Traitement de lhyperhidroseen dehors des antisudoraux

D Lambert Rsum. Lionophorse permet le passage transcutan dlectrolytes. En prsence deau du robinet, ellereprsente un traitement fiable de lhyperhidrose palmoplantaire idiopathique. Aprs un dbut laborieux,cette technique fut amliore et scurise [36, 38, 39]. Dsormais, les appareils sont banaliss, quils soientbranchs sur le courant secteur, sur piles ou sur accumulateurs rechargeables. Classiquement, trois sancesde 20 minutes par semaine, durant 4 semaines, avec une intensit de 20 mA pour 50 V sont suffisantes. Detrs bons rsultats sont obtenus dans 85 % des hyperhidroses palmoplantaires de gravit moyenne. Lesproblmes de scurit des appareils rsolus, les incidents restent exceptionnels et les traitements seffectuent domicile. Certaines hyperhidroses svres non contrles par ionophorse, seront des indications de lasympathectomie transthoracique endoscopique. La toxine botulique pourrait constituer une alternative dansles annes venir. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : ionophorse, hyperhidrose palmoplantaire, sueur, sympathectomie, thoracique endoscopique,toxine botulique.

Introduction

Lefficacit limite des antitranspirants dans lhyperhidroseidiopathique a suscit la mise au point de techniques plusperformantes comme lionophorse et la sympathectomietransthoracique.

Ionophorse

DFINITION

Ionophorse, transport dions en grec, se dfinit comme lamigration dions dans un champ lectrique entre deux lectrodesplaces dans une solution saline. Fonde sur le principe dellectrolyse, elle rpond la loi dArrhenius : les ions mus par uncourant lectrique continu se dirigent vers llectrode de signeoppos. Elle permet la pntration dions de sels solubles par voietranscutane. Nombreux sont ses synonymes : ionothrapie,ionthrapie, galvano-ionisation, mdication ionique, ionisationmdicale. Les Anglo-Saxons parlent de iontophoresis.

HISTORIQUE

Un document de Turnell [42] datant de 1921 attribue Verati, en 1774,la premire description de ce procd.En 1900, le Franais Leduc [22] en dfinissait les lois et les modalitsdutilisation. Sa clbre exprience de lapins branchs en srie fitcole. Ayant dpos de la strychnine ou du cyanure sur deslectrodes de mme charge, il pouvait, en fonction du sens ducourant, soit tuer les animaux dans un tableau toxiquecaractristique, soit les pargner. Belle preuve irrfutable du passage

Daniel Lambert : Professeur des Universits, praticien hospitalier, universit de Dijon, dpartement dedermatologie, centre hospitalier universitaire Bocage sud, 2, boulevard du Marchal de-Lattre-de-Tassigny,21034 Dijon cedex, France.

transcutan dlectrolytes ! OMalley [27] amliorait la technique etprcisait que la distribution des lectrolytes dans les tissus taitproportionnelle lintensit du courant, la dure des sances et la concentration en lectrolytes. Depuis, les indications se sontmultiplies.

APPLICATIONS THRAPEUTIQUES DE LIONOPHORSE

Sloan, en dermatologie [40], en recense un grand nombre. Citonslionophorse la triamcinolone dans laphtose [23], au calcium dansles myopathies [18], au salicylate de soude dans les verrues plantaires[8, 9] ou les verrues rebelles en mosaque [4], la mthylprednisolonedans le lichen plan [7], ainsi que lutilisation de lionophorse danscertaines anesthsies gingivales [7], ou comme alternative aux prickstests et intradermoractions [24]. En 1999, Schmidt [33] proposelionophorse la trtinone dans les cicatrices atrophiques dacn.

LIONOPHORSE DANS LHYPERHIDROSEIDIOPATHIQUE

En 1936, Ichihashi [17], le premier, proposait lionophorse danslhyperhidrose. Shelley [36], en 1948, recommandait leau du robinetet notait un effet bnfique plus marqu lanode.Boumann [2] proposait de placer les lectrodes dans des bacs spars,faisant transiter le courant lectrique lintrieur du corps humain.En 1968, Levit [25] codifiait la mthode dans lhyperhidrosepalmoplantaire. Shrivastava [38], en 1977, confirmait lefficacit etlexcellente tolrance de leau du robinet comme solution.

