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« Traitements pharmacologiques et chirurgicaux, étiologiques et symptomatiques

des troubles sexuels masculins »

Dr Vincent HUPERTANUrologue – Sexologue Hôpital Bichat Paris

http://www.santesexuelle-droitshumains.org/

Lue T, NEJM, 2000, 342,1801-1813

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cGMP-specific

protein kinase

Cellule endothélialeL-Arginine

O2

Guanylate

cyclase

GTP

cGMPK+

Ca2+

Decreased

Ca2+

Relaxation

musculaire

lisse

& érection

Monoxide

d’azote

NO

Cellule musculaire

lisse

Inhibiteur de PDE5 augmente la réponse du tissu

érectile à une stimulation sexuelle

5'GMP

PDE5

Stimulation Sexuelle

IPDE5

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*Inhibition augments ability to attain and sustain an erection induced by physiologic stimuli.Wallis RM et al. Am J Cardiol 1999;83:3C-12C.

Stimulation psychogène Stimulation locale

(tactile)

Stimulation neuronale

GTPActivation du

Guanilate cyclase

cGMP

PDE5*

GMP

Dégradation

Vasodilatation neuronale et des espaces sinusoïdes du corps caverneux

Relaxation du muscle lisse

Libération du NO

Mécanisme périphérique de

l’érection

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Recommandations avant la prescription

• Vérifier que le patient est autorisé à l’exercice physique que représente le rapport sexuel

– Montée de 2 étages;

– 20’ de marche par jour

• Prudence si anomalie des corps caverneux, pathologie hématologique (leucémie, myélome, drépanocytose)

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Contre-indications

• IDM récent (< 6 mois), Insuffisance cardiaque sévère non contrôlée, angor instable

• Insuffisance hépatique sévère

• Hypotension (TA < 90/50)

• AVC récent (< 6 mois)

• Troubles héréditaires dégénératifs de la rétine (sildénafil, vardénafil)

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Contre-indications IPDE5

Dérivés nitrés

• Trinitrine (Cordipatch, Diafusor, Discotrine, Lénitral, Natispray, Nitriderm, Trinipatch, Trinitrine)

• Isosorbide dinitrate (Isocard, Langoran, Risordan)

• Isosorbide mononitrate (Monicor)

• Nitroprussiate de sodium (Nitriate)

Produits donneurs de Monoxyde d’azote (NO)

• Linsidomine, molsidomine (Corvasal, Molsidorex)

Produits ayant une action de type nitré

• Nicorandil (Adancor, Ikorel)

Poppers

• Nitrite de Propyle, nitrite de Butyle

Ne pas arrêter les dérivés nitrés en cas d’ischémie résiduelle non maitriséeDérivés nitrés contre-indiqués : 24h après la prise de sildénafil/vardénafil,

48h après la prise de tadalafil

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Recommandations avant la prescription(consensus de Princeton)

• Absence de maladie coronarienne– Patient actif,

asymptomatique avec au plus 3 FDR cardiovasculaires

prescription sans avis cardiologique

– Patient sédentaire avec plus de 3 FDR cardiovasculaires

Avis cardiologique (test d’effort ?)

• Maladie coronarienne connue– Angor de novo ou instable

Contre-indication temporaire

– Sujet actif avec test d’effort négatif IPDE5 autorisés.

Contrôle cardiologique annuel (test d’effort ?)

– Sujet actif avec angor résiduel

Avis cardiologique

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Effets secondaires des IPDE5

> 10%• Céphalées, rougeur de la face, dyspepsie

1-10 %• Nausée, congestion nasale, vertiges, myagies, douleurs

dorsales• Troubles de la vision et des couleurs (sildénafil)• Elévation des γGT et de la créatine kinase

< 1%• Nausées, palpitations, hypo/hypertension, tachycardie,

dyspnée, douleurs oculaires, érection prolongée, œdème de la face

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Les différentes molécules

Sildénafil (Viagra®)

Sildénafil Citrate(Generique)

1cp 50 mg (quelque soit l’âge) une heure avant, à distance d’un repas gras

Tadalafil (Cialis®)

1 cp 10 mg ou 20 mg 30’ avant le rapport sexuel

1 cp de 5 mg tous les jours

Vardénafil (Lévitra®)

1 cp 10 mg 25 à 60’ avant le rapport secuel, à distance d’un repas gras

Avanafil(Spedra®)

1 cp 50 mg, 100 ou 200 30(15’) avant, à distance d’un repas gras

10

11

Sildénafil Vardénafil Tadalafil Avanafil

Présentation Cp 25, 50,

100 mg

Cp 10, 20

mg

Cp 2,5, 5,

Cp 10, 20

mg

Cp 50,

100, 200

mg

Demi-vie 3-5 h 4-5 h 17,5 h ?

Conc

plasm

max

1h 1h 2h 0,5-0,75 h

Durée

d’action

4-5 h 4-5 h 36 h 6 heures?

