Traitement de la migraine Anne Ducros Centre dUrgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris.
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Traitement de la migraine
Anne Ducros
Centre d’Urgences Céphalées, Hôpital Lariboisière, Paris
Prise en Charge du Migraineux: 1ère Consultation
• Affirmer le diagnosticInterrogatoire, ex clinique normal, pas d’examens complémentaires dans la majorité des cas
• Expliquer la maladie• Evaluer le retentissement sur la qualité de vie• Expliquer la différence entre les 2 types de traitements:
crise et fond• Expliquer ce que l’on peut attendre des traitements, et
comment se déroulera la prise en charge
Principes Généraux du Traitement
• Traitement de crise
But: “couper la crise”
Pour tous les patients
• Traitement de fond
But principal: espacer les crises
Seulement si crises fréquentes, ou longues et résistantes aux traitements de crise
Traitement de la Crise MigraineuseGénéralités
• Analyser et essayer de supprimer quand c’est possible les facteurs déclenchantsIntérêt d’un calendrier des crises
• Quelques gestes simples: compression des artères faciales, application de froid, café, coca-cola, sucre, repos, sommeil (enfant+++)
Médicaments de la Crise
ANTIMIGRAINEUX
Non spécifiques Spécifiques
Analgésiques Dérivé ergotés
AINS Triptans
ADJUVANTS
Antiémétiques, caféine, tranquillisants
Antalgiques
Substances Effets secondairesParacétamol hépatotoxicitéAspirine digestifs, hémorragiquesNoramidopyrine agranulocytose
(exceptionnelle)OPIACES (tableau A) nausées++ chez les migraineux
CodéineDextropropoxyphèneTramadol
Associations fréquentes plusieurs antalgiques, caféine, antiémétiques
AINS
Ibuprofène, kétoprofène, naproxène, flurbiprofène,
acide méfenamique , diclofenac, fénoprofène,
indométacine
Pas d’efficacité croisée
Effets secondaires: digestifs, hémorragiques
CI: ulcère, allergie aux AINS
Traitements de Crise « Spécifiques » Les Dérivés Ergotés
Dihydroergotamine
injectable (IM,SC,IV) : ampoules à 0,5 mg (1 à 2 / 24 h)
nasale (Diergo-Spray): dose efficace: 2 mg (4 pulvérisations)
Tartrate d’ergotamine
Avec caféine cp à 1 mg
Les Dérivés Ergotés Effets Secondaires et Contre-indications
Effets Secondaires Mineurs
Nausées, palpitations, crampes, fourmillements des extrémités, excitation, nez bouché avec la DHE nasale
Effets Secondaires Graves (tartrate d’ergotamine)
Ergotisme ( risque accru avec association à certains macrolides)
IDM si coronaropathie, fibrose rétropéritonéale, péricardique, pleurale.
CI: artériopathie des MI, coronaropathie, HTA sévère, insuffisance
hépatique et rénale
Traitements de Crise « Spécifiques »Les Triptans
Commercialisés en France• Almotriptan cp 12,5 mg• Eletriptan cp à 40 mg• Naratriptan cp 2,5 mg• Zolmitriptan cp à 2,5 mg• Sumatriptan oral cp à 50 mg , injectable (6mg) (non
remboursé), nasal (10 mg et 20 mg)
Non commercialisés en France• Rizatriptan cp et lyophilisat à 5 mg et 10 mg• Frovatriptan
Mode d’Action et Pharmacologie des Triptans
Mode d’action• Agonistes spécifiques 5HT1B/1D• Vasoconstriction des vaisseaux intracrâniens et inhibition de
l’inflammation neurogène de la dure-mère
Pharmacologie• Différente selon les molécules• Détermine les précautions d’emploi
Antécédents d’allergie aux sulfamidesAssociation aux IRSS, aux IMAO, au propranolol
• Pour tous les triptans:Association contre indiquée avec les dérivés ergotés, car risque de potentialisation de l’effet vasoconstricteur
Efficacité et Tolérance des Triptans
Efficacité• Démontrée dans de très nombreux essais contrôlés• Mode de prescription: 1 cp, ou 1 pulvérisation ou 1 injection
au moment de la céphalée, à renouveler si soulagement initial puis rechute dans les 24 heures
Tolérance• Effets secondaires mineurs: sensations de pression
(thoracique), picotements, somnolence• Effets secondaires graves: spasme coronaire: exceptionnel
CI: coronaropathie, WPW, artériopathie, HTA sévère, AVC
Quel Triptan Choisir?