MODALITS PRATIQUES

Appareillage

Le gnrateur de courant lectrique est conu selon les normeseuropennes de scurit : 93/42/CEE, correspondant auxdispositions de la loi du 18 janvier 1994 et du dcret 95-292 du 16mars 1995.

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Lambert D. Traitement de lhyperhidrose en dehors des antisudoraux. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologieet Dermatologie esthtique, 50-350-A-10, 2000, 4 p.

Un potentiomtre permet de moduler lintensit de 0 20 mA. Lesdeux bornes du gnrateur sont relies des lectrodes protgespour viter un contact direct avec la peau. Le courant est transmisau sujet par un milieu de conduction, leau du robinet contenue dansdes bacs spars. Une fois le circuit ferm, le mouvement des ionspour se rendre dune lectrode lautre traverse le patient. La teneurdeau du robinet en Cl et Na+ est suffisante, ladjonction de selinutile. Linversion de polarit est manuelle ou automatique. Depuisles annes 1980, de nombreux appareils ont t commercialiss(Anidro, Drionic, Galva 102, Hidrex, I2m, Ionomatic). En 1999, enFrance, deux marques ont obtenu un certificat de conformit selonles nouvelles normes ; il sagit de Medicamat avec lappareilIdromed (fig 1) et AED avec lappareil Ionomat (fig 2).

Modalits techniquesLalimentation seffectue sur courant secteur, piles ou accumulateursrechargeables. Lutilisation du courant secteur est classique, lesappareils modernes fiables ntant pas plus dangereux quun fer repasser, un rasoir lectrique ou un sche-cheveux condition deles utiliser correctement.Accumulateurs et piles ont meilleure presse mais le traitement estplus onreux. Reinauer [31] a propos de remplacer le courant continupar un courant alternatif de 4,3 kHz ou de 10 kHz. Pour uneefficacit identique, un meilleur confort, il supprime le risque dechoc lectrique [32].

Variations selon le siteDans le traitement des paumes ou des plantes, les bacs ou lescompartiments tampons saturs deau [6] contiennent les lectrodesavec un dispositif de protection : grille plastique ou de matire nonconductrice. Pour traiter les aisselles, Midtgaard [26] utilise une ballede gaze de la taille dune balle de tennis enveloppe dune plaquede plomb de 10 8 0,2 cm, elle-mme isole du patient par unepeau de chamois. Lensemble est maintenu dans le creux axillairepar un adaptateur en caoutchouc.

Prcautions dutilisationOutre les prcautions lmentaires lies lutilisation de toutappareil lectrique, certaines rgles sont respecter.

Contre-indicationsPour des raisons mdicolgales, la prsence de mtal (prothse,plaques, strilet mtallique) reste une contre-indication, de mmeque le port dun pacemaker, larythmie complte, la grossesse et lestroubles de la sensibilit cutane des zones traiter (hypoesthsieou anesthsie). La collaboration active du sujet est ncessaire au bondroulement du traitement. Jeunes enfants et handicaps mentauxne peuvent en bnficier. Une alarme (sonnette) sera la dispositiondu patient. Elle est incorpore sur certains appareils.

Conduite du traitementLes mains et les pieds placs dans les bacs sont recouverts deau durobinet [19 , 25 ] . Le contact mis, lintensit est augmenteprogressivement avec le potentiomtre de 0 10, puis de 10 20 mA [14]. En cas de dysesthsie, ne plus augmenter lintensit. Lesenfants acceptent rarement des intensits suprieures 13 mA, cequi est cause dchecs. En fin de sance, diminuer lintensit avantde couper le courant. Les bacs sont nettoys avec des dsinfectantshabituels (eau de Javel dilue).

Dure et rythme des sancesTrois sances de 20 minutes par semaine pendant 3 4 semainespermettent dobtenir une euhidrose satisfaisante [43]. Lentretien, avecune sance hebdomadaire, simpose si on veut viter quen 1 moislhypersudation rapparaisse. Bonerandi [3] note, chez 36 sujets, 90 %de rcidives en 3 5 semaines. Cette thrapeutique nest quesuspensive. Les rares succs dfinitifs sexpliquent par lassociationde troubles psychiques prdominants.

