TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGE · 2015-09-23 · TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET...

TRAITEMENT DE LA DOULEUR TRAITEMENT DE LA DOULEUR CHEZ LE SUJET AGECHEZ LE SUJET AGE

CAPACITE DE GERIATRIE11.03.2009

Dr Françoise ESCOUROLLE-PELTIER é ÉUnité de Soins Palliatifs - Équipe Mobile

Hôpital BRETONNEAU

CONSEQUENCES DE LACONSEQUENCES DE LAPRISE EN CHARGE INSUFFISANTE

DE LA DOULEURDE LA DOULEURPour le malade :

Perte d’autonomieComplications de décubitus

Pour l’entourage :Rejet ou SurprotectionIsolement et Retrait socialÉpuisement et découragement

Pour les soignants :Sentiment d’impuissance et Culpabilité

Dr Françoise Escourolle-Peltier Capacité de Gériatrie - 11.03.2009 2

Épuisement et usure

PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR

Consentement éclairé, selon cognitionT i é i l i l l é i Traitement étiologique, selon les mécanismes :

NociceptiveNeuropathiquePsychogène

Voie d’administration simple:Orale, Sub-lingualePercutanée, Sous-cutanée

Débuter par de petites doses pour titrationDr Françoise Escourolle-Peltier

Capacité de Gériatrie - 11.03.2009 3

Débuter par de petites doses pour titration

Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques :Antalgiques g qCo-analgésiques

Prévenir la résurgence de la douleur :gEntredoses ou Interdoses +++

Prévenir les effets secondaires:Constipation et Rétention UrinaireSomnolence et Confusion

Réévaluer la réponse au traitementTraiter l’Anxiété et la Dépression Traiter l Anxiété et la Dépression Prendre en charge la Souffrance globaleUtiliser des méthodes mixtes


Utiliser des méthodes mixtes

EPHARMACOLOGIET it t i di id li é t t d lTraitement individualisé, compte tenu de lagrande hétérogénéité de la population âgée

Diminution de la masse maigre et de l’eau totale :augmentation concentration plasmatique desg p qmédicaments hydrosolubles (Morphine)Augmentation de la masse grasse : accumulationAugmentation de la masse grasse : accumulationdes médicaments lipophiles (BZD)Altération de la fonction rénale (risqueAltération de la fonction rénale (risqued’accumulation), mais ne contre-indique pas lesantalgiques


antalgiques

Diminution du taux d’Albumine : augmentation deDiminution du taux dAlbumine : augmentation de

la fraction libre des AINS et des Salicylés

(médicaments à forte fixation protéique)

Diminution du débit sanguin hépatique (- 50% à

70 ) di i ti ff t d 170 ans) : diminution effet de 1er passage

hépatique (tricycliques)p q ( y q )

Diminution de l’activité enzymatique du foie


TRAITEMENTS DES D LE RDOULEURS

PAR EXCES DE NOCICEPTION

N LG EANTALGIQUES

PALIERS I et II

ANTALGIQUES NON OPIOIDES ( Palier I ) :

E à / à h /PARACETAMOL +++ : 0,5 g à 1 g /4 à 6 h, dose maxi : 4 g/j

NEFOPAM

ACUPAN* : 20 mg IM ou IVL/4 à 6 h, dose maxi : 120 mg/j

OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) :OPIOIDES FAIBLES ( Palier II ) :

CODEINE +++

DIHYDROCODEINE :

DICODIN* LP 60 mg : 1/24 h à 1 toutes les 12 heures

DEXTROPROPOXYPHENE :

