombre de patients Pourcentage

Fosses nasales 6 100 %

Sinus maxillaire 3 50 %

Sinus frontal 4 66 %

Sinus sphénoïdal 1 16 %

Sinus ethmoïdal 4 66 %

Cavum 3 50 %

60

a) b)

Figure 391: IRM cavités nasosinusiennes séquence T1 (a) et T2 (b) en coupes axiales objectivant le comblement iso intense tissulaire de l'ethmoïde antérieur (flèche) et

hyper intense rétentionnel de l'ethmoïde postérieur (étoile) [Imagerie du CHU HassanII].

a) b) c)

Figure 402 : TDM (a) et IRM des fosses nasosinusiennes en coupe coronale T1 injecté (b) et enT2 (c) objectivant un processus tissulaire en isosignal T1 comblant la

fosse nasale droite en totalité avec comblement du sinus maxillaire homolatéral [Imagerie du CHU HassanII].

61

a) b)

c)

Figure 41 : IRM des fosses nasosinusiennes en coupes axiales en T1 (a), T1 injecté (b) et T2 (c) faisant la part entre le comblement tissulaire (FN – cavum) et le

comblement rétentionnel (hypersignal) des sinus maxillaires (FM) avec rehaussement muqueux périphérique, le sinus maxillaire controlatéral est siège d’un polype inflammatoire hypo intense en T1 et hyper intense en T2 [Imagerie du CHU

HassanII].

62

a) b)

c) d)

Figure 42: TDM (a) et IRM cavités nasosinusiennes en pondération T1 (b) et T1 gado (+) (c) et T2 (d) en coupes axiales, mettant en valeur l'aspect cérébriforme du

comblement tissulaire de la fosse nasale (étoile) avec réhaussemnt hétérogène de la cavité nasale et du sinus maxillaire droit (flèche) et le rehaussemnt du cadre

maxillaire (d) [Imagerie du CHU HassanII].

63

a) b) Figure 43: IRM cavités nasosinusiennes en coupe axiale pondération T1 (a) et T2 (b) objectivant un comblement hypersignal rétentionnel du sinus sphénoïdal (étoile) et

iso signal hétérogène de la fosse nasale droite (losange) [Imagerie du CHU HassanII].

Figure 443 : IRM massif facial en coupe coronale qui met en valeur l’aspect iso signal hétérogène des cellules éthmoïdales (SE) antérieures et postérieures ainsi que

de la composante intra-orbitaire (flèche) avec un aspect hyposignal du sinus sphénoïdal homolatéral (étoile) témoignant d’un comblement rétentionnel [Imagerie

du CHU HassanII].

64

a) b) c) Figure 45 : IRM cavités nasosinusiennes coupe axiale en pondération T1(a), T1

injecté (b) et T2 (c) qui visualise le comblement tissulaire iso signal hétérogène de la fosse nasale gauche (flèche) et le comblement hypersignal rétentionnel du sinus

maxillaire (SM) [Imagerie du CHU HassanII].

a) b) c) Figure 46 : TDM (a) et IRM nasosinusienne en coupes frontales en pondération T1

injecté (b) et T2 (c) qui objective un comblement hypersignal des sinus frontal (SF), sinus ethmoïdale (SE) et le sinus maxillaire (SM) avec un comblement tissulaire de la

fosse nasale (FN) [Imagerie du CHU HassanII].

65

a)

b)

c)

Figure 47 : IRM des fosses naso sinusiennes en coupes frontales T1 Gado + (a et b) et T2 (c) : rehaussement hétérogène de la fosse nasale gauche (FN) qui est élargie, du sinus frontal (étoile) ainsi qu’un rehaussement périphérique du sinus maxillaire

homolatéral [Imagerie du CHU HassanII].

66

Tableau 3 : Corrélation TDM/IRM du PI :

Patient Aspect TDM Aspect IRM

3

- extension : FN + S. max+S. ethmoïde droit + ethmoïde ant gche+ S. frontaux+ S. sphénoïdal dt +cavum -lyse paroi interne orbite + MLN+ cloison+cornets droits - macro calcif

- extension : FN + ethmoïde dt et l’ethmoïde ant gche+les 2 frontaux+ cavum - Muscle droit interne non envahit

7 - extension : FN dte + ethmoïde antérieur + frontal

- extension : FN + ethmoïde ant+ frontal

8

- extension : FN dte + S. maxillaire dt -lyse MLN, de la cloison et des cornets inf et moyen -microcalcif

- extension : FN + S. max

9 - extension : FN + cavum + sphénoïde + ethmoïde

- extension : FN +cavum+ oropharynx

12

- extension : FN + max + frontal + ethmoïde + cavum oropharynx -lyse paroi latérale ethmoïde+ continum lésionnel paupière - macro calcif

- extension : FN + max + ethmoïde + frontal + cavum

13

- extension : FN+max+frontal+ éthmoïde + sphénoïde+cavum - lyse du MLN - Macro calcif

- extension : FN + max + frontal + éthmoïde+ sphénoïde + cavum

67

b) b)

c) d)

Figure 48 : coupes axiales (a et b) et coronales (c et d) TDM (a,c) qui objective un

comblement tissulaire de la fosse nasale et du sinus maxillaire et bombant dans le

cavum, la même coupe en IRM (b,d) précise la nature rétentionnelle du comblement

maxillaire [Imagerie du CHU HassanII].

68

V. Traitement : Tous nos patients ont été opérés par voie endoscopique endonasale exclusive

sous anesthésie générale.

La procédure chirurgicale commence par une désobstruction de la cavité

nasale et du cavum en réduisant le volume tumoral. La pince Blakesley a été utilisée

pour morceler la masse chez 85,7% des patients, par contre le microdébrideur

(shaver) a été nécessaire chez 14,3% des patients.

Après méchage bilatéral des fosses nasales à la xylocaine naphazolinée,

l’exploration endoscopique per-opératoire a permis de déterminer la base

d’implantation de la tumeur dans 85,7 % des cas. Cette base d’implantation a été

localisée au niveau:

- du mur latéro nasale dans 5 cas soit 41,6%

- de l’éthmoïde antérieur dans 3 cas soit 25%

- de l’éthmoïde postérieur dans un seul cas soit 8%

- du méat moyen dans 2 cas soit 16,6%

- du sinus sphénoïdal dans 1 seul cas soit 8%

En suite les interventions réalisées en fonction du site d’implantation et de

l’extension de la tumeur ont été comme suit :

- La nasalisation de l’éthmoïde avec stripping de la muqueuse chez 7

patients, soit 50% des cas.

- La maxillectomie médiane chez 7 patients soit 50 % des cas.

- Le Draf II chez 7 patients soit 50% des cas.

- La méatotomie moyenne associé a une turbinectomie moyenne chez 5

patients (35,7%).

- La sphénotomie chez 3 patients (21%).

69

La coagulation des pédicules d’implantation suivie d’un méchage

hémostatique bilatéral au Mérocel® terminent l’intervention.

La durée de l’intervention a été de 2h en moyenne toutes techniques

confondues.

Tableau 4 : Tableau récapitulatif des gestes réalisés:

Gestes réalisés Nombre de patients Pourcentage

Nasalisation ethmoïdale 7 50%

Maxillectomie médiane 7 50%

Draf II 7 50%

Méatotomie + turbinectomie 5 35%

Sphénotomie 3 21%

70

Figure 49: TDM massif facial coupe frontal fenêtre osseux d'un patient qui a bénéficié d'un draf II (flèche) avec nasalisation de l'ethmoïde [Iconographie CHU

Hassan II]

Figure 50:TDM massif facial coupe frontale de control après nasalisation de l'ethmoïde (étoile)

[Iconographie CHU Hassan II]

71

a b

c d

Figure 51 : Image TDM (a) et IRM (b) en coupe coronales d’un PI comblant la FN et S.max droits avec comblement rétentionnel de l’éthmoïde homolatéral, ayant

bénéficié d’une maxillectomie médiane, avec TDM de control à 6 mois (c) et une endoscopie qui n’objective pas de récidive [Iconographie CHU Hassan II]

72

VI. Anatomopathologie : L’analyse histologique de la pièce opératoire a été pratiquée chez tous nos

patients. L'étude microscopique des 15 prélèvements a mis en évidence :

− Une muqueuse nasale siège de formations papillaires faites d’un axe

conjonctif tapissé tantôt par un épithélium pluristratifié cilié, tantôt par

un revêtement malpighien hyperplasique. Cet épithélium s’invagine

dans le chorion sous-jacent qui lui-même est siège de réactions

inflammatoires plus ou moins intenses, avec infiltrat cellulaire de

polynucléaires neutrophiles, comportant parfois des microkystes

remplis de mucus chez 13 patients soit 86,6% des prélèvements.

− Une dysplasie de haut grade faite d’une désorganisation globale de

l’architecture de la totalité de la hauteur épithéliale avec des atypies

cellulaires et quelques figures de mitose, a été retrouvée chez une seule

patiente soit 7,14% des prélèvements.

− Des lésions de carcinome in situ sans foyers d’infiltration ont été

retrouvées chez une seule patiente soit 7,14% des prélèvements.

73

Figure 52: coupe histologique avec grossissement à 50x de la pièce d’exerèse

tumorale de la fosse nasale .objectivant l'aspect inversé de la muqueuse du

papillome [Iconographie CHU Hassan II]

Figure 53: même coupe avec un grossissement 0 200 X

[Iconographie CHU Hassan II]

74

VII. Données évolutives:

VII.1. Les suites immédiates:

Le déméchage a été réalisé le 2ème ou le 3ème jour du post opératoire.

Les soins postopératoires ont été assurés par un lavage doux des fosses

nasales au sérum physiologique pendant plusieurs semaines.

L'antibiothérapie a été instaurée chez tous les malades pendant une durée

moyenne de 8 jours.

Aucun cas d’hémorragie, d’infection, de synéchie ou de complication

ophtalmologique ou neurochirurgicale n’a été constaté.

La durée d’hospitalisation a été de 2 jours pour 93% de nos patients, elle a été

prolongée à 7 jours pour une seule patiente « diabétique » en raison du

déséquilibre glycémique de son diabète qui a succédé l’intervention.

VII.2. Les suites tardives :

Le recul moyen de nos patients a été de 28 mois, au terme duquel nous

avons noté :

− Une bonne évolution chez 10 malades.

− La survenue d’une récidive chez une seule malade. Elle avait bénéficié

initialement d’une méatotomie moyenne avec turbinectomie inferieure,

la récidive qui est survenue 26 mois plus tard a été traitée par

maxillectomie médiane avec stripping de la muqueuse et

dacryocystorhinostomie. La patiente a été suivie de prés, et n’a présenté

aucune autre récidive ni plainte fonctionnelle après 14 mois de

l’intervention.

75

− Un sinusite frontale est survenue chez un patient qui a été traité

initialement par nasalisation ethmoïdale, et qui a bien évolué sous

traitement médical.

Par ailleurs, l’évolution est restée inconnue chez 02 malades, non revus à la

consultation.

Figure 54 : coupe frontale d’une TDM nasosinusienne de contrôle après 6 mois du post en fenêtre parenchymateuse chez un patient qui a bénéficié d’une nasalisation

ethmoïdale et un Draf II [Iconographie CHU Hassan II]

76

Figure 55: TDM a un mois après méatotomie moyenne et ethmoïdectomie + Draf II [Iconographie CHU Hassan II]

Figure 56: TDM massif facial coupe frontal qui objective une récidive locale du PI avec absence du cornet inferieur (turbinectomie inférieure réalisée antérieurement)

avec lyse du MLN (flèche) et comblement de la fosse nasale (FN) et du sinus maxillaire(SM) [Iconographie CHU Hassan II]

77

Tableau 5 : corrélation radio- thérapeutique et evolutive

cas Age sexe Localisation

Geste Réalisé Histo Evolution TDM IRM

1 50 ans M

- Extension: FN+S.max+éthmoïde -Lyse du MLN et de la cloison - calcifications NF

-Maxillectomie médiane -Nasalisation ethmoïdale PI

disparition des singes fonctionnels, bon control endoscopique pas de récidive

2 28 ans M - extension : FN+ S.max NF Maxillectomie médiane PI Favorable

3 56 ans M

- extension : FN + S. max +S. ethmoïde droit + ethmoïde ant gche + S. frontaux+ S. sphénoïdal dt +cavum -lyse paroi interne orbite + MLN+ cloison+cornets droits - macro-calcifications

- extension : FN + ethmoïde dt et l’ethmoïde ant gche+les 2 frontaux+ cavum - Muscle droit interne non envahit

-Méatotomie moyenne -Nasalisation ethmoïdale -Draf II

PI Favorable

4 52 ans M

- extension : FN gche+frontal + ethmoïde ant +cavum. -lyse MLN+cornets inf et moyen. -Calcifications

NF

-Nasalisation ethmoïdale -Draf II -Sphénotomie PI Favorable

5 20 ans M

- extension : FN+ S.max bilat +Ethmoïde gche+ ethmoïde ant droit -Lyse MLN gche et des trabéculations ethmoïdales -déviation septale -Macro calcif

NF

-Méatotomie moyenne -Turbinectomie moyenne -Draf II (point de départ de la tumeur = méat moyen)

PI Favorable

6 44 ans M - extension : FN + max NF Maxillectomie médiane PI Favorable

78

7 56 ans M

- extension : FN dte+ ethmoïde antérieur+frontal

- extension : FN + ethmoïde ant + frontal

-Méatotomie moyenne -turbinectomie moyenne - ethmoïdectomie ant stripping de la muqueuse ethmoidale - Draf II

PI

Favorable

8 56 ans M

- épicentre : MLN - extension : FN dte + S. maxillaire dt -lyse MLN, de la cloison et des cornets inf et moyen -micro calcifications

- épicentre : MLN - extension : FN + S. max

Maxillectomie médiane

PI

Favorable

9 19 s F - extension : FN+ cavum +

sphénoïde+ ethmoïde+ -extension : FN+ cavum+ oropharynx

Sphénotomie PI Favorable

10 12 ans F - extension : FN+sinus max+ frontal+ethmoïde - lyse MLN et de la cloison nasale

NF - Méatotomie moyenne -Turbinectomie inf - Draf II

PI Récidive après 2 ans

11 58 ans F - extension : FN + S.max +Ethmoïde ant +frontal+cavum -lyse de MLN

NF -Méatotomie moyenne -Nasalisation ethmoïdale PI+ CIS

Favorable

12 56 ans F

- extension : FN + max + frontal + ethmoïde+ cavum oropharynx - lyse paroi latérale ethmoïde + continum lésionnel paupière - macro calcifications

- extension : FN + max + ethmoïde + frontal + cavum

-Maxillectomie médiane -Draf II -Nasalisation ethmoïdale

PI+ dysplasie de haut grade

Favorable

13 51ans M

- extension : FN+max+frontal+ éthmoïde+ sphénoïde+cavum - lyse du MLN - Macro calcif

-extension : FN + max + frontal + éthmoïde+cavum +sphénoïde

-Maxillectomie médiane -Draf II -Nasalisation ethmoïdale -Sphénotomie

PI

Favorable

14 30 ans M - extension : FN + max NF Maxillectomie médiane PI Favorable

79

DISCUSSION

80

I. Etude épidémiologique :

I.1. Incidence :

Durant la première moitié du 20e siècle, l’incidence des papillomes inversés

était mal documentée en raison d’un manque de connaissance médicale à leur sujet

d’une part et d’autre part du fait de la confusion qui régnait alors autour de la

terminologie attribuée à ces tumeurs naso-sinusiennes. En effet, pas moins de 20

titres désignant cette tumeur étaient recensés à l’époque. Actuellement, la fréquence

des PI rapportée dans la littérature est de 0,5 à 4 % des tumeurs naso-sinusiennes

primitives [28], avec des taux qui peuvent atteindre jusqu’à 10% dans certaines

études [29]. Les données sur l'incidence annuelle parmi la population générale ont

été recueillies uniquement au Danemark, où elle est comprise entre 0,744 et

1,55cas/100 000 habitants [30].

Des 3 types du papillome schneidérien, le papillome inversé est le plus

fréquent avec un taux allant jusqu’ à 70% [1] avec une incidence de 5,2 nouveau cas

par million d’habitant par an.

I .2. Age :

L’âge de découverte du PI se situe généralement entre la 5e et la 7e décade

[D25], Pourtant il peut être diagnostiqué chez l’adulte jeune et même de façon

exceptionnelle chez l’enfant. Ceci le différencie des autres papillomes du tractus

respiratoire qui surviennent à des âges précoces [32].

Le pic de fréquence a été compris entre la 5e et la 6e décade pour Hyams et

Phillips ; et entre la 4e et la 7e décade pour Lawson avec un âge moyen de 50 ans [33].

Dans notre série l’âge moyen des patients est de 42 ans (tableau 6) ce qui est

expliqué par le nombre réduit de notre série et l’existence d’une population plus

81

jeune atteinte (12 et 19 ans).Mais la tranche d’âge la plus touchée est située entre

50 et 60ans ce qui est conforme à la littérature.

Tableau 6 :

Auteur Année Nombre de

patients Age moyen (année)

Chabolle

Lawson

Ceroni

Larsen

Bockmühl

Butugan

Har-El

Notre série

2001

2003

2004

2005

2006

2006

2006

2012

28

160

86

42

87

28

98

14

50,5

56

57

61

53,8

58,9

50 ,2

42

I.3. Sex-ratio :

Le PI se rencontre préférentiellement chez l’homme avec une sex-ratio de 3

pour 1 en moyenne [34]. Hyams et Phillips ont mis en évidence cette nette

prédominance masculine via des séries de 315 et 112 patients respectivement et ont

avancé une sex-ratio de 5 pour 1.Cette prédilection masculine a été appuyée par

d’autres études notamment celle de Lawson [33] avec un ratio de 3,4 pour1, les

mêmes résultats ont été constatés par Beck, Nielsen, Dolgin, Peter, Grossenbacher,

Plinkert [34].

Dans notre série nous avons également observé une discrète prédominance

masculine de 1,8 pour 1.

82

Tableau 7:

Auteur Nombre de patients Sexe ratio (H/F)

Chabolle

Lawson

Ceroni

Larsen

Bockmühl

Butugan

Notre série

28

160

86

42

87

28

14

3

3 ,4

2,4

2 ,5

2

3

1,8

83

II. Ethiopathogénie : L’étiologie des papillomes inversés reste mal connue [35]. Plusieurs

hypothèses ont été avancées au fil du temps, comme la prolifération de polypes

nasaux, le tabac, la possibilité de réaction inflammatoire chronique allergique

ou encore d’infections d’origines variées. L’hypothèse de facteurs

environnementaux a également été proposée. Les 2 théories potentielles

principales restent l’origine allergique et l’origine virale.

II.1 L’origine tumorale :

II.1.1 Origine allergique ou inflammatoire :

Ringertz fut le premier à suggérer qu’un papillome inversé puisse se

développer, proliférer et s’invaginer à partir de l’épithélium de surface d’un

polype simple dont l’origine est la plus souvent inflammatoire. Plusieurs

caractéristiques rattachées aux polypes simples et aux phénomènes

allergiques conduisent globalement à exclure cette hypothèse étiologique : en

effet, on ne retrouve pas en général d’antécédents allergiques dans l’histoire des

patients traités pour PI (dans une importante étude rapportée par Hyams et al,

seulement 9 des 149 patients ayant un PI présentaient des symptômes allergiques).

Les polypes sont souvent bilatéraux à la différence des PI qui ne le sont que très

rarement (4% des cas). On ne note pas de prédisposition liée au sexe dans le cadre

de polype simple alors que les PI ont une prédominance masculine nette. Enfin, les

polypes touchent le plus souvent des sujets jeunes alors que l’incidence du PI est plus

élevée autour de 50 ans.

Histologiquement c’est après avoir mis en évidence la présence de

polynucléaires éosinophiles au sein du stroma conjonctif de PI que Ringertz a

avancé la théorie d’une cause allergique [34]. Cependant, certaines caractéristiques

84

histologiques rendent improbable cette hypothèse : la membrane basale du PI n’est ni

épaissie ni hyalinisée, on ne retrouve pas de glandes mucosécrétantes au sein du

stroma ni d’infiltrats inflammatoires ou éosinophiles constant, autant

d’éléments microscopiques présents en cas de polype ou dans les états allergiques

chroniques.

On peut en revanche expliquer la présence fréquente de polypes œdémateux

associés aux PI, tout comme ils peuvent être associés aux carcinomes des fosses

nasales et des sinus, probablement par obstruction des réseaux veineux et

lymphatiques. Enfin, ces tumeurs ont tendance à être volumineuses et

responsables de phénomènes obstructifs mécaniques, s’exerçant notamment sur

le complexe ostio-méatal. Une sinusite chronique est donc vraisemblablement

secondaire à la présence d’un PI et non l’inverse. C’est probablement le cas de nos

deux patients qui ont des antécédents de sinusite chronique.

II.1.2 Origine virale :

Il s’agit à l’heure actuelle de l’hypothèse étiologique la plus documentée.

Initialement l’hypothèse d’une origine virale a été avancée en raison de l’association

virus-papillome partout ailleurs dans l’organisme. Le taux élevé de récidive (30 à

70%) [36] et la propension de la tumeur à envahir une grande surface de la

muqueuse plaident également en faveur de cette possibilité. En 1987, Respler, en

utilisant les techniques d’hybridation in situ de l’ADN viral par Southern blot, met

en évidence pour la première fois l’association entre papillomavirus humain (HPV

de type 11) et papillome inversé des fosses nasales. On ne recense pas moins de

60 génotypes différents d’HPV, parmi eux les types 6, 11,16, 18, 33, 40 et 57 ont

été détectés dans des cas de PI [90]. L’HPV possède un pouvoir oncogène bien

connu, le virus, par l’intermédiaire de protéines E6 et E7 exprimées à partir de

l’ADN viral, inactive une protéine de régulation du cycle cellulaire codée par le

85

gène de la protéine P53, favorisant ainsi l’expression d’oncogènes. Les taux de

présence de l’HPV 6 et 11 dans les cellules de PI rapportés dans la littérature sont

extrêmement variables allant de 0 à 89% des tumeurs étudiées, en fonction des

techniques microbiologiques utilisées (immuno-histochimie, hybridation in situ,

Southern Blot ou PCR). Cette grande variabilité conduit à s’interroger sur le véritable

rôle du papillomavirus dans la pathogenèse du PI.

Certains auteurs ont tenté d’établir une corrélation clinico-biologique entre le

sérotype d’ADN viral exprimé et le risque potentiel de récidive ou de transformation

maligne du papillome inversé. Parmi les différents types d’HPV identifiés dans les

cellules de PI, certains sembleraient être associés à un risque accru de cancer (HPV

16 et 18) [37]; d’autres seraient plus souvent associés à des lésions bénignes et un

risque plus faible de cancer (HPV 6 et 11). Plus récemment de l’ADN viral de type

HPV 57 a été mis en évidence, détecté dans un cas isolé de PI par de Villiers et al

dans un premier temps, Wu et al ont ensuite identifié un sous type 57b dans 75%

des PI étudiés au sein de leur série [90].

D’autres virus à ADN sont souvent incriminés dans le développement de

tumeurs, notamment le virus Ebstein Barr qui est impliqué dans la pathogénèse de

plusieurs tumeurs épithéliales ou lymphatiques. Le rôle oncogénique direct de l’EBV

est certain dans la survenue de lymphomes malins en particulier chez les patients

immunodéficients (transplantés ou atteints de déficit auto immun). Le rôle

primordial de l’EBV dans les lymphomes de Burkitt Africain et son incidence

élevée dans les carcinomes nasopharyngés et laryngés ainsi que dans certains cas

de tumeurs parotidiennes sont des éléments hautement suggestifs du lien de

causalité que peut représenter l’EBV dans la tumorogénèse. Macdonald et al au

travers d’une étude portant sur 22 PI ont mis en évidence, par analyse de l’ADN viral

par PCR, l’existence d’une forte association entre EBV et PI, le virus étant retrouvé

86

dans 65% des tumeurs étudiées, dans 25% des cas il était associé à la présence

d’HPV faisant suggérer la possibilité d’une action synergique de ces 2 virus dans la

genèse de PI.