Lieu de traitementDcouvrir un appareil ionophorse se fait dans un lieu mdicalis(hpital, clinique, infirmerie librale) pour tester et apprcierlefficacit du procd (cotation K3 en srie). Convaincus, les patientspeuvent acqurir lappareillage pour tre traits domicile [16].

EFFETS INDSIRABLESLes incidents sont rares et discrets : prurit, rythme, sensation decuisson, dysesthsie (picotement, fourmillement, engourdissement),rares hyperhidroses compensatrices temporaires. Lhyperhmiecutane peut tre contrle par labsorption de 500 mg dacideactylsalicylique [1]. Plus rare est lapparition deczma [3, 36], dephlyctnes [43], de sensations de brlures [15] ou de douleursmusculaires. Les brlures lectriques restent exceptionnelles. Ellessexpliquent par des contacts peau-lectrode, ou par un dfaut deprotection, avec apparition dun arc lectrique [20].

RSULTATSLes rsultats sont bnfiques dans les hyperhidroses palmoplantairesmodres : 90 % pour Shrivastava chez 30 sujets [38], 100 % pourVayssariat chez 11 patients [43], 84 % pour Midtgaard chez25 patients [26], 91 % pour Lambert chez 100 patients [21] et 92 % pourDesnos chez 93 patients [3]. Pour des raisons pratiques, les rsultatssur les aisselles sont moins bons (70 %) [15].

MCANISME DACTION

Thorie du bouchonShelley et Horvath, ds 1950, rendaient lafflux dlectrolytesresponsable dune irritation avec obstruction des ostiumsglandulaires : thorie du bouchon corn ostial, aujourdhuiconteste [36].

1 Appareil Idromed.

2 Appareil Ionomat.

Retirer tout objet mtallique conducteur : alliance, bague, montre,bracelet, bijoux. Ne jamais mettre la peau au contact dune lectrode. Ne pas retirer la main du bac pendant le passage du courant.Une dcharge lectrique dsagrable apparatrait. Recouvrir les pertes de substance, plaie, fissure, crevasse, devaseline ou de crat de Galien, pour viter des douleurs locales.

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Thorie du gradient lectrique

Un trouble fonctionnel transitoire rendrait les glandes sudoriparesinsensibles aux stimulus pharmacologiques. Hzle [14], par uneinjection intradermique de 0,1 mL de pilocarpine 0,1 %, ne peutdclencher de scrtion sudorale si la paume a pralablement ttraite par ionophorse. Un blocage de la pompe sodium seraitresponsable de linhibition de lexcrtion sudorale ou dun arrt dela neurotransmission. De mme, Stolman, en 1987 [41], adopte lathorie du gradient lectrique, une barrire physiologique lectriquetant plus vraisemblable quun bouchon anatomique.

RECOMMANDATIONS PRATIQUES [19]

Atteinte axillaire

Antitranspirants et ionophorse ont rduit le nombre dinterventionschirurgicales sur les aisselles. Les formes svres avec hyperhidrosepalmaire bnficient de la sympathectomie transthoracique.

Atteintes palmaires

Lionophorse contrle les hyperhidroses moyennes [43, 44]. Les formesgraves sont confies aux chirurgiens thoraciques. Les injections detoxine botulique donnent des rsultats transitoires.

Atteintes plantaires

Lionophorse amliore les formes mineures. Dans les formessvres, la chirurgie sympathique lombaire reste interdite. Lesinjections de toxines botuliques seraient efficaces.

Sympathectomie transthoraciqueendoscopique

Les checs de lionophorse peuvent bnficier de la chirurgiedexrse des ganglions thoraciques sympathiques.

PRINCIPE [5, 45]

Lhyperhidrose idiopathique localise est sous la dpendance desfibres sympathiques cholinergiques. Les formes invalidantesrsistant lionophorse vont bnficier dune sympathectomiergle. Lexrse des ganglions sympathiques T2, T3 et T4 supprimelhyperhidrose palmaire isole. Dans les atteintes palmoplantaires,elle est aussi partiellement efficace sur les plantes, de faonimprvisible. Lexrse de T5 est bnfique dans latteinte axillaireassocie. La sympathectomie lombaire disproportionne par rapport la gne initiale nest pas ralise.