Pas de différence majeure entre les triptans
• zolmitriptan et sumatriptan: comparables
• naratriptan: un peu moins efficace, moins rapide, moins de
rechutes, moindre incidence des effets secondaires
• életriptan: à 80 mg, plus efficace que le sumatriptan , mais
d’avantage d’effets secondaires centraux.
• almotriptan: moins d’effets secondaires
Probablement pas d’efficacité croisée
Tenir compte des traitements associés
Règles d’Utilisation des Traitements de Crises
• Bon momentPrécoce, mais pour une “vraie migraine”Ergotés et triptans: pas pendant l’aura, seulement lors de la céphalée
• Bonne voie (parentérale si vomissements)• Bonne dose• Ne pas faire d’associations de médicaments interdites
• Quel médicament choisir?Pas d’élément prédictifDémarche d’essais/succès-échec sur des crises successivesTrouver pour chacun le ou les médicaments qui possèdent le meilleur rapport efficacité/tolérance
Céphalée Chronique avec Abus Médicamenteux
• 3 facteurs
- ATCD de migraines et/ou de céphalées de tension
- Troubles psychiques: anxiété, dépression
- Abus de ttt de crise, >15 jours/ mois, pris dès la moindre céphalée, voire préventivement
• TOUS les traitements de crise, aggravé par caféine
• Accoutumance, effet rebond, cercle vicieux
Céphalée permanente, ttt de fond inefficaces
• Sevrage indispensable
• Prévention: ttt de fond si prise de ttt de crise > 2/ semaine
Les Traitements de Fond
• But principal
Diminuer la fréquence des crises
• Autres bénéfices possibles
Diminuer l’intensité et la durée des crises
Diminuer la consommation des traitements de crise
Diminuer la sensibilité aux facteurs déclenchants
Améliorer la qualité de vie
• Médicaments
• Traitements non médicamenteux
Relaxation, bio-feed-back, acupuncture
Démonstration de l’Efficacité des Traitements de Fond
Essais cliniques contrôlés en double aveugle vs placebo
Critère principal de jugement
Fréquence mensuelle des crises de migraine
Traitement de fond considéré comme efficace
Diminution de la fréquence des crises > 50%
Supériorité par rapport au placebo > 30%
Traitements De Fond Antimigraineux Majeurs(Diminution > 30% De La Fréquence De Crises/ Placebo Dans > 2 Essais)
Béta- bloquants (ASI-) Antagoniste calciquePropranolol * (40-240mg) Flunarizine * (5-10mg le
soir)Metoprolol * (100-200 mg) pause après 6 mois)Timolol (10-20mg)
Atenolol (100mg) AntidépressseurNadolol (80-240 mg) Amitriptyline (20-50mg)
Antisérotoninergiques AINSPizotifène* (1,5-3 mg le soir) Naproxène (1100mg) Oxétorone * (60-180mg le soir)
Méthysergide *(2-6 mg, Antiépileptiquesarrêt d’1 mois tous les 6 mois) Valproate de Na (0.5-1 g)
Gabapentine (900 mg)Topiramate* (100 mg)
* AMM dans le traitement de fond de la migraine
Autres Médicaments de Fond (1)Aspirine Dose efficace non connue , utile pour MAA fréquentesIndoramine* Antagoniste alpha1 , 50-75 mg, 1 essai positifSomnolence, nez bouché, troubles de l’éjaculationVérapamilAntagoniste calcique, 240- 320 mgPetits essais contrôlés, efficacité ?Dihydroergotamine* 10 mg, efficacité?CandésartanAntagoniste des récepteurs à l’angiotensine II 16 mg 1 essai positif, pas d’effets indésirablesLisinoprilIEC, 10 mg, 1 essai positif, toux
Autres Médicaments de Fond (2)
Riboflavine 400 mg/j: 1 essai +
CoEnzyme Q10: 1 essai+
Antidépresseurs (IRSS, IMAO): efficacité non prouvée
Extraits de Tanacetum parthénium: en cours d’évaluation
Magnésium: 1 essai +, 1 essai -
Cyclandélate: 1 essai +
Homéopathie: 1 essai -
Toxine botulique: essais -
Tolérance et CI des Traitements de Fond Majeurs
Substance Effets secondaires Contre indications