Toutefois certains auteurs ne parviennent pas à identifier la présence d’ADN

viral, en utilisant pourtant les techniques d’amplification de l’ADN les plus efficaces.

Pour Kraft la recherche systématique d’ADN viral sur les pièces opératoires de

papillome inversés n’aurait pas grand intérêt dans la mesure où le nombre de tests

positifs reste faible et l’impact thérapeutique et pronostic minime.

II.1.3 Origine irritative :

Il a été évoqué le rôle potentiel de facteurs environnementaux.

Le tabac est le facteur de risque le plus incriminé dans le développement et

la récidive de plusieurs carcinomes épidermoïdes et en particuliers ceux du

tractus respiratoire [38 ; 39]. La fumée de la cigarette contient de nombreuses

substances cancérigènes qui ont un effet néfaste local et systémique [40]. Zeidel

et coll ont prouvé que le tabac retenti sur le système immunitaire en diminuant

l’activité cytotoxique des cellules NK (natural killer), il perturbe également la

production des cytokines et diminue le nombre des cellules immunitaires de

Langerhans au niveau des muqueuses [41]. Malheureusement peu d’études se

sont intéressées à étudier la relation de causalité entre l’exposition chronique au

tabac et la survenue de PI. En 1990 au travers d’une étude portant sur 112 cas de

papillomes inversés, Perry retrouvait 75% de sujets tabagiques. D’autres auteurs

n’ont pas retrouvé d’incidence plus élevée de PI chez les patients fumeurs que chez

les non-fumeurs. Dans notre série le tabagisme chronique était retrouvé dans 21% ce

qui n’est pas significatif pour établir une relation de causalité.

Majumdar en 1984 supposait l’influence potentielle des polluants

atmosphériques après avoir retrouvé 14 travailleurs de l’acier sur 24 patients.

87

Wiener sur une étude cas-témoins portant sur 47 patients constatait une exposition

plus importante des sujets atteints de PI aux polluants industriels (ciment,

bitume, poussière de bois).

Enfin, il a été observé des cas de papillomes inversés survenus au décours

d’un traitement par radiothérapie cervico-faciale. Trois cas, rapportés par Gaillard,

sur 18 papillomes ayant reçu une radiothérapie externe auparavant. Un cas décrit

par Aboulker, apparu après une curiethérapie pour angiome de la face. Il s’agit à

chaque fois de petites populations, ne permettant pas une évaluation statistique

significative de l’impact de la radiothérapie.

II.2 L’évolution de la tumeur

L’évolution des PI est marquée par trois caractéristiques principales qui sont :

un potentiel agressif locorégional marqué, un risque élevé de récidive après

traitement, la possibilité d’association et/ou de transformation maligne.

II.2.1 Extension loco-régionale

Bien que bénigne, nous avons vu que le PI est une tumeur ayant un fort

potentiel d’agressivité locorégionale et un pouvoir destructeur élevé.

Une tumeur ayant pour origine la paroi latérale des fosses nasales pourra

envahir secondairement l’ensemble de la fosse nasale voire les sinus adjacents ;

maxillaire dans 70 à 90% des cas (dans notre série il a été atteint dans 78% des

cas), ethmoïde dans 40% à 71%, (dans notre série son degré d’atteinte a été de

50%) [35 ; 42 ; 43 ; 44]. Les sinus frontaux et sphénoïdes peuvent être envahis

directement à partir d’une atteinte ethmoïdale. En cas d’atteinte du sinus frontal, de

la lame criblée ou du toit de l’ethmoïde, le risque d’extension intra-crânienne,

extra ou intra-durale, est élevé avec, pour ces patients, un pronostic vital souvent

engagé. L’extension au rhinopharynx via les choanes est fréquente en cas de tumeur

88

volumineuse [35], dans notre série il a été envahi dans 42% des cas par des tumeurs

très volumineuses qui bombaient dans l’oropharynx dans 50% des cas.

Le pouvoir destructeur du PI se manifestera par des remaniements et des

destructions osseuses que nous allons analyser au scanner.

II.2.2 Association et/ou transformation maligne

L'association d'une tumeur maligne à un papillome inversé n'est pas rare, la

fréquence de cette association est évaluée entre 7 et 15%, et pour certains elle

est de 1 à 53%. Cette grande variation est expliquée par la différence des périodes

de suivi et de la taille des populations étudiées [34]. Dans notre série elle a été de

7%. Le type histologique le plus fréquemment rencontré est le carcinome

épidermoïde [45 ; 46], mais d’autres types histologiques moins fréquents ont été

rapportés en association avec le PI : carcinome mucoépidermoïde, carcinome

verruqueux et carcinome adénoïde kystique[35]. Une transformation maligne

peut être synchrone d’un PI primitif ou d’une récurrence mais peut survenir

également de façon isolée à distance du traitement chirurgical initial. L’explication

de cette association est à l’heure actuelle encore floue.

Les PI doivent être considérés comme des lésions pré-cancéreuses ?

Cette association est-elle d’origine indirecte (2 tumeurs indépendantes ayant une

origine commune) ou bien s’agit-il d’une simple association fortuite ?

Califano et al. ont tenté de démontrer, par l’utilisation de techniques de

biologie moléculaire (inactivation de l’X et étude allélique) chez 9 patientes

porteuses de PI, le statut potentiellement pré-cancéreux des PI. Leurs résultats

démontraient le caractère monoclonal de la prolifération cellulaire tumorale, en

revanche les tumeurs ne semblaient pas pouvoir être qualifiées de lésions pré-

cancéreuses, ne possédant pas les altérations génétiques connues pour être

89

responsables de transformation tumorale maligne au niveau du tractus respiratoire

[47]. Certains auteurs, en prélevant successivement chaque récidive tumorale d’un PI,

ont pu mettre en évidence l’évolution vers un carcinome épidermoïde, en

constatant l’apparition d’atypies puis de foyers de carcinomes. Jusqu’à ce jour il n’a

pas été formellement démontré que le PI soit une lésion précancéreuse.

Aucun facteur de risque de malignité n’a été formellement identifié à l’heure

actuelle. Pour certains, la survenue de carcinome pourrait être plus fréquente chez

les sujets âgés. D’autres avancent la possibilité de facteurs histologiques prédictifs

de transformation maligne ; Nielsen soulignant par exemple la fréquence d’une

hyperkératose sévère, d’un index mitotique élevé et l’absence de polype

inflammatoire, en association à la malignité. Eggers propose que les patients

conformes aux critères de Nielson doivent bénéficier d’un suivi rapproché d’autant

plus qu’ils soient âgés et de sexe masculin [49]. Le grade de dysplasie pourrait être

prédictif de transformation maligne, cependant cette hypothèse n’est pas

confirmée par tous. Ni la fréquence des récidives, ni l’intervalle de temps

séparant deux récurrences, ne laissent présager de l’apparition d’un carcinome. D’un

point de vue histologique les carcinomes épidermoïdes compliquant un papillome

inversé peuvent être classés en 3 groupes [46]:

− Groupe 1 : papillomes inversés primitifs contenant uniquement de

petites plages focales de carcinome épidermoïde invasif ou in situ.

− Groupe 2 : la composante tumorale maligne prédomine avec de petites

composantes de papillome inversé.

− Groupe 3 : patients ayant des antécédents de papillome inversé et

développant secondairement un carcinome épidermoïde « pur ».

La juxtaposition immédiate de tissu bénin et malin sur la première pièce

d’exérèse, comme c’est le cas dans le groupe 1, pose le problème insoluble de la

90

différence entre association et transformation maligne. Cette situation est la plus

fréquente, environ 10% des PI coexistent avec un carcinome. On peut distinguer par

ailleurs 3 situations cliniques dans lesquelles un papillome inversé est associé à la

malignité :

o La présence conjointe, comme nous l’avons vu, de zones

malignes, correspondant à de micro-foyers de dégénérescence, et de

plage tissulaire bénigne.

o La présence d’un carcinome épidermoïde associé à un papillome

inversé, dans un même site anatomique mais sans aucune connexion

histologique entre eux. On parle alors de tumeur maligne synchrone au PI.

o La dernière situation est celle d’une tumeur maligne

métachrone, correspondant au développement progressif d’un

carcinome à partir du papillome inversé.

Lors de l’analyse histologique de tout papillome inversé, primitif ou

récurrent, le pathologiste doit s’attacher à rechercher le moindre micro-foyer

carcinomateux ou toute structure papillomateuse résiduelle. La recherche de

critère de malignité (rupture focale de la membrane basale, infiltration du chorion

sous-jacent, mitoses nombreuses et anormales au sein de la prolifération

épithéliale) est systématique ; cependant il peut exister des formes avec mitoses

et atypies cellulaires (notamment en cas de récidive) sans que ces anomalies laissent

présager d’une évolution vers la malignité.

Quoiqu’il en soit, considérer le papillome inversé comme une

lésion précancéreuse ou comme une tumeur purement bénigne, ne modifiera en

rien la prise en charge chirurgicale qui doit être radicale.

Par ailleurs dans certaines études plus récentes les auteurs tentent toujours

d’expliquer les différents mécanismes de croissance et de transformation maligne du

91

PI, et ont avancé plusieurs hypothèses :

− L’augmentation de l’expression de la metalloproteine matricielle (enzyme

responsable du clivage du collagène et de l’élastine) a été retrouvée dans les

cellules inflammatoires adjacentes à l’épithélium hyperplasique [42].

− L’augmentation accrue de l’expression du facteur de croissance des

hépatocytes et de son récepteur C-Met sont pour certains auteurs une

preuve de l’implication de ces molécules dans la prolifération.

La rareté de ces lésions a entravé le développement des marqueurs moléculaires

pronostiques, par ailleurs l’immuno-histochimie a pointé sur l’expression accrue

protéines P21 et P53 dans les cellules du PI avec dysplasie et carcinomes [48].

− L’ADN de l’HPV 6/11 et 16/18 a été observé dans les cellules des PI

associées à des dysplasies sévères et des carcinomes d’où l’hypothèse que

l’infection au HPV soit la première étape de la transformation maligne [36].

− L’EGFR et TGFα ont été exprimé de façon élevée et détectés par immuno-

marquage dans les PI bénins et même ceux associés à des dysplasies ou à

des CIS.

− Le gène de l’homéobox MSX2 impliqué dans la régulation du métabolisme

osseux crânio-facial, le développement d’organes et de la tumorogénèse a

été retrouvé des les cellules du PI et pas dans le tissu sain ni dans les

polypes inflammatoires, et le niveau d’expression de cette protéine a été

directement lié à la récidive tumorale.

− L’utilisation de l’imagerie par émission de fluorine -18 Fluorodox par

émission de positons a mis en évidence l’augmentation de l’activité

glycolytique dans des PI et dans les carcinomes épidermoïdes de bas

grades.

92

II.2.3 La récidive tumorale

Les PI se caractérisent par un risque élevé de récidive locale après chirurgie [50].

En se basant sur certaines méta-analyses, ce taux varie aux alentours de 15 à

20% [50 ; 52 ; 53], il ya même des séries à nombre réduit de patients ou à période de

suivi très court qui n’ont rapporté aucune récidive. Dans notre étude notre taux

de 7% correspond au taux les plus réduits de la littérature. Le diagnostic de ces

récidives est difficile car bien souvent les patients sont asymptomatiques. C’est

la surveillance, basée sur le couple endoscopie-imagerie, qui permet d’en

suspecter le diagnostic. L’hypothèse étiologique la plus vraisemblable est celle

d’une repousse tumorale survenant après une chirurgie incomplète comme a déclaré

Lund [54] : “le terme «récidive» indique une maladie résiduelle dans la majorité des cas,

qui est directement liée à l'approche chirurgicale et à la qualité d’exérèse initiale . . .

". Klimeck et al rapportent cependant la survenue de récidive dans des cas de PI

considérés histologiquement comme complètement réséqués [55]. L’analyse

histologique des berges chirurgicales de résection doit donc être systématique.

L’hypothèse d’une atteinte multicentrique n’a pas été prouvée. Les atteintes

bilatérales restant exceptionnelles avec une fréquence rapportée autour de 2 à 6%.

Certains auteurs ont rapporté cependant des cas d’atteintes bilatérales,

synchrones ou à distance, sans continuité tumorale entre elles.

Les auteurs ont essayé de rattacher ces récidives à des paramètres bien

identifiés tel que le site d’implantation de la tumeur, le stade tumoral ou la technique

chirurgicale utilisée afin de réduire au maximum ces cas d’échec.

La relation entre le site d’implantation et la récidive

Une enquête menée par Xiao et all, portée sur 156 cas de PI qui ont été suivis

de prés sur une période de 3 à 11 ans [57] a étudié le taux de récidive des PI selon le

site d’implantation en se basant sur un test de chi-2, les résultats qui ont été

93

statiquement significatifs ont révélé que les tumeurs implantées sur le sinus frontal

ont été liées aux taux de récidive les plus élevés, ce qui s’explique par la difficulté

de l’exérèse complète. Le plancher et la paroi antérieure du sinus maxillaire traités

endoscopiquement ont été également confronté à de nombreuses récidives vue la

difficulté d’accès chirurgical ce qui suggère la voie combinée à une approche de

Caldwell Luc. La majorité des récidives sont survenue au site initial d’implantation ce

qui suggère la résection de la tumeur à son origine en emportant la muqueuse et le

périoste adjacent avec même une marge de sécurité emportant 5 mm de muqueuse

saine [58]

La relation entre le stade de la tumeur et la récidive

En se basant sur la classification de Krouse, les pourcentages de récidives sont

repartis comme suit : T1 (3,85%), T2 (12,12%), T3 (14,89%), T4 (12,9%). On observe

que le taux de récidive est plus important chez patients classés T3, Mirza [59] a

observé des résultats similaires, mais statistiquement la valeur P était toujours

supérieure à 0,05 ce qui rejette toute corrélation entre le stade krouse de la tumeur

et sa probabilité de récidive. Roh et all à travers sa méta-analyse publiée en mars

2012 portant sur 939 patients atteints de PI recrutés au niveau de 17 CHU Coréens

de 1998 à 2007, en classant ses patients selon 2 systèmes de stadification ( Krouse,

Furuta et citardi) a objectivé que les récidives étaient plus fréquentes au stade T3

de Krouse (16,9%), au stade T3B de Furuta (27,4%) et au stade B et C de Citardi à

valeurs égales ( 16,7%), mais sans qu’aucune de ces valeurs ne soit statiquement

significative [51]

La relation entre la technique chirurgicale utilisée et la récidive

Dans l’étude de Roh [57] le choix de la technique chirurgicale a été conditionné

par plusieurs paramètres : le stade de la tumeur, sa taille, sa localisation etc. alors

les résultats ont été biaisés et le taux de récidive a été très varié avec 23% pour

l’approche traditionnelle, 12,12% pour l’approche combinée et 9% pour l’approche

94

endoscopique, par ailleurs, la valeur P était supérieure à 0,05, ce qui démontre que

la relation entre le choix de la technique et la prédisposition de récidive n’est pas

statistiquement significative.

Une chirurgie radicale permettra de diminuer le risque de récidive.

Certains auteurs n’observent pas de différence dans les taux de récurrence, que

la tumeur soit traitée par chirurgie endoscopique ou par voie externe [56 ; 50].

Cependant, il semblerait que l’utilisation des techniques endoscopiques ait

permis de réduire considérablement les taux de récidives tumorales entre 17 et

27% alors que les chiffres rapportés après traitement par voie externe

(rhinotomie latérale, fronto-ethmoïdectomie, technique de Caldwell-Luc) varieraient

de 4 à 74% [34] .

Aucun critère histologique n’est prédictif de ces récidives même si il a été

évoqué que la présence d’îlots cellulaires sous-épithéliaux ou d'atypies cellulaires

nombreuses puissent être à l’origine de récidive tumorale [49]. La majorité des

récidives surviennent au cours des 2 premières années après chirurgie [30]

cependant des cas ont été décrits jusque 20 ans après le traitement initial [28]. Ce

risque implique donc une surveillance post-opératoire régulière clinique et

radiologique.

95

III. Etude clinique :

III.1. Délai de consultation

La durée de symptômes est très variable, entre 0 et 72 mois pour Christensen

et Smith, allant jusqu'à 120mois pour Myers, avec une moyenne de 24mois pour

Buchwald. Pour Ceroni, ce délai varie de 2 mois à 8 ans [35].

Dans notre série le délai de consultation a été également très fluctuant

passant de 3 mois à 5 ans avec une moyenne de 46 mois. Ce chiffre est expliqué

d’une part par le mode évolutif lentement progressif de la tumeur, d’autre part ; par

le nombre non négligeable des malades relevant des régions récusées du royaume

ainsi que leur niveau socio-économique bas qui ne leur permet pas l’accès aux soins

précocement.

III.2. Les singes cliniques :

La symptomatologie est classique, commune à celle des autres tumeurs

nasosinusiennes. Le maître symptôme est l’obstruction nasale unilatérale [60 ; 35],

d’autres manifestations cliniques variées, en rapport avec la topographie et

l’extension tumorale peuvent exister ; rhinorrhée, épistaxis, sinusite, douleurs

faciales, céphalées frontales, anosmie, voix nasonnée, diplopie, otalgies [35 ; 55 ; 60].

Parfois la tumeur possède un potentiel évolutif locorégional et une agressivité

tellement importants, qu’elle peut être responsable de déformations du

massif facial au niveau nasal et orbitaire . En cas de tumeur à extension

endocrânienne le patient peut présenter des symptômes d’hypertension intra-

crânienne.

Une tumeur très antérieure située dans la moitié antérieure du septum nasal

est plus accessible et découverte de façon plus précoce. Inversement les tumeurs

postérieures développées le long de la paroi latérale des fosses nasales évolueront

96

pendant des mois voire des années avant d’être diagnostiquées. Aucun symptôme

n’est spécifique et nous insisterons sur le fait que c’est leur unilatéralité qui devra

attirer l’attention et fera exclure le diagnostic de polype simple.

Tableau 8 :

Signes cliniques (%)

Auteurs

Bockmühl Butugan Ceroni Chabolle Hassfield Notre série

Obstruction nasale

Rhinorrhée

Hyposmie

Epistaxis

Algies crânio-faciales

Asymptomatique

71,1

19,5

19,5

24,1

23

96,4

71,4

46,4

57,1

85

18

11

15

7

66

22

16

82

19

18

9

12

6

100

71

25

50

21

0

III.3. L’examen clinique :

III.3.1. Aspect général :

L’examen clinique réalisé lors de la consultation initiale ne parvient pas, le

plus souvent à évaluer précisément la topographie tumorale et son extension. En

effet la présence de polypes inflammatoires associés en général à un œdème

muqueux gêne l’exploration de la région infundibulo-méatale moyenne. En

revanche, l’évaluation endoscopique endonasale préopératoire sous

anesthésie générale est une étape fondamentale et indispensable. Elle permet de

guider l’exploration chirurgicale en identifiant le site d’implantation, les zones

d’envahissement tumoral et en les différenciant des rétentions liquidiennes

mucoïdes intra-sinusiennes. Cette exploration pourra également modifier la

stratégie chirurgicale d’exérèse établie au départ sur les données morphologiques.

Elle objective le plus souvent une masse tumorale polypoïde des tissus mous, qui

97

ressemble grossièrement aux autres polypes nasaux mais qui a tendance à être plus

ferme et plus vasculaire , non transilluminable, couverte d’une muqueuse

constituée de circonvolutions dites « muriformes » [34] d’une couleur qui varie

du rouge au rose pâle, généralement unilatérale, pouvant s’extérioriser par le

vestibule nasal ou s’étendre au cavum via les choanes [ figures : 57].

98

Figure 57: vue endoscopique de la fosse nasale gauche montrant l'aspect

muriforme du PI [61]

99

III.3.2. Situation anatomique :

Le papillome inversé se fixe uniquement sur les zones couvertes d’une

muqueuse d’origine ectodermique [34], le plus souvent de façon unilatérale.

Peu d’études se sont intéressées à décrire ces sites d’implantation. Hyams

présente les incidences suivantes en ce qui concerne le site d'origine: le sinus

maxillaire dans 64% des cas, l’ethmoïde dans 25%, le frontal dans 8%, et le sphénoïde

dans 4% des cas. Pour Waitz et Wigand la tumeur prend naissance au niveau des sinus

para nasaux dans 88% et préférentiellement au niveau de l’éthmoïde antérieur dans

71%, le sphénoïde était impliqué dans 10% [43]. Dans des études plus récentes le MLN

est le site électif d’implantation avec des taux pouvant atteindre jusqu’à 91%,

particulièrement au niveau de la région du méat et du cornet moyen, envahissant

le complexe ostio-méatal [55 ; 62], suivi par le sinus ethmoïdal. Plus rarement la

tumeur peut naitre du sinus frontal (16%), et de façon plus exceptionnelle du sinus

sphénoïdal (6%) [55 ; 63 ; 64 ; 65 ; 66 ; 35]. Les atteintes du sinus sphénoïdal retrouvées

dans la littérature ne dépassent pas le nombre de 2 à 3 cas au sein de séries

allant de 20 à 120 patients [63]. La symptomatologie liée à cette atteinte rare est

plus subtile associant des douleurs rétro-orbitaires à une sensation d’inconfort. Les

résultats de notre série concordent avec les données de littérature : le MLN a été

atteint dans 50 % des cas suivi par l’éthmoïde dans 42,8 % des cas et en dernier lieu le

sphénoïde avec une incidence de 7%.

Des cas rares de localisations extra nasosinusiennes exceptionnelles ont été

rapportés dans la littérature : os temporal [67], l’oreille moyenne [68 ; 69], cavité buccale

[70].

Les atteintes bilatérales sont rares variant de 0 à 10% des cas, leurs présence

doit toujours faire suspecter une lyse ou une perforation septale secondaire à une

atteinte unilatérale [71]. Dans notre étude nous n’avions eu aucun cas de bilatéralité.

100

IV. La biopsie : L’attitude de réaliser ou pas une biopsie préopératoire est très controversée.

Certains auteurs la jugent indispensable dans la mesure où elle peut être d’une aide

précieuse au diagnostic, d’autres par contre pensent qu’une biopsie réalisée en

consultation sera forcément limitée et aurait des peu de chance de montrer de

foyer(s) de carcinome épidermoide.

En effet, le diagnostic anatomopathologique de papillome inversé est difficile

à réaliser sur des biopsies, les prélèvements partiels de la tumeur peuvent n’avoir

été réalisés qu’au niveau du contingent exophytique. C’est l’examen de la totalité de

la pièce opératoire qui donnera le diagnostic définitif, ce qui revient à proposer la

chirurgie d’emblée [91].

101

V. Diagnostic différentiel : Toute masse polypoïde unilatérale doit être méticuleusement évaluée cliniquement

et radiologiquement car elle peut répondre à un grand nombre de diagnostics.

D’une façon générale et systématique, il convient d’éliminer :

V.1. Polype angiomateux de la grossesse :

Rare, se présente comme une masse unilatérale, très hémorragique.

V.2. Tumeurs malignes du rhinopharynx : [72]

Qui peuvent parfois mimer l’expression clinique d’un papillome inversé, mais

la présence d’une épistaxis, d’une perte de poids, d’algies, et d’une otite séro-

muqueuse et d’atteinte des paires crâniennes sont des signes évocateurs d’une

pathologie maligne. L’endoscopie est un élément important du diagnostic. Le bilan

radiologique ne permet pas toujours d’affirmer la suspicion clinique. Le

diagnostique de certitude est apporté par l’histologie. Ces tumeurs sont

représentées par les lymphomes, les rhabdomyosarcomes, les neuroblastomes

olfactifs et les chordomes.

V.3. L’angiofibrome ou fibrome nasopharyngien [74]:

Très hémorragique, Cette tuméfaction bénigne présente un fort potentiel de

destruction tissulaire et osseux. La symptomatologie clinique contient une

obstruction unilatérale, des épistaxis minimes mais récidivantes, parfois sévères,

une rhinorrhée purulente unilatérale avec signes de compression de voisinage. La

rhinoscopie postérieure et l'endoscopie après rétraction des cornets, montre une

masse arrondie, lisse, polylobée, rouge parcourue de nombreux vaisseaux siégeant

102

dans le cavum et masquant la choane d'origine. La biopsie est contre indiquée. En

tomodensitométrie, le processus se présente comme un processus de densité

tissulaire, homogène, à limites nettes, hyper-vascularisée et présentant une

extension extra-sinusale. En IRM, la masse est en iso-signal avec assez souvent des

petites zones en hyposignal correspondant à des éléments vasculaires. Son signal

est rehaussé après injection de gadolinium. En séquence d'imagerie rapide, ces

lésions apparaissent en hypersignal du fait de l'hyper-vascularisation [fig : 58].