TECHNIQUE

Sous anesthsie gnrale, une ventilation unipulmonaire parintubation bronchique slective permet doprer successivement desdeux cts. Les abords classiques par thoracotomie ou cervicotomiesont dfinitivement abandonns au profit de la voie endoscopique.Deux orifices de moins de 7 mm permettent lintroduction dumatriel dinsufflation pleurale relay par la fibre optique connecte une camra, et des instruments chirurgicaux. La simplecoagulation expose aux rcidives. Lexcision tronculaire du nerffavorise les hypersudations compensatrices. Lexcision des branchescollatrales [10, 28] permettrait de les viter.

RSULTATS

Sur latteinte palmaire, leffet est spectaculaire, avec 92 99 % desuccs [5, 10, 45] ; une deuxime intervention permet deffacer les rareschecs [10, 11]. Dans latteinte axillaire, la russite varie de 80 90 %.Certains patients peuvent retourner chez eux le jour mme [29].

COMPLICATIONS [30]

Par voie endoscopique, panchement pleural et pneumothorax sontrares, facilement rduits par le drainage. La douleur postopratoireclassique des 3 premiers jours peut saccompagner dune sensationdoppression thoracique. Les algies dorsales rsiduelles durentsouvent 3 semaines. Deux effets secondaires sont bien prciser aupatient :

lapparition dune ptse de la paupire suprieure, signe deClaude Bernard-Horner, due lirritation du ganglion stellaire,sobserve dans 0,3 1 % des cas. Normalement transitoire, elle esttoujours impressionnante [5, 11] ;

lhypersudation compensatrice du tronc ou des membresinfrieurs [35] la chaleur sobserve une fois sur deux [5, 10, 11, 12, 13] etgne 5 % des oprs. Les squelles esthtiques sont minimes.

Ainsi, cette technique efficace et sre doit-elle tre rserve auxformes invalidantes. Son pourcentage dchecs est faible.

En 1999, C Nicolas et lquipe nancenne ont prsent une srieoriginale de 77 femmes dont lhyperhidrose plantaire avait t traitepar sympathectomie endoscopique lombaire (SEL). En raison desrisques thoriques djaculation rtrograde, ce traitement nest pasralisable chez lhomme. Chez la femme, son efficacit est de 98,5 %avec peu deffets secondaires. Lors dune clioscopiertropritonale, le sympathique lombaire est abord au bord mdialdu psoas et les troisime et quatrime ganglions lombaires sontrsqus. Il sagit de la premire srie mondiale dhyperhidroseplantaire traite par SEL avec des rsultats trs encourageants.

Alternative thrapeutique nouvelle [34, 37]

Utilise depuis 1980 dans de multiples indications neurologiques etophtalmologiques, la toxine botulique bloque la librationprsynaptique dactylcholine au niveau de la jonctionneuromusculaire des muscles stris do son intrt dans certaineshyperhidroses. Ainsi des injections sous-cutanes de toxinesbotuliques type A (BTX-A) rduisent la production de sueur lorsdhyperhidroses localises, de mme que de sueurs gustatives etdans le syndrome de Ross. La dose optimale ncessaire pour lespaumes ou les aisselles est de lordre de 30 80 units de Botoxt.Ds le troisime jour aprs linjection, une amlioration est note,leffet maximal tant observ aprs une semaine. Il se maintientensuite entre 4 6 mois, ncessitant alors une nouvelle sriedinjections. Des incidents sont possibles type de douleur linjection (intrt dune anesthsie locale), de petits hmatomes avecfaiblesse passagre des muscles de la main. La femme en priodedactivit gnitale doit recevoir une contraception efficace. Grossesseet lactation reprsentent des contre-indications. Il sagit duntraitement nouveau, simple, efficace (96 % defficacit) pouvantreprsenter une bonne alternative pour les hyperhidroses plantairesen particulier. Les injections sont rparties sur toute la surface traiter (15 20 pour une paume).

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