ANTALVIC* 65 mg : 1 à 3/j (max : 6/j) Hypoglycémie+++


ANTALVIC 65 mg : 1 à 3/j (max : 6/j), Hypoglycémie

CHLOHYDRATE DE TRAMADOL : dose maxi 400 mg/j

non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères

Formes à libération prolongée +++Formes à libération prolongée +++

CONTRAMAL*, TOPALGIC*, ZAMUDOL* :

comprimés à 50 mg LP, 100 mg LP, 150 mg LP, 200 mg LP

Formes à libération immédiateFormes à libération immédiate

CONTRAMAL*, TOPALGIC* : gélules à 50 mg

PREDALGIC*, ZUMALGIC* : cps effervescents à 50 mg

CONTRAMAL* TOPALGIC*: formes inj à 100 mg/2 ml /4 h


CONTRAMAL , TOPALGIC : formes inj. à 100 mg/2 ml /4 h

ASSOCIATIONS Paliers I et IICODEINE 10 à 50 mg CODEINE 10 à 50 mg

+ PARACETAMOL 300 à 600 mg : CODOLIPRANE*, DAFALGAN-CODEINE*, KLIPAL*, EFFERALGAN-CODEINE* …

CHLORHYDRATE DE TRAMADOL 37,5 mg + PARACETAMOL 325 mg :g

IXPRIM*, ZALDIAR* : 1 à 2 cp /4 h, dose maxi 8 cp/j

DEXTROPROPOXYPHENE 27 à 60 mg mg+ PARACETAMOL 400 à 800 mg :

DI-ANTALVIC* DIALGIREX* PROPOFAN*


DI ANTALVIC , DIALGIREX , PROPOFAN

N LG EANTALGIQUES

PALIER III

CHLORHYDRATE DE MORPHINECHLORHYDRATE DE MORPHINETITRATION : TITRATION :

0,08 mg/ kg / 4 h per os0 04 mg/ kg / 4 h en SC0,04 mg/ kg / 4 h en SC0,03 mg / kg / 4 h en IV

ADAPTATION POSOLOGIQUE : ADAPTATION POSOLOGIQUE : En cas de douleurs aiguës ou d’urgence, le renouvellement au bout d’1h00 est possible per os au bout de 30 minau bout d 1h00 est possible per os, au bout de 30 minen SC ou de 10 min en IV, jusqu’à une antalgie satisfaisante et sans effets indésirables. En cas d’inefficacité des doses initiales, augmenter de 30 à 50% la dose par prise, après 2 demi-vies, soit 8 h,


jusqu’à la posologie efficace.

A L’EQUILIBRE :Relais par forme orale à libération prolongée (LP)Relais par forme orale à libération prolongée (LP)avec entredoses (ED) de forme LI d’1/10ème à 1/6ème de la dose quotidienne, jusqu’à 6 fois/j, avec intervalle de temps q j q j pminimal d’1 h00 obligatoire entre 2 entredoses per os.

ADAPTATION DU TRAITEMENT DE FONDPas de modification si 1 à 2 ED/jAugmentation de 30% de la dose de fond LP : si 3 à 4 ED/j, g j,en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la nouvelle dose totale)Augmentation de 50% de la dose de fond LP : si 5 à 6 ED/j, en recalculant les nouvelles ED (1/10ème à 1/6ème de la

ll d t t l )Dr Françoise Escourolle-Peltier


nouvelle dose totale)

SULFATE DE MORPHINEFORMES A LIBERATION IMMEDIATEFORMES A LIBERATION IMMEDIATE

ACTISKENAN* à 5, 10, 20 et 30mg – gélules pouvant s’ouvrir et s’utiliser dans SNG ou GPE pouvant s ouvrir et s utiliser dans SNG ou GPE SEVREDOL* comprimé sécable à 10 mg ORAMORPH* solution buvable à 10 mg/5 mL ORAMORPH solution buvable à 10 mg/5 mL, 20 mg/1 mL, 30 mg/5mL et 100 mg/5 mL

FORMES A LIBERATION PROLONGEEFORMES A LIBERATION PROLONGEEDUREE D’ACTION de 12h :

SKENAN* LP à 10 30 60 et 100 mg - gélulesSKENAN LP à 10, 30, 60 et 100 mg - gélulesMOSCONTIN* LP à 10, 30, 60 et 100 mg - cps

DUREE D’ACTION de 24h :


DUREE D ACTION de 24h KAPANOL* LP à 20, 50 et 100 mg

AUTRES ANTALGIQUES PALIER IIIOXYCODONEOXYCODONE

OXYCONTIN* 10, 20, 40, 80 mg - cp LP/12 hé /OXYNORM* 5, 10, 20 mg - gélule LI / 4 h

Équivalence : OXYCONTIN* = MORPHINE PO / 2OXYNORM* 10 mg/mL, 20 mg/2mL, 50 mg/mL –ampoules injectables. 1 mg PO <-> 0,5 mg SC ou IVÉquivalence : OXYNORM* = MORPHINE

HYDROMORPHONEHYDROMORPHONESOPHIDONE* 4, 8, 16 et 24mg – gél LP/ 12 hÉquivalence : MORPHINE P O = SOPHIDONE* x 7 5


Équivalence : MORPHINE P.O. = SOPHIDONE* x 7,5

FENTANYL* - SUFENTA*Utilisée par voie sub-linguale pendant 10 min

Analgésie + rapide, + brève (15 min) et g p ( )+ puissante qu’une entredose de MORPHINEUtilisée en SC ou IV (périphérique ou par PAC)Utilisée en SC ou IV (périphérique ou par PAC)Métabolisme hépatiqueFENTANYL* 100 µg/2 mL 500 µg/10 mL FENTANYL* 100 µg/2 mL, 500 µg/10 mL SUFENTA* 10 µg/2 mL, 50 µg/10 mL et 250 µg/5 mL µg/5 mL 10 mg de Morphine = 100 µg de Fentanyl*

Dr Françoise Escourolle-Peltier


= 10 µg de Sufenta*

FENTANYL TRANSDERMIQUEPHARMACOCINETIQUE :PHARMACOCINETIQUE :

ABSENCE DE 1er PASSAGE HEPATIQUEMETABOLISME HEPATIQUE : Cytochrome P 450METABOLISME HEPATIQUE : Cytochrome P 450METABOLITES INACTIFS EXCRETION RENALE : < 6%DEMI-VIE ADULTE : 17 heures (13 à 22 heures)DEMI-VIE PERSONNE AGEE peut être > 30 heuresSTABILITE TAUX PLASMATIQUES : 17 à 48 heuresSTABILITE TAUX PLASMATIQUES : 17 à 48 heuresSTABILITE CINETIQUE : 3 joursAUGMENTATION Cmax de 33%, si augmentation T° de 37° à 40°, g

DUROGESIC* : 12, 25, 50, 75, 100 µg/hÉquivalence : DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2 4


Équivalence : DUROGESIC MORPHINE PO / 2,4

E E E EPARAMETRES A SURVEILLERToutes les 4 h les 1ers jours, puis 1 fois / équipeToutes les 4 h les 1 jours, puis 1 fois / équipe

EfficacitéIntensité de la douleur de fond et des picsIntensité de la douleur de fond et des picsFréquence des picsTopographie de la douleurp g p

ToléranceConscience, confusion, agitation, hallucinations, , f , g , ,MyocloniesExonération urinaire et fécaleNauséesDéshydratation et insuffisance rénale


Fréquence Respiratoire (> 8/min)

EQUIVALENCESEQUIVALENCES

THERAPEUTIQUES

PALIERS II ET III

MORPHINE P.O. = CODEINE / 10EFFERALGAN CODEINE* : 30 mg 3 mg MEFFERALGAN CODEINE* : 30 mg 3 mg M.

MORPHINE P.O. = TRAMADOL / 10ZAMUDOL* : 200 mg LP /j 20 mg LP/j M.

MORPHINE P.O. = DEXTROPROPOXYPHENE / 10DEXTROPROPOXYPHENE / 10

ANTALVIC* : 1 gel de 65 mg 6,5 mg M.