L'artériographie carotidienne externe permet de déterminer les principaux

pédicules nourriciers qui seront embolisés 48 heures avant l'intervention

chirurgicale [fig : 59].

103

a b

c d

Figure 58 : TDM (a, b) et IRM (c, d) en coupe axiale (a, c), sagittale (b) et coronale (d)

objectivant un processus de densité tissulaire prenant le contrast comblant de

sphénoïde, le cavum et s’entendant à la fosse infra-temporale

[Iconographie du CHU Hassan II]

Figure 59 : Artériographie carotidienne externe [Iconographie du CHU Hassan II].

104

V.4. Les polypes solitaires

Ils sont en règle de nature inflammatoire, mais certains ont, vu leur

topographie, un intérêt voire une signification particulière. La TDM est alors

nécessaire pour le diagnostic positif et différentiel.

V.4.1. Le polype antrochoanal :

Il est fréquent, en général unilatéral, survenant chez le grand enfant et l’adulte

jeune. C’est un polype en bissac, implanté dans le sinus maxillaire, extériorisé dans

la cavité nasale le plus souvent à travers l’orifice accessoire dans la région des

fontanelles, puis finalement protrus dans le nasopharynx à travers la choane. Le

diagnostique est souvent clinique par la constatation d’un masse polypoïde issue du

méat moyen et se prolongeant jusque dans le cavum [fig : 60]. La TDM est

indispensable puisque l’exérèse peut être effectuée par voie endoscopique avec

méatotomie moyenne élargie. En TDM on constate un comblement homogène de la

partie postéro-inférieure de la cavité nasale, et éventuellement l’extrémité de la

masse de forme arrondie dans le nasopharynx [fig : 61]. Cette extrémité dans le

nasopharynx est en règle nettement hypodense, traduisant le caractère œdémateux.

Sur la paroi médiale du sinus maxillaire le passage de cette masse en bissac produit

un agrandissement très net de l’orifice accessoire. La paroi postéro latérale du sinus

maxillaire peut être soufflée. Mais n’est jamais épaissie comme dans les sinusites

chroniques. Il n’ya pas d’anomalie osseuse.

105

a b

Figure 60 : examen de la cavité buccale (a) objectivant le polype antrochoanal

prolabé dans l’oropharynx, l’image (b) montre l’aspect endoscopique de cette même

tumeur [Iconographie du CHU Hassan II].

Figure 61 : TDM en coupe axiale qui visualise le polype antrochoanal provenant du

sinus maxillaire droit et s'étendant dans la cavité nasale et la choane à travers le

méat moyen qui est élargi [Iconographie du CHU Hassan II].

106

V.4.2. Le polype sphéno-choanal :

Comme pour le polype antrochoanal, il s'agit d'un polype unilatéral en bissac,

né dans le sinus sphénoïdal, extériorisé par l'ostium sphénoïdal vers la choane.

L'aspect macroscopique et microscopique est superposable à celui du polype

antrochoanal. Le diagnostic préopératoire peut cependant être difficile :

− Impossibilité de situer l'origine exacte du polype à l'endoscopie : méat

moyen, ostium sphénoïdal...

− comblement homolatéral du sinus sphénoïdal et du sinus maxillaire à la

TDM.

Chacune de ces atteintes sinusiennes peut alors apparaître soit comme

l'origine du polype, soit comme une atteinte réactionnelle par blocage du drainage

[fig : 62].

a b

Figure 62 : TDM en coupe coronale (a) et sagittale (b) objectivant un processus

tissulaire comblant le sinus sphénoïdale et se prolabant au niveau de la choane

[Iconographie du CHU Hassan II].

107

V.4.3. Le polype de la région choanale :

Un polype solitaire peut s'insérer en un point quelconque de la région

choanale : rostre vomérien, queue du cornet inférieur, racine du cornet moyen. Le

patient consulte habituellement pour une obstruction nasale, le polype ayant atteint

un certain volume et bloquant la région choanale et la cavité nasale. L'endoscopie ne

permet alors souvent pas de repérer le point de départ du polype. La TDM est

rassurante, mais ne situe pas non plus toujours l'origine exacte et laisse ouvert le

diagnostic différentiel avec le papillome inversé.

V.4.4. Le polype du méat moyen :

Au méat moyen peut se trouver un polype isolé, unilatéral, plus ou moins

volumineux, en dehors de toute pathologie ethmoïdo-maxillaire associée.

V.5. Les polypes bilatéraux :

Dans les cas rares de bilatéralité le PI peut prêter à confusion avec :

IV.5.1. La polypose nasosinusienne

C'est une maladie inflammatoire chronique naso-sinusienne ou souvent

rhino-bronchique. C'est une affection fréquente, évolutive et plus ou moins

invalidante. Ce n'est pas une maladie locale mais loco-régionale, voire systémique

(hyper-réactivité rhino-bronchique, intolérance à l'aspirine...). Ces polypes sont un

mode de réaction non spécifique et correspondent à une dégénérescence

œdémateuse de la muqueuse naso-sinusienne en particulier des petites cellules qui

constituent le labyrinthe ethmoïdal et sont dans la région du méat moyen. Il faut

rechercher un terrain allergique, une notion d'asthme, une intolérance

médicamenteuse ou plus simplement des épisodes infectieux récidivants. Ces

polypes peuvent être isolés, en "battant de cloche" ou multiples comblant la presque

totalité des cavités aériques de la face [fig : 63]. Les altérations osseuses associées

108

peuvent être de 2 types : lyse osseuse au contact des polypes avec élargissement

des ostia ou condensation des parois sinusiennes et parfois signes d'expansion des

sinus. La TDM [fig : 64] permet le bilan préopératoire des polyposes sévères,

invalidantes et rebelles au traitement médical. Elle précise l'extension et la diffusion

des lésions ainsi que le retentissement sur le squelette éthmoïdal surtout dans les

zones à risque lors des éthmoïdectomies endo-nasales. D'une manière générale, ces

polypes sont spontanément isodenses et prennent peu ou pas le contraste après

injection d'iode. On peut parfois constater la présence d'hyperdensités spontanées

à l'intérieur des sinus qui correspondent pour certains auteurs à des sécrétions

muqueuses épaisses impactées dans la masse polypoïde.

109

Figure 63 : Aspect endoscopique d’une PNS [Iconographie du CHU Hassan II].

a b

Figure 64 : TDM en coupe coronale (a) et axiale (b) d’une PNS [Iconographie du CHU Hassan II].

110

V.5.2. Les hamartomes adénomatoïde de la fente olfactive :[75]

L’ hamartome respiratoire adénomatoïde semblait être une tumeur bénigne

rare. Seule une cinquantaine de cas avait été décris dans la littérature. La

symptomatologie retrouve à des degrés divers obstruction nasale, hyposmie,

cacosmie, agueusie, rhinorrhée antérieure ou postérieure. L’examen clinique

permet en fait de remarquer que ces polypes ont souvent une coloration rosée et

une surface cérébriforme. Un examen endoscopique attentif permet alors parfois

de suivre le pédicule qui vient de la fente olfactive et non du méat moyen ou

supérieur. L’examen scannographique est indispensable pour argumenter la

suspicion diagnostique [Fig : 65]. En l’absence de traitement par corticoïdes, le

scanner peut retrouver des images compatibles avec une PNS, à savoir des opacités

plus ou moins étendues des sinus. Après traitement médical associant

antibiotiques et corticoïdes, le scanner peut montrer une disparition des opacités

sinusiennes, en particulier des labyrinthes ethmoïdaux parfaitement bien aérés.

Seules persistent les opacités des fentes olfactives qui apparaissent élargies par

refoulement de la lame des cornets vers l’extérieur (au contraire de la PNS où

celles-ci peuvent être écrasées de dehors en dedans sur la cloison). Dès lors que le

diagnostic a été évoqué cliniquement et radiologiquement, les biopsies peuvent

permettre de confirmer le diagnostic (y compris par un examen extemporané), mais

il convient d’orienter les anatomopathologistes afin de diminuer le risque de faux

négatifs.

111

a b

Figure 65 : TDM en coupe coronale objective un comblement tissulaire élargissant la

fente olfactive avec un sinus ethmoïdal bien aéré [Iconographie du CHU Hassan II].

112

VI. IMAGERIE : L’imagerie des papillomes inversés repose aujourd’hui sur le couple

scanner /IRM réalisés en préopératoire afin d’effectuer un bilan morphologique

le plus précis possible de la tumeur et de son extension loco-régionale.

VI.1. La TDM :

VI.1.1. Technique :

A l’heure actuelle il est recommandé d’utiliser un scanner multibarrettes.

Le protocole doit comporter :

− Une acquisition hélicoïdale en coupes axiales fines millimétriques (4

barrettes) ou submillimétriques (0,6 mm pour le 64 barrettes) sans

injection de produit de contraste.

− Une acquisition après administration intra veineuse de produit de

contraste n’est pas indispensable lorsqu’on envisage de réaliser une IRM

avec contraste en association au scanner.

Les paramètres d’acquisition à appliquer sont les suivants :

− Acquisition en basse intensité (<100 mA) avec un filtre osseux ou

intermédiaire,

− Un fenêtrage large unique (200 à 2000 UH).

− L’hélice doit couvrir l’ensemble du massif facial,

− Des reconstructions millimétriques systématiques dans le plan

frontal doivent être réalisées.

Ce protocole est en tout point identique à celui utilisé pour l’étude des

dysfonctionnements rhino-sinusiens chroniques.

113

VI.1.2. Résultats :

Le scanner met en évidence un processus unilatéral occupant la fosse

nasale. Il permet de déterminer de façon plus ou moins grossière la localisation

tumorale, le plus souvent il s’agit de la paroi latérale des fosses nasales et en

particulier le complexe ostio-méatal. Nous avons vu précédemment que d’autres

localisations, moins fréquentes, sont également possibles, comme le septum nasal,

le sinus maxillaire, l’ethmoïde… [76]. D’exceptionnelles localisations extra

nasosinusiennes ont été rapportées (nasopharynx, oropharynx, oreille moyenne…)

[77]. La masse tumorale est une masse de densité tissulaire, homogène avant

injection se rehaussant plus ou moins, de façon hétérogène, en cas d’injection.

Certains auteurs ont décrit l’aspect « macro-lobulé » de la surface tumorale libre

comme étant un élément TDM fortement évocateur du diagnostic de PI. Cet aspect

est rattaché aux caractéristiques histologiques de la tumeur. La taille du

papillome au moment du diagnostic peut être très variable, allant de quelques

millimètres à une dizaine de centimètres de diamètre. Une volumineuse tumeur peut

être responsable d’effet de masse, élargissant le méat moyen en cas de tumeur de

la paroi latérale, refoulant la lame papyracée ou la lame criblée de l’ethmoïde

en cas d’atteinte ethmoïdale ou bien encore le plancher d’orbite dans les atteintes

maxillaires. Des remaniements osseux liés à la croissance tumorale et à son

potentiel agressif local sont facilement étudiés au scanner [78] : il peut s’agir

d’érosion osseuse, d’ostéolyse ou encore d’un simple amincissement observé

jusqu’à 93% des cas selon les séries. Une ostéosclérose peut exister en cas

de PI primitif, de phénomènes inflammatoires chroniques associés, ou bien

encore en cas de remaniements liés au traitement chirurgical.

La signification de la présence de calcifications en TDM au sein du tissu

tumoral, a longtemps été controversée : en 1984, Lund et Lloyd décrivaient la

114

présence de calcifications intra tumorales centrales comme étant un élément

fréquent du diagnostic de PI sans toutefois en apporter la preuve histologique. En

1994 Som et Lidov s’interrogeaient sur l’existence de réelles calcifications intra

tumorales et avançaient l’hypothèse de remaniements osseux à type d’ossification ou

d’os résiduel. Cette hypothèse a été appuyée par d’autres auteurs qui ont

rattachés ce phénomène au piégeage à l’intérieur de la masse tumorale de

quelques séquestres osseux qui résultent du remaniement inflammatoire de l’os

mature [76], d’autres auteurs l’ont expliqué par une métaplasie osseuse au sein

du tissu polypoïde sous l’action de facteurs spécifiques détectés par immuno-

histochimie et qui sont les bone morphogenetic proteins (BMP: BMP-2 et BMP-

4/5) et le transforming growth factor beta-1 (TGF β -1) [79].

Dans notre série des calcifications intra tumorales ont été retrouvées

dans 50% (n=5 sur 22) des PI étudiés en scanner, mais l’étude histologique de ces

papillomes ne retrouvait en aucun cas la présence de calcifications au sein du tissu

tumoral analysé.

Par ailleurs certaines modifications peuvent s’observer au niveau de l’origine

tumorale et leur détection peut être d’une aide précieuse au chirurgien pour établir sa

stratégie chirurgicale, en particulier au niveau du sinus frontal où il est souvent difficile

de détecter l’origine tumorale en peropératoire [80]. En général et en dépit de leur

grande taille, l’origine des PI est localisée dans une zone limité au niveau des parois de

la cavité nasosinusienne qui pourrait être siège d’une hyperostose focale ou d’une

ostéite focalisée :

− L’hyperostose focale : c’est un épaississement localisé de l’os sous jacent à

l’origine tumorale. Le mécanisme responsable de ce phénomène reste

toujours inconnu [62] mais certains auteurs l’on assimilé à l’hyperostose du

site de fixation des méningiomes. Pour Pieper et al. une grande tumeur

115

associée à un site d’attachement relativement petit entraine une hyper

vascularisation du pédicule d’implantation ce qui entrave la croissance de

l’os sous jacent. En effet la résection chirurgicale de la base d’implantation

des PI en regard d’un foyer hyerostosique engendre un saignement

important. Eisen et coll. avaient même rapporté des cas de PI révélés par

des acouphènes qui avaient régressés suite à la résection du papillome [62].

− L’ostéite focale correspond à l’inflammation de l’os sous jacent,

secondaire à la nécrose-régénération osseuse sous l’action des

ostéoblastes et ostéoclastes suite au déclenchement d’une cascade de

réactions inflammatoires faisant intervenir plusieurs médiateurs, en

particulier les cytokines libérés localement par des cellules inflammatoires

qui sont présentes de façon très significative au sein de la population des

cellules du PI [82].

Mais l’os nouvellement formé ne dispose pas de la force de l’os lamellaire et

devient théoriquement fragile devant la nature expansive de la maladie ce qui

facilite la progression tumorale [81].L’extension aux cavités sinusiennes adjacentes

peut être appréciée mais de façon nettement moins efficace qu’en IRM. Les sinus

maxillaire et ethmoïdal sont les plus fréquemment envahis. Le sinus frontal et le

sphénoïde sont en général envahis à partir d’une atteinte ethmoïdale. Une extension

intra crânienne est possible à partir du sinus frontal, une extension intra orbitaire à

partir du maxillaire ou de l’ethmoïde.

Nous l’avons vu, une volumineuse tumeur des fosses nasales peut s’étendre au

rhino-pharynx via les choanes. La distinction entre tumeur et phénomènes

inflammatoires chroniques par obstruction est difficile à établir au scanner même

après injection.

116

Figure 66: TDM en coupe frontal fenêtre osseuse qui visualise 'hyperostose focale au niveau de la paroi superieure du sinus ethmoidale droit [62].

Figure 67 : TDM en coupe axiale fenêtre osseuse qui objective l'hyperostose focale conique de la paroi postérieure du sinus maxillaire gauche [62]

117

VI.2. L’IRM :

L’IRM est l’outil indispensable au diagnostic et à l’évaluation pré-thérapeutique

précise de toute tumeur naso-sinusienne.

VI.2.1. Technique :

La complexité anatomique du massif facial nécessite l’obtention d’un bon

rapport signal sur bruit, pour un contraste et une résolution spatiale optimaux.

Le protocole d’imagerie a été décrit dans le chapitre matériel et méthodes.

VI.2.2. Résultats :

Le signal tumoral est étudié par rapport au signal de la muqueuse naso-

sinusienne normale ou inflammatoire. La muqueuse tumorale possède une sémiologie

IRM distincte de la muqueuse inflammatoire. L’hyposignal T2 de la muqueuse

envahie tranchera par rapport à l’hypersignal T2 de la muqueuse inflammatoire.

Après injection le comportement en signal sera encore une fois différent avec une

prise de contraste en plage pour la muqueuse tumorale et un rehaussement

fin et superficiel de la muqueuse inflammatoire dont le chorion sous-jacent ne

sera pas rehaussé. Ces données concordent globalement avec les résultats de notre

série où la tumeur a été en hypersignal T1avec injection de gadolinium dans 100% des

cas et en hypo signal T2 dans 66,6% des cas. L’IRM permet une localisation plus

précise de la lésion, et le scanner surestime l’extension tumorale dans 33,3%

des cas dans notre série en décrivant comme envahies des cavités sinusiennes

ou d’autres sites anatomiques s’avérant indemnes de localisation tumorale en

IRM mais siège de phénomènes inflammatoires. La taille de la lésion est

également souvent surestimée par le scanner (50% des cas) qui à l’inverse de l’IRM

ne permet qu’une définition grossière des limites tumorales, souvent

difficiles à distinguer de remaniements inflammatoires associés. Sur les

séquences pondérées T2 on s’attache à rechercher un aspect sémiologique, décrit

118

dans la littérature comme fortement évocateur de papillome inversé, qui est le

caractère dit « cérébriforme » consistant en l’alternance de couches en hyper et en

hyposignal, conférant à la lésion un aspect évocateur de circonvolutions cérébrales

[78 ; 83]. Ce caractère serait pour certains auteurs la traduction radiologique de

l’aspect histologique de la muqueuse tumorale décrit par Barnes. En effet l’épithélium

hyperplasique (hyposignal en T2 TSE en raison de sa forte cellularité prend légèrement

le contrast en T1 SE) s’invagine dans le stroma sous jacent (hypersignal en T2 TSE vue

son infiltration œdémateuse, prend fortement le contrast en raison de son hyper

vascularisation), et c’est la juxtaposition de plusieurs couches épithéliales et stromales

qui confère au PI son aspect typique [79]. Sur les séquences pondérées T1 après

injection de Gadolinium, la tumeur est en hypersignal, se rehaussant en général de

façon plus ou moins homogène et peu intense. Le caractère cérébriforme ou

plissé est également retrouvé sur ces séquences. Dans notre série cet aspect a

été retrouvé dans 66,6% des patients en T1 Gado, et en 16% des patients en T2.

L’IRM permet de déterminer de façon plus précise la localisation tumorale

exacte ainsi que son extension aux structures adjacentes. Oikawa et al ont mis en

évidence le rôle primordial de l’IRM dans le staging préopératoire des PI en

déterminant précisément l’extension tumorale (avec une VPP comprise entre 68 et

89% et une VPN de 93%) [56]. Le chirurgien peut au décours de ce bilan choisir la

technique chirurgicale la plus adéquate, adaptée au site tumoral ainsi qu’à

l’extension locorégionale.

D’autre part l’IRM permet de différencier la tumeur de phénomènes

inflammatoires associés (rétention liquidienne, hyperplasie muqueuse inflammatoire,

polypes, mucocèles…). En effet, le comportement en signal de ces différentes

anomalies inflammatoires est totalement distinct du signal tumoral. Som et al

ont rapporté une sensibilité de l’IRM de 95% dans le diagnostic différentiel entre

119

tumeur et muqueuse inflammatoire.

Les papillomes inversés ont, quasiment, le même comportement en signal

qu’une tumeur maligne [83] : en pondération T1 la tumeur est en iso signal, en

pondération T2 elle est en hyposignal global. L’association d’une tumeur maligne

à un PI peut ne pas avoir de traduction radiologique particulière, la sémiologie IRM

restant identique à celle d’un papillome inversé isolé. Cependant pour certains

auteurs, la co-existence de différents critères IRM (signal tumoral, la perte de

l’aspect cérébriforme, type de rehaussement tumoral) et TDM (signes osseux) serait

fortement évocatrice de tumeur maligne associée au PI [76 ; 83]. D’autres on décrit la

présence d’une nécrose tumorale centrale dans les formes où la composante tumorale

maligne prédomine [78,83].

Nous avons constaté que l'utilisation combinée de CT, IRM et examen

endoscopique nous a donné l'excellente idée préopératoire du type de chirurgie

qui serait nécessaire [66].

Bien que l'IRM n'a été utilisé que chez 42% de nos patients, Cet outils de

diagnostic a permis non seulement de stadifier la tumeur, mais aussi de mieux

préciser son extension à l’orbite en cas de lyse de la lame papyracée. Dans notre

service elle garde tout son intérêt encas de suspicion d’atteint de zones d’accès

endoscopique difficile :

− Paroi latérale d’un sinus maxillaire hyper pneumatisé ou envahissement

du canal lacrymo-nasal : la rhinotomie latérale s’avère souvent

nécessaire pour une résection totale

− Les cellules ethmoïdales supra orbitaires éloignées fait parfois recours

à la trépanation ou à l’incision de Lynch.

120

− Paroi postérieure du sinus frontal avec extension intracrânienne et

lorsque la voie endoscopique ne permet pas une vue suffisante, le volet

osseux frontal constitue une issue irréprochable.

Une étude japonaise publiée en 2008 [84] a évoqué la possibilité de l’IRM de

détecter le site d’implantation de la tumeur avec un taux de prédilection positive

de 85,7%. Sur une série de 35 patients portant des PI du sinus maxillaire, en

comparant les résultats de l’IRM avec les constations chirurgicales en combinant 2

notions : l’étude des séquences IRM en pondération T2 avait objectivé l’existence

de structures filamenteuses sinueuses et cérébriformes dont le centre était axé

sur l’origine tumorale comme le montre le schéma et les figures suivantes. Et

comme la tumeur se développe de façon centrifuge, l’espace vacant qui l’entoure

serais comblé par de l’inflammation alors l’origine de la tumeur serait

controlatérale aux lésions inflammatoires visualisé en IRM.

Figure 68 : Schématisation d’une pièce opératoire reséquée en bloc avec la

réalisation de sections parallèles qui objective l’orientation de l’axe des

invaginations qui irradie à partir de l’origine tumoral située au centre vers la

périphérie [84]

121

Figure 69 : IRM en pondération T2 : Les deux coupes coronale et axiale montrent une

structure filamenteuse cérébriforme sinueuse, irradiant du centre vers la périphérie de la

lésion [84]

Figure 70 : IRM en pondération T2 : Les deux coupes coronale et axiale montrent la

présence de sites vacants et des lésions inflammatoires au niveau des parois inférieure et

antérieure du sinus maxillaire gauche. L’Application de la méthode 2 a conduit à

l'estimation que l'origine de la tumeur est située au niveau des parois supérieure et

postérieure du sinus maxillaire gauche [84]

122

VII. HISTOPATHOLOGIE : Une partie de la muqueuse du revêtement des cavités nasales et des sinus para-

nasaux dérive embryologiquement de l’ectoderme qui entoure la placode olfactive,

tandis que le reste de la muqueuse du tractus aéro-digestif est d’origine

endodermique. La muqueuse ectodermique dite aussi muqueuse de Schneider tapisse

la surface supéro-latérale des fosses nasales alors que leur surface inféro-médiale est

recouverte par une muqueuse respiratoire d’origine endodermique. Le papillome

inversé se développe à partir de la membrane de Schneider le long de la paroi

nasale latérale (région unciformienne, turbinale et méat moyen). Cet épithélium cilié

pseudo stratifié donne lieu à deux types de lésions qui représentent 97% de la pathologie

papillomateuse : les papillomes inversés des parois latérales nasales et des sinus para-

nasaux et les papillomes exophytiques ou fungiformes du septum nasal. Les 3% restant

sont représentés par les papillomes à cellules cylindriques des parois latérales des fosses

nasales. Une classification élaborée en 1971 par Hyams a ensuite été reprise par l’OMS,

elle organise en 3 catégories anatomopathologiques les papillomes nasosinusiens. On

distingue :

VII.1. Les papillomes inversés :

L’histologie des PI fut identifiée par Ringertz en 1938 qui les définit

comme des « tumeurs formées par une prolifération épithéliale intense qui pénètre à

l’intérieur du stroma pour former des cryptes, lieux de processus inflammatoire :

l’épithélium est de type cylindrique stratifié ou de transition. La membrane basale

est toujours intacte [30 ; 31 ; 34] et les atypies sont exceptionnelles ». Des

papillomes inversés de topographie ectopique peuvent exister par migration

hétérotopique de cette membrane de Schneider durant l’embryogénèse, on peut

ainsi retrouver occasionnellement des papillomes inversés oropharyngés, de la paroi

123

postérieure du pharynx, de l’oreille moyenne ou encore du sac lacrymal [1 ; 71].