Influence de la

prise

alimentaire

(graisse)

↓ absorption ↓ absorption Non

influencé

Retarde

l’efficacité

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Résultats des IPDE5

Efficacité globale 65-85%

• Psychogène 84 %• Lésion médullaire 83 %• Mixtes 77 % • Dépression 75 % • Cardiop ischémique 69 %• Organiques 68 %• HTA 68 %• RTUP 61 %• Diabète sucré 59 %• Prostatectomie rad 43 %

***

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Yohimbine

• Antagoniste sélectif récepteurs alpha 2

• Action centrale et périphérique

• Efficacité très discutée

• Effets secondaires (3-30%) : anxiété, troubles digestifs, rash cutané, insomnie, agitation

• Non recommandée en dehors de situation particulière (coût/peur des IPDE5)

• Non remboursé

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Apomorphine

• Uprima 2-3 mg, voie sub-linguale• Action sur noyau paraventriculaire de l ’Ht

(récepteurs dopaminergiques)• Effets 2 : nausées, céphalées, vertiges, somnolence,

hypotension, sueurs, rarement syndrome vaso-vagal avec perte de connaissance

• Précautions : assoc antiparkinsoniens, NLP• Association possible aux dérivés nitrés• Efficacité inférieure au sildénafil• Non remboursé

Made by @hupertanInjections intra-caverneuses (IIC) de PGE1

• Efficacité : 55-93%• Effets secondaires : douleurs (29%), priapisme (1-2%), hématome, fibrose

des corps caverneux (0,8%-23,3%)• Précautions : anti-coagulant(relative), fibrose des corps caverneux • Remboursement (médicament d’exception)

– Neuropathie diabétique avérée– Para/tétraplégie– Séquelles de chirurgie (prostatectomie radicale, cystectomie totale, éxérèse

colo-rectale) et RT abdomino-pelvienne– SEP– Séquelles de priapisme– Séquelles de chirurgie vasculaire (AAA)– Traumatismes de bassin compliqués de troubles génito-urinaires

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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1

• Alprostadil (Edex, Caverject) 10 et 20 μg)

• Inducteur de l’érection par stimulation de récepteurs intra-caverneux provoquant une relaxation du muscle lisse par augmentation de l’AMPc

• Indications :– Contre-indication du traitement oral– Echec du traitement oral– Chirurgie carcinologique prostatique

ou vésicale– Préférence du patient– Rééducation érectile précoce après

prostatectomie radicale

• C ind : hypersensibilité, risque priapisme (drépanocytose, myélome, leucémie)

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Injections intra-caverneuses (IIC) de PGE1

• Réaliser plusieurs injections tests (confirmer l’efficacité, déterminer la dose optimale, faire l’apprentissage)

• Informer le patient (document écrit)– Risque d’érection prolongée et mesures correctrices à prendre

– Respecter au moins 24h entre 2 injections

– Ne pas augmenter la dose sans avis médical

– Utiliser un préservatif si partenaire susceptible d’être enceinte

– Risque de nodule/fibrose/déviation de la verge

• Surveiller régulièrement le patient (modification de dose, arrêt du traitement, palpation de la verge)

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Alprostadil intra-urétral 250/500/1000

• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite, risque de priapisme, activité sexuelle déconseilllée, hypotension)

• Précautions : titration, apprentissage, contraception/préservatif

• Effets 2 : érection douloureuse, brulures urétrales/vaginales, urétrorragies, vertiges, hypotension, érections prolongées

• Efficacité : moindre que les IIC (50% rapport réussi)

• Indications limitées: patient réfractaire aux injections ?

• Non remboursé

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• Cind : hypersensibilité, anomalie anatomique (sténose urètre, hypospade), urétrite)

• Remboursement?

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Alprostadil intra-méatiqueVITAROS®

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Vacuum

• Utilisation quotidienne possible

• Contrainte (gène de l ’anneau, anneau limité à 20 ’)

• Effets 2 : douleurs, engourdissement, pétéchies, pénis froid, pbéjaculation, convivialité ?

• Efficacité 40-80% mais taux d’abandon 40-65%

• Coût (259 €), non remboursé

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Chirurgie

• Revascularisation (anast art épig - V dorsale prof, art épig - art dorsale anast à la V dorsale) – indications exceptionnelles

• Chirurgie veineuse(ligatures veineuses, embolisation) –ABANDONNÉE!!!

• Chirurgie des déformations péniennes

• Implant pénien

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L’Implant pénien• INDICATION:

– dysfonction érectile organique prouvée et réfractaire (patient diabétique évolué, vasculaire, iatrogène après cancer pelvien, postpriapisme, blessé médullaire), ou une contre-indication définitive à tous les traitements proposés, y compris éventuellement le vacuum (système érecteur à dépression négative).

– Le patient devra donc être motivé, avec un minimum de disponibilités physiques et de dextérité manuelle

• INFORMATION DU PATIENT:– la plus complète possible doit être donnée au patient(au couple!!!), sur les attentes, les risques, le

fonctionnement

– l’implant n’agira que pour obtenir l’érection!

– l’aspect irréversible de l’intervention et définitif

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Types d’implants

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PE

Réponse normale

Ejaculation Prématurée

Phase d’exitation

brutale

Ejaculation rapide

associée à un

orgasme

Courte phase de plateau

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Pharmaco-thérapie• Dapoxetine

• AMM

• IELT multiplié par 3,5 fois à la demande, 1 cp 1 à 3 heures avant la relation sexuelle

• Problème économique

• ISRS

• Paroxétine (monter et diminuer progressivement) fluoxétine citalopram

• Hors AMM

• IELT mutliplé entre 5 à 12 fois

• Si érections capricieuse

• iPDE5

• Autres traitement hors AMM

• ADT

• Antalgique central: TRAMADOL 1 à 2 heures avant RS, 50 à 100 mg en une seule prise

• Anesthésique locaux (oui et non) – Emla®, Tempe® en spray

• Alphabloquants – diminue le volume de l’éjaculation sans modifier l’IELT. Paralyse les vésicules séminales. Il existe aussi une action centrale

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Physiologie en video

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• Is otherwise hospital doctor, registered in the Council of the College of

Physician Paris with RPPS number: 1000 39 70 315 and Order No: 75 1

68044 8. His acitivity as author, blogger, tweeter is fully exercised privately.

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