b-Bloquants asthénie, intolérance effort asthme, diabète insomnie, cauchemars bradycardie, BAV, dépression, impuissance Raynaud
Pizotifène somnolence, prise de poids glaucome, adénome Methysergide nausées, vertiges, insomnie HTA, coronaropathie,
ergotisme, fibrose péritonéale, artériopathie, ins. pleurale, péricardique hépatique et rénale
Oxétorone somnolence, diarrhéeFlunarizine somnolence, prise de poids dépression,
dépression, s. parkinsonien s. parkinsonienAmitriptyline somnolence, prise de poids glaucome, adénome
bouche sèche prostatiqueAINS troubles digestifs, hémorragies ulcères, stériletValproate de Na nausées, prise de poids hépathopathies
somnolence, tremblement, alopécie, atteinte hépatique
Topiramate paresthésies, anorexie, troubles psy dépression? lithiase rénale, aggravation de myopie
Traitements Non Médicamenteux
Relaxation, biofeedback
Intérêt chez les patients qui établissent un lien entre stress et céphalées
1ère intention chez l’enfant, chez la femme enceinte
Acupuncture
Multiples études, difficulté à concevoir un groupe placebo
Les Traitements de Fond Mode d’emploi
• Prise quotidienne
• Délai d’action: 2-3 mois
• Efficacité attendue: baisse de fréquence des crises 50%
• Calendrier des crises
• Efficacité des traitements de fond “majeurs” comparables dans les essais
• Sensiblité individuelle à l’efficacité et aux effets secondaires imprévisible
Démarche d’essai/succès-échec, qui peut demander beaucoup de patience
Quel Médicament Choisir ?
Essais comparatifsPas de différence statistique entre les médicaments majeurs; mais manque de significativité souvent confondu avec non différence dans des essais de puissance insuffisante
Le choix du traitement initial dépend
- des caractéristiques de la substance- des caractéristiques du patient- des caractéristiques des crises
Quel Médicament Choisir ? Caractéristiques du Patient
Caractéristiques du patient
Pathologies associées : HTA, dépression
Discuter des EI possibles avec le patient
Grossesse
Caractéristiques des crises
Migraines avec aura
Crises nocturnes ou du petit matin: Oxétorone
Migraine menstruelle pure: Estradiol, AINS
Règles de Prescription du Traitement de Fond (1)
Eviter les associations
Pas de preuve de meilleure efficacité et d’avantage d’EI
Parfois utiles en 2ème intention (amitriptyline et B -)
Pas de dose standard
Débuter avec faibles doses, augmenter lentement
Atteindre dose efficace si la tolérance le permet
Calendrier
Crises de migraine
Céphalées de tension
Consommation des traitements de crise
Règles, début et fin de pilule ou du THS
Règles de Prescription des Traitement de Fond (2)
Evaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois
CalendrierJugement du patient
Succès, bonne toléranceMême traitement pendant 6-12 moisEssayer de diminuer progressivement le traitement, puis de l’arrêter ou de déterminer la dose minimale efficace.
Echec (inefficacité, mauvaise tolérance)Essayer un autre traitementEvaluer l’efficacité au bout de 2-3 mois
Traitement de la Migraine Pendant la Grossesse
• Risques tératogènes des médicaments antimigraineux et passage dans le lait mal connus
• Méthodes non médicamenteuses ++: repos, relaxation
• Traitement de crise paracétamol
AINS (sauf 3e trimestre)
• Eviter traitements médicamenteux de fond
• Si nécessaires, béta- bloquants
Conclusions
• Les triptans représentent une avancée importante dans le
traitement des migraineux, mais depuis 15 ans……
• Les traitements de fond ne sont pas obsolètes
• Besoin de nouveaux traitements de fond plus efficaces et
mieux tolérés
• La prise en charge des migraineux reste insuffisante