VII .1.1 Macroscopie :

Macroscopiquement les PI ont une forme polypoïde irrégulière dont la

consistance peut être dure ou plus molle, il sont en général opaques à la trans-

illumination par opposition aux polypes inflammatoires nasaux et sinusiens

qui sont transilluminables [figure 71]. Leur couleur est variable, plutôt rose voire

hémorragique pour les PI de consistance molle, rouge à gris pour ceux dont la

consistance est plus dure. Ils peuvent envahir complètement la cavité nasale et

s’extérioriser via le vestibule nasal ou bien postérieurement dans le nasopharynx.

Barnes décrivait par ailleurs l’aspect de circonvolution cérébriforme de la muqueuse

recouvrant la surface des polypes, élément histologique caractéristique des PI.

Figure 71 : résection en bloc d’un PI par rhinotomie latérale qui objective la structure

non transilluminable [71]

124

VII.1.2 Microscopie :

VII.1.2.1 L’épithélium :

L’épithélium tumoral est épaissi, hyperplasique formé de plusieurs couches

cellulaires variant de 5 à30, et envahit le stroma sous-jacent [85]. La prolifération

épithéliale est la constante histologique principale de ces PI, le type cellulaire est

variable, on en retrouve 3 principaux : [71]

− Cylindrique pseudostratifié de type respiratoire.

− Pavimenteux stratifié de type malpighien non kératinisant.

− Transitionnel, c’est à dire constitué de cellules basales empilées.

Le type malpighien est en général le plus fréquemment rencontré. Une

combinaison de ces différents types cellulaires peut être retrouvée au sein d’une même

tumeur, en proportion variable, et elles sont souvent tapissées par une couche de

cellules cylindriques ciliées [85]. Dans notre série l’alternance de l’épithélium

malpighien et respiratoire on été retrouvé chez 100% des patients. On retrouve

parfois la présence de mitoses, voire d’atypies cellulaires, surtout dans les couches

épithéliales les plus profondes, sans pour autant qu’il n’y ait de transformation

maligne [95 ; 86 ; 89]. Par contre la présence de certains critères comme la perte de la

polarité et de la maturité cellulaire, les anaplasies, les mitoses atypiques dans les

couches profondes et moyennes, l’augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique, la

basophilie cytoplasmique, la présence de volumineux nucléoles qui sont parfois

multiples, l’individualisation de cellules dyskératosiques … ses critère doivent nous

alerter sur l’association de foyers de transformation maligne, d’où l’intérêt d’envoyer

tous les tissus polyploïdes prélevés des fosses nasosinusiennes essentiellement de

localisation unilatérale [85; 95; 86; 88; 89; 90; 9; 92].

Pour certains auteurs quelques paramètres histo-pathologiques comme

l’hyperkératose, l'hyperplasie épithéliale épidermoïde, l’index mitotique élevé (> 2

125

mitoses par champ à fort grossissement) et l’absence de polypes inflammatoires

peuvent être des facteurs de mauvais pronostique [86 ; 87 ; 88]. Cependant, des

études récentes ont montré qu’il n ya aucune corrélation entre le degré d'atypie /

dysplasie ou l'index mitotique et la récurrence ou la transformation maligne

carcinomes, et par conséquent le traitement des PI avec atypie et dysplasie est même

[77 ; 59 ; 91].

VII.1.2.2 La membrane basale :

Le PI est une tumeur bénigne, la membrane basale, est toujours intacte

[31]. Elle sépare l’épithélium hyperplasique inversé du stroma conjonctif sous-

jacent. Elle est en général fine (un épaississement de la membrane basale étant plus

fréquemment retrouvé dans les cas de polypes simples des fosses nasales ou

dans les états inflammatoires chroniques). Cependant, son épaisseur peut

augmenter en cas de réaction inflammatoire survenant à son contact. Une atteinte

de la membrane basale doit faire évoquer la présence de cellules néoplasiques

faisant suspecter un carcinome coexistant.

VII.1.2.3 Le chorion :

Aucun aspect du chorion n’est spécifique des PI. Il apparaît souvent

compact, épaissi, fibreux mais parfois œdémateux ou lâche. L’invagination de

l’épithélium dans le chorion sous-jacent induit la formation de cryptes sous

épithéliales. Les éosinophiles sont absentes [85].Les glandes mucosécrétantes

habituellement présentes sont remplacées par des pseudo-glandes résultant de

l’invagination épithéliale et dont l’aspect en coupe confère un aspect de formations

microkystiques à contenu muqueux, piégées sous la surface en raison de

l’obstruction, par la prolifération épithéliale, des canalicules excréteurs des glandes

tubuloacineuses. Dans notre série ces microkystes mucoïde ont été présents dans 80%

des prélèvements réalisés.

126

VII.2. Les papillomes fungiformes :

Les papillomes fungiformes représentent en moyenne 25% des papillomes naso-

sinusiens. Ils dérivent de la membrane de Schneider, leur épithélium de type malpighien

présente une prolifération exophytique. Le plus souvent solitaire (75%) et unilatéraux

(96%), ils sont localisés au 1/3 antérieur du septum nasal (97%). Il sont plus

fréquemment retrouvés chez l’homme et surviennent entre 20 et 50 ans [43]. On

observe la présence de quelques kystes muqueux dans l’épaisseur de l’épithélium.

Cet aspect correspond à celui du papillome laryngo-trachéal. Le risque de transformation

maligne est faible.

VII.3. Les papillomes à cellules cylindriques :

Ils représentent 3% à 5 % des papillomes naso-sinusiens. Ils peuvent être

exophytiques ou inversés, ils sont retrouvés de façon plus fréquente dans le sinus

maxillaire sans prédominance sexuelle. Ils sont caractérisés par une hyperplasie

épithéliale cylindrique. La présence de nombreux microkystes intra-épithéliaux

remplis de mucine et de neutrophiles leur confère le titre de papillomes à épithélium

mucineux. Il existe de nombreuses similitudes entre PI et papillome à cellules

cylindriques, notamment une fréquence élevée des récidives tumorales, l’association

possible à un carcinome épidermoïde ou mucoépidermoïde et une affinité pour la

paroi latéronasale. Leur prise en charge thérapeutique est identique à celle des

papillomes inversés.

127

VIII. Staging tumoral et stratégie chirurgicale : Il n’existe pas de système de classification universel des PI, plusieurs ont été

proposés, établis sur la localisation, la taille et l’extension tumorale.

De part son comportement proche de celui des tumeurs malignes, et en se basant

sur les recommandations de la « American Joint Committee on Cancer »(AJCC)

Skolnick a proposé une classification TNM dans un premier temps [95]. Cette

classification a été très critiquée vue qu’elle a été abusive pour une tumeur benigne.

En 2000, Krouse a proposé une nouvelle classification, afin d’harmoniser la

prise en charge des papillomes inversés. Cette classification est basée sur

l’extension tumorale définie en endoscopie, scanner et IRM. Elle tient également

compte de la présence d’une tumeur maligne associée.

Tableau 09 :

T1 Tumeur limitée à la cavité nasale

T2 Tumeur limitée au sinus ethmoïdal et/ou à la partie

supérieure et médiale du sinus maxillaire

T3

Tumeur atteignant les parois latérale, inférieure,

antérieure ou postérieure du sinus maxillaire, le sinus

frontal ou le sinus sphénoïde

T4 Tumeur s’étendant au delà des cavités nasosinusiennes ou

association à une tumeur maligne.

Selon cette dernière classification, bien que les indications ne soient pas

standardisées, il est admis par de nombreuses équipes chirurgicales que les tumeurs

classées T1 doivent bénéficier d’une chirurgie endoscopique endonasale standard,

celles classées T2 une chirurgie endoscopique radicale incluant une maxillectomie

médiale [71 ; 97]. La prise en charge des tumeurs classées T3 ou T4 doit se faire en

128

général par voie externe avec une assistance endoscopique [42]. Pour certains

auteurs les tumeurs T3 pourraient être gérées par une approche endoscopique mais

uniquement dans des cas bien précis [97].

Han, Citardi et futura [93, 95, 96] on proposés de nombreux systèmes en se

basant sur plusieurs paramètres incluant l’extension tumorale, l’association maligne,

le taux de récidive etc. afin d’apporter une aide dans le choix de l’approche

chirurgicale.

En 2005 Kamel et al ont proposé une classification basée non pas sur

la localisation ou l’extension tumorale, mais sur l’origine de la tumeur

définie précisément en endoscopie. Les lésions étaient alors classées en 2 groupes :

Tableau 10:

- le type I : pour les tumeurs ayant pour origine le septum nasal ou

la paroi latérale des fosses nasales,

- le type II : pour celles dont l’origine est le sinus maxillaire.

Une chirurgie conservatrice était recommandée pour le type I alors qu’une

maxillectomie médiale était nécessaire pour le type II [60]

Malgré toutes les critiques adressées à grading de Krouse du fait que c’est une

étude basée sur une série très limitée de 7 patients, complétée par les données de la

littérature et l’intuition clinique, elle demeure jusqu’à nos jours la plus utilisée et

citée dans la littérature [95]. Mais dans notre service on pense que puisque la

tumeur possède une base d’implantation qu’il faudra chercher minutieusement

par l’imagerie et l’endoscopie afin d’éviter les récidive, alors le système de

classification le plus adapter devrait être basé sur le site d’origine et non sur

129

l’extension de la tumeur, de ce fait une extension du système de Kamel serait

d’une valeur précieuse.

Actuellement il n’y a pas de méthode correcte ou fausse dans la prise ne

charge du PI mais une large gamme de manœuvres dans laquelle on peut choisir

au cas par car, et la méthode optimale dépend de l’étendu de la tumeur et de

l’expérience du chirurgien.

130

IX. Traitement

IX.1. But du traitement :

C’est la résection complète du papillome inversé sous control visuel avec la

moindre morbidité, après consentement éclairé du patient.

IX.2. Moyens :

Le traitement des papillomes inversés est chirurgical. Nous l’avons vu, leur

haut potentiel d’agressivité locale, la crainte d’une récidive et la possibilité d’une

association à une tumeur maligne, imposent une prise en charge radicale. C’est cette

attitude thérapeutique plus agressive qui a permis de voir nettement diminuer le taux

de récidive locale. Krouse avait indiqué que le traitement du papillome inversé a été

dominé durant les 25 dernières années par des approches extra-nasales afin d’obtenir

une résection en bloc de la totalité de la pièce opératoire, et que durant la dernière

décade d e nouvelles techniques mini invasives telle la chirurgie endoscopique ont vu

le jour et sont devenues très populaires vus leurs résultats satisfaisants [1].

A l’heure actuelle, aucun consensus n’est établi quant à la technique

chirurgicale à adopter [56]. Le choix de la meilleure voie d’abord chirurgicale et

l’étendue de l’exérèse tumorale à effectuer sont toujours discutés dans la

littérature. La décision thérapeutique dépendra de l’équipe chirurgicale et de son

expérience d’une part, de la localisation et de l’extension tumorale d’autre part.

Le choix est donné entre la chirurgie classique, avec les voies d’abord externes, et

la chirurgie endonasale sous guidage endoscopique.

IX.2.1. Chirurgie classique :

Les 2 voies d’abord externes principalement utilisées sont la voie trans-faciale

(rhinotomie latérale) et la voie sous labiale (intervention de Rouge Denker, abord

sous labial bi vestibulaire et transnasal ou « degloving »).

131

IX.2.1.1 Voie trans-faciale : Rhinotomie para-latéro-nasale [98, 99]:

L’incision princeps est celle de Moure et Sébileau, réalisée du côté de la

tumeur, elle commence à l'angle interne de l'oeil au dessus du canthus, suit le sillon

nasogénien, contourne l'aile du nez dans le sillon alofacial pour se terminer dans

l'orifice narinaire [Fig 72]. Afin d'éviter les ennuis de cicatrisation à l'angle interne de

l'œil, Labayle propose de remonter l'incision obliquement en haut et en dedans, sur

le dos du nez, pour atteindre la ligne médiane de cet organe, jusqu'à sa racine

supérieure où elle se déporte à nouveau vers l'extérieur au niveau du sourcil. Des

extensions à l’incision principale de Moure peuvent être pratiquées en fonction de

l’extension tumorale : extension latérale (Leroux-Robert ou Hautant), vers le

haut, en dedans (Gignoux et Gaillard), vers le bas (Weber et Fergusson). Cet abord

permet l’accès aux fosses nasales, au rhinopharynx, à l’ethmoïde (masses latérales

et toit), au maxillaire et au sinus sphénoïdal.

Pour aborder le sinus frontal les incisions supra et intra-sourcilière

peuvent être pratiquées.

En cas de tumeurs à extension supra ethmoïdale, la voie d’abord para-

latéro-nasale est insuffisante et doit s’accompagner d’une étape neurochirurgicale

avec une approche sous frontale (voie bi-coronale de Cairns et Unterberger).

IX.2.1.2. Incision bicoronale. Voie de Cairns-Unterberger[98]

Le principal avantage de l’incision bicoronale est son résultat esthétique. Elle

s’étend jusqu’à chaque région temporale et jusqu’en avant de l’insertion antéro-

supérieure de l’hélix. L’incision s’enfonce jusqu’au plan supra-périosté, et descend

latéralement jusqu’à la région prétragale.

Les complications associées aux voies d’abord trans-faciale sont : le risque

hémorragique, nécessitant une hémostase per-opératoire soigneuse et un

méchage de la cavité d’exérèse, les complications ophtalmiques (à type de

dacryocystite, de blépharite, d’épiphora), les rhinites croûteuses.

132

a b

Figure 72 : Incision paralatéro-nasale de Moure et Sébileau.[99]

133

IX.2.1.3. Voie sous labiale :

Intervention de Rouge Denker :

Cette approche permet le contrôle des fosses nasales, du sinus maxillaire, de

l’ethmoïde moyen et postérieur, du sphénoïde dans sa partie médiane et de la fosse

ptérygo-maxillaire. Les limites sont l’atteinte du sinus frontal, de l’orbite et de la

partie antérieure de l’ethmoïde.

Les complications sont les atteintes du nerf infra-orbitaire avec hypoesthésie

ou anesthésie dentaire, les hématomes (prévenus par une hémostase soigneuse).

Les séquelles esthétiques occasionnées sont à type de rétractions cutanées liées à la

perte osseuse [figure: 73].

Abord sous-labial bi vestibulaire et transnasal ou « degloving » [figure : 74] :

Midfacial Degloving a été décrit pour la première fois par Casson en 1974

pour la gestion des lésions étendues des cavités naso-sinusiennes permettant une

exposition similaire à celle offerte par la rhinotomie latérale classique mais en

évitant les incisions externes et des cicatrices. Malgré la pénurie des chiffres des

taux de récidive des PI publié et que la plus grande série publiée sur le MFD ne

concernait pas exclusivement les IP, le Midfacial degloving est devenue la procédure

chirurgicale de choix dans gestion des IP durant période (1989-2004) [53].

Ses indications sont les tumeurs envahissant le sinus maxillaire, le septum

nasal, les fosses nasales, le cavum, le clivus. Le principal avantage par rapport

aux autres chirurgies décrites, réside essentiellement dans la possibilité

d’une chirurgie bilatérale (cette voie d’abord permet une exposition bilatérale

de tout l’étage moyen), et aussi l’absence de cicatrices disgracieuses (intérêt chez

la femme et le sujet jeune).

134

Figure 73 : Voie d'abord de Rouge-Denker [99]

Figure 74 : Exposition du massif facial osseux après décollement degloving [99]

135

IX.2.2. Chirurgie endoscopique :

Les premiers rapports du traitement endoscopique des papillomes inversés

datent de 1981, lorsque Stammberger a publié une série de 15 patients ayant un

PI traités par voie endoscopique exclusive [100], et depuis, de nombreuses études

ont succédé mais elles étaient accompagnées d’un taux élevé de récurrences.

Avec l’avènement d’endoscopes de plus en plus performants, cette technique

opératoire révolutionnaire a permis de faire décroître considérablement le taux de

récidive des PI, voire, pour certains, de l’abaisser en dessous de celui observé

en cas de chirurgie externe [55].

IX.2.2.1. Les avantages de la chirurgie endoscopique endonasale :

− Dans la prise en charge initiale : elle permet le diagnostic précoce des

lésions débutantes, elle donne la situation et les rapports anatomiques

précis de la tumeur (origine, extension), elle permet de guider des

prélèvements biopsiques.

− Dans la chirurgie curative : elle offre une excellente visualisation de la

tumeur, avec une discrimination aisée entre tissu tumoral et muqueuse

normale environnante [84], et permet le contrôle de zones d’accès difficile

par voie latéro-nasale (jugum sphénoïde, ethmoïde postérieur), elle

minimise le saignement peropératoire, elle réduit le séjour hospitalier, dans

notre série comme dans la plupart des études publiées, il est de 2 jours en

moyenne. Enfin, elle évite toutes cicatrices faciales.

− En matière de suivi elle permet une meilleure surveillance post opératoire

et facilite la détection des récidives.

Le choix de cette technique nécessite qu’elle soit pratiquée par une

équipe chirurgicale ORL entraînée.

136

IX.2.2.2. Le matériel opératoire :

Le développement de l’exploration et de la chirurgie endonasale a entraîné la

création d’une instrumentation adaptée à la taille de la cavité nasale et aux

structures sinusiennes. Il comporte un ensemble d’optique associé à une chaîne

vidéo permettant à l’opérateur d’avoir un confort chirurgical idéal avec une vision

déportée à la demande sur un moniteur et permet un enregistrement peropératoire.

v La chaîne vidéo-optique [fig 75] :

♣. Les optiques

Pour le guidage optique, on dispose de deux diamètres d’endoscopes 2,7mm

et 4mm. Les plus employés sont ceux de 4 mm qui assurent une image très

lumineuse tout en conservant une place suffisante pour le passage des instruments

.L’emploi d’un matériel de diamètre plus réduit (2,7 mm) est utile chez l’enfant ou

pour l’examen du rond point bullaire. Les endoscopes utilisés ont une longueur de

18 cm. La plupart des gestes peuvent être pratiqués avec une seule optique à 30°,

complétée éventuellement par une optique à 0° pour ceux qui n'arrivent pas à se

familiariser au travail avec une optique angulée, une optique à 70° pour visualiser le

bas-fond du sinus maxillaire et enfin une optique à 45° pour la dissection du

récessus frontal.

♣. La caméra

Elle est devenue un outil indispensable : grâce à la qualité des images

obtenues, elle permet d'opérer en suivant les instruments sur le moniteur. Ceci

permet, d'une part une meilleure asepsie puisque le visage de l'opérateur n'est plus

collé à l'œilleton de l'endoscope et d'autre part, une meilleure amplitude gestuelle.

Le choix de la caméra est orienté par la recherche de la luminosité, en sachant qu'il

existe peu de modèles performants bénéficiant du marquage CE.

137

♣. La source de lumière froide

La lumière froide doit être la plus puissante possible : en pratique, il faut avoir

recours aux sources xénon, 150 W au minimum, pour permettre une luminosité et

une netteté suffisantes.

♣. Un écran vidéo

♣. Un système d’archivage numérique

♣. Un auto-laveur de Dessi permettant le nettoyage des optiques au sein

du champ opératoire

v Les systèmes de sinusonavigation [Fig 76]:

Ils sont directement dérivés des systèmes de neuronavigation qui entrent dans

le cadre des gestes médico-chirurgicaux assistés par ordinateur (GMCAO) [101].

Même si la morbidité de la chirurgie endonasale est faible, les risques de

complications graves existent du fait de la proximité anatomique entre cavités

sinusiennes, nerf optique, artère carotide, dure-mère et cerveau. Ainsi, à côté du

guidage endoscopique, il paraissait intéressant de pouvoir proposer aux chirurgiens

une aide au repérage fondée sur l’imagerie médicale. Les systèmes de repérage

électromagnétique et optique permettent tous deux la détection en temps réel de la

position d’un instrument dans un référentiel d’imagerie en trois dimensions avec

une précision de l’ordre du millimètre. L’apport principal de la sinusonavigation est

représenté par la possibilité de visualiser les cavités nasosinusiennes en trois

dimensions, alors que l’endoscope ne donne qu’une représentation visuelle en deux

dimensions. Ces informations anatomiques en 3D en comparaison avec les images

scannographiques préopératoires donnent une notion de profondeur aux images

fournies par l’endoscope et minimisent donc les erreurs de localisation du

chirurgien [102 ; 103]. Les indications de l’utilisation de la sinusonavigation sont un

sujet de débat international mais tous les auteurs s’accordent à l’indiquer lorsque la

138

chirurgie sinusienne avoisine la base du crâne, l’orbite, le nerf optique et la carotide

[103 ; 104 ; 105].

♣ En chirurgie ethmoïdale :

La sinusonavigation peut être un outil précieux pour la chirurgie endoscopique

lors d’une première intervention pour un papillome inversé, lorsque les repères

anatomiques indispensables (cornet moyen, paroi orbitaire, base du crâne) sont

occultés par le volume de la tumeur ou du fait de l’hémorragie liée au geste

chirurgical dans un tissu inflammatoire [106 ,107]. Dans les cas de reprise de cavités

d’ethmoïdectomies l’utilisation de la sinusonavigation est justifiée par la disparition

potentielle de repères anatomiques liée à une chirurgie ethmoïdale précédente :

synéchies, hyperostose, absence de cornet moyen, effraction de la lame papyracée

[108].

♣ En chirurgie du sinus frontal :

L’utilisation de la sinusonavigation est particulièrement intéressante pour la

chirurgie du sinus frontal du fait de son anatomie complexe. Le trajet du canal

nasofrontal a une longueur et un diamètre variable, influencé par les structures

sinusiennes adjacentes [109 ; 110,111]. La chirurgie du sinus frontal est un challenge

pour les rhinologistes du fait d’une récidive fréquente de la sténose du canal

nasofrontal après sinusotomie. Cette chirurgie est souvent difficile du fait de

l’étroitesse de la région, de l’angle de vision limité et des modifications anatomiques

après une chirurgie précédente. Un autre avantage de la sinusonavigation en matière

de chirurgie de PI c’est qu’elle permet de confirmer la position des structures

occultées ou détruites par la tumeur (lame papyracée, lame criblée, base du crâne,

artère ethmoïdale antérieure, nerf optique, artère carotide) et peut aider à une

résection exhaustive lorsque sa localisation est difficile comme le sinus frontal [112].

Malgré tous ses avantages, la sinusonavigation ne représente qu’une aide à la

139

localisation complémentaire de l’endoscopie à laquelle elle ne doit se substituer, car

les différents systèmes disponibles permettent d’envisager l’élargissement des

indications de la chirurgie endonasale mais ne dispensent en aucun cas d’une

parfaite connaissance de l’anatomie et de la gestuelle endoscopique qu’elle peut en

revanche contribuer à acquérir plus facilement.

140

Figure 75 : la chaine vidéo optique [Iconographie CHU Hassan II]

Figure 76: système de sinuso-navigation [Iconographie CHU Hassan II]

141

v Microscope opératoire :

Ce microscope doit être muni d’une focale 300 pour la chirurgie endonasale.

− Avantage : liberté des deux mains au cours de l’acte opératoire.

− Inconvénient : impossibilité d’explorer l’intérieur des sinus. C’est pour

cette raison que certains chirurgiens utilisent le microscope et s'aident des

optiques.

La chirurgie endoscopique l’emporte le plus souvent sur la chirurgie sous

microscope (Tableau ci dessous).

Tableau : 11

142

v Les nouvelles technologies :

♣ Laser :

Il permet de réduire le saignement per opératoire au niveau des berges de

section, il permet également de photocoaguler la base d’implantation ainsi que l’os

sous jacent en guise de réduire le risque de récidive tumorale qui comme nous

l’avons vu précédemment émane d’une résection incomplète. À noter aussi que

certains auteurs l’ont même utilisé seul pour traiter les récidives locales de petites

tailles avec de bons résultats, mais ce qui limite sa vulgarisation c’est

essentiellement son coût élevé qui n’est toujours pas pris en charge par la sécurité

sociale, la complexité de son utilisation et son réglage, et le temps allongé du geste

nécessaire à la dissipation de la fumée qu’il dégage, quoique il existe récemment

des appareils sophistiqués couplés aux systèmes de sinuso-navigation, à des

dispositifs d’aspirations et des fibres souples qui facilitent son glissement dans les

angulations des cavité para-latéro-nasales [113 ; 114].

♣ La cobalation par radiofréquence :

Le terme coblation est un terme synthétique qui se compose de cold (froid) et

ablation (enlèvement). Basée sur la transmission de l'énergie d'ondes

radiofréquences sur le tissu à travers une solution de chlorure de sodium.

L'avantage de cette technique tient d'une part à une région ciblée limitée et d'autre

part à l'échauffement réduit (40°-70°C max.). L'énergie radiofréquence produit par

excitation de l'électrolyte dans la solution de chlorure de sodium un flux de plasma

qui conduit à une désagrégation fortement limitée des liaisons moléculaires dans le

champ d'application [115, 116, 117, 119] provoquant ainsi un dommage thermique

minimal au niveau du tissu environnant ce qui constitue en plus de la réduction du

saignement peropératoire un avantage par rapport au traitement par laser ou

143

électro-cautérisation au cours desquels un échauffement de plus que 400° C peut se

produire.

Les limites du coblator sont dues à la taille de la baguette, et au système de

distribution de la solution saline. La fonction du coblator nécessite obligatoirement

un milieu conducteur, en plus l'utilisation du dispositif dans les cavités

nasosinusiennes et en particulier au niveau de la base du crâne impose le maintien

de l’appareil en position horizontale ce qui réduit le volume du milieu conducteur et

provoque une diminution de l'efficacité [118].

v Le set d’instruments [figure 77]

La boite d’instruments de chirurgie endonasale pour le papillome inversé est

identique à celle de toute chirurgie endosinusienne. La chirurgie endoscopique peut

être réalisée avec très peu d’instruments

♣ D’un plateau endonasal comportant :

♦ Instrumentation de base :

- une micro-pince d’oreille à mors-cupules,

- Une pince contre-coudée à mors-cupules,

- Un bistouri fin légèrement courbé ou faux

- Des pinces à mors-curette de Blakesley à 0, 45, et 90°

- Un décolleur mousse courbe

- Une pince de Citelli

- Un trocart

- Une pince Politzer

- Une pince rétrograde d’Oström-Terrier à manche droit

- Une canule d’aspiration coudée et droite boutonnée de Wigand ou

mieux malléable de 2,5mm.

- Des ciseaux de Heymann et des ciseaux d’endoscopie de Rouvière.

144

♦ Quelques instruments supplémentaires permettent de réaliser à la

demande une septoplastie complémentaire :

- aspirateur-décolleur ou rugine de Joseph

- pince-gouge de Beyer à mors droits 2 mm

♦ D’autres instruments peuvent être utilisés en fonction du besoin et de la

disponibilité :

- Pinces à emporte-pièce (through-cut) qui présentent l'avantage de

minimiser les dégâts muqueux

- Pinces à courbure complexe pour la dissection du récessus frontal

(pinces à double courbure de Peynègre)

- Pinces coudées pour accéder au bas-fond du sinus maxillaire

- Pince bipolaire de Dessi.

- Auto laveur : il s’agit d’une gaine en acier dans laquelle on introduit

l’optique.

- Aspirateur coagulant qui permet de pratiquer une hémostase même

devant l’apparition d’un saignement important

- Pince porte-clip : complément indispensable en cas d’hémorragie

artérielle importante.

- Ecarteur : instrument permettant d’effectuer la chirurgie

endosinusienne au microscope.

- Moteur, pièce à main et fraises diamantées (3 à 5mm) : il s’agit de

complément pour la chirurgie effectuée notamment dans la région du

canal naso-frontal.

- Sonde bicanalaire et dilatateurs lacrymaux en cas de chirurgie

lacrymale,

- Micro-résecteur muni d’une lame ou d’une fraise lors des DCR.

145

- Microdébrideur a été introduit en chirurgie par Urbain en 1968 sous

forme de rasoir rotatif sous vide dans le but de reséquer les

neurinomes de l'acoustique, puis il a été adopté par les orthopédistes

pour les chirurgies articulaires, et même par les plasticiens dans la

liposuccion. Des recherches plus récentes ont montré que son champ

d’utilisation s’est élargi à la chirurgie des sinus, des amygdales

etc.…il est composé de trois éléments clés :

- la console : commandée par une pédale, détermine la vitesse et la

direction de la lame en rotation (en avant, en arrière, ou en mode

oscillant à différentes vitesses).

- la pièce à main contrôle la lame et l’aspiration et permet ainsi la

résection et l’élimination rapide et simultanée des débris. Elle est

compatible avec des lames de différentes tailles et configurations, et

elle est reliée à une tubulure d'aspiration.

- la lame est un tube métallique creux avec un orifice d'aspiration. Les

lames peuvent être lisses ou dentelées et sont disponibles en

différentes tailles, mais elles sont conçues pour un usage unique.

L'aspiration est utilisée pour éliminer simultanément les débris et le sang du

site opératoire, offrant au chirurgien une meilleure visibilité. L'outil peut être

facilement manipulé par une seule main, ce qui permet à l’opérateur une grande

liberté de mouvement. Le seul risque du microdébrideur identifié jusqu’à présent

c’est la possibilité de résection accidentelle du tissu normal, qui se produit

généralement lors de l’utilisation de la fraise, et rarement avec les lames. Ceci peut

être prévenu en evitant de trop appuyer sur la fraise, et surtout de garder toujours

une bonne visualisation du matériel. Le microdébrideur a été utilisé chez 14% de nos

patients avec de bons résultats et sans complication notable.

146

♣. Du matériel de tamponnement :

Le tamponnement hémostatique ne paraît pas obligatoire au regard de la

littérature. Dans notre service nous y avons fréquemment recourt pour une durée de

48 à 72 heures. Il convient alors d’y associer une antibiothérapie.

Figure 77 : Table opératoire de chirurgie endoscopique [Iconographie du CHU

Hassan II]

147

IX.2.2.4. L’anesthésie :

♣ Installation

Elle est désormais classique. Les droitiers se placent à la droite du patient et

les gauchers à gauche. À noter que certains opérateurs changent de côté pour

toujours travailler dans la fosse nasale opposée. Le moniteur, le boîtier de caméra et

la source de lumière sont à la tête. La table à instruments est placée en face du

chirurgien. Les clichés de scanner sont affichés dans la salle à proximité du

chirurgien. Le patient est allongé sur le dos, soit à plat ce qui évite que le manche

des instruments ne bute sur le sternum lors de la dissection antérieure, soit avec 30°

de flexion cervicale afin que l'axe des instruments ne soit pas directement dirigé

vers le toit de l'ethmoïde. La table doit être mise en proclive, ce qui diminue la

pression veineuse et donc le saignement. Enfin, la hauteur de la table est ajustée

pour que le bras tenant la caméra soit fléchi à 90° sans contraction des épaules. Le

cas échéant, le casque de sinuso-navigation est préalablement placé sur la tête du

patient. Durant l'intervention, l'optique de l'endoscope est, soit régulièrement

nettoyée avec du savon stérile “Mercryl Laurylé®” soit rincée par une chemise

d'irrigation. Le patient est perfusé avec du sérum glucosé 5%. Electrocardioscope,

brassard de mesure automatique de la pression artérielle, stéthoscope précordial,

oxymètre de pouls, capnographe et analyseur d'halogènes sont installés.

L’intervention commence par une anesthésie locale :

- Premier temps : une mèche de coton hydrophile imprégnée de xylocaïne

naphazolinée à 5% et de quatre gouttes de solution de cocaïne au 1/3 est

placée dans chaque cavité nasale, du vestibule narinaire à la choane. Elle

est laissée durant 15 min environ.

- Deuxième temps : cette mèche est retirée, deux ou trois cotonnettes sont

mises dans la cavité nasale sous guidage endoscopique. Chacune d'elle est

148

imprégnée de 3 à 4 gouttes de solution de cocaïne. La première est placée

dans le méat moyen en regard du foramen sphéno-palatin ; la seconde sur

le hiatus semi-lunaire; la 3ème est déposée dans le récessus sphéno-

éthmoïdal. Une mèche de coton imbibée de xylocaïne, à 5% naphazolinée

est placée dans la cavité nasale.

- Troisième temps : 10 à 15 min plus tard, toutes les mèches sont retirées.

- Une injection sous muqueuse de xylocaïne à 1% adrénalinée, en avant du

processus unciforme, de la tête du cornet, des masses polypeuses et de la

paroi inférieure de la paroi bullaire complète l'anesthésie locale.

♣ Induction

Une dénitrogénation à l'oxygène pur précède l'administration intraveineuse

d'atropine (0,25 à 0,50 mg) de Fentanyl (3 à 4 mcg/kg) et de nesdonal (50 mg/kg).

L'intubation orotrachéale est mise en place après curarisation et la sonde est

soigneusement fixée pour permettre une rotation de la tête pendant l'intervention.

Un tamponnement oro-pharyngé “packing ”complète l'installation.

♣ Entretien

En l'absence de contre-indication, une hypotension artérielle modérée (la moyenne

restant supérieure à 60 mmHg) peut être recherchée grâce à l'association

isoflurane-fentanyl. La ventilation contrôlée du patient est effectuée en circuit semi

fermé. Des réinjections de fentanyl maintiennent un niveau d'analgésie suffisant

pour conserver une tension stable. Le retour veineux du pôle céphalique est

amélioré par une inclinaison proclive du sujet. Ce protocole anesthésique procure, le

plus souvent une diminution satisfaisante du saignement per opératoire si la tension

reste trop élevée. Le recours à des drogues vasodilatatrices, respectant le débit

cardiaque (urapidil, nicardipine) est intéressant.

149

IX.2.2.5. Techniques chirurgicale:

Après avoir réalisé un Badigeonnage soigneux de tout le visage en utilisant la

technique de l’escargot, et en respectant le temps de contact de l’antiseptique qui

est de 30 secondes pour Bétadine dermique, la mise en place du champ opératoire

doit dégager l’ensemble du visage, essentiellement dans les cas où une conversion à

une technique ouverte est envisageable. L'intervention débute naturellement par un

examen endoscopique de la fosse nasale et des méats. Il est nécessaire d'avoir un

accès large au méat moyen, voire au supérieur, à l'arche choanale, de visualiser

l'opercule du cornet moyen, voire la lame criblée pour en apprécier l'orientation

dans l'espace. Il est souvent possible de connaitre le site de fixation de la tumeur à

ce stade, dans le cas échéant il est possible de réaliser une réduction du volume

tumoral avec une pince ou au microdébrideur relié à une aspiration piégée [100]. Il

est conseiller de rapporter la réduction tumorale le plus longtemps possible afin

d’éviter le saignement qui pourrait aveugler l’opérateur, quoique il est souvent

difficile d’ignorer une tumeur volumineuse qui cache les repères anatomiques [120].

Cette d’implantation mesure en moyenne 15 mm [120], une fois repérée, la

muqueuse concernée doit être reséquée jusqu’au niveau sous-periosté, en

emportant même une collerette de muqueuse saine environnante de 8 à 10mm [121].

Alors plusieurs éventualités se posent :

- Si la tumeur est fixée à une paroi intra-luminale (le septum, la paroi maxillaire

médiane, les cornets moyen et inferieur, la paroi ethmoïde, la paroi

antérieure du sphénoïde) l’os sous jacent est réséquée en totalité selon les

techniques que nous allons détailler par la suite.

- Si la tumeur est fixée à os épais (la paroi latérale du maxillaire, le récessus

frontal ou le plancher de la fosse nasale) l'os sous-jacent doit être fraisé pour

éliminer complètement la muqueuse tumorale.

150

- Si la tumeur est fixée à la lame papyracée ou au plancher de l'orbite le fraisage

de l’os peut entraver la périorbite.

- Si la tumeur est fixée sur la lame criblée, ou la paroi postérieure du sinus

frontal le fraisage de l’os est contre indiqué vue le risque de fuite de LCR.

- Si la tumeur se fixe sur la paroi postérieure ou latérale du sinus sphénoïdal la

dissection sous périostée doit être minutieuse, et nous somme de l’avis de

Landsberg qui contre-indique le fraisage de l’os à ce niveau [120], en se basant

sur la nature bénigne de la lesion, on préfère laisser de la muqueuse tumorale

résiduelle que blesser l’artère carotide ou le nerf optique.

Quand cette exposition n'est pas possible, il ne faut pas hésiter à réaliser

d'abord une septoplastie le plus souvent endoscopique. Il existe plusieurs

techniques de septoplastie endoscopique. Ce geste vise à pratiquer l'exérèse d'un

éperon chondrovomérien gênant l'abord de la choane, ou encore d'un verre de

montre cartilagineux ou osseux, en particulier au niveau de la lame perpendiculaire

de l'ethmoïde. Ce temps préalable d'exposition est capital, car la plupart des

complications résultent en fait d'un défaut d'exposition et d'orientation du

chirurgien.

Précisons toutefois que dans l'optique d'une chirurgie sinusienne, en

l'absence de déformation de la pyramide nasale ou de l'épine nasale, nous préférons

le plus souvent réaliser une septoplastie endoscopique.

S'il s'agit d'un éperon vomérien, donc postérieur, on peut après infiltration des

deux faces de la cloison, se contenter d'une incision muqueuse unilatérale, sur

l'éperon, avec dégagement de ses deux berges et résection au ciseau frappé, en

replaçant ensuite les lambeaux muqueux. En revanche, en cas de verre de montre

masquant l'opercule ou la racine du cornet moyen, nous pratiquons, après

infiltration soigneuse, une incision muqueuse unilatérale arciforme au bistouri lame

151

15 démarrée 5 mm en arrière des os propres du nez et descendant jusqu'au

plancher de la fosse nasale, sensiblement située dans le plan de l'orifice piriforme,

autrement dit très antérieure. Après un décollement homolatéral mené à la rugine de

Joseph ou à l'aspirateur-décolleur, le cartilage septal est transfixié selon une ligne

concave en arrière démarrant en haut au niveau de l'incision muqueuse et s'en

détachant vers l'arrière progressivement de 5 à 7 mm. Ceci permet de décaler les

incisions pour éviter une perforation iatrogène. L'autre face du cartilage est alors

décollée. On peut alors réséquer le cartilage septal dévié. L'examen de la fosse

nasale à ce stade objective le plus souvent une déviation résiduelle haute aux

dépens de la lame perpendiculaire de l'ethmoïde. Cette dernière peut être réséquée

à la demande, mais avec des gestes prudents, sans mobilisation de l'os susceptible

de déclencher une rhinorrhée. À cette fin, nous utilisons une pince-gouge de Beyer à

mors droits 2 mm.

IX.2.2.5.1. La maxillectomie médiane endoscopique :

L'objectif est de réaliser l'exérèse de la totalité de la cloison intersinusonasale

et d'avoir un très large accès au sinus maxillaire ainsi qu'à l'ethmoïde. Ce geste doit

bien sûr être planifié en fonction du bilan d'imagerie.

Après préparation de la fosse nasale et infiltration adrénalinée des cornets, et

après réduction du volume tumoral en évitant de léser le septum inter-nasal et le

cornet inferieur, l'intervention débute par la luxation vers le haut du cornet moyen,

ce qui permet de visualiser le méat moyen. Le processus unciforme est alors réséqué

et on procède par la suite à l’élargissement de l’ostium du sinus maxillaire, ce qui

nous permet de visualiser la valve de Hasner au niveau du méat inférieur qui est

localisée à environ 30 à 35mm en arrière de limen nasi. La valve de Hasner est un

repère anatomique précieux pour éviter de léser les voies lacrymales. La

turbinectomie inférieure est alors réalisée, quoique la résection totale soit

152

largement pratiquée, on la trouve abusive lorsque la muqueuse du cornet est saine,

et nous préconisons la résection limitée du tiers moyen. Otori et all ont même décrit

une technique de maxillectomie médiane modifiée qui préserve la totalité du cornet

inférieur et les voies lacrymales [122, 123, 124, 125].

On réalise par la suite une méatotomie inférieure et enfin on va effondrer la

totalité de la paroi médiane du maxillaire ; du plancher de l’orbite au plancher de la

fosse nasale, et de la paroi postérieure à la paroi antérieure du sinus maxillaire.

cette résection impose le sacrifice des portions osseuse et muqueuse de la voie

lacrymale, avec réalisation d'une dacryocystorhinostomie. Dans notre expérience,

lorsque le canal lacrymo-nasal n’est pas envahi on peut l’épargner après l’avoir

minutieusement repéré.

153

Figure 78: TDM du massif facial en coupe frontale objectivant l’étendue de la

maxillectomie médiane (pointillés rouge) [4]

154

IX.2.2.5.2. L’ethmoïdectomie radicale ou nasalisation ethmoïdale:

L'objectif est d'éradiquer l'organe ethmoïdal. Il s'agit d'une intervention bien

codifiée sur le plan des limites anatomiques et de la technique chirurgicale. Elle

commence par la réalisation de la méatotomie moyenne avec turbinectomie

moyenne. le plus souvent, la tumeur entraine des lyses osseuses et des

désorganisations architecturales importantes qui ne permettent pas d'interpréter

l'anatomie des moindres cellules. Il convient alors d'adopter une tactique

chirurgicale visant à identifier au plus tôt les balises anatomiques et éviter les

dangers (étage antérieur, orbite). La procédure se poursuit par la résection de la

paroi antérieure de la bulle à la pince-mors-curette à 45°. Tous les gestes pratiqués

alors ont une faible amplitude, et l'exérèse des cloisons peut être précédée d'une

palpation des cloisons, voire de leur trépanation prudente à l'aspiration boutonnée.

Les gestes doivent impérativement être pratiqués dans l'axe supposé du couloir

ethmoïdal, et non obliques vers le dehors, autrement dit vers l'orbite. C'est dire

l'intérêt, quand cela est possible, d'avoir préalablement repéré l'orientation de la

lame criblée lors de l'examen endoscopique de la fosse nasale, puisque l'axe du

couloir ethmoïdal est évidemment parallèle à celui de la lame criblée. Dès la

trépanation de la bulle, l'objectif est d'identifier d'abord la paroi interne d'orbite, à

sa couleur blanc-jaune et à sa surface lisse caractéristique, puis vers le haut le toit

de l'ethmoïde, white hard roof des Anglo-Saxons, où est repérée l’artère ethmoïdale

antérieure, ce toit est reconnaissable à sa forme concave en bas, et à sa couleur

lorsque la pathologie muqueuse est limitée à ce niveau. En revanche, lorsque la

muqueuse est très inflammatoire, ce n'est que l'exérèse prudente d'une partie de la

muqueuse le recouvrant qui permet de dévoiler un os blanc et lisse caractéristique.

Cette recherche des balises est au mieux réalisée à l'aspiration boutonnée, à petits

mouvements prudents. Progressivement après avoir dégagé la paroi d'orbite et le

155

toit de l'ethmoïde, c'est la racine médiale du cornet moyen que l'on expose, en

prenant garde à ne jamais se diriger en dedans à l'aplomb de la racine du cornet

moyen.

La dissection va alors se poursuivre de l'arrière vers l'avant. Néanmoins, une

bonne exposition impose à ce stade la résection complémentaire de la portion haute

de l'unciforme, poursuivie jusqu'au niveau de l'opercule. Si cette région operculaire

apparaît bombante, cela signe l'existence d'une pneumatisation importante des

cellules de l'agger nasi qui vont masquer le canal nasofrontal. Ces cellules sont

aisément identifiées sur le scanner en coupes coronales sur les coupes passant par

la voie lacrymale : ces cellules pneumatisent l'os lacrymal et apparaissent donc

implantées sur la paroi d'orbite. La pince à 90° est alors introduite fermée, comme

un palpeur, en arrière et en dehors de l'opercule : la paroi qui masque la pince est

ensuite retirée par un mouvement de torsion dirigé en bas et en arrière afin d'éviter

de décoller la muqueuse de la branche montante du maxillaire. Ceci donne un jour

direct sur la partie antérieure de l'ethmoïde. La dissection se poursuit alors d'arrière

en avant, au contact du toit de l'ethmoïde, en s'abstenant de tout geste pénétrant à

ce niveau. À ce stade, soit l'aspiration malléable, soit la curette courbe sont utilisées

pour explorer prudemment la région la plus antérieure et médiale, le long du cornet

moyen, en travaillant en dessous du toit de l'ethmoïde. C'est là que peut le plus

souvent être identifiée une mince fente muqueuse signant l'ostium du sinus frontal.

Le récessus frontal, véritable antichambre du sinus frontal, peut être rendu étroit par

l'apophyse unciforme qui fait le gros dos au contact de la base du crâne ou de la

racine d'insertion du cornet moyen, par une cellule de l'agger nasi très pneumatisée,

par une bulle ethmoïdale, voire par d'autres cellules de l'ethmoïde antérieur. Dans

toutes ces situations, l'opérateur a alors l'illusion d'avoir ouvert le sinus frontal alors

qu'il existe encore une cloison à disséquer prudemment, au mieux le long de la

156

racine du cornet moyen, par des gestes pratiqués d'arrière en avant et de haut en

bas. La difficulté est encore accrue lorsqu'il existe des cellules intra frontales. C'est

dire l'intérêt de l'expérience pour réaliser une chirurgie complète à ce niveau, tout

en préservant au maximum la muqueuse. À noter que l'aspect bleuté d'une ultime

cloison masquant l'abord du sinus frontal peut être confondu avec la couleur de la

méninge vue au travers d'un toit raréfié. La plus extrême prudence s'impose donc.

Mieux vaut un geste incomplet qu'une complication ! Soulignons que cette région

représente physiologiquement un point de fragilité de l'étage antérieur, et

également le site de la plupart des « fausses routes ». C'est dire encore la nécessité

d'une prudence maximale, de toujours vérifier à l'aspiration boutonnée qu'il existe

bien, juste en arrière, une résistance osseuse, et en cas de doute de ne jamais

enfoncer profondément l'aspiration, ce qui causerait en cas de brèche des lésions

majeures au lobe frontal. C'est à ce stade que l'optique à 45° peut s'avérer utile pour

avoir une meilleure exposition. Cette dissection est le plus souvent suffisante et il

est exceptionnel d'avoir à réséquer à la fraise le processus nasofrontal.

En cas de pathologie muqueuse limitée, la systématisation ethmoïdale peut

parfois être caractérisée. Les mêmes principes sont néanmoins appliqués.

L'unciforme est d'abord réséquée aussi complètement que possible, puis la bulle est

ouverte pour identifier la paroi interne d'orbite et le toit de l'ethmoïde. La dissection

est poursuivie le long de sa racine cloisonnante qui mène au toit. C'est là que le

relief de l'artère ethmoïdale est identifié. Les cloisons situées en avant et en dessous

de l'artère sont alors prudemment retirées ; elles correspondent à la partie toute

supérieure de la racine cloisonnante de l'unciforme et aux cloisons de l'étoile des

gouttières (bec de la bulle et corne). À ce stade, le toit de l'ethmoïde est visualisé au

niveau de la racine cloisonnante du cornet moyen, et la paroi d'orbite a été

squelettisée dans l'ethmoïde antérieur et se situe dans le même plan que la paroi

157

latérale du sphénoïde. Après acquisition de ces repères, l'opérateur va

progressivement pratiquer à la pince à mors-curette droite l'exérèse des cellules

résiduelles, après avoir bien entendu effondré la racine cloisonnante du cornet

moyen. Cette partie du geste chirurgical est rapide, le toit de l'ethmoïde est solide

en arrière et le plan de l'orbite clairement visualisé. Vers le dedans, la racine

d'insertion du cornet supérieur doit être respectée pour éviter une rhinorrhée d'une

part et d'autre part pour respecter l'épithélium sensoriel de la placode olfactive

En fin d'intervention, l'organe ethmoïdal a été complètement réséqué, y

compris sa muqueuse. Il fait place à une large cavité dans laquelle s'abouchent

largement le sinus maxillaire, le sinus sphénoïdal et le sinus frontal, cavité qui elle-

même s'ouvre largement dans les fosses nasales. L'intervention réalise donc une

nasalisation des cavités sinusiennes [126].

Cas de la dissection à l'aide du « shaver » ou microdébrideur

Les partisans de cette technique insistent sur sa facilité, sa rapidité, et sur

l'absence de délabrement muqueux dans la mesure où la muqueuse est sectionnée

par l'appareil, sans arrachement. La vision du champ opératoire est par ailleurs

facilitée par le fait qu'il existe une aspiration continue par l'extrémité de

l'instrument. Enfin, certains dispositifs peuvent être couplés au système de

sinusonavigation.

Lorsque le cornet moyen barre l'accès au méat moyen, il est possible de le

repousser avec la partie lisse de la gaine de l'instrument, l'ouverture du fût faisant

face en dehors au site opératoire. Le cas échéant, le cornet moyen est réduit à l'aide

de l'instrument, et s'il existe une concha bullosa, sa face externe peut être réséquée

en prenant garde à respecter la muqueuse sur la portion restante de la concha.

Pour l'abord du méat du sinus maxillaire, l'unciforme est réséquée d'arrière en

avant, soit à la pince rétrograde, soit avec le microdébrideur en ayant préalablement

158

pris le soin de luxer cette dernière vers le dedans pour que son bord libre soit

exposé à la fenêtre de l'instrument. Ce geste peut être réalisé avec le palpateur de

Lusk (courbe à extrémité boutonnée).

L'ethmoïdectomie est ensuite démarrée par la résection de la bulle, menée de

dedans en dehors de manière à conserver sa racine cloisonnante et à rester à

distance de la lame papyracée. Le maniement du microdébrideur est particulier dans

la mesure où l'instrument dérape sur les surfaces convexes : il faut donc, à l'aide de

pinces traditionnelles ou de l'extrémité de l'instrument, réaliser une effraction de la

bulle pour que la résection avance.

L'abord du sinus frontal est réalisé en réséquant dans un premier temps la

partie supérieure de l'apophyse unciforme dans sa totalité, en s'aidant le cas échéant

d'une pince de Blakesley à 90°. Cette résection permet alors de découvrir le plancher

des cellules de l'agger nasi. Ces dernières sont alors ouvertes et l'endoscope à 30°

permet alors d'apercevoir le dôme de l'agger nasi. Durant ce temps de dissection, la

fenêtre active du microdébrideur doit être dirigée vers le haut et le dehors, mais en

tout cas jamais vers la racine du cornet moyen afin de minimiser le risque de

rhinorrhée cérébrospinale. Le méat du sinus frontal est alors découvert en arrière et

en dedans de l'agger nasi : la coque de l'agger nasi résiduelle est, soit simplement

luxée, soit réséquée à l'aide du microdébrideur.

L'ethmoïdectomie postérieure est réalisée selon la même technique : une pince droite

ou encore l'extrémité du microdébrideur perfore prudemment la racine cloisonnante du

cornet moyen. À partir de là, les cellules sont réséquées progressivement en respectant la

muqueuse du toit. En fonction de la lame choisie, il est parfois nécessaire de pratiquer

l'exérèse de certaines cloisons à la pince. Quant à la sphénotomie, elle peut être réalisée

avec cet instrument de la même façon qu'avec des instruments classiques. Compte tenu de

l'agressivité possible de l'instrument, certains proposent une tactique chirurgicale

différente: sphénotomie première, puis méatotomie avec repérage de la paroi interne

d'orbite, puis ethmoïdectomie menée d'arrière en avant.

159

IX.2.2.5.3. La résection endoscopique du plancher du sinus frontal :

La résection endoscopique du plancher du sinus frontal a été décrite pour la

première fois par Lothrop en 1917. Le concept est ici d'ouvrir le sinus frontal non

plus dans le couloir ethmoïdal mais directement dans la fosse nasale, sur la ligne

médiane. Cette intervention est une alternative aux procédés de comblement qui

sont préférés en cas de plancher de petite taille. Cette technique, longtemps oubliée,

fut réintroduite avec l’essor de la chirurgie endonasale. Draff en a définit trois types

[14 ; 134].

- Type I : simple élargissement du canal naso-frontal (CNF) en réséquant les

structures qui m’obstruent y compris les cellules ethmoïdales antérieures et le

processus unciforme tout en préservant la muqueuse de l’ostium et du récessus

frontal. Cette chirurgie ne dépasse pas l’orifice frontal où le bec nasofrontal reste

visible sur les coupes sagittales [Fig : 79]. Il est indiqué surtout pour les

comblements réactionnels du sinus.

- Type II : après ethmoïdectomie avec un large drainage, le plancher du sinus

frontal est réséqué entre la lame papyracée et

- le cornet moyen (type IIa) indiquée essentiellement lorsque la tumeur prend

naissance au niveau du sinus ethmoïdale et envahi le sinus ou récessus frontal

secondairement), et c’est cette technique qui a été réalisée chez 50% de nos

patients) [Fig : 80].

- le septum nasal (type IIb) (indiquée essentiellement lorsque la tumeur est

originaire an niveau du récessus frontal.

160

Figure 79 : Approche endoscopique du récessus frontal : Draf type I. en

schématisation coronale (a) et sagittale (b). les zones reséquées sont colorées en vert [17]

Figure 80: schématisation (a, b) et coupes TDM (c, d) frontale et sagittale d'un

DRAFII [17]

161

- Type III : consiste à élargir l’orifice à travers la partie supérieure du septum

« nasalisant » les deux sinus frontaux par le même canal aux dépens de la partie

supérieure du septum nasal, du plancher du sinus frontal et de la cloison

intersinusienne. Certains auteurs ménagent un pont osseux entre les sinus frontaux

nasalisés et le CNF naturel pour diminuer le risque de blessure du mur postérieur du

sinus frontal et de la muqueuse circonférentielle, source de sténose, ainsi que pour

diminuer le risque de fuite de LCR. Son indication principale c’est les PI qui naissent

au niveau de la muqueuse de la paroi postérieure du sinus frontal [Fig : 81].

162

Figure 81: schématisation (a) et coupe TDM (b) coronale montrant un DRAF III [17]

163

L'analyse préopératoire des scanners est capitale et ceux-ci comportent, au

mieux, des vues axiales, coronales, mais aussi sagittales. Le scanner est utile non

seulement pour détecter les éventuelles variantes anatomiques, mais aussi évaluer la

marge de manœuvre, c'est-à-dire la distance entre l'articulation fronto-nasale en

avant et la portion la plus antérieure de la lame criblée. Lorsque cette dernière est

faible, c'est l'équivalent radiologique d'une ensellure nasale.

Enfin, les coupes sagittales permettent d'évaluer l'importance du fraisage, en

évaluant l'épaisseur du processus fronto-nasal.

Signalons qu'au cours de cette intervention, il est essentiel de protéger

l'endoscope avec une chemise dès lors que l'on utilise une fraise conventionnelle

(par opposition au microdébrideur). L'ethmoïdectomie a le plus souvent été réalisée,

ce qui permet d'apprécier en arrière la hauteur du toit de l'ethmoïde. Il n'est en

revanche le plus souvent pas possible de repérer l'artère ethmoïdale antérieure, et a

fortiori la face postérieure du sinus frontal.

Le temps capital est le repérage de la face profonde de l'articulation fronto-

nasale. Après infiltration de la partie haute de la cloison, on résèque au bistouri

lame 15 un triangle septal ostéo-cartilagineux de 1,5 cm de hauteur dont le sommet

est situé à la face profonde de l'articulation fronto-nasale, c'est-à-dire à la racine de

l'épine nasale du frontal, en commençant par l'arête la plus postérieure et en

laissant en avant une baguette de cloison sous les os propres du nez correspondant

à la partie haute du « L » de Cottle . À ce stade, la résection du processus

frontonasal va être entreprise après avoir repéré de chaque côté la lame criblée. Le

point de fraisage initial est médian, sur l'épine nasale du frontal (sous la partie haute

des os propres du nez), et l'axe de progression doit être parallèle à la face

superficielle des os propres du nez. Le fraisage est effectué sous irrigation continue

avec des fraises de 9 cm de long, à l'aide d'une pièce à main coudée longue. Le

164

diamètre de la fraise est fonction de l'analyse morphologique : il tient compte à la

fois de la distance séparant l'extrémité antérieure de la lame criblée de l'articulation

fronto-nasale et de l'espace défini par l'angle dièdre formé par les os propres du

nez. Le plus souvent, une fraise multipan de 5 à 6 mm de diamètre est utilisée. Il

importe, pour limiter au maximum les sténoses secondaires, de préserver les

corticales orbitaires latéralement et la muqueuse de la face postérieure des sinus

frontaux.

Afin d'éviter toute fausse route, le fraisage est d'abord effectué sur la ligne

médiane en longeant la corticale antérieure (les doigts de l'aide enserrent les os

propres du nez afin de détecter une éventuelle effraction de la corticale). Une fois le

plancher du sinus frontal est repéré, le fraisage est poursuivi à la fraise diamantée et

l'ouverture est agrandie de part et d'autre de la ligne médiane, permettant de

repérer le septum inter frontal et le bas-fond des deux sinus frontaux. Le fraisage

est poursuivi latéralement jusqu'aux parois d'orbite en conservant une corticale. Le

septum inter frontal est réséqué. À ce stade, alors qu'on visualise complètement la

paroi postérieure du sinus frontal, l'extrémité antérieure de la racine du cornet

moyen est réséquée, en avant des filets olfactifs qui sont un peu plus postérieurs.

♣ Etape finale :

En fin d’intervention, le méchage est guidé par l’intensité du saignement. Pour

un certain nombre d’équipes, le méchage n’apparaît pas nécessaire en l’absence

d’épistaxis. Si celui-ci s’avère nécessaire un tamponnement est mis en place entre la

paroi latérale et le cornet moyen. Dans notre étude tous nos patients ont bénéficié

d’un méchage antérieur bilatéral avec du Mérocel® et déméchage le deuxième jour

du post opératoire.

165

IX.2.2.6. Indications chirurgicales :

Selon la localisation de la base d’implantation :

L’identification précise de l’origine du PI grâce à la chirurgie endonasale

endoscopique offre la possibilité de mieux adapter la technique chirurgicale mais

également d’obtenir une excision la plus complète possible diminuant ainsi

l’incidence des récurrences.

♣ Atteinte du sinus maxillaire

L’atteinte du sinus maxillaire reste un dilemme dans la stratégie de prise en

charge chirurgicale, la plupart des équipes optant pour un abord endoscopique [60 ;

71 ; 120 ; 30], d’autres préférant une approche externe radicale [128], d’autres encore

traitent en endoscopie les atteintes maxillaires médiales et utilisent une voie

externe de type Caldwell-Luc dans les atteintes latérales [33 ; 93]. Dans notre étude on

croit que la maxillectomie médiane complète peut être réalisée par voie

endoscopique et toutes les parois du sinus peuvent être visibles et accessibles

grâce à l’optique 70° et en incurvant les instruments. D’ailleurs elle a été réalisée

chez 50% de nos patients avec un bon control du geste opératoire. Exception faite

pour les tumeurs implantées dans la paroi latérale des sinus hyper pneumatisés,

où un abord externe s’avère indispensable l’intérêt de prévenir le patient d’une

éventuelle conversion à la voie externe.

♣ Atteinte du sinus frontal

L’extension au sinus frontal est pour certains une contre indication

formelle à la chirurgie endoscopique [33]. Pour Kamel, l’abord transnasal

endoscopique permet l’exérèse de la tumeur via le trajet de son extension. En cas

de chirurgie incomplète un abord externe est indiqué [60]. Dans les cas de

tumeur à extension haute nécessitant un double abord, Thaler et al avancent

la possibilité de guider la résection de l’étage antérieur à l’aide de la trans-

166

illumination fournie par l’endoscope.

Han et all, pensent que lorsque la tumeur envahie la paroi médiale du sinus

frontal, l’intervention du lothrop modifié est largement suffisante mais que lorsque

l’envahissement englobe les parois, latéral et supérieur du frontal, le volet

ostéoplastique est fortement indiqué [93].

Kamel dans une étude publiée en septembre 2012 portant sur 6 cas de PI

comblant le sinus frontal et traités par voie endoscopique exclusive, a prouvé que

même si la base d’implantation du PI était la muqueuse du sinus frontal lui-même,

la chirurgie d’exérèse fait recours à un Lothrop II ou III selon les cas avec stripping

de la muqueuse et curtage de l’os sous jacent, et que si l’envahissement du sinus

précité était uniquement par extension alors que la base d’implantation était

ailleurs, l’exérèse pourrait se faire en bouchon de champagne avec ou sans

élargissement de l’ostium frontal en préservant la muqueuse frontale. Le suivi qui

s’est étalé sur une moyenne de 27 mois n’a objectivé aucun cas de récidive [130].

Par ailleurs, lorsque la tumeur envahi massivement la muqueuse du sinus

frontal, en particulier dans le cas d’un sinus hyper-pneumatisé ou d’une

volumineuse cellule supra-orbitaire, l’abord endoscopique seul s’avère inefficace, et

on a le plus souvent recours à un abord externe combiné afin d’assurer la totale

résection et fraisage de l’os sous jacent à la base d’implantation tumorale [133].

♣ Atteinte du sinus Ethmoïdal :

La nasalisation ethmoïdale est l’indication formelle.

♣ Atteinte de la base du crane

: Une extension endocrânienne est possible en cas d’atteinte du sinus frontal, de la

lame criblée ou du toit de l’ethmoïde, cette atteinte peut franchir la dure mère ou bien rester

extradurale. Au travers d’une revue de la littérature et de l’étude de 2 cas cliniques, Vural et

al expliquaient qu’une extension à l’endocrâne était retrouvée de façon plus fréquente en

cas de récidive tumorale dans les sites anatomiques cités précédemment. Ils précisaient

167

qu’une prise en charge chirurgicale radicale par voie crânio-faciale permettait un contrôle

satisfaisant des atteintes extradurales, mais qu’en revanche une extension intra-durale

était de mauvais pronostic, associée à une mortalité élevée, quelque soit la technique

chirurgicale appliquée.

168

X. Complications de la chirurgie endonasale : Les complications sont essentiellement liées, soit à un défaut d'orientation du

chirurgien, soit à une gestuelle inadaptée : mouvements d'arrachement, en

particulier dans le cas d'un patient déjà opéré chez lequel la cicatrisation fibreuse

risque d'entraîner le chirurgien à des gestes trop brusques susceptibles d'arracher la

racine d'un cornet.

Les complications les plus fréquentes sont liées à des fausses routes, soit

dans l'orbite, soit dans l'étage antérieur. D'où la règle selon Stammberger de

déposer toujours les fragments d'ethmoïdectomie dans une cupule remplie de

sérum physiologique. Les débris muqueux et osseux coulent au fond de la cupule.

En revanche, la graisse orbitaire ou le tissu cérébral (sic) flottent : tout fragment

flottant dans la cupule doit immédiatement alerter le chirurgien ou la panseuse.

Les complications précoces graves après chirurgie des sinus sont

exceptionnelles (0,4 %). Leur fréquence est très faible dans les équipes entraînées à

la chirurgie endoscopique.

v Complications orbitaires

Les complications orbitaires sont très rares, favorisées par une déhiscence

préexistante de la lame papyracée qui devra être recherchée et signalée sur les

scanners préopératoires. Ces complications orbitaires peuvent être mineures à type

d’hématome du muscle droit interne [Fig. 82], souvent régressif, entraînant une

diplopie transitoire. Un emphysème transitoire dans la graisse orbitaire peut être

également constaté [Fig. 83]. Dans la majorité des cas, cet emphysème orbitaire

régresse sans séquelle. Les complications majeures à type de cécité ou de diplopie

persistante sont exceptionnelles. La cécité peut répondre à plusieurs mécanismes. Il

peut s'agir d'une blessure directe du nerf optique dans le sinus sphénoïdal ou

encore dans la cellule d'Onodi, ou encore d'un trait de fracture irradié entraînant un

hématome dans le canal optique. La coque du canal peut en effet être très fine et la

169

cloison entre la cellule d'Onodi et le sinus sphénoïdal est souvent implantée sur le

canal optique. Dans ces cas-là, une décompression peut théoriquement être

pratiquée dans les toutes premières heures suivant l'accident, mais le pronostic est

malheureusement très mauvais. Une atteinte des artères ethmoïdales postérieures

ou une blessure de la paroi interne d'orbite en arrière responsable d’une plaie du

muscle droit interne peuvent entraîner un hématome rétrobulbaire qui va comprimer

le nerf optique : là encore une décompression d'orbite peut être requise. Enfin,

notons que les infiltrations nasales de vasoconstricteurs peuvent entraîner un

spasme, voire une occlusion de l'artère centrale de la rétine (A98). Les diplopies

persistantes sont dues à une atteinte directe du droit interne ou à un emphysème

orbitaire massif.

Deux cas de figure se présentent : soit il s'agit d'une fausse route importante

dans l'orbite, aux conséquences souvent désastreuses. L'arrêt de l'intervention

s'impose alors avec un examen ophtalmologique au plus vite ; soit il s'agit d'une

effraction mineure de la périorbite, sans véritable pénétration dans l'orbite, comme

cela peut se produire au cours de l'incision de l'apophyse unciforme. Si l'opérateur

l'identifie immédiatement, en fonction de son expérience, l'intervention pourra être

poursuivie (hernie graisseuse modérée) en prenant garde à ne pas manipuler la

graisse. La difficulté consiste alors à compléter l'ethmoïdectomie tout en évitant que

la hernie graisseuse ne vienne obturer l'ethmoïde antérieur. Cette dernière

complication, qualifiée de simple « incident opératoire », n'a en général pas de

conséquence fâcheuse, à l'exception d'une ecchymose palpébrale postopératoire.

Trois précautions s'imposent : éviter l'application dans le couloir ethmoïdal de tout

onguent lipidique (crème cortisonique), ne pas mécher ou du moins éviter tout

tampon expansible, et enfin avertir le patient d'éviter tout effort de mouchage

violent dans les jours suivant l'intervention.

170

Figure 82 : Hématome du muscle droit interne (flèche) [127]

Figure 83 : Emphysème intra-orbitaire (flèche) suite à une effraction de la lame

papyracée droite (tête de flèche) [127]

171

♣ Hémorragie

Les complications vasculaires à type d’hémorragie modérée (muqueuse ou

artère ethmoïdale) sont classiques dans la chirurgie des sinus, souvent bien

contrôlées mais gênant la poursuite de l’intervention par obstruction de l’endoscope

et absence de bonne visibilité. Le risque majeur classiquement décrit, mais

exceptionnel, est l’atteinte d’une carotide interne déhiscente au niveau du sinus

sphénoïdal. Cette variante anatomique à risque est donc à décrire en préopératoire

surtout si la cloison sphénoïdale s’insère sur cette carotide déhiscente.

En peropératoire, elle peut être diffuse ou localisée :

- Diffuse, elle traduit le plus souvent un manque de préparation médicale du

patient avec inflammation muqueuse persistante, ou encore une pression

artérielle trop élevée. Il y a alors intérêt à stopper momentanément

l'intervention en tamponnant la cavité opératoire avec une compresse

dépliée imprégnée de sérum adrénaliné.

- Localisée, elle traduit une plaie artérielle. Le plus souvent, il s'agit de

l'artère sphénopalatine ou de l'une de ses branches. Elle peut être coagulée

à la pince bipolaire ou encore clipée. À ce propos, rappelons l'intérêt de ne

pas couper trop court la queue du cornet moyen lors d'une turbinectomie

moyenne, et d'éviter des décollements muqueux intempestifs sur la paroi

externe de la fosse nasale en arrière de la méatotomie moyenne.

Rarement, l'artère saigne au ras du trou sphénopalatin car elle a été

blessée juste à son émergence. Il faut alors recourir à une coagulation

monopolaire sur un crochet courbe gainé, avec le risque de blesser le nerf

sous-orbitaire dans son trajet dans la fosse ptérygo-palatine à son

émergence du foramen rond.

172

L'artère ethmoïdale postérieure est exceptionnellement lésée, au contraire de

l'artère ethmoïdale antérieure. Ceci tient au fait que si la plupart du temps cette

dernière est incluse dans l'épaisseur de la base du crâne, elle siège parfois dans un

canal situé sous le plan de la base du crâne, susceptible d'être lésé au cours de la

dissection. Le premier réflexe du chirurgien lorsque survient un saignement au

niveau de l'ethmoïde antérieur est de suspecter une fausse route au travers de la

dure-mère. En l'absence de fausse route, ce saignement peut être contrôlé par une

hémostase à la bipolaire. Le danger tient en fait au risque de rétraction de l'artère

lésée dans l'orbite, susceptible de générer un hématome orbitaire compressif

nécessitant une décompression d'orbite par voie externe. Dans notre expérience,

cette complication n'est jamais survenue car le dogme est de disséquer le long du

cornet moyen, autrement dit loin de l'orbite tant que l'artère ethmoïdale n'est pas

identifiée.

♣ Les brèches ostéoméningées :

L’effraction du toit de l’ethmoïde est une complication classique mais rare.

Lorsqu’elle survient au décours d’une chirurgie, elle est le plus souvent constatée et

réparée en per-opératoire par le chirurgien, aucune exploration n’est alors indiquée

dans l’immédiat. L’imagerie sera par contre nécessaire s’il existe une suspicion de

brèche à 24-48h (au déméchage) ou, plus habituellement, à distance de

l’intervention devant la constatation d’une rhinorrhée claire unilatérale persistante,

augmentant en position penchée en avant, correspondant à une rhinorrhée de LCR

(test à la ß2 transferrine positif). Plus rarement, cette suspicion de brèche

ostéoméningée ne sera évoquée qu’en présence d’une complication infectieuse

(méningite, méningo-encéphalite).

L’effraction se situe le plus fréquemment au point de faiblesse, à la jonction

lame criblée-toit de l’ethmoïde [Fig : 84]. Elle est favorisée par des variantes

173

anatomiques à risque comme une déhiscence préexistante de la lame criblée ou une

importante différence de hauteur entre le toit de l’ethmoïde et la lame criblée.

Devant toute suspicion de brèche traumatique, un scanner en constantes osseuses

en ultra haute résolution coupes fines (1 mm environ) avec reconstructions frontales

et sagittales sera le premier examen pratiqué. S’il existe une brèche du toit de

l’ethmoïde, elle sera le plus souvent mise en évidence par cet examen, sous forme

d’un defect osseux. En cas de négativité du scanner et de forte suspicion clinique,

une IRM pourra être réalisée avec des séquences en haute résolution, fortement

pondérée en T2, sensibles aux liquides (type séquence CISS Siemens, DRIVE Philips,

FIESTA GE) ; le plan coronal devra être privilégié. Une séquence en inversion

récupération pourra montrer une méningo-encéphalocèle [Fig : 85].

En cas de brèche importante du toit de l’ethmoïde, l’IRM peut, de plus,

détecter une contusion frontale associée [Fig : 85].

La réparation d’une brèche ostéoméningée se fait le plus souvent par mise en

place d’un taquet muqueux ou ostéo-muqueux (fragment de cornet) par voie

endonasale.

174

Figure 84 : Brèche ostéoméningée par effraction du toit de l’ethmoïde droit (flèche)

[127].

a b

Figure 85 : Méningo-encéphalocèle dans les suites d’une brèche du toit de

l’ethmoïde droit (flèche). a : coupe coronale TDM. b : coupe IRM coronale montrant

la méningo-encéphalocèle (tête de flèche) [127].

175

a

b

c

Figure 86 : Brèche du toit de l’ethmoïde droit lors d’une ethmoïdectomie totale

bilatérale (flèche). a : coupe coronale TDM. b : coupe sagittale TDM. c : coupe

sagittale SE T1 montrant la contusion frontale associée (flèche) [127].

176

♣ Fausses routes vers l’étage antérieur

Celle-ci se produit, d'après la littérature, essentiellement à la jonction entre la

paroi postérieure du sinus frontal et le toit de l'ethmoïde. C'est dire l'importance

d'une analyse préopératoire minutieuse du scanner en coupes coronales et d'une

dissection exsangue et prudente à ce niveau, sous contrôle de la vue. La fausse

route à ce niveau fait courir un risque, d'une part de méningite et d'autre part et

surtout d'hémorragie par lésion d'un vaisseau intracérébral. Elle doit donc être

identifiée au plus tôt pour éviter tout geste agressif. En fonction de son importance,

la brèche doit être colmatée, soit par un greffon muqueux, soit par un montage

composite associant un fragment d'aponévrose, un taquet osseux ou cartilagineux

et un greffon muqueux prélevés aux dépens d'un cornet inférieur ou du septum, le

tout étant ensuite recouvert de colle biologique puis de pansement hémostatique

résorbable. Ce geste de colmatage est un geste techniquement difficile qui requiert

d'avoir dégagé les berges de la brèche en complétant l'ethmoïdectomie antérieure.

Une antibioprophylaxie visant à prévenir une méningite (céphalosporine de première

génération) est alors administrée durant 24 heures puis arrêtée. Le patient est

ensuite surveillé durant 5 jours en hospitalisation, en recherchant un défaut

d'étanchéité attesté par une rhinorrhée claire (aspect en cocarde sur la mouchette),

ou encore des signes de méningite.

♣ Rhinorrhée cérébrospinale

Indépendamment de la fausse route avérée (cf supra), ce type de complication

peut survenir à la suite d'un arrachement de la racine du cornet moyen, d'une

section trop haute du cornet moyen traversant des filets olfactifs, ou encore d'un

arrachement de filets olfactifs lors de l'exérèse de polypes au niveau de la fente

olfactive (geste dangereux à proscrire). Une éventuelle septoplastie associée peut

également entraîner une fracture au niveau de la lame criblée. La rhinorrhée peut

177

passer inaperçue durant l'intervention et n'être révélée que secondairement par une

méningite survenant quelques jours plus tard. C'est dire l'importance de prévenir le

patient de cette possible complication pour que la survenue d'un écoulement clair à

distance des lavages l'amène à consulter. Il faut alors pratiquer un scanner pour

rechercher un éventuel defect osseux de la base du crâne, et réintervenir le cas

échéant.

♣ Blessure de la voie lacrymale

La voie lacrymale peut être lésée lorsque la méatotomie moyenne est

poursuivie trop en avant. Il ne s'agit pas d'une véritable complication mais plutôt

d'un incident opératoire dans la mesure où des mesures simples permettent d'éviter

toute séquelle. Celles-ci consistent à débrider minutieusement cette région lors des

soins postopératoires et à administrer durant 8 jours un collyre associant un

antibiotique et un corticoïde avec massage canthal interne après chaque instillation.

En l'absence de traitement, l'évolution vers la sténose peut nécessiter à distance une

dacryocystorhinostomie.

178

XI. surveillance et évolution Elle s’impose après tout geste chirurgical. La chirurgie endonasale n’y dérogue

pas.

XI.1. Surveillance post opératoire immédiate :

Surveillance en salle de réveil et durant les 6 heures suivants l'intervention:

- La survenue d'épistaxis antérieur ou postérieur, pouvant nécessiter un

tamponnement antérieur ou postérieur ou une reprise chirurgicale en

fonction de l'intensité de l'épistaxis

- La mobilité oculaire, la diplopie, la mydriase, la baisse de l’acuité visuelle,

et en cas de trouble de la mobilité oculaire une reprise chirurgicale

s’impose afin de vérifier l'absence de brèche périostée avec saillie de

graisse orbitaire dont le traitement consistera à réintégrer la hernie

graisseuse et la mise en place d'une contention à l'aide d'un mérocel

durant quelques jours. Il sera demandé au patient de ne pas se moucher

fortement en bloquant les narines et en évitant de bloquer tout

éternuement

- déméchage en cas d'apparition d'un hématome périorbitaire dans les

premières heures suivant l'intervention

XI.2. Les soins post opératoires :

La chirurgie endoscopique impose des soins postopératoires minutieux de la

part du patient qui doit effectuer des lavages fréquents et intensifs de ses fosses

nasales au sérum physiologique durant plusieurs semaines, et de la part du

chirurgien qui, sous endoscope, doit effectuer des gestes locaux pour guider au

179

mieux la cicatrisation et éviter la survenue de synéchies, en particulier lorsque le

cornet moyen a été préservé.

XI.2.1. Le lavage des fosses nasales

L'objectif des lavages post-opératoires est de nettoyer les fosses nasales,

diriger et favoriser la cicatrisation, éviter les infections locales, prévenir la récidive

de la pathologie.

Il est recommandé et utilisé par la majorité des auteurs. Le sérum

physiologique est le plus souvent utilisé. Il peut être hypertonique ou isotonique. Il

est utilisé tiède ou à température ambiante. L'adjonction au sérum physiologique

d'un produit mucolytique ou antiseptique n'est pas recommandée. Il n'existe aucune

donnée permettant de fixer la date de début, le volume et la fréquence et le mode

de lavages à effectuer. Il est recommandé de poursuivre les lavages jusqu'à la fin de

la cicatrisation. Le plus souvent les lavages sont débutés dés les 48 heures

postopératoires et poursuivis entre 1 et 3 mois selon la cicatrisation des fosses

nasales de façon bi ou tri quotidienne.

XI.2.2. L’antibiothérapie :

La chirurgie endonasale est une chirurgie propre contaminée, et, dans

certaines situations infectieuses, il s’agit d’une chirurgie contaminée ou septique

[134].

v Antibiothérapie par voie générale

- Antibiothérapie préopératoire

En l'absence d’études comparatives dans la littérature portant sur l’intérêt

d’une antibiothérapie préopératoire, elle n’est recommandée que dans des cas très

limités d’infections rhinosinusiennes aigues, ou sur un terrain à risque.

180

- Antibiothérapie peropératoire

L’antibiothérapie prophylactique a pour but d’éviter les infections du site

opératoire liées à une contamination peropératoire de la plaie chirurgicale, soit par

la flore commensale du site opératoire, soit par les germes de l’environnement. Elle

suit des règles strictes en termes d’indications (chirurgie septique ou propre-

contaminée associée à un taux élevé d’infections du site opératoire) et de modalités

d’administration (début à l’induction de l’anesthésie, durée inférieure ou égale à 48

heures). L’antibioprophylaxie est recommandée dans certaines situations

particulières, indépendamment du type de chirurgie, pour couvrir un risque

infectieux notamment dans le cadre d’une pathologie cardiaque (pathologie ou

prothèse valvulaire cardiaque, cardiopathie congénitale), d’une prothèse articulaire

ou d’une immunodépression. Les antibiotiques recommandés sont l’amoxicilline ou

un glycopeptide en cas d’allergie à la pénicilline.

Dans la chirurgie sinusienne, il n’y a pas d’études dans la littérature portant

sur l’intérêt d’une antibiothérapie prophylactique et les recommandations des

experts sont discordantes.

L'attitude à adopter en cas de méchage pose un problème difficile, car il est

accusé de favoriser la principale complication grave de la chirurgie endonasale : le

choc toxique staphylococcique. Cette complication rare, estimée à 16/100 000 cas

qui débute le plus souvent dans les 24 heures suivant l’intervention, met en jeu le

pronostic vital. Tous les cas rapportés dans la littérature mettent en cause

l’utilisation des mèches (notamment les méchages non absorbants) comme principal

facteur favorisant. Par ailleurs, l’antibiothérapie ne semble pas avoir de rôle

protecteur dans la survenue du choc toxique, puisque dans la littérature, des cas

sont rapportés chez des patients ayant reçu une antibioprophylaxie ou une

antibiothérapie locale. Par ailleurs, les experts recommandent une antibiothérapie

181

prophylactique (amoxicilline / acide clavulanique, céfazoline 2 g), en suivant les

indications de la SFAR. En complément de cette recommandation, le groupe souligne

la nécessité de ne poursuivre l'antibiothérapie que pendant la durée du méchage

afin de diminuer le risque de sélection des souches résistantes, tout en soulignant

l'intérêt d'une étude épidémiologique, tant sur la prévention des complications que

sur l'impact écologique de cette attitude. Cependant, l'abstention de traitement

antibiotique chez le patient méché demeure une possibilité acceptable. Dans notre

série tous nos patients ont reçu une antibioprophylaxie per-opératoire à base

d’amoxicilline protégée.

- Antibiothérapie postopératoire

Certains auteurs préconisent la poursuite de l’antibiothérapie dans la période

postopératoire pendant 7 à 10 jours, voire deux semaines, mais ces études ne sont

que des avis d'experts .Cependant, il existe deux études de méthodologie plus

recevable. Une étude prospective randomisée versus placebo portant sur 202

patients non méchés, ayant bénéficié d'une chirurgie des sinus, n'a pas mis en

évidence de différence significative entre les patients recevant du cefuroxime-axétil

et le groupe placebo en termes de survenue d’infection postopératoire. D’autres

études ont par contre illustré le risque de sélection de germes résistants par

l’administration prolongée d’antibiotiques.

Dans notre service nous appuyons les partisans du premier groupe et nous

prescrivons les antibiotiques par voie générale pendant une semaine après le geste

opératoire.

XI.2.3. La corticothérapie :

La réaction inflammatoire qui fait suite au geste opératoire justifie souvent

une corticothérapie pré et postopératoire, dans notre service elle est administrée en

peropératoire.

182

XI.2.4. Les antalgiques :

Dans la période postopératoire, la prescription n'est pas systématique et doit

être adaptée aux symptômes et aux soins locaux, après avoir identifié les

mécanismes de la douleur. L’utilisation d’acide acétylsalicylique et d’anti-

inflammatoires non stéroïdiens n'est pas recommandée du fait du risque

hémorragique. Il faut leurs préférer le paracétamol et les morphiniques d’action

rapide.

XI.2.5. Autres moyens

L'intérêt et les modalités d'un nettoyage instrumental des cavités opératoires

n'ont fait l’objet d’aucune évaluation. Toutes autres thérapeutiques n'ont pas fait

l'objet d'études méthodologiquement recevables avec des cohortes suffisantes. La

SFORL recommande de les utiliser et de les adapter en fonction de l'efficacité des

lavages et de l'évolution de la cicatrisation.

XI.3. Suivi au long cours et évolution:

La cicatrisation passe par 3 phases d'une dizaine de jours, avant la rémission

totale et définitive.

§ Une phase œdémateuse de 8 à 10 jours pendant laquelle le patient opéré

aura la sensation de nez bouché.

§ Une phase croûteuse de 10 jours environ, où le patient aura le nez

encombré de croûtes parfois odorantes rendant essentielle la pratique de

lavages de nez.

§ Une phase pré cicatricielle, où la muqueuse encore fragile se reforme

progressivement.

183

XI.3.1. suivi clinique et endoscopique :

La nécessité d’un suivi régulier s’impose dans le but d’apprécier la réussite de

l’intervention, de rechercher des complications et de s’assurer de la parfaite

cicatrisation. Par ailleurs il n’y a pas de standard dans la surveillance en matière de

papillome inversé nasosinusien, et les contrôles dépendent donc beaucoup des

habitudes du chirurgien et de la surveillance clinique.

Cependant, classiquement, on préconise un premier control clinique et

endoscopique à 3 semaines, puis à 3mois, à 6 mois, à un an, puis tous les ans

pendant 5 ans.

Les premiers contrôles servent à juger la réussite de l’intervention, et à

apprécier l’état des fosses nasales (croûtes, surinfections et cicatrisation), ils

permettent également de guetter :

- d’éventuelles complications survenant sur un mode aigu (tableau

infectieux, exophtalmie) ou le plus souvent sur un mode chronique

(obstruction nasale, rhinorrhée, sinusite chronique…).

- L’apparition de troubles de cicatrisation avec épaississement muqueux

important ou synéchies, une récidive tumorale, la constitution de mucocèle

ou des complications infectieuses (abcès, empyème…) peuvent être

responsables de ces différents tableaux cliniques.

XI.3.2. Suivi radiologique :

À distance de la chirurgie endonasale la réapparition d’une symptomatologie

clinique peut nécessiter une nouvelle imagerie.

La cavité chirurgicale est très souvent le siège de remaniements fibro-

inflammatoires et l’imagerie doit faire la différence entre épaississements muqueux

fibro-inflammatoires (plus ou moins fibreux ou plus ou moins œdémateux), récidive

ou mucocèle. Cette analyse difficile justifie, pour la plupart des équipes travaillant

184

dans ce domaine, la réalisation d’une imagerie de référence à 3 mois de la fin du

traitement. Ce délai de 3 mois est indispensable pour une cicatrisation complète

avec disparition des phénomènes inflammatoires aigus, de l’œdème et des

phénomènes hémorragiques.

En pratique, une scanographie spiralée en constantes osseuses avec

reconstructions 2D est le plus souvent à réaliser en première intention, complétée si

nécessaire par une série après injection de produit de contrast ou une IRM.

L’imagerie a un intérêt majeur pour les complications infectieuses aiguës,

permettant de bien visualiser des comblements complets de sinus parfois avec lyse

osseuse, associée à une prise de contraste importante souvent en couronne avec

rétention centrale. Elle permet de bien analyser les extensions possibles de ces

abcès vers l’orbite, les parties molles sous cutanées voire même l’encéphale [127] [Fig

: 87, 88].

Pour les complications chroniques, le radiologue doit savoir rester modeste

dans l’analyse de la muqueuse, seul le chirurgien ORL peut parler de récidive [127].

Par contre, l’imagerie a une place indispensable dans l’analyse de ces cavités

opérées.

L’analyse doit inclure la cavité opératoire, l’os, les parties molles adjacentes,

les méninges et les trajets nerveux. Cette imagerie de référence servira de base pour

analyser les contrôles ultérieurs.

L’imagerie doit tout d’abord :

- décrire le type d’intervention pratiquée ;

- analyser globalement l’état des cavités (bien aérées, épaississement

muqueux global, comblement partiel ou complet…) ;

- décrire l’état des parois osseuses (sclérose, lyse) ;

185

- décrire d’éventuelles synéchies qui sont des opacités en bande cloisonnant

un sinus ou une partie d’un sinus. Un sinus cloisonné mal drainé risque de

se compliquer (rétention chronique de type mucocèle ou rétention aiguë

de type abcès) [Fig : 89]

L’imagerie est une aide précieuse pour le diagnostic des mucocèles [Fig 90]

qui sont une complication classique des sinus opérés. L’aspect est typique en IRM

avec un hypersignal spontané en T1. Il convient souvent d’associer à l’IRM un

scanner en constantes osseuses qui montre l’état des parois osseuses souvent

soufflées, ballonnisées rarement lysées en cas de mucocèle.

L’imagerie doit préciser à nouveau les variantes chirurgicales à risque et doit

porter une attention accrue aux zones mal contrôlées par l’ORL au naso-fibroscope :

les sinus frontaux et le sinus sphénoïdal.

L’IRM permet en plus de faire la différence entre :

- La récidive tumorale qui apparaît en hyposignal T1 (parfois associée à des

plages en hypersignal en cas de saignement), le plus souvent en

hyposignal T2 mais parfois iso ou hyper T2 ! (mais presque toujours la

récidive est de signal moins intense que le tissu fibro-inflammatoire) avec

une prise de chélats de Gadolinium souvent hétérogène et tardif.

- Le tissu fibro-inflammatoire se présente en hyposignal T1, en hypersignal

T2. Si la fibrose prédomine l’hypersignal est moins intense ; si le tissu

inflammatoire prédomine l’hypersignal est plus intense. Il faut se rappeler

que le signal T2 du tissu fibro-inflammatoire est presque toujours plus

intense que celui du tissu tumoral. Le tissu fibro-inflammatoire prend le

contraste de façon souvent superficielle périphérique.

- La rétention liquidienne se présente avec un niveau liquide en hyposignal

T1, hypersignal T2 franc et sans prise de contraste (mais attention la

186

muqueuse en périphérie d’une rétention prend souvent le contraste de

façon intense car elle est inflammatoire).

- Une mucocèle présente un aspect soufflé des parois osseuses adjacentes,

un hypersignal T1 dû au contenu protidique élevé, une absence de prise de

contraste et un hypersignal T2.

Les séries en T2 sont donc les plus intéressantes pour analyser ces différentes

composantes, les mucocèles étant quant à elles bien repérées par le T1 sans

injection.

Si une récidive tumorale est suspectée, il faudra faire son bilan d’extension en

particulier orbitaire et intracrânien, en tenant compte pour les lyses osseuses

adjacentes de celles qui existaient en préopératoire, ou sur le bilan de référence.

187

a b

Figure 87 : Ethmoïdite antérieure droite (flèche) avec extension orbitaire et

refoulement du muscle droit interne (tête de flèche). a : coupe coronale. b : coupe

axiale après injection [127].

Figure 88 : Antécédents d’ethmoïdectomie bilatérale, récidive (flèche), rétention surinfectée du sinus frontal droit (tête de flèche) avec extension orbitaire et sous cutanée (flèches fines) [127]

188

Figure 89: ATDS d'ethmoïdectomie antérieur droite. : Synéchie en bande cloisonnante de la

cavité ethmoïdale (flèche) risque de complication ultérieure à type de mucocèle ethmoïdale

[127].

a b c

Figure 90 : Mucocèle ethmoïdale droite après ethmoïdectomie antérieure. a : coupe axiale

TDM montrant la masse soufflant la lame papyracée (flèche). b : coupe IRM axiale SE T1

montrant l’hypersignal T1 spontané (flèche). c : coupe IRM axiale TSE T2 montrant

l’hypersignal T2 de la lésion (flèche) et l’extension orbitaire avec refoulement du droit

interne et exophtalmie [127]

189

CONCLUSION

190

Le papillome inversé est une tumeur bénigne particulière des cavités

nasosinusiennes. Elle est caractérisée par un pouvoir destructeur local, un risque

important de récidive et d’association à d’authentiques carcinomes.

La chirurgie endoscopique endonasale est actuellement le Gold Standard dans

la prise en charge chirurgicale de ces tumeurs. La paroi antérieure du sinus

maxillaire et l’extension latéro-frontale sont les principales limites de cette voie

d’abord.

Le praticien doit toujours être capable de réaliser d’emblée ou de convertir à

une voie externe quand l’indication l’impose.

Le taux élevé de récidive impose une surveillance prolongée endoscopique et

radiologique.

Les résultats encourageants de notre jeune expérience nous incite à

promouvoir cette chirurgie mini-invasive aussi efficace et moins morbide que les

voies d’abords externes classiques.

191

RESUME

192

RESUME Le papillome inversé est une tumeur naso-sinusienne bénigne et rare, marquée

par une forte agressivité locale, un taux élevé de récidive après chirurgie et un

risque imprévisible d’association à un carcinome épidermoïde. Le traitement

chirurgical par voie endonasale endoscopique a déjà montré son efficacité dans la

littérature.

Au service ORL du CHU Hassan II de Fès, nous avons mené une étude

rétrospective étalée entre janvier 2009 et décembre 2011, portant sur 14 patients

opérés d’un papillome inversé naso-sinusien par voie endoscopique exclusive. Le

but de notre étude a été d’analyser les particularités cliniques et paracliniques de

cette tumeur, de décrire les différentes techniques chirurgicales et d’évaluer les

résultats de la chirurgie endonasale sur une période de suivie de 28 mois en

moyenne.

Nous avons opérés 9 hommes et 5 femmes, d’âge moyen de 42 ans.

L’obstruction nasale unilatérale et la rhinorrhée ont été les symptômes les

plus fréquents. En préopératoire, tous les patients ont bénéficié d’une TDM, 6 d’une

IRM. L’implantation tumorale était maxillaire dans 7 cas, éthmoïdale dans 6 cas, et

sphénoïdale dans un cas. La maxillectomie médiane, la nasalisation ethmoïdale et la

résection du plancher du frontal ont été les techniques utilisées chez nos patients à

raison de 50% chacune. L’association maligne s’est révélée par un cas de carcinome

in situ et une dysplasie de haut grade. Un cas de récidive a été détecté après 2ans,

et qui fut traité endoscopiquement avec bonne évolution.

193

La chirurgie endoscopique endonasale représente actuellement le gold

standard pour le traitement de la majorité des papillomes inversés nasosinusiens,

dans la mesure où l’exérèse peut être complète et large. La seule indication actuelle

à la voie externe reste les tumeurs natives du sinus frontal ou l’envahissement

massif de sa muqueuse. Nos résultats encourageant nous incitent à continuer dans

la même voie.

194

ABSTRACT The inverted papilloma is a benign and rare sinonasal tumors, distinguished by a

remarkable local aggressiveness, a high rate of recurrence after surgical resection and

an unpredictable risk of association with a squamous cell carcinoma. Endoscopic

endonasal surgical treatment has already shown its effectiveness in the literature.

In the ENT department of the University Hospital Hassan II of Fez, we carried out

a retrospective study spread over 3 years (January 2009- December 2011), involving

14 patients who were operated for their inverted sinonasal papilloma by exclusive

endoscopy. The aim of our study was to analyze the clinical and paraclinical features of

this tumor, describe different surgical techniques and evaluate the results of endonasal

surgery over a period of 28 months on average.

We operated 9 men and 5 women with an average age of 42 years. The Unilateral

nasal obstruction and rhinorrhea were the most common symptoms. Preoperatively, all

patients underwent a CT scan and 6 of them an MRI. The tumor was implanted in the

maxillary sinus in 7 cases, in the ethmoidal sinus in 6 cases and in the sphenoid sinus

in only one case. The median maxillectomy, the ethmoidal nasalization and the floor’s

frontal resection are techniques that we used for our patients with a rate of50% each.

The association of maligancy was revealed in one case by the appearance of a

carcinoma in situ and a high-grade dysplasia. One case of recurrence was detected

after 2 years, and was treated endoscopically with good evolution.

Endonasal endoscopic surgery is currently the gold standard for the treatment of

the majority of sinonasal inverted papilloma, as long as the excision can be wide and

complete. The only current indication for the external approach is native tumors of the

frontal sinus or the massive invasion of its mucosa. Our encouraging results incite us

to continue on the same track.

195

ملخص یتمیز , االنفیة الجیوب و االنف تصیب التي النادرة و الحمیدة االورام من المقلوب الحلیمي الورم یعتبر

الخالیا سرطان مع تزامنھ احتمال الى باإلضافة , االستئصال بعد مرتفع انتكاسة معدل و كبیرة محلیة بعدوانیة

.العلمي الوسط في فعالیتھا الداخلي بالتنظیر الجراحة اثبت الصدد ھذا وفي .الحرشفیة

رجعیة دراسة بإجراء , الثاني الحسن الجامعي بالمستشفى ةلحنجرا و ذنألا و االنف مصلحة في قمنا لقد

المقلوب الحلیمي بالورم مصابا مریضا 14 شملت )2011 دیسمبر - 2009 ینایر( سنوات 3 مر على ممتدة

تحلیل فھو ھذه دراستنا من الھدف اما . حصریا الداخلي التنظیر طریق عن جراحي استئصال الى خضعوا اللذین

, المستعملة الجراحیة التقنیات مختلف وصف وكذلك ,المتممة السریریة و السریریة المرض خصائص مختلف

.متابعة كمتوسط شھرا 28 امتداد على التننظیریة الجراحة نتائج الى باإلضافة

االحادي االنف سیالن و انسداد كان و .للجراحة سنة 42 یبلغ عمر بمتوسط نساء 5 و رجال 9 اخضاع تم

من ایضا استفادوا منھم 6 , مقطعي تصویر الى خضعوا المرضي كل ان كما .شیوعا االعراض اكثر من الجانب

على و حاالت 7 في الفكي الجیب مستوى على كان فقد الورم غرس لموقع بالنسبة .المغناطیسي بالرنین تصویر

یخص ما في اما .واحدة حالة في الوتدي الجیب مستوى على اخیرا و حاالت 6 في الغربالي الجیب مستوى

تھدیم اخیرا و , الغربالي الجیب وتأنف , الفكي للجیب االنسي الجدار قطع شملت فقد المستعملة الجراحیة التقنیات

التشنج خلل من ایضا واحدة حالة الى باالضافة الموقع في واحة سرطانیة حالة رصد تم . الجبھي الجیب ارضیة

و بنجاح الداخلي التنظیر طریق عن معالجتھا تمت و سنتین بعد واحدة انتكاسة حالة كشف كذاك تم لقد .الرتبة عالي

.مضاعفات دون تمكن انھا بحیث المقلوبة الحلیمیة االورام اغلبیة لعالج الذھبي المعیار بمثابة تعد االنفیة التنظیریة الجراحة

تنموا اللتي االورام بعض في محصورة الخارجیة الجراحة الى الحاجة تبقى و ,للورم الشامل و الكلي االجتثاث من

یشجعنا مما التقنیة ھذه نجاعة على دلیل خیر تجربتنا و .مخاطیتھ تكتسح اللتي او الجبھي الجیب داخل من انطالقا

المنوال نفس على المواصلة على

196

BIBLIOGRAPHIE

197

1.Minovi A, Kollert M, Draf W et al. Inverted papilloma: feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases. Rhinology 2006 ; 44(3): 205-10. 2. Chaput B. L’anatomie chirurgicale du nez en six sous-unités esthétiques. Ann Chir Plast Esthet (2012). Sous presse 3. Gola R. Rhinoplastie fonctionnelle et esthétique. Edition 1. Springer-verlage, Paris, 2000. 360 p 4. Champsaur P, Pascal T, Moulin G. Radioanatomie des sinus de la face. J Radiol 2003 ;(84) :885-900 5. Sobota Atlas d’anatomie humaine ; tête, cou, membre supérieur. Volume 1, Edition 4, 2000 : 428. 6. Momeni AK, Roberts CC,Chew FS.Imaging of chronic and exotic sinonasal disease: review. AJR Am J Roentgenol. 2007 ; 189: 35-45. 7. Chapellier-Canaud M. IRM des papillomes inversés naso-sinusiens : popos de 23 patients. (Thèse de Diplôme d’Etat de docteur en médecine, Université René Descartes (Paris 5), 2007. 8. Olver. Anatomie et physiologie du système lacrymal. EMC ophtalmologie. 2006. 21-006-A-25 9. Rouvière H. Anatomie humaine descriptive et topographique. 10ème édition. Masson, Paris, 1967 : 375-81. 10. Klossek JM, Desmons C, Serrano E. Anatomie des cavités nasosinusiennes. Oto-rhino-laryngologie [20-265-A-10] ; 1997 Éditions scientifiques et Médicales Elsevier SAS. 11. Lahlaidi A. Anatomie topographique ; applications anatomo-chirurgicales de la Tête, du Cou, et des Organes de sens. Première édition 1996.

198

12. Eloy P, Nollevaux MC, Bertrand B. Physiologie des sinus paranasaux. EMC-oto-rhino-laryngologie. 2005 ; 2 : 185-197 13. J.C Férrié, JM. Klossek. Imagerie des sinus de la face et du massif facial : stratégies d’exploration. J. Radiol. 2003 ; 84 ; 963-967 14. Amanou L, Van Den Abbeele T, Bonfils P. Sinusites frontales. EMC-oto-rhinolaryngologie. 20-430 -D-10. 2000 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS 14’. Legent F, Perlemuter L, Vandenbrouck C. Cahiers d'anatomie O.R.L: Oreille. Masson, 1975. 135 p 15. Klossek JM, Fontanel JP. Exploration endonasale sous guidage endoscopique. Masson 2004 16. Percodani J, Serrano E. Explorations cliniques et fonctionnelles des fosses nasales. Rev Mal Respir. 2002;19: 655-7. 17.Huang BY, Lloyd KM, DelGaudio JM et al. Failed endoscopic sinus surgery: spectrum of CT findings in the frontal recess. Radiographics. 2009; 29(1):177-95. 17’. Bories J, Coppens Y. LE CRANE HUMAIN : Ostéologie - Anatomie radiologique. Springer-verlag France, Paris, 1996. 273p 18. Jimenez-Chobillon A, Jankowski R. Chirurgie du sinus frontal (tumeurs et traumatismes exclus).Techniques chirurgicales - Tête et cou : 46-160 18’. Lehmann P, Bouaziz R, Page C et al. Cavités sinusiennes de la face : aspect scanographique des variantes anatomiques et leur risque chirurgical. J Radiol 2009; 90:21-30 19. Klossek, E. Serrano. État actuel de la prise en charge des infections rhinosinusiennes aiguës de l’enfant en France. Médecine et maladies infectieuses. 2007 ; 37 : 127–152

199

20. Mouret J. Le schéma des masses latérales de l'ethmoïde. Rev Hebd Laryngol Otol Rhinol 2002; 1: 9-22 21. DEMOLY P. Rhinite allergique et polypose naso-sinusienne, John Libbey, Paris, 2005 22. Cappabianca P. Atlas of Endoscopic Anatomy for Endonasal Intracranial Surgery. Springer Verlag GmbH. 2001

23. Slosman FX. Atlas anatomie tomodensitométrie des sinus. Site disponible sur : http://www.info-radiologie.ch/scanner-sinus.php. (Page consulté le 13 novembre 2012). 24. Roche M. A twelve-year review of central nervous system bacterial abscesses; presentation and aetiology. Clin Microbiol Infect; 2003 (9):803–9. 25. John M. Del Gaudio. Intracranial complications of sinusitis: what is the role of endoscopic sinus surgery in the acute setting. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2010(31)25–28. 26. Guichard JP, Franc J, Herman P. Complications de la chirurgie rhinosinusienne.

Journal de Radiologie. 2011, 92(11):1029–1040. 27. Orlandi RR, Kennedy DW. Revision endoscopic frontal sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 2001;3 4(1):77–90. 28. Minovi A, Kollert M, Draf W et al. Inverted papilloma: feasibility of endonasal surgery and long-term results of 87 cases. Rhinologie. 2006, 44 (3):205-10 29. Lund VJ: Granulomatous diseases and tumors of the nose and paranasal sinuses, in Kennedy D, Bolger B, Zinreich J (eds): Diseases of the Sinuses: Diagnosing and Management. London, UK, Decker Inc, 2001: 85-106

200

30. Von Buchwald C, LarsenAS. Endoscopic surgery of inverted papillomas under image guidance—a prospective study of 42 consecutive cases at a Danish university clinic. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(4):602-7 31. Peng P , Har-El G. Management of inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses. Am J Otolaryngol. 2006; 27 (4):233-7. 32. Ozcan, C., K. Gorur, and D. Talas, Recurrent inverted papilloma of a pediatric patient: clinico-radiological considerations. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2005; 69(6): 861-4. 33. Lawson W, Kaufman MR, Biller HF. Treatment outcomes in the management of inverted papilloma: an analysis of 160 cases. Laryngoscope 2003 ; 113: 1548- 56. 34. Eggers G, Mühling J, Hassfeld S. Inverted papilloma of paranasal sinuses. J Craniomaxillofac Surg. 2007 ; 35(1):21-9 35. Pasquini E, Sciarretta V, Farneti et al . Inverted papilloma: report of 89 cases. Am J Otolaryngol. 2004 ;25 (3):178-85. 36.Giotakis E, Gomatos IP, Alevizos L et al. Apoptotic and proliferative status in HPV (+) and HPV (-inverted papilloma patients. Correlation withlocal recurrence and clinicopathological variables. Pathol Res Pract. 2012; 15; 208 (6):338-43.

37. Mansell NJ, Bates GJ. The inverted Schneiderian papilloma: a review and literature report of 43 new cases. Rhinology, 2000; 38(3): 97-101. 38.Paskett ED, Reeves KW, Pineau B et al. The association between cigarette smoking and colorectal polyp recurrence (United States). Cancer Causes Control. 2005; 16:1021–1033.

201

39. Chen CH, Shun CT, Huang KH et al. Stopping smoking might reduce tumour recurrence in nonmuscle-invasive bladder cancer.BJU Int. 2007; 100:281–286. 40. Dictor M, Johnson A. Association of inverted sinonasal papilloma with non-sinonasal head-and-neck carcinoma. Int J Cancer. 2000; 85: 811–814. 41. Zeidel A, Beilin B, Yardeni I, et al. Immune response in asymptomatic smokers. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 959–964. 42. Katori H, Tsukuda M. Staging of surgical approach of sinonasal inverted papilloma. Auris Nasus Larynx. 2005; 32(3): 257-63. 43. Kosugi EM, Santos Rde P, Ganança FF et al. Inverted papilloma in the sphenoethmoidal recess. Braz J Otorhinolaryngol. 2008; 74 (1):151-4. 44. Lyngdoh NC, Ibohal TH, Marak IC. A study on the clinical profile and management of inverted papilloma. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 ;58 (1):41-5. 45. Okamoto T, Kodama S, Nomi N et al. Expression of the bone morphogenic protein in sinonasal inverted papilloma with new bone formation. Allergy Rhinol (Providence). 2011 ; 2(1):16-20. 46. Miyazaki Y et al. Non-necrotic invasive squamous cell carcinoma associated with an inverted papilloma: MRI features. Radiat Med. 2006; 24(2): 143-6. 47. Califano J et al.Inverted sinonasal papilloma : a molecular genetic appraisal of its putative status as a Precursor to squamous cell carcinoma. Am J Pathol, 2000; 156(1): 333-7. 48.Altavilla G, Staffieri A, Busatto G, Canesso A, Giacomelli L, Marioni G. Expression of p53, p16INK4A, pRb, p21WAF1/CIP1, p27KIP1, cyclin D1, Ki-67 and HPV DNA in sinonasal endophytic Schneiderian (inverted) papilloma. Acta Otolaryngol. 2009 ;129 (11):1242-9

202

49. Eggers G, Eggers H, Sander N,et al. Histological features and malignant transformation of inverted papilloma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005; 262 (4):263-8. 50. Petit P, et al. Radiological follow-up of inverted papilloma. Eur Radiol. 2000;10(7):1184-9. 51. Kim DY, Hong SL, Lee CH Jin HR et al. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: a Korean multicenter study. Laryngoscope. 2012 ; 122 (3):487-94. 52. Busquets JM, Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2006 ;134: 476–482. 53. Peng P, Har-El G. Management of inverted papillomas of the nose andparanasal sinuses. Am J Otolaryngol. 2006 ; 27: 233–237. 54. Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J Laryngol Otol. 2000 ; 114:194-197. 55. Klimek T, et al. Inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses: clinical data, surgical strategy and recurrence rates. Acta Otolaryngol. 2000 ; 120(2): 267-72. 56. Oikawa K, et al. Preoperative staging of sinonasal inverted papilloma by magnetic resonance imaging. Laryngoscope. 2003; 113(11): 1983-7. 57. Xiao-Ting W, Peng L, Xiu-Qing W, et al. Factors affecting recurrence of sinonasal inverted papilloma. Eur Arch Otorhinolaryngol. 201 2; 12 58. Cai YC, Zhang J. Recurrent factors of inverted papilloma of nasal cavity and paranasal sinuses. Int J Dermatol Venereol. 2011; 35(3):167–169 59. Mirza S, Bradley PJ, Acharya A,et al. Sinonasal inverted papillomas: recurrence, and synchronous and metachronous malignancy. J Laryngol Otol. 2007;121 (9 ):857-64

203

60. Kamel R, Khaled A, Kandil T. Inverted papilloma: new classification and guidelines for endoscopic surgery. Am J Rhinol. 2005; 19(4): 358-64. 61. John W. Wood, Roy R. Casiano. Inverted papillomas and benign nonneoplastic lesions of the nasal cavity. Am J Rhinol Allergy. 2012 ; 26 :157–163. 62. Lee DK , SK Chung , Dhong HJ, et al.Focal Hyperostosis on CT of Sinonasal Inverted Papilloma as a Predictor of Tumor Origin . AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28 (4):618-21. 63.Yiotakis I, et al. Inverted papilloma of the sphenoid sinus: presentation of three cases. Rhinology, 2006; 44(2): 164-8. 64.Yiotakis I, Psarommatis I, Manolopoulos L, et al. Isolated inverted papilloma of the sphenoid sinus. J Laryngol Otol. 2001; 115 : 227-30. 65.Nishio S, Samoto K, Takeshita I,et al. Inverting papilloma of the sphenoid sinus: report of two cases. J Clin Neurosc 2001; 8 :168-70 66. Lawson W, Patel ZM. The evolution of management for inverted papilloma: an analysis of 200 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140 (3):330-5. 67. Ramey SJ , JK Russo , JM Condrey troisième , et al. Synchrone bilatérale papillome inversé de l'os temporal: cas clinique et revue de la littérature. Head Neck. 2012 68. Kainuma K, Kitoh R, Kenji S, et al. Inverted papilloma of themiddle ear: a case report and review of the literature. Acta Otolaryngol. 2011; 131: 216—2 69. Acevedo-Henao CM, Talagas M, Marianowski R, et al. Recurrent inverted papilloma with intracranial and temporal fossa involvement: a case report and review of the literature. Cancer Radiother. 2010 ;14: 202-5.

204

70. Piva M , Santos Tde S , Filho PR M ,et al. Papillome inversé (Schneider papillome ) avec la participation de l' oral cavité: rapport d'un cas inhabituel. Un Bras Dermatol. 2011; 86 (4) :779-83. 71. Krouse JH: Endoscopic treatment of inverted papilloma :Safety and efficacy. Am J Otolaryngol. 2001 ; 22:87-99. 72. FACON F, PARIS J, DESSI P. Les polypes antrochoanaux ou polype de killian : Diagnostic et prise en charge thérapeutique. Ann d’ORL et de chirurgie cervico-faciale.2004 ; 121 :315-321. 73. Hendaoui L ,Askri A, Charrada-Ben Farhat L, et al. Dali Imagerie des cancers du nasopharynx. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris).Radiologie et Imagerie Médicale : Cardiovasculaire - Thoracique – Cervicale. 2010 ; [32-650-A-11] 74. F. Desmots, J. Michel, P. Cassagneau, et al. Masse du rhinopharynx Feuillets de Radiologie. 2011 ; 51(6) : 313-320. 75. Georgel T, Jankowski R, Vignaud JM, et al. Hamartomes adénomatoïdes des fentes olfactives. Fr ORL . 2007; 92: 274 76. Maroldi R, et al. Magnetic resonance imaging findings of inverted papilloma: differential diagnosis with malignant sinonasal tumors. Am J Rhinol, 2004. 18(5): 305-10. 77. Bui M, et al. Nasal and auricular inverted papillomas. Ann Pathol, 2004. 24(3): 274-7. 78. Ojiri H, Ujita M, Tada S, et al. Potentially distinctive features of sinonasal inverted papilloma on MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2000 ;175 : 465–68 79. Kim YK, Kim HJ, Kim J, et al. Nasal polyps with metaplastic ossification: CT and MR imaging findings.Neuroradiology. 2010 ; 52 (12):1179-84

205

80. Lee TJ, Huang SF, Huang CC. Tailored endoscopic surgery for the treatment of sinonasal inverted papilloma. Head Neck. 2004 ; 26:145–53 81. Chiu AG, Jackman AH, Antunes MB, et al. Radiographic and histologic analysis of the bone underlying inverted papillomas. Laryngoscope. 2006 ; 116 (9):1617-20. 82. Yousuf K , Wright ED. Site of attachment of inverted papilloma predicted by CT findings of osteitis Am J Rhinol. 2007; 21 (1):32-6

83. Madani G , Beale TJ , Lund VJ . Imaging of sinonasal tumors. Semin Ultrasound CT MR. 2009 ;30(1):25-38. 84. Iimura J , Otori N, Ojiri H ,et al. Préopératoire magnétique de résonance d'imagerie pour la localisation de l’origine des maxillairessinus inversé papillomes . Auris Nasus Larynx. 2009; 36 (4) :416-21 85. Pitak-Arnnop P, Bertolini J, Dhanuthai K, et al. Intracranial b extension of Schneiderian inverted papilloma: case report and literature review. Ger Med Sci. 2012; 10 (12). 86. Sauter A, Matharu R, Hörmann K,et al. Current advances in the basic research and clinical management of sinonasal inverted papilloma (review). Oncol Rep. 2007 ;17 (3):495-504 87. von Buchwald C, Bradley PJ. Risks of malignancy in inverted papilloma of the nose and paranasal sinuses. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ;15 (2):95-8 88. Anari S, Carrie S. Sinonasal inverted papilloma: narrative review.J Laryngol Otol. 2010 ; 124 (7):705-15 89. Sandison A. Common head and neck cases in our consultation referrals: diagnostic dilemmas in inverted papilloma. Head Neck Pathol. 2009 ;3 (3):260-2

206

90. Lawson W, Schlecht NF, Brandwein-Gensler M. The role of the human papillomavirus in the pathogenesis of Schneiderian inverted papillomas: an analytic overview of the evidence. Head Neck Pathol. 2008 ;2 (2):49-59 91. Jankowski R, Coste A, Verdalle P. Papillome inversé rhinosinusien [Inverted nasosinusal papilloma]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2008 ;125 (4):224-33. 92. Yaman H, Alkan N, Yilmaz S,et al. Is routine histopathological analysis of nasal polyposis specimens necessary? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2011;268 (7):1013-5 93.Han JK, Smith TL, Loehrl T,et al. An evolution in the management of sinonasal inverting papilloma. Laryngoscope 2001 ; 111 (8) :1395-400 94.Barnes L, Tse LLY, Hunt JL. Inverted papilloma (Schneiderian papilloma, inverted type). In: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D, eds. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press. 2005; 28-31. 95. Cannady SB, Batra PS, Sautter NB,et al. New staging system for sinonasla inverted papilloma in the endoscopic era. Laryngoscope. 2007; 117:1283–1287.

96.Oikawa K, Furuta Y, Nakamaru Y, et al. Preoperative staging system and surgical approaches for sinonasal inverted papilloma. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007;116:674–680 97. Krouse J.H. Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope. 2000 ; 110(6): 965-8. 98. Jimenez-Chobillon A, Jankowski R. Chirurgie du sinus frontal (tumeurs et traumatismes exclus). Techniques chirurgicales - Tête et cou. 2005 ; [46-160] 99. Védrine O, Meghachi A, Jankowski R, et al. Chirurgie des tumeurs sinusiennes.EMC – Chirurgie. 2005 ; 2(6) : 694-708

207

100. Nicolai P, Tomenzoli D, Lombardi D, et al. Different endoscopic options in the treatment of inverted papilloma. Operative Techniques in Otolaryngology. 2006; 17: 80-86. 101. Schmerber S, Chen B, Lavallée S, et al. La chirurgie endonasale sous guidage endoscopique assistée par ordinateur. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 2001; 118(1) : 35-44. 102. Prulière-Escabasse V, Coste A. La chirurgie rhinosinusienne assistée par ordinateur. Annales françaises d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale. 2010 ; 127 : 34-40 103. Olson G, Citardi MJ. Image-guided functional endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123:188—94. 104 Tabaee A, Kacker A, Kassenoff TL, et al. Outcome of computer-assisted sinus surgery: a 5-year study. Am J Rhinol. 2003; 17: 291—7. 105. Smith TL, Stewart MG, Orlandi RR, et al. Indications for image-guided sinus surgery: the current evidence. Am J Rhinol. 2007; 21: 80—3. 106. Dubin MG, Kuhn FA. Stereotatic computer assisted navigation: state of the art for sinus surgery, no standard of care. Otolaryngol Clin North Am. 2005; 5: 35—49. 107. Reardon EJ. The impact of image-guidance systems on sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2005 ; 38 : 515—25. 108. Jiang RS, Hsu CY. Revision functional endoscopic sinus surgery. An Otol Rhinol Laryngol. 2002; 111: 155—9. 109. Kyung Su K, Hyun Ung K, In Hyuk C, et al. Surgical anatomy of the nasofrontal duct: anatomical and computed tomographic analysis. Laryngoscope. 2001; 111: 603—8.

208

110. McLaughlin Jr RB, Rehl RM, Lanza DC. Clinically relevant frontal sinus anatomy and physiology. Otolaryngol Clin North Am. 2001; 34: 1—22. 111. Metson RB, Cosenza MJ, Cunningham MJ, et al. Physician experience with an optical image guidance system for sinus surgery. Laryngoscope.2000 ; 110:972—6. 112. Melroy CT, Dubin MG, Senior BA. Analysis of methods to assess frontal sinus extent in osteoplastic flap surgery: transillumination versus 6-ft Caldwell versus image guidance. Am J Rhinol. 2006; 20: 77—83. 113.Yu D, Ma Y, Xing Z. Endoscopic surgery for nasal inverted papilloma.Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2001;36 (3):169-71. 114. Howard L. Levine.Endonasal Laser Surgery: An Update. Otolaryngol Clin N Am. 2006 ; 39 :493–501

115. Eloy JA, Walker TJ, Casiano R, et al., Effect of coblation polypectomy on estimated blood loss in endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy. 2009 ; 23:535–539. 116. Douglas R, Wormald PJ. Endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma: where are the limits? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 ; 14 :1–5. 117. Kostrzewa JP, Sunde J, Riley KO, et al. Radiofrequency coblation decreases blood loss during endoscopic sinonasal and skull base tumor removal. ORL J Otorhinolaryngol Relat. 2010 ;72:38–43. 118. Virgin FW, Bleier BS, Woodworth BA. Evolving materials and techniques for endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am.2010 ; 43 :653–672 119. Syed MI, Mennie J, Williams AT. Early experience of radio frequency coblation in the management of intranasal and sinus tumors. Laryngoscope.2012 ;122 (2):436-9

209

120. Roee Landsberg. Attachment-oriented endoscopic surgical approach for sinonasal inverted papilloma. Operative Techniques in Otolaryngology. 2006 ; 17: 87-96 121. Weber RK, Werner JA, Hildenbrand T. Endonasal endoscopic medial maxillectomy with preservation of the inferior turbinate.Am J Rhinol Allergy. 2010; 24(6):132-5 122. Nakayama T, Asaka D, Okushi T, et al. Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate and nasolacrimal duct. Am J Rhinol Allergy. 2012 ;26(5): 405-8. 123. Rutherford KD, Brown SM. Endoscopic resection of maxillary sinus inverted papillomas with inferior turbinate preservation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 142:760–762. 124. Suzuki M, Nakamura Y, Nakayama M, et al. Modified transnasal endoscopic medial maxillectomy with medial shift of preserved inferior turbinateand nasolacrimal duct. Laryngoscope. 2011;121:2399–2401. 125. Carta F, Blancal JP, Verillaud B,et al. Surgical management of inverted papilloma: Approaching a new standard for surgery. Head Neck. 2012; 24. 126. Jankowski R, Grignon B . Ethmoïdites chroniques de l'adulte. Conduite à tenir devant les ethmopacités.Oto-rhino-laryngologie [20-440-B-10] 127. F Dubrulle, J Darras, C Khalil Imagerie des sinus opérés. J Radiol. Éditions françaises de radiologie, Paris, 2003 128.Terzakis G. The management of sinonasal inverted papilloma: our experience. Rhinology, 2002; 40(1): 28-33. 129. Maaranen TH, Mantyjarvi MI. Central retinal artery occlusion after a local anesthetic with adrenaline on nasal mucosa. J Neuroophthalmol. 2000 ; 20 : 234-235

210

130. Kamel RH, Abdel Fattah AF, Awad AG. Origin oriented management of inverted papilloma of the frontal sinus. Rhinology. 2012; 50 (3):262-8. 131.Warmold PJ, Ooi E, van Hasselt CA, et al: Endoscopic removal of sinonasal inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy. Laryngoscope. 2003 ; 113:867-873 132. Herman P, Sauvaget E, Kacimi El Hassani Z, et al. Chirurgie de l'ethmoïde et du sphénoïde.Techniques chirurgicales - Tête et cou. 2002. [46-150] 133.Lombardi D, Tomenzoli D, Buttà L,et al. Limitations and complications of endoscopic surgery for treatment for sinonasal inverted papilloma: areassessment after 212 cases. Head Neck. 2011 ; 33 (8):1154-61 134. Epstein VA. Invasive Fungal Sinusitis and Complications of Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N Am. 2008; 41:497–524.