PER OS SC IVMORPHINE SC MORPHINE PO / 2MORPHINE SC = MORPHINE PO / 2

SKENAN* 30 mg x 2/j 30 mg/24h de CHLORHYDRATE DE MORPHINE SCMOSCONTIN* 100 mg x 2/j 100 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE SC

MORPHINE IV = MORPHINE PO / 3SKENAN* 60 mg x 2/j 40 mg/24h de CHLORHYDRATE de MORPHINE IV

MORPHINE IV = MORPHINE SC x 2 / 360 m /24h SC 60 x 2/3 40 m IV/24h


60 mg/24h SC 60 x 2/3 = 40 mg IV/24h

P L ER PALIERS IIIP E* P E P / SOPHIDONE* = MORPHINE PO / 7,5SKENAN LP 30 mg x 2 / j 4 mg x 2 S. / jmg j mg j

DUROGESIC* = MORPHINE PO / 2,430 mg Morphine per os Patch à 12 µg/h

FENTANYL* (µg) =MORPHINE PO (µg) x 100FENTANYL (µg) =MORPHINE PO (µg) x 10010 mg de Morphine 100 µg de Fentanyl*

SUFENTA* (µg) = MORPHINE PO (µg) x 100010 mg de Morphine 10 µg de Sufenta*


10 mg de Morphine 10 µg de Sufenta*

COMMENTCOMMENT

PASSER LE RELAIS ?

MORPHINE PO/SC – PO/IVMORPHINE PO LP MORPHINE SCMORPHINE PO LP MORPHINE SC

SC à débuter 12h00 après la dernière priseMORPHINE PO LP MORPHINE IV

IV à débuter 12h00 après la dernière priseIV à débuter 12h00 après la dernière priseMORPHINE SC MORPHINE PO LP

D iè t d SC êt d l PCA Dernière entredose SC, ou arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et prise du Tt LP P E P E P PMORPHINE IV MORPHINE PO LP

Arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique et


prise du traitement LP

MORPHINE FENTANYL*MORPHINE PO LI DUROGESIC*

Pose du patch et prise d’1 entredose en même Pose du patch et prise d 1 entredose en même temps, puis 4 heures et 8 heures plus tard

MORPHINE PO LP DUROGESIC*MORPHINE PO LP DUROGESICPose du patch et administration de la dernière prise LP en même tempsp m m mp

MORPHINE IV DUROGESIC*Pose du patch et arrêt de la PCA ou SE 12 h aprèsPose du patch et arrêt de la PCA ou SE 12 h après

DUROGESIC* MORPHINE I.V.E l t h t déb t i IV 12 h è


Enlever patch et débuter voie IV 12 h après

E EMORPHINE SOPHIDONE*MORPHINE PO LP SOPHIDONE*MORPHINE PO LP SOPHIDONE

SOPHIDONE* 12 heures après la dernière prisep

MORPHINE PO LI SOPHIDONE*Prise de SOPHIDONE* + MORPHINE LI en même temps

SOPHIDONE* MORPHINEDiminution de 30 à 50 % de la dose prévue initialement

MORPHINE IV SOPHIDONE*MORPHINE IV SOPHIDONE*Prise de SOPHIDONE* et arrêt de la PCA ou de la Seringue Électrique 4 heures après


de la Seringue Électrique 4 heures après

CO-ANALGESIQUESCORTICOIDES

Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/jDouleurs par compression ou infiltration d’organeDouleurs par compression ou infiltration d organe,Si occlusion tumorale jusqu’à 3 mg/kg/j pendant 3 jours

AINS :Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ansRisque digestif x 9 si ATCD d’UlcèreMajoration Insuffisance Rénale Majoration Insuffisance Rénale

MYORELAXANTSSédatifs, aux doses efficacesSédat fs, aux doses eff caces

ANTISPASMODIQUESCALCITONINE


E PM.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRE D’OXYGENE ET DE PROTOXYDE D’AZOTE :

KALINOX*KALINOX*MODE D’ACTION :

Action centrale sur les récepteurs morphiniquesEffet obtenu après 3 min d’inhalation et maintenu en plateauplateauDésaturation sanguine complète en 3 à 4 min après l’arrêt de l’inhalationarrêt de nha at on

EFFET THERAPEUTIQUEEffet antalgique de surfaceEffet antalgique de surfaceEffet anxiolytique

Action équivalente à 10 mg de Morphine SC


q g p+ 5 mg d’HYPNOVEL* SC

INDICATIONS MEOPA

ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) :

Pansements d’escarres, d’ulcères ou de brûluresSondage vésical difficileExtraction de fécalomeToilette chez patients rétractésPonctions veineuses ou artérielles difficilesPonctions et biopsiesSoins dentaires


CONTRE-INDICATIONS MEOPAFORMELLES

Bulles d’emphysème, PneumothoraxBulles d emphysème, PneumothoraxDistension gazeuse abdominale Hypertension intra-crânienneypTraumatisme de la face

RELATIVES :Phobie, Peur, Agitation

PRECAUTIONS CHEZ PATIENTS SOUS :OpiacésBenzodiazépines ou Psychotropes


EFFETS SECONDAIRES MEOPA

Nausées VomissementsNausées, Vomissements

Ébriété, hilarité

Paresthésies des extrémités et des lèvres

Ressenti désagréable (mais importante

sensibilité inter-individuelle)


TRAITEMENTS DES D LE RDOULEURS

NEUROPATHIQUES

ANTIEPILEPTIQUESP i ll d i dé hPour composante paroxystique, allodynies et décharges

LYRICA* gél 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg à augmenterpar paliers hebdomadaires et à adapter à la fonction rénale.

Cl < 15 ml/min : Dose Initiale 25 mg et Dose max 75 mg

15 < Cl < 30 ml/min : Dose Initiale 25 à 50 mg et Dose max 150 mg

30 < Cl < 60 ml/min : Dose Initiale 75 mg et Dose max 300 mg

éNEURONTIN* gél 100, 300 et 400 mg, cps 600 et 800 mg,

à adapter à la fonction rénale. Débuter par 100 mg le soir,puis augmenter par paliers quotidiens de 100 mg.

RIVOTRIL* : V gouttes au coucher


TEGRETOL* (Hyponatrémie, NFS à 1 mois)

ANTIDEPRESSEURS TR CYCL QUETRICYCLIQUES

POUR DOULEUR A FOND PERMANENT

LAROXYL* : 10mg/j Brûlures Fourmillements


TRAITEMENT DES DOULEURS PSYCHOGENESPSYCHOGENES

ANXIOLYTIQUESSERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte

BZD Confusion,

Prévient l’anticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL*= MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC, IV

ANTIDEPRESSEURSISRSISRS

APPROCHES COMPORTEMENTALESDiffi il d j i


Difficiles quand sujet non communiquant

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUX

MASSO-KINESITHERAPIEMassagesMobilisations passivesPosturesPhysiothérapie

ERGOTHERAPIEInstallation au lit et au fauteuilInstallat on au l t et au fauteu lOrthèses, aides techniquesActivités artisanales et de la Vie Quotidienne


ct t s art sana s t a V Quot nn

PSYCHOMOTRICITEPSYCHOMOTRICITERelaxation

T il d s hém lTravail du schéma corporel

PODOLOGIESoins d’Hygiène, traitements unguéaux

Orthèses, Semelles, Chaussage

MUSICOTHERAPIERelaxation pouvant influer :Relaxation pouvant influer :

Contrôles inhibiteurs périphériques de la douleur

Composante Cognitivo-comportementale


Composante Cognitivo comportementale

CONCLUSIONDOULEUR DU SUJET AGE :

PEU EXPRIMEE, SOUS ESTIMEEINSUFFISAMMENT TRAITEE

SI BIEN PRISE EN CHARGESI BIEN PRISE EN CHARGEÉLEMENT CLE DE L’AUTONOMIE

BIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUESBIEN CONNAÎTRE LES ANTALGIQUESET LEURS EFFETS SECONDAIRESNE PAS HESITER A UTILISER LES ANTALGIQUES DE PALIER III +++


ANTALGIQUES DE PALIER III

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