Traitement du syndrome de l’intestin irritable - FMC-HGE · l’abdomen associé(e) à des...
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Traitement duSyndrome de
l’Intestin Irritable
Philippe DUCROTTE(CHU Rouen)
FMC-HGE 2005
Syndrome de l’Intestin Irritable
DEFINITION :
Douleur / inconfort chronique (>1 an) del’abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Syndrome de l’Intestin Irritable
Définition :
Douleur / inconfort chronique (>1 an) del’abdomen associé(e) à des troubles du transit qui se majorent lors des poussées douloureuses
Enrichissement du régime avec des fibres
20 essais analysables (1966-2002)
• Efficacité globale : NS
• Effet sur la douleur : NS
• Fibres insolubles : aggravent la douleur
• Bénéficiaire potentiel : SII avec constipation
Bijkerk CJ et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:245
Antispasmodiques et SII
NS12LEBROS(2004)
MébévérinePinaveriumTrimébutine
2223POYNARD(2001)
PinaveriumTrimébutine
15 - 6716JAILWALA (2000)
MébévérinePinaveriumTrimébutine
1926POYNARD(1994)
TypeGain vs placebo(%)
Essais(n)
Antispasmodiques
Candidat idéal :
Malade avec douleur abdominale
- d’intensité modérée
- intermittente
- déclenchée par les repas
Montmorillonite bedellitique (Bedelix ®)
524 SII (Rome I) ; MG + HGE libéraux
SII – D 9 NS
SII – C 18 < 0.001
SII – A 7 NS
Gain vs placebo (%) p
Ducrotté P et al. Aliment Pharmacol Ther 2005
Cortex préfrontal
AmygdaleHypothalamus
Corne postérieurede la moëlleTube
Digestif
- Comportement face aux symptômes- Inquiétude- Souvenir des épisodes douloureux
Cortexcingulaire
Facteurs corticauxAmplification limbiqueHypersensibilité périphérique
Cortex préfrontal
Corne postérieurede la moëlleTube
Digestif
- Comportement face aux symptômes- Inquiétude- Souvenir des épisodes douloureux
Cortexcingulaire
Facteurs corticauxAmplification limbiqueHypersensibilité périphérique
Hypersensibilité
TRICYCLIQUES
J Psychiatry Neurosci 2001
TRICYCLIQUES
Action sur divers médiateursNoradrénaline, Sérotonine, Opioïdes,NMDA…
J Psychiatry Neurosci 2001
Antidépresseurs tricycliques :Efficacité symptomatique dans le SII
Imipramine, amytriptiline
RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]
NNT : 4.1
Antidépresseurs tricycliques :Efficacité symptomatique dans le SII
Imipramine, amytriptiline
RR : 4. 2 [2.3 – 7.9]
NNT : 4.1
Effets secondaires : 20 %
Mauvaise compliance : 40 %
0
20
40
60
80
100
Imipramine Placebo
Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003
p = 0.12
0
20
40
60
80
100
Malades répondeurs (%) Drossman Gastro 2003
p = 0.12 p = 0.006
Imipramine Placebo Imipramine Placebo compliants
Antidépresseurs et SII
• Inefficacité des IRS (fluoxétine, paroxétine)
• Pas de relation entre efficacité antalgique et effet sur l’humeur
Traitement antidépresseur : en pratique
• Faible dose initiale (tricyclique),• Prise vespérale,• Paliers tous les 4 à 5 jours,• Doses non antidépressives (30 – 50 mg/j),• Essai de 1 à 3 mois,• Si succès, décroissance après 6e mois.
EXPLIQUER (++)
Sérotonine : médiateur clé Sensibilité viscérale Motricité digestive
ANTAGONISTE 5-HT3 AGONISTE 5-HT4
Sensibilité Sensibilité Motricité (-) Motricité (+)
SII avec diarrhée SII avec constipation
SII : Traitement par Alosétron (antagoniste 5-HT3)
Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6)Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?Colite ischémique : 1 / 350Constipation sévère : 1 / 1000
DOULEUR
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
Tous Hommes Femmes
CILANSETRON PLACEBO
Douleur abdominale%
Bradette et al DDW 2003
*** * ***
Agoniste 5-HT4 : Tegaserod
B307
Lefkowitz (1999)
Müller-Lissner (2001)
Novick (2002)
Kellow (2003)
GLOBAL
RR
.5 .7 1 1.5 2
PLACEBO TEGASEROD
Colite ischémique : 0
FEMMES
Messagessensitifs
ANXIETEDEPRESSION
STRESS
EVENEMENTS DOULOUREUX
« COPING » PERTURBE
VIGILANCEEXCESSIVEFACE A DESSYMPTOMESDIGESTIFS
Prévalence des troubles psychologiques au cours du SII
Consultants occasionnels
Consultants réguliers pour symptômes rebelles
12 – 32 % 60 %Troublespsychologiques
Alternatives non médicamenteuses
• Psychothérapie• Relaxation• Hypnose• ….
Traitements non médicamenteux
Consultants réguliers
Troubles psychologiques
RESULTATS
TALLEY (1996)
Efficacité non démontrée
LACKNER (2004)
RR : 12 (NNT : 2)
Hypnose : Résultats sur la douleur
0
10
20
30
40
50
60
70
Avant Après 5 ans
**** **
**
Intensité Fréquence
Gonsalkorale WM Gut 2003
Répondeurs (71 % des 204 malades traités)
Psychothérapie et SII
0
20
40
60
80
100
Placebo Tricycliques Psychothérapie Education (n=66) (n=135) (n=135) (n=66)
Répondeurs (%) Drossman DA Gastro 2003
CONCLUSIONS
A/BAlternatives non médicamenteuses
A5HT3 (-); 5HT4 (+)NONAntidépresseurs IRSA/BTricycliquesBMontmorilloniteBAntispasmodiques
EFFICACITE (Grade)CLASSE
CONCLUSIONS
SII
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
CONCLUSIONS
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
??
CONCLUSIONS
Alternatives non médicamenteuses(psychothérapie, hypnose, relaxation)
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
Echec
CONCLUSIONS
Alternatives non médicamenteuses(psychothérapie,hypnose, relaxation)
SII - intermittents SII - continus
AntispasmodiquesMontmorilloniteAlvérine…
TricycliquesEchec
Echec
5-HT3 (-)5-HT4 (+)
?
?
??
PROBIOTIQUESAction sur la flore : intérêt potentiel
77 SII – traitement de 8 semaines avec Lactobacillus salivarius ou Bifidobacterium infantis
Avec Bifidobacterium infantis :- réduction significative de tous les symptômes
de SII (sauf nombre et consistance des selles)- effet anti-inflammatoire sur les profils cytokiniques (IL-10/IL-12)
O’Mahony et al Gastroenterology 2005
Zones activées lors d’une distension
SII : Imagerie cérébrale fonctionnelle
SII sévère avec détresse psychologique
Amélioration clinique (8 mois après)
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE
Talley NJ Lancet 2001
MEDICAMENTS AGISSANT SUR LES RECEPTEURS DE LA SEROTONINE
Antagonistes 5-HT3 Agonistes 5-HT4
SII avec diarrhée SII avec constipation
Cortex pré-frontal Mémoire douleur Interprétation
Cortex cingulaire Attention, peurs…
Insula Sensibilité viscérale
Mécanismes inhibiteursdescendants
Tube digestif
Moelle
Stimuliphysiologiques
Stimuliphysiologiques
SITUATION SII NORMALE
SII : Traitement par Alosétron
Gain par rapport placebo : 12 – 17 % ( NNT : 7.6)Efficacité : chez les Femmes ; Hommes : ?
DOULEUR IMPERIOSITE
Cilansétron et SII-D : résultats à 6 mois
0
10
20
30
40
50
60
70
Tous Hommes Femmes Tous Hommes Femmes
CILANSETRON PLACEBO
Symptômes SII Douleur abdominale%*** NS *** *** * ***
Bradette et al DDW 2003
Hypnose et SII : Résultats sur la douleur
010203040506070
Avant Après 5 ansScoreINTENSITE FREQUENCE
Répondeurs Non répondeurs Répondeurs Non répondeurs
** ** ** **
ns ns ns ns
Gonsalkorale WM Gut